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Resume Il est commun d’etablir le diagnostic des dysfonctions thyroidiennes sur des modifications de la thyrostimuline hypophysaire (TSH), et de les quantifier par le degre d’abaissement ou d’augmentation des concentrations de T4 et de T3 circulantes. Cette conception est mise en defaut lorsque des facteurs genetiques, voire pharmacologiques, determinent des alterations de la sensibilite tissulaire a l’action des iodothyronines. La situation la moins rare est celle d’etats de secretion inappropriee de TSH, responsables d’hyperhormonemie thyroidienne familiale sans que ne s’expriment clairement de manifestations thyrotoxiques, en raison de la resistance des recepteurs beta des iodothyronines. Les mutations du recepteur alpha sont responsables de severes modifications du morphotype osseux et du comportement, alors que les concentrations de T4 et T3 et de TSH sont pratiquement normales, mais comportent une subtile majoration du rapport T3/T4. Le transporteur MCT8 est implique dans la penetration de la T3 dans les structures fines neuronales ; des mutations de MCT8 ont permis de comprendre les etats de deficience intellectuelle severe lies a l’X correspondant a l’entite traditionnelle du syndrome d’Allan-Herndon-Dudley. D’autres situations resultant d’un defaut d’activation de T4 en T3, se revelent par des retards de croissance et du developpement intellectuel, des atteintes myopathiques, un deficit immunitaire, une azoospermie. Il existe aussi des etats d’hypersensibilite aux hormones thyroidiennes. Il faut apprendre a reconnaitre ces situations dont la presentation clinique et/ou hormonale n’evoque a priori nullement un desordre thyroidien. Il apparait qu’elles ont des correspondances pharmacologiques et environnementales, notamment avec l’amiodarone, la dronedarone et certains perturbateurs endocriniens. Les pathologies liees aux modifications de la sensibilite hormonale elargissent considerablement le champ traditionnel de l’endocrinologie.

RESUME Le nombre de patients ayant beneficie, en France, d’une intervention de chirurgie bariatrique a ete multiplie par trois entre 2006 et 2014. Cet engouement ne doit pas faire oublier que plus de la moitie de ces patients sont perdus de vue, malgre le risque de graves complications post-operatoires et de sequelles souvent sous-estimees. L’Academie nationale de medecine propose une demarche pragmatique et des pistes concretes de solution. Le suivi de ces patients ne pourra etre assure sans augmenter le nombre de professionnels de sante impliques dans leur parcours de soins. Les medecins generalistes, du fait de leur nombre, leur repartition sur le territoire, et leur proximite des patients, pourraient-ils participer a ce suivi ? Sous quelles conditions peut-on valider cette hypothese ? Qu’en pensent les autres professionnels de sante, notamment les chirurgiens bariatriques, et les patients eux-memes ? Pour repondre a ces questions, un sondage national a ete effectue aupres d’un echantillon de chirurgiens, de patients deja operes et de medecins generalistes pour evaluer comment l’integration de ces derniers dans le parcours de soins pourrait ameliorer le suivi de ces patients. Au vu des resultats, il apparait que le medecin generaliste est effectivement le mieux a meme de pallier l’insuffisance de suivi de ces patients, a condition d’etre forme et investi au sein d’un parcours de soins mieux coordonne sur la base de relations interprofessionnelles de qualite. Les societes savantes, reunies sous l’egide de l’Academie, alertent sur l’absence de recul pour evaluer cette chirurgie. Elles s’engagent a mettre en œuvre une procedure collective pour mobiliser les medecins generalistes et lancer une experimentation afin de valider les nouvelles recommandations qu’elles formulent a l’intention des autorites sanitaires.

Les maladies chroniques sont la première cause de décès et la source principale des dépenses de santé. Leur dépistage précoce devrait permettre de limiter leur gravité évolutive et de réduire sensiblement leur coût.Le médecin généraliste est le mieux placé pour assurer la prise en charge de ces affections tout au long du parcours de soins. Mais plusieurs obstacles limitent cette évidence : la diminution régulière du nombre de praticiens de premier recours affectant de nombreux bassins de santé en France, mais aussi, pour ceux en activité, des difficultés tenant au manque de formation, de temps médical et à une rémunération inadaptée à la prise en charge de ces pathologies. De ce fait, la prévention des maladies chroniques est insuffisante, leur diagnostic souvent trop tardif, tandis que leur suivi se heurte au défaut d’observance du traitement par le patient et, plus rarement, à l’inertie thérapeutique médicale. C'est pourquoi, il faut revoir fondamentalement la prise en charge des patients pour les rendre autonomes dans la gestion de leur affection tout en donnant au praticien les moyens de gérer et de coordonner efficacement les diverses étapes du parcours de soin. Cela exige de changer les mentalités de part et d'autre, mais aussi de donner au médecin les moyens financiers lui permettant de consacrer à ses patients plus de temps, au centre d'une nouvelle organisation interprofessionnelle. La prévention et l’éducation thérapeutique du patient (ETP) sont les clés de cette révolution thérapeutique. Il convient, en outre, de revoir la formation des étudiants en privilégiant les sciences humaines et les stages chez le praticien, en favorisant un accès accru au numérique et en assurant la reconnaissance, par des mesures concrètes, de la place du médecin généraliste dans un nouveau parcours de soins où il doit avoir un rôle central de coordinateur.

