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Resumen Las vasculitis necrosantes sistemicas primarias son afecciones infrecuentes, pero potencialmente graves, cuyas causas se desconocen en la mayoria de los casos y cuyos mecanismos fisiologicos y patogenos solo se comprenden parcialmente. Las principales son: poliarteritis nudosa (PAN), polivasculitis microscopica (PVM), granulomatosis con polivasculitis (GPV) (anteriormente denominada enfermedad de Wegener), granulomatosis eosinofilica con polivasculitis (GEPV) (anteriormente denominado sindrome de Churg-Strauss), enfermedad de Kawasaki, algunas vasculitis cutaneas leucocitoclasticas, vasculitis por inmunoglobulinas A (IgA) (anteriormente denominada purpura reumatoidea o de Schoenlein-Henoch) y vasculitis crioglobulinemicas. Se definen por la inflamacion y la necrosis de las paredes vasculares, principalmente de las arterias, pero a veces de los capilares y las venulas. Se clasifican segun el calibre de los vasos afectados y otras caracteristicas histologicas y clinicas: presencia o ausencia de granulomas, infiltrados eosinofilicos o depositos de Ig, pero tambien criterios clinicos e inmunologicos, en particular la deteccion (o no) de autoanticuerpos sericos dirigidos contra el citoplasma de los neutrofilos (ANCA). En Francia, por ejemplo, su prevalencia varia de 11 por millon de habitantes para la GEPV a 31 por millon de habitantes para la PAN. Todos los organos pueden verse afectados, pero la mayoria de las veces estas vasculitis tienen expresiones clinicas muy distintas entre si. Los pacientes con PAN, por ejemplo, a menudo tienen alteracion del estado general con fiebre, dolor abdominal, mononeuritis multiple (o multineuritis) e hipertension arterial o incluso insuficiencia renal de tipo renovascular. La GPV (Wegener) tiene un tropismo especial por las estructuras otorrinolaringologicas (sinusitis, rinitis costrosa, otitis), los pulmones (nodulos cavitados o no, a veces hemorragia alveolar) y los rinones (glomerulonefritis extracapilar). La GEPV (sindrome de Churg-Strauss) se revela con frecuencia por asma de aparicion tardia, resistente, con eosinofilia y posiblemente mononeuritis multiple, manifestaciones cutaneas (purpura, urticaria, exantema maculoso) y sistemicas. Deben buscarse causas infecciosas, en particular una infeccion por el virus de la hepatitis B para la PAN o de la hepatitis C para las vasculitis crioglobulinemicas, cuyo tratamiento incluye antivirales, que han demostrado ser eficaces en estos casos. El tratamiento de la GPV, de la PVM y de las demas vasculitis ajenas a las infecciones esta ahora bastante bien codificado, con asociaciones de corticoides y de inmunosupresores, cuya intensidad puede adaptarse a la gravedad de la enfermedad y a las caracteristicas generales del paciente. Algunos anticuerpos monoclonales han demostrado ser eficaces para el tratamiento de las vasculitis asociadas con los anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos (ANCA). El pronostico ha mejorado de forma considerable en los ultimos 30 anos, con una supervivencia de alrededor del 80% a 10 anos. Aunque las causas y los mecanismos patogenos de estas vasculitis aun no han sido aclarados, los progresos terapeuticos son constantes.

BACKGROUND More effective and safer treatments are needed for antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)–associated vasculitis. METHODS We conducted a randomized trial with a 2-by-2 factorial design to evaluate the use of plasma exchange and two regimens of oral glucocorticoids in patients with severe ANCA-associated vasculitis (defined by an estimated glomerular filtration rate of

Objective To describe the efficacy and safety of off-label use of biologics for refractory and/or relapsing granulomatosis with polyangiitis (GPA). Methods We conducted a French retrospective study including GPA patients who received off-label biologics for refractory and/or relapsing disease after failure of conventional immunosuppressive regimens. Results Among 26 patients included, 18 received infliximab (IFX), 2 adalimumab (ADA) and 6 abatacept (ABA). Biologics were initiated in median as 4th-line therapy (IQR 3–6) for relapsing and/or refractory disease in 23 (88%) and/or significant glucocorticoid-dependency in 8 cases (31%). At biologics initiation, median (IQR) BVAS and prednisone dose in anti- TNF-α and ABA recipients were 7 (3–8) and 2 (1–6), and 20 (13–30) mg/day and 20 (15–25) mg/day, respectively. Clinical manifestations requiring biologics were mainly pulmonary and ENT manifestations in 58% each. Anti-TNF-α and ABA were continued for a median duration of 8 months (IQR 6–13) and 11 months (IQR 6–18) respectively. Anti-TNF-α recipients showed remission, partial response and treatment failure in 10%, 30% and 60% at 6 months, and 25%, 20% and 55% at 12 months, respectively. ABA recipients showed remission, partial response and treatment failure in 17%, 33% and 50% at 6 months and 17%, 33% and 50% at 12 months. One patient treated with IFX experienced life-threatening reaction while one patient treated with ABA experienced a severe infection. Conclusion This real-life study suggests that off-label use of anti-TNF-α and abatacept shows efficacy in less than 50% of refractory and/or relapsing GPA.

Introduction Le traitement des vascularites associees aux ANCA (VAA) repose sur l’utilisation de corticoides et d’immunosuppresseurs ou immunomodulateurs. En cas de formes refractaires aux traitements conventionnels, la combinaison de deux immunosuppresseurs constitue une option therapeutique pour obtenir une remission. L’objectif de cette etude est d’evaluer l’efficacite et la tolerance d’une combinaison de rituximab et de methotrexate (RTX/MTX), administree pour une forme refractaire de VAA. Patients et methodes Nous avons inclus retrospectivement des patients adultes avec un diagnostic de granulomatose avec polyangeite (GPA) ou de polyangeite microscopique (PAM) selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, et ayant recu une combinaison de RTX/MTX pour une forme refractaire de vascularite. Les donnees cliniques, biologiques et therapeutiques des patients ont ete recueillies a l’aide d’un cahier de recueil standardise, ainsi que les donnees d’efficacite et de tolerance. Resultats Nous avons inclus 17 patients atteints de GPA traites par rituximab et methotrexate. L’âge median etait de 45 (IQR 32-53) ans, le ratio femme/homme de 1,4. Treize (76 %%) patients avaient des ANCA, dont 7 (41 %) avec une specificite anti-proteinase 3 (PR3). La GPA evoluait depuis une duree mediane de 4,0 (IQR 1,0-8,2) ans, et les patients avaient presente en mediane 3,0 poussees anterieures (IQR 2,0-4,0). Quinze patients (88 %) etaient refractaires au rituximab et 7 (41 %) au cyclophosphamide (administre par voie intraveineuse ou orale). Lors de l’introduction de RTX/MTX, tous les patients avaient une vascularite active malgre un traitement en cours par corticoides a une dose mediane de 14 mg par jour (IQR 9-20), RTX pour 13 (76 %) patients et MTX pour 3 (18 %). Les manifestations cliniques refractaires etaient principalement des manifestations granulomateuses avec des stenoses sous-glottiques ou bronchiques (35 %), des masses orbitaires (35 %), des infiltrations du systeme nerveux central (12 %), des nodules pulmonaires (12 %). La combinaison RTX/MTX comportait du MTX a une dose mediane de 0,31 mg/kg (IQR 0,28-0,33) par semaine, administre dans 88 % par voie sous-cutanee, et du RTX selon un schema a 4 injections de 375 mg/m2/semaine pour 14 (71 %) patients. Tous les patients recevaient egalement des corticoides a une dose mediane de 40 mg (IQR 25-60) par jour. A 6 mois du debut du traitement, 15 patients (88 %) avaient une reponse au traitement dont 4 (24 %) une reponse complete. Apres un suivi median de 11 mois (IQR 11-26), 16 patients (94 %) avaient une reponse au traitement dont 5 (29 %) une reponse complete avec une dose mediane de corticoides de 5 mg/jour (IQR 5-10). Sept patients (41 %) ont eu au moins un effets indesirable grave (grade 3 ou 4) dont des infections pour 4 (24 %) patients, des hepatites pour 2 (12 %) patients. La combinaison a du etre interrompue chez 4 (24 %) patients mais jamais en raison d’un effet indesirable en lien avec cette combinaison. La dose de methotrexate a ete diminuee chez 5 (29 %) patients, dont 2 (12 %) patients en raison d’effets indesirables. Un patient est decede d’une cause indeterminee. Conclusion Notre etude suggere que la combinaison de rituximab et methotrexate pourrait etre une option therapeutique efficace au cours des GPA refractaires, en particulier les formes infiltratives ou granulomateuses telles que les sous glottiques ou bronchiques ou les masses orbitaires, avec un profil de tolerance acceptable.

Las vasculitis son enfermedades heterogeneas que se caracterizan por inflamacion y modificaciones en la pared de los vasos que afectan a todas las tunicas. Los criterios de clasificacion, que no deben confundirse con los criterios de diagnostico, son indispensables para entender esta familia de enfermedades. Esquematicamente, las vasculitis se clasifican en funcion del calibre de los vasos afectados, anadiendo elementos patogenicos que se caracterizan por la presencia o ausencia de anticuerpos o de marcadores de infeccion. La histologia permite establecer el diagnostico de vasculitis y su naturaleza, pero no es indispensable para el diagnostico, que se puede establecer a partir de la asociacion de signos clinicos y elementos biologicos, inmunologicos o pruebas de imagen. La nomenclatura de Chapel Hill es hoy dia el sistema de clasificacion mas comunmente utilizado en los adultos.

