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International audience; Cushing's syndrome is defined by prolonged exposure to glucocorticoids, leading to excess morbidity and mortality. Diagnosis of this rare pathology is difficult due to the low specificity of the clinical signs, the variable severity of the clinical presentation, and the difficulties of interpretation associated with the diagnostic methods. The present consensus paper by 38 experts of the French Society of Endocrinology and the French Society of Pediatric Endocrinology and Diabetology aimed firstly to detail the circumstances suggesting diagnosis and the biologic diagnosis tools and their interpretation for positive diagnosis and for etiologic diagnosis according to ACTH-independent and -dependent mechanisms. Secondly, situations making diagnosis complex (pregnancy, intense hypercortisolism, fluctuating Cushing's syndrome, pediatric forms and genetically determined forms) were detailed. Lastly, methods of surveillance and diagnosis of recurrence were dealt with in the final section.

Objective Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia (PBMAH) is a heterogeneous disease characterized by adrenal macronodules and variable levels of cortisol excess, with not clearly established clinical diagnostic criteria. It can be caused by ARMC5 germline pathogenic variants. In this study, we aimed to identify predictive criteria for ARMC5 variants. Methods We included 352 consecutive index patients from 12 European centers, sequenced for germline ARMC5 alteration. Clinical, biological and imaging data were collected retrospectively. Results 52 patients (14.8%) carried ARMC5 germline pathogenic variants and showed a more distinct phenotype than non-mutated patients for cortisol excess (24-h urinary free cortisol 2.32 vs 1.11-fold ULN, respectively, P < 0.001) and adrenal morphology (maximal adrenal diameter 104 vs 83 mm, respectively, P < 0.001) and were more often surgically or medically treated (67.9 vs 36.8%, respectively, P < 0.001). ARMC5-mutated patients showed a constant, bilateral adrenal involvement and at least a possible autonomous cortisol secretion (defined by a plasma cortisol after 1 mg dexamethasone suppression above 50 nmol/L), while these criteria were not systematic in WT patients (78.3%). The association of these two criteria holds a 100% sensitivity and a 100% negative predictive value for ARMC5 pathogenic variant. Conclusion We report the largest series of index patients investigated for ARMC5 and confirm that ARMC5 pathogenic variants are associated with a more severe phenotype in most cases. To minimize negative ARMC5 screening, genotyping should be limited to clear bilateral adrenal involvement and autonomous cortisol secretion, with an optimum sensitivity for routine clinical practice. These findings will also help to better define PBMAH diagnostic criteria.

Genetic variants in components of the protein kinase A (PKA) enzyme have been associated with various defects and neoplasms in the context of Carney complex (CNC) and in isolated cases, such as in primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD), cortisol-producing adrenal adenomas (CPAs), and various cancers. PRKAR1A mutations have been found in subjects with impaired cAMP-dependent signaling and skeletal defects; bone tumors also develop in both humans and mice with PKA abnormalities. We studied the PRKACB gene in 148 subjects with PPNAD and related disorders, who did not have other PKA-related defects and identified two subjects with possibly pathogenic PRKACB gene variants and unusual bone and endocrine phenotypes. The first presented with bone and other abnormalities and carried a de novo c.858_860GAA (p.K286del) variant. The second subject carried the c.899C>T (p.T300M or p.T347M in another isoform) variant and had a PPNAD-like phenotype. Both variants are highly conserved in the PRKACB gene. In functional studies, the p.K286del variant affected PRKACB protein stability and led to increased PKA signaling. The p.T300M variant did not affect protein stability or response to cAMP and its pathogenicity remains uncertain. We conclude that PRKACB germline variants are uncommon but may be associated with phenotypes that resemble those of other PKA-related defects. However, detailed investigation of each variant is needed as PRKACB appears to be only rarely affected in these conditions, and variants such as p.T300M maybe proven to be clinically insignificant, whereas others (such as p.K286del) are clearly pathogenic and may be responsible for a novel syndrome, associated with endocrine and skeletal abnormalities.

Objective We previously described a family in which predisposition to pheochromocytoma (PCC) segregates with a germline heterozygous KIF1B nucleotide variant (c.4442G>A, p.Ser1481Asn) in three generations. During the clinical follow-up, one proband’s brother, negative for the KIF1B nucleotide variant, developed a bilateral PCC at 31 years. This prompted us to reconsider the genetic analysis. Design and methods Germline DNA was analyzed by next-generation sequencing (NGS) using a multi-gene panel plus MLPA or by whole exome sequencing (WES). Tumor-derived DNA was analyzed by SnapShot, Sanger sequencing or NGS to identify loss-of-heterozygosity (LOH) or additional somatic mutations. Results A germline heterozygous variant of unknown significance in MAX (c.145T>C, p.Ser49Pro) was identified in the proband’s brother. Loss of the wild-type MAX allele occurred in his PCCs thus demonstrating that this variant was responsible for the bilateral PCC in this patient. The proband and her affected grandfather also carried the MAX variant but no second hit could be found at the somatic level. No other pathogenic mutations were detected in 36 genes predisposing to familial PCC/PGL or familial cancers by WES of the proband germline. Germline variants detected in other genes, TFAP2E and TMEM214, may contribute to the multiple tumors of the proband. Conclusion In this family, the heritability of PCC is linked to the MAX germline variant and not to the KIF1B germline variant which, however, may have contributed to the occurrence of neuroblastoma (NB) in the proband.

Phakomatoses encompass a group of rare genetic diseases, such as von Hippel-Lindau syndrome (VHL), neurofibromatosis type 1 (NF1), tuberous sclerosis complex (TSC) and Cowden syndrome (CS). These disorders are due to molecular abnormalities on the RAS-PI3K-Akt-mTOR pathway for NF1, TSC and CS, and to hypoxia sensing for VHL. Phakomatoses share some phenotypic traits such as neurological, ophthalmological and cutaneous features. Patients with these diseases are also predisposed to developing multiple endocrine tissue tumors, e.g., pheochromocytomas/paragangliomas are frequent in VHL and NF1. All forms of phakomatoses except CS may be associated with digestive neuroendocrine tumors. More rarely, thyroid cancer and pituitary or parathyroid adenomas have been reported. These susceptibilities are noteworthy, because their occurrence rate, prognosis and management differ slightly from the sporadic forms. The aim of this review is to summarize current knowledge on endocrine glands tumors associated with VHL, NF1, TSC, and CS, especially neuroendocrine tumors and pheochromocytomas/paragangliomas. We particularly detail recent advances concerning prognosis and management, especially parenchyma-sparing surgery and medical targeted therapies such as mTOR, MEK and HIF-2 α inhibitors, which have shown truly encouraging results.

Usual clinical presentation of secreting pheochromocytoma is headache, palpitations, sweating and paroxysmal hypertension but emergency situations are also described. We herein reported a case of pheochromocytoma revealed by cardiogenic shock on dilated cardiomyopathy with improvement of left ventricular ejection fraction (LVEF) after the introduction of an inhibitor of tyrosine hydroxylase. A 41-year-old patient was admitted in the ICU for cardiogenic shock with initially hypertension emergency and tachycardia. Transthoracic echocardiography revealed a dilated cardiomyopathy with estimated 2-dimensional LVEF at 15 %. A computed tomography angiography was performed to rule out a pulmonary embolism and led to discover bilateral adrenal tumors measured at 3 cm and 2 cm respectively on the left and right sides. Plasmatic noradrenaline was increased 5.5 μg/L (N C, p.S49P). Congestive heart failure has a poor prognosis unless a correctable cause is identified. For the treatment of pheochromocytoma, surgical removal of tumor is the first choice but in particular cases, using an inhibitor of tyrosine hydroxylase could be a short-term alternative in preparation to surgery.

