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OBJECTIVE: To present our experience in the management of patients with infected pancreatic necrosis without drainage. METHODS: The records of patients with pancreatic necrosis admitted to our facility from 2011 to 2015 were retrospectively reviewed. RESULTS: We identified 61 patients with pancreatic necrosis. Six patients with pancreatic necrosis and gas in the retroperitoneum were treated exclusively with clinical support without any type of drainage. Only 2 patients had an APACHE II score >;8. The first computed tomography scan revealed the presence of gas in 5 patients. The Balthazar computed tomography severity index score was >;9 in 5 of the 6 patients. All patients were treated with antibiotics for at least 3 weeks. Blood cultures were positive in only 2 patients. Parenteral nutrition was not used in these patients. The length of hospital stay exceeded three weeks for 5 patients; 3 patients had to be readmitted. A cholecystectomy was performed after necrosis was completely resolved; pancreatitis recurred in 2 patients before the operation. No patients died. CONCLUSIONS: In selected patients, infected pancreatic necrosis (gas in the retroperitoneum) can be treated without percutaneous drainage or any additional surgical intervention. Intervention procedures should be performed for patients who exhibit clinical and laboratory deterioration.

OBJECTIVES: The benefits of implementing point-of-care ultrasound (POCUS) in the emergency department are well established. Ideally, physicians should be taught POCUS during medical school. Several different courses have been designed for that purpose and have yielded good results. However, medical students need specifically designed courses that address the main objectives of knowledge acquisition and retention. Despite that, there is limited evidence to support knowledge retention, especially in the mid-term. The purpose of this study is to evaluate short- and mid-term knowledge retention after a student-aimed ultrasound course. METHODS: Medical students participating in a medical student trauma symposium (SIMPALT) in 2017 were included. Their profiles and baseline ultrasound knowledge were assessed by a precourse questionnaire (PRT). The same questionnaire was used one week (1POT) and three months (3POT) after the course. RESULTS: Most of the participants were 1st- to 4th- year medical students. None had prior ultrasound knowledge. They reported costs as the major barrier (65%) to enrollment in an ultrasound course. A comparison between the PRT and 1POT results showed a statistically significant difference (p0.09). CONCLUSION: Our findings support the use of a tailored ultrasound course for medical students. Knowledge acquisition and mid-term retention may be achieved by this specific population.

Background Fascial dehiscence (FD) occurs in up to 14.9% of high-risk patients undergoing emergency laparotomy. Although prophylactic mesh can prevent FD, its use in emergency operations remains controversial. Study Design A prospective randomized clinical trial was conducted at the Hospital das Clinicas from Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo in Brazil. It was performed among high-risk patients, defined according to Rotterdam risk model, undergoing midline emergency laparotomy. The patients were randomized into the suture group (SG), with slowly absorbable running sutures placed with a 36-mm-long needle at a suture-to-wound length ratio of 4:1, and the prophylactic mesh group (PMG), with fascial closure as in the SG but reinforced with onlay polypropylene mesh. The primary end point was incidence of FD at 30 days post operation. Results We analyzed 115 patients; 52 and 63 were allocated to the SG and PMG, respectively. In all, 77.4% of the cases were for colorectal resection. FD occurred in 7 (13.5%) patients in the SG and none in the PMG (p = 0.003). There was no difference between the groups in number of patients with surgical site occurrence (SSO) or SSO requiring procedural intervention. However, some specific SSOs had higher incidences in the mesh group: surgical site infection (20.6% versus 7.7%; p = 0.05), seroma (19.0% versus 5.8%; p = 0.03), and nonhealing incisional wound (23.8% versus 5.8%; p = 0.008). Of SSOs in the PMG and SG, 92.3% and 73.3%, respectively, resolved spontaneously or with bedside interventions. Conclusions Prophylactic onlay mesh reinforcement in emergency laparotomy is safe and prevents FD. Surgical site infection, seroma, and nonhealing incisional wound were more common in the mesh group, but associated with low morbidity within 30 days post operation.