Introduction La prise en charge therapeutique des vascularites associees aux ANCA (VAA)repose sur un traitement d’induction dont l’objectif est d’obtenir la remission de la maladie. Dans le cadre de la granulomatose avec polyangeite (GPA) et la polyangeite microscopique (PAM), ce traitement associe des corticoides et un traitement immunosuppresseur, soit le cyclophosphamide (CYC) soit le rituximab(RTX). L’echec du traitement d’induction au cours des VAA est une situation rare mais problematique, concernant environ 10 % des patients. L’objectif de cette etude est de decrire les caracteristiques des patients refractaires au traitement d’induction, afin de determiner les profils de ces patients et decrire la prise en charge de ces patients. Patients et methodes Nous avons inclus des patients adultes avec un diagnostic de GPA ou de PAM selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, en echec du traitement d’induction par CYC ou RTX. L’echec du traitement d’induction etait defini par une maladie toujours active necessitant la modification du traitement (ajout ou changement de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur), dans les 6mois suivant le debut du traitement d’induction. Les donnees cliniques, biologiques, radiologiques et therapeutiques des patients ont ete recueillies retrospectivement a l’aide d’un cahier de recueil standardise. Resultats Nous avons inclus 43 patients ayant presente 52 situations d’echec du traitement d’induction. L’âge median etait de 49 ans (IQR 33–66) et le ratio homme/femme de0,87. Les patients refractaires etaient des GPA dans 84 % et avaient des ANCApositifs dans 97 %, principalement de specificite anti-proteinase 3 (PR3) (77 %). Le traitement d’induction en echec etait du RTX dans 53 % et du CYC dans 47 %.Les patients refractaires au RTX avaient une maladie evoluant depuis plus longtemps que les patients refractaires au CYC (3,6 versus 1,0 annees, p = 0,046). Les manifestations cliniques etaient similaires entre les deux groupes de traitement, en dehors de l’atteinte ORL qui etait plus frequente dans le groupe refractaire au CYC (78 % versus 33 %, p = 0,003). Les patients recevaient systematiquement des corticoides oraux, et 68 % avaient recu des bolus de corticoides. On distinguait deux types d’echec du traitement d’induction : l’absence d’amelioration dans 85 % des cas et la survenue de rechutes tres precoce apres une phase d’amelioration dans 15 %, qui survenaient en moyenne a 2 et 4,5 mois du debut du traitement d’induction, respectivement. Le delai entre le traitement d’induction et le traitement de rattrapage etait inferieur a un mois dans 54 % des cas avec le RTX comparativement a 3 % avec le CYC. Le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait l’ajout de CYC dans 38 % des cas, tandis que les patients en echec du CYC etaient traites en rattrapage par du RTX dans79 % des cas. Comparativement au groupe CYC, le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait plus souvent des echanges plasmatiques (dans54 % versus 11 %), un relais vers d’autres immunosuppresseurs que le RTX ou le CYC (dans 17 % versus 4 %) ou l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses (dans 13 %versus 0 %). Le traitement de rattrapage permettait d’obtenir une remission a 6mois pour 71 % des patients du groupe RTX et 68 % pour le groupe CYC. Conclusion L’echec du traitement d’induction des VAA est un evenement rare et concerne principalement des GPA. Le traitement de rattrapage permet d’obtenir une remission dans au moins deux tiers des cas. Les echecs du traitement d’induction par RTX etaient plus precoces qu’avec le CYC, montrant la latence d’effet du RTXcomparativement au CYC. De rares rechutes precoces survenaient entre 4 et 6mois apres le traitement d’induction, soulignant l’interet d’une vigilance accrue dans les semaines precedant le debut du traitement d’entretien.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) (Churg-Strauss) est une vascularite necrosante des vaisseaux de petit calibre caracterisee par une eosinophilie sanguine et tissulaire associee a un asthme.En depit des traitements actuels, la cortico-dependance est frequente chez les patients presentant une GEPA, de meme que les sequelles a long terme. Ces sequelles peuvent etre liees a la maladie (asthme actif, manifestations ORL, neuropathie peripherique, …) ou aux traitements utilises (osteoporose, hypertension arterielle, diabete, …). Nous avons voulu decrire et caracteriser les sequelles associees a la GEPA, et identifier les parametres associes au risque de sequelle. Patients et methodes Nous avons realise une etude multicentrique europeenne incluant 845 patients suivis pour une GEPA, repondant aux criteres de classification de l’ACR et/ou aux criteres de l’essai MIRRA. Les caracteristiques initiales et de suivi ont ete recueillies, notamment les sequelles a 2 et 5 ans evaluees par le Vasculitis Damage Index (VDI). Les sequelles etaient reparties en 3 categories : asthme chronique et/ou manifestations ORL, sequelles de la vascularite (neuropathie peripherique, insuffisance renale chronique, insuffisance cardiaque, …), et sequelles liees au traitement. Nous avons compare les patients en fonction du VDI a 2 ans en les repartissant en 2 groupes (VDI Resultats Le suivi median de la cohorte etait de 74 (37–116) mois. Le VDI moyen etait de 1,8 ± 1,3 a 2 ans et 2,3 ± 1,4 a 5 ans. A 2 ans de suivi, les principales sequelles etaient l’asthme chronique dans 57 %, les manifestations ORL dans 37 %, les sequelles liees a la vascularite dans 37 % et les sequelles liees au traitement dans 25 %. A 5 ans, on observait une augmentation des sequelles liees au traitement (44 %), tandis que l’asthme chronique (61 %), les manifestations ORL (43 %) et les sequelles de vascularite (41 %) restaient stables. Les sequelles liees a la vascularite etaient dominees par la neuropathie peripherique (33 %) et plus rarement une insuffisance renale chronique (5 %) ou une insuffisance cardiaque (7 %). En revanche, les principales sequelles liees au traitement etaient une osteoporose dans 22 %, une hypertension arterielle dans 15 %, une dyslipidemie dans 8 % et un diabete dans 5 %. A 2 ans de suivi, la proportion de patients avec un VDI ≥ 3 etait de 27,4 %. Les variables au diagnostic associes a un VDI ≥ 3 a 2 ans etaient logiquement la presence d’une insuffisance cardiaque (p = 0,0007), d’une atteinte renale (p Conclusion Les sequelles a long terme sont frequentes au cours de la GEPA, et sont largement dominees par l’asthme chronique et/ou les manifestations ORL. Cette etude illustre que les sequelles liees a la maladie sont habituellement fixees a 2 ans de suivi, tandis que seules les sequelles liees aux traitements continuent de s’accumuler au cours du temps. Ces donnees renforcent l’idee de proposer des 2 ans de suivi des strategies d’epargne cortisonique efficaces, au premier rang desquelles les traitements ciblant l’interleukine-5.

Introduction ll reste controverse de classifier les vascularites associees aux ANCA selon la specificite des ANCA ou selon le diagnostic phenotypique et de tenir compte de la specificite des ANCA pour adapter le traitement. Une large cohorte francaise de patients atteints de granulomatose avec polyangeite (GPA, Wegener) a ete analysee pour evaluer si l’absence d’ANCA ou la presence d’ANCA diriges contre la myeloperoxydase (MPO) permettait de definir des GPA differentes de celles avec ANCA diriges contre la proteinase 3 (PR3). Patients et methodes Les donnees des patients du registre du Groupe Francais d’Etude des Vascularites (GFEV), avec un nouveau diagnostic de GPA selon les criteres de l’ACR et/ou de la Conference de Consensus revisee de Chapel Hill (CHCC), ont ete analysees selon les resultats de l’immuno-essai de leur ANCA. Les caracteristiques demographiques, les manifestations de GPA au diagnostic et les donnees de suivi a long terme ont ete extraites de la base de donnees. Les patients sans ANCA ou avec ANCA anti-MPO ont ete compares aux patients avec ANCA anti-PR3. Resultats Parmi les 727 patients avec GPA, 62 (8,5 %) avec un resultat negatif des ANCA et 119 (16,4 %) avec des ANCA anti-MPO ont ete compares a 546 (75,1 %) avec ANCA anti-PR3. Leur suivi median global etait de 3,5 ans. Les patients sans ANCA etaient caracterises par une vascularite plus limitee que ceux avec ANCA anti-PR3 ou anti-MPO, avec davantage de forme limitee de GPA (17,7 % vs 5,7 % ou 6,7 % ; p = 0,001 et p = 0,04), moins souvent d’atteinte renale (35,5 % vs 57,5 % ou 65,5 % ; p = 0,002 et p Conclusion A partir d’une des plus larges cohortes rapportees a ce jour de patients avec GPA sans ANCA et avec ANCA anti-MPO, ceux sans ANCA avaient plus volontiers une vascularite limitee mais des taux de survie comparables. Les patients avec ANCA anti-PR3 avaient une probabilite de rechute superieure mais un taux de survie plus eleve. Meme si la CHCC considere le diagnostic phenotypique de GPA comme etant l’element majeur, ces donnees renforcent l’idee que la specificite des ANCA doit etre ajoutee au phenotype et prise en compte dans la discussion et l’analyse des strategies therapeutiques.

Introduction Les infections a Bartonella sp. peuvent s’associer a la presence d’anticorps anti-cytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA), avant tout en cas d’endocardite. Ceci peut conduire a poser a tort le diagnostic d’une vascularite associee aux ANCA plutot que celui d’infection evolutive. L’objectif de cette etude est de preciser les caracteristiques cliniques, biologiques et histologiques ainsi que l’evolution des infections a Bartonelle mimant une vascularite primitive. Patients et methodes Nous avons etudie retrospectivement des patients ayant une infection a Bartonelle confirmee par une serologie, une culture specifique et/ou une technique de PCR, associee a la presence de manifestations cliniques compatibles avec une vascularite (purpura, arthralgies, myalgies, atteinte renale, neuropathie…), ainsi que des stigmates biologiques (ANCA, cryoglobulinemie, …) ou histologique (glomerulonephrite, vascularite leucocytoclasique, …) de vascularite. Nous avons complete ce travail par une revue de la litterature a partir de PubMed et Web of Science en appliquant les memes criteres d’inclusion. Resultats Nous avons inclus 6 patients originaux et 18 cas issus de la revue de la litterature. L’âge moyen au diagnostic etait de 57 ans . L’infection etait le plus souvent une endocardite dans 88 %. Un terrain predisposant (valvulopathie ou valve prothetique) etait present chez 54 % des patients. La serologie sanguine etait positive dans 19 cas (79 %), la PCR sur piece operatoire dans 9 cas (38 %) et la PCR sanguine dans 4 cas (17 %). Le pathogene identifie etait B. henselae dans 67 % des cas, B. quintana dans 29 % des cas et B. bacilliformis dans un cas. Les tableaux de vascularite se presentaient comme une vascularite a ANCA dans 83 %, une cryoglobulinemie dans 8 %, et une vascularite leucocytoclasique et une vascularite a IgA dans 4 % chacun. Les patients avaient de la fievre (59 %), un purpura (41 %) et des arthralgies (23 %). Seul un patient avait une rhinite crouteuse, et un autre des lesions pulmonaires excavees dans un contexte d’endocardite tricuspide. Une atteinte renale etait en revanche retrouvee chez 92 % des patients. Parmi les 20 patients ayant des ANCA positifs, la specificite etait anti-PR3 dans 80 %, anti-MPO dans 1 cas, avec double positivite dans 2 cas et sans specificite dans 1 cas. Chez les patients ANCA positifs, une hypocomplementemie etait observee dans 82 %, touchant plus souvent le C3 que le C4. Le facteur rhumatoide etait positif chez 11/13 (85 %) patients. La biopsie renale retrouvait une glomerulonephrite proliferative dans 89 %, souvent extra-capillaire et plus rarement endocapillaire, mesangiale ou membranoproliferative. L’etude en immunofluorescence montrait des depots d’Ig et de complement dans 11/16 (69 %) cas, tandis qu’il s’agissait de glomerulonephrite extra-capillaire pauci-immune dans 5/16 cas (31 %). Tous les patients ont recu une antibiotherapie adaptee. Quinze patients ont ete traites par immunosuppresseurs (63 %), avec une corticotherapie 15/15 cas, du cyclophosphamide dans 6/15 cas et au moins un echange plasmatique dans 3/15 cas. L’evolution etait globalement favorable avec aucun deces lie a l’infection ou a la vascularite. Le pronostic renal etait bon, avec un seul cas d’insuffisance renale terminale a l’issue de l’infection. Conclusion L’infection a Bartonelle et plus particulierement l’atteinte valvulaire cardiaque peut mimer une vascularite, avec une glomerulonephrite proliferative et des ANCA anti-PR3, sans atteinte ORL ni pulmonaire. Une hypocomplementemie doit egalement faire evoquer une origine infectieuse devant un tableau de glomerulonephrite rapidement progressive avec ANCA anti-PR3, de meme que la presence de depots glomerulaires d’immunoglobulines et de complement. L’evolution renale semble etre plus favorable qu’au cours des vascularites primitives.

Introduction L’objectif de ce travail etait de decrire les caracteristiques cliniques et biologiques au diagnostic et l’evolution au cours du temps des patients atteints de granulomatose avec polyangeite (GPA, Wegener) inclus dans la base de donnees du Groupe Francais d’Etude des Vascularites. Patients et methodes Nous avons collecte les caracteristiques cliniques, serologiques, l’indice d’activite BVAS, la survenue de cancer, d’infection opportuniste et le statut au diagnostic et a chaque consultation. La survie sans rechute et la survie globale ont ete estimees par la methode de Kaplan–Meier et le test du log-rank. Une analyse de Cox a ete utilisee pour identifier les facteurs predictifs de rechute et de deces. Resultats 795 patients ont ete recrutes avec un suivi median de 3,5 ans. Les manifestations principales de la maladie au diagnostic etaient au niveau ORL (80 %), pulmonaire (68 %) et renale (56 %). Plus de la moitie des patients presentait des polyarthralgies ou une polyarthrite au diagnostic (52 %). Parmi les patients ayant un test ELISA disponible, 75,0 % etaient positifs pour les ANCA anti-PR3, 16,5 % pour les anti-MPO et 8,5 % etaient negatifs. Nous avons observe au moins une rechute chez 394 (50 %) des patients, touchant au moins un organe deja atteint au diagnostic chez 179 (46 %). Les rechutes etaient essentiellement au niveau ORL, pulmonaire et renale, avec un BVAS moyen inferieur de 10 points par rapport a celui du diagnostic (p Conclusion Malgre l’amelioration de la survie globale au cours du temps, le taux de rechute reste constant et represente aujourd’hui un defi therapeutique. La positivite des ANCA anti-PR3 s’est averee etre associee a une probabilite de rechute superieure mais de survie plus prolongee.

