Search

ZusammenfassungIn den vergangenen Jahren hat der Einsatz mechanischer Unterstützungssysteme für Patienten mit Herz- und Kreislaufversagen kontinuierlich zugenommen, sodass in Deutschland mittlerweile jährlich etwa 3000 ECLS/ECMO-Systeme implantiert werden. Vor dem Hintergrund bislang fehlender umfassender Leitlinien bestand ein dringlicher Bedarf an der Formulierung evidenzbasierter Empfehlungen zu den zentralen Aspekten der ECLS/ECMO-Therapie.Im Juli 2015 wurde daher die Erstellung einer S3-Leitlinie durch die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) bei der zuständigen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) angemeldet. In einem strukturierten Konsensusprozess mit Einbindung von Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, delegiert aus 11 AWMF-Fachgesellschaften, 5 weiteren Fachgesellschaften sowie der Patientenvertretung, entstand unter Federführung der DGTHG die Leitlinie „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen“, die im Februar 2021 publiziert wurde.Die Leitlinie fokussiert auf klinische Aspekte der Initiierung, Fortführung, Entwöhnung und Nachsorge und adressiert hierbei auch strukturelle und ökonomische Fragestellungen. Dieser Artikel präsentiert eine Übersicht zu der Methodik und den konsentierten Empfehlungen.

Seit einigen Jahren ist eine stetige Zunahme des Einsatzes von mechanischen extrakorporalen Herz-Kreislauf- und Lungenunterstutzungssystemen (ECLS/ECMO) zu verzeichnen. So wurden seit 2015 in Deutschland jahrlich bei etwa 3000 Patienten ECLS/ECMO-Systeme implantiert. Trotz dieser haufigen Anwendung der passageren Unterstutzungssysteme existieren zurzeit national und international nur Leitlinien zum Einsatz der ECMO/ECLS, die erkrankungsbezogene Teilaspekte komplexer Therapiekaskaden adressieren. Vor diesem Hintergrund erschien es notwendig, evidenzbasierte Empfehlungen zur ECLS/ECMO-Therapie im Hinblick auf Indikationen und das komplexe Patientenmanagement zu verfassen, in denen personelle, prozessuale und infrastrukturelle Anforderungen definiert werden. Aus diesem Grund erfolgte im Juli 2015 durch die Deutsche Gesellschaft fur Thorax‑, Herz- und Gefaschirurgie (DGTHG) die Anmeldung einer diesbezuglichen S3-Leitlinie bei der zustandigen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF). Im Mittelpunkt der Leitlinie steht die klinische Anwendung der ECLS/ECMO-Therapie; erganzend werden auch strukturelle und okonomische Aspekte adressiert. Unter Federfuhrung der DGTHG wurde mit Einbindung von Experten aus Deutschland, Osterreich und der Schweiz, delegiert aus 11 AWMF-Fachgesellschaften, 5 weiteren Fachgesellschaften sowie der Patientenvertretung, die S3-Leitlinie im Februar 2021 publiziert. Dieser Artikel stellt eine kurze Zusammenfassung des methodischen Konzepts sowie aller konsentierten Empfehlungen fur jede bearbeitete Fragestellung der Leitlinie dar.