RESUMO Objetivo: avaliar epidemiologia, características anatômicas, manejo e prognóstico de pacientes críticos com fraturas de esterno. Métodos: análise retrospectiva de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) de emergências cirúrgicas e trauma de um centro de trauma Tipo III em São Paulo, Brasil. Resultados: foram admitidos 1552 pacientes traumatizados no período de janeiro de 2012 a abril de 2016. Desses, 439 apresentavam trauma torácico e 13 apresentavam fratura de esterno, configurando 0,9% das admissões de trauma e 3% dos traumas torácicos. Desses pacientes, três apresentavam tórax instável e dois foram submetidos à conduta cirúrgica para fixação da fratura. A mortalidade de pacientes com fratura de esterno foi de 29% (três pacientes). Em um dos óbitos pôde-se atribuir a fratura do esterno como contribuinte principal para o desfecho. Conclusão: a fratura de esterno foi diagnosticada em 0,9% dos pacientes críticos vítimas de trauma em UTI especializada. Somente 15% dos pacientes necessitaram de conduta cirúrgica específica na fase aguda e a mortalidade foi decorrente das outras lesões na maior parte dos casos. ABSTRACT Objective: to evaluate epidemiology, anatomical characteristics, management, and prognosis of critical patients with sternum fractures. Methods: retrospective analysis of patients admitted to intensive care unit (ICU) of a Level III trauma center in Sao Paulo, Brazil. Results: 1552 trauma patients were admitted from January 2012 to April 2016. A total of 439 patients had thoracic trauma and among these, 13 patients had sternum fracture, making up 0.9% of all trauma admissions and 3% of all thoracic trauma cases. Three of these 13 patients had unstable chest, two underwent surgical management for fracture fixation, and three died (mortality was of 29%). In one of the deaths, sternum fracture was assessed as the main contributor to the outcome. Conclusion: sternum fracture was diagnosed in 0.9% of critical trauma patients in a specialized ICU. Only 15% of patients required specific surgical management in the acute phase. In most cases, mortality was due to other injuries.

to evaluate epidemiology, anatomical characteristics, management, and prognosis of critical patients with sternum fractures.retrospective analysis of patients admitted to intensive care unit (ICU) of a Level III trauma center in Sao Paulo, Brazil.1552 trauma patients were admitted from January 2012 to April 2016. A total of 439 patients had thoracic trauma and among these, 13 patients had sternum fracture, making up 0.9% of all trauma admissions and 3% of all thoracic trauma cases. Three of these 13 patients had unstable chest, two underwent surgical management for fracture fixation, and three died (mortality was of 29%). In one of the deaths, sternum fracture was assessed as the main contributor to the outcome.sternum fracture was diagnosed in 0.9% of critical trauma patients in a specialized ICU. Only 15% of patients required specific surgical management in the acute phase. In most cases, mortality was due to other injuries.avaliar epidemiologia, características anatômicas, manejo e prognóstico de pacientes críticos com fraturas de esterno.análise retrospectiva de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) de emergências cirúrgicas e trauma de um centro de trauma Tipo III em São Paulo, Brasil.foram admitidos 1552 pacientes traumatizados no período de janeiro de 2012 a abril de 2016. Desses, 439 apresentavam trauma torácico e 13 apresentavam fratura de esterno, configurando 0,9% das admissões de trauma e 3% dos traumas torácicos. Desses pacientes, três apresentavam tórax instável e dois foram submetidos à conduta cirúrgica para fixação da fratura. A mortalidade de pacientes com fratura de esterno foi de 29% (três pacientes). Em um dos óbitos pôde-se atribuir a fratura do esterno como contribuinte principal para o desfecho.a fratura de esterno foi diagnosticada em 0,9% dos pacientes críticos vítimas de trauma em UTI especializada. Somente 15% dos pacientes necessitaram de conduta cirúrgica específica na fase aguda e a mortalidade foi decorrente das outras lesões na maior parte dos casos.

