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International audience; Introduction. - There is no feasible benchmark in daily routine to estimate the hydration status of haemodialysis patients, which is essential to their management. Objective. - We performed a study in haemodialysis patients to assess the diagnostic performance of pulmonary ultrasound and clinical examination for the evaluation of fluid overload using transthoracic echocardiography as a gold standard.Methods. - Thirty-one patients receiving chronic haemodialysis patients were included. Evaluation of hydration status was assessed weekly before haemodialysis sessions using clinical and Echo Comet Score from pulmonary ultrasound and transthoracic echocardiography (reference method).Results. - Five patients had a transthoracic echocardiography overload. Compared with transthoracic echocardiography, the diagnostic performance of the clinical overload score has a sensitivity of 100%, a specificity of 77%, a positive predictive value of 50% and a negative predictive value of 100% with a k of 0.79. Only orthopnoea (P = 0.008), jugular turgor (P = 0.005) and hepatic-jugular reflux (P = 0.008) were significantly associated with transthoracic echocardiography overload diagnosis. The diagnostic performance of Echo Comet Score by pulmonary ultrasound has a sensitivity of 80%, a specificity of 58%, a positive predictive value of 26% and a negative predictive value of 94%. Ten patients (32.3%) had an increase of extravascular pulmonary water without evidence of transthoracic echocardiography or clinical overload.Conclusions. - Our clinical score has a convincing diagnostic performance compared to transthoracic echocardiography and could be easily used in daily clinical routine to adjust dry weight. The evaluation of the overload using pulmonary ultrasound seems poorly correlated with the overload evaluated by transthoracic echocardiography. Extravascular pulmonary water undetected by clinical examination and transthoracic echocardiography remains a parameter that requires further investigation. (C) 2020 Societe francophone de nephrologie, dialyse et transplantation.

Introduction Le risque d’evenement cardiovasculaire majeur est augmente chez les patients atteints de maladie renale chronique (MRC) qui presentent une dysfonction endotheliale et un stress oxydant, a l’origine d’atherothrombose. Le facteur tissulaire (FT) circulant procoagulant et est augmente au cours de la MRC et est correle aux taux seriques d’une toxine uremique, l’indoxyl sulfate (IS). In vitro, le FT endothelial est augmente apres exposition a l’IS, par activation du facteur de transcription Aryl Hydrocarbon Receptor (AhR). Notre hypothese est que l’utilisation de l’antioxydant N-acetylcysteine (NAC) pourrait inhiber l’activation du FT endothelial par l’IS. Description L’objectif est d’etudier in vitro si la NAC inhibe l’activation par l’IS du FT procoagulant endothelial en reduisant l’activation d’AhR et de NF-kB. Methodes L’effet de l’IS en presence de NAC a ete etudie sur des cellules endotheliales veineuses humaines. L’expression du FT a ete quantifiee par RT-PCR et ELISA. L’activite procoagulante du FT a ete mesuree par un test de generation de facteur Xa. L’activation de NF-KB a ete etudiee en evaluant la translocation nucleaire de p65 et la degradation cytoplasmique d’IkB ; l’activation d’AhR en mesurant sa translocation nucleaire et l’induction de ses genes cibles CYP1A1 et CYP1B1. AhR a ete inhibe a l’aide de siRNA. Resultats La NAC inhibe l’expression et l’activite procoagulante du FT induites par l’IS. L’IS induit une activation du facteur de transcription NF-KB qui est reversee par la NAC et diminuee par l’inhibition d’AhR. La NAC inhibe partiellement l’activation d’AhR par l’IS+ ( Fig. 1 ) Conclusion L’activation du FT par l’IS dans les cellules endotheliales in vitro est inhibee par la NAC, via la voie de signalisation AhR-NF-KB. Une etude clinique interventionnelle est en cours afin d’etudier l’effet de la NAC sur l’activation du FT chez les patients atteints de MRC de stade 5D.

Introduction La fistule arterioveineuse (FAV) native, est l’abord vasculaire a privilegier en hemodialyse selon les recommandations. Sa duree de vie est prolongee par rapport a la FAV prothetique et presente moins de risques thrombotiques et infectieux ainsi qu’un moindre cout par rapport au catheter veineux central. Le maintien d’une bonne permeabilite et la protection de l’abord vasculaire sont primordiaux. Nous rapportons ici les donnees d’un observatoire national sur les FAV. Patients et methodes Etude observationnelle multicentrique realisee en France sur 150 unites de dialyse (publiques, privees et associatives). Des questionnaires destines aux IDE et aux patients porteurs de FAV ont ete remplis dans les unites visitees par les delegues des laboratoires Brothier. Resultats Au total, 1538 IDE et 3588 patients ont participe a l’etude. La ponction se fait avec des aiguilles metalliques (65 %) et des catheters de fistule (35 %). Leur diametre est majoritairement de 15 ou 16G. La technique de ponction est en barreaux d’echelle dans 68 % des cas, en pomme d’arrosoir dans 26 % et en boutonniere dans 6 %. Au moment de la ponction, le biseau est oriente vers le haut dans 56 % des cas. Si 87 % des patients disent redouter peu ou pas la ponction, 82 % utilisent des patchs anesthesiques meme si 23 % rapportent une allergie. La compression est realisee pour plus de 80 % a l’aide de pansements. Les hemostatiques et les compresses seches sont les plus utilises et l’utilisation d’hemostatiques augmente avec l’allongement du saignement (> 10 min). Les IDE disent exercer une compression importante, qui sera plus forte en cas de saignements prolonges. Les patients rapportent pour 29 % d’entre eux des saignements au domicile. Alors que les IDE semblent avoir une bonne connaissance de la FAV, plus de la moitie des patients ne savent pas comment prendre soin de leur FAV. Ils sont demandeurs pour 55 % d’entre eux de plus d’informations. Conclusion Cet observatoire national est unique par son ampleur et son analyse parallele du vecu des IDE et des patients hemodialyses. Il montre des disparites importantes dans les pratiques de ponction et de compression des FAV, qui pourraient refleter l’absence de consensus sur les bonnes pratiques. Les patients paraissent insuffisamment formes a la gestion de leur abord vasculaire et sont demandeurs de plus de formations sur cette thematique.