Das Curriculum Kardiovaskulare Intensiv- und Notfallmedizin beschreibt einen Qualifizierungsprozess fur eine Zusatzqualifikation, welche uber das Ausmas der Weiterbildung zum Facharzt fur Innere Medizin und Kardiologie und die Zusatzweiterbildung (Internistische) Intensivmedizin hinausgeht und diese um die fur in den entsprechenden Bereichen tatigen Kardiologen notwendigen Kenntnisse erweitert. Wahrend eines Zeitraums von kumulativ 24 Monaten – unter Einbeziehung der 18-monatigen Zusatzweiterbildung (ZWB) (Internistische) Intensivmedizin – mit uberwiegender Tatigkeit im Bereich der kardiovaskularen Intensivstation, Intermediate Care Station, Coronary Care Unit, Heart Failure Unit, Notaufnahme, Notaufnahmestation und Chest Pain Unit (CPU) eignet sich der Kandidat das erforderliche theoretische Wissen und die praktischen Fahigkeiten an, um selbststandig Patienten mit komplexen kardiovaskularen Erkrankungen wahrend der intensiv- und notfallmedizinischen Phase zu behandeln. Die Kandidaten mussen als Voraussetzung fur die Zusatzqualifikation uber den Facharzt fur Innere Medizin und Kardiologie verfugen. Weiterhin ist die Zusatzweiterbildung (Internistische) Intensivmedizin Voraussetzung fur die Erteilung der Zusatzqualifikation Kardiovaskulare Intensiv- und Notfallmedizin, die in 24 Monaten erlangt werden kann. Die Statten, in denen die Zusatzqualifikation erworben werden kann, mussen uber die erforderliche Infrastruktur (Klinik/eigenstandige Abteilung fur Kardiologie, zertifizierte Chest Pain Unit oder Heart Failure Unit [d. h. entweder HFU-Klinik oder HFU-Zentrum], kardiologisch (mit‑)gefuhrte Intensivstation [mind. 6 Beatmungsbetten]), 24-h-Dienst fur Interventionelle Kardiologie, mindestens 2 Kardiologen mit Zusatzweiterbildung (Internistische) Intensivmedizin sowie uber einen Leiter und einen stellvertretenden Leiter der Zusatzqualifikation (Supervisoren) verfugen. Die Zertifizierung der Kandidaten sowie der Statten und ihrer (stellv.) Leiter erfolgt durch Gutachter der DGK. Eine Ubergangsregelung fur qualifizierte Kardiologen auf dem Gebiet der Kardiovaskularen Intensiv- und Notfallmedizin ist vorgesehen (vgl. Ziff. 10).

In recent years, the use of mechanical support for patients with cardiac or circulatory failure has continuously increased, leading to 3,000 ECLS/ECMO (extracorporeal life support/extracorporeal membrane oxygenation) implantations annually in Germany. Due to the lack of guidelines, there is an urgent need for evidence-based recommendations addressing the central aspects of ECLS/ECMO therapy. In July 2015, the generation of a guideline level S3 according to the standards of the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) was announced by the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery (GSTCVS). In a well-structured consensus process, involving experts from Germany, Austria and Switzerland, delegated by 16 scientific societies and the patients' representation, the guideline "Use of extracorporeal circulation (ECLS/ECMO) for cardiac and circulatory failure" was created under guidance of the GSTCVS, and published in February 2021. The guideline focuses on clinical aspects of initiation, continuation, weaning and aftercare, herein also addressing structural and economic issues. This article presents an overview on the methodology as well as the final recommendations.In den vergangenen Jahren hat der Einsatz mechanischer Unterstützungssysteme für Patienten mit Herz- und Kreislaufversagen kontinuierlich zugenommen, sodass in Deutschland mittlerweile jährlich etwa 3000 ECLS-/ECMO-Systeme implantiert werden. Vor dem Hintergrund bislang fehlender umfassender Leitlinien bestand ein dringlicher Bedarf an der Formulierung evidenzbasierter Empfehlungen zu den zentralen Aspekten der ECLS-/ECMO-Therapie. Im Juli 2015 wurde daher die Erstellung einer S3-Leitlinie durch die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) bei der zuständigen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) angemeldet. In einem strukturierten Konsensusprozess mit Einbindung von Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, delegiert aus 11 AWMF-Fachgesellschaften, 5 weiteren Fachgesellschaften sowie der Patientenvertretung, entstand unter Federführung der DGTHG die Leitlinie „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen“, die im Februar 2021 publiziert wurde. Die Leitlinie fokussiert auf klinische Aspekte der Initiierung, Fortführung, Entwöhnung und Nachsorge und adressiert hierbei auch strukturelle und ökonomische Fragestellungen. Dieser Artikel präsentiert eine Übersicht zu der Methodik und den konsentierten Empfehlungen.