Introduction L’amelioration du pronostic a court terme des patients atteints de vascularites, grâce aux strategies combinant la corticotherapie et les traitements immunosuppresseurs, a vu emerger l’interet de mieux caracteriser les comorbidites des patients. Les comorbidites s’ajoutent aux atteintes d’organes secondaires a la vascularite et pourraient en modifier le pronostic. Peu de donnees sont disponibles sur l’impact des comorbidites sur l’evolution de la vascularite et la qualite de vie. L’objectif de ce travail etait de determiner l’association entre les comorbidites a l’inclusion et le pronostic des patients. Patients et methodes Les patients suivis pour vascularites associees aux ANCA, dont la granulomatose avec polyangeite (GPA), la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) et la polyangeite microscopique (PAM), ont ete inclus prospectivement dans une etude de soins courant evaluant les comorbidites et les sequelles (cohorte OSTEOVAS). La mesure de la densite minerale osseuse, la composition corporelle et le contenu en tissu adipeux visceral (VAT) et sous-cutane (SAT) ont ete calcules par absorptiometrie biphotonique a rayons-X. Les scores du VDI, le HAQ et le SF36 ont ete calcules a l’inclusion. Le critere de jugement principal (CJP) etait un critere composite defini par la survenue de deces, d’evenements indesirables graves (EIG) attribuables au traitement ou d’une rechute majeure de la vascularite a 3 ans. Le CJP a ete analyse par un modele de Cox, et l’association aux scores par des modeles lineaires. En criteres secondaires, nous avons etudie l’association entre les comorbidites et les scores de qualite de vie et de sequelles. Resultats Un total de 103 patients (57 femmes, âge moyen 52,4 ± 17,4 ans, duree moyenne de la maladie 6 ans ± 6,4) a ete suivi au moins 3 ans, incluant 62 patients avec GPA, 29 GEPA, et 12 PAM. A 3 ans de suivi, 37 patients (36 %) ont atteint le CJP: EIG attribuable au traitement (n = 26), rechute majeure (n = 10) ou deces (n = 6). En analyse univariee, comparativement a un taux de pre albumine inferieur a 0,2 g/l, un taux de pre-albumine superieur a 0,4 g/l a l’inclusion etait significativement associe a une moindre survenue d’un evenement a 3 ans (HR = 0,18 [0,08–0,31]; p = 0,007), alors qu’un taux normal ne l’etait pas. L’osteoporose (presente chez 27 %) (HR 1,73 [0,69–4,12]; p = 0,11) et la sedentarite (presente chez 21 %) (HR 1,78 [0,71–4,53]; p = 0,12) tendaient a etre associees au CJP. Parmi les criteres de jugement secondaires, l’hypertension arterielle (HTA), la sedentarite et le tertile superieur du ratio VAT/SAT etaient significativement associes au retentissement fonctionnel de la vascularite (HAQ eleve a l’inclusion, p Conclusion L’etat nutritionnel evalue par la prealbumine, l’osteoporose et la sedentarite semblent avoir un impact important sur la qualite de vie et le devenir des patients atteints de vascularite systemique, en termes de complications et de sequelles. Le contenu en tissu adipeux visceral et l’HTA pourraient avoir un impact sur le handicap fonctionnel et les capacites physiques des patients.

Introduction La periarterite noueuse (PAN) est une vascularite systemique necrosante touchant les vaisseaux de moyen calibre, qui etait associee anterieurement a une infection active par le virus de l’hepatite B (VHB). Bien que l’incidence de cette maladie ait diminue, d’autres associations avec les PAN ont ete decrites comme celle avec les myelodysplasies ou encore le deficit en ADA2. L’objectif de ce travail est de decrire les caracteristiques cliniques et l’evolution a longt-erme des PAN systemiques diagnostiquees depuis 2005. Patients et methodes Etude retrospective realisee via un appel a observation du Groupe Francais d’Etude des Vascularites incluant des patients avec une PAN dans sa forme systemique diagnostiquee apres 2005 en France et en Belgique. Le diagnostic etait retenu en cas de documentation histologique de la vascularite necrosante ou de microanevrysmes sur des arteres de moyen calibre, ou en l’absence de ces criteres devant un faisceau d’argument clinique et un score d’Henegar en faveur du diagnostic. Un modele de Cox a ete utilise pour analyser les facteurs de risque associes a la survenue d’une premiere rechute. Resultats Parmi les 196 patients inclus, 137 (70 %) avaient une documentation histologique, 60 (30 %) presentaient des microanevrysmes sur des arteres de moyen calibre, et 25 (13 %) avaient un diagnostic reposant sur un faisceau d’arguments cliniques. L’âge moyen (SD) etait de 53 (18) ans et 61 % etaient des hommes. Des signes generaux etaient decrits chez 165 (85 %) patients, au premier rang desquels de la fievre (n = 107, 54 %) ou un amaigrissement superieur a 10 % du poids en 6 mois (n = 97, 50 %). Les atteintes d’organes les plus frequemment retrouvees etaient neurologiques (n = 116, 59 %), cutanees (n = 115, 59 %), musculo-squelettiques (n = 98, 50 %), vasculaire (i.e ischemie digitale, micro-anevrysmes renaux ou splanchniques) (n = 76, 39 %), digestive (n = 54, 28 %), renale (i.e HTA, insuffisance renale, proteinurie) (n = 39, 20 %), testiculaire (n = 31, 16 %), cardiaque (n = 18, 9 %) et pulmonaire (n = 15, 8 %). Le Five Factor Score 1996 (FFS) etait > 1 dans 44 % des cas. Le dosage moyen de CRP etait de 126 (102) mg/l et une hyperleucocytose a PNN, une monocytose et une eosinophilie etait retrouvee dans 64 %, 27 % et 9 % des cas, respectivement. A l’issue du bilan etiologique, la PAN etait consideree comme primitive dans 143 (73 %) cas. Les causes secondaires retrouvees etaient un syndrome myelodysplasique (n = 17, 8 %), un cancer solide (n = 13, 7 %), une lymphoproliferation (n = 8, 4 %), un syndrome auto-inflammatoire (n = 8, 4 %) ou l’association avec une infection virale (n = 7, 4 %). Aucun cas de PAN associee a une infection active par le VHB etait inclus. Le traitement de 1ere ligne a consiste en une corticotherapie orale a 1 mg/kg/j dans 192 cas (98 %), precedee de bolus de methylprednisolone dans 74 cas (38 %), associee au cyclophosphamide (CYC) (dans 78 cas (40 %) ou a un autre traitement immunosuppresseur dans 35 cas (19 %). Une remission complete etait obtenue dans 88 % des cas tandis que 12 % presentaient une maladie refractaire. Vingt-cinq (13 %) patients sont decedes au cours du suivi avec une mortalite toute cause confondue a 1, 5 et 10 ans de 8,6 %, 11,2 % et 12,2 % respectivement. Apres un suivi median (IQR) de 3,6 (1,3–7,5) ans, 88 (45 %) patients ont rechute au moins une fois. En analyse multivariee, un âge > 65 ans (OR : 2,11 p = 0,004), une atteinte cutanee (OR : 1,99 p = 0,007) et une atteinte digestive severe (OR : 2,57 p = 0,002) etaient associee a la rechute tandis qu’un traitement par CYC semblait protecteur (OR : 0,56 p = 0,016). Par ailleurs, l’âge (OR : 3,08 p = 0,011), la presence d’un purpura necrotique (OR : 3,55, p = 0,006) et la presence d’une hypertension arterielle au diagnostic (OR : 3,17 p = 0,03) etaient associes a la mortalite en analyse multivariee. Conclusion Ces donnees confirment la quasi-disparition des cas de PAN systemiques associee a une infection active par le VHB, mais aussi l’incidence non negligeable des cas de PAN secondaires. Le traitement par corticotherapie et immunosuppresseur conventionnel reste le plus utilise avec une bonne efficacite initiale mais une incidence des rechutes dans pres de la moitie des cas, contrairement aux PAN liee au VHB anciennement decrite. L’âge ainsi que l’atteinte cutanee et digestive au diagnostic semblent associes a un risque accru de rechute tandis que le traitement par CYC semble protecteur.

Introduction La periarterite noueuse cutanee est une forme particuliere de vascularite des vaisseaux de moyens calibre. Seules des donnees issues de series limitees portant sur l’efficacite et les effets indesirables (EI) des traitements sont disponibles. Materiels et methodes Nous avons realise une etude multicentrique observationnelle retrospective evaluant l’efficacite et la tolerance des therapeutiques. Le critere de jugement principal etait le taux de reponse complete (RC) recueilli trois mois apres l’initiation du traitement. Nous avons recueilli les variables associees a une premiere RC. Le critere de jugement secondaire etait la persistance de chaque traitement. Les EI lies au traitement etaient egalement recueillis. Resultats Soixante-huit patients (53 femmes), d’âge median de 39 ans (IQR : 26–51), ont recu 144 lignes therapeutiques differentes (mediane de 2 (IQR :1–3) lignes therapeutiques par patient). Les traitements prescrits en premiere ligne etaient principalement la colchicine ainsi que les glucocorticoides (GC) seuls, et les traitements prescrits en seconde ligne etaient principalement l’azathioprine (AZA) + GC et la dapsone. Treize patients sur 42 (31 %) ont presente une RC avec la colchicine, 4/17 (24 %) avec la dapsone, 11/25 (44 %) avec les glucocorticoides (GC) seuls, 1/9 (11 %) avec les AINS, 1/8 (12 %) avec l’hydroxychloroquine (HCQ), 11/13 (84 %) avec l’AZA + GC et 7/15 (47 %) avec methotrexate (MTX) + GC. Les patients traites par cyclophosphamide (CYC) ont presente 6/6 (100 %) RC et les patients traites par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) ont presente 5/6 (83 %) RC. La presence d’une neuropathie peripherique etait associee a une absence de RC (p = 0,04). La combinaison AZA + GC presentait la meilleure persistance (duree mediane de 29,5 mois (IQR :19,5–36,0), superieure a la colchicine (duree mediane de 6 mois (IQR : 3–13, p = 0,007), a la dapsone (duree mediane de 6 mois (IQR : 5–11), p = 0,04), a l’HCQ (duree mediane de 1 mois (IQR : 1–4), p = 0,05), au MTX + GC (duree mediane 12 mois (3–23), p = 0,001), et de facon non significative aux AINS (duree mediane de 3 mois (IQR : 1–11), p = 0,10). Toutefois, la duree de prescription de l’AZA + GC ne differait pas avec les IgIV + GC (duree mediane 16 mois (IQR : 7–36), p = 0,70). Dix-huit pourcents des patients ont presente un EI, qui conduisaient a un arret de la colchicine dans seulement 7 % des cas. Conclusion La colchicine semble apporter un rapport benefice-risque favorable en premiere ligne. L’AZA + GC permettait d’obtenir de bonnes reponses cliniques parmi les patients refractaires. D’autres etudes prospectives sont necessaires pour mieux definir les traitements.