Introduction La fistule arterioveineuse (FAV) est la voie d’abord vasculaire de 78 % des patients en hemodialyse en France. Les dysfonctions de la FAV a type de thrombose ou de stenose sont des complications frequentes. Elles sont responsables de 30 % des hospitalisations des hemodialyses chroniques. Un des principaux facteurs a l’origine de ces dysfonctions est une anomalie de la coagulation dependante des plaquettes hyperactives au cours de l’insuffisance renale chronique. Les plaquettes jeunes plus excitables sont de plus grande taille. Le volume plaquettaire moyen (VPM) est un marqueur de risque d’evenements cardiovasculaires majeurs. Est-ce que le VPM est un marqueur predictif de dysfonction de la FAV ? Patients/Materiels et methodes L’etude inclus l’ensemble des patients HC du centre entre juin 2014 et juin 2016, soit 226 patients suivis prospectivement. L’objectif principal etait d’observer s’il existe une difference d’incidence des evenements sur la FAV en fonction du VPM. La population etait divisee selon 4 niveaux de VPM determines selon les quartiles du VPM dans notre cohorte. Le critere de jugement principal est un element composite denomme « evenement de FAV » regroupant : thrombose aigue de FAV et dysfonction de FAV ayant necessite une fistulographie avec traitement endovasculaire. Observation/Resultats Cent-quatre-vingt-treize patients porteurs de FAV ont ete analyses dans l’etude avec une mediane de suivi de 620 jours. Les patients porteurs d’un catheter (33) ont ete exclus de ce travail. Les patients ont ete repartis en 4 groupe selon leurs quartiles de VPM. Il n’existait pas de difference concernant les caracteristiques de ces 4 groupes. On note une incidence plus grande d’evenements de FAV (p = 0,001) dans le groupe 4 avec 23 (59 %), 14 (34 %) dans le groupe 3, 11 (27 %) dans le groupe 2 et 6 (18 %) dans le groupe 1. L’analyse multivariee montre une association independante entre le VPM et le risque de survenue d’un evenement, l’OR est de 1,66 [1,24–2,23] p = 0,0007. Discussion Le VPM permet d’identifier les patients a risque d’evenements sur la FAV. Cette population a risque pourrait beneficier d’une surveillance renforcee voir de therapeutiques antiagregantes ou anticoagulantes. Limiter le nombre d’evenements sur la FAV permettrait de reduire la survenue de thromboses voire de perte de l’acces vasculaire exposant le patient a un risque vital. Le VPM nous semble un excellent biomarqueur essentiellement par sa facilite de mesure. Conclusion Nous avons montre dans notre cohorte d’HC que le risque de survenue d’un evenement sur FAV est predit par la mesure du VPM.

Introduction L’immunotherapie par anti-PD1a transforme le pronostic des patients atteints de melanome malin metastatique, mais au prix d’effets secondaires immunologiques parfois severes, dont de rares nephrites interstitielles aigues. L’objectif de ce travail etait d’evaluer l’incidence des evenements renaux en “vie reelle” chez les patients traites par anti-PD1. Methodes Il s’agit d’une etude retrospective d’une cohorte “vie reelle” de patients atteints de melanome metastatique, traites par nivolumab et pembrolizumab entre 2014-2018, identifies via l’OncoPharmacologie. Les patients traites par ipilimumab (anti-CTLA4) ont ete exclus. Toutes les informations cliniques ont ete recuperees dans les dossiers medicaux des patients. Tous les bilans biologiques realises a l’hopital et en ville ont ete analyses. L’IRA etait definie par une augmentation de creatininemie × 1.5. La survie sans IRA, et l’impact de l’IRA sur la survie ont ete analyses. Resultats obtenus ou attendus Nous avons inclus 239 patients avec des donnees exhaustives. La mediane de survie etait de 13,4 mois (IC95 % : 8,3–18,5). Au cours du suivi, 41 (17 %) patients ont presente une IRA dont un qui a necessite de la dialyse. En parallele, 117 (52 %) patients ont developpe une toxicite immunologique non renale. La principale cause d’IRA etait fonctionnelle (diarrhees). Seuls 4 (1,7 %) patients ont presente une nephrite interstitielle aigue (NIA) ; seuls 8 % ont developpe une IRC. La survenue d’une IRA n’impactait pas la survie des patients (HR 1,26, p = 0,32). La mortalite etait moindre en cas d’IMC > 25 kg/m2 (HR 0,59 ; IC95 % : 0,40–0,87 ; p = 0,008) et superieure chez les patients traites par inhibiteurs de la pompe a proton (IPP) (HR 1,95 ; IC95 % : 1,41–2,71 ; p Conclusion Les episodes d’IRA sous anti-PD1 sont le plus souvent fonctionnels, meme si des cas de NIA existent, et sont moins frequents que les autres toxicites immunologiques. Les episodes d’IRA n’impacteraient pas la survie globale des patients pris en charge pour des melanomes metastatiques.