Die Antikoagulation hat eine zentrale Rolle im prahospitalen Management des akuten Koronarsyndroms. Viele Patienten werden heute dauerhaft mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) behandelt und weisen ein erhohtes Blutungsrisiko durch die zusatzliche Gabe eines Gerinnungshemmers auf. Derzeit gibt es keine expliziten Empfehlungen der Fachgesellschaften zur prahospitalen antikoagulatorischen Therapie bei diesen Patienten. Daher fasst das folgende Konsensuspapier den aktuellen Wissensstand zusammen und formuliert Empfehlungen fur die prahospitale Antikoagulation bei dieser speziellen Patientengruppe. Zusammenfassend sollen Patienten, die ein akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebungen aufweisen, unabhangig von der letzten Einnahme eines neuen oralen Antikoagulans Acetylsalicylsaure (ASS) und unfraktioniertes Heparin erhalten. Patienten mit pektanginosen Beschwerden und fehlendem Nachweis von ST-Hebungen sollen ASS appliziert bekommen, wahrend Heparin nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwagung indiziert ist.

Die Internistische Intensivmedizin ist fur die intensivmedizinische Diagnostik, Uberwachung, Therapie, Pflege und Nachsorge von Patienten mit schweren, potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen aus dem gesamten Bereich der Inneren Medizin verantwortlich. Die Qualifikation in Internistischer Intensivmedizin erfordert breite Kenntnisse und praktische Fahigkeiten, zum einen im gesamten Fach Innere Medizin und zum anderen in der konservativen (Internistischen) Intensivmedizin einschlieslich der Einbeziehung spezieller Diagnostik- und Therapieoptionen der angrenzenden Fachgebiete. Die Patientenbetreuung darf sich deshalb nicht nur auf lebenserhaltende Masnahmen beschranken, sondern muss wahrend der intensivmedizinischen Behandlungsphase auch die zugrunde liegenden internistischen Erkrankungen in bestmoglicher Weise einschliesen. Das Fundament der Internistischen Intensivmedizin beinhaltet theoretische Kenntnisse, praktische Fahigkeiten (Kompetenzlevel I–III) und eine adaquate beruflich-professionelle Einstellung. Fur die Zusatz-Weiterbildung (ZWB) (Internistische) Intensivmedizin der Bundesarztekammer soll dieses Curriculum der Deutschen Gesellschaft fur Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) dem intensivmedizinisch weiterzubildenden Internisten die Moglichkeit geben, seine Weiterbildungszeit so effizient wie moglich zu strukturieren, sich gut auf die Prufung vorzubereiten und das Erlernte anschliesend im Sinne eines „berufslebenslangen“ Qualifizierens zu bewahren. Das Curriculum mochte aber auch die Weiterbilder und Weiterbildungsausschusse der Arztekammern erreichen und aufzeigen, welche Kenntnisse und Fertigkeiten nach Ansicht der DGIIN in der ZWB zum Internistischen Intensivmediziner vermittelt werden sollen.

Die Bildgebung ist ein wesentliches Instrument bei der Diagnostik und Behandlung kritisch kranker Patienten. Obwohl die Sonographie am Krankenbett und die Rontgenaufnahme des Brustkorbs die Hauptstutzen der initialen Beurteilung sind, stehen dem Arzt auf der Intensivstation eine Vielzahl von Bildgebungsoptionen, wie Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden, zur Verfugung. Interventionsverfahren am Krankenbett oder in der Radiologie spielen ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Behandlung kritischer Krankheiten. Die Wahl der Bildgebungsmodalitat ist gelegentlich schwierig und sollte anhand der aktuellen Empfehlungen oder Leitlinien, der verfugbaren Gerate und der Erfahrung des Untersuchers erfolgen. Angesichts der zunehmenden Bedeutung von Kosten mussen der diagnostische und therapeutische Nutzen des Bildgebungsverfahrens maximiert und gleichzeitig die Kosten minimiert werden. Die verschiedenen Indikationen, Starken und Schwachen der Bildgebungsmodalitaten werden zusammengefasst und zudem auf die Diagnostik anhand von Beispielen eingegangen. Dabei wird auf die Rontgen-Bildgebung des Thorax und auf die verwendeten diagnostischen Bildgebungsmethoden auf der Intensivstation fokussiert.