RESUME La precarite est l’incapacite des individus a jouir de leurs droits fondamentaux, en particulier dans le domaine de la sante. Pauvrete et precarite sont intimement liees. Il y a en France environ 9 millions de personnes vivant au-dessous du seuil de pauvrete, dont 3 millions d’enfants, 140 000 personnes vivant a la rue (les « SDF »). La France accueille chaque annee 200 000 migrants, en Ile de France 35 000 personnes sont hebergees chaque nuit dans des hotels ou des dispositifs dedies. Parmi les plus precaires, la mortalite et la morbidite sont augmentees. Le taux de couverture vaccinale est inferieur parmi les enfants issus de familles pauvres, la participation aux depistages des cancers depend de facteurs socio-economiques, les campagnes de prevention sont d autant moins efficaces que le niveau de revenus est bas. L’acces aux soins et a la prevention de certains sous-groupes de la population est particulierement difficile : personnes vivant a la rue ou en grande precarite, personnes hebergees a l’hotel par le Samu social (115), prisonniers, gens du voyage, migrants... De tres nombreux dispositifs sanitaires et sociaux ont ete developpes a destination des populations precaires : Aide medicale d’Etat, Couverture maladie universelle complementaire, Aide complementaire sante, Equipes mobiles psychiatrie precarite, Permanences d’acces aux soins de sante, Plan pluriannuel de lutte contre la pauvrete et pour l’inclusion sociale, Programmes d’acces a la prevention et aux soins geres par la Agences regionales de sante, etc. De nombreuses associations humanitaires sont actives dans le champ de la sante. Malgre le deploiement de moyens importants, la situation sanitaire des personnes precaires et pauvres est de plus en plus preoccupante. De nouvelles initiatives doivent etre encouragees pour que la sante ne reste pas une preoccupation secondaire pour les pauvres et les precaires, pour ameliorer le bien-etre des « exclus de la sante », pour favoriser la prevention. Des efforts particuliers doivent concerner les populations les plus vulnerables : chomeurs, personnes âgees, femmes enceintes et enfants, familles monoparentales et malades en situation de precarite, migrants, exclus sociaux, en facilitant l’acces aux mesures deja existantes, en adaptant leur large panoplie a la mosaique des situations qui existent, en les coordonnant de facon efficace, en developpant de nouveaux moyens facilitant l acces a la sante. Des mesures appropriees sont recommandees concernant la coordination des actions dans ce domaine, la facilitation de l acces aux droits, le recours a des technologies facilitatrices, le deploiement cible des richesses de notre systeme de sante. L integration de ces specificites contribuera a faire de la sante un droit pour tous et a ce qu ’il existe moins de personnes exclues de la sante. La coordination des dispositifs europeens doit etre renforcee.

Les maladies chroniques sont la premiere cause de deces et la source principale des depenses de sante. Leur depistage precoce devrait permettre de limiter leur gravite evolutive et de reduire sensiblement leur cout. Le medecin generaliste est le mieux place pour assurer la prise en charge de ces affections tout au long du parcours de soins. Mais plusieurs obstacles limitent cette evidence : la diminution reguliere du nombre de praticiens de premier recours affectant de nombreux bassins de sante en France, mais aussi, pour ceux en activite, des difficultes tenant au manque de formation, de temps medical et a une remuneration inadaptee a la prise en charge de ces pathologies. De ce fait, la prevention des maladies chroniques est insuffisante, leur diagnostic souvent trop tardif, tandis que leur suivi se heurte au defaut d’observance du traitement par le patient et, plus rarement, a l’inertie therapeutique medicale. C'est pourquoi, il faut revoir fondamentalement la prise en charge des patients pour les rendre autonomes dans la gestion de leur affection tout en donnant au praticien les moyens de gerer et de coordonner efficacement les diverses etapes du parcours de soin. Cela exige de changer les mentalites de part et d'autre, mais aussi de donner au medecin les moyens financiers lui permettant de consacrer a ses patients plus de temps, au centre d'une nouvelle organisation interprofessionnelle. La prevention et l’education therapeutique du patient (ETP) sont les cles de cette revolution therapeutique. Il convient, en outre, de revoir la formation des etudiants en privilegiant les sciences humaines et les stages chez le praticien, en favorisant un acces accru au numerique et en assurant la reconnaissance, par des mesures concretes, de la place du medecin generaliste dans un nouveau parcours de soins ou il doit avoir un role central de coordinateur.

RESUME Les maladies chroniques sont la premiere cause de deces et la source principale des depenses de sante. Leur depistage precoce permet de limiter leur gravite evolutive et de reduire sensiblement leur cout. Mais, leur suivi therapeutique se heurte a deux obstacles : le defaut frequent d’observance du traitement par le patient et aussi, plus rarement, l’inadaptation therapeutique a l’evolution clinique par le medecin. C’est pourquoi, il faut revoir fondamentalement la prise en charge du patient chronique pour le rendre autonome dans la gestion de sa maladie tout en donnant au praticien les moyens de gerer et de coordonner les diverses etapes de son parcours de soin. Cela exige de changer les mentalites de part et d’autre, mais aussi de donner au praticien les moyens financiers lui permettant de consacrer a ses patients plus de temps, au centre d’une nouvelle organisation interprofessionnelle. La prevention et l’education therapeutique du patient (ETP) sont les cles de cette revolution therapeutique, fondee aussi sur l’education a la sante, une meilleure formation des professionnels de sante, un acces accru au numerique, mais aussi et surtout la reconnaissance, par des mesures concretes, de la place du medecin generaliste dans un nouveau parcours de soins ou il doit avoir un role central de coordination.

RESUME En 2012, la France comptait 1,2 million de personnes âgees dependantes. Sans action preventive, ce chiffre s’elevera a 2,3 millions en 2060. C’est pourquoi l’Academie nationale de medecine produit un rapport sur cet enjeu majeur pour une meilleure adaptation de notre systeme de sante permettant de renforcer a toutes les etapes de la vie, les actions de prevention et d'education a la sante. Cela devrait reduire les risques de dependance lies aux maladies chroniques les plus frequentes des personnes âgees et tres âgees. Des exemples concrets et demonstratifs d’actions promotionnelles de sante et d’interventions randomisees (activites physique et intellectuelle tout au long du parcours de vie ou reprises a un âge tardif, alimentation de type mediterraneen, abstinence au tabac et limitation de la consommation d’alcool) et de prevention contre les facteurs de risque des maladies les plus frequentes et les plus deleteres sur le plan fonctionnel (maladies cardioneuro et nephro-vasculaires, diabete, pathologies depressive et dementielle, troubles musculo-squelettiques, anomalies sensorielles — visuelles, auditives, vertiges, problemes d’equilibre — et meilleur usage des medicaments) permettent de proposer des recommandations pour ralentir la progression de la dependance liee au vieillissement.