Pancreatic necrosis occurs in 15% of acute pancreatitis. The presence of infection is the most important factor in the evolution of pancreatitis. The diagnosis of infection is still challenging. Mortality in infected necrosis is 20%; in the presence of organic dysfunction, mortality reaches 60%. In the last three decades, there has been a real revolution in the treatment of infected pancreatic necrosis. However, the challenges persist and there are many unsolved questions: antibiotic treatment alone, tomography-guided percutaneous drainage, endoscopic drainage, video-assisted extraperitoneal debridement, extraperitoneal access, open necrosectomy? A step up approach has been proposed, beginning with less invasive procedures and reserving the operative intervention for patients in which the previous procedure did not solve the problem definitively. Indication and timing of the intervention should be determined by the clinical course. Ideally, the intervention should be done only after the fourth week of evolution, when it is observed a better delimitation of necrosis. Treatment should be individualized. There is no procedure that should be the first and best option for all patients. The objective of this work is to critically review the current state of the art of the treatment of infected pancreatic necrosis. RESUMO A necrose pancreática ocorre em 15% das pancreatites agudas. A presença de infecção é o fator mais importante na evolução da pancreatite. Confirmar o diagnóstico de infecção ainda é um desafio. A mortalidade na necrose infectada é de 30% e na vigência de disfunção orgânica, chega a 70%. Nas últimas décadas, ocorreu uma verdadeira revolução no tratamento da necrose pancreática infectada. Mesmo assim, persiste o desafio e há múltiplas questões ainda não resolvidas: tratamento exclusivo com antibiótico, drenagem percutânea guiada por tomografia, drenagem por via endoscópica, desbridamento extra-peritoneal vídeo-assistido, acesso extra-peritoneal, necrosectomia por via aberta? Foi proposto o tratamento por etapas, “step up approach”, iniciando-se com as medidas menos invasivas e reservando-se a intervenção operatória para os casos em que o procedimento anterior não resolver definitivamente o problema. A indicação e o momento da intervenção devem ser determinados pela evolução clínica. O ideal é que a intervenção seja feita apenas depois da quarta semana de evolução, quando já existe melhor delimitação da necrose. O tratamento deve ser individualizado. Não existe um procedimento que deva ser o primeiro e a melhor opção para todos os doentes. O objetivo deste trabalho é fazer uma análise crítica do estado atual do tratamento da necrose pancreática infectada.

Highlights • BRBNS most commonly manifests as bleeding, however complications such as obstruction and infarction may be present. • In obstructive complications, with lesions deffusely present, surgical treatment without resection is a viable alternative. • DIVC should be promptly detected in such patients during the postoperative course. Although rare, it is a life-threatening condition., Background Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome (BRBNS) is a rare condition which usually manifests as multiple hemangioma-like skin and gastrointestinal lesions. The latter often present with chronic bleeding. There is no consensus regarding the optimal management of such patients. Although rare, complications such as intestinal intussusception might occur, demanding surgical treatment. Postoperative complications such as coagulation disorders can increase morbidity and should be timely addressed. This is the first report of a life-threatening postoperative disseminated intravascular coagulation in such patients. The main objectives of this case report are to present diagnostic and treatment features of this condition and, more importantly, address the optimal management of postoperative disseminated intravascular coagulation. Case presentation Twenty-five year-old female pregnant patient presents to the emergency department with colicky pain and oligohydramnios. After C-section, persistent symptoms and further investigation led to the diagnosis of intestinal intussusception. After surgical management she showed clinical and laboratory signs of disseminated intravascular coagulation (DIVC), which was corrected with transfusional therapy and intraperitoneal clot evacuation. After optimal management, she was discharged home. Sirolimus was initiated further improving her condition. Conclusion This rare presentation of acute intestinal intussusception in a patient with Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome was further complicated with postoperative coagulation disorder. Prompt surgical evaluation is essential especially when complications are suspected. Operative treatment might be necessary in the emergent setting. Close monitoring of infectious and coagulation parameters is essential in the postoperative period, and aggressive treatment should be timely initiated when disseminated intravascular coagulation is suspected.