Introduction Des experiences in vitro ont incrimine les toxines uremiques dans la survenue de l’anemie des patients hemodialyses (HD), mais peu de donnees cliniques ont ete publiees. Nous avons etudie si l’acide indole 3-acetique (IAA), l’indoxyl sulfate (IS), et le para-cresyl sulfate (PCS) sont impliques dans l’anemie des HD en correlant leurs concentrations plasmatiques avec le taux d’hemoglobine (Hb) et les besoins en erythropoietine (EPO). Patients et methodes Etude observationnelle transversale incluant les patients HD de 2 centres. 3 approches statistiques differentes : – comparaison des HD traites ou non traites par EPO ; – regression lineaire entre les concentrations plasmatiques des toxines uremiques et l’Hb, le ratio Dose d’EPO/Hb, ou l’indice de resistance a l’EPO (IRE ; EPO/Hb/kg de poids corporel) ; – regression logistique multinomiale de 6 groupes de patients classes selon le traitement par EPO ou non et les taux d’Hb ( 12 g/dL). Resultats Deux cent quarante patients HD ont ete inclus, dont 55,4 % d’hommes ; 42,5 % etaient diabetiques. L’âge moyen etait de 67,6 ± 16,0 ans. Les patients avec et sans EPO avaient des concentrations identiques de IAA, IS ou PCS. Dans le modele lineaire multivarie les correlations entre la concentration plasmatique d’IAA, d’IS et de PCS et l’Hb, l’EPO/Hb et l’IRE n’etaient pas statistiquement significatives. Enfin, le modele multinomial ne retrouvait pas non plus de relation entre la concentration en IAA, IS ou PCS et l’appartenance aux differents groupes. Discussion Malgre 3 approches statistiques differentes, nous n’avons pas pu etablir de lien entre les concentrations plasmatiques d’IAA, IS et PCS, et les marqueurs de l’anemie des HD. Nos donnees in vivo ne vont pas dans le sens des donnees in vitro concernant l’implication de ces toxines uremiques dans la survenue de l’anemie des HD. Par exemple, il a ete montre in vitro que l’IS inhibe l’activation de HIF en conditions d’hypoxie et donc la production d’EPO [1] . Les donnees de cette etude observationnelle transversale necessitent d’etre confirmees dans des etudes prospectives. Neanmoins, il s’agit de la premiere etude clinique sur ce sujet. Conclusion Les toxines uremiques indoliques (IS et IAA) ainsi que le PCS n’ont pas ou peu d’effet sur les parametres de l’anemie des patients HD chroniques.

Introduction Les syndromes myelodysplasiques (SMD) sont des hemopathies malignes rares du sujet âge. Leur evolution est mal caracterisee chez les patients dialyses. Le but de cette etude est de decrire la prise en charge et l’evolution du SMD chez le patient en hemodialyse. Patients et methodes Cohorte retrospective multicentrique, incluant 10 patients hemodialyses dans 5 centres de dialyse en France, ayant un SMD. Les donnees cliniques et biologiques incluant le myelogramme, les posologies d’EPO et les transfusions, ont ete recoltees au diagnostic, puis durant les 3 premieres annees post-dialyse. Resultats Dix patients ont ete inclus (H = 8, F = 2) avec un âge moyen de 73,5 ± 14 ans et un âge au diagnostic de 69,6 ± 16 ans, 6 avaient differents types d’anemie refractaire, 2 des cytopenies refractaires et 2 des dysmyelopoieses avec monocytose. Le caryotype etait favorable dans 7 cas. Au diagnostic, les taux d’hemoglobine, de neutrophiles et de plaquettes etaient respectivement de 9,1 ± 1,3 g/dL, 2,9 ± 1,7 G/L et 133,500 ± 82,813 G/L. Les posologies d’EPO etaient de 180 [0–261,2] UI/kg/semaine. Apres un suivi moyen de 32,8 mois, les doses d’EPO ont ete majorees par rapport a celles mises a l’instauration de la dialyse (325 [193–403] vs 234 [100–400] UI/kg/semaine), afin de maintenir une hemoglobinemie a 10,3 ± 1,6 g/dL, p = 0,39. L’index de resistance a l’EPO a augmente de maniere similaire (32,0 [16–45] vs 25,3 [10,2–43]), p = 0,44. Trois patients etaient dependants des transfusions (1 a 8 culots par mois). La survie est de 90 %, 1 patient a presente une acutisation et 2 ont ete traites par des facteurs de croissance. Discussion Les posologies d’EPO sont elevees par rapport a celles utilisees en dialyse mais inferieures a celles recommandees dans le SMD. Elles semblent plus importantes en fin de suivi, mais ces resultats doivent etre confirmes. Il serait aussi interessant de comparer ces posologies avec celles utilisees chez les autres patients dialyses. Conclusion C’est la premiere cohorte descriptive de SMD chez le patient dialyse. La survie des patients est bonne, mais un tiers sont dependants des transfusions. Les posologies d’EPO semblent etre plus importantes au dernier suivi, une etude a plus grande echelle est necessaire. Une optimisation de la prise en charge en collaboration avec un hematologue pourrait etre benefique.