Diese Leitlinie ( http://leitlinien.net ) fokussiert ausschlieslich auf den infarktbedingten kardiogenen Schock (IKS). Beide Strategien, sowohl die kardiologisch/herzchirurgische als auch die intensivmedizinische, sind zur erfolgreichen Behandlung und zum Uberleben der Patienten mit IKS essenziell. Dennoch beschaftigen sich sowohl die europaischen als auch die amerikanischen Leitlinien zu Herzinfarkt und Herzinsuffizienz und auch die Positionspapiere zum kardiogenen Schock nahezu ausschlieslich mit den kardiologischen Aspekten. In einem nominalen Gruppenprozess der Delegierten der Deutschen Gesellschaft fur Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK), der Deutschen Gesellschaft fur Internistische Intensiv- und Notfallmedizin (DGIIN), der Deutschen Gesellschaft fur Thorax‑, Herz- und Gefaschirurgie (DGTHG), der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Osterreichischen Gesellschaft fur Internistische und Allgemeine Intensivmedizin (OGIAIN), der Osterreichischen Kardiologischen Gesellschaft (OKG), der Deutschen Gesellschaft fur Pravention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) und der Deutschen Interdisziplinaren Vereinigung fur Intensivmedizin (DIVI) wurden unter Leitung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die Evidenzen zur Diagnose, zum Monitoring und zur Therapie des IKS systematisch gesammelt und – darauf aufbauend – Empfehlungen ausgearbeitet. Lag jeweils nur geringe Evidenz zum IKS vor, wurden auch Studienergebnisse generell zu Intensivpatienten gesichtet und dargestellt, um Analogieschlusse zu erlauben. Es wurden 95 Empfehlungen – inklusive zweier Statements – erarbeitet und darauf basierend 7 Algorithmen mit konkreten Anweisungen zum Handlungsablauf.

C‑reactive protein (CRP) is the best-known acute phase protein. In humans, inflammation and infection are usually accompanied by an increase in CRP levels in the blood, which is why CRP is an important biomarker in daily clinical routine. CRP can mediate the initiation of phagocytosis by labeling damaged cells. This labeling leads to activation of the classical complement pathway (up to C4) and ends in the elimination of pathogens or reversibly damaged or dead cells. This seems to make sense in case of an external wound of the body. However, in the case of "internal wounds" (e.g., myocardial infarction, stroke), CRP induces tissue damage to potentially regenerable tissue by cell labeling, which has corresponding deleterious effects on cardiac and brain tissue or function. The described labeling of ischemic but potentially regenerable cells by CRP apparently also occurs in coronavirus disease 2019 (COVID-19). Parts of the lung become ischemic due to intra-alveolar edema and hemorrhage, and this is accompanied by a dramatic increase in CRP. Use of selective immunoadsorption of CRP from blood plasma ("CRP apheresis") to rapidly and efficiently lower the fulminant CRP load in the body fills this pharmacotherapeutic gap. With CRP apheresis, it is possible for the first time to remove this pathological molecule quickly and efficiently in clinical practice.Das C‑reaktive Protein (CRP) ist das bekannteste Akute-Phase-Protein. Beim Menschen gehen Entzündungen bzw. Infektionen zumeist mit einem Anstieg der CRP-Konzentration im Blut einher, weshalb dem CRP in der täglichen klinischen Routine als Biomarker eine bedeutende Rolle zukommt. Das CRP kann durch die Markierung von geschädigten Zellen die Einleitung der Phagozytose vermitteln. Diese Markierung führt zur Aktivierung des klassischen Komplementwegs (bis hin zu C4) und endet in der Elimination von Pathogenen oder reversibel geschädigten bzw. toten Körperzellen. Sinnvoll erscheint dieses bei einer äußeren Wunde des Körpers. Im Falle von „inneren Wunden“ (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall) induziert CRP durch Zellmarkierung jedoch eine Gewebeschädigung von potenziell regenerierbarem Gewebe mit entsprechend deletären Effekten auf Herz- und Hirnstruktur bzw. -funktion. Die beschriebene Markierung von ischämischen, aber potenziell regenerierbaren Zellen durch CRP tritt offenbar auch bei „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) auf. Teile der Lunge werden durch intraalveoläre Ödeme und Blutungen ischämisch und parallel dazu steigt das CRP dramatisch an. Die selektive Immunadsorption von CRP aus dem Blutplasma („CRP-Apherese“) füllt die therapeutische Lücke in der derzeitigen Pharmakotherapie, mit der eine schnelle und effiziente therapeutische Absenkung einer fulminanten CRP-Belastung des menschlichen Organismus nicht möglich ist. Mit der CRP-Apherese ist es zum ersten Mal möglich, dieses pathologische Molekül in der klinischen Praxis schnell und effizient zu entfernen.