Benign adrenal tumors cover a spectrum of lesions with distinct morphology and steroid secretion. Current classification is empirical. Beyond a few driver mutations, pathophysiology is not well understood. Here, a pangenomic characterization of benign adrenocortical tumors is proposed, aiming at unbiased classification and new pathophysiological insights. Benign adrenocortical tumors (n = 146) were analyzed by transcriptome, methylome, miRNome, chromosomal alterations and mutational status, using expression arrays, methylation arrays, miRNA sequencing, SNP arrays, and exome or targeted next-generation sequencing respectively. Pathological and hormonal data were collected for all tumors. Pangenomic analysis identifies four distinct molecular categories: (1) tumors responsible for overt Cushing, gathering distinct tumor types, sharing a common cAMP/PKA pathway activation by distinct mechanisms; (2) adenomas with mild autonomous cortisol excess and non-functioning adenomas, associated with beta-catenin mutations; (3) primary macronodular hyperplasia with ARMC5 mutations, showing an ovarian expression signature; (4) aldosterone-producing adrenocortical adenomas, apart from other benign tumors. Epigenetic alterations and steroidogenesis seem associated, including CpG island hypomethylation in tumors with no or mild cortisol secretion, miRNA patterns defining specific molecular groups, and direct regulation of steroidogenic enzyme expression by methylation. Chromosomal alterations and somatic mutations are subclonal, found in less than 2/3 of cells. New pathophysiological insights, including distinct molecular signatures supporting the difference between mild autonomous cortisol excess and overt Cushing, ARMC5 implication into the adreno-gonadal differentiation faith, and the subclonal nature of driver alterations in benign tumors, will orient future research. This first genomic classification provides a large amount of data as a starting point.

Introduction Carney Complex (CNC) is a rare multiple endocrine and nonendocrine neoplasia syndrome. Manifestations and genotype-phenotype correlations have been described by retrospective studies, but no prospective study evaluating the occurrence of the different manifestations has been available so far. Methods This multicenter national prospective study included patients with CNC, primary pigmented nodular adrenal disease (PPNAD), or a pathogenic PRKAR1A mutation; after a full initial workup, participants were followed for 3 years with annual standardized evaluation. Results The cohort included 70 patients (50 female/20 male, mean age 35.4 ± 16.7 years, 81% carrying PRKAR1A mutation). The initial investigations allowed identification of several manifestations. At the end of the 3-year follow-up, the newly diagnosed manifestations of the disease were subclinical acromegaly in 6 patients, bilateral testicular calcifications in 1 patient, and cardiac myxomas in 2 patients. Recurrences of cardiac myxomas were diagnosed in 4 patients during the 3-year follow-up study period. Asymptomatic abnormalities of the corticotroph and somatotroph axis that did not meet criteria of PPNAD and acromegaly were observed in 11.4% and 30% of the patients, respectively. Patients carrying the PRKAR1A c.709-7del6 mutation had a mild phenotype. Conclusion This study underlines the importance of a systematic follow-up of the CNC manifestations, especially a biannual screening for cardiac myxoma. By contrast, regular screening for the other manifestations after a first extensive workup could be spread out, leading to a lighter and more acceptable follow-up schedule for patients. These are important results for recommendations for long-term management of CNC patients.

Natriuretic peptides are a group of hormones including atrial natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP), C type (CNP), urodilatin and guanilyn. ANP (half-life: 2-4 min), is secreted by the atrium, BNP (half-life: 20 min) by the ventricle, CNP by the vascular endothelium, urodilatin by the kidney and guanylin by the intestine. These natriuretic peptides prevent water and salt retention through renal action, vasodilatation and hormonal inhibition of aldosterone, vasopressin and cortisol. These peptides also have a recently demonstrated metabolic effect through an increase of lipolysis, thermogenesis, beta cell proliferation and muscular sensitivity to insulin. Blood levels of these natriuretic peptides depend on "active NPR-A receptors/clearance NPR-C receptors", the last ones being abundant on adipocytes. Therefore, natriuretic peptides act as adipose tissue regulator and constitute a link between blood pressure and metabolic syndrome. They are used as markers and treatment of cardiac failure. Other applications are on going. BNP and NT-proBNP (inactive portion de la pro-hormone) are used as markers of cardiac failure since they have a longer half-life than ANP. BNP decrease is quicker and more important than that one of NT-ProBNP in case of improvement of cardiac failure. Chronic renal insufficiency and beta-blockers increase BNP levels. BNP measurement is useless under treatment with neprilysine inhibitors such as sacubitril, one of the neutral endopeptidases involved in catabolism of natriuretic peptides. The association sacubitril/valsartan is a new treatment of chronic cardiac failure, acting through the decrease of ANP catabolism.

Les hyperthyroidies liees a l’amiodarone ont un pronostic cardiovasculaire grave majorant le risque de mortalite de 30 a 50 % [1] . La thyroidectomie est proposee par l’ETA comme une procedure de sauvetage chez les patients ayant une deterioration de la fonction cardiaque liee a une cardiopathie severe ou une arythmie maligne [2] . Son benefice est prouve chez les patients a FEVG alteree reduisant la mortalite a 10 ans en comparaison avec le traitement medical. Une recuperation cardiaque est decrite avec le retablissement de l’euthyroidie [3] . Nous detaillons ici les modalites de prise en charge perioperatoire de 3 patients thyroidectomises en urgence. Chez les 3 patients, les thyroidectomies ont ete realisees en phase d’hyperthyroidie. Tous presentaient une cardiopathie severe avec une fonction systolique alteree (FEVG ≤ a 40 %) rendant la situation cardiologique instable. Deux patients ont presente une hyperthyroidie de type 1 sur goitre multinodulaire. Le delai entre le diagnostic d’hyperthyroidie et l’introduction d’antithyroidiens de synthese etait de 3 mois. La thyroidectomie a eu lieu 5 et 6 mois apres le debut de l’hyperthyroidie. Le troisieme patient presentait une hyperthyroidie de type 2 traitee par corticotherapie des le diagnostic. La thyroidectomie a ete realisee apres 3 mois de traitement medical. Des seances de plasmapherese ont ete necessaires en preoperatoire. Les suites operatoires ont ete simples. Aucune recuperation de la fonction cardiaque n’etait observee en post operatoire malgre l’euthyroidie. Les deux patients avec hyperthyroidie de type 1 ont beneficie d’une transplantation cardiaque. En resume, malgre une chirurgie a risque, la thyroidectomie n’a pas engendre de complication immediate au decours. En revanche, nous n’avons pas observe d’amelioration cardiaque, peut-etre en raison du retard a l’instauration du traitement medical dans les hyperthyroidies de type 1 et/ou en raison du caractere trop tardif de la thyroidectomie. L’instabilite cardiaque doit donc pousser a une prise en charge rapide de l’hyperthyroidie.

Context: Adrenocortical carcinomas (ACCs) are revealed in 60% of cases by steroid hypersecretion. Alternatively, it is uncommon to observe a paraneoplastic syndrome due to a peptide oversecretion. Case Description: We describe a 60-year-old man with a right adrenal mass. Hormonal evaluation showed an ACTH-independent Cushing syndrome. Surprisingly, follicle-stimulating hormone (FSH) levels were suppressed and blunted during gonadotropin-releasing hormone stimulation, despite normal luteinizing hormone levels. Levels of inhibin B, which negatively regulates the pituitary FSH, were very high. Given the atypical hormonal findings, an adrenal mass biopsy was performed, which allowed the diagnosis of an adrenocortical tumor (positive for steroidogenic factor-1 immunostaining). Moreover, an intense α-inhibin subunit immunostaining was observed. Because of the presence of metastases, the patient received mitotane and chemotherapy (etoposide and cisplatin). After 2 cycles, the inhibin B dropped. After 5 cycles, tumor size was reduced by 15%. Inhibin B levels remained low, and basal and gonadotropin-releasing hormone–stimulated FSH levels normalized. The patient underwent tumor resection, and pathology confirmed the ACC diagnosis (Weiss score of 9). The intensity of the α-inhibin subunit immunostaining was significantly decreased. Conclusions: We report the case of an inhibin B–secreting ACC in which the response to chemotherapy and mitotane was associated with a normalization of inhibin B secretion, allowing the reversal of the blunted FSH secretion. Inhibin B should be measured in case of suppressed FSH levels despite normal luteinizing hormone levels and may be considered a tumoral marker in some ACCs, even during treatment follow-up., Precis: We studied an adrenal mass with suppressed FSH levels, blunted after GnRH stimulation, and found an inhibin B–secreting adrenocortical carcinoma, in which inhibin B was normalized after chemotherapy.