Introduction La leucemie myelomonocytaire chronique (LMMC) est une maladie rare caracterisee par une monocytose persistante associee a des phenomenes myeloproliferatifs et myelodysplasiques, qui atteint principalement les personnes âgees et presente un pronostic sombre. Comme dans la plupart des pathologies hematologiques, celle-ci peut se compliquer d’atteintes renales de plusieurs types. Si l’infiltration parenchymateuse et le syndrome de lyse sont bien connus, il existe une atteinte tubulaire secondaire a l’accumulation de lysozyme, rare et probablement sous diagnostiquee. Observation Un patient âge de 82 ans, presentant pour principal antecedent une hypertension arterielle ainsi qu’un myelome multiple stade 1 est adresse en nephrologie devant une insuffisance renale d’allure chronique dont le bilan reviendra negatif. Le suivi sera marque par la decouverte d’une monocytose avec un diagnostic confirme de LMMC-1 de bas grade avec surveillance simple. Devant l’apparition simultanee d’une proteinurie sans chaine legere ni albumine et la progression de l’insuffisance renale, le patient sera biopsie, posant le diagnostic de nephropathie au lysozyme. Cette atteinte renale signe la progression de la maladie et la necessite de mise en place d’un traitement sans en avoir les criteres hematologiques. Discussion La nephropathie au lysozyme est une pathologie peu decrite, marquee par une accumulation de lysozyme cytoplasmique au niveau des cellules tubulaires. Le lysozyme, proteine contenue particulierement dans les granulocytes, est normalement reabsorbe au niveau tubulaire puis degrade par les phagolysosomes. Lorsque son taux s’eleve, les capacites d’exocytose peuvent etre depassees et aboutir a une accumulation, responsable alors d’un tableau de tubulopathie. Le taux de lysozyme sanguin aurait une correlation positive avec l’atteinte renale. Marquant par ailleurs une progression de la maladie hematologique, cette pathologie semble de mauvais pronostic. Conclusion La nephropathie au lysozyme est une pathologie renale peu decrite car probablement insuffisamment recherchee. La LMMC touche des patients âges et fragiles, comme notre patient, presentant de multiples causes possibles d’insuffisance renale chronique, faisant ainsi souvent discuter la realisation d’une biopsie renale a risque. Le dosage du lysozyme sanguin pourrait etre un marqueur interessant en faveur du diagnostic de nephropathie au lysozyme et de progression de la maladie.

Introduction L’estimation de la volemie chez le patient dialyse chronique constitue un point cle de sa prise en charge. A l’heure actuelle, il n’existe pas de gold standard realisable en routine quotidienne malgre les outils de plus en plus nombreux comme la bioimpedancemetrie et l’echographie cardiaque trans-thoracique (ETT) et pulmonaire. Nous avons realise une etude prospective chez des patients hemodialyses chroniques dont le but est d’evaluer les performances diagnostiques de l’echographie pulmonaire et de l’examen clinique pour l’evaluation de la surcharge volemique en utilisant comme gold standard l’ETT. Patients et methodes Trente et un patients hemodialyses chroniques depuis plus de 3 mois en centre lourd ont ete inclus. Les patients presentant une fibrose pulmonaire n’ont pas ete inclus. L’evaluation volemique a ete realisee au debut de la deuxieme seance de dialyse hebdomadaire par : un score clinique (Criteres majeurs : dyspnee NYHA > III, orthopnee ; Criteres mineurs : turgescence jugulaire (TJ), reflux hepato-jugulaire (RHJ), crepitants a l’auscultation, œdemes peripheriques et HTA pre-dialyse) ; un score en ETT (diametre de la veine cave inferieure, rapport E/E’ et les pressions arterielles pulmonaires systoliques) ; et l’Echo-Comet score en echographie pulmonaire (nombre de lignes B anterieures et laterales sur 28 regions thoraciques). Resultats Cinq patients presentaient une surcharge a l’ETT. En comparaison a l’ETT, les performances diagnostiques du score de surcharge clinique presentent une sensibilite (Se) de 100 %, une specificite (Sp) de 81 %, une valeur predictive positive (VPP) de 50 % et une valeur predictive negative (VPN) : 100 %. Seulement l’orthopnee ( p = 0,008), la TJ ( p = 0,005) et le RHJ ( p = 0,008) etaient significativement associes au diagnostic de surcharge a l’ETT. Les performances diagnostiques de l’Echo-Comet score par echographie pulmonaire presentent une Se de 80 %, une Sp de 59 %, une VPP 26 % et un VPN 94 %. 10 patients (32,3 %) presentaient une augmentation de l’eau extra-pulmonaire pulmonaire sans signe de surcharge a l’ETT et a l’examen clinique. Conclusion Il s’agit de la premiere etude qui definit un score clinique pour evaluer la surcharge hydrosodee chez les patients hemodialyses chroniques. Ce score clinique presente des performances diagnostiques satisfaisantes en comparaison a l’ETT et serait facilement utilisable en routine clinique quotidienne pour ajuster le poids sec. L’evaluation de la surcharge par l’Echo-Comet score en echographie pulmonaire parait quant a elle mal correlee a la surcharge evaluee par ETT. En revanche, la presence d’eau extrapulmonaire non detectee par l’examen clinique et l’ETT reste un parametre a investiguer d’un point de vue diagnostique et pronostique chez les patients hemodialyses.

