Search

International audience; Cushing's syndrome is defined by prolonged exposure to glucocorticoids, leading to excess morbidity and mortality. Diagnosis of this rare pathology is difficult due to the low specificity of the clinical signs, the variable severity of the clinical presentation, and the difficulties of interpretation associated with the diagnostic methods. The present consensus paper by 38 experts of the French Society of Endocrinology and the French Society of Pediatric Endocrinology and Diabetology aimed firstly to detail the circumstances suggesting diagnosis and the biologic diagnosis tools and their interpretation for positive diagnosis and for etiologic diagnosis according to ACTH-independent and -dependent mechanisms. Secondly, situations making diagnosis complex (pregnancy, intense hypercortisolism, fluctuating Cushing's syndrome, pediatric forms and genetically determined forms) were detailed. Lastly, methods of surveillance and diagnosis of recurrence were dealt with in the final section.

Objective Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia (PBMAH) is a heterogeneous disease characterized by adrenal macronodules and variable levels of cortisol excess, with not clearly established clinical diagnostic criteria. It can be caused by ARMC5 germline pathogenic variants. In this study, we aimed to identify predictive criteria for ARMC5 variants. Methods We included 352 consecutive index patients from 12 European centers, sequenced for germline ARMC5 alteration. Clinical, biological and imaging data were collected retrospectively. Results 52 patients (14.8%) carried ARMC5 germline pathogenic variants and showed a more distinct phenotype than non-mutated patients for cortisol excess (24-h urinary free cortisol 2.32 vs 1.11-fold ULN, respectively, P < 0.001) and adrenal morphology (maximal adrenal diameter 104 vs 83 mm, respectively, P < 0.001) and were more often surgically or medically treated (67.9 vs 36.8%, respectively, P < 0.001). ARMC5-mutated patients showed a constant, bilateral adrenal involvement and at least a possible autonomous cortisol secretion (defined by a plasma cortisol after 1 mg dexamethasone suppression above 50 nmol/L), while these criteria were not systematic in WT patients (78.3%). The association of these two criteria holds a 100% sensitivity and a 100% negative predictive value for ARMC5 pathogenic variant. Conclusion We report the largest series of index patients investigated for ARMC5 and confirm that ARMC5 pathogenic variants are associated with a more severe phenotype in most cases. To minimize negative ARMC5 screening, genotyping should be limited to clear bilateral adrenal involvement and autonomous cortisol secretion, with an optimum sensitivity for routine clinical practice. These findings will also help to better define PBMAH diagnostic criteria.

Resume Il est commun d’etablir le diagnostic des dysfonctions thyroidiennes sur des modifications de la thyrostimuline hypophysaire (TSH), et de les quantifier par le degre d’abaissement ou d’augmentation des concentrations de T4 et de T3 circulantes. Cette conception est mise en defaut lorsque des facteurs genetiques, voire pharmacologiques, determinent des alterations de la sensibilite tissulaire a l’action des iodothyronines. La situation la moins rare est celle d’etats de secretion inappropriee de TSH, responsables d’hyperhormonemie thyroidienne familiale sans que ne s’expriment clairement de manifestations thyrotoxiques, en raison de la resistance des recepteurs beta des iodothyronines. Les mutations du recepteur alpha sont responsables de severes modifications du morphotype osseux et du comportement, alors que les concentrations de T4 et T3 et de TSH sont pratiquement normales, mais comportent une subtile majoration du rapport T3/T4. Le transporteur MCT8 est implique dans la penetration de la T3 dans les structures fines neuronales ; des mutations de MCT8 ont permis de comprendre les etats de deficience intellectuelle severe lies a l’X correspondant a l’entite traditionnelle du syndrome d’Allan-Herndon-Dudley. D’autres situations resultant d’un defaut d’activation de T4 en T3, se revelent par des retards de croissance et du developpement intellectuel, des atteintes myopathiques, un deficit immunitaire, une azoospermie. Il existe aussi des etats d’hypersensibilite aux hormones thyroidiennes. Il faut apprendre a reconnaitre ces situations dont la presentation clinique et/ou hormonale n’evoque a priori nullement un desordre thyroidien. Il apparait qu’elles ont des correspondances pharmacologiques et environnementales, notamment avec l’amiodarone, la dronedarone et certains perturbateurs endocriniens. Les pathologies liees aux modifications de la sensibilite hormonale elargissent considerablement le champ traditionnel de l’endocrinologie.

Usual clinical presentation of secreting pheochromocytoma is headache, palpitations, sweating and paroxysmal hypertension but emergency situations are also described. We herein reported a case of pheochromocytoma revealed by cardiogenic shock on dilated cardiomyopathy with improvement of left ventricular ejection fraction (LVEF) after the introduction of an inhibitor of tyrosine hydroxylase. A 41-year-old patient was admitted in the ICU for cardiogenic shock with initially hypertension emergency and tachycardia. Transthoracic echocardiography revealed a dilated cardiomyopathy with estimated 2-dimensional LVEF at 15 %. A computed tomography angiography was performed to rule out a pulmonary embolism and led to discover bilateral adrenal tumors measured at 3 cm and 2 cm respectively on the left and right sides. Plasmatic noradrenaline was increased 5.5 μg/L (N C, p.S49P). Congestive heart failure has a poor prognosis unless a correctable cause is identified. For the treatment of pheochromocytoma, surgical removal of tumor is the first choice but in particular cases, using an inhibitor of tyrosine hydroxylase could be a short-term alternative in preparation to surgery.

Natriuretic peptides are a group of hormones including atrial natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP), C type (CNP), urodilatin and guanilyn. ANP (half-life: 2-4 min), is secreted by the atrium, BNP (half-life: 20 min) by the ventricle, CNP by the vascular endothelium, urodilatin by the kidney and guanylin by the intestine. These natriuretic peptides prevent water and salt retention through renal action, vasodilatation and hormonal inhibition of aldosterone, vasopressin and cortisol. These peptides also have a recently demonstrated metabolic effect through an increase of lipolysis, thermogenesis, beta cell proliferation and muscular sensitivity to insulin. Blood levels of these natriuretic peptides depend on "active NPR-A receptors/clearance NPR-C receptors", the last ones being abundant on adipocytes. Therefore, natriuretic peptides act as adipose tissue regulator and constitute a link between blood pressure and metabolic syndrome. They are used as markers and treatment of cardiac failure. Other applications are on going. BNP and NT-proBNP (inactive portion de la pro-hormone) are used as markers of cardiac failure since they have a longer half-life than ANP. BNP decrease is quicker and more important than that one of NT-ProBNP in case of improvement of cardiac failure. Chronic renal insufficiency and beta-blockers increase BNP levels. BNP measurement is useless under treatment with neprilysine inhibitors such as sacubitril, one of the neutral endopeptidases involved in catabolism of natriuretic peptides. The association sacubitril/valsartan is a new treatment of chronic cardiac failure, acting through the decrease of ANP catabolism.

Les hyperthyroidies liees a l’amiodarone ont un pronostic cardiovasculaire grave majorant le risque de mortalite de 30 a 50 % [1] . La thyroidectomie est proposee par l’ETA comme une procedure de sauvetage chez les patients ayant une deterioration de la fonction cardiaque liee a une cardiopathie severe ou une arythmie maligne [2] . Son benefice est prouve chez les patients a FEVG alteree reduisant la mortalite a 10 ans en comparaison avec le traitement medical. Une recuperation cardiaque est decrite avec le retablissement de l’euthyroidie [3] . Nous detaillons ici les modalites de prise en charge perioperatoire de 3 patients thyroidectomises en urgence. Chez les 3 patients, les thyroidectomies ont ete realisees en phase d’hyperthyroidie. Tous presentaient une cardiopathie severe avec une fonction systolique alteree (FEVG ≤ a 40 %) rendant la situation cardiologique instable. Deux patients ont presente une hyperthyroidie de type 1 sur goitre multinodulaire. Le delai entre le diagnostic d’hyperthyroidie et l’introduction d’antithyroidiens de synthese etait de 3 mois. La thyroidectomie a eu lieu 5 et 6 mois apres le debut de l’hyperthyroidie. Le troisieme patient presentait une hyperthyroidie de type 2 traitee par corticotherapie des le diagnostic. La thyroidectomie a ete realisee apres 3 mois de traitement medical. Des seances de plasmapherese ont ete necessaires en preoperatoire. Les suites operatoires ont ete simples. Aucune recuperation de la fonction cardiaque n’etait observee en post operatoire malgre l’euthyroidie. Les deux patients avec hyperthyroidie de type 1 ont beneficie d’une transplantation cardiaque. En resume, malgre une chirurgie a risque, la thyroidectomie n’a pas engendre de complication immediate au decours. En revanche, nous n’avons pas observe d’amelioration cardiaque, peut-etre en raison du retard a l’instauration du traitement medical dans les hyperthyroidies de type 1 et/ou en raison du caractere trop tardif de la thyroidectomie. L’instabilite cardiaque doit donc pousser a une prise en charge rapide de l’hyperthyroidie.