The purpose of this study was to analyse the characteristics of 6 patients managed in a university hospital between 1996 and 2016 for non-islet cell tumor hypoglycemia (NICTH), a form of hypoglycaemia due to the paraneoplastic secretion of IGF-2 or its related substances. RESULTS: Three of these 6 patients (50%), aged over 69 years, including 2 with acromegaloid phenotype, presented with a pleural solitary fibrous tumor (SFT), with median diameter 20 cm (interquartile range, 12.5-20.5) with a low median SUV (3.3 g/mL (QR, 2-7.5)) on 18F-FDG PET. The other 3 patients presented respectively neuroendocrine carcinoma (NEC) of the palate (70-year-old woman), retroperitoneal myxofibrosarcoma (66-year-old man) and meningeal hemangiopericytoma (36-year-old woman). All 3 were inoperable and did not respond to any therapy other than glucose solution. Corticosteroid therapy was effective in the 3 SFTs and the NEC. One of the SFTs recurred 10 years later with asymptomatic hypoglycemia, which resolved after reintervention. Median (IQR) blood glucose levels of the 6 patients was 0.4g/L (QR, 0.31-0.41), with hypoinsulinemia at 0.7mIU/L (QR 0.7-2.0), undetectable GH, low IGF-1, normal IGF-2 level in 5/6 cases, a high IGF-2:IGF-1 ratio at 26.9 (QR, 20.8-37.8), hypokalemia and hypomagnesemia. CONCLUSION: NICTH is a rare syndrome, which should be considered in the presence of hypoinsulinemic hypoglycemia with low GH and IGF-1, and a IGF-2:IGF-1 ratio>10. Corticosteroid therapy was effective in elderly subjects, particularly with solitary fibrous tumor, which was generally operable. Hemangiopericytoma and myxofibrosarcoma had poor prognosis in younger patients.

Introduction Le spectre clinique de l’hyperplasie macronodulaire bilaterale primitive des surrenales (HMBPS) est large. La secretion de cortisol peut etre mediee par des recepteurs illegitimes a l’ACTH dont le GIP-R, responsable de syndromes de Cushing dependants de l’alimentation. Des mutations germinales inactivatrices d’ARMC5 sont identifiees dans 20 % des cas. Objectif Caracteriser les alterations moleculaires dans les HMBS. Methodes Extractions des acides des tissus d’HMBS congeles de 36 patients surrenalectomises (oncotheque COMETE) ; 15/36 patients mutes pour ARMC5. Analyse des alterations du nombre de copie (Illumina HumanCore BeadChips, 306.702 SNPs). Etude dy profil de methylation tumoral (Illumina MethylationEPIC BeadChip array, 866.895 sondes). Sequencage Illumina des ARN et miARN (Genomic, Institut Cochin). Resultats Pas d’alteration chromosomique dans la moitie des echantillons. Perte d’heterozygtie sans alteration du nombre de copie en 16p observee chez 6 patients mutes ARMC5. Ont aussi ete mis en evidence : gain en 1q (n = 5) ; gain en 9q21.11–9q34.3 (n = 3, locus SF1). L’etude des 5000 positions les plus differentiellement methylees a permis d’etablir 2 groupes correspondant au statut ARMC5. Un profil micro ARN specifique a ete observe pour les tumeurs ARMC5 mutes. L’analyse du transcriptome differencie les tumeurs ARMC5 mutees des autres. Parmi les tumeurs ARMC5 sauvage, un sous-groupe se distingue par la surexpression du GIPR (fold change 5.8, p = 5.7E–09). Conclusion Cette premiere analyse de genomique integree dans l’HMBPS reflete l’heterogeneite clinique au niveau moleculaire. Elle distingue 3 groupes dont l’un est conduit par la mutation ARMC5,un autre caracterise par la surexpression du GIPR. Le troisieme doit etre etudie.

Introduction L’HMBS est une pathologie rare et heterogene, caracterisee par de multiples macronodules surrenaliens, responsables d’un hypercortisolisme d’intensite variable. La moitie des patients avec forme severe, traites par surrenalectomie bilaterale, presente une mutation germinale inactivatrice heterozygote du gene suppresseur de tumeurs ARMC5, et 80 % pour les formes clairement familiales, contre seulement 20 % des formes sporadiques. L’objectif de cette etude etait d’etablir des criteres predictifs de mutation d’ARMC5. Methodes 454 cas index francais et europeens porteurs d’HMBS ont ete genotypes pour ARMC5 a Cochin. Parmi ces 454 patients, nous avons analyse retrospectivement les donnees cliniques, radiologiques et biologiques de 264 patients suivis dans cinq services d’endocrinologie universitaires francais (reseau COMETE). Resultats 40 cas index sur les 264 analyses (15,2 %) presentent une mutation germinale inactivatrice d’ARMC5, coherent avec le taux de mutation observe dans la cohorte de 454 patients (14,3 %). Les patients mutes ont une pathologie plus severe que les patients non-mutes, en termes d’intensite de l’hypercortisolisme biologique, de morphologie surrenalienne et de complications. 100 % des patients mutes presentent des nodules surrenaliens bilateraux ET un cortisol plasmatique apres freinage minute a la dexamethasone superieur a 50 nmol/L, alors que seulement 61,6 % des patients non-mutes ont l’association de ces deux criteres. Du fait de sa valeur predictive negative de 100 %, l’absence de cette association permet d’exclure une mutation d’ARMC5. Conclusion Restreindre l’indication du sequencage d’ARMC5 aux patients presentant des nodules surrenaliens bilateraux et une secretion autonome de cortisol permettrait d’eviter un genotypage negatif chez un tiers des patients sans perte de sensibilite.

Introduction Le complexe de Carney (CNC) est un syndrome regroupant des neoplasies endocriniennes et non endocriniennes. Cette etude decrivant les caracteristiques des lesions mammaires des patientes avec CNC, les autres manifestations du CNC et le genotype PRKAR1A, s’est particulierement interessee aux carcinomes mammaires, cancer le plus frequent chez la femme et principale cause de deces par cancer dans le monde. Methodes Cette cohorte de 70 patients avec CNC provient d’un suivi prospectif multicentrique francais de 3 ans (Espiard et al. JCEM 2020). L’analyse des 50 femmes incluses a porte sur les manifestations de CNC (lesions mammaires particulierement), le genotype et les caracteristiques hormonales. Resultats Parmi les 38 femmes avec imagerie mammaire, dix presentaient des lesions benignes et six des carcinomes : un carcinome in-situ a 54 ans et cinq cancers invasif avant 50 ans et une recurrence controlaterale. La survenue du cancer mammaire chez les patientes avec CNC etait plus frequente et l’âge moyen 17 ans plus precoce (44,7 ans) que la population generale. Tous les cancers mammaires sont survenus chez des patientes mutees PRKAR1A, avec de bons facteurs pronostic : recepteurs hormonaux positifs, HER2 negatif, un seul cancer metastatique. Il n’y avait pas d’association entre les carcinomes mammaires et les manifestations du CNC ou facteurs de risque conventionnels. Discussion Les lesions mammaires sont frequentes chez les femmes atteintes de CNC. Le carcinome mammaire pourrait etre une « nouvelle » manifestation de cette maladie, une strategie de depistage et un suivi adequat pourraient etre proposes.

Long-term consequences of cortisol excess are frequent despite appropriate treatment after cure of Cushing's syndrome. This might be due to diagnostic delay, often difficult to reduce in rare diseases. The identification of a genetic predisposing factor might help to improve early diagnosis by familial screening. Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia (PBMAH) is a rare cause of Cushing's syndrome. Hypercortisolism in PBMAH is most often diagnosed between the fifth and sixth decades of life. The bilateral nature of the adrenocortical tumors and the occurrence of rare clear familial forms suggest a genetic origin. Indeed, a limited subset of PBMAH can be observed as part of multiple tumors syndromes due to alterations of the APC, Menin or Fumarate Hydratase genes. Rare variants of the phosphodiesterases PDE11A have been associated with PBMAH. The recent identification of ARMC5 germline alterations in 25–50% of PBMAH patients without obvious familial history or associated tumors opens new perspectives. ARMC5 alterations follow the model of a tumor suppressor gene: a first germline inactivating mutation of this 16p located gene is followed by a somatic secondary hit on the other allele (inactivating mutation or allelic loss). Functional studies demonstrate that ARMC5 controls apoptosis and steroid synthesis. The phenotype of index cases patients with the mutation seems more severe than the one of WT index cases. However, phenotype variability within a family is often observed. This review summarizes the genetics of PBMAH, focusing on ARMC5, which offer new perspectives for early diagnosis of Cushing's syndrome.

Advances in genomics accelerated greatly progress in the study of the genetics adrenocortical tumors. Bilateral nodular hyperplasias causing Cushing's syndrome are frequently caused by germline alterations leading to cAMP/PKA pathway activation (micronodular) and ARMC5 inactivation (macronodular). Somatic mutations of β-catenin and PRKACA are observed in non secreting or cortisol producing adenomas, respectively. Alterations of the β-catenin (CTNN1B, ZNFR3) or TP53 pathways are found in carcinomas. Mutations in cancers are more common in aggressive tumors and correlate with transcriptome or methylation profiles. Identification of these alterations helps to refine the molecular classification of these tumors and to develop molecular diagnostic tools.