EXTRACTC'est sous le signe de la modernité, qu’est fondée l'Académie nationale de médecine, au début du XIXème siècle, alors que notre discipline émerge d'une longue période d'obscurantisme.Après Bichat, mort prématurément, les pionniers, Laënnec, dont le stéthoscope permet pour la première fois d'écouter ce qui se passe à l'intérieur du corps humain , Larrey, le premier chirurgien des temps modernes , Pinel, le premier psychiatre... sont appelés à siéger dans la jeune académie fondée par Louis XVIII en 1820.Toujours sous le signe de la modernité, c'est à l'Académie de médecine que présentent leurs travaux révolutionnaires Pasteur et Marie Curie, deux figures emblématiques de la science, des découvreurs comme Laveran, prix Nobel de médecine, des novateurs comme Robert Debré, pédiatre éminent mais aussi inventeur des CHU. Alexander Fleming y fit connaître au monde sa découverte de la pénicilline.

RESUME Pres de 90 % des adolescents de 12 a 18 ans s’estiment en bonne sante, mais on observe chez certains d’entre eux des comportements a risque pouvant entrainer des troubles irreversibles pour leur avenir. Il s’agit en particulier de l’usage des drogues legales et illegales, de troubles psycho comportementaux pouvant conduire au suicide, d’une sexualite naissante mal con trolee, d’habitudes alimentaires defavorables associees a la sedentarisation, d’une consommation excessive et peu controlee des technologies d’information et de communication (TICS) par ailleurs indispensables aujourd’hui. Pour tenter d’informer objectivement les adolescents, les methodes de communication ciblees sur les adultes sont impuissantes et il faut mettre en place des actions specifiques faisant appel, notamment, aux groupes de jeunes, les pairs, ayant suivis une formation adaptee pour eviter la stigmatisation des ados souvent victimes de groupes de pression ou du sectarisme de certains « educateurs ». Le role de la famille, de l’ecole, de la medecine scolaire (a refondre) est capital surtout dans la preadolescence (6-12ans). L’accent est mis sur l’importance des activites physiques et sportives sur le plan de la sante mais aussi au niveau psycho-comportemental. Une attention particuliere doit se porter sur les jeunes issus de milieux defavorises qui, comme nous l’avons ecrit dans le 1er rapport (La culture de prevention : des questions fondamentales adopte a l’unanimite par l’Academie de medecine le 15/10/2013), sont trop souvent oublies. La prevention « humaniste » et le developpement du lien social doivent constituer la base de nos actions. Aux 10 recommandations prioritaires concluant le premier rapport nous en avons ajoute 8 plus specifiques aux adolescents.

Resume Nous avons diligente, en Languedoc, region ou la population precaire est tres importante (20 %), une enquete dont l’objectif etait d’evaluer les consequences de la precarite sur le mode de vie et l’alimentation de sujets diabetiques, hyperglycemiques (pre-diabetiques), et temoins normoglycemiques. Le degre de precarite a ete evalue par le score EPICES. Les resultats montrent que les sujets les plus precaires, compares aux sujets non- ou peu precaires, sont plus jeunes, de sexe masculin, avec un bon niveau d’instruction. Ils ont des difficultes de logement, de transport, peu de ressources financieres pour se nourrir, et vivent surtout d’aide sociale et d’allocations. Les achats alimentaires sont effectues en supermarches economiques et dans les epiceries sociales ; les repas sont pauvres en legumes et fruits frais, viandes, poissons, laitages et fromages ; ils consomment plus de pâtes, riz et œufs ; boivent davantage de bieres, the, cafe et sodas sucres. Souvent, ils ne disposent pas de cuisine, les repas sont irreguliers, ils frequentent les restaurants sociaux et grignotent. Des resultats comparables sont retrouves, a quelques nuances pres, dans la population des sujets diabetiques les plus precaires compares aux diabetiques non- ou peu precaires. Nous avons egalement etudie les consequences de certains facteurs determinants socio-economiques et alimentaires de precarite sur l’equilibre glycemique, evalue par le taux d’HbA1c : une relation significative est etablie avec le degre de precarite, l’absence de logement stable, la faiblesse financiere pour se nourrir, la faible consommation de legumes, l’irregularite des horaires de repas et le grignotage. Enfin, nous avons compare la consommation de boissons sucrees entre sujets diabetiques declares, diabetiques meconnus, hyperglycemiques et temoins, en fonction du degre de precarite : la consommation de sodas sucres est plus importante chez les sujets a risque (diabetes meconnus et sujets hyperglycemiques) que chez les diabetiques connus et les temoins.