The purpose of this study was to analyse the characteristics of 6 patients managed in a university hospital between 1996 and 2016 for non-islet cell tumor hypoglycemia (NICTH), a form of hypoglycaemia due to the paraneoplastic secretion of IGF-2 or its related substances. RESULTS: Three of these 6 patients (50%), aged over 69 years, including 2 with acromegaloid phenotype, presented with a pleural solitary fibrous tumor (SFT), with median diameter 20 cm (interquartile range, 12.5-20.5) with a low median SUV (3.3 g/mL (QR, 2-7.5)) on 18F-FDG PET. The other 3 patients presented respectively neuroendocrine carcinoma (NEC) of the palate (70-year-old woman), retroperitoneal myxofibrosarcoma (66-year-old man) and meningeal hemangiopericytoma (36-year-old woman). All 3 were inoperable and did not respond to any therapy other than glucose solution. Corticosteroid therapy was effective in the 3 SFTs and the NEC. One of the SFTs recurred 10 years later with asymptomatic hypoglycemia, which resolved after reintervention. Median (IQR) blood glucose levels of the 6 patients was 0.4g/L (QR, 0.31-0.41), with hypoinsulinemia at 0.7mIU/L (QR 0.7-2.0), undetectable GH, low IGF-1, normal IGF-2 level in 5/6 cases, a high IGF-2:IGF-1 ratio at 26.9 (QR, 20.8-37.8), hypokalemia and hypomagnesemia. CONCLUSION: NICTH is a rare syndrome, which should be considered in the presence of hypoinsulinemic hypoglycemia with low GH and IGF-1, and a IGF-2:IGF-1 ratio>10. Corticosteroid therapy was effective in elderly subjects, particularly with solitary fibrous tumor, which was generally operable. Hemangiopericytoma and myxofibrosarcoma had poor prognosis in younger patients.

Introduction Le spectre clinique de l’hyperplasie macronodulaire bilaterale primitive des surrenales (HMBPS) est large. La secretion de cortisol peut etre mediee par des recepteurs illegitimes a l’ACTH dont le GIP-R, responsable de syndromes de Cushing dependants de l’alimentation. Des mutations germinales inactivatrices d’ARMC5 sont identifiees dans 20 % des cas. Objectif Caracteriser les alterations moleculaires dans les HMBS. Methodes Extractions des acides des tissus d’HMBS congeles de 36 patients surrenalectomises (oncotheque COMETE) ; 15/36 patients mutes pour ARMC5. Analyse des alterations du nombre de copie (Illumina HumanCore BeadChips, 306.702 SNPs). Etude dy profil de methylation tumoral (Illumina MethylationEPIC BeadChip array, 866.895 sondes). Sequencage Illumina des ARN et miARN (Genomic, Institut Cochin). Resultats Pas d’alteration chromosomique dans la moitie des echantillons. Perte d’heterozygtie sans alteration du nombre de copie en 16p observee chez 6 patients mutes ARMC5. Ont aussi ete mis en evidence : gain en 1q (n = 5) ; gain en 9q21.11–9q34.3 (n = 3, locus SF1). L’etude des 5000 positions les plus differentiellement methylees a permis d’etablir 2 groupes correspondant au statut ARMC5. Un profil micro ARN specifique a ete observe pour les tumeurs ARMC5 mutes. L’analyse du transcriptome differencie les tumeurs ARMC5 mutees des autres. Parmi les tumeurs ARMC5 sauvage, un sous-groupe se distingue par la surexpression du GIPR (fold change 5.8, p = 5.7E–09). Conclusion Cette premiere analyse de genomique integree dans l’HMBPS reflete l’heterogeneite clinique au niveau moleculaire. Elle distingue 3 groupes dont l’un est conduit par la mutation ARMC5,un autre caracterise par la surexpression du GIPR. Le troisieme doit etre etudie.

Introduction L’HMBS est une pathologie rare et heterogene, caracterisee par de multiples macronodules surrenaliens, responsables d’un hypercortisolisme d’intensite variable. La moitie des patients avec forme severe, traites par surrenalectomie bilaterale, presente une mutation germinale inactivatrice heterozygote du gene suppresseur de tumeurs ARMC5, et 80 % pour les formes clairement familiales, contre seulement 20 % des formes sporadiques. L’objectif de cette etude etait d’etablir des criteres predictifs de mutation d’ARMC5. Methodes 454 cas index francais et europeens porteurs d’HMBS ont ete genotypes pour ARMC5 a Cochin. Parmi ces 454 patients, nous avons analyse retrospectivement les donnees cliniques, radiologiques et biologiques de 264 patients suivis dans cinq services d’endocrinologie universitaires francais (reseau COMETE). Resultats 40 cas index sur les 264 analyses (15,2 %) presentent une mutation germinale inactivatrice d’ARMC5, coherent avec le taux de mutation observe dans la cohorte de 454 patients (14,3 %). Les patients mutes ont une pathologie plus severe que les patients non-mutes, en termes d’intensite de l’hypercortisolisme biologique, de morphologie surrenalienne et de complications. 100 % des patients mutes presentent des nodules surrenaliens bilateraux ET un cortisol plasmatique apres freinage minute a la dexamethasone superieur a 50 nmol/L, alors que seulement 61,6 % des patients non-mutes ont l’association de ces deux criteres. Du fait de sa valeur predictive negative de 100 %, l’absence de cette association permet d’exclure une mutation d’ARMC5. Conclusion Restreindre l’indication du sequencage d’ARMC5 aux patients presentant des nodules surrenaliens bilateraux et une secretion autonome de cortisol permettrait d’eviter un genotypage negatif chez un tiers des patients sans perte de sensibilite.

Introduction Le complexe de Carney (CNC) est un syndrome regroupant des neoplasies endocriniennes et non endocriniennes. Cette etude decrivant les caracteristiques des lesions mammaires des patientes avec CNC, les autres manifestations du CNC et le genotype PRKAR1A, s’est particulierement interessee aux carcinomes mammaires, cancer le plus frequent chez la femme et principale cause de deces par cancer dans le monde. Methodes Cette cohorte de 70 patients avec CNC provient d’un suivi prospectif multicentrique francais de 3 ans (Espiard et al. JCEM 2020). L’analyse des 50 femmes incluses a porte sur les manifestations de CNC (lesions mammaires particulierement), le genotype et les caracteristiques hormonales. Resultats Parmi les 38 femmes avec imagerie mammaire, dix presentaient des lesions benignes et six des carcinomes : un carcinome in-situ a 54 ans et cinq cancers invasif avant 50 ans et une recurrence controlaterale. La survenue du cancer mammaire chez les patientes avec CNC etait plus frequente et l’âge moyen 17 ans plus precoce (44,7 ans) que la population generale. Tous les cancers mammaires sont survenus chez des patientes mutees PRKAR1A, avec de bons facteurs pronostic : recepteurs hormonaux positifs, HER2 negatif, un seul cancer metastatique. Il n’y avait pas d’association entre les carcinomes mammaires et les manifestations du CNC ou facteurs de risque conventionnels. Discussion Les lesions mammaires sont frequentes chez les femmes atteintes de CNC. Le carcinome mammaire pourrait etre une « nouvelle » manifestation de cette maladie, une strategie de depistage et un suivi adequat pourraient etre proposes.