Introduction La reponse lymphocytaire T est perturbee au cours de l’arterite a cellules geantes (ACG). Les lymphocytes T (LT) recrutes au sein de la paroi arterielle se polarisent en LT helper (Th)-1 et Th17 produisant respectivement de l’IFN-γ et de l’IL-17. Contrastant avec cet exces de LT pro-inflammatoires, il existe au cours de l’ACG un deficit quantitatif en lymphocytes T regulateurs (Treg) [1] , [2] . Cependant, peu de donnees sont disponibles concernant les caracteristiques fonctionnelles des Treg au cours de l’ACG et leur evolution apres traitement par corticoides ou tocilizumab (TCZ). Patients et methodes Des prelevements sanguins ont ete obtenus chez 43 patients au moment du diagnostic d’ACG et apres 3 mois de traitement par prednisone (n = 23) ou prednisone + TCZ (n = 20). Des prelevements identiques ont ete realises chez 40 sujets controles apparies pour l’âge, ne recevant aucun traitement anti-inflammatoire ou immunosuppresseur, etant indemnes de pathologie infectieuse, auto-immune ou neoplasique connue et ayant une CRP Resultats L’etude quantitative a confirme, qu’avant traitement, le pourcentage de Treg (CD4 + CD25highFoxP3 + ) etait diminue chez les patients atteints d’ACG comparativement aux controles (2,5 % vs 4,7 %; p [2] . Le pourcentage de cette sous-population de Treg etait augmente au cours de l’ACG comparativement aux controles (23 % vs 10 % ; p = 0,0096) et se corrigeait apres traitement par prednisone et TCZ (p = 0,049) mais pas apres traitement par prednisone seule (p = 0,788). L’etude fonctionnelle des Treg a montre qu’en comparaison aux Treg de sujets sains, les Treg des patients atteints d’ACG active inhibaient significativement moins la proliferation des LT effecteurs. En presence de TCZ, les Treg des patients ACG retrouvaient le meme pouvoir immunosuppressif que les Treg temoins. Afin d’eliminer l’hypothese d’une resistance des T effecteurs des patients ACG aux Treg et non d’une perte de capacite suppressive par les Treg, nous avons montre que les LT effecteurs des patients ACG restaient sensibles a l’action des Treg. En effet, les Treg temoins inhibaient la proliferation des LT effecteurs des patients ACG. Les Treg ont une capacite suppressive mais sont aussi capables de modifier la differenciation des LT helpers. Alors que les Treg des sujets controles n’avaient pas d’effet significatif sur la polarisation des LT effecteurs en Th17, les Treg des patients atteints d’ACG induisaient une augmentation de 50 % des LTh17 qui disparaissait apres ajout de TCZ dans les cultures. De plus, la production d’IL-17 par les Treg des patients atteints d’ACG etait plus elevee par rapport a celle des Treg des sujets sains (16,8 % vs 4,6 % ; P = 0,048). Le traitement par dexamethasone d’arteres temporales atteintes d’ACG cultivees ex vivo pendant 5 jours induisait une diminution de la transcription des genes de l’IL-6 et de FoxP3, ce qui explique probablement la diminution de Treg chez les patients ACG sous corticotherapie. A l’inverse, le TCZ, qui bloque le recepteur de l’IL-6, ne modifiait pas le niveau d’expression des genes de l’IL-6 et de FoxP3, probablement car la perte d’expression de l’exon-2 est liee a un epissage alternatif et non pas a des modifications transcriptionnelles. Conclusion Les resultats de cette etude montrent qu’il existe d’importantes perturbations de la fonction T regulatrice au cours de l’ACG : la quantite de Treg est diminuee et leurs capacites fonctionnelles sont alterees. Ce deficit quantitatif et fonctionnel en Treg est corrige apres blocage de la signalisation de l’IL-6 par le TCZ, ce qui n’est pas le cas apres corticotherapie seule. Cette derniere aggrave meme le deficit quantitatif en Treg, ce qui pourrait expliquer la survenue de rechutes lors du sevrage de la corticotherapie.

Resume Introduction La prevalence de l’insuffisance cardiaque congestive est estimee dans les pays a haut revenu a environ 2 %. L’objectif de l’etude etait d’evaluer l’interet de l’ultrafiltration chez les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive aigue ou chronique. Methodes La methodologie retenue a ete decrite par le reseau europeen EUnetHTA. Une revue systematique de la litterature a ete realisee en consultant les bases de donnees bibliographiques. Des experts independants et des industriels ont egalement ete sollicites. Resultats Treize essais cliniques et cinq meta-analyses ont ete identifies. Dans la plus recente, 608 patients ont ete inclus (304 avec ultrafiltration contre 304 avec diuretiques intraveineux). L’ultrafiltration semble plus efficace que les diuretiques de l’anse intraveineux pour reduire le poids et le volume plasmatique (difference entre les deux respectivement 1,44 kg IC95 % [0,29 ; 2,59], valeur de p = 0,01 et 1,28 L [0,43 ; 2,12], valeur de p = 0,003). Aucune difference statistiquement significative n’a ete mise en evidence sur la mortalite globale ou la tolerance. Les donnees medico-economiques restent parcellaires et contradictoires. Conclusion La technique semble efficace et pourrait notamment etre proposee aux patients ayant une insuffisance cardiaque congestive aigue ineligibles ou resistants au traitement medical conventionnel, incluant des diuretiques intraveineux. Mais de nombreuses incertitudes persistent, notamment en matiere de securite de la technique, de benefice direct pour les patients et de pertinence medico-economique. La generalisation eventuelle du recours a cette technique devrait etre menee avec prudence et conditionnee a la realisation d’une evaluation systematisee a plus large echelle.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) associe une vascularite des petits vaisseaux, un asthme a debut tardif et une hypereosinophilie sanguine et tissulaire. Malgre des progres recents dans la comprehension de la physiopathologie, les mecanismes conduisant a la maladie restent inconnus. L’objectif de cette etude etait d’etudier l’hypothese d’une contribution genetique grâce a l’analyse du sequencage complet d’exome d’une famille multiplex atteinte de GEPA, afin d’en extraire des genes candidats et de les etudier sur une cohorte de patients atteints de GEPA sporadique. Patients et methodes Nous avons realise un sequencage complet d’exome par Next Generation Sequencing (NGS) d’une famille multiplex atteinte de GEPA, le pere et un fils etant atteints selon les criteres de classification de l’ACR et la mere et une fille etant indemnes de toute affection. Un sequencage Sanger des genes candidats precedemment identifies a ensuite ete realise chez 119 patients atteints de GEPA sporadiques afin de rechercher une recurrence de variants dans ces genes au sein de la cohorte. Resultats L’analyse des donnees de sequencage basee sur l’hypothese d’une transmission autosomique dominante et sur l’etablissement de filtres selectionnant les variants tres rares ou rares dans la population generale et predits comme probablement deleteres par les outils de prediction bioinformatique a permis d’identifier 3 genes candidats : EPX, LCN2 et FLT3. Le sequencage Sanger des genes LCN2 et FLT3 chez les 119 patients avec une GEPA sporadique n’a pas mis en evidence de variants d’interet. En revanche, le sequencage du gene EPX a permis d’identifier 22 variants distincts chez 31 patients. Parmi ces 22 variants, 8 variants identifies chez 16 patients etaient classes comme benins et 5 variants chez 5 patients etaient classes comme de signification inconnue. Les patients avec variants de signification inconnue etaient exclus de l’etude comparative pour limiter les biais. Dix patients (8,4 %) presentaient donc un variant considere comme possiblement pathogene. Ces 10 patients etaient des hommes dans 60 % des cas, avec un âge median au diagnostic de 46 [IQR 42–51] ans. Comparativement aux patients avec GEPA sans mutation ou avec un variant benin (n = 104), les patients avec variant d’EPX potentiellement pathogene presentaient plus d’atteinte cardiaque [6/10 (60 %) versus 28/104 (27 %)], plus d’infiltrats pulmonaires [6/10 (60 %) versus 52/104 (50 %)], un chiffre maximal d’eosinophiles plus eleve (mediane a 9420/mm3 [IQR 5844–178925] versus 6000/mm3 [3500–11980]) mais moins de neuropathie peripherique [5/10 (50 %) versus 62/104 (59,6 %)], moins de purpura vasculaire [2/10 (20 %) versus 34/104 (32,7 %)], moins d’ANCA positifs [2/10 (20 %) versus 30/104 (29 %] et aucune atteinte renale alors qu’elle etait presente chez 8 (7,7 %) patients sans variant. Conclusion Pour la premiere fois, un sequencage complet d’exome d’une forme familiale de GEPA a permis d’identifier un gene candidat dont des variants predits deleteres ont ete retrouves chez 8,4 % des patients d’une cohorte de GEPA sporadique. Les patients porteurs d’un variant potentiellement pathogene presentaient un phenotype clinique plus « hypereosinophilique » que « vascularitique ». Des etudes fonctionnelles des variants affectant cette enzyme eosinophile peroxydase seront necessaires pour confirmer la contribution de ce gene dans la physiopathologie de la GEPA.

Introduction Les maladies du spectre des neuromyelites optiques (neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) sont des maladies demyelinisantes auto-immunes du systeme nerveux central. Elles se manifestent par des episodes recidivants de myelites et de nevrite optique (NO). Le plus souvent, elles sont associees a la presence d’anticorps anti-aquaporine 4 (anti-AQP4). L’association d’une NMOSD anti-AQP4+ et d’une autre maladie auto-immune n’est pas exceptionnelle. En particulier, l’association avec le lupus systemique (LS) et le syndrome de Sjogren primaire (SS) a ete rapportee dans la litterature, sans que l’on sache si cette association avait un impact sur la prise en charge et le pronostic. L’objectif de l’etude etait d’analyser les caracteristiques cliniques, radiologiques, et le suivi a long terme des patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-AQP4 associee a un LS et/ou un SS. Patients et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective menee dans 4 centres. Les patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-aquaporine 4 (criteres IPND 2015) et un LS (criteres EULAR/ACR 2019) ou un SS (criteres ACR/EULAR 2016) ont ete retrospectivement inclus. Les caracteristiques cliniques, biologiques et radiologiques en lien avec la NMOSD, le LS et/ou le SS ont ete recueillies a partir des dossiers medicaux. Lorsque cela etait possible, nous avons cherche la presence d’anticorps anti-AQP4 dans le serum des patients anterieurs aux premieres manifestations clniques de la NMOSD. Resultats Quinze patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-AQP4 associee a un LS et/ou un SS (9 patients presentaient un LS, 5 patients un SS et 1 patients un LS associe a un SS) ont ete inclus. La duree de suivi mediane etait de 120 mois (4 a 336 mois) a partir du diagnostic de NMOSD. Quatorze patients (93 %) etaient des femmes et leur âge median lors de la premiere manifestation de NMOSD etait de 40 ans (11–56 ans). Le diagnostic de LS et/ou de SS precedait celui de NMOSD chez 10 patients (67 %) avec un delai median de 72 mois (4–168 mois). Le diagnostic de NMOSD etait concomitant de celui de LS et/ou SS chez 3 patients (20 %) et le precedait chez 2 patients (13 %). Les patients lupiques presentaient une atteinte cutaneo-articulaire dans 90 % des cas ; des cytopenies auto-immunes dans 30 % des cas, et une atteinte des sereuses ou une atteinte renale dans 30 % des cas chacun. Deux patients remplissaient les criteres de syndrome des anticorps anti-phospholipides. Tous les patients avaient des anticorps antinucleaires positifs, 13/15 des anticorps anti-ADN natif, 5/15 des anticorps anti-SS-A, 2/16 des anticorps anti-RNP, 1/15 des anticorps anti-SS-B, et 1/15 des anticorps anti-Sm. Le nombre moyen de poussees de NMOSD par patient etait de 2,7 (1–6). Les manifestations incluaient une atteinte medullaire dans 80 % des cas, une NO dans 60 % des cas, et une atteinte encephalique dans 33 % des cas (dont un syndrome de l’area postrema). Au diagnostic de NMOSD, les patients avec un LS et/ou SS prealable etaient traites par hydroxychloroquine dans 60 % des cas, prednisone dans 20 % des cas (tous a la dose de 5 milligrammes par jour), et azathioprine dans 10 % des cas. Les poussees de NMOSD n’etaient pas concomitantes de poussees de LS chez nos patients. Seul un patient a presente, lors de sa cinquieme poussee de NMOSD, une pericardite avec elevation du titre d’anticorps anti-ADN natifs. Les poussees de NMOSD etaient traitees par bolus de methylprednisolone dans 60 % des cas, par rituximab dans 49 % cas, par cyclophosphamide dans 12 % des cas, et par echanges plasmatiques dans 7 % des cas. Les molecules utilisees comme traitement d’entretien etaient le rituximab dans 60 % des cas, l’azathioprine dans 47 % des cas, et le mycophenolate mofetil dans 33 % des cas. Parmi nos 15 patients, 14 etaient en remission lors de la derniere consultation, apres une duree mediane de 33 mois (6–240 mois). Chez un patient, nous avons pu effectuer la recherche d’anticorps anti-AQP4 dans un serum preleve deux ans avant les manifestations cliniques de la NMOSD, recherche qui s’est averee positive. Conclusion Les NMOSD associees aux anti-AQP4 peuvent etre concomitantes d’un LS ou d’un SS, parfois peu severe, et peuvent survenir plusieurs annees apres le diagnostic de LS ou SS, et en dehors des poussees de ces dernieres. Par ailleurs, les anticorps anti-AQP4 pourraient apparaitre quelques annees avant le diagnostic de la NMOSD. L’impact clinique et therapeutique de cette constatation reste a preciser.