In Germany, a remarkable increase regarding the usage of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and extracorporeal life support (ECLS) systems has been observed in recent years with approximately 3000 ECLS/ECMO implantations annually since 2015. Despite the widespread use of ECLS/ECMO, evidence-based recommendations or guidelines are still lacking regarding indications, contraindications, limitations and management of ECMO/ECLS patients. Therefore in 2015, the German Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery (GSTCVS) registered the multidisciplinary S3 guideline "Use of extracorporeal circulation (ECLS/ECMO) for cardiac and circulatory failure" to develop evidence-based recommendations for ECMO/ECLS systems according to the requirements of the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF). Although the clinical application of ECMO/ECLS represents the main focus, the presented guideline also addresses structural and economic issues. Experts from 17 German, Austrian and Swiss scientific societies and a patients' organization, guided by the GSTCVS, completed the project in February 2021. In this report, we present a summary of the methodological concept and tables displaying the recommendations for each chapter of the guideline.Seit einigen Jahren ist eine stetige Zunahme des Einsatzes von mechanischen extrakorporalen Herz-Kreislauf- und Lungenunterstützungssystemen (ECLS/ECMO) zu verzeichnen. So wurden seit 2015 in Deutschland jährlich bei etwa 3000 Patienten ECLS/ECMO-Systeme implantiert. Trotz dieser häufigen Anwendung der passageren Unterstützungssysteme existieren zurzeit national und international nur Leitlinien zum Einsatz der ECMO/ECLS, die erkrankungsbezogene Teilaspekte komplexer Therapiekaskaden adressieren. Vor diesem Hintergrund erschien es notwendig, evidenzbasierte Empfehlungen zur ECLS/ECMO-Therapie im Hinblick auf Indikationen und das komplexe Patientenmanagement zu verfassen, in denen personelle, prozessuale und infrastrukturelle Anforderungen definiert werden. Aus diesem Grund erfolgte im Juli 2015 durch die Deutsche Gesellschaft für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) die Anmeldung einer diesbezüglichen S3-Leitlinie bei der zuständigen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF). Im Mittelpunkt der Leitlinie steht die klinische Anwendung der ECLS/ECMO-Therapie; ergänzend werden auch strukturelle und ökonomische Aspekte adressiert. Unter Federführung der DGTHG wurde mit Einbindung von Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, delegiert aus 11 AWMF-Fachgesellschaften, 5 weiteren Fachgesellschaften sowie der Patientenvertretung, die S3-Leitlinie im Februar 2021 publiziert. Dieser Artikel stellt eine kurze Zusammenfassung des methodischen Konzepts sowie aller konsentierten Empfehlungen für jede bearbeitete Fragestellung der Leitlinie dar.

Die Anzahl der Organspenden hat in Deutschland seit dem Jahr 2010 um 30 % abgenommen. Durch stringentere Organisationsstrukturen in den Krankenhausern und eine verbesserte Vergutung der Leistungen der Kliniken rund um die Organentnahme soll sich die seit einigen Jahren sinkende Zahl der Organspenden in Deutschland wieder erhohen. Zusatzlich wurde durch den Bundesgesundheitsminister vorgeschlagen die doppelte Widerspruchslosung bei der Organspende einzufuhren. Dieser Vorschlag wird aktuell in der Offentlichkeit zum Teil sehr kontrovers diskutiert. Vor diesem Hintergrund fuhrten wir eine Onlineumfrage aller Mitglieder der Deutschen Gesellschaft fur Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) durch, um die Haltung zur Organspende zu evaluieren. Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine anonymisierte Onlineumfrage unter den Mitgliedern der DGIIN, die vom 10.09.2018 bis zum 23.09.2018 durchgefuhrt wurde. Neben einigen wenigen demographischen Abfragen wurde ein Fragenkatalog zur Regelung der Organspende erhoben. Insgesamt nahmen 1019 (51,9 %) von 1964 eingeladenen Mitglieder der DGIIN an der Befragung teil, 79,3 % der Teilnehmer waren mannlich, das Alter lag im Mittel bei 47,5 ± 11,2 Jahre. Arztlich tatig waren 97,7 % der Befragten, davon waren 89,2 % Facharzte und 62,7 % verfugten uber die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin. Insgesamt votierten 20,6 % fur die aktuelle Entscheidungslosung, 43,1 % fur die Widerspruchslosung, 33,1 % fur die doppelte Widerspruchslosung, wahrend 3,2 % der Befragten in ihrer Entscheidung unsicher waren. Eine eindeutige Mehrheit der befragten Mitglieder der DGIIN spricht sich fur die Widerspruchslosung in der Organspende aus.