Background Myotonic dystrophy (DM1), a neuromuscular disease related to DMPK gene mutations, is associated to endocrine disorders and cancer. A routine endocrine work-up, including thyroid ultrasound (US), was conducted in 115 genetically-proven DM1 patients in a neuromuscular reference center. The aim of this study was to determine the prevalence and the causes of US thyroid abnormalities in DM1. Results In the whole population (age 45.1 ± 12.2 years, 61.7% female), palpable nodules or goiters were present in 29.2%. The percentage of US goiter (thyroid volume > 18 mL) and US nodules were, respectively, 38.3 and 60.9%. Sixteen of the 115 patients had a thyroidectomy, after 22 fine-needle aspiration cytology guided by thyroid imaging reporting and data system (TIRADS) classification. Six micro- (1/6 pT3) and 3 macro-papillary thyroid carcinoma (PTCs) (2/3 intermediate risk) were diagnosed (7.9% of 115). Thyroid US led to the diagnosis of 4 multifocal and 2 unifocal (including 1 macro-PTC) non-palpable PTCs. Ultrasound thyroid volume was positively correlated to body mass index (BMI) (p = 0.015) and parity (p = 0.036), and was inversely correlated to TSH (p

Mutations in the gene encoding the protein kinase A (PKA) catalytic subunit α have been found to be responsible for cortisol-producing adenomas (CPAs). In this study, we identified by whole-exome sequencing the somatic mutation p.S54L in the PRKACB gene, encoding the catalytic subunit β (Cβ) of PKA, in a CPA from a patient with severe Cushing syndrome. Bioluminescence resonance energy transfer and surface plasmon resonance assays revealed that the mutation hampers formation of type I holoenzymes and that these holoenzymes were highly sensitive to cAMP. PKA activity, measured both in cell lysates and with recombinant proteins, based on phosphorylation of a synthetic substrate, was higher under basal conditions for the mutant enzyme compared with the WT, while maximal activity was lower. These data suggest that at baseline the PRKACB p.S54L mutant drove the adenoma cells to higher cAMP signaling activity, probably contributing to their autonomous growth. Although the role of PRKACB in tumorigenesis has been suggested, we demonstrated for the first time to our knowledge that a PRKACB mutation can lead to an adrenal tumor. Moreover, this observation describes another mechanism of PKA pathway activation in CPAs and highlights the particular role of residue Ser54 for the function of PKA.

Long-term consequences of cortisol excess are frequent despite appropriate treatment after cure of Cushing's syndrome. This might be due to diagnostic delay, often difficult to reduce in rare diseases. The identification of a genetic predisposing factor might help to improve early diagnosis by familial screening. Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia (PBMAH) is a rare cause of Cushing's syndrome. Hypercortisolism in PBMAH is most often diagnosed between the fifth and sixth decades of life. The bilateral nature of the adrenocortical tumors and the occurrence of rare clear familial forms suggest a genetic origin. Indeed, a limited subset of PBMAH can be observed as part of multiple tumors syndromes due to alterations of the APC, Menin or Fumarate Hydratase genes. Rare variants of the phosphodiesterases PDE11A have been associated with PBMAH. The recent identification of ARMC5 germline alterations in 25–50% of PBMAH patients without obvious familial history or associated tumors opens new perspectives. ARMC5 alterations follow the model of a tumor suppressor gene: a first germline inactivating mutation of this 16p located gene is followed by a somatic secondary hit on the other allele (inactivating mutation or allelic loss). Functional studies demonstrate that ARMC5 controls apoptosis and steroid synthesis. The phenotype of index cases patients with the mutation seems more severe than the one of WT index cases. However, phenotype variability within a family is often observed. This review summarizes the genetics of PBMAH, focusing on ARMC5, which offer new perspectives for early diagnosis of Cushing's syndrome.

Inactivating mutations in the Armadillo repeat-containing 5 (ARMC5) gene have recently been discovered in primary macronodular adrenal hyperplasia (PMAH), a cause of Cushing syndrome. Biallelic ARMC5 inactivation in PMAH suggested that ARMC5 may have tumor suppressor functions in the adrenal cortex. We generated and characterized a new mouse model of Armc5 deficiency. Almost all Armc5 knockout mice died during early embryonic development, around 6.5 and 8.5 days. Knockout embryos did not undergo gastrulation, as demonstrated by the absence of mesoderm development at E7.5. Armc5 heterozygote mice (Armc5+/-) developed normally but at the age of 1 year, their corticosterone levels decreased; this was associated with a decrease of protein kinase A (PKA) catalytic subunit α (Cα) expression both at the RNA and protein levels that were also seen in human patients with PMAH and ARMC5 defects. However, this was transient, as corticosterone levels normalized later, followed by the development of hypercorticosteronemia in one-third of the mice at 18 months of age, which was associated with increases in PKA and Cα expression. Adrenocortical tissue analysis from Armc5+/- mice at 18 months showed an abnormal activation of the Wnt/β-catenin signaling pathway in a subset of zona fasciculata cells. These data confirm that Armc5 plays an important role in early mouse embryonic development. Our new mouse line can be used to study tissue-specific effects of Armc5. Finally, Armc5 haploinsufficiency leads to Cushing syndrome in mice, but only later in life, and this involves PKA, its catalytic subunit Cα, and the Wnt/β-catenin pathway.

Introduction Des mutations germinales inactivatrices d’ARMC5 sont impliquees dans l’hyperplasie macronodulaire bilaterale des surrenales (HMBS). Chez les patients operes pour syndrome de Cushing un taux de mutation de 55 % a ete rapporte. L’etude de formes caracteristiques d’HMBS rapporte un taux de mutation de plus de 80 % dans les formes clairement familiales et 22 % dans les formes sporadiques au diagnostic du cas index. Le but de l’etude est de determiner la frequence et la nature des mutations d’ARMC5 dans une large population d’HMBS. Methodes Au total, 425 patients recrutes dans des centres francais et europeens (reseaux COMETE et ENSAT) ont ete sequences par Sanger ou NGS cible. Le caractere pathogene est determine par l’analyse bioinformatique et pour certains variants par des etudes fonctionnelles. Resultats La frequence des mutations d’ARMC5 est de 18 %. Ces mutations se repartissent sur toute la sequence d’ARMC5 sans hotspot identifie. Toutefois, certains acides amines peuvent etre le siege de plusieurs alterations, parfois recurrentes (R315, P721, R898). L’exon 6 est le plus frequemment mute (35 %), suivi par les exons 3 (24 %), 1 (17 %), et 4 (16 %). Les variants correspondent pour 50 % a des mutations faux-sens et pour 30 % a des mutations non-sens. Conclusion Un taux de mutation de 18 % est retrouve sur une large serie de patients non selectionnes permettant une cartographie des anomalies d’ARMC5. L’etude des correlations genotype/phenotype permettra de progresser dans l’identification de sous types cliniques et genetiques et de mieux definir les criteres diagnostiques des formes moderees non operees qui ne sont pas actuellement univoques.