Inactivating mutations in the Armadillo repeat-containing 5 (ARMC5) gene have recently been discovered in primary macronodular adrenal hyperplasia (PMAH), a cause of Cushing syndrome. Biallelic ARMC5 inactivation in PMAH suggested that ARMC5 may have tumor suppressor functions in the adrenal cortex. We generated and characterized a new mouse model of Armc5 deficiency. Almost all Armc5 knockout mice died during early embryonic development, around 6.5 and 8.5 days. Knockout embryos did not undergo gastrulation, as demonstrated by the absence of mesoderm development at E7.5. Armc5 heterozygote mice (Armc5+/-) developed normally but at the age of 1 year, their corticosterone levels decreased; this was associated with a decrease of protein kinase A (PKA) catalytic subunit α (Cα) expression both at the RNA and protein levels that were also seen in human patients with PMAH and ARMC5 defects. However, this was transient, as corticosterone levels normalized later, followed by the development of hypercorticosteronemia in one-third of the mice at 18 months of age, which was associated with increases in PKA and Cα expression. Adrenocortical tissue analysis from Armc5+/- mice at 18 months showed an abnormal activation of the Wnt/β-catenin signaling pathway in a subset of zona fasciculata cells. These data confirm that Armc5 plays an important role in early mouse embryonic development. Our new mouse line can be used to study tissue-specific effects of Armc5. Finally, Armc5 haploinsufficiency leads to Cushing syndrome in mice, but only later in life, and this involves PKA, its catalytic subunit Cα, and the Wnt/β-catenin pathway.

Inactivating germline mutations of the probable tumor suppressor gene, armadillo repeat containing 5 (ARMC5), have recently been identified as a genetic cause of macronodular adrenal hyperplasia (MAH).We searched for ARMC5 mutations in a large cohort of patients with MAH. The clinical phenotype of patients with and without ARMC5 mutations was compared.Blood DNA from 34 MAH patients was genotyped using Sanger sequencing. Diurnal serum cortisol measurements, plasma ACTH levels, urinary steroids, 6-day Liddle's test, adrenal computed tomography, and weight of adrenal glands at adrenalectomy were assessed.Germline ARMC5 mutations were found in 15 of 34 patients (44.1%). In silico analysis of the mutations indicated that seven (20.6%) predicted major implications for gene function. Late-night cortisol levels were higher in patients with ARMC5-damaging mutations compared with those without and/or with nonpathogenic mutations (14.5 ± 5.6 vs 6.7 ± 4.3, P.001). All patients carrying a pathogenic ARMC5 mutation had clinical Cushing's syndrome (seven of seven, 100%) compared with 14 of 27 (52%) of those without or with mutations that were predicted to be benign (P = .029). Repeated-measures analysis showed overall higher urinary 17-hydroxycorticosteroids and free cortisol values in the patients with ARMC5-damaging mutations during the 6-day Liddle's test (P = .0002).ARMC5 mutations are implicated in clinically severe Cushing's syndrome associated with MAH. Knowledge of a patient's ARMC5 status has important clinical implications for the diagnosis of Cushing's syndrome and genetic counseling of patients and their families.

Introduction Des mutations germinales inactivatrices d’ARMC5 sont impliquees dans l’hyperplasie macronodulaire bilaterale des surrenales (HMBS). Chez les patients operes pour syndrome de Cushing un taux de mutation de 55 % a ete rapporte. L’etude de formes caracteristiques d’HMBS rapporte un taux de mutation de plus de 80 % dans les formes clairement familiales et 22 % dans les formes sporadiques au diagnostic du cas index. Le but de l’etude est de determiner la frequence et la nature des mutations d’ARMC5 dans une large population d’HMBS. Methodes Au total, 425 patients recrutes dans des centres francais et europeens (reseaux COMETE et ENSAT) ont ete sequences par Sanger ou NGS cible. Le caractere pathogene est determine par l’analyse bioinformatique et pour certains variants par des etudes fonctionnelles. Resultats La frequence des mutations d’ARMC5 est de 18 %. Ces mutations se repartissent sur toute la sequence d’ARMC5 sans hotspot identifie. Toutefois, certains acides amines peuvent etre le siege de plusieurs alterations, parfois recurrentes (R315, P721, R898). L’exon 6 est le plus frequemment mute (35 %), suivi par les exons 3 (24 %), 1 (17 %), et 4 (16 %). Les variants correspondent pour 50 % a des mutations faux-sens et pour 30 % a des mutations non-sens. Conclusion Un taux de mutation de 18 % est retrouve sur une large serie de patients non selectionnes permettant une cartographie des anomalies d’ARMC5. L’etude des correlations genotype/phenotype permettra de progresser dans l’identification de sous types cliniques et genetiques et de mieux definir les criteres diagnostiques des formes moderees non operees qui ne sont pas actuellement univoques.

Diabetes & Metabolism - In Press.Proof corrected by the author Available online since lundi 14 novembre 2016

L’objectif de cette etude etait d’analyser les caracteristiques de 6 patients atteints de NICTH, hypoglycemies liees a une secretion paraneoplasique d’IGF-2 ou d’apparentes, adresses au CHU entre 1999 et 2017. Resultats Trois patientes ≥ 70 ans (50 %), dont 2 acromegaloides, presentaient des hypoglycemies revelatrices d’une tumeur fibreuse solitaire, suspectee des la radiographie thoracique. Le diametre tumoral median etait de 20 (12,5–20,5) cm avec un SUV moyen bas (3,8 ± 1,4 g/mL) en TEP-FDG. Les 3 autres patients presentaient des hypoglycemies compliquant un syndrome tumoral inextirpable : TNE ORL chez une dame de 70 ans, myxofibrosarcome retroperitoneal et hemangiopericytome respectivement chez un homme de 66 et une femme de 36 ans ne repondant a aucune therapeutique sauf le serum glucose. En revanche, la corticotherapie etait efficace chez les 4 femmes âgees, en attendant la chirurgie curative chez les 2 operables. L’une a recidive 10 ans plus tard avec hypoglycemies asymptomatiques, disparaissant apres reintervention. Le profil biologique (mediane [IQR]) de ces 6 patients correspondait a une hypoglycemie (0,4[0,31–0,41] g/L) hypoinsulinemique (0,7[0,7–2,0] mUI/L), GH indetectable, IGF1 basse, IGF-2 normale (820[712–969] ng/mL), rapport IGF-2/IGF-1 eleve (26,9[20,8–37,8]), hypokaliemie, hypomagnesemie et anemie ferriprive frequentes. Conclusion Les NICTH sont des syndromes rares (Fukuda, 2006) a evoquer devant une hypoglycemie hypoinsulinemique avec GH et IGF1 basses, rapport IGF2/IGF1 > 10 (plus utile que le dosage de Big-IGF2) (Bodnar, 2014). Dans notre experience, le pronostic variait selon l’âge et l’etiologie : la corticotherapie etait efficace chez les sujets âges, notamment les tumeurs fibreuses solitaires, en general secondairement operables. Hemangiopericytome et myxofibrosarcome avaient un pronostic pejoratif chez des patients plus jeunes.

Objectifs Decrire de maniere prospective la frequence et le rythme de survenue des atteintes du complexe de Carney (CNC) afin de preciser les modalites de suivi des patients. Patients et methodes Etude prospective observationnelle multicentrique (PHRC national Eva-carney, NCT00668291 ) incluant 70 patients atteint de CNC, primary pigmented nodular adrenal hyperplasia (PPNAD) ou apparentes mutes pour PRKAR1A ayant des explorations standardisees annuelles pendant 3 ans. Resultats A la fin du protocole, la frequence des differentes manifestations du CNC (et leur incidence sur les 3 ans de suivi) sont : lesions cutanees : 60 % (23 %), myxomes cardiaques : 23 % (4,3 %), PPNAD : 57 % (3 %), hypersomatotropisme : 18,6 % (10 %), lesions thyroidiennes 13 % (3 %), lesions testiculaires : 35 % (15 %), schwannomes 8,6 % (4,3 %), osteochondromyxomes 4,3 % (0 %), lesions mammaires ACR2-3 : 40 % (30 %). Cette etude souligne la gravite de l’atteinte cardiaque avec la survenue d’une recidive et de complications du myxome cardiaque pour respectivement 62,5 % et 69 % des patients atteints. L’etude de la courbe de survie montre qu’apres 50 ans, le diagnostic d’un premier myxome cardiaque est rare. Les patients avec le plus de lesions cutanees presentent un plus grand nombre de manifestations. Cette etude permet aussi de decrire d’autres nouvelles atteintes possibles du CNC (lesions nodulaires rachidiennes, cytosteatonecrose, histiocytofibrome, cancer du sein…). Les patients porteurs de mutations exoniques de PRKAR1A ont un phenotype plus severe que ceux porteurs de mutations introniques. Conclusion La surveillance des patients atteints de CNC doit etre adaptee en fonction du genotype et de l’âge des patients.