RESUME Objectifs de l’enquete: — Preciser, au sein d’une population majoritairement precaire, la prevalence des diabetes declares, decouverts et des hyperglycemies intermediaires. — Analyser les divers aspects de la vie socio economique et alimentaire en fonction du degre de precarite evalue par le score EPICES. — Determiner les consequences de la precarite et de ses composantes socio economiques et alimentaires sur le depistage du diabete, sur l’equilibre glycemique, le suivi, la prise en charge, le vecu de la maladie dans une population diabetique de type 2 (DT2). — Evaluer le benefice apporte par un reseau de soins en fonction du degre de precarite. Methodologie : le degre de precarite a ete evalue par le score EPICES (cinq paliers : Q1/Q3 non ou peu precaires, Q4 precaires, Q5 tres precaires). Une serie de parametres ont ete recueillis par l’examen clinique et par questionnement direct en ambulatoire chez 1686 sujets. Sur l’ensemble des sujets recrutes, ont ete calcules ou mesures le pourcentage de diabetes declares et decouverts, d’hyperglycemies intermediaires, d’ante- cedents de diabete gestationnel, de fumeurs, la tension arterielle (TA), l’indice de masse corporelle (IMC), le tour de taille (TT). Ces valeurs ont ete comparees en fonction du degre de precarite. Les donnees socio economiques et alimentaires ont ete recueillies chez 564 sujets representatifs de la population generale (diabetiques declares ou decouverts, hyperglycemies intermediaires, temoins normo-glycemiques). Les valeurs des divers parametres socio economiques et alimentaires ont ete comparees entre sujets non ou peu precaires et precaires. Dans la population des diabetiques declares (n = 163), de nombreuses donnees caracterisant le diabete ont ete comparees entre precaires et non ou peu precaires. Les diabetiques du reseau de soins AUDIAB de Narbonne (n = 126) ont ete compares aux diabetiques hors reseau (n = 163) prenant en compte l’ensemble des sujets, puis, selectivement les precaires et peu ou non precaires. L’exploitation statistique des donnees a recouru aux tests parametriques usuels avec ajustement sur les facteurs de confusion et a une analyse multivariee lorsque cela etait necessaire. Resultats : 1 686 personnes diabetiques ou non ont ete recrutees a Montpellier (1 648 dossiers exploitables) et 154 a Narbonne toutes diabetiques. Les sujets les plus precaires de la population montpellieraine sont plus jeunes, majoritairement celibataires, de sexe masculin, fumeurs, avec un IMC superieur a celui des non precaires. 163 sujets (8,1 %) ont declare etre diabetiques. Avant 65 ans, le pourcentage de diabetes connus est plus eleve chez les precaires que chez les non ou peu precaires (6,9 % vs 4,4 %). Il en est de meme pour les hyperglycemies intermediaires (22,8 % chez les precaires avant 65 ans vs 19,5 % chez les non ou peu precaires), ces deux resultats s’inversant apres 65 ans. Le pourcentage de diabetes decouverts n’est pas different entre precaires et non ou peu precaires. L’enquete socio economique et alimentaire confirme que la population la plus precaire est plus jeune, masculine, celibataire, avec un fort taux de tabagisme et un niveau d’instruction secondaire et univer- sitaire superieur a celui des non precaires plus âges. Leur IMC et TT sont plus importants. Le groupe le plus precaire presente d’importantes differences avec le groupe des non ou peu precaires : frequence des affections dentaires, difficultes socio economiques, alimentation carencee en poisson, viande, legumes verts, fruits, laitages et fromages et une surconsommation de feculents et de sodas sucres, recours a l’aide alimentaire. Les consequences de la precarite sur le diabete ont ete etudiees chez 161 sujets DT2. Les diabetiques precaires compares aux non ou peu precaires sont plus jeunes, plus souvent celibataires, de sexe masculin, fumeurs et avec un niveau d’instruction secondaire et universitaire plus eleve. Leur diabete a ete plus rarement decouvert par depistage systematique, il est moins bien equilibre avec plus d’hypoglycemies, de comas et une HbA1c plus elevee. Ils presentent plus de problemes podologiques et dentaires. Ils sont plus souvent sans regime ni traitement et sont moins souvent sous insuline. Ils consultent moins frequemment le generaliste, le cardiologue, le dentiste et respectent moins souvent le controle biologique biannuel. Ils sont demandeurs d’education. Leurs conditions de vie socio economiques et alimentaires sont defavorables et le recours a l’aide alimentaire beaucoup plus frequent que chez les non ou peu precaires avec des difficultes pour se deplacer. Les repas sont irreguliers et le grignotage frequent. Le ressenti de leur maladie et leurs conditions de vie sont defavorables avec un important pourcentage d’etats anxio-depressifs a l’origine desquels la precarite joue un role determinant sensibilise par les hypoglycemies. La precarite et plusieurs de ses composants socio economiques contribuent a influencer defavorablement l’equilibre glycemique avec une relation demontree entre le taux d’HbA1c et certains parametres (etude multivariee).Le benefice apporte par un reseau de soins est probant quelque soit le degre de precarite.

W.H.O. predicts that there will be some 438 million diabetic patients in 2030, most of them living in developing countries. The IFD estimates that the prevalence of diabetes will rise by 98% in Africa during the next 20 years, with dramatic implications for public health and national budgets of the poorest countries. Type 2 diabetes is the most common form in Africa; type 1 is rarer than in western countries and tends to occur later. Two other forms seem specific to black Africans: ketosis-prone atypical diabetes, and tropical malnutrition-related diabetes. An increasing prevalence of obesity, diabetes and impaired glucose tolerance is observed in all parts of Africa. Several factors contribute to this situation, including aging, dietary transitions and lack of physical activity, all of which are related to rapid urbanization. In Africa, diabetes is associated with a high mortality rate, especially among insulin-dependent patients. Poor metabolic control can lead to severe ketosis and hypoglycemic accidents that carry a poor prognosis. Microvascular complications include retinopathy and nephropathy, and most patients cannot afford hemodialysis. Foot ulcers are frequent, due to trauma and neuropathies. Macrovascular complications are also increasing, with a high prevalence of hypertension. The poor prognosis of diabetes in Africa is related to late diagnosis, poor education, inadequate access to insulin, antidiabetic drugs and glycemia self-monitoring devices, absence of controlled diets, and difficult access to medical care in rural areas. Patient empowerment, knowledge and self-care must be improved. African governments must develop national prevention programs. Special attention must be paid to the prevention of obesity and diabetes. The urban environment, infrastructure, education, exercise and safe nutrition must be part of an overall policy designed to reduce the burden of chronic non transmissible diseases.