Diabetes & Metabolism - In Press.Proof corrected by the author Available online since lundi 14 novembre 2016

L’objectif de cette etude etait d’analyser les caracteristiques de 6 patients atteints de NICTH, hypoglycemies liees a une secretion paraneoplasique d’IGF-2 ou d’apparentes, adresses au CHU entre 1999 et 2017. Resultats Trois patientes ≥ 70 ans (50 %), dont 2 acromegaloides, presentaient des hypoglycemies revelatrices d’une tumeur fibreuse solitaire, suspectee des la radiographie thoracique. Le diametre tumoral median etait de 20 (12,5–20,5) cm avec un SUV moyen bas (3,8 ± 1,4 g/mL) en TEP-FDG. Les 3 autres patients presentaient des hypoglycemies compliquant un syndrome tumoral inextirpable : TNE ORL chez une dame de 70 ans, myxofibrosarcome retroperitoneal et hemangiopericytome respectivement chez un homme de 66 et une femme de 36 ans ne repondant a aucune therapeutique sauf le serum glucose. En revanche, la corticotherapie etait efficace chez les 4 femmes âgees, en attendant la chirurgie curative chez les 2 operables. L’une a recidive 10 ans plus tard avec hypoglycemies asymptomatiques, disparaissant apres reintervention. Le profil biologique (mediane [IQR]) de ces 6 patients correspondait a une hypoglycemie (0,4[0,31–0,41] g/L) hypoinsulinemique (0,7[0,7–2,0] mUI/L), GH indetectable, IGF1 basse, IGF-2 normale (820[712–969] ng/mL), rapport IGF-2/IGF-1 eleve (26,9[20,8–37,8]), hypokaliemie, hypomagnesemie et anemie ferriprive frequentes. Conclusion Les NICTH sont des syndromes rares (Fukuda, 2006) a evoquer devant une hypoglycemie hypoinsulinemique avec GH et IGF1 basses, rapport IGF2/IGF1 > 10 (plus utile que le dosage de Big-IGF2) (Bodnar, 2014). Dans notre experience, le pronostic variait selon l’âge et l’etiologie : la corticotherapie etait efficace chez les sujets âges, notamment les tumeurs fibreuses solitaires, en general secondairement operables. Hemangiopericytome et myxofibrosarcome avaient un pronostic pejoratif chez des patients plus jeunes.

Objectifs Decrire de maniere prospective la frequence et le rythme de survenue des atteintes du complexe de Carney (CNC) afin de preciser les modalites de suivi des patients. Patients et methodes Etude prospective observationnelle multicentrique (PHRC national Eva-carney, NCT00668291 ) incluant 70 patients atteint de CNC, primary pigmented nodular adrenal hyperplasia (PPNAD) ou apparentes mutes pour PRKAR1A ayant des explorations standardisees annuelles pendant 3 ans. Resultats A la fin du protocole, la frequence des differentes manifestations du CNC (et leur incidence sur les 3 ans de suivi) sont : lesions cutanees : 60 % (23 %), myxomes cardiaques : 23 % (4,3 %), PPNAD : 57 % (3 %), hypersomatotropisme : 18,6 % (10 %), lesions thyroidiennes 13 % (3 %), lesions testiculaires : 35 % (15 %), schwannomes 8,6 % (4,3 %), osteochondromyxomes 4,3 % (0 %), lesions mammaires ACR2-3 : 40 % (30 %). Cette etude souligne la gravite de l’atteinte cardiaque avec la survenue d’une recidive et de complications du myxome cardiaque pour respectivement 62,5 % et 69 % des patients atteints. L’etude de la courbe de survie montre qu’apres 50 ans, le diagnostic d’un premier myxome cardiaque est rare. Les patients avec le plus de lesions cutanees presentent un plus grand nombre de manifestations. Cette etude permet aussi de decrire d’autres nouvelles atteintes possibles du CNC (lesions nodulaires rachidiennes, cytosteatonecrose, histiocytofibrome, cancer du sein…). Les patients porteurs de mutations exoniques de PRKAR1A ont un phenotype plus severe que ceux porteurs de mutations introniques. Conclusion La surveillance des patients atteints de CNC doit etre adaptee en fonction du genotype et de l’âge des patients.

Un nodule thyroidien benin genant peut necessiter un traitement idealement peu invasif. L’objectif etait de comparer efficacite et securite de deux techniques de thermoablation : radiofrequence (RFA) et laser (LA). Cette etude retrospective, bicentrique, a inclus 166 patients porteurs de nodules thyroidiens, benins apres cytoponction/micro-biopsie, refusant la chirurgie, d’octobre 2013 a janvier 2018. Une evaluation clinique, biologique, echographique etait realisee avant thermoablation par RFA ou LA selon le volume du nodule, sous-antalgie. Le pourcentage de reduction volumetrique par rapport au volume pre-therapeutique etait analyse par modele mixte a 6 semaines et 12 mois, ainsi que le pourcentage de reduction de symptomes et evenements indesirables. Cent quatre-vingt-neuf nodules (volume moyen 17,0 ± 15,9 mL, 158 (82,5 %) palpables) ont ete traites (RFA = 108 (57,1 %), LA = 81 (42,9 %)) chez 166 patients (femmes 81,0 % ; âge 51,0 ans). Le volume (mL) du nodule (RFA vs. LA) a diminue significativement (p

Les lesions corticosurrenaliennes benignes regroupent un large eventail de maladies avec des morphologies ainsi que des secretions de steroides distinctes. Contrairement au corticosurrenalome, aucune vision globale moleculaire des alterations moleculaires n’est disponible pour ces tumeurs. Objectifs Fournir une classification moleculaire des tumeurs corticosurrenaliennes benignes, en utilisant une serie de mesures non biaisees pan-genomiques dans une cohorte incluant tous les types de tumeurs corticosurrenaliennes benignes. Methodes L’etude effectuee rapporte l’analyse pan-genomique incluant transcriptome, miRNome, methylome, mutations et alterations chromosomiques de 146 lesions adrenocorticales benignes. Resultats Le transcriptome, le methylome, le miRNome et le statut mutationnel convergent en une seule classification avec quatre groupes principaux : (i) les tumeurs productrices de cortisol, regroupant differents types partageant une activation commune de la voie AMPc/PKA par des mecanismes distincts. Le transcriptome a permis d’identifier une signature steroidogene ; (ii) des adenomes corticosurrenaliens (ACA) sans ou avec une secretion legere de cortisol, associes a des mutations de la beta-catenine ; (iii) des hyperplasies macronodulaires primaires avec des mutations ARMC5, montrant une signature d’expression ovarienne ; (iv) des ACA produisant de l’aldosterone, en dehors d’autres tumeurs benignes. Les alterations epigenetiques et la steroidogenese semblent associees, incluant l’hypomethylation des ilots CpG dans les tumeurs sans ou avec une secretion legere de cortisol, les profils des miARN definissant des groupes moleculaires specifiques, et la regulation directe de l’expression des enzymes steroidogenes par la methylation. Conclusion Cette premiere caracterisation pan-genomique a grande echelle des lesions corticosurrenaliennes benignes represente une nouvelle ressource importante pour l’etude de la tumorigenese corticosurrenalienne et de la steroidogenese.

International audience; Since 2012, eight different abnormalities have been described in the THRA gene (encoding the TRα1 thyroid hormone receptor) of 14 patients from 9 families. These mutations induce a clinical phenotype (resistance to thyroid hormone type α) associating symptoms of untreated mild congenital hypothyroidism and a near-normal range of free and total thyroid hormones and TSH (the T4/T3 ratio is nevertheless usually low). The phenotype can diversely include short stature (due to growth retardation), dysmorphic syndrome (face and limb extremities), psychoneuromotor disorders, constipation and bradycardia. The identified genetic abnormalities are located within the ligand-binding domain and result in defective T3 binding, an abnormally strong interaction with corepressors and a dominant negative activity against still functional receptors. The identification of patients with consistent phenotypes and the underlying mutations are warranted to better delineate the spectrum of the syndromes of reduced sensitivity to thyroid hormone.

ObjectivePrimary macronodular adrenal hyperplasia (PMAH) is a rare type of Cushing's syndrome (CS) that results in increased cortisol production and bilateral enlargement of the adrenal glands. Recent work showed that the disease may be caused by germline and somatic mutations in the ARMC5 gene, a likely tumor suppressor gene (TSG). We investigated 20 different adrenal nodules from one patient with PMAH for ARMC5 somatic sequence changes.DesignAll of the nodules were obtained from a single patient who underwent bilateral adrenalectomy. DNA was extracted by standard protocol and the ARMC5 sequence was determined by the Sanger method.ResultsSixteen of 20 adrenocortical nodules harbored, in addition to what appeared to be the germline mutation, a second somatic variant. The p.Trp476* sequence change was present in all 20 nodules, as well as in normal tissue from the adrenal capsule, identifying it as the germline defect; each of the 16 other variants were found in different nodules: six were frame shift, four were missense, three were nonsense, and one was a splice site variation. Allelic losses were confirmed in two of the nodules.ConclusionThis is the most genetic variance of the ARMC5 gene ever described in a single patient with PMAH: each of 16 adrenocortical nodules had a second new, ‘private,’ and – in most cases – completely inactivating ARMC5 defect, in addition to the germline mutation. The data support the notion that ARMC5 is a TSG that needs a second, somatic hit, to mediate tumorigenesis leading to polyclonal nodularity; however, the driver of this extensive genetic variance of the second ARMC5 allele in adrenocortical tissue in the context of a germline defect and PMAH remains a mystery.