Introduction La pneumopathie a Pneumocystis Jiroveci (PCP) est une cause importante de morbi-mortalite en transplantation renale. Devant une augmentation du nombre de cas dans notre centre a partir de 2008, notre objectif etait de degager les facteurs de risque de contracter la maladie et de rechercher le mode de transmission lors de l’epidemie. Patients et methodes Nous avons recense tous les cas de PCP chez nos patients greffes renaux, entre le 01/01/1996 et le 31/01/2014, et avons recueilli leurs caracteristiques en post-transplantation. Au moment de la PCP, nous avons analyse cette population en comparant les cas survenus avant et apres 2008, et en comparant la totalite des cas avec une population controle (1 pour 2). Un genotypage des isolats de Pneumocyste a pu etre realise pour une partie des patients. Une carte de transmission des patients ayant la meme souche a ete effectuee, retracant leurs contacts dans les 6 mois precedant la PCP. Resultats 42 patients ont presente une PCP dans un delai median de 13 mois post-greffe. 5 patients ont contracte la PCP avant 2008 et 37 apres 2008. L’âge median etait plus eleve pour les patients infectes apres 2008 (59 vs 47 ans ; p = 0,02). La mediane du taux de CD4+ avant la PCP etait significativement plus basse pour les patients apres 2008 (0,246G/L vs 0,712G/L ; p = 0,02). L’etude cas–controle retrouvait un eGFR de base moins bonne chez nos cas (mediane a 39,5 vs 48,5 mL/min/L,73m 2 ; p p = 0,03) avec une utilisation de MMF plus frequente chez nos cas au moment de la PCP. L’analyse genotypique a revele une souche commune chez 7 des 19 patients testes, avec des contacts reguliers retrouves chez 6 de ces patients. Discussion L’âge, l’alteration de l’eGFR pre-PCP et une immunosuppression importante sont des facteurs de risque reconnus de developper une PCP. L’ analyse de transmission de la maladie chez les patients avec la meme souche reste en faveur d’une transmission inter-humaine. Conclusion Notre analyse clinique, biologique et moleculaire d’une des plus grandes cohortes monocentriques confirme l’existence de facteurs de risque de PCP lies a une « sur »-immunosuppression et reste en faveur d’une transmission inter-humaine de la maladie. Une utilisation prolongee de la prophylaxie semble justifiee en presence de ces facteurs de risque, et reste a confirmer dans de futures etudes prospectives.

Introduction Aryl Hydrocarbon Receptor (AhR) est un facteur transcriptionnel ubiquitaire implique dans la reponse aux xenobiotiques tels que la dioxine. L’activation d’AhR s’accompagne d’une immunomodulation. Certains travaux vont dans le sens d’un potentiel immunostimulant d’AhR, d’autres d’un role immunosuppresseur. Au cours de l’insuffisance renale chronique, l’accumulation des toxines uremiques indoliques s’accompagnent d’une activation d’AhR. Notre objectif est d’etudier le lien entre le potentiel activateur d’AhR du serum des patients en hemodialyse et leur risque infectieux. Patients et methodes Il s’agit d’une etude monocentrique prospective sur un an, conduite entre juin 2014 et juin 2015. Le dosage du potentiel activateur d’AhR serique (PAhRS) de patients hemodialyses a ete realise en debut d’etude et a 6 mois (test CALUX). Il est exprime en unites arbitraires (UA). Les evenements infectieux ont ete recueillis de maniere prospective. Nous avons egalement correle le PAhRS aux leucocytes et au taux d’anticorps anti-Hbs (reflet de la reponse immune B). Resultats Cent quatre-vingt-sept patients ont ete inclus. L’âge median etait de 69 ans. La mediane du PAhRS etait de 96 UA. Nous n’avons pas retrouve de lien entre le PAhRS et la survenue d’une septicemie ou d’un episode infectieux (p = 0,6 et p = 0,95 respectivement). Le PAhRS n’etait pas correle au nombre de globules blancs totaux, aux lymphocytes, ni au taux d’anticorps anti-Hbs. En revanche, il existait une correlation positive lors des deux prelevements (juin 2014 et janvier 2015) (r = 0,147 et p = 0,02 ; r = 0,302 et p Discussion Le PAhRS n’est pas predictif de la survenue d’evenements infectieux. Il est correle au taux de PNN. Nous sommes les premiers a trouver ce lien. Les PNN jouent un role dans la survenue des evenements thrombotiques. Nous avons deja montre que l’activation d’AhR favorise l’apparition d’un etat pro-coagulant. Conclusion Le lien entre PAhRS, PNN et risque thrombotique au cours de l’IRC est a explorer.

Introduction L’aryl hydrocarbon receptor (AhR) est un facteur transcriptionnel ubiquitaire implique dans la reponse aux xenobiotiques, tels que la dioxine. Au cours de la maladie renale chronique (MRC), l’accumulation des toxines uremiques indoliques s’accompagnent d’une activation d’AhR. Elle s’accompagne d’une augmentation du risque de deces et d’evenements cardiovasculaires. A cote du risque thrombotique, les patients avec une MRC presente une augmentation du risque hemorragique. Nous ne possedons pas de biomarqueur permettant d’identifier les patients a risque hemorragique. Notre objectif est d’etudier le lien entre le potentiel activateur d’AhR du serum (PAhRS) des patients en hemodialyse et leur risque hemorragique. Patients et methodes Il s’agit d’une etude monocentrique prospective sur un an conduite entre juin 2014 et juin 2015. La mesure du PahRS des patients hemodialyses a ete realise en debut d’etude (test CALUX). Il est exprime en unites arbitraires (UA). Les evenements hemorragiques majeurs ont ete recueillis de maniere prospective (hemorragie digestive ou necessite de transfusion). Resultats Au total, 178 patients ont ete inclus. L’âge median etait de 70 ans (18–94 ans). Il y avait 58 % d’hommes. Quarante-huit pour cent recevaient un antiagregant plaquettaire et 27 % un AVK. La mediane du PAhRS etait de 96,5 UA (15–811 UA). Quatorze patients (7,8 %) ont presente une hemorragie grave. Douze recevaient un traitement antiagregant ou anticoagulant. L’analyse de Kaplan–Meier montre que la survenue d’une hemorragie grave est statistiquement moins frequente chez les patients qui ont une activation d’AhR superieure a la mediane de 96,5 UA (test du log rank = 0,008). Douze episodes hemorragiques sont observes lorsque l’activation d’AhR est inferieure a la mediane contre 2 lorsqu’elle est superieure a la mediane. Discussion Un PAhRS inferieur a la mediane est associe a un risque hemorragique. Nous pourrions ainsi identifier les patients a haut risque hemorragique et adapter au mieux le traitement antiagregant ou anticoagulant. Conclusion Le PAhRS est un nouveau biomarqueur predictif du risque hemorragique chez les patients hemodialyses. Il doit etre valide dans une cohorte plus importante.