OBJECTIVE: to evaluate the outcome of abdominal wall integrity of both techniques. METHODS: a retrospective study was carried out at the Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, identifying the patients undergoing temporary abdominal closure (TAC) from January 2005 to December 2011. Data were collected through the review of clinical charts. Inclusion criteria were indication of TAC and survival to definitive abdominal closure. In the post-operative period only a group of three surgeons followed all patients and performed the reoperations. RESULTS: Twenty eightpatients were included. The difference in primary closure rates and mean time for fascial closure did not reach statistical significance (p=0.98 and p=0.23, respectively). CONCLUSION: VAC and Bogota Bag do not differ significantly regarding the outcome of abdominal wall integrity, due to the monitoring of a specific team and the adoption of progressive closure OBJETIVO: avaliar o resultado da integridade da parede abdominal após utilização do fechamento assistido a vácuo e da bolsa de Bogotá. MÉTODOS: um estudo retrospectivo foi realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), identificando os pacientes submetidos à técnica de fechamento abdominal temporário (FAT) entre janeiro de 2005 e dezembro de 2011. Os dados foram coletados por meio de revisão de prontuários. Os critérios de inclusão foram indicação de FAT e sobrevivência até o fechamento definitivo da parede abdominal. No período pós-operatório, apenas um grupo de três cirurgiões, seguiu todos os pacientes e realizou as reoperações. Além disso, independente da técnica de FAT utilizada, foi aplicada a tática de fechamento fascial progressivo durante as reoperações. RESULTADOS: Vinte e oito pacientes foram incluídos. Não houve diferença estatística nas taxas de fechamento primário e tempo médio de fechamento fascial. CONCLUSÃO: O fechamento assistido a vácuo e a bolsa de Bogotá não diferem significativamente em relação ao resultado da integridade da parede abdominal após as reoperações. Isso se deve ao acompanhamento de uma equipe específica e a adoção de técnica de fechamento fascial progressivo.

BACKGROUND The treatment of hemorrhagic shock (HeS) with large volumes of fluid does not ensure an adequate peripheral perfusion or prevent inflammatory activation despite hemodynamic recovery. The purpose of this study was to compare the effect of hypertonic saline (HTS) and isotonic saline (IS) solutions on oxygenation, perfusion, tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 levels, accumulation of polymorphonuclear neutrophils, and pulmonary perivascular edema in the treatment of controlled HeS in rats. METHODS Wistar rats submitted to HeS for 50 minutes (mean arterial pressure, 45-50 mm Hg) were treated with IS at three times the bled volume or with 5 mL/kg HTS. RESULTS The animals treated with HTS presented higher oxygenation and perfusion indices (p < 0.0001); lower arterial lactate, tumor necrosis factor-alpha, and interleukin-6 levels (p < 0.0001); less pulmonary perivascular edema and polymorphonuclear neutrophil sequestration (p < 0.0001); and lower mortality (p < 0.01) than those that received IS. CONCLUSION HTS improved tissue oxygenation and perfusion and reduced systemic and pulmonary inflammatory responses compared with IS in the treatment of HeS in rats.

Avaliação de eficácia da laparoscopia, associada à análise bacteriológica do líquido intraperitoneal pela coloração de Gram., no diagnóstico de lesões intra-abdominais provocadas em cães com arma de ar comprimido. A alta incidência de óbitos como resultado de ferimentos por arma de fogo tem contribuído para implantação de novas técnicas diagnósticas. O uso crescente de laparoscopia diagnóstica em urgências torna necessário aprimorar qualidade e fidedignidade dos resultados obtidos. Este experimento avalia acurácia, sensibilidade e especificidade da laparoscopia, incluindo 20 cães submetidos a trauma abdominal, com disparo do tipo encostado, e cinco cães como grupo de controle. Na laparoscopia, foram feitos inventário sistemático da cavidade abdominal, conferido por laparotomia, e coleta de líquido intraperitoneal para análise bacteriológica. A laparoscopia apresentou acurácia de 88,29%, sensibilidade de 88,29% e especificidade de 100%. O valor preditivo positivo da coloração de Gram foi 100%. Concluiu-se que a laparoscopia é eficaz no diagnóstico de lesões intra-abdominais provocadas por arma de ar comprimido, em cães hemodinamicamente estáveis. Mas, algumas lesões, evidenciadas na laparotomia, passaram despercebidas na laparoscopia. Realização concomitante de análise bacteriológica pela coloração de Gram pode aumentar a eficácia e diminuir a possibilidade de erros no diagnóstico de lesões. Laparoscopia associada à análise bacteriológica possibilita melhores resultados com mínimo dano ao paciente The high incidence of death as a result of injuries by firearms contributed to the introduction of new diagnostic techniques. Such as the use of videolaparoscopy emergency situations. The present experiment intends to evaluate the efficacy of laparoscopy associated with the analysis of intraperitoneal liquid by Gram-stainingm as wekk as ti measure the accuracy, sensitivity and specificity of videolaparoscopy compared to exploratory laparotomy in the diagnostic of intraabdominal lesions. Twenty dogs were submitted to abdominal penetrating trauma by air-gun close to the abdominal wall. During videolaparoscopy, a systematic evaluation of the abdominal cavity was performed and material for Gram-stain was collected. Videolaparoscopy was followed by exploratory laparotomy and results of both methods were compared, and accuracy, sensitivity and specificity calculated. Videolaparoscopy showed an accuracy of 88,29%, a sensitivity of 88,29% and a specificity of 100%. The positive predictive value of Gram-stain was 100%. It can be concluded that videolaparoscopy is efficient in the diagnosis of a large number of intraabdominal lesions induced by air-gun in hemodynamically stable dogs. Nevertheless, some lesions localized in mesentery, small intestine, colon, spleen, left kidney and vascular structures evident by exploratory laparotomy remained undetected by videolaparoscopy. Concomitant analysis of intraperitoneal liquid by Gram-staining can increase the efficacy and decrease the possibility of missing in the diagnosis of such lesions.