Introduction Les vascularites associees aux ANCA (VAA) sont frequentes chez le sujet âge mais peu de donnees sont disponibles sur le risque de rechute des patients âges atteints de VAA [1] , [2] , [3] . L’objectif etait d’evaluer le risque de rechute des VAA chez les patients dont le diagnostic a ete porte apres l’âge de 75 ans. Patients et methodes Les donnees des patients d’âge ≥ 65 ans au diagnostic de granulomatose avec polyangeite (GPA) ou polyangeite microscopique (PAM) ont ete extraites a partir de la base de donnees du Groupe Francais d’Etude des Vascularites (GFEV) et d’un appel a dossiers envoye aux membres du GFEV. Les caracteristiques et taux de rechutes des patients d’âge ≥ 75 ans ont ete compares a un groupe controle de patients d’âge 65–75 ans. Pour evaluer le risque de rechute, les modeles de Cox et de Fine-Gray ont ete utilises, en tenant compte du deces comme etant un risque competitif de rechute. Resultats Sur les 299 patients inclus, 219 avaient un âge ≥ 75 ans (mediane 79 ans) et 80 ayant un âge entre 65–75 ans (mediane 70 ans). Selon les criteres EMA, 155 patients avaient un diagnostic de GPA (52 %), 136 de PAM (45 %) et 8 de VAA inclassees (3 %). Les patients d’âge ≥ 75 ans avaient un moindre risque de rechute en analyse multivariee (CSHR 0,54, IC95 % 0,33 a 0,89 ; p = 0,016 avec le modele de Cox ; SHR 0,46, IC95 % 0,29 a 0,74 ; p = 0,001, avec le modele de Fine-Gray), meme en ajustant sur le type de VAA. Les patients d’âge ≥ 75 ans avaient une probabilite moindre d’etre traites en entretien par l’association d’une corticotherapie et d’un immunosuppresseur (versus corticotherapie seule) que les patients d’âge 65–75 ans (HR 0,29, IC95 % 0,12 a 0,70 ; p = 0,006), meme en ajustant sur le Five Factor Score 1996 ou 2011. Les patients d’âge ≥ 75 ans, avec indication a etre traites par corticotherapie + immunosuppresseur, avaient un risque de rechute moindre lorsqu’ils suivaient ce schema therapeutique (CSHR 0,34, IC95 % 0,17 a 0,65 ; p = 0,001). Conclusion Les patients ayant une VAA diagnostiquee apres 75 ans avaient un moindre risque de rechute que les patients d’âge 65–75 ans. Les patients d’âge ≥ 75 ans avaient une probabilite moindre d’etre traites par une association de corticotherapie + immunosuppresseur en entretien que les patients d’âge 65–75 ans. Cependant, ils beneficiaient de ce schema therapeutique, qui etait associe a un moindre risque de rechute.

Introduction La calprotectine (proteine S100A8/A9) est une alarmine secretee par les neutrophiles actives qui initie la reponse inflammatoire. La calprotectine serique est augmentee dans le serum et les lesions glomerulaires des vascularites avec ANCA (VAA) actives [1] , [2] . Aucune etude ne s’est concentree sur l’interet du suivi de la calprotectine serique durant le traitement d’entretien des VAA. L’objectif de cette etude est d’evaluer si la variation de la calprotectine serique au cours du traitement d’entretien des VAA est associee avec une augmentation du risque de rechute. Patients et methodes Les taux seriques de calprotectine ont ete mesures au moment de la remission complete de VAA, apres traitement d’induction par cyclophosphamide, correspondant a l’inclusion dans le protocole MAINRITSAN et au 6e mois de suivi. Le protocole MAINRITSAN a assigne au hasard un traitement par rituximab ou azathioprine pour maintenir la remission. La rechute etait definie par un score d’activite de la vascularite, le BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) > 0 attribuable a une vascularite active. Une diminution significative de la fonction renale etait definie comme une diminution de 25 % du debit de filtration glomerulaire estime (DFGe) ou une diminution de 15 ml/min/1,73 m2. Les rechutes et alterations significatives de la fonction renale etaient retenues si elles survenaient dans les 12 mois suivant le dernier dosage de la calprotectine (18e mois de suivi). Resultats Un taux serique de calprotectine etait disponible chez 96 patients, dont 76 avaient aussi un dosage disponible a l’inclusion et a 6 mois. Parmi ces derniers, 10 patients avaient une rechute et 19 patients avaient une diminution significative de la fonction renale survenant dans les 12 mois suivants. De maniere isolee, les taux de calprotectine a l’inclusion ou au 6e mois ne permettait pas d’identifier les patients rechutant ou non dans les 12 mois suivant le dosage effectue. En revanche, une augmentation du taux de calprotectine a 6 mois (ratio calprotectine M6/M0 > 1) par rapport a la valeur a l’inclusion etait significativement associee a une augmentation du risque de rechute chez les patients ayant une VAA avec anticorps PR3-ANCA (OR = 5,6 (IC95 %, 1,0-31,2), p = 0,03), tandis qu’il etait a la limite de la significativite pour l’ensemble de la cohorte OR = 3,6 (IC95 %, 0,9-15,1 ; p = 0,07). L’augmentation du taux de calprotectine a 6 mois etait aussi associee a un risque plus eleve de declin ulterieur de la fonction renale, meme apres ajustement sur le sexe, la creatinine serique a l’inclusion et le type d’ANCA (OR = 7,8 [IC 95 %, 2,2-33,8] ; p = 0,003). Conclusion Une augmentation de la calprotectine serique, 6 mois apres l’obtention de la remission complete d’une VAA est associee a la survenue d’une rechute et a la diminution de la fonction renale dans les 12 mois suivants.

Introduction Dans la vascularite associee aux ANCA (VAA), l’hematurie et la proteinurie sont des marqueurs temoignant d’une atteinte renale au diagnostic. L’impact pronostique de leur persistance apres traitement immunosuppresseur d’induction reste toutefois incertain. Description Etude post-hoc incluant les participants a 5 essais therapeutiques randomises europeens sur les VAA (MAINRITSAN, MAINRITSAN2, RITUXVAS, MYCYC, IMPROVE). La PCR (ratio proteinurie/creatininurie) sur echantillon, et la presence d’une hematurie a la fin du traitement d’induction, ainsi que leur association avec la survenue : – de deces ou insuffisance renale terminale (IRT) ; – de rechutes, ont ete etudiees. Methodes Analyses multivariees des facteurs predictifs de : – deces ou IRT par un modele de Cox ; – rechutes par un modele a risque competitif (Fine et Gray). Resultats Au total, 571 patients ont ete inclus (59 % d’hommes, âge median 60 ans), 60 % avec anti-PR3, 35 % anti-MPO, 77 % avec atteinte renale. Apres induction, 157/526 (29,8 %) patients avaient encore une hematurie, 165/481 (34,3 %) une PCR ≥ 0,05 g/mmol. Apres un suivi median de 28 mois, et apres ajustement (sur le sexe, l’âge, le type d’ANCA, le DFGe initial, l’hematurie), une PCR ≥ 0,5 g/mmol apres induction etait associee au risque de deces ou IRT (hazard ratio [HR] ajuste = 4,08, IC95 = 1,48–11,25, p = 0,006). La persistance d’une hematurie etait associee au risque de rechute renale de la VAA (subdistribution HR ajuste = 2,18, IC95 = 1,14–4,18, p = 0,019) ( Fig. 1 , Fig. 2 ). Conclusion Dans cette large cohorte de patients avec VAA, la proteinurie a la remission etait independamment predictive du risque de deces ou IRT a long terme, alors que l’hematurie a la remission etait independamment predictive du risque de rechutes renales. Ces parametres doivent etre pris en compte pour evaluer le pronostic renal des patients avec VAA.

Background:Calprotectin (S100A8/A9), a protein secreted by activated neutrophils and monocytes in inflammatory conditions, is upregulated in active ANCA-associated vasculitides. Serum calprotectin level variation during induction therapy is associated with disease relapse in PR3-ANCA-associated vasculitides (1). However, the place of this biomarker during maintenance therapy is unknown.Objectives:To demonstrate whether variation in serum calprotectin level during maintenance therapy could be used as a biomarker predicting subsequent relapse in ANCA-associated vasculitides.Methods:Patients with ANCA-associated vasculitides in complete remission (BVAS=0) after induction therapy with cyclophosphamide and included in the MAINRITSAN trial (2) were analyzed. Patients were randomized to receive rituximab or azathioprine as maintenance therapy. Relapse was defined as the re-occurrence or new onset of disease attributable to active vasculitis. Accelerated decline renal function (estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) assessed using the MDRD equation) was defined in concordance with NICE 2015 guideline (3) as “a decrease in eGFR of 25% or more and a change in GFR category or a sustained decrease in eGFR of 15 ml/min/1.73m2over 12 months”. Calprotectin was assessed in the serum at inclusion and 6 months by ELISA (IDK® Calprotectin ELISA kit, Immunodiagnostik). We defined an increase in serum levels of calprotectin as a positive variation of calprotectin level at M6 compared to baseline.Results:Of all, 96 patients (female 45.8%, mean age 55.3±13.5, 69.8% PR3+, 62.5% ANCA positive at inclusion) had at least a calprotectin dosage (86 at baseline, 86 at M6 and 76 patients at this 2 time-point). Calprotectin level at baseline or 6 months was not significantly different between relapsing patients and those without relapse after 18 months of follow-up, whereas the calprotectin variation at M6 compared to baseline was higher in relapsing patients (n=10) (mean (SD) 17991 (±28972) ng/ml) than in patients not experiencing any relapse (n=66) (9419 (±50002) ng/mL; p=0.03). An increase in serum calprotectin level at 6 months was significantly associated with an increased risk of relapse in PR3-ANCA patients (OR=5.6 (95%CI, 1.0-31.3; p=0,049) but not in the whole study group (OR=3.3 (95%CI, 0.8-14.1; p=0.1), and identified patients with accelerated renal function decline (all cohort: OR=10.6 (95%CI, 2.9-39.6; p=0.002; PR3+ patients: OR=5.909 (95%CI, 2.9-39.6; p=0.01)), whereas calprotectin level did not correlate with glomerular filtration rate (r = -0.07, p=0.35).Conclusion:An increase in serum calprotectin during the first 6 months of maintenance therapy in ANCA-associated vasculitides is a useful biomarker predicting vasculitis relapse and accelerated renal function deterioration in the following 12 months.Increase calprotectin serum at 6 months identify relapser and accelerated decline renal function at 1 year.Kaplan-Meier survival curves of ANCA-associated vasculitis patients with an increase in serum calprotectin at 6 months (solid line) or not (dotted line) remaining total relapse-free or accelerated decline renal function-free. Gehan-Beslow-Wilcoxon test.References:[1]Pepper RJ et al. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):185-93.[2]Guillevin L et al. N Engl J Med. 2014;371(19):1771-80.[3]NIH. Chronic kidney disease 2014.Acknowledgments:Supported by a grant from the Programme Hospitalier de Recherche Clinique, French Ministry of Health (2008-002846-51).Disclosure of Interests:Xavier Romand Consultant of: Xavier ROMAND has received honorarium fees from Abbvie, Anais Courtier: None declared, Minh Vu Chuong Nguyen: None declared, Marie-Hélène Paclet: None declared, Philippe Gaudin Speakers bureau: Lilly, Loïc Guillevin: None declared, Benjamin Terrier: None declared, Athan Baillet Consultant of: Athan BAILLET has received honorarium fees from Abbvie for his participation as the coordinator of the systematic literature review