Introduction Les taux d’Indoxyl Sulfate (IS), de p-Cresyl Sulfate (pCS) et d’acide indole 3-acetique (IAA) sont associes a une augmentation du risque de deces et d’evenements cardiovasculaires au cours de l’insuffisance renale chronique. Le role du microbiote et de l’alimentation dans la production de d’IS et de pCS est documente. Dans le cadre de l’etude EVITUPH qui etudiait les determinants de la variabilite des taux d’IS, de pCS et d’IAA, nous presentons l’impact du regime alimentaire. Patients et methodes Etude monocentrique sur 1 an incluant 75 patients hemodialyses chroniques. Le questionnaire alimentaire realise a l’inclusion a ete analyse chez 53 patients. Ce questionnaire relevait l’ensemble des prises alimentaires sur 7 jours consecutifs. Nous avons analyse les donnees alimentaires et les donnees biologiques correspondantes notamment les taux seriques d’IS, de pCS et d’IAA (dosage par HPLC) sur la meme periode. Resultats L’apport calorique est faible, la mediane est de 20 Kcal/kg/j [17,5–22,6] avec des apports proteiques medians de 0,92 g/kg/j [0,69–1,15]. L’analyse de l’ensemble des 53 patients n’a pas pu mettre en evidence de lien entre apports alimentaires et taux de toxines. Vingt-quatre patients n’avaient aucune diurese residuelle (DR) et 29 la conservaient. L’analyse comparative des patients avec ou sans DR ne met pas en evidence de difference quant aux apports alimentaires. Les taux d’IS sont moins importants chez ceux avec une DR compares a ceux sans DR (mediane de 89,8 μM et 132,4 μM respectivement, p = 0,005). Chez les patients sans DR, il existe une correlation negative entre les taux d’IS et les apports alimentaires en fibres notamment insolubles (R = −0,54, p = 0,006). Discussion Nous montrons que la diurese residuelle a un impact important sur les taux d’IS chez les hemodialyses. Le maintien de la diurese est associe a une meilleure survie des patients. La moindre accumulation des toxines uremiques pourrait etre un element majeur dans cette reduction du risque. L’effet de la diurese residuelle masque l’effet de l’alimentation. Conclusion Chez les patients sans diurese residuelle, l’apport en fibres est associe a une reduction des taux d’IS. Leur utilisation pourrait reduire le risque cardiovasculaire associe a l’accumulation de l’IS.

Introduction Les patients presentant une insuffisance renale chronique ont un risque thrombotique augmente. Les anticorps IgA anti-β2 GPI ont une frequence augmentee chez les patients en hemodialyse et s’accompagnent d’une augmentation du risque de deces en particulier par maladie cardiovasculaire (CV). Cette etude prospective observationnelle a pour but de determiner si la presence d’anticorps antiphospholipides (APL) est associee a une augmentation du risque de deces et de thromboses. Patients et methodes Nous avons inclus, entre octobre et novembre 2012, 192 patients en hemodialyse chronique, d’âge moyen 66 ans, 55 % sont des hommes, 38 % sont diabetiques et 87 % hypertendus. Nous avons dose, par les methodes de reference, les APL suivants : IgA anti-β2 glycoproteine I (IgA-aβ2GPI), IgG anti-β2 glycoproteine I, IgM anti-β2 glycoproteine I, IgG anti-cardiolipine, IgM anti-cardiolipine, IgG anti-phosphatidylethanolamine, IgM anti-phosphatidylethanolamine et anticoagulants circulants (ACC). Tous les evenements ont ete recueillis prospectivement. Apres l’inclusion, les patients ont ete suivis 20 mois. Resultats Quarante pour cent des patients presentent au moins un APL, le plus frequent est l’anticorps IgA-aβ2GPI avec 26 % des patients porteurs. Nous avons analyse 179 patients (1 perdu de vue et 12 transplantes). Soixante-neuf patients sont decedes dont 40 % des cas de cause CV. Les facteurs de risque de deces sont, en analyse multivariee, la presence d’une insuffisance cardiaque (HR : 2,3, valeur de p : 0,0004), une augmentation de l’hemoglobine (HR : 1,3 par g, valeur de p : 0,024). Les facteurs protecteurs sont une augmentation de l’albumine (HR : 0,8 par g, valeur de p : p : 0,003). La presence d’un APL n’a pas d’impact sur la survenue d’un evenement thrombotique. Discussion Nous n’avons pas retrouve l’effet deletere des IgA-aβ2GPI, a l’inverse, il s’agirait d’un marqueur de bon pronostic. Nous avons etudie l’ensemble des APL et n’avons pas trouve d’impact sur la survenue des thromboses, en particulier d’abord vasculaire. Conclusion La recherche des APL chez les patients en hemodialyse chronique n’est pas utile pour identifier les patients a risque de deces ou de thrombose.