Introduction Les mutations somatiques de PRKACA representent environ 40 % des adenomes surrenaliens cortisoliques (ASC). Dans un travail preliminaire de sequencage de l’exome de 8 ASC, nous avions identifie une mutation de PRKACB (p.S54L). L’objectif etait de montrer que cette mutation etait pathogene. Materiels et methodes Un sequencage direct de PRKACB a ete realise sur une cohorte de 21 autres adenomes. L’interaction du mutant Cb-S54L et de prkar1a a ete etudiee par Bioluminescence Resonance Energy Transfert . L’impact de l’invalidation de la mutation sur l’activite PKA a ete etudie par differentes approches (phosphorylation des substrats de la PKA, systeme rapporteur CRE-luciferase, substrat synthetique de la PKA). Resultats Aucune autre mutation n’a ete trouvee. La mutation somatique S54L a ete caracterisee dans un ASC chez une femme operee a l’âge de 41 ans d’un adenome de 28 mm responsable d’un syndrome de Cushing severe. In vitro, la mutation conduit a une diminution de l’interaction avec prkar1a en base et apres stimulation par forskoline. La dissociation de Cb-S54L de prkar1a est plus rapide apres stimulation par l’AMPc, et a des concentrations inferieures d’AMPc, que pour Cb sauvage (Cb-WT). Cb-S54L est moins stable que Cb-WT, mais un niveau d’expression comparable est obtenu en augmentant le ratio Cb-S54L/prkar1a. En comparaison de Cb-WT, l’activite PKA de Cb-S54L est plus importante en base mais plus faible apres stimulation par forskoline. Conclusion Cette observation demontre qu’a cote des frequentes mutations de PRKACA, des mutations plus rares de PRKACB peuvent aussi entrainer une alteration de l’activite PKA dans les ASC.

Introduction Les tumeurs neuro-endocrines (TNE) sont ubiquitaires de l’organisme. Leur presentation est variable, par leur caractere secretoire ou non, par leur volume, mais aussi par leur localisation. Nous presentons un cas de TNE de l’oreille externe. Observation Monsieur R., ne en 1925, est appareille par protheses auditives depuis une vingtaine d’annees pour une hypoacousie secondaire a une exposition professionnelle. En 2011, il consulte un medecin ORL en raison d’une surdite de l’oreille gauche d’une aggravation rapide. Un petit bourgeon du conduit auditif externe de 5 mm est mis en evidence. Monsieur R. refuse alors toute investigation complementaire. En 2017, en raison d’une otorragie gauche, le bourgeon, mesure a 17 mm, est biopsie : il s’agit d’une TNE sous-cutanee du conduit auditif externe gauche (immunofixation positive pour la synaptophysine et la chromogranine A, ki67 a 2 %). Localement, la logette, la caisse du tympan, l’attique et la mastoide sont infiltres. Des micronodules pulmonaires aspecifiques sont reveles. Discussion Les TNE se developpent a partir de tout tissu de l’organisme. Une centaine de cas de TNE, de l’oreille moyenne ou encore de l’oreille interne, est decrit dans la litterature [1] . Jusqu’a ce jour, le conduit auditif externe n’etait pas une localisation connue pour les TNE. La prise en charge therapeutique de cette TNE reste a debattre face a l’envahissement local, les micronodules aspecifiques et les desirs du patient.

Introduction Le cancer medullaire de la thyroide (CMT) se caracterise par une hypersecretion tumorale de calcitonine. Il peut secreter d’autres peptides comme l’ACTH dans 0,6 % des cas, a l’origine d’un syndrome de Cushing (para)neoplasique. Observation Nous rapportons le cas d’un patient de 48 ans explore pour une diarrhee chronique presentant un CMT sporadique avec des metastases hepatiques et ganglionnaires cervico-mediastinales (calcitonine : 24 140 pg/mL, ACE : 1219 μg/L). Un syndrome de Cushing ACTH-dependant est present au diagnostic (cortisol urinaire a 10 fois la normale, ACTH en plateau a 140 pg/mL), associe a une hypertrophie surrenalienne bilaterale. Malgre l’association metopirone et ketoconazole, un echappement therapeutique survient a 3 mois avec une progression en taille des surrenales qui deviennent hypermetaboliques en TEP-FDG. Une surrenalectomie bilaterale est proposee pour le controle secretoire, finalement limitee a l’exerese surrenalienne gauche en raison de difficultes peroperatoires. L’examen pathologique montre a la fois une hyperplasie corticale diffuse de la surrenale en faveur d’une stimulation chronique du tissu cortico-surrenalien et la presence de localisations metastatiques du CMT. En immunohistochimie, ni les cellules tumorales thyroidiennes et metastatiques surrenaliennes n’expriment l’ACTH. Le patient decede a 7 mois du diagnostic. Discussion Ce dossier inspire trois reflexions. L’hypertrophie surrenalienne du syndrome de Cushing paraneoplasique n’exclut pas la metastase surrenalienne. L’immunomarquage par l’anticorps anti-ACTH est inconstant (1 cas sur 10 [1] ) et ne doit pas remettre en cause le diagnostic clinique et biologique. L’evolution pejorative est a la fois liee a l’hypercorticisme et au stade avance du cancer dans cette presentation particuliere.

Le syndrome charge est caracterise par l’association d’un colobome, d’une cardiopathie, d’une atresie des choanes, d’un retard de croissance et de developpement, d’une hypoplasie genitale et d’une anomalie des oreilles. Ce syndrome est lie dans deux tiers des cas a une mutation autosomique dominante du gene CHD7 (chromatin helicase DNA binding protein 7, chromosome 8) implique dans le remodelage de la chromatine, dont certains variants sont lies a des hypogonadismes hypogonadotropes ± anosmie. Nous decrivons le cas d’un homme de 31 ans souffrant d’un syndrome charge, porteur d’une mutation stop heterozygote p.Arg1494Ter au niveau de l’exon 19 du gene CHD7, adresse pour prise de taille de 8 cm entre l’âge de 27 et 31 ans. L’evolution de la croissance s’est faite sur la courbe de −3 DS la premiere annee de vie, pour atteindre −1,5 DS, avec notion d’un traitement par GH ente 8 et 11 ans. Cliniquement, outre un retard mental assez profond, le patient presentait un hypogonadisme franc (absence de pilosite, gynecomastie bilaterale, micropenis. Il pesait 78,5 kg pour 1,79 m et presentait une saillie des arcades sourcilieres, une augmentation du volume cephalique, une amyotrophie des eminences hypothenar, une implantation basse des oreilles et un raccourcissement des 3e et 4e metacarpiens. Le bilan hormonal confirmait un hypogonadisme hypogonadotrope : testosteronemie : 0,21 ng/mL (N > 2,4), testosterone/SBP : 0,9 (28

Stimulation of the cAMP pathway by adrenocorticotropin (ACTH) is essential for adrenal cortex maintenance, glucocorticoid and adrenal androgens synthesis, and secretion. Various molecular and cellular alterations of the cAMP pathway have been observed in endocrine tumors. Protein kinase A (PKA) is a central key component of the cAMP pathway. Molecular alterations of PKA subunits have been observed in adrenocortical tumors. PKA molecular defects can be germline in hereditary disorders or somatic in sporadic tumors. Heterozygous germline inactivating mutations of the PKA regulatory subunit RIα gene ( PRKAR1A ) can be observed in patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome (CS) due to primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD). PRKAR1A is considered as a tumor suppressor gene. Interestingly, these mutations can also be observed as somatic alterations in sporadic cortisol-secreting adrenocortical adenomas. Germline gene duplication of the catalytic subunits Cα (PRKACA) has been observed in patients with PPNAD. Furthermore, exome sequencing revealed recently activating somatic mutations of PRKACA in about 40% of cortisol-secreting adrenocortical adenomas. In vitro and in vivo functional studies help in the progress to understand the mechanisms of adrenocortical tumors development due to PKA regulatory subunits alterations. All these alterations are observed in benign oversecreting tumors and are mimicking in some way cAMP pathway constitutive activation. On the long term, unraveling these alterations will open new strategies of pharmacological treatment targeting the cAMP pathway in adrenal tumors and cortisol-secretion disorders.