Un nodule thyroidien benin genant peut necessiter un traitement idealement peu invasif. L’objectif etait de comparer efficacite et securite de deux techniques de thermoablation : radiofrequence (RFA) et laser (LA). Cette etude retrospective, bicentrique, a inclus 166 patients porteurs de nodules thyroidiens, benins apres cytoponction/micro-biopsie, refusant la chirurgie, d’octobre 2013 a janvier 2018. Une evaluation clinique, biologique, echographique etait realisee avant thermoablation par RFA ou LA selon le volume du nodule, sous-antalgie. Le pourcentage de reduction volumetrique par rapport au volume pre-therapeutique etait analyse par modele mixte a 6 semaines et 12 mois, ainsi que le pourcentage de reduction de symptomes et evenements indesirables. Cent quatre-vingt-neuf nodules (volume moyen 17,0 ± 15,9 mL, 158 (82,5 %) palpables) ont ete traites (RFA = 108 (57,1 %), LA = 81 (42,9 %)) chez 166 patients (femmes 81,0 % ; âge 51,0 ans). Le volume (mL) du nodule (RFA vs. LA) a diminue significativement (p

Les lesions corticosurrenaliennes benignes regroupent un large eventail de maladies avec des morphologies ainsi que des secretions de steroides distinctes. Contrairement au corticosurrenalome, aucune vision globale moleculaire des alterations moleculaires n’est disponible pour ces tumeurs. Objectifs Fournir une classification moleculaire des tumeurs corticosurrenaliennes benignes, en utilisant une serie de mesures non biaisees pan-genomiques dans une cohorte incluant tous les types de tumeurs corticosurrenaliennes benignes. Methodes L’etude effectuee rapporte l’analyse pan-genomique incluant transcriptome, miRNome, methylome, mutations et alterations chromosomiques de 146 lesions adrenocorticales benignes. Resultats Le transcriptome, le methylome, le miRNome et le statut mutationnel convergent en une seule classification avec quatre groupes principaux : (i) les tumeurs productrices de cortisol, regroupant differents types partageant une activation commune de la voie AMPc/PKA par des mecanismes distincts. Le transcriptome a permis d’identifier une signature steroidogene ; (ii) des adenomes corticosurrenaliens (ACA) sans ou avec une secretion legere de cortisol, associes a des mutations de la beta-catenine ; (iii) des hyperplasies macronodulaires primaires avec des mutations ARMC5, montrant une signature d’expression ovarienne ; (iv) des ACA produisant de l’aldosterone, en dehors d’autres tumeurs benignes. Les alterations epigenetiques et la steroidogenese semblent associees, incluant l’hypomethylation des ilots CpG dans les tumeurs sans ou avec une secretion legere de cortisol, les profils des miARN definissant des groupes moleculaires specifiques, et la regulation directe de l’expression des enzymes steroidogenes par la methylation. Conclusion Cette premiere caracterisation pan-genomique a grande echelle des lesions corticosurrenaliennes benignes represente une nouvelle ressource importante pour l’etude de la tumorigenese corticosurrenalienne et de la steroidogenese.

Context: RTH alpha is a recently discovered resistance to thyroid hormone (RTH) due to mutation of THRA, the gene encoding TR alpha 1, the thyroid hormone receptor. It has been described in a few patients with growth retardation, short stature, and a low free T-4/free T-3 (FT4/FT3) ratio. Objective: A 27-year-old patient presenting with dwarfism and a low FT4/FT3 ratio was investigated. Design: Clinical, biochemical, and radiological data were collected. Whole exome sequencing was performed in the patient and her relatives. Results: The patient exhibited congenital macrocytic anemia and severe bone malformation with growth retardation, dwarfism, clavicular agenesis, and abnormalities of the fingers, toes, and elbow joints. In adulthood, she presented with active behavior, chronic motor diarrhea, and hypercalcemia. Treatment with T3 led to heart rate acceleration, worsening of diarrhea, and TSH suppression. Low resting energy expenditure normalized on T-3. rT(3), SHBG, and IGF-1 remained normal. A de novo monoallelic missense mutation in THRA was discovered, the N359Y amino acid substitution (c. 1075A>T), which affected both the TR alpha 1 and the non-receptor isoform TR alpha 2. The mutant TR alpha 1 had a decrease in transcriptional activity related to decreased T-3 binding and a dominant-negative effect on the wild-type receptor. Conclusions: This patient presents a new phenotype including more significant bone abnormalities, lower TSH, and higher FT3 levels, without certainty of all her symptoms with the TR alpha 1(N359Y) mutation. This case suggests that patients with a low FT4/FT3 ratio should be screened for THRA mutations, even if clinical and biological features differ from previous reported cases of RTH alpha

International audience; Since 2012, eight different abnormalities have been described in the THRA gene (encoding the TRα1 thyroid hormone receptor) of 14 patients from 9 families. These mutations induce a clinical phenotype (resistance to thyroid hormone type α) associating symptoms of untreated mild congenital hypothyroidism and a near-normal range of free and total thyroid hormones and TSH (the T4/T3 ratio is nevertheless usually low). The phenotype can diversely include short stature (due to growth retardation), dysmorphic syndrome (face and limb extremities), psychoneuromotor disorders, constipation and bradycardia. The identified genetic abnormalities are located within the ligand-binding domain and result in defective T3 binding, an abnormally strong interaction with corepressors and a dominant negative activity against still functional receptors. The identification of patients with consistent phenotypes and the underlying mutations are warranted to better delineate the spectrum of the syndromes of reduced sensitivity to thyroid hormone.

International audience; CONTEXT:Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia (PBMAH) is a rare cause of primary adrenal Cushing's syndrome (CS). ARMC5 germline mutations have been identified recently in PBMAH.OBJECTIVE:To determine the prevalence of ARMC5 mutations and analyze genotype-phenotype correlation in a large cohort of unrelated PBMAH patients with subclinical or clinical CS.PATIENTS AND METHODS:ARMC5 was sequenced in 98 unrelated PBMAH index cases. PBMAH was identified by bilateral adrenal nodular enlargement on computed tomography scan. The effect on apoptosis of ARMC5 missense mutants was tested in H295R and HeLa cells. Clinical and hormonal data were collected including midnight and urinary free cortisol levels, ACTH, androgens, renin/aldosterone ratio, cortisol after overnight dexamethasone suppression test, cortisol and 17-hydroxyprogesterone after ACTH 1-24 stimulation and illegitimate receptor responses. Computed tomography and histological reports were analyzed.RESULTS:ARMC5-damaging mutations were identified in 24 patients (26%). The missense mutants and the p.F700del deletion were unable to induce apoptosis in both H295R and HeLa cell lines, unlike the wild-type gene. ARMC5-mutated patients showed an overt CS more frequently, compared to wild-type patients: lower ACTH, higher midnight plasma cortisol, urinary free cortisol, and cortisol after dexamethasone suppression test (P = .003, .019, .006, and

Primary aldosteronism is one of the leading causes of secondary hypertension, causing significant morbidity and mortality. A number of genetic defects have recently been identified in primary aldosteronism, whereas we identified mutations in ARMC5, a tumor-suppressor gene, in cortisol-producing primary macronodular adrenal hyperplasia.We investigated a cohort of 56 patients who were referred to the National Institutes of Health for evaluation of primary aldosteronism for ARMC5 defects.Patients underwent step-wise diagnosis, with measurement of serum aldosterone and plasma renin activity followed by imaging, saline suppression and/or oral salt loading tests, plus adrenal venous sampling. Cortisol secretion was also evaluated; unilateral or bilateral adrenalectomy was performed, if indicated. DNA, protein, and transfection studies in H295R cells were conducted by standard methods.We identified 12 germline ARMC5 genetic alterations in 20 unrelated and two related individuals in our cohort (39.3%). ARMC5 sequence changes in 6 patients (10.7%) were predicted to be damaging by in silico analysis. All affected patients carrying a variant predicted to be damaging were African Americans (P = .0023).Germline ARMC5 variants may be associated with primary aldosteronism. Additional cohorts of patients with primary aldosteronism and metabolic syndrome, particularly African Americans, should be screened for ARMC5 sequence variants because these may underlie part of the known increased predisposition of African Americans to low renin hypertension.