Introduction La granulomatose avec polyangeite (GPA) et la polyangeite microscopique (PAM) justifient des glucocorticoides (GC) et des immunosuppresseurs (IS) pour induire et maintenir la remission de la maladie. A l’ere des medicaments cibles et des strategies dites de « treat-to-target », la definition de l’objectif a atteindre en termes de remission pourrait etre benefique pour la gestion a long terme. Nous avons souhaite evaluer l’impact de la remission prolongee ou d’un etat de faible activite de la maladie chez les patients atteints de GPA et de PAM, et sa relation avec l’accumulation des sequelles. Patients et methodes Les patients chez qui un diagnostic de GPA et de PAM a ete pose, selon les criteres ACR et/ou les definitions de Chapel Hill, et suivis pendant au moins 5 ans ont ete inclus. Le niveau d’activite de la maladie a ete evalue par le score BVAS et les sequelles par le score VDI. Trois niveaux de remission ont ete definis : remission complete (RC) : BVAS = 0 et ANCA negatif chez des patients sans GC ni IS ; remission clinique sans traitement : absence d’activite de la maladie et ANCA positifs chez ses patients sans GC ni IS ; remission clinique sous traitement : aucune activite de la maladie chez les patients avec faible dose de GC (≤ 5 mg/j) et/ou d’IS. Un etat de faible activite de la maladie (low disease activity, LDAS) etait defini comme 0 Resultats Cent vingt-six patients ont ete inclus : 94 (75 %) de GPA, âge moyen 51,6 ± 16,9 ans. A 5 ans, le VDI moyen etait de 2,6 ± 1,9, principalement en raison d’items lies a la vascularite (2,0 ± 1,7) plutot que d’items lies aux traitements (0,6 ± 0,9). Au cours du suivi de 5 ans, 8 patients (6,3 %) ont atteint une RC prolongee, 6 (4,8 %) une remission clinique sans traitement, 62 (49,2 %) une remission clinique prolongee sous traitement, 37 (29,3 %) un etat de faible activite prolonge et 13 (10,3 %) n’ont jamais atteint d’etat de faible activite (maladie active persistante). Le score VDI a 5 ans chez les patients en RC prolongee, en remission clinique sans traitement, en remission clinique sous traitement, en etat de faible activite ou avec une maladie active persistante, etaient de 1,8 ± 1,3, 1,8 ± 1,7, 2,2 ± 1,7, 2,3 ± 1,6 et 3,8 ± 2,7, respectivement (p 0,99). Compares aux patients atteignant une remission prolongee, ceux qui n’etaient pas en mesure de le faire etaient plus jeunes (46 ± 16 vs 55 ± 16, p = 0,004), et avaient plus de GPA (p = 0,0003) et d’atteinte ORL (p = 0,01). Conclusion Soixante pour cent des patients atteints de GPA et de PAM obtiennent une remission prolongee, ce qui est associe a un meilleur pronostic en termes d’accumulation des sequelles. En revanche, un etat de faible activite prolonge etait associe a une augmentation des sequelles et ne constitue ainsi pas un objectif suffisant a atteindre au cours de la GPA et la PAM.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) est une vascularite systemique necrosante caracterisee par une eosinophilie sanguine et tissulaire et de l’asthme. L’atteinte cardiaque est une preoccupation majeure qui a deja ete decrite comme etant la principale cause de mortalite. Cependant, les definitions de cette atteinte different selon les etudes. Notre objectif etait de decrire les manifestations initiales et l’evolution des atteintes cardiaques au cours de la GEPA. Patients et methodes Cette etude monocentrique retrospective a porte sur tous les patients atteints de GEPA suivis dans notre centre. Les caracteristiques des patients et de la maladie ont ete recueillies au moment du diagnostic et tout au long du suivi, en particulier les evaluations cardiologiques. L’atteinte cardiaque etait definie comme la presence de signes cliniques ou extra-cliniques de cardiopathie patente, sans autre cause potentielle identifiee. Les rechutes, les evenements cardiaques majeurs (insuffisance cardiaque, troubles du rythme, ischemie myocardique) et les causes de deces ont ete recueillis. Resultats Cent cinquante patients avec GEPA ont ete inclus (78 hommes, âge 47,8 ± 15,9 ans). Les caracteristiques au diagnostic etaient : asthme (99 %), eosinophilie sanguine (95 %), anomalies naso-sinusiennes (84 %), infiltrats pulmonaires (51 %), neuropathie peripherique (57 %) et histologie montrant des infiltrats riches en eosinophiles (19 %). Trente-neuf pour cent des patients avaient des ANCA positifs. La valeur mediane du BVAS etait de 17,5 [IQR : 13–22]. Soixante-cinq patients (43 %) avaient une atteinte cardiaque, 55 (85 %) ayant ete diagnostiquees au diagnostic de la GEPA et 10 (15 %) au cours du suivi. Les principales manifestations cliniques etaient : douleur thoracique (16 %), œdemes peripheriques (8 %), palpitations (4 %), defaillance cardiaque (3 %) et arythmie (1 %). Les patients avec atteinte cardiaque, compares a ceux sans, etaient moins frequemment positifs pour les ANCA (27 % vs 48 %, p = 0,02), avaient moins de neuropathie peripherique (46 % vs 66 %, p = 0,02) et avaient un taux plus eleve d’eosinophiles (9748 ± 7639 vs 6346 ± 5291/mm3, p = 0,004). Les patients avec atteinte cardiaque avaient un ECG anormal dans 70 %, une echocardiographie anormale dans 68 % (dont epanchement pericardique dans 42 %, dysfonction ventriculaire gauche dans 31 %), et une IRM cardiaque anormale dans 98 % (dont dysfonction ventriculaire gauche dans 43 %, œdeme myocardique dans 24 % et rehaussement tardif de gadolinium dans 74 %). Cependant, l’ECG, l’echocardiographie et l’IRM cardiaque etaient egalement anormaux chez 32 %, 40 % et 61 % des patients sans cardiopathie patente, respectivement. Apres un suivi moyen de 121 ± 97 mois, 65 patients (43 %) ont presente une rechute de la vascularite, sans difference entre ceux avec et sans atteinte cardiaque (37 vs 48 %, p = 0,19). Cependant, 46 % des patients avec atteinte cardiaque initiale presentaient une rechute cardiaque. Des evenements cardiaques majeurs sont survenus chez 17/150 patients (11 %), le plus souvent chez des patients ayant une atteinte cardiaque initiale (18 % vs 6 %, p = 0,02). Enfin, 4 patients sont decedes, mais aucun en raison de l’atteinte cardiaque. Conclusion L’atteinte cardiaque est frequente au cours des GEPA prises en charge dans un centre tertiaire, en particulier chez les patients sans ANCA, ayant un taux plus eleve d’eosinophiles et pas de neuropathie peripherique. Le pronostic a long terme semble meilleur que ceux rapportes precedemment. Cependant, en l’absence d’une definition consensuelle de l’atteinte cardiaque, les comparaisons entre les etudes restent difficiles.

Introduction Les resultats de l’essai MAINRITSAN [1] ont demontre une superiorite du rituximab sur l’azathioprine pour maintenir la remission des vascularites associees aux ANCA (VAA). Au cours de cet essai, a 28 mois, 5 % des patients traites par rituximab avaient presente une rechute majeure, mais a 60 mois de suivi, le taux de survie sans rechute majeure etait seulement de 49,4 % [2] . L’essai MAINRITSAN3 ( NCT02433522 ) visait a evaluer l’efficacite de l’administration a long terme du rituximab pour prevenir les rechutes de VAA chez les patients en remission apres une premiere phase du traitement d’entretien par rituximab. Patients et methodes Pour etre inclus, les patients devaient avoir participe a l’essai MAINRITSAN2 [3] : essai controle randomise comparant deux strategies de perfusion de rituximab chez des patients atteints VAA en remission complete apres le traitement d’induction : les patients du bras « a la demande » avaient recu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec reinjection de rituximab uniquement apres la reapparition de lymphocytes B CD19 + ou des ANCA ou lorsque le titre des ANCA avait nettement augmente ; les patients du bras systematique recevaient des injections a j0, j14 puis aux mois 6, 12 et 18. Si les patients etaient en remission complete a 28 mois, ils pouvaient etre randomises de nouveau pour recevoir 4 perfusions supplementaires de rituximab ou de placebo, a l’inclusion et aux mois 34, 40 et 46. La premedication pour tous les patients comprenait du paracetamol (1000 mg), de la methylprednisolone (100 mg) et de la dexchlorpheniramine (5 mg). Le critere d’evaluation principal etait la survie sans rechute a 56 mois. La rechute etait definie comme un ou plusieurs nouveaux symptomes ou une aggravation de la maladie avec BVAS > 0 et a ete evaluee par un comite d’adjudication independant. Resultats Entre mars 2015 et avril 2016, 97 patients ont ete randomises dans 45 centres en France : 50 dans le bras rituximab et 47 dans le bras placebo. L’âge moyen etait de 63,9 ans, 35,1 % etaient des femmes, 68 (70,1 %) avaient une granulomatose avec polyangeite et 29 (29,9 %) une polyangeite microscopique et 50 % des patients avaient des ANCA a l’inclusion. Les taux de survie sans rechute des bras rituximab et placebo etaient respectivement de 96 % [intervalle de confiance (IC) a 95 %, 90,7–100 %] vs 74,3 % [62,8–88 %], hazard ratio : 7,5 [1,67–33,6 %] (p = 0,008) ; les taux de survie sans rechute majeure etaient de 100 % [100–100 %] vs 87,1 % [78–97,3 %] (p = 0,009). Douze (24 %) des patients sous rituximab vs 14 (29,8 %) des controles ont presente au moins un evenement indesirable grave (EIG) (p = 0,65). Aucun patient n’est decede. Six (12 %) des patients sous rituximab ont presente 9 effets indesirables graves d’origine infectieuse (2 chocs septiques, 2 infections d’origine urinaire ; 1 maladie de Lyme, 1 angiocholite, 1 neutropenie febrile, 1 bronchite, 1 pneumonie) vs 4 (8,5 %) temoins avec 6 EIG (4 pneumonies, 1 grippe, 1 infection a Pneumocystis jiroveci chez un patient recevant du methotrexate et des glucocorticoides apres etre sorti de l’etude). Conclusion La prolongation du traitement d’entretien des VAA avec du rituximab a permis de reduire significativement le taux de rechute. Les effets indesirables graves n’etaient pas plus frequents chez les patients traites par rituximab.

Introduction Au cours de la granulomatose avec polyangeite (GPA), les donnees sur la remission prolongee a distance de tout traitement (RPDT) sont limitees et il reste a determiner si celle-ci est influencee par les caracteristiques de la vascularite ou les traitements. Cette etude a pour but d’evaluer la RPDT des patients atteints de GPA du registre du Groupe francais d’etude des vascularites (GFEV) ainsi que d’identifier les facteurs associes a sa survenue et a sa persistance. Patients et methodes Pour etre inclus, les patients devaient presenter une GPA satisfaisant les criteres de classification de l’ACR et/ou la nomenclature revisee de Chapel Hill. Une RPDT etait definie par une remission (BVAS = 0) sans glucocorticoides (GC) et sans immunosuppresseurs (IS) depuis ≥ 6 mois. La RPDT et sa duree etaient extraites. Les caracteristiques des patients atteints de GPA en RPDT 3 ans apres le diagnostic ont ete comparees avec celles des patients atteints de GPA ayant des donnees disponibles a 3 ans mais n’etant pas en RPDT (controles), et celles des patients en RPDT a 3 ans le restant a 5 ans avec celles des patients en RPDT a 3 ans mais rechutant entre 3 et 5 ans. Les patients presentant une GPA en RPDT a 3 ans avec un suivi de plus de 7 ans ont egalement ete analyses selon le maintien ou non d’une RPDT a 10 ans. Resultats Parmi 795 patients de la base de donnees avec une GPA nouvellement diagnostiquee, 259 ont presente une RPDT a un moment quelconque de leur suivi, survenant avec une mediane [IQR] de 36 [28 – 63] mois apres le diagnostic. Parmi 202 de ces patients avec un suivi disponible, 73 (36 %) sont restes en RPDT pendant une duree mediane de 34 [14 – 45] mois. Parmi 434 (54 %) patients ayant un suivi ≥ 3 ans apres le diagnostic de GPA, 82 % avaient recu un traitement d’induction par cyclophosphamide et GC ; 92 (21 %) patients en RPDT 3 ans apres le diagnostic ont ete compares a 342 (79 %) controles qui avaient rechute et/ou prenaient encore des GC ou des IS. Les patients en RPDT a 3 ans par rapport aux controles avaient respectivement plus souvent recu du cyclophosphamide intraveineux en traitement d’induction (89 % vs 77 % ; p = 0,01), avec un nombre median superieur de perfusions (7,5 vs 6 ; p = 0,05) ; aucune autre caracteristique clinique ou biologique au diagnostic ne differait entre les 2 groupes. Parmi ces 92 patients en RPDT a 3 ans, 74 avaient un suivi ulterieur ≥ 2 ans : 46 (62 %) sont restes en RPDT a 5 ans et 28 (38 %) ont rechute en moyenne 13 mois apres. Les caracteristiques cliniques et biologiques des patients ayant connu une RPDT a 5 ans ne differaient pas de celles des patients en RPDT a 3 ans rechutant au decours. Parmi ces 92 patients en RPDT a 3 ans, 16 avaient un suivi ulterieur disponible ≥ 7 ans : 6 (38 %) sont restes en RPDT a 10 ans, c.-a-d. 8 % des 75 GPA avec donnees disponibles a 10 ans, et 10 (63 %) ont rechute en moyenne 35 ± 28 mois apres avoir connu une RPDT a 3 ans. Conclusion Seulement 8 % des patients atteints de GPA connaissent une RPDT, 10 ans apres un traitement conventionnel. Aucun facteur clinique ni biologique ne permet de distinguer les patients qui vont connaitre ou se maintenir en RPDT de ceux qui vont rechuter. Cependant, les patients en RPDT a 3 ans avaient recu un traitement d’induction plus intensif que ceux qui ont rechute ou etaient encore sous GC ou IS a 3 ans.