International audience; POP-015Description prospective des manifestations du complexe de Carney : première analyse du PHRC national EVA-CarneyLe complexe de Carney (CNC), souvent lié à une mutation de PRKAR1A, est une néoplasie multiple endocrine et non endocrine rare.ObjectifDescription des manifestations de la maladie à partir d’explorations prospectives standardisées.MéthodePHRC national Eva-carney avec explorations standardisées annuelles prospectives sur 3 ans de 69 patients CNC ou apparentés mutés pour PRKAR1A.RésultatsLa fréquence, la nature des anomalies observées dans la maladie et leur cinétique d’apparition sont décrites : lentigines (57 % des patients), myxome cutané (17 %), atteinte nerveuse (8,7 %), hypophysaire (15 %), thyroïdienne (20 %), testiculaire (35 %), osteochondromyxomes (3 %) (étude préliminaire). Dix-neuf pour cent des patients avaient un antécédent de myxome cardiaque. Au cours du suivi, un premier myxome et une récidive ont été diagnostiqués chez 4 % et 6 % des patients respectivement. Une dysplasie micronodulaire pigmentée des surrénales était connue pour la moitié des patients. Un quart des autres patients ont présenté une anomalie surrénalienne. Au total, 57 % des patients ont eu une surrénalectomie à la fin du suivi. La réalisation systématique d’IRM rachidienne a permis de décrire pour la première fois des anomalies nodulaires vertébrales asymptomatiques d’allure non évolutive chez 45 % des patients. Les patients porteurs de mutations exoniques de PRKAR1A avaient plus volontiers ces lésions osseuses ou un phénotype sévère que ceux porteurs de mutations introniques.ConclusionLe phénotype du CNC s’étend de formes pauci-symptomatiques à des formes sévères caractérisées par un grand nombre d’atteintes et/ou de manifestations graves. Les lésions rachidiennes décrites ici sont très probablement une nouvelle manifestation du CNC.

Introduction Les corticosurrenalomes secretent le plus souvent cortisol, androgenes et mineralocorticoides. La secretion d’autres peptides a ete plus rarement decrite. Observation Un patient de 57 ans presentait une masse retroperitoneale hypermetabolique avec metastases ganglionnaires, pulmonaires et peritoneale au scanner et au TEP-18FFDG. A l’evaluation biologique : hypercorticisme ACTH-independant modere, androgenes et œstradiol normaux, LH normale [3,7 UI/L (0,8–12)], FSH freinee en base [0,14 UI/L (1–12)] et apres stimulation par GnRH. Devant la dissociation LH/FSH, l’inhibine-B a ete mesuree. Elle etait elevee a 1100 pg/mL (28–294). L’immuno-histochimie de la biopsie percutanee montrait un marquage pour SF1 (confirmant l’origine corticosurrenalienne) et pour l’inhibine-B. Apres 2 cycles de chimiotherapie (etoposide, cisplatine et mitotane), les taux d’inhibine-B etaient effondres (15 pg/mL). Apres 5 cycles, la maladie etait stabilisee a l’imagerie, l’inhibine-B restait basse. Apres resection en bloc de la tumeur, l’histologie a confirme le diagnostic de corticosurrenalome (Weiss 9). Elle montrait une nette diminution du marquage pour l’inhibine-B et un contingent non marque. Le patient a recidive 6 mois apres. Les taux d’inhibine-B lors la recidive etaient restes bas. Il est decede a 9 mois. Discussion Une secretion d’inhibine-B par un corticosurrenalome (Fragoso, Horm Res 2007) et un adenome (Kuhn, JCEM 2002) a ete deja rapportee. Pour ce patient, les taux d’inhibine-B ont constitues initialement un marqueur de reponse therapeutique. Une elevation de l’inhibine pro-α-C concernent 50 % des corticosurrenalomes et pourraient constituer un marqueur de suivi (Hofland, Eur J Endocrinol 2012). Une etude prospective pourra confirmer de meme la frequence et la valeur diagnostique de la secretion d’inhibine-B.

Background Corticotropin-independent macronodular adrenal hyperplasia may be an incidental finding or it may be identified during evaluation for Cushing’s syndrome. Reports of familial cases and the involvement of both adrenal glands suggest a genetic origin of this condition. Methods We genotyped blood and tumor DNA obtained from 33 patients with corticotropinindependent macronodular adrenal hyperplasia (12 men and 21 women who were 30 to 73 years of age), using single-nucleotide polymorphism arrays, microsatellite markers, and whole-genome and Sanger sequencing. The effects of armadillo repeat containing 5 (ARMC5) inactivation and overexpression were tested in cell-culture models. Results The most frequent somatic chromosome alteration was loss of heterozygosity at 16p (in 8 of 33 patients for whom data were available [24%]). The most frequent mutation identified by means of whole-genome sequencing was in ARMC5, located at 16p11.2. ARMC5 mutations were detected in tumors obtained from 18 of 33 patients (55%). In all cases, both alleles of ARMC5 carried mutations: one germline and the other somatic. In 4 patients with a germline ARMC5 mutation, different nodules from the affected adrenals harbored different secondary ARMC5 alterations. Transcriptome-based classification of corticotropin-independent macronodular adrenal hyperplasia indicated that ARMC5 mutations influenced gene expression, since all cases with mutations clustered together. ARMC5 inactivation decreased steroidogenesis in vitro, and its overexpression altered cell survival. Conclusions Some cases of corticotropin-independent macronodular adrenal hyperplasia appear to be genetic, most often with inactivating mutations of ARMC5, a putative tumorsuppressor gene. Genetic testing for this condition, which often has a long and insidious prediagnostic course, might result in earlier identification and better management. (Funded by Agence Nationale de la Recherche and others.)

Les therapies ciblees utilisees en oncologie peuvent induire des troubles metaboliques comme le diabete. Le rociletinib est un inhibiteur de tyrosine kinase qui bloque l’activite du recepteur de l’EGF. Il compte parmi ses metabolites, le M502, inhibant les recepteurs de l’IGF1 et de l’insuline, entrainant une hyperglycemie par insulinoresistance majeure. Nous rapportons le cas d’une patiente de 79 ans, non diabetique, d’IMC a 16 kg/m 2 traitee en troisieme ligne pour un adenocarcinome pulmonaire non a petites cellules avec mutation somatique T790M du recepteur de l’EGFR, par rociletinib dans l’etude de phase II CLOVIS. Trois semaines apres l’initiation du rociletinib (500 mg × 2/j, 1/2 vie = 2.6 a 4.5 heures), une hyperglycemie de grade 3 a necessite une reduction posologique du rociletinib et l’introduction de biguanides, puis du repaglinide associe a une insulinotherapie (93,4 unites/j en pompe sous-cutanee), puis de la saxagliptine, et d’un inhibiteur de l’alpha-glucosidase sans aucun succes sur le controle glycemique. Seul l’arret du rociletinib a permis la regression du diabete au bout de 5 jours et le sevrage complet de l’insuline et de tous les antidiabetiques oraux. Ce diabete iatrogene, parfois sans ressource therapeutique, peut etre un facteur limitant de la prescription de therapies ciblees inhibant les recepteurs de l’IGF1 mais inhibant de fait ceux de l’insuline endogene ou exogene.