Introduction L’objectif de ce travail etait de comparer l’epuration de toxines en hemodialyse haut flux (HD), hemodiafiltration predilution (HDFpre), hemodiafiltration post-dilution (HDFpost). Patients et methodes Nous avons inclus des patients traites 3 seances par semaine, en essai croise. Les seances duraient 240 minutes, avec un debit sanguin a 300 mL/min, sur generateur Nikkiso. L’HDF etait realisee en volume controle avec debit de reinfusion fixe en HDFpre a 80 %, en HDFpost a 25 % du debit sanguin. Les membranes etaient des polysulfones haute permeabilite. Les concentrations en fin de seance ont ete corrigees pour l’hemoconcentration. La perte d’albumine a ete mesuree par immunonephelemetrie sur dialysat et ultrafiltrat total. Resultats Onze patients ont etes inclus, 495 seances analysees. Les volumes de substitution obtenus en HDFpre etaient en moyenne de 54,79 ± 2,65 L, en HDFpost 16,98 ± 1,51 L. La perte d’albumine etait 0,3 ± 0,2 g en HD, 0,6 ± 0,4 g en HDFpre, 1,9 ± 1 g en HDFpost. Pourcentage de reduction des toxines uremiques selon la technique utilisee ( Tableau 1 ). Discussion Les volumes de substitution obtenus en HDFpost etaient inferieurs aux volumes associes a une survie plus longue dans la litterature. Conclusion L’HDF permet une meilleure epuration des moyennes et grosses toxines, sans gain d’epuration net pour les toxines liees aux proteines. Les taux de reductions obtenus en HDFpre et HDFpost sont comparables.

Introduction Aryl hydrocarbon receptor (AhR) est un facteur de transcription active par certains polluants environnementaux, notamment la dioxine. Cette activation s’accompagne d’une augmentation du risque cardiovasculaire. AhR est active par les toxines uremiques indoliques : indoxyl sulfate (IS) et indole-3 acetic acid, qui s’accumulent chez les patients presentant une insuffisance renale chronique (IRC). Les taux de ces toxines sont predictifs d’un evenement cardiovasculaire. Notre hypothese est que les toxines uremiques presentes chez les patients IRC induisent une activation chronique d’AhR. Le but de ce travail est de demontrer cette activation chez des patients hemodialyses (HD). Patients et methodes La presence de substances activatrices d’AhR dans le serum de 64 patients HD et de 49 sujets temoins (SC) a ete determinee a l’aide d’un test biologique calux ( chemical activated luciferase gene expression ) le resultat est exprimes en Unites Arbitraires (UA) apres normalisation. Nous avons ensuite confirme l’activation de la voie AhR en mesurant l’expression des genes cibles d’AhR (CYP1A1, CYP1B1 et AHRR) en sang total par RT-qPCR dans un sous-groupe de 20 patients hemodialyses et de 17 sujets temoins. Nous avons mesure les concentrations d’IS en HPLC. Resultats Le serum de patients HD induit une activation significative d’AhR (73,8 UA, IC 95 % : 62,4–85,3) par rapport aux sujets temoins (7,8 UA, IC 95 : 4,1–11,4, p-value r = 0,42, p = 0,03). Discussion La voie AhR est activee au cours de l’insuffisance renale chronique. Cette activation pourrait participer a l’augmentation du risque cardiovasculaire chez ces patients. L’activation d’AhR semble etre liee a la presence d’agonistes comme l’IS. Conclusion L’evaluation de l’activation d’AhR par le serum pourrait etre un biomarqueur integrant la presence de tous ses agonistes et antagonistes chez les patients.

Introduction Les taux d’indoxyl sulfate (IS), de p-cresyl sulfate (pCS) et d’acide indole 3 acetique (IAA) sont associes a une augmentation du risque de mortalite et cardiovasculaire au cours de l’insuffisance renale chronique. Le role du microbiote dans la production d’IS et de pCS est documente. La regulation des taux d’IAA semble differente. Aucune etude ne s’est interessee a la variabilite de ces toxines uremiques dans le temps. L’objectif de l’etude EVITUPH (AORC 2014) est d’etudier la variabilite des taux d’IS, de pCS et d’IAA. Patients et methodes Nous menons une etude monocentrique sur un an incluant 75 patients. Un dosage mensuel serique d’IS, de pCS et d’IAA est realise. Seuls les 5 premiers mois d’inclusion ont ete analyses (juillet a novembre 2015). La variabilite des taux des toxines est calculee chez tout patient ayant au moins 3 dosages de toxines en dehors de toute antibiotherapie. Quand une antibiotherapie est prescrite, le dosage mensuel suivant est analyse separement pour evaluer l’impact de l’antibiotherapie sur les taux seriques de toxines. Resultats L’analyse de la variabilite des taux seriques d’IS, de pCS et d’IAA est realisee sur 55 patients avec en moyenne 4 dosages. La variabilite mediane d’IS, de PCS et d’IAA des patients est de 18 %, 26 % et 26 %, respectivement ( p Discussion Les taux seriques de pCS et d’IAA sont plus variables que ceux de l’IS ou de l’uree. Le peu d’impact de l’antibiotherapie sur les dosages d’IAA confirme que le microbiote est peu implique dans sa production. Conclusion La moindre variabilite de l’IS suggere que les donnees obtenues dans les etudes avec l’IS sont plus fiables que celles obtenues avec l’IAA et le pCS. Les determinants de la variabilite en particulier l’influence du regime alimentaire seront analyses sur 1 an dans cette cohorte.