A despeito da controvérsia existente na literatura com relação aos benefícios da linfadenectomia na sobrevida dos doentes submetidos a ressecções curativas para tratamento do adenocarcinoma gástrico, é inegável que a linfadenectomia ampliada (nível II na classificação japonesa) contribui para o melhor estadiamento e prognóstico destes pacientes. Este procedimento permite-nos melhor identificar aqueles pacientes que têm pior prognóstico e oferecer-lhes novas formas de terapia adjuvante. Como o principal argumento para a não realização de cirurgias mais alargadas é que estas são acompanhadas de maior morbidade e mortalidade, os autores estudaram prospectivamente parâmetros relacionados a esses índices nas gastrectomias com linfadenectomia nível 11 (D2) que tiveram intenção curativa. Para tanto, estudaram-se a taxa de mortalidade, o tempo operatório, as unidades de glóbulos transfundidas, as complicações e o tempo de internação pós-operatória. Entre dezembro de 1992 e fevereiro de 1997 foram internados 86 pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, dos quais, em 27, atendidos por uma mesma equipe interessada no tratamento destes tumores, houve ressecção cirúrgica com intenção curativa e o tratamento consistiu de gastrectomia acompanhada de linfadenectomia D2. A gastrectomia subtotal foi realizada em 17 doentes, a total em três e a total ampliada em sete. Nove doentes tinham tumores superficiais. Não houve mortalidade entre os pacientes submetidos a ressecções D2; o tempo médio operatório foi de 208,7 minutos; receberam em média 0,2 unidades de glóbulos e a incidência de complicações foi de 33,3%. A permanência hospitalar pós-operatória média foi de 8,6 dias. Foram estudados 854 linfonodos, dos quais 22,1% eram positivos para tumor metastático. Os autores concluem que a dissecção D2 pode ser feita de forma segura e não deve ser evitada por causa do risco de complicações. Permite estadiamento anatomopatológico mais preciso e melhor avaliação do prognóstico destes pacientes. Despite the existing controversy concerning the benefits of lymphadenectomy on the improvement of survival rates of patients submitted to curative ressections of gastric adenocarcinoma, it is undeniable that extended lymphadenectomy (level from japanese classification) helps staging and contributes to a more accurate prognosis of those patients. This procedure provides the opportunity to better select patients with the worse prognosis and offer them new forms of adjuvant therapy. Since the most important argument against a more radical surgery is a higher incidence of complications and mortality, the authors prospectively evaluated them by performing gastrectomies with systematic D2 lymphadenectomy in patients treated with curative intention. For this purpose, the authors studied mortality rates, operative time, blood transfusion, morbidity and hospital stay. Between december 1992 and february 1997, 86 patients were admitted for treatment of gastric adenocarcinoma: 27 of them were seen by the same surgical team and underwent a curative operative procedure had an operative procedure, gastrectomy with D2 lymphadenectomy. Subtotal gastrectomy was performed in 17 patients and total gastrectomy in 10. Nine patients had superficial tumors. There were no deaths related to D2 dissection. Operative mean time was 208.7 minutes. Patients received a mean of O.2 units of blood transfusion: complications were observed in 33.3% and mean hospital stay was 8.6 days after surgery. Eight hundred and fifty four lymphonodes were sampled and 22.1% of them had metastatic tumor. The authors conclude that D2 lymphadenectomy: He can be done safely and should not be avoided based on concerns of complications. It sure leads to a more accurate pathologic staging and better prognosis analysis for those patients.