Introduction Une mutation germinale inactivatrice du gene ARMC5 est retrouvee a l’etat heterozygote chez 25 % des patients presentant une hyperplasie macro nodulaire bilaterale primitive des surrenales (HMBPS). A ce jour, 69 mutations ont ete identifiees (donnees personnelles et de la litterature). La pathogenicite des mutations faux-sens d’ARMC5 doit etre etudiee. Les premieres etudes suggerent un role pro-apoptotique de la proteine ARMC5 sauvage (ARMC5-WT), altere chez les mutants. Pour quantifier l’apoptose induite par ARMC5-WT et ses variants, une approche de cytometrie en flux a ete mise au point qui mesurait, apres fixation, la fluorescence emise par un anticorps anti caspase-3, dans une population surexprimant ARMC5. Nous travaillons a une procedure simplifiee sur cellules vivantes. Methode Trois lignees cellulaires -HeLa, HEK, H295R- sont transfectees avec un vecteur d’expression etiquete GFP (pIRES-EGFP2), permettant la surexpression d’ARMC5-WT ou d’un mutant connu pathogene : p.L548P. Une construction sans ARMC5 est transfectee en controle. L’apoptose est etudiee dans les HeLa a 12, 14 et 20 h de transfection en utilisant le marqueur membranaire annexine-V conjugue au fluorochrome Alexa-647 mm. Acquisitions sur accuri-C6. Resultats L’apoptose des cellules HeLa surexprimant ARMC5-WT semble etre un phenomene precoce, observable des 14 h de transfection et qui n’est pas induit par la surexpression du mutant p.L548P (respectivement 25, 35 et 23 % de cellules annexine-V positives dans les groupes controle, ARMC5-WT et ARMC5-mute p.L548P). Ces resultats doivent etre confirmes. La procedure est a tester dans les HEK et les H295R. Perspectives Ce protocole devrait etre applique aux mutations faux-sens d’ARMC5 pour preciser leur caractere pathogene.

Les hyperinsulinismes congenitaux monogeniques (ABCC8, KCNJ11, GLUD1, GCK, HADH1, UCP2, MCT1, HNF4A, HNF1A, HK1, PGM1) sont rarement decouverts chez l’adulte (Stanley JCEM 2016). Nous rapportons un cas d’hypoglycemie hyperinsulinique lie a une mutation activatrice de la glucokinase. Une jeune femme de 25 ans, sans antecedent, d’IMC 26 kg/m2, consulte pour hypoglycemies a jeun (0,45 g/L) et post-prandiales paucisymptomatiques. L’examen clinique est normal. Les explorations biologiques permettent d’eliminer une cause iatrogene, une insuffisance cortisolique et somatotrope. L’hyperglycemie provoquee induit une hypoglycemie asymptomatique a 0,37 g/L a 2 heures. Le CGMS montre une glycemie moyenne a 0,78 ± 0,15 g/L (extremes : 0,4–0,6 g/L). L’HbA1c est a 4,2 %. A j2, l’epreuve de jeune provoque une hypoglycemie (0,46 g/L), avec insulinemie (3,3 mUI/L) et C-peptide (1,6 ng/mL) inadaptes. L’imagerie (scanner, IRM, octreoscan, echo-endoscopie, TEP FDOPA) demeure negative. L’analyse NGS des genes impliques dans l’hyperinsulinisme revele une mutation heterozygote dominante c.538A>G de la glucokinase. La sœur de la patiente presente une glycemie a jeun a 0,56 g/L en regard d’une insulinemie a 5,8 mUI/L. Au total, 7 % des hyperinsulinismes congenitaux sont lies a une mutation activatrice de la glucokinase (Christensen EJE 2008), exceptionnellement decouverte chez l’adulte. Une dizaine de mutations sont connues (Osbak HM 2009). Cet article en rapporte une nouvelle. Curieusement, il n’y avait aucun retentissement sur le poids et la cognition. Ces hypoglycemies sont habituellement resistantes au diazoxyde. L’attitude therapeutique n’est pas bien codifiee. Une mutation de la glucokinase doit etre suspectee devant une hypoglycemie hyperinsulinique a jeun ou post-prandiale mimant un insulinome avec imagerie negative et notion familiale.

Les mutations heterozygotes composites du gene CYP24A1 entrainent une hypercalcemie le plus souvent infantile, caracterisee par des concentrations elevees de 1,25(OH)2D3 contrastant avec des valeurs basses de PTH. Le phenotype des heterozygotes simples est mal connu. Le but de ce travail etait de comparer le phenotype adulte des heterozygotes simples et composites de cette maladie rare. Trois adultes souffrant de nephrolithiases, tendinites et hypertension, sont adresses pour hypercalcemie, hypercalciurie et PTH basse ou inappropriee (22 a 92 pg/mL ; N : 15–68). Les valeurs normales de 25-OH-D3 en l’absence de toute supplementation, la 1-25-(OH)2D3 elevee de meme que le rapport 25-OH-D3/24-25-(OH)2D3 > 100 (N [1] comme dans le Gitelman [2] . En conclusion, le phenotype adulte associe aux heterozygoties composites du gene CYP24A1 peut mimer une hyperparathyroidie a PTH basse ou moderement elevee. L’exploration des heterozygotes simples parait souhaitable, pour eviter les supplementations vitaminiques inutiles.

Le cortex surrenalien produit des hormones steroides, principalement le cortisol, l’aldosterone et des androgenes. Le cortex surrenalien peut etre le siege de tumeurs –adenomes ou cancers-, hyperplasies et dysplasies. Ces lesions sont dans leur grande majorite benignes. Elles peuvent etre associes a une hypersecretion d’hormone steroide, le plus souvent de cortisol (syndrome de Cushing) ou d’aldosterone. Il existe aussi des tumeurs non secretantes. Si des classifications moleculaires ont ete etablies pour les carcinomes, a ce jour il n’existe pas de classification pangenomique des tumeurs benignes corticosurrenaliennes, qui pourrait renseigner sur les mecanismes de secretion autonome et de proliferation de ces lesions. Enfin le determinisme genetique des dysplasies et hyperplasies n’est que partiellement connu. Au cours de ma these, j’ai pu analyser un jeu de donnees « omics » complet des lesions benignes corticosurrenaliennes pour plus d’une centaine d’echantillons, incluant du sequencage haut-debit (exome/cible pour les mutations, RNA-seq pour l’analyse des microARNs), des puces transcriptome et methylome, et des puces SNP pour la recherche d’alterations chromosomiques. J’ai pu identifier une classification moleculaire pangenomique relativement convergente entre les differentes « omics », qui concorde avec les types tumoraux et secretoires, mais identifie egalement des sous-groupes nouveaux au sein de ces lesions. Il ressort notamment que les mutations dans ces lesions sont des determinants essentiels de la classification moleculaire. Ainsi sont regroupees les lesions selon la voie de signalisation ou le gene altere, notamment la voie PKA/AMPc pour les lesions produisant du cortisol, la voie Wnt/beta-catenine pour les adenomes ne secretant pas ou peu de cortisol, et ARMC5 pour un sous-groupe d’hyperplasies macronodulaires. Ces groupes tres distincts contiennent egalement des lesions sans mutation identifiee, avec vraisemblablement des mecanismes alternatifs d’alteration de ces voies de signalisation. Dans le groupe des hyperplasies macronodulaires mutees ARMC5, la comparaison avec l’ensemble des autres lesions benignes fait ressortir une signature d’expression ovarienne forte, marquee par l’expression de FOXL2 et de ses cibles CYP19A1 et PTHLH. Cette marque de differentiation specifiquement gonadique au sein de la surrenale fait discuter une anomalie de developpement. Cette analyse genomique integree identifie egalement des alterations epigenetiques de la steroidogenese. Notamment les tumeurs secretant beaucoup de cortisol sont globalement hypermethylees dans leurs ilots CpG. Par ailleurs l’hypermethylation de CYP21A2 est vraisemblablement un mecanisme de deficits en 21-hydroxylase intratumoral. Des signatures de miRNA semblent egalement avoir un impact sur la steroidogenese. Au cours de ma these j’ai egalement analyse l’exome des hyperplasies macronodulaires non mutees ARMC5. Je n’ai pas identifie de nouvelle mutation somatique recurrente. Au niveau de l’exome germinal, j’ai identifie plusieurs genes candidats recurrents, qui ouvrent la voie a des analyses genetiques (extension de cohorte) et de biologie cellulaire complementaires. Ce travail est la premiere caracterisation genomique d’envergure des lesions benignes de la corticosurrenale. Meme si tous les mecanismes ne sont pas elucides dans le detail, ces donnees representent une ressource importante pour orienter les recherches a venir dans la tumorigenese surrenalienne benigne et la steroidogenese.