RESUME Notre pays, qui possede d’importantes ressources d’eaux souterraines et superficielles, a su conduire au service de la nation une politique equilibree dans le domaine des eaux de consommation humaine. Il s’est appuye pour cela sur les recommandations edictees par l’Organisation Mondiale de la Sante, les Directives Europeennes les plus recentes, les Lois et les Codes necessaires ainsi que, plus recemment, sur les lois issues du « Grenelle de l’Environnement » et des Plans-Nationaux-Sante-Environnement 1 et 2. Il s’est dote egalement d’instances de gouvernance appropriees. Ce rapport confirme tout d’abord la necessite d’ameliorer et de preserver la qualite des ressources en eau en vue du developpement durable et de poursuivre les efforts entrepris pour ameliorer a la fois le traitement des eaux usees et la qualite de l’eau de consommation, grâce a l’evolution constante des recherches et des innovations techniques dans ces domaines ainsi que le developpement de l’assurance qualite. Les differentes caracteristiques des eaux de consommation humaine : eaux minerales naturelles, eaux de source conditionnees et eaux de distribution publique sont precisees. Ces dernieres font l’objet d’explications sur leur gestion, leur origine, leur transport, leurs modalites de production et les controles de qualite auxquels elles sont assujetties. La qualite de l’eau de consommation humaine, qui est definie sur la base de normes considerees comme des limites de qualite pour certaines et des references de qualite pour d’autres, fait l’objet de precisions qui ont ete associees a d’importants problemes de sante publique. Les recherches dans ce domaine sont essentielles. La communication sur l’eau doit etre etablie en toute transparence. Le prix de l’eau de distribution publique merite une explication simple necessaire a une bonne communication. Ce rapport evoque egalement dans son dernier chapitre les problemes de l’eau au niveau mondial en insistant sur les difficultes de nombreux pays du monde tropical et intertropical, dans ce domaine essentiel pour l’equilibre du monde

RESUME Le developpement quelque peu anarchique du marche alimentaire de la sante dans la derniere decennie a conduit a la multiplication d'allegations abusives voire trompeuses, et rendu necessaire une harmonisation de la reglementation communautaire pour une protection accrue du consommateur. Les Academies nationales de medecine et de pharmacie ont souhaite faire le point de la situation concernant le cas general des allegations nutritionnelles et de sante portant sur les denrees alimentaires (objet du Reglement europeen 1924/2006) et le cas particulier des complements alimentaires (objet de la Directive 2002/46/ CE). Les multiples retards a la mise en œuvre d'un Reglement cense etre entre en application au 1er juillet 2007 sont critiques, ainsi que l'exigence de conformite a des « profils nutritionnels » dont la definition, toujours inexistante, ne peut etre qu'arbitraire. Les Academies souhaitent que soit strictement limite le nombre de denrees alimentaires susceptibles de porter une allegation, et que soit mieux prise en compte la pertinence en termes de sante publique de la mise en marche de tels produits. Les Academies rappellent avec force qu'une alimentation variee et equilibree, sans allegations ni complements, suffit a apporter tous les nutriments necessaires a la sante du plus grand nombre. Concernant les complements alimentaires, les Academies relevent les multiples insuffisances et ambiguites de la reglementation actuelle, et deplorent notamment la regrettable confusion avec le medicament dans l'esprit du public. Les Academies souhaitent notamment que soit etablie une distinction entre des complements bien definis et caracterises pour corriger les insuffisances d'un regime carence, et des « supplements » a base de plantes, objet d'une categorie specifique, assortie d'autorisations, de precautions d'usage et de recommandations medicales. Enfin les Academies insistent sur la necessite d'une meilleure information et education du consommateur et des professionnels de sante pour les eclairer sur les risques lies au mesusage des complements alimentaires.

Many data are available on the epidemiology of type 2 diabetes in France (ENTRED 2007, DIABASIS 2008). It is currently estimated that 2.2 million people (3.8% of the population) have type 2 diabetes, with a higher prevalence among those with lower socioeconomic status. Ninety-five per cent of patients are over 45 years of age, 52% are male, 71% are overweight, 54% have hypertension, 18% have elevated LDL cholesterol, 19% have elevated triglyceride levels, and 13% are smokers. The main complications are cardiac (16.7%), retinal (16.6%), and renal disorders (elevated plasma creatinine in 19%), and foot ulcers (9.9%). HbA1c values exceed 7% in 41% of cases. Most patients are treated by general practitioners (93%), while 20% are followed by a diabetologist. Education is provided more often by hospital diabetologists (71%) than by general practitioners (11%). Nine out of ten patients are treated with oral antidiabetic drugs, consisting of metformin (62%), sulfonylurea (50%), glitazones (13%), glinides (8%), and alpha glucosidase inhibitors (8%), usually alone (43%) or in dual-agent combinations (29%). Insulin is prescribed to 17% of patients, an average of 13.8 years after initial diagnosis. Three-quarters of patients are prescribed antihypertensives, 47% statins and 40% antiplatelet drugs. One-third of patients are poorly adherent to their treatment and three-quarters experience adverse effects. Only one-quarter of patients follow dietary measures. The estimated annual per-patient cost of type 2 diabetes is 5400 euros, a sum that is fully reimbursed in 89% of cases. Patient management in France started to improve markedly in 2001 (ENTRED 2001), with more attention being paid to risk factors, and more widespread use of antihypertensive drugs, statins and antiplatelet agents. If the dramatic increase in the incidence of type 2 diabetes is to be reversed, patients at risk must be identified and managed earlier. In particular, plasma glucose levels must be determined regularly in all people over 45 years of age and in all subjects at risk of diabetes. Management of hyperglycemia and other risk factors must be more aggressive and adapted to disease progression. Patient follow-up must be improved, taking in account the entire healthcare infrastructure, and especially structures involved in the treatment of obesity and diabetes.