ObjectivePrimary macronodular adrenal hyperplasia (PMAH) is a rare type of Cushing's syndrome (CS) that results in increased cortisol production and bilateral enlargement of the adrenal glands. Recent work showed that the disease may be caused by germline and somatic mutations in the ARMC5 gene, a likely tumor suppressor gene (TSG). We investigated 20 different adrenal nodules from one patient with PMAH for ARMC5 somatic sequence changes.DesignAll of the nodules were obtained from a single patient who underwent bilateral adrenalectomy. DNA was extracted by standard protocol and the ARMC5 sequence was determined by the Sanger method.ResultsSixteen of 20 adrenocortical nodules harbored, in addition to what appeared to be the germline mutation, a second somatic variant. The p.Trp476* sequence change was present in all 20 nodules, as well as in normal tissue from the adrenal capsule, identifying it as the germline defect; each of the 16 other variants were found in different nodules: six were frame shift, four were missense, three were nonsense, and one was a splice site variation. Allelic losses were confirmed in two of the nodules.ConclusionThis is the most genetic variance of the ARMC5 gene ever described in a single patient with PMAH: each of 16 adrenocortical nodules had a second new, ‘private,’ and – in most cases – completely inactivating ARMC5 defect, in addition to the germline mutation. The data support the notion that ARMC5 is a TSG that needs a second, somatic hit, to mediate tumorigenesis leading to polyclonal nodularity; however, the driver of this extensive genetic variance of the second ARMC5 allele in adrenocortical tissue in the context of a germline defect and PMAH remains a mystery.

Introduction. The diagnosis of non-HIV lipodystrophies is challenging, especially since borderline forms with type 2 diabetes have been described (Strickland Diabetes Care 2013). Aim: to identify the most specific anthropometric and biological parameters enabling to differentiate lipodystrophic from obese and control subjects. Methods. This prospective study (clin.gov 2009-AO-1169-48) included 94 patients divided in 3 groups adjusted for age and gender: 52 lipodystrophic patients (among whom 16 LMNA –mutated lipodystrophies (LDM), 16 non- LMNA mutated partial lipodystrophies (LDNM), and 20 other types of lipodystrophies), 28 obese (O; 12 diabetic (OD) and 16 non-diabetic (OND)) and 14 normal-weighed healthy subjects (C). The anthropometric (DEXA, MRI) characteristics and leptin levels of the patients were recorded. Three ratios were calculated to assess the respective part of fat and lean mass (FM/LM), intra- and whole abdominal fat (IAF/WAF) and adipose tissue function (leptin/WAF). Results. The three groups differed by the FM, LM, IAF, WAF, leptinemia, trunk FM/LM ( P

Introduction Les mutations somatiques de PRKACA representent environ 40 % des adenomes surrenaliens cortisoliques (ASC). Dans un travail preliminaire de sequencage de l’exome de 8 ASC, nous avions identifie une mutation de PRKACB (p.S54L). L’objectif etait de montrer que cette mutation etait pathogene. Materiels et methodes Un sequencage direct de PRKACB a ete realise sur une cohorte de 21 autres adenomes. L’interaction du mutant Cb-S54L et de prkar1a a ete etudiee par Bioluminescence Resonance Energy Transfert . L’impact de l’invalidation de la mutation sur l’activite PKA a ete etudie par differentes approches (phosphorylation des substrats de la PKA, systeme rapporteur CRE-luciferase, substrat synthetique de la PKA). Resultats Aucune autre mutation n’a ete trouvee. La mutation somatique S54L a ete caracterisee dans un ASC chez une femme operee a l’âge de 41 ans d’un adenome de 28 mm responsable d’un syndrome de Cushing severe. In vitro, la mutation conduit a une diminution de l’interaction avec prkar1a en base et apres stimulation par forskoline. La dissociation de Cb-S54L de prkar1a est plus rapide apres stimulation par l’AMPc, et a des concentrations inferieures d’AMPc, que pour Cb sauvage (Cb-WT). Cb-S54L est moins stable que Cb-WT, mais un niveau d’expression comparable est obtenu en augmentant le ratio Cb-S54L/prkar1a. En comparaison de Cb-WT, l’activite PKA de Cb-S54L est plus importante en base mais plus faible apres stimulation par forskoline. Conclusion Cette observation demontre qu’a cote des frequentes mutations de PRKACA, des mutations plus rares de PRKACB peuvent aussi entrainer une alteration de l’activite PKA dans les ASC.

Introduction Les tumeurs neuro-endocrines (TNE) sont ubiquitaires de l’organisme. Leur presentation est variable, par leur caractere secretoire ou non, par leur volume, mais aussi par leur localisation. Nous presentons un cas de TNE de l’oreille externe. Observation Monsieur R., ne en 1925, est appareille par protheses auditives depuis une vingtaine d’annees pour une hypoacousie secondaire a une exposition professionnelle. En 2011, il consulte un medecin ORL en raison d’une surdite de l’oreille gauche d’une aggravation rapide. Un petit bourgeon du conduit auditif externe de 5 mm est mis en evidence. Monsieur R. refuse alors toute investigation complementaire. En 2017, en raison d’une otorragie gauche, le bourgeon, mesure a 17 mm, est biopsie : il s’agit d’une TNE sous-cutanee du conduit auditif externe gauche (immunofixation positive pour la synaptophysine et la chromogranine A, ki67 a 2 %). Localement, la logette, la caisse du tympan, l’attique et la mastoide sont infiltres. Des micronodules pulmonaires aspecifiques sont reveles. Discussion Les TNE se developpent a partir de tout tissu de l’organisme. Une centaine de cas de TNE, de l’oreille moyenne ou encore de l’oreille interne, est decrit dans la litterature [1] . Jusqu’a ce jour, le conduit auditif externe n’etait pas une localisation connue pour les TNE. La prise en charge therapeutique de cette TNE reste a debattre face a l’envahissement local, les micronodules aspecifiques et les desirs du patient.

Introduction Le cancer medullaire de la thyroide (CMT) se caracterise par une hypersecretion tumorale de calcitonine. Il peut secreter d’autres peptides comme l’ACTH dans 0,6 % des cas, a l’origine d’un syndrome de Cushing (para)neoplasique. Observation Nous rapportons le cas d’un patient de 48 ans explore pour une diarrhee chronique presentant un CMT sporadique avec des metastases hepatiques et ganglionnaires cervico-mediastinales (calcitonine : 24 140 pg/mL, ACE : 1219 μg/L). Un syndrome de Cushing ACTH-dependant est present au diagnostic (cortisol urinaire a 10 fois la normale, ACTH en plateau a 140 pg/mL), associe a une hypertrophie surrenalienne bilaterale. Malgre l’association metopirone et ketoconazole, un echappement therapeutique survient a 3 mois avec une progression en taille des surrenales qui deviennent hypermetaboliques en TEP-FDG. Une surrenalectomie bilaterale est proposee pour le controle secretoire, finalement limitee a l’exerese surrenalienne gauche en raison de difficultes peroperatoires. L’examen pathologique montre a la fois une hyperplasie corticale diffuse de la surrenale en faveur d’une stimulation chronique du tissu cortico-surrenalien et la presence de localisations metastatiques du CMT. En immunohistochimie, ni les cellules tumorales thyroidiennes et metastatiques surrenaliennes n’expriment l’ACTH. Le patient decede a 7 mois du diagnostic. Discussion Ce dossier inspire trois reflexions. L’hypertrophie surrenalienne du syndrome de Cushing paraneoplasique n’exclut pas la metastase surrenalienne. L’immunomarquage par l’anticorps anti-ACTH est inconstant (1 cas sur 10 [1] ) et ne doit pas remettre en cause le diagnostic clinique et biologique. L’evolution pejorative est a la fois liee a l’hypercorticisme et au stade avance du cancer dans cette presentation particuliere.