Les hypophosphatemies peuvent etre secondaires a un transfert cellulaire (cetoacidose, renutrition…), une malabsorption intestinale (denutrition, hypovitaminose D) ou une fuite renale (hyperparathyroidie, tubulopathies, dysplasies fibreuses, osteomalacies tumorales, iatrogenie). Ainsi, l’apport massif de fer intraveineux a ete mis en cause. Un homme de 49 ans est traite pour une anemie ferriprive recurrente a 6 g/L, par transfusions, puis injections intra-veineuses d’hydroxyde ferrique-saccharose pendant 6 mois. Alors qu’il allait etre opere d’une volumineuse hernie hiatale, surviennent de multiples fractures costales spontanees. Une hypophosphatemie a 15 mg/L fait suspecter une hyperparathyroidie. Il n’a aucun antecedent de coliques nephretiques. L’IMC est a 35,3 kg/m2. Une alteration de l’email dentaire avec edentation precoce est notee. Le bilan biologique montre : calcemie 93 mg/L (85–105) ?, phosphoremie 21 mg/L (25–45) ?, calciurie 256 mg/24 h, phosphaturie 972 mg/24 h, creatininemie 7 mg/L, 25O HvitD 20 ng/mL (30–60), 1-25 OHvitamine D 78 pg/mL (26–95), PTH 117 pg/mL(15–68), FGF23 415 RU/mL ( Conclusion La correction de l’hypophosphoremie osteomalacique apres arret des perfusions de fer est en faveur de leur imputabilite par un mecanisme non elucide (Yamamoto 2012), demontrant cependant les liens entre FGF23 et metabolisme ferrique.

L’hyperplasie macronodulaire bilaterale des surrenales correspond a des tumeurs corticosurrenaliennes pouvant entrainer un syndrome de Cushing surrenalien. Recemment, notre equipe a identifie le premier gene predisposant frequemment a cette pathologie chez l’adulte : ARMC5, retrouve mute dans 55 % des patients operes etudies [1] . Les etudes genetiques et les premieres etudes in vitro sont compatibles avec les caracteristiques d’un gene suppresseur de tumeur. Cependant, le mecanisme d’action d’ARMC5 est inconnu. L’objectif de notre etude est donc de comprendre ce mecanisme. Materiels et methodes Transfection transitoire dans la lignee corticosurrenalienne humaine H295R de vecteurs d’expression sauvage et mutes d’ARMC5. Apres 8 et 14 h de transfection, l’entree en apoptose est analysee par immunofluorescence et cytometrie en flux. En parallele, des experiences de co-immunoprecipitations sont realisees afin d’identifier les partenaires de la proteine ARMC5 par spectrometrie de masse. Resultats Les cellules surexprimant ARMC5 sauvage entrent rapidement en apoptose comparees aux cellules transfectees par les mutants ponctuels pR898W et L548P identifies chez des patients [1] . L’effet sur l’apoptose des differentes mutations identifiees est en cours d’analyse. Le choix du ou des partenaire(s) de ARMC5 identifies par spectrometrie de masse sera oriente par la fonction des candidats et surtout par la comparaison des listes des proteines entre les formes sauvage et mutantes. Discussion Ces premiers resultats confirment le role d’ARMC5 dans la regulation de l’apoptose et son abolition par les mutations ponctuelles germinales retrouvees chez les patients. L’identification des partenaires proteiques qui sera presente devrait permettre d’identifier les voies de signalisation impliquees.

Objectif L’hyperplasie macronodulaire bilaterale des surrenales (HMBS) entraine des tumeurs corticosurrenaliennes bilaterales avec hypercortisolisme. Nous avons identifie de frequentes alterations d’un nouveau gene suppresseur de tumeur, ARMC5, dans l’HMBS (Assie et al., NEJM 2014 ; Espiard et al., JCEM 2015). La proteine ARMC5 contient des domaines Armadillo et BTB impliques dans des interactions proteine-proteine, mais ses mecanismes d’actions sont inconnus. L’objectif de notre etude est de caracteriser les partenaires de ARMC5 et les voies de signalisation dans lesquelles il est implique. Materiel et methodes Un screening des partenaires liant ARMC5 sauvage et deux mutants ponctuels de ARMC5 a ete realise par spectrometrie de masse. L’interaction a ete confirmee par co-IP et bioluminescence resonance energy transfert (BRET). L’impact de l’invalidation de ARMC5 (siRNA) sur l’activite PKA a ete etudie par differentes approches [substrat synthetique de la PKA, FRET (senseur AKAR), Western-blot (phosphorylation des substrats de la PKA) et systeme rapporteur CRE-luciferase]. Resultats Nous avons initialement identifie 16 proteines liant ARMC5 sauvage. L’interaction entre ARMC5 et les sous-unites catalytique Cα et regulatrice R1A de la PKA a ete retrouvee en co-IP et par BRET. L’invalidation de ARMC5 entraine une diminution du niveau proteique de Cα associee a une diminution de l’activite PKA. Discussion ARMC5 semble donc un regulateur important de la voie de signalisation AMPc/PKA, participant a la physiologie et pathophysiologie de la corticosurrenale. La comprehension des mecanismes d’action de ARMC5 sur la voie PKA nous permettra de mieux apprehender l’impact des mutations identifiees dans le gene ARMC5 chez les patients atteints de HBMS.

The calcium-sensing receptor (CaSR) plays a pivotal role in systemic calcium metabolism by regulating parathyroid hormone secretion and urinary calcium excretion. The diseases caused by an abnormality of the CaSR are genetically determined or are more rarely acquired. The genetic diseases consist of hyper- or hypocalcemia disorders. Hypercalcaemia disorders are related to inactivating mutations of the CASR gene either heterozygous (autosomal dominant familial benign hypercalcaemia, still named hypocalciuric hypercalcaemia syndrome type 1) or homozygous (severe neonatal hyperparathyroidism). The A986S, R990G and Q1011E variants of the CASR gene are associated with higher serum calcium levels than in the general population, hypercalciuria being also associated with the R990G variant. The differential diagnosis consists in the hypocalciuric hypercalcaemia syndrome, types 2 (involving GNA11 gene) and 3 (involving AP2S1 gene); hyperparathyroidism; abnormalities of vitamin D metabolism, involving CYP24A1 and SLC34A1 genes; and reduced GFR. Hypocalcemia disorders, which are more rare, are related to heterozygous activating mutations of the CASR gene (type 1), consisting of autosomal dominant hypocalcemia disorders, sometimes with a presentation of pseudo-Bartter’s syndrome. The differential diagnosis consists of the hypercalciuric hypocalcaemia syndrome type 2, involving GNA11 gene and other hypoparathyroidism aetiologies. The acquired diseases are related to the presence of anti-CaSR antibodies, which can cause hyper- or especially hypocalcemia disorders (for instance in APECED syndromes), determined by their functionality. Finally, the role of CaSR in digestive, respiratory, cardiovascular and neoplastic diseases is gradually coming to light, providing new therapeutic possibilities. Two types of CaSR modulators are known: CaSR agonists (or activators, still named calcimimetics) and calcilytic antagonists (or inhibitors of the CasR). CaSR agonists, such as cinacalcet, are indicated in secondary and primary hyperparathyroidism. Calcilytics have no efficacy in osteoporosis, but could be useful in the treatment of hypercalciuric hypocalcaemia syndromes.