INTRODUÇÃO: Na presença de sepse, choque séptico ou foco infeccioso evidente, antimicrobianos devem ser administrados imediatamente. Entretanto, poucos estudos avaliaram essa conduta na suspeita de infecção sem foco infeccioso evidente e sem sepse. O objetivo do presente estudo foi avaliar se há associação entre postergar a administração de antibioticoterapia empírica precoce em pacientes críticos cirúrgicos com suspeita de infecção nosocomial, porém sem disfunções orgânicas agudas e sem foco óbvio de infecção, com progressão de disfunções orgânicas. MÉTODOS: Estudo retrospectivo observacional, incluindo pacientes que tiveram culturas coletadas devido a hipótese diagnóstica de infecção nosocomial. Grupo Terapia Antimicrobiana Empírica Precoce (GTEP): indivíduos que receberam antibióticos com espectro de ação ativo para tratamento de infecções nosocomiais em até 24 horas após coleta de culturas. Grupo Conservador (GC): pacientes que receberam antibióticos somente após 24 horas de coleta de culturas, ou que não receberam antimicrobianos. Os principais critérios de exclusão foram: sepse, choque séptico ou foco de infecção evidente. O desfecho primário foi composto por: aumento da escala SOFA acima de um ponto (sepse); hipotensão, hiperlactatemia e uso de vasopressores (choque séptico); ou morte em até 14 dias após a inclusão. Análise Multivariada foi prevista devido aos desbalanços entre os grupos. RESULTADOS: De 2007 admissões na UTI no período, 751 apresentaram suspeita de infecção nosocomial e 340 pacientes foram elegíveis para inclusão (74% vítimas de trauma). A maior parte das exclusões ocorreu devido a sepse (221 pacientes), choque séptico (81 pacientes) ou foco óbvio de infecção (51 pacientes). Idade, sexo, motivo de admissão hospitalar, escala Simplified Acute Physiology Score (SAPS3), escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), uso de vasopressor ou de ventilação mecânica não foram diferentes entre os grupos. No GC, 57% dos pacientes receberam antibióticos em até 14 dias da inclusão (vs. 100% no GTEP). O desfecho composto ocorreu em 40% dos indivíduos no GC e 56% no GTEP (p

Na drenagem de tórax, a falta de confiança relatada pelos alunos pode implicar em aumento de complicações operatórias. Não se sabe qual modelo de treinamento é mais eficiente para o aprendizado. Alunos da graduação médica, sem treinamento prévio de drenagem de tórax, foram randomizados em três grupos: modelo suíno, cadavérico e manequim. Realizou-se teste escrito antes e após treinamento, além de prova prática, baseada em um checklist de tarefas preconizadas. Essa prova foi realizada no mesmo dia do treinamento e repetida após seis meses (retenção). Posteriormente ao treinamento, uma enquete avaliou o índice de satisfação e o aumento de confiança em realizar o procedimento. Registrou-se a checagem de lateralidade antes de iniciar o procedimento. Foram avaliados 144 alunos, sendo 42 no grupo cadáver, 34 no suíno e 68 no grupo manequim. Os grupos foram considerados homogêneos quanto a idade, sexo e intenção em pós-graduação em cirurgia. As notas do teste teórico, após o treinamento, elevaram-se em todos os modelos. As notas da prova prática logo após e seis meses após o treinamento foram, respectivamente: 86 e 78 no grupo cadavérico, 82 e 78 no suíno e 84 e 79 no grupo com manequins. A taxa de checagem de lateralidade do procedimento foi respectivamente: 78% no modelo cadavérico, 45% no suíno e 84% no modelo com manequins. A percepção de confiança em realizar drenagem de tórax após o treinamento aumentou nos três modelos, sem diferença estatisticamente significativa entre eles. A satisfação com o modelo de treinamento foi 4,82 no cadavérico, 4,67 no suíno e 4,22 em manequins. Conclusão: a nota da prova prática de retenção foi semelhante nos três modelos. No modelo suíno observou-se menor taxa de verificação de lateralidade da drenagem, e no modelo manequim, o grau de satisfação foi menor. O grau de confiança e a nota teórica se elevaram nos três modelos In the chest drainage, the lack of confidence reported by the students may imply an increase in complications. It is not known which training model is more efficient for learning. Medical