Le syndrome charge est caracterise par l’association d’un colobome, d’une cardiopathie, d’une atresie des choanes, d’un retard de croissance et de developpement, d’une hypoplasie genitale et d’une anomalie des oreilles. Ce syndrome est lie dans deux tiers des cas a une mutation autosomique dominante du gene CHD7 (chromatin helicase DNA binding protein 7, chromosome 8) implique dans le remodelage de la chromatine, dont certains variants sont lies a des hypogonadismes hypogonadotropes ± anosmie. Nous decrivons le cas d’un homme de 31 ans souffrant d’un syndrome charge, porteur d’une mutation stop heterozygote p.Arg1494Ter au niveau de l’exon 19 du gene CHD7, adresse pour prise de taille de 8 cm entre l’âge de 27 et 31 ans. L’evolution de la croissance s’est faite sur la courbe de −3 DS la premiere annee de vie, pour atteindre −1,5 DS, avec notion d’un traitement par GH ente 8 et 11 ans. Cliniquement, outre un retard mental assez profond, le patient presentait un hypogonadisme franc (absence de pilosite, gynecomastie bilaterale, micropenis. Il pesait 78,5 kg pour 1,79 m et presentait une saillie des arcades sourcilieres, une augmentation du volume cephalique, une amyotrophie des eminences hypothenar, une implantation basse des oreilles et un raccourcissement des 3e et 4e metacarpiens. Le bilan hormonal confirmait un hypogonadisme hypogonadotrope : testosteronemie : 0,21 ng/mL (N > 2,4), testosterone/SBP : 0,9 (28

Stimulation of the cAMP pathway by adrenocorticotropin (ACTH) is essential for adrenal cortex maintenance, glucocorticoid and adrenal androgens synthesis, and secretion. Various molecular and cellular alterations of the cAMP pathway have been observed in endocrine tumors. Protein kinase A (PKA) is a central key component of the cAMP pathway. Molecular alterations of PKA subunits have been observed in adrenocortical tumors. PKA molecular defects can be germline in hereditary disorders or somatic in sporadic tumors. Heterozygous germline inactivating mutations of the PKA regulatory subunit RIα gene ( PRKAR1A ) can be observed in patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome (CS) due to primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD). PRKAR1A is considered as a tumor suppressor gene. Interestingly, these mutations can also be observed as somatic alterations in sporadic cortisol-secreting adrenocortical adenomas. Germline gene duplication of the catalytic subunits Cα (PRKACA) has been observed in patients with PPNAD. Furthermore, exome sequencing revealed recently activating somatic mutations of PRKACA in about 40% of cortisol-secreting adrenocortical adenomas. In vitro and in vivo functional studies help in the progress to understand the mechanisms of adrenocortical tumors development due to PKA regulatory subunits alterations. All these alterations are observed in benign oversecreting tumors and are mimicking in some way cAMP pathway constitutive activation. On the long term, unraveling these alterations will open new strategies of pharmacological treatment targeting the cAMP pathway in adrenal tumors and cortisol-secretion disorders.

International audience; POP-015Description prospective des manifestations du complexe de Carney : première analyse du PHRC national EVA-CarneyLe complexe de Carney (CNC), souvent lié à une mutation de PRKAR1A, est une néoplasie multiple endocrine et non endocrine rare.ObjectifDescription des manifestations de la maladie à partir d’explorations prospectives standardisées.MéthodePHRC national Eva-carney avec explorations standardisées annuelles prospectives sur 3 ans de 69 patients CNC ou apparentés mutés pour PRKAR1A.RésultatsLa fréquence, la nature des anomalies observées dans la maladie et leur cinétique d’apparition sont décrites : lentigines (57 % des patients), myxome cutané (17 %), atteinte nerveuse (8,7 %), hypophysaire (15 %), thyroïdienne (20 %), testiculaire (35 %), osteochondromyxomes (3 %) (étude préliminaire). Dix-neuf pour cent des patients avaient un antécédent de myxome cardiaque. Au cours du suivi, un premier myxome et une récidive ont été diagnostiqués chez 4 % et 6 % des patients respectivement. Une dysplasie micronodulaire pigmentée des surrénales était connue pour la moitié des patients. Un quart des autres patients ont présenté une anomalie surrénalienne. Au total, 57 % des patients ont eu une surrénalectomie à la fin du suivi. La réalisation systématique d’IRM rachidienne a permis de décrire pour la première fois des anomalies nodulaires vertébrales asymptomatiques d’allure non évolutive chez 45 % des patients. Les patients porteurs de mutations exoniques de PRKAR1A avaient plus volontiers ces lésions osseuses ou un phénotype sévère que ceux porteurs de mutations introniques.ConclusionLe phénotype du CNC s’étend de formes pauci-symptomatiques à des formes sévères caractérisées par un grand nombre d’atteintes et/ou de manifestations graves. Les lésions rachidiennes décrites ici sont très probablement une nouvelle manifestation du CNC.

Introduction Les corticosurrenalomes secretent le plus souvent cortisol, androgenes et mineralocorticoides. La secretion d’autres peptides a ete plus rarement decrite. Observation Un patient de 57 ans presentait une masse retroperitoneale hypermetabolique avec metastases ganglionnaires, pulmonaires et peritoneale au scanner et au TEP-18FFDG. A l’evaluation biologique : hypercorticisme ACTH-independant modere, androgenes et œstradiol normaux, LH normale [3,7 UI/L (0,8–12)], FSH freinee en base [0,14 UI/L (1–12)] et apres stimulation par GnRH. Devant la dissociation LH/FSH, l’inhibine-B a ete mesuree. Elle etait elevee a 1100 pg/mL (28–294). L’immuno-histochimie de la biopsie percutanee montrait un marquage pour SF1 (confirmant l’origine corticosurrenalienne) et pour l’inhibine-B. Apres 2 cycles de chimiotherapie (etoposide, cisplatine et mitotane), les taux d’inhibine-B etaient effondres (15 pg/mL). Apres 5 cycles, la maladie etait stabilisee a l’imagerie, l’inhibine-B restait basse. Apres resection en bloc de la tumeur, l’histologie a confirme le diagnostic de corticosurrenalome (Weiss 9). Elle montrait une nette diminution du marquage pour l’inhibine-B et un contingent non marque. Le patient a recidive 6 mois apres. Les taux d’inhibine-B lors la recidive etaient restes bas. Il est decede a 9 mois. Discussion Une secretion d’inhibine-B par un corticosurrenalome (Fragoso, Horm Res 2007) et un adenome (Kuhn, JCEM 2002) a ete deja rapportee. Pour ce patient, les taux d’inhibine-B ont constitues initialement un marqueur de reponse therapeutique. Une elevation de l’inhibine pro-α-C concernent 50 % des corticosurrenalomes et pourraient constituer un marqueur de suivi (Hofland, Eur J Endocrinol 2012). Une etude prospective pourra confirmer de meme la frequence et la valeur diagnostique de la secretion d’inhibine-B.

Les therapies ciblees utilisees en oncologie peuvent induire des troubles metaboliques comme le diabete. Le rociletinib est un inhibiteur de tyrosine kinase qui bloque l’activite du recepteur de l’EGF. Il compte parmi ses metabolites, le M502, inhibant les recepteurs de l’IGF1 et de l’insuline, entrainant une hyperglycemie par insulinoresistance majeure. Nous rapportons le cas d’une patiente de 79 ans, non diabetique, d’IMC a 16 kg/m 2 traitee en troisieme ligne pour un adenocarcinome pulmonaire non a petites cellules avec mutation somatique T790M du recepteur de l’EGFR, par rociletinib dans l’etude de phase II CLOVIS. Trois semaines apres l’initiation du rociletinib (500 mg × 2/j, 1/2 vie = 2.6 a 4.5 heures), une hyperglycemie de grade 3 a necessite une reduction posologique du rociletinib et l’introduction de biguanides, puis du repaglinide associe a une insulinotherapie (93,4 unites/j en pompe sous-cutanee), puis de la saxagliptine, et d’un inhibiteur de l’alpha-glucosidase sans aucun succes sur le controle glycemique. Seul l’arret du rociletinib a permis la regression du diabete au bout de 5 jours et le sevrage complet de l’insuline et de tous les antidiabetiques oraux. Ce diabete iatrogene, parfois sans ressource therapeutique, peut etre un facteur limitant de la prescription de therapies ciblees inhibant les recepteurs de l’IGF1 mais inhibant de fait ceux de l’insuline endogene ou exogene.