RESUME Les sujets en situation de precarite patissent d’une incidence accrue du diabete et de ses complications. Les donnees francaises etant limitees, il etait interessant de preciser ce lien dans une vaste population. L’etude concerne 32 435 hommes et 16 378 femmes, âges de 35 a 80 ans, qui ont eu un examen de sante gratuit au centre IPC (Investigations Preventives et Cliniques, Paris-Ile de France), de janvier 2003 a decembre 2006. La precarite materielle et sociale a ete evaluee par le score EPICES (Evaluation de la Precarite et des Inegalites de sante dans les Centres d’Examens de Sante de France). Les sujets en situation de precarite ont ete definis par leur appartenance au cinquieme quintile de la distribution de ce score. Parmi eux, la prevalence du diabete est, respectivement chez les hommes et chez les femmes, de 6 % et 7 % entre 35 et 59 ans, de 18 % et 15 % entre 60 et 80 ans. Cette prevalence est trois a huit fois plus elevee que chez les non precaires (premiers quintiles). Apres prise en compte de l’âge, de l’indice de masse corporelle, du perimetre abdominal, des scores de stress-anxiete et de depression, le risque (Odds ratio) d’etre diabetique chez les sujets en situation de precarite est de 4,2 chez les hommes et 5,2 chez les femmes de 35–59 ans, et de 3,5 chez les hommes et 2,2 chez les femmes de 60–80 ans. Plusieurs marqueurs du risque cardiovasculaire sont significativement plus eleves ou plus frequents dans cette population: masse corporelle, obesite abdominale, pression arterielle, syndrome metabolique chez les femmes; HDL-cholesterol abaisse, triglycerides augmentes, proteinurie, frequence cardiaque elevee, electrocardiogramme anormal, chez les hommes et les femmes. D’autres indicateurs de l’etat de sante sont alteres: scores de stress-anxiete et de depression, tabagisme (chez les hommes), gamma-GT, phosphatases alcalines, capacite vitale respiratoire, anomalie de la vision, plaques dentaires. Une difficulte d’acces aux soins est frequente. En conclusion, la situation de precarite influence, fortement et independamment de facteurs de confusion, le risque d’etre diabetique. De nombreux marqueurs de risque cardiovasculaire et d’un etat de sante altere, ainsi qu’une difficulte d’acces aux soins, sont frequents chez ces personnes.

Prospective trials have shown an independent negative correlation between dairy food consumption and overweight, type 2 diabetes, metabolic syndrome and ischaemic cardiovascular diseases. Large amounts of calcium can reduce intestinal fat absorption. They can also reduce lipogenesis, through an inhibitory effect on calcium calcitriol-mediated intracellular fluxes. Some soluble aminoacids appear to reduce appetite and may also improve tissular insulin sensitivity, insulin secretion, arterial pressure and cardiovascular morbidity. Milk and dairy foods are recommended for patients with obesity, diabetes, hypertension and metabolic syndrome, and also for patients at risk. The high quality and low price of dairy proteins must be underlined. Controversy surrounding the possible atherogenic effect of dairy fatty acids means that fat-free milk and other dairy foods without added sugar should be preferred. Contraindications include lactose maltolerance and milk protein allergy.

RESUME La qualite des eaux consommees en France est globalement excellente. Toutefois, le consommateur doit etre clairement informe de leur composition et des mises en garde dont elles peuvent faire l’objet, ce qui est loin d’etre le cas aujourd’hui. On distingue, pour l’essentiel : — Les eaux minerales naturelles pre-emballees, dont la purete naturelle est garantie, qui ont l’avantage d’un nom commercial specifique et d’une composition constante pour chaque source. Cependant, certaines d’entre elles comportent des concentrations d’ions trop elevees pour pouvoir etre consommees sans restriction, ce qui, parallelement, leur confere d’authentiques indications therapeutiques (eaux riches en calcium, en sulfates...). — Les eaux de source pre-emballees, dont l’equilibre physico-chimique est controle selon des normes, ce qui les met a l’abri de tout exces en mineraux. Cependant, ces eaux ont un nom commercial qui n’est pas specifique d’une source — Les eaux de distribution publique, soumises apres traitement aux normes de potabilite (controles reguliers), qui peuvent etre bues toute une vie sans inconvenient. — Des « boissons supplementees ou aromatisees a base d’eau de source ou d’eau minerale » regies par d’autres lois. Les eaux minerales naturelles distribuees en France presentent une grande richesse du fait de la diversite de leur origine et de leur composition, ce qui leur confere un large eventail d’utilisation. Il est preferable, pour la consommation familiale courante, d’utiliser une eau minerale naturelle peu mineralisee ou une eau de source, si l’on souhaite remplacer l’eau de distribution. Leur gout agreable en fait un precieux recours pour prevenir et traiter les pertes hydro-electrolytiques (fievre, temperature exterieure elevee, traitement diuretique, diarrhee...), notamment chez les personnes âgees dont les besoins en eau sont eleves (1500 a 1700 mL/j) et qui doivent etre encouragees a boire lorsque leur sensation de soif est alteree. A la difference des eaux de source, dont le residu sec doit etre

The goal of treatment of diabetes mellitus is the achievement of sustained normoglycemia to prevent the complications with the lowest incidence of hypoglycemia. In the same time, it attempts to reduce the hourly and daily constraints due to multiple injections and self monitoring of glycemia. Both intermittent injections and subcutaneous route are inappropriated to extreme precision and flexibility of regulation requested to reach optimal glycemic control and the best quality of life in most diabetic people. The progress in biomaterials and micro-electronics, the availability of stable insulin solutions have permitted to implant a pump with an awaited functional autonomy for 10 years and to perfuse insulin by peritoneal way in a continuous and modulable fashion. The intra-vascular implanted enzymatic glucose sensors, using glucose-oxidase, are able to measure with good accuracy real-time blood glucose for the duration from 6 to 12 months. The combination of these two linked devices implanted in type 1 diabetic patients has given the opportunity to perform the first trials for periods of 48 hours delivering automated insulin according to glycemic variability. This most physiological restoration of insulin function is feasible and appears to represent a possibility for long term treatment of diabetics.