students, without previous chest drainage training, were randomized into three groups: pigs, cadaveric and synthetic models. Written test was done before and after training, in addition to a practical test, based on a checklist of standardized tasks, performed on the same day and six months after the training. A survey evaluated the satisfaction index and increased in self-confidence in performing the procedure after the surgical training. The laterality check was also recorded before starting the procedure. A total of 144 students were evaluated, 42 in the cadaver group, 34 in the pig and 68 in the manikin group. The groups were considered homogeneous in age, gender and intention in a surgical post graduation program. The written test scores, after training, increased in all models. The marks of the practical test soon after and six months after the training respectively were; 86 and 78 in the cadaveric group, 82 and 78 in the pig and 84 and 79 in manikin group. The laterality check of the procedure was: 78% in the cadaveric model, 45% in the swine and 84% in the synthetic model. The perception of self-confidence in performing chest drainage after training increased in all three models. Satisfaction was 4.82 in the cadaveric, 4.67 in the pig and 4.22 in manikins. Conclusion; the score of the retention practical test was similar in all three models. The pig model obtained greater lack of verification of laterality of the chest tube insertion. The degree of satisfaction was smaller in the synthetic model. Self-confidence in drainage and the written test marks also increased in all three models

INTRODUÇÃO: Laparotomias de emergência apresentam alto risco de complicações e evoluem com deiscência da aponeurose (DA) em até 14,9% dos casos. O uso profilático de tela no fechamento da parede abdominal reduz a incidência de hérnia incisional após cirurgias eletivas, sem aumento significativo de morbidade. Porém, não há estudos que comprovem seu benefício na prevenção de DA e seu uso ainda é controverso em laparotomias de emergência e em cirurgias contaminadas ou infectadas. OBJETIVOS: Avaliar se o uso profilático de tela no fechamento da parede abdominal reduz a incidência de DA em pacientes submetidos a laparotomia de emergência, assim como a morbidade de sua aplicação. MÉTODOS: Foi realizado um ensaio clínico randomizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Indivíduos com alto risco para DA e indicação de laparotomia mediana de emergência foram randomizados em grupos de sutura (síntese contínua da aponeurose com fio de polidioxanona e agulha de 36 mm, com objetivo de alcançar a relação entre os comprimentos do fio e da incisão igual ou superior a quatro) ou de tela profilática (síntese da aponeurose como no grupo de sutura, reforçada com tela pré-aponeurótica de polipropileno). Alto risco foi definido segundo escore de risco pré-operatório de Rotterdam adaptado. A equipe cirúrgica permaneceu cega no intraoperatório (randomização somente após síntese completa da aponeurose). RESULTADOS: De junho de 2015 a fevereiro de 2018, foram randomizados 145 pacientes, dos quais 30 foram excluídos (20,7%) por óbito ou reoperação nos primeiros 30 dias, não relacionados a intervenção do estudo; 52 foram alocados no grupo de sutura e 63 no de tela profilática. Ambos foram equivalentes quanto a dados demográficos e características clínicas, exceto idade, cuja média foi maior no grupo de sutura (66,1 anos vs 61,0 anos, p = 0,03). Os pacientes foram classificados como ASA III ou IV em 44 (38,3%) casos. Dentre as operações, 49 (42,6%) foram contaminadas ou infectadas, 63 (54,8%) envolveram a realização de ostomia e 89 (77,4%) foram cirurgias colorretais. Os tempos de internação hospitalar e em UTI foram semelhantes. O tempo operatório médio foi 50,8 minutos mais longo no grupo de tela profilática (p = 0,01). A DA ocorreu em sete casos do grupo de sutura (13,5%) e em nenhum do grupo de tela profilática (p = 0,003). Não houve diferença estatística em relação ao número de participantes que apresentou ocorrências de sítio cirúrgico (SSO) [15 (28,8%) vs 27 (42,9%), p = 0,12] ou ocorrências de sítio cirúrgico que necessitaram de