Introduction Les vascularites associees aux ANCA (VAA) sont une cause frequente de glomerulonephrite rapidement progressive (GNRP). Au decours d’une poussee, le pronostic est domine par le risque d’evolution vers une insuffisance renale terminale (IRT) ou le deces. L’etude prospective multicentrique PEXIVAS, incluant des patients en poussee severe de VAA avec hemorragie alveolaire et/ou insuffisance renale (avec un DFGe Materiels et methodes Nous avons inclus dans cette etude retrospective multicentrique des patients avec granulomatose avec polyangeite (GPA), polyangeite microscopique (PAM) ou vascularite limitee au rein, traites par EP pour une GNRP et ayant eu une biopsie renale initiale. Deux classifications histologiques ont ete utilisees : celle de Berden distinguant 4 classes (focale, a croissants, mixte, sclereuse), et celle de Brix distinguant 3 groupes a risque (faible, intermediaire, eleve) et utilisant le pourcentage de glomerules normaux, le pourcentage de fibrose interstitielle et atrophie tubulaire et le DFGe initial. Le critere de jugement principal etait l’independance de la dialyse et la survie a 12 mois. Les criteres secondaires etaient un DFGe > 30 mL/min/1,73 m2 a 12 mois et un gain de DFGe > 15 mL/min/1,73 m2 a 12 mois par rapport au debut de la poussee. Resultats Nous avons inclus 163 patients : 99 (60 %) hommes, 92 (56 %) avec ANCA-MPO, 65 (40 %) avec ANCA-PR3 ; creatininemie initiale 555 ± 274 μmol/L, 62 (38 %) avec hemorragie alveolaire ; 139 (85 %) ont recu du cyclophosphamide et 30 (18 %) du rituximab ; 74 (45 %) ont necessite initialement le recours a l’epuration extra-renale. Le nombre moyen d’EP etait de 7,0 ± 2,3. Les classes de Berden etaient focales dans 19 %, a croissants dans 39 %, mixtes dans 20 % et sclereuses dans 21 %. Selon la classification de Brix, 11 % des patients avait un risque bas, 48 % un risque intermediaire et 41 % un risque eleve. Les classifications de Berden et de Brix etaient toutes les deux fortement associees a la survenue du critere de jugement principal : independance de la dialyse et survie a 12 mois (respectivement c224,9, p Concernant les criteres secondaires : un DFGe > 30 mL/min/1,73 m2 a 12 mois etait associe a la classification de Berden (c214,0, p = 0,003) et de Brix (c217,3, p = 0,0002) ; et un gain de DFGe > 15 mL/min/1,73 m2 etait egalement associe avec la classification de Berden (c218,1, p = 0,0004) et de Brix (c217,7, p = 0,0001). Conclusion Dans cette cohorte de patients traitees par EP pour poussee renale de VAA, nos resultats suggerent que les resultats de la biopsie renale initiale sont fortement associes au devenir de la fonction renale a 12 mois. La biopsie renale doit etre realisee chez les patients avec poussee renale de VAA pour aider les cliniciens a identifier les patients qui pourraient beneficier le plus des EP.

Besides hepatic manifestations of hepatitis B virus (HBV) infection, some extrahepatic systemic and/or autoimmune manifestations may occur with both acute and chronic viral infections, usually independent of hepatic involvement. The most common one is the prodromal preicteric flu-like syndrome with arthralgias and sometimes urticarial cutaneous rash, observed in some patients with acute infection. Other extrahepatic manifestations include HBV-related glomerulonephritis or HBV-associated vasculitis (mainly polyarteritis nodosa type).

Les vascularites necrosantes systemiques associees aux anticorps anticytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA) regroupent trois maladies : la granulomatose avec polyangeite, la polyangeite microscopique et la granulomatose eosinophilique avec polyangeite. Les traitements des vascularites ont progresse de facon importante dans les dernieres decennies, notamment depuis que les ANCA ont ete mis en evidence. Les strategies therapeutiques etaient bien codifiees mais de nouvelles molecules, notamment le rituximab, visant des mecanismes immunologiques precis et identifies sont susceptibles de modifier ces strategies therapeutiques. L’ensemble des aspects therapeutiques anciens et nouveaux sont revus ici.

Introduction L’essai controle CHUSPAN2 a inclus 50 patients atteints de granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA, Churg–Strauss), nouvellement diagnostiquee et sans signe de severite, pour recevoir de l’azathioprine (AZA) ou du placebo (PBO) pendant 1 an comme traitement d’induction, en plus d’une corticotherapie conventionnelle. Au 24eme mois (M24), les patients ayant recu de l’AZA n’avaient aucun benefice par rapport a ceux ayant recu le PBO : les taux d’echec de mise en remission, de rechute de la vascularite ou d’exacerbation des manifestations asthmatiques/ORL n’etaient pas inferieurs et il n’y avait pas d’epargne cortisonee [1] . Le suivi a long-terme a ete analyse pour determiner si les taux de rechute de la vascularite ou d’exacerbation des manifestations asthmatiques/ORL differaient ulterieurement. Patients et methodes Apres M24, le traitement etait laisse a l’appreciation du medecin. Le devenir a long-terme a ete etudie selon le bras de randomisation (AZA vs PBO). Les poussees ont ete analysees selon les recommandations de l’EGPA Task Force pour differencier les rechutes de vascularite des manifestations isolees asthmatiques/ORL. Les parametres a l’entree dans l’etude ont ete evalues comme facteur predictif eventuel de rechute de vascularite ou d’exacerbations isolees des manifestations asthmatiques/ORL au cours du suivi. Resultats Les 50 patients atteints de GEPA (25 hommes, âge moyen 53 ans , eosinophilie moyenne 5,900/mL) ont ete suivis pendant une duree mediane [IQR] de 6,3 [5,4–7,6] ans. Deux (4 %) patients sont decedes 11 mois apres l’inclusion. A M24, 21/48 (43,8 %) patients ont rechute de leur vascularite et 14/50 (28 %) ont presente une exacerbation isolee des manifestations asthmatiques/ORL. Parmi les 48 patients analyses dans le suivi a long-terme, 1 est decede de probable infection 4,8 annees apres l’inclusion ; 19,6 % (9/46) ont eu une poussee de leur vascularite, dont 3 ont eu leur premiere rechute apres M24 ; 25/45 (55,6 %) patients ont eu des exacerbations isolees des manifestations asthmatiques/ORL, apparues pour 17 d’entre eux uniquement apres M24. Apres M24, des immunosuppresseurs conventionnels ont ete prescrits chez 22/48 (45,8 %) patients pour controler une poussee et du rituximab pour 7 apres echec des immunosuppresseurs ; 4 ont recu du mepolizumab et 3 de l’omalizumab. A 5 ans, les taux respectifs de rechute de la vascularite et d’exacerbation isolee asthmatique/ORL etaient de 48,3 % (95 % IC : 34,0–62,6) et 56,2 % (95 % IC : 41,7–70,8), sans difference entre les bras de randomisation (p = 0,16 et p = 0,06). Pour les patients ayant recu de l’AZA ou du PBO, les taux de survie a 5 ans etaient respectivement de 100 % et 91,3 % (95 % IC : 79,7–100 ; p = 0,15). Au dernier suivi, 78,7 % des patients recevaient encore une dose mediane de prednisone de 5 [3,0–8,0] mg/j pour controler les manifestations asthmatiques/ORL ou comme traitement d’entretien de la vascularite. Les sequelles principales consistaient en un asthme residuel (n = 42), l’atteinte du systeme nerveux peripherique (n = 28) ou une sinusite chronique/obstruction nasale (n = 27). Le score moyen de sequelles VDI (Vasculitis Damage Index) etait comparable pour l’AZA (2,8 ± 1,5) et le PBO (2,2 ± 0,9) (p = 0,42). Aucun parametre clinique ou biologique a l’entree, incluant l’eosinophilie et le statut des ANCA, n’etait significativement associe a une majoration du risque de rechute de la vascularite ou de survenue d’exacerbation asthmatique/ORL pendant le suivi. Conclusion Ces resultats confirment que la corticotherapie conventionnelle est associee une excellente survie chez les patients avec GEPA sans facteur de severite mais l’adjonction d’AZA n’apporte aucun benefice sur le long-terme. Les rechutes de la vascularite surviennent essentiellement pendant les deux premieres annees de la vascularite et les exacerbations isolees asthmatique/ORL predominent ensuite, representant un vrai handicap qui necessite de nouvelles etudes pour diminuer leur retentissement.

Introduction Le pronostic des vascularites necrosantes s’est nettement ameliore au cours des vingt dernieres annees grâce a la meilleure caracterisation des patients justifiant de traitements immunosuppresseurs. Les complications infectieuses restent cependant une cause majeure de morbi-mortalite [1] . L’objectif de cette etude est d’identifier les facteurs predictifs d’infection severe chez les patients suivis pour une vascularite necrosante systemique et d’evaluer l’impact des differents regimes therapeutiques. Patients et methodes Les donnees de 5 essais therapeutiques prospectifs, multicentriques et randomises (CHUSPAN 1, CHUSPAN 2, MAINRITSAN, WEGENT, CORTAGE), conduits par le Groupe Francais d’Etude des Vascularites, ont ete poolees et analysees. Les objectifs de ces etudes etaient d’evaluer l’efficacite de differentes strategies therapeutiques (methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, rituximab) pour le traitement de la periarterite noueuse (PAN), de la granulomatose avec polyangeite (GPA), de la polyangeite microscopique (PAM) et de la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA). Les donnees a l’inclusion et au cours du suivi etaient recueillies prospectivement. Le critere de jugement principal de cette etude etait la survenue d’infections severes, definies par la necessite d’une hospitalisation ou d’un traitement intraveineux ou conduisant au deces. Resultats Sept-cent trente-trois patients inclus entre 1993 et 2012 ont ete analyses, dont 40 % de patients issus de l’etude CHUSPAN 1, 13 % de l’etude CHUSPAN 2, 14,2 % de l’etude CORTAGE, 15,7 % de l’etude MAINRITSAN et 17,2 % de l’etude WEGENT. Deux cent trente-huit (32,5 %) patients avaient une PAM, 224 (30,6 %) une GPA, 186 (25,4 %) une GEPA et 85 (11,6 %) une PAN. Les caracteristiques demographiques a l’inclusion etaient: 399hommes (54,7 %) avec un âge moyen (± DS) de 58 ± 12 ans, une atteinte pulmonaire dans 60,7 %, une atteinte neurologique dans 54,8 %, un debit de filtration glomerulaire Au cours d’un suivi median de 5,2 (3–9,7) ans, 148 (20,2 %) patients ont developpe au moins une infection severe. Le delai median entre l’inclusion et l’infection severe etait de 14,9 (4,3–51,7) mois. Parmi les infections severes, 48 % etaient broncho-pulmonaires et 57 % etaient bacteriennes. La mortalite etait plus elevee chez les patients avec ≥ 1 infection(s) severe(s) (22 % vs 8 %; p A 2 ans, les patients avec ≥ 1 infection severe etaient plus âges, avaient plus souvent une atteinte pulmonaire, une atteinte neurologique, un FFS >0, et etaient plus susceptibles d’avoir recu du cyclophosphamide en induction. Apres analyse multivariee, les atteintes pulmonaire [OR 2,11 (1,18–3,77); p = 0,01] et neurologique [OR 1,82 (1,01–3,30), p = 0,048] initiales ressortaient comme des facteurs predictifs independants d’infection severe. A 5 ans, les caracteristiques demographiques des patients avec ≥ 1 infection severe etaient similaires mais les patients etaient plus susceptibles d’avoir recu du rituximab en traitement de maintenance. L’analyse multivariee retenait l’âge [OR 1,19 (1,02–1,38) par tranche de 10 ans, p = 0,02] et l’atteinte pulmonaire initiale [OR 1,71 (1,10–2,65); p = 0,02] comme facteurs predictifs independants d’infection severe. Conclusion Les infections severes constituent une complication frequente au cours de la prise en charge des vascularites, survenant au-dela des 12 premiers mois dans la majorite des cas, avec un retentissement important sur la mortalite. L’âge et l’atteinte pulmonaire initiale constituent des facteurs de risque independants d’infections severes. Les patients ayant recu du cyclophosphamide en induction ou du rituximab en maintenance developpaient plus d’infections severes que les autres.