OBJECTIVE We studied the influence of TSH suppressive therapy combined with carbimazole (CBZ) on treatment outcome in Graves' disease. DESIGN Open non-randomized prospective study. SETTING University Hospital of Montpellier, France. SUBJECTS Sixty-six consecutive patients without prior treatment were included. All the patients were treated initially with 30 mg of CBZ. After 1 month of treatment, one group continued CBZ alone (n = 23), another group received a combination of CBZ plus T3 (n = 19) and a third group received CBZ and 3,5,3′-triiodothyroacetic acid (Triac, n = 24). Therapy was stopped when remission was obtained based on clinical euthyroidism, normalization of FT4 and of early radioiodine uptake. Nine patients with medical treatment failure or major side effects requiring to stop antithyroid drugs underwent surgery or radioiodine therapy. Nine patients were lost to follow-up. The remaining 48 patients were available for analysis of both remission and relapse. RESULTS The median duration of therapy was 18 months (range, 4–41 months). Based on clinical examination, goitre size at 4 months decreased more in the CBZ + T3 and CBZ + Triac groups than in the CBZ group (P = 0.02). The overall remission rate tended to be higher in the groups treated with CBZ + T3 and CBZ + Triac than in the group treated with CBZ alone, but the difference did not reach statistical significance (P = 0.17). No difference in the relapse rate was observed between the three groups. CONCLUSION TSH suppression combined with CBZ has little or no effect on remission and relapse rates in Graves' disease patients.

Diabetes prevalence is frequently associated with low socioeconomic status (SES), but little is known about the relationship between SES and diabetes control, follow-up and quality of life. We evaluated SES by using the EPICES score, an individual index of deprivation (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de Santé dans les Centres d'Examen de Santé; Evaluation of Precariousness and Inequalities in Health Examination Centers). A total of 1686 subjects aged from 25 to 85 years were selected at random in Montpellier and 154 in Narbonne, of whom 126 were managed by a care network including diabetologists, general practitioners and nurses. Capillary glycemia, the body mass index (BMI), waist circumference (WC), and blood pressure were measured in all the subjects. HbA1c was measured in subjects with above-normal glycemia. Five hundred sixty-four subjects from the study population (190 diabetic patients, 292 subjects with non diabetic hyperglycemia, and 86 euglycemic subjects) were clinically evaluated and asked to complete a questionnaire covering socioeconomic status and diet. The data were then compared between deprived and non deprived subjects. One hundred sixty-one diabetic patients had a clinical examination and completed a detailed questionnaire including their history, therapy, control and follow-up of diabetes, perception of diabetes, quality of life, socioeconomic status and diet. The data were then compared between deprived and non deprived patients. One hundred twenty-six diabetic subjects managed by the AUDIAB care network were compared with 163 diabetics recruited in Montpellier, based on the same investigations and the same questionnaires. The data were compared between the overall patients and between deprived and non deprived patients. In the overall population, deprived subjects were younger and more frequently smokers, and had higher BMI than non deprived subjects. The overall prevalence of type 2 diabetes was 8.1%. Among patients younger than 65 years, deprived subjects had a higher prevalence of diabetes and non diabetic hyperglycemia than non deprived subjects (6.9% vs 4.4% and 22.8% vs 19.5%). More are unmarried males and 33% present with a significant level of education (secondary or university). Deprivation was associated with transport difficulties, vehicle acquisition, living in a private house, employment. More have few income to buy food and a large number use economic stores. They eat few proteins, fresh vegetables, fruits, dairy products and more often rice, pasta, tea, coffee and soft drinks. Most have their meals outside in economic restaurants. Dental problems are very common. 161 diabetic patients were evaluated Deprived diabetics were younger, more frequently males, more smokers with an increased BMI and WC. Among deprived diabetic patients, diabetes was diagnosed later on and less often by a systematic inquiry than in the non deprived group. Deprived patients presented with a poorer glycaemic control, more hypoglycaemic and ketosis events than non deprived subjects. They present with more difficulties to accept dietary and antidiabetic drugs. Insulin was less frequently used. Quality of life was impaired with an increased prevalence of anxiety and depression. Diabetic patients treated in the "Réseau de soins AUDIAB" presented with a better control of their disease and a better quality of life than patients treated out of the "Réseau". These data were confirmed whatever the level of deprivation.

OBJECTIVE To evaluate the incidence and investigate determinants of insulin underdelivery events occurring with implanted pumps using peritoneal route from a 103 patient-year experiment. RESEARCH DESIGN AND METHODS Of the MiniMed (MIP 2001) pumps implanted in 47 type I diabetic patients, 70 were refilled quarterly with four successive batches (A, B, C, D) of U400 Hoechst 21 PH neutral insulin during a 3-year study period. Any reduction of insulin flow rate >15% was considered as abnormal insulin delivery. Diagnosis of the cause of underdelivery was established according to the response to the following steps: 1) 0.01 mol/l NaOH rinse of pump circuits to solubilize insulin aggregates, 2) surgical examination and replacement of blocked catheters, and 3) postsurgical 0.01 mol/l NaOH rinse of pump. Step 2 was selected first if the increase of insulin requirements or reduction of flow rate were > 50%. Relative contributions of insulin and the implanted system to underdelivery events were analyzed. RESULTS There were 76 episodes of insulin underdelivery that occurred during the study, resulting in an incidence of 74 events per 100 patient-years. Of 52 NaOH pump rinses, 30 restored normal flow rate. Surgery, performed after rinse failure (n = 22) or as the first step (n = 24), disclosed catheter blockages due to tip obstructions in 28 cases and omental encapsulations in 18 other cases. Five combined severe reductions of pump flow rate requiring pump replacements were diagnosed during surgery, and additional NaOH rinses had to be performed after catheter change in 12 other cases. Analysis of the incidence of underdelivery events indicated that both pump- and catheter-related problems were significantly increased while implanted systems infused batches B, C, and D versus batch A (P < 0.01), whereas the duration of pump implantation had no significant influence. CONCLUSIONS Underdelivery events constitute serious limiting obstacles to prolonged peritoneal insulin infusion from implanted pumps. Progress in insulin pump compatibility is expected to reduce their occurrence and, thus, to improve the feasibility of this treatment.