Background The second edition of the German-Austrian S3 guideline contains updated evidence-based recommendations for the treatment of patients with infarction-related cardiogenic shock (ICS), whose mortality is several times higher than that of patients with a hemodynamically stable myocardial infarction (1). Methods In five consensus conferences, the experts developed 95 recommendations-including two statements-and seven algorithms with concrete instructions. Results Recanalization of the coronary vessel whose occlusion led to the infarction is crucial for the survival of patients with ICS. The recommended method of choice is primary percutaneous coronary intervention (pPCI) with the implantation of a drug-eluting stent (DES). If multiple coronary vessels are diseased, only the infarct artery (the "culprit lesion") should be stented at first. For cardiovascular pharmacotherapy-primarily with dobutamine and norepinephrine-the recommended hemodynamic target range for mean arterial blood pressure is 65-75 mmHg, with a cardiac index (CI) above 2.2 L/min/m2. For optimal treatment in intensive care, recommendations are given regarding the type of ventilation (invasive rather than non-invasive, lungprotective), nutrition (no nutritional intake in uncontrolled shock, no glutamine supplementation), thromboembolism prophylaxis (intravenous heparin rather than subcutaneous prophylaxis), und further topics. In case of pump failure, an intra-aortic balloon pump is not recommended; temporary mechanical support systems (Impella pumps, veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation [VA-ECMO], and others) are hemodynamically more effective, but have not yet been convincingly shown to improve survival. Conclusion Combined cardiological and intensive-care treatment is crucial for the survival of patients with ICS. Coronary treatment for ICS seems to have little potential for further improvement, while intensive-care methods can still be optimized.

Introduction: Endovascular infections with bacteria are often devastating with subsequent high morbidity and mortality. Exo- and or endotoxins of bacteria can activate endothelial cells, leukocytes and platelets. Platelets are first line defence they accumulate at sites of vascular injury or infection. Platelet activation is a necessary step in thrombus formation. Nevertheless, stimulation of platelets will result in de novo protein synthesis despite missing nucleus since platelets armed with translational equipment. Methods: In the present study we determined the effect of staphylococcus aureus α-toxin on platelet activation and de novo protein synthesis analysed with 2-D gels, proteomics and phosphorylation analysis. Results: α-toxin induced platelet activation resulted in modulation of de novo protein synthesis of DJ-1 Protein, ras suppressor protein1, PLEK protein, fumaryl aceto acetase sowie das coronin actin binding protein. This synthesis was time- and concentration-dependent and was markedly increased when platelets adhered to collagen or fibrinogen and required ligation of α IIb β 3 . Accumulation of protein synthesis in platelets was blocked by global translational inhibitors and attenuated by inhibitors that regulate signalling through the mammalian Target of Rapamycin (mTOR). In addition with phosphorylation analysis we were able demonstrate modulation of threonine phosphorylation of fumaryl aceto acetase, phosphor threonin signal of coronin actin binding protein, phosphorylation of peroxiredoxin-6, phosphorylation of tropomyosin-2, phosphothreonin signal of H + transporting two sector ATPase upon α-toxin stimulation. Conclusion: Interactions with staphylococcus aureus α-toxin and platelets might lead to their activation and de novo protein synthesis. These results suggest that platelets have an important role in inflammation besides their aggregating duties in inflammatory disease.