Introduction La sarcopenie, definie par une perte progressive de masse et de force musculaire, a ete associee a une evolution defavorable dans de nombreux champs medicaux et chirurgicaux. Cependant, son impact dans les vascularites necrosantes systemiques (VNS) n’a jamais ete etudie. L’objectif de cette etude etait d’evaluer la prevalence, les facteurs de risque associes et l’impact pronostique de la sarcopenie au cours des VNS. Patients et methodes Les patients ayant une vascularite associee aux ANCA ou une periarterite noueuse pris en charge dans notre service ont ete consecutivement inclus dans une etude prospective evaluant des parametres musculosquelettiques, cardiovasculaires et autres sequelles (cohorte OSTEOVAS). A l’inclusion, l’index de masse musculaire squelettique (IMMS) etait evalue par absorptiometrie biphotonique, et la force musculaire de prehension a l’aide d’un dynamometre manuel. Les patients etaient suivis de maniere prospective et la survenue de rechutes, fractures osseuses, evenements cardiovasculaires, evenements indesirables graves (EIG) ont ete analyses. Resultats Cent vingt patients ayant une VNS ont ete inclus (54 hommes, âge median de 54,4 ans [EIQ 40,0–67,4], duree mediane d’evolution de la maladie de 54 mois). La mediane de suivi etait de 42 mois. A l’inclusion, une faible force de prehension (moins de 30 kg chez les hommes et 20 kg chez les femmes) etait constatee chez 28 (23 %) patients, alors qu’aucun patient ne presentait d’IMMS abaisse (moins de 7,23 kg/m2 chez les hommes et 5,67 kg/m2 chez les femmes). A l’inclusion, la force de prehension abaissee etait significativement associee a l’âge (p A cours du suivi, la faible force de prehension etait associee a une plus forte incidence cumulative de fracture [HR 4,25 (1,37–13,2), p = 0,012] et aux EIG [HR 2,80 (1,35–5,81), p = 0,006], parmi les plus frequents des deces (n = 9), des infections severes (n = 23), une osteoporose fracturaire (n = 7). A contrario, elle ne s’associait pas a un risque accru de rechute ou d’evenements cardiovasculaires. Conclusion Au cours des VNS, la force de prehension est associee au statut nutritionnel et aux comorbidites telles que la maladie osseuse, et semble predire le risque de fracture et d’EIG au cours du suivi. En revanche, l’interet de l’evaluation de l’IMMS dans cette population reste incertain.

Introduction La pneumopathie infiltrante diffuse (PID) est une association rare des vascularites associees aux ANCA (VAA) et est habituellement associee a la presence d’anticorps anti-MPO [1] . Cependant, l’impact des PID sur le pronostic des VAA n’est pas connu. L’objectif de ce travail etait de comparer des patients atteints de VAA avec PID a des patients presentant une VAA sans PID. Patients et methodes Une etude retrospective observationnelle multicentrique a ete menee de novembre 2016 a aout 2017 dans 22 centres appartenant au GFEV. Les patients inclus repondaient aux criteres diagnostiques de granulomatose avec polyangeite (GPA) ou de polyangeite microscopique (PAM) selon la nomenclature de Chapel Hill revisee en 2012. L’atteinte pulmonaire etait definie par une PID de type usuelle (UIP) ou non specifique (PINS) (criteres ATS/ERS de 2001) selon les resultats du scanner thoracique. Les patients presentant un autre type de PID ou une granulomatose eosinophilique avec polyangeite ont ete exclus de l’analyse. Ces patients ont ete compares a des patients atteints de VAA sans PID issus de la base de donnees du GFEV, apres appariement (2 temoins pour 1 cas) sur l’âge (≥ ou Resultats Soixante-trois patients presentant une VAA avec PID ont ete compares a 126 patients atteints de VAA sans PID. Parmi les VAA avec PID, 52/63 (83 %) presentaient une PAM ; et le diagnostic de la PID etait prealable au diagnostic de vascularite dans 52 % des cas, concomitant dans 38 % des cas et plus tardif dans 10 % des cas (delai median = 1 an). Il s’agissait d’une UIP dans 63 % des cas et d’une PINS dans 35 % des cas. L’âge au diagnostic de VAA etait de 66 ans (57,2–74,7). La mediane de suivi etait plus courte dans le groupe VAA avec PID : 40 (21–61) vs 66 (36–133) mois (p La survie 5 ans n’etait pas statistiquement differente entre VAA avec PID et VAA sans PID : 72 vs 81 % (p = 0,472). Toutefois, en prenant en compte le type d’atteinte pulmonaire, la survie des patients atteints de VAA avec UIP etait diminuee (62,3 % a 5 ans) par rapport aux VAA sans PID (80,9 % a 5 ans) et aux PINS (87,5 % a 5 ans) (p = 0,03). En analyse multivariee, les facteurs associes a une diminution de la survie etaient le sexe masculin (hazard ratio [HR] = 1,99 ; p = 0,021), l’existence au diagnostic de VAA d’une hemorragie alveolaire (HR = 2,43 ; p = 0,008), d’une atteinte renale (HR = 2,29 ; p = 0,029), d’un âge > 65 ans (HR = 6,2 ; p Conclusion Cette etude montre la valeur pronostique pejorative de la PID de type UIP au cours des VAA. Cette association concerne essentiellement les PAM, laissant supposer qu’il existe un lien physiopathologique entre anticorps anti-MPO et PID au cours des VAA. L’effet benefique d’un traitement immunosuppresseur en induction ou en entretien en cas de VAA avec PID n’est pas retrouve dans notre etude, ce qui est probablement lie a un manque de puissance puisque tres peu de patients ont recu un traitement par corticoides seuls.

Introduction Les atteintes digestives des vascularites systemiques peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients. Cependant, le pronostic de ces atteintes peut varier largement selon la presentation clinique, radiologique ou le type de vascularite. Cette etude decrit les caracteristiques initiales et l’evolution des patients presentant une vascularite avec atteinte digestive, afin d’identifier les facteurs de mauvais pronostic. Patients et methodes Les patients presentant une vascularite systemique definie selon la conference de consensus de Chapel Hill de 2012 et ayant une atteinte digestive de leur maladie (au diagnostic ou lors d’une rechute) ont ete retrospectivement inclus. Les caracteristiques cliniques initiales, les traitements recus et l’evolution etaient recueillis. Le critere de jugement principal etait la survenue d’une evolution defavorable, definie par une admission en soins intensifs ou reanimation, une chirurgie digestive, un sepsis a point de depart digestif ou le deces. Resultats Cent quatre-vingt-onze patients avec vascularite diagnostiquee entre 2006 et 2019 (67 % d’hommes, âge moyen 50 ± 19 ans) ont ete inclus. Les diagnostics de vascularites etaient : 75 vascularites a IgA, 50 vascularites associees aux ANCA, 35 periarterites noueuses (PAN), 9 vascularites des gros vaisseaux, et 22 autres types de vascularites (dont maladies de Behcet). Soixante-quatorze patients (39 %) ont atteint le critere de jugement principal apres un temps median de 10 jours (IQR : 0–32). Soixante patients (32 %) ont necessite une admission en reanimation, 34 (18 %) ont eu recours a une chirurgie en urgence, 30 (16 %) ont presente un sepsis a point de depart digestif, et 12 patients (6 %) sont decedes d’une complication liee a l’atteinte digestive, apres un delai median de 41 jours (IQR : 24–68). Le type de vascularite etait associe au critere de jugement principal : le diagnostic de PAN etait associe a une evolution defavorable (hazard ratio [HR] : 2,21, IC95 % : 1,36–3,62, p Les caracteristiques initiales associees au critere de jugement principal etaient : âge (HR : 1,02, IC95 % : 1,0–1,03, p = 0,007), fievre a l’admission (HR : 2,52, IC95 % : 1,56–4,08, p Conclusion Les patients presentant une atteinte digestive d’une vascularite ont une evolution defavorable dans un tiers des cas, principalement au cours des PAN. Nous avons identifie des caracteristiques cliniques et biologiques a l’admission associees a cette evolution. Un score predictif reposant sur ces variables est en cours de developpement pour identifier les patients ayant un sur-risque d’evolution defavorable et qui necessiteraient une surveillance renforcee.

Introduction Pres de la moitie des patients atteints d’arterites a cellules geantes (ACG) rechutent sous corticotherapie seule. Le taux de rechute semble plus refleter la duree de la corticotherapie que la dose initiale. Cependant, le taux de rechute varie considerablement dans les etudes observationnelles et les essais controles randomises. L’objectif etait d’identifier les facteurs predictifs de rechute chez des patients ayant une ACG, inclus dans 3 cohortes internationales distinctes. Materiels et methodes Cette etude internationale a inclus des patients âges de plus de 50 ans, remplissant les criteres ACR pour le diagnostic d’ACG suivis en France (n = 351), aux Etats-Unis (n = 285) et en Italie (n = 142). Le critere de jugement principal etait le delai entre le diagnostic et la premiere rechute ou le deces. La survie sans rechute etait estimee par la methode de Kaplan–Meier. Les modeles a risques proportionnels de Cox ont ete stratifies par cohorte. La performance du modele a ete evaluee a la fois par la concordance statistique et par la courbe d’etalonnage. Le modele final a ete presente avec les hazard ratios (HR) obtenus apres ajustement avec leurs intervalles de confiance a 95 % (IC95 %). Resultats Nous avons inclus 778 patients (24 % d’homme ; âge median 71 [EIQ 61–78] ans). Le suivi median etait de 51 [EIQ 24–102] mois. Apres 36 mois de suivi, 382 patients ont rechute, avec une survie sans rechute a 36 mois de 45,3 % (IC95 % : 41,6–49,2), avec des differences marquees entre les cohortes. Les cohortes francaise et italienne avaient de meilleurs taux de survie sans rechute que la cohorte americaine. Le modele final corrige comprenait les cephalees (HR : 1,18, IC95 % : 1,00–1,39 ; p = 0,052), la presence d’une claudication des membres (HR : 1,34, IC95 % : 0,95–1,89 ; p = 0,091), la presence d’une aortite (HR : 1,20, IC95 % : 0,97–1,48 ; p = 0,096) et le taux de CRP (apres transformation logarithmique) (HR : 1,11, IC95 % : 1,02–1,22 ; p = 0,014). Le modele etait bien calibre mais avec une capacite de discrimination relativement limitee. Nous avons mis en place un nomogramme permettant d’estimer la survie sans rechute a 3 ans. Des points (allant de 0 a 100) sont attribues a chacune des quatre variables precedentes. Le score total (allant de 0 a 200) est utilise pour predire la survie sans rechute a 3 ans dans chaque cohorte. Conclusion Le risque de rechute de l’ACG est variable selon les centres. Un modele comprenant les cephalees, la claudication des membres, la presence d’une aortite et l’elevation de la CRP pourrait aider a identifier les patients a haut risque de rechute. Cependant, ce modele a une faible capacite de discrimination, possiblement due a l’heterogeneite observees entre les cohortes.