Introduction Une mutation germinale inactivatrice du gene ARMC5 est retrouvee a l’etat heterozygote chez 25 % des patients presentant une hyperplasie macro nodulaire bilaterale primitive des surrenales (HMBPS). A ce jour, 69 mutations ont ete identifiees (donnees personnelles et de la litterature). La pathogenicite des mutations faux-sens d’ARMC5 doit etre etudiee. Les premieres etudes suggerent un role pro-apoptotique de la proteine ARMC5 sauvage (ARMC5-WT), altere chez les mutants. Pour quantifier l’apoptose induite par ARMC5-WT et ses variants, une approche de cytometrie en flux a ete mise au point qui mesurait, apres fixation, la fluorescence emise par un anticorps anti caspase-3, dans une population surexprimant ARMC5. Nous travaillons a une procedure simplifiee sur cellules vivantes. Methode Trois lignees cellulaires -HeLa, HEK, H295R- sont transfectees avec un vecteur d’expression etiquete GFP (pIRES-EGFP2), permettant la surexpression d’ARMC5-WT ou d’un mutant connu pathogene : p.L548P. Une construction sans ARMC5 est transfectee en controle. L’apoptose est etudiee dans les HeLa a 12, 14 et 20 h de transfection en utilisant le marqueur membranaire annexine-V conjugue au fluorochrome Alexa-647 mm. Acquisitions sur accuri-C6. Resultats L’apoptose des cellules HeLa surexprimant ARMC5-WT semble etre un phenomene precoce, observable des 14 h de transfection et qui n’est pas induit par la surexpression du mutant p.L548P (respectivement 25, 35 et 23 % de cellules annexine-V positives dans les groupes controle, ARMC5-WT et ARMC5-mute p.L548P). Ces resultats doivent etre confirmes. La procedure est a tester dans les HEK et les H295R. Perspectives Ce protocole devrait etre applique aux mutations faux-sens d’ARMC5 pour preciser leur caractere pathogene.

Les hyperinsulinismes congenitaux monogeniques (ABCC8, KCNJ11, GLUD1, GCK, HADH1, UCP2, MCT1, HNF4A, HNF1A, HK1, PGM1) sont rarement decouverts chez l’adulte (Stanley JCEM 2016). Nous rapportons un cas d’hypoglycemie hyperinsulinique lie a une mutation activatrice de la glucokinase. Une jeune femme de 25 ans, sans antecedent, d’IMC 26 kg/m2, consulte pour hypoglycemies a jeun (0,45 g/L) et post-prandiales paucisymptomatiques. L’examen clinique est normal. Les explorations biologiques permettent d’eliminer une cause iatrogene, une insuffisance cortisolique et somatotrope. L’hyperglycemie provoquee induit une hypoglycemie asymptomatique a 0,37 g/L a 2 heures. Le CGMS montre une glycemie moyenne a 0,78 ± 0,15 g/L (extremes : 0,4–0,6 g/L). L’HbA1c est a 4,2 %. A j2, l’epreuve de jeune provoque une hypoglycemie (0,46 g/L), avec insulinemie (3,3 mUI/L) et C-peptide (1,6 ng/mL) inadaptes. L’imagerie (scanner, IRM, octreoscan, echo-endoscopie, TEP FDOPA) demeure negative. L’analyse NGS des genes impliques dans l’hyperinsulinisme revele une mutation heterozygote dominante c.538A>G de la glucokinase. La sœur de la patiente presente une glycemie a jeun a 0,56 g/L en regard d’une insulinemie a 5,8 mUI/L. Au total, 7 % des hyperinsulinismes congenitaux sont lies a une mutation activatrice de la glucokinase (Christensen EJE 2008), exceptionnellement decouverte chez l’adulte. Une dizaine de mutations sont connues (Osbak HM 2009). Cet article en rapporte une nouvelle. Curieusement, il n’y avait aucun retentissement sur le poids et la cognition. Ces hypoglycemies sont habituellement resistantes au diazoxyde. L’attitude therapeutique n’est pas bien codifiee. Une mutation de la glucokinase doit etre suspectee devant une hypoglycemie hyperinsulinique a jeun ou post-prandiale mimant un insulinome avec imagerie negative et notion familiale.

Les mutations heterozygotes composites du gene CYP24A1 entrainent une hypercalcemie le plus souvent infantile, caracterisee par des concentrations elevees de 1,25(OH)2D3 contrastant avec des valeurs basses de PTH. Le phenotype des heterozygotes simples est mal connu. Le but de ce travail etait de comparer le phenotype adulte des heterozygotes simples et composites de cette maladie rare. Trois adultes souffrant de nephrolithiases, tendinites et hypertension, sont adresses pour hypercalcemie, hypercalciurie et PTH basse ou inappropriee (22 a 92 pg/mL ; N : 15–68). Les valeurs normales de 25-OH-D3 en l’absence de toute supplementation, la 1-25-(OH)2D3 elevee de meme que le rapport 25-OH-D3/24-25-(OH)2D3 > 100 (N [1] comme dans le Gitelman [2] . En conclusion, le phenotype adulte associe aux heterozygoties composites du gene CYP24A1 peut mimer une hyperparathyroidie a PTH basse ou moderement elevee. L’exploration des heterozygotes simples parait souhaitable, pour eviter les supplementations vitaminiques inutiles.

Le cortex surrenalien produit des hormones steroides, principalement le cortisol, l’aldosterone et des androgenes. Le cortex surrenalien peut etre le siege de tumeurs –adenomes ou cancers-, hyperplasies et dysplasies. Ces lesions sont dans leur grande majorite benignes. Elles peuvent etre associes a une hypersecretion d’hormone steroide, le plus souvent de cortisol (syndrome de Cushing) ou d’aldosterone. Il existe aussi des tumeurs non secretantes. Si des classifications moleculaires ont ete etablies pour les carcinomes, a ce jour il n’existe pas de classification pangenomique des tumeurs benignes corticosurrenaliennes, qui pourrait renseigner sur les mecanismes de secretion autonome et de proliferation de ces lesions. Enfin le determinisme genetique des dysplasies et hyperplasies n’est que partiellement connu. Au cours de ma these, j’ai pu analyser un jeu de donnees « omics » complet des lesions benignes corticosurrenaliennes pour plus d’une centaine d’echantillons, incluant du sequencage haut-debit (exome/cible pour les mutations, RNA-seq pour l’analyse des microARNs), des puces transcriptome et methylome, et des puces SNP pour la recherche d’alterations chromosomiques. J’ai pu identifier une classification moleculaire pangenomique relativement convergente entre les differentes « omics », qui concorde avec les types tumoraux et secretoires, mais identifie egalement des sous-groupes nouveaux au sein de ces lesions. Il ressort notamment que les mutations dans ces lesions sont des determinants essentiels de la classification moleculaire. Ainsi sont regroupees les lesions selon la voie de signalisation ou le gene altere, notamment la voie PKA/AMPc pour les lesions produisant du cortisol, la voie Wnt/beta-catenine pour les adenomes ne secretant pas ou peu de cortisol, et ARMC5 pour un sous-groupe d’hyperplasies macronodulaires. Ces groupes tres distincts contiennent egalement des lesions sans mutation identifiee, avec vraisemblablement des mecanismes alternatifs d’alteration de ces voies de signalisation. Dans le groupe des hyperplasies macronodulaires mutees ARMC5, la comparaison avec l’ensemble des autres lesions benignes fait ressortir une signature d’expression ovarienne forte, marquee par l’expression de FOXL2 et de ses cibles CYP19A1 et PTHLH. Cette marque de differentiation specifiquement gonadique au sein de la surrenale fait discuter une anomalie de developpement. Cette analyse genomique integree identifie egalement des alterations epigenetiques de la steroidogenese. Notamment les tumeurs secretant beaucoup de cortisol sont globalement hypermethylees dans leurs ilots CpG. Par ailleurs l’hypermethylation de CYP21A2 est vraisemblablement un mecanisme de deficits en 21-hydroxylase intratumoral. Des signatures de miRNA semblent egalement avoir un impact sur la steroidogenese. Au cours de ma these j’ai egalement analyse l’exome des hyperplasies macronodulaires non mutees ARMC5. Je n’ai pas identifie de nouvelle mutation somatique recurrente. Au niveau de l’exome germinal, j’ai identifie plusieurs genes candidats recurrents, qui ouvrent la voie a des analyses genetiques (extension de cohorte) et de biologie cellulaire complementaires. Ce travail est la premiere caracterisation genomique d’envergure des lesions benignes de la corticosurrenale. Meme si tous les mecanismes ne sont pas elucides dans le detail, ces donnees representent une ressource importante pour orienter les recherches a venir dans la tumorigenese surrenalienne benigne et la steroidogenese.