OBJECTIVE To evaluate catheter survival and identify mechanisms involved in catheter obstructions during a 109.8 patient-year experience with implanted pumps for peritoneal insulin delivery. RESEARCH DESIGN AND METHODS Fifty-one type I diabetic patients were recruited in feasibility studies of two models of implanted systems for peritoneal insulin delivery. Both systems had a silicone–coated polyethylene catheter and infused Hoechst 21 PH neutral insulin (U400 or U100). Catheter obstruction was suspected each time the increase of insulin flow rate over 50% of usual need was insufficient to correct an impairment of glycemie control in the absence of intercurrent factors. A laparoscopie examination was then systematically performed under general anesthesia. The disclosed material occluding the catheter was submitted to a pathological analysis. By actuarial analysis, we examined the estimated effects of the potential determinants of the catheters' durations of proper operation on catheter survival. RESULTS Over an implantation duration of 25.8 ± 14.0 months (mean ± SD), 34 catheter obstructions were diagnosed in 24 patients, resulting in an incidence of 31 events per 100 patient–years. Fifty percent survival rate of the first implanted catheter was 27 months (95% confidence interval [CI]: 19–32) on actuarial analysis. Six catheters were cleared under laparos–copy and 24 were replaced, while 2 systems were definitively explan ted and 2 combined replacements of pump and catheter were performed because of an associated pump slowdown. In five cases, an alkaline rinse procedure of the pump was necessary after catheter replacement to restore usual insulin needs, suggesting an associated insulin aggregation in the pump. Twenty obstructions were due to a fibrin clot at the catheter tip, and 14 obstructions were created by a tissue encapsulation around the catheter. A previous experience of peritoneal insulin infusion from portable pumps or a longer duration of diabetes (>21 years) both appeared as conditions significantly reducing the time of a catheter's proper operation (P < 0.01 and P < 0.05, respectively) either by tip obstructions or by encapsulations. Pathological analysis of catheter encapsulations showed a collagen fibrosis in all studied patients (n = 11), which was associated with a lymphocytic infiltrate in five patients and also with anti-insulin immunoreactive amyloid deposits in four patients. Catheter tip clots were composed of fibrinlike material, nonreactive to anti-insulin antibodies. CONCLUSIONS Catheter obstruction is a frequent adverse technical event occurring with implanted insulin pumps. Progress is expected in the biocompatibility of catheter material

A comparative prospective study of 120 adult diabetics (60 insulin dependent, 60 non-insulin dependent) and 120 non-diabetic adults as controls showed significantly higher incidence of Dupuytren's disease, limited joint motion, carpal tunnel syndrome, and flexor tenosynovitis in the diabetic population. Of the diabetic patients one third had a mild non-progressive form of Dupuytren's disease, which commonly involved the long and ring rays. Limited joint motion was noted in a third of diabetics, and carpal tunnel syndrome was observed in 15-25%, and flexor tenosynovitis in about a fifth. Limited joint motion co-existed with Dupuytren's disease in 57% of insulin-dependent diabetics. Diabetic polyneuropathy was found in two thirds of insulin-dependent diabetics and in one third of non-insulin dependent diabetics. All these hand changes were more marked in insulin-dependent diabetics and they showed a positive correlation with increasing age of the patient, duration of the diabetes, and the presence of a microangiopathy.

W.H.O. predicts that there will be some 438 million diabetic patients in 2030, most of them living in developing countries. The IFD estimates that the prevalence of diabetes will rise by 98% in Africa during the next 20 years, with dramatic implications for public health and national budgets of the poorest countries. Type 2 diabetes is the most common form in Africa; type 1 is rarer than in western countries and tends to occur later. Two other forms seem specific to black Africans: ketosis-prone atypical diabetes, and tropical malnutrition-related diabetes. An increasing prevalence of obesity, diabetes and impaired glucose tolerance is observed in all parts of Africa. Several factors contribute to this situation, including aging, dietary transitions and lack of physical activity, all of which are related to rapid urbanization. In Africa, diabetes is associated with a high mortality rate, especially among insulin-dependent patients. Poor metabolic control can lead to severe ketosis and hypoglycemic accidents that carry a poor prognosis. Microvascular complications include retinopathy and nephropathy, and most patients cannot afford hemodialysis. Foot ulcers are frequent, due to trauma and neuropathies. Macrovascular complications are also increasing, with a high prevalence of hypertension. The poor prognosis of diabetes in Africa is related to late diagnosis, poor education, inadequate access to insulin, antidiabetic drugs and glycemia self-monitoring devices, absence of controlled diets, and difficult access to medical care in rural areas. Patient empowerment, knowledge and self-care must be improved. African governments must develop national prevention programs. Special attention must be paid to the prevention of obesity and diabetes. The urban environment, infrastructure, education, exercise and safe nutrition must be part of an overall policy designed to reduce the burden of chronic non transmissible diseases.