Introduction Au cours de l’insuffisance renale chronique (IRC), il existe une augmentation du risque cardiovasculaire (CV) qui n’est pas expliquee en totalite par les facteurs de risque CV classiques. Les toxines uremiques sont de bons candidats pour expliquer ce sur-risque. Le but de notre etude est d’etudier l’association des taux seriques d’une toxine uremique particuliere, l’acide indole-3 acetique (IAA), avec la mortalite et la survenue d’un evenement CV chez des patients porteurs d’une IRC. Patients et methodes Un total de 120 patients porteurs d’une IRC de tous stades ont ete inclus dont 73 patients en hemodialyse chronique. Au debut de l’etude, les taux seriques IAA ont ete mesures. La cohorte a ete divisee en deux en fonction de la mediane des taux d’IAA. Nous avons recueilli de maniere prospective la mortalite et/ou la survenue d’un evenement CV (coronaropathie, ischemie critique des membres et/ou accident vasculaire cerebral). Resultats Sur 1100 jours de suivis, 29 patients sont morts et 35 ont ete victimes d’un evenement CV. L’analyse de Kaplan–Meier montre que la mortalite et les evenements CV sont significativement plus eleves dans le groupe ayant des taux d’IAA superieurs a la mediane (> 3,73 μM). Les analyses de Cox multivariees montrent que les taux d’IAA sont predictifs de la mortalite et de la survenue d’un evenement CV apres ajustements sur plusieurs facteurs (âge, sexe, cholesterol, pression arterielle systolique, tabac, CRP, phosphatemie, BMI, et albumine). Quand le modele est ajuste sur le stade d’IRC, les taux d’IAA restent significativement predictifs de la mortalite. Discussion et conclusion Les taux d’IAA sont predictifs de la mortalite et des evenements CV dans la population de patients porteurs d’une IRC. L’effet de l’IAA pourrait etre explique par l’effet propre de l’IAA sur l’endothelium comme nous l’avons deja decris.

Introduction Chez les patients insuffisants renaux chroniques (IRC), les taux de toxines uremiques indoliques indoxyl sulfate (IS) et indole-3 acetic acid sont predictifs de mortalite, en particulier cardiovasculaire. Ces toxines sont des agonistes du facteur de transcription Aryl hydrocarbon receptor (AhR). Son activation s’accompagne d’une augmentation du risque cardiovasculaire. Le but de ce travail est de montrer que l’activation d’AhR par le serum des patients IRC est associee a une augmentation de leur mortalite. Patients et methodes Nous avons inclus 96 patients insuffisants renaux chroniques (50 patients au stade 3, 4 et 5 non dialyses, et 46 patients au stade 5D), d’âge moyen 67 ans, 61 % d’hommes, 92 % sont hypertendus, les diabetiques etaient exclus et 32 sujets temoins indemnes de maladie renale chronique appareilles en âge et sexe. Ces patients, issus de la cohorte Redox, ont ete suivis pendant 966 jours en mediane. L’activation d’AhR induite par le serum a ete evaluee par un test biologique Chemical Activated LUciferase gene eXpression (CALUX). Les resultats sont exprimes en unites arbitraires (UA). Resultats Le serum des patients hemodialyses (HD) et des patients IRC non HD induit une activation significative d’AhR (moyenne : 53,6 UA et 45,6 UA ; intervalle de confiance a 95 % [IC95 %] : 45,6–61,6 et 32,6–58,7, respectivement) compare a celui des sujets temoins (moyenne : 2,1 UA ; IC95 % : 0,5–3,8). Chez les patients IRC non HD, l’activation d’AhR est inversement correlee au debit de filtration glomerulaire ( r = −0,59, p p = 0,01) et la survie cardiovasculaire (log rank p = 0,047) sont moins bonnes chez les patients induisant une activation d’AhR superieure a la mediane (44 UA) que chez les patients induisant une activation inferieure a la mediane. Discussion Le serum des patients IRC induit une activation d’AhR importante par rapport au sujets temoins. Dans cette cohorte exploratoire, l’activation d’AhR est associee a une moins bonne survie globale et cardiovasculaire. Conclusion L’etude de l’activation d’AhR pourrait etre un nouveau biomarqueur du risque cardiovasculaire au cours de la maladie renale chronique.

Introduction Le dialyseur Evodial (Gambro Hospal, France) a montre sa non-inferiorite sur la survenue de coagulation complete du circuit extracorporel compare a l’hemodiafiltration predilution bas debit ou rincages de serum physiologique (31,5 % de pertes de circuit avec Evodial compare a 50 % avec ces techniques de reference) [1] . Nous presentons les resultats de nos 33 premieres seances avec Evodial et la comparaison a notre cohorte historique d’hemodialyse sans heparine (HDSH) avec changement de circuit et de dialyseur (2 × 2 h). Patients et methodes Nous avons inclus des patients traites par hemodialyse depuis plus de 3 mois qui necessitaient une ou plusieurs seances d’HDSH. Nous avons exclu les patients presentant une thrombopenie induite par l’heparine et les patients traites par inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les mesures recommandees ont ete respectees : rincage initial a 100 mL/min avec 2 L de serum physiologique et 5000 U/L d’heparine non fractionnee, biponction, UF maximale de 0,5 L/h. La duree prescrite etait de 3 heures. Resultats Dix-huit patients ont ete inclus, nous avons etudie 33 seances. L’âge moyen etait de 65 ± 12 ans. Onze seances ont ete realisees sur catheter central, 22 sur fistule native. Le debit sanguin moyen etait de 328 ± 30 mL/min. Six seances (18 %) ont ete realisees chez des patients sous traitement antiagregant. Le taux d’hematocrite moyen etait de 28 ± 3 %. La CRP mediane etait de 31 mg/L [min 1,7–max 239,6]. Le nombre de seances avec echec a ete de 3, soit 9 %. Nous avons observe 2 seances avec coagulation totale du circuit, a 128 minutes pour une seance, 145 minutes pour l’autre ; 1 restitution precoce a ete necessaire a 154 min. La duree moyenne des seances a ete de 178 ± 12 minutes. Le cout du materiel necessaire pour les seances etait moindre de 13 ± 5 euros compare au 2 × 2 h. Discussion Notre technique de reference 2 × 2 h s’accompagnait de moins de 5 % d’echec [2] . Conclusion Nous avons observe 9 % d’interruptions precoces pour des seances de 3 heures avec la membrane Evodial ce qui est comparable avec le 2 × 2 h et presente des avantages en termes de temps infirmier et materiel utilise.