intervenção (SSOPI) [9 (17,3%) vs 14 (22,2%), p = 0,51]. Porém, algumas SSO foram mais frequentes no grupo de tela profilática: seroma [3 (5,8%) vs 12 (19,0%), p = 0,03], infecção de sítio cirúrgico (SSI) [4 (7,7%) vs 13 (20,6%), p = 0,05] e deiscência superficial de ferida operatória [3 (5,8%) vs 15 (23,8%), p = 0,008]. Sete casos do grupo de tela profilática tiveram deiscência superficial com exposição de tela e foram tratados com curativos locais e cicatrização por segunda intenção, havendo resolução completa em menos de 90 dias. Nenhum caso necessitou de remoção completa da tela. Das SSO do grupo de tela profilática, 92,3% tiveram resolução espontânea ou com intervenções à beira-leito, o que aconteceu em 73,3% do grupo de sutura. CONCLUSÕES: A tela profilática pré-aponeurótica em laparotomias de emergência é segura e evita DA, com morbidade aceitável, em 30 dias INTRODUCTION: Emergency laparotomies have a high risk of complication with reports of fascial dehiscence (FD) in up to 14.9% of cases. The use of onlay mesh in the closure of abdominal wall reduces incidence of incisional hernia after elective surgeries without increased morbidity. However, there are no studies demonstrating its benefit in FD prevention and its use is controversial in emergency laparotomies and in contaminated or infected surgeries. OBJECTIVES: To evaluate whether the use of onlay mesh in the closure of the abdominal wall reduces the incidence of FD in patients submitted to emergency laparotomy, as well as the morbidity of its application. METHODS: A randomized clinical trial was conducted at the Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Patients at high risk for FD and indication of emergency midline laparotomy were randomized either to the suture group (running suture with polidioxanone thread and 36 mm needle size, aiming to achieve suture-to-wound length ratio of 4:1) or to the prophylactic mesh group (fascial closure as in the suture group, reinforced with polypropylene onlay mesh). High risk was defined according to the adapted Rotterdam preoperative risk model. The surgical team was blinded to the groups during the intraoperative period (randomization occurred only after complete fascial suture). RESULTS: From June 2015 to February 2018, 145 patients were randomized, 30 of whom were excluded (20.7%) because of death or reoperation, not related to the mesh procedure, in the first 30 days; 52 were allocated in the suture group and 63 in the prophylactic mesh group. Both groups were equivalent for demographic data and clinical characteristics, except for age, whose mean was higher in the suture group (66.1 years vs 61.0 years, p = 0.03). Patients were classified as ASA III or IV in 44 (38.3%) cases. Among the operations, 49 (42.6%) were contaminated or infected, 63 (54,8%) involved ostomy formation and 89 (77.4%) were colorectal surgeries. Hospital length of stay (LOS) and intensive care unit LOS were similar. Mean operative time was 50.8 minutes longer in the prophylactic mesh group (p = 0.01). FD occurred in seven cases of the suture group (13.5%) and none in the prophylactic mesh group (p = 0.003). There was no statistical difference between the groups regarding the number of patients with surgical site occurrence (SSO) [15 (28.8%) vs 27 (42.9%), p = 0.12], or surgical site occurrences that required procedural interventions (SSOPI) [9 (17.3%) vs 14 (22.2%), p = 0.51]. However, some SSO were more frequent in the prophylactic mesh group: seroma [3 (5.8%) vs 12 (19.0%), p = 0.03], surgical site infection (SSI) [4 (7, 7%) vs 13 (20.6%), p = 0.05] and superficial wound dehiscence [3 (5.8%) vs 15 (23.8%), p = 0.008)]. Seven cases of the prophylactic mesh group had superficial wound dehiscence with mesh exposure, treated with local dressings and healing by second intention, with complete resolution in less than 90 days. No case required complete removal of mesh. Of the SSO in the prophylactic mesh group, 92.3% had spontaneous resolution or with bedside interventions; the same occurred in 73.3% of the suture group. CONCLUSIONS: The onlay prophylactic mesh in emergency laparotomy is safe and avoids FD, with acceptable morbidity in 30 days