Introduction: Despite improved supportive care, cardiogenic shock still has a significantly high mortality. Among many factors, multiple changes in the neuroendocrine system, are responsible for the high morbidity and mortality. Reduced circulating level of insuline-like growth factor and an elevated level of growth hormone are the reported characteristic findings early in the course of sepsis and. The role of insuline-like growth factor and growth hormone levels in patients with cardiogenic shock has not been described. Methods: The aim of this study was to evaluate the changes of growth hormone/ insuline-like growth factor 1 axis in patients with cardiogenic shock. Results: When admitted, the average GH value of the patient collective was 2.86 μg / l ± 0.78. The values of the majority of the patients (31/41 = 75.6%) were within the normal range. There we no differences among survivors and non-survivors over the 96h observational period. We did not observe differences between either elder and younger patients or female and male CS patients. On admission IGF-1 levels were 76.23 ± 5.67 μg/l (normal range 70– 270 μg/l) at the lower end of the normal range. Over the next 48-72 hours, the value dropped to 66.8 μg/l. However, the drop was not significant (p = 0.14). Non-survivors showed a more rapid decline compared to survivors which stayed within the normal range.Considering the subgroup analysis, it emerges that the average IGF-1 value of male patients remains above 70 μg/l and thus within the normal range, while the IGF-1 level of the female patients during the course which was up to 55.3 μg/l decreases in the course. Clearly female CS patients showed a steeper decline compared to the male patients. Further younger CS patients showed higher levels compared to patients above 70 years. Conclusion: There were no significant changes of growth hormone levels over time and we observed a decrease of insuline-like growth factor 1 in cardiogenic shock patients. In addition, in non-survivors we detected even lower levels of growth hormone and lower levels of insuline-like growth factor 1. We think that both growth hormone and insuline-like growth factor 1 may have l prognostic value to serve as a marker in cardiogenic shock.

The second edition of the German-Austrian S3 guideline contains updated evidence-based recommendations for the treatment of patients with infarction-related cardiogenic shock (ICS), whose mortality is several times higher than that of patients with a hemodynamically stable myocardial infarction (1).In five consensus conferences, the experts developed 95 recommendations-including two statements-and seven algorithms with concrete instructions.Recanalization of the coronary vessel whose occlusion led to the infarction is crucial for the survival of patients with ICS. The recommended method of choice is primary percutaneous coronary intervention (pPCI) with the implantation of a drug-eluting stent (DES). If multiple coronary vessels are diseased, only the infarct artery (the "culprit lesion") should be stented at first. For cardiovascular pharmacotherapy-primarily with dobutamine and norepinephrine-the recommended hemodynamic target range for mean arterial blood pressure is 65-75 mmHg, with a cardiac index (CI) above 2.2 L/min/m2. For optimal treatment in intensive care, recommendations are given regarding the type of ventilation (invasive rather than non-invasive, lungprotective), nutrition (no nutritional intake in uncontrolled shock, no glutamine supplementation), thromboembolism prophylaxis (intravenous heparin rather than subcutaneous prophylaxis), und further topics. In case of pump failure, an intra-aortic balloon pump is not recommended; temporary mechanical support systems (Impella pumps, veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation [VA-ECMO], and others) are hemodynamically more effective, but have not yet been convincingly shown to improve survival.Combined cardiological and intensive-care treatment is crucial for the survival of patients with ICS. Coronary treatment for ICS seems to have little potential for further improvement, while intensive-care methods can still be optimized.

Der kryptogene Schlaganfall ist ein Hirninfarkt, bei dem sich keine Quelle fur kardioembolische Ereignisse, keine Mikroangiopathie mit lakunaren Infarkten und keine Makroangiopathie mit hochgradiger Stenose der hirnversorgenden Arterien nachweisen lasst. Der kryptogene Schlaganfall ist allerdings nicht operational definiert. Das neue Konzept des Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) ist definiert als ein nichtlakunarer Schlaganfall in der zerebralen Bildgebung bei Ausschluss einer signifikanten Stenose der hirnversorgenden Arterien durch angiographische Methoden oder Ultraschalldiagnostik. Kardiale Emboliequellen mussen durch EKG-Monitoring und Echokardiographie ausgeschlossen werden. Im Moment erfolgt die Sekundarpravention bei Patienten mit ESUS durch Azetylsalizylsaure. Die Frage ob, nicht-Vitamin-K-orale Antikoagulanzien (NOAK) bei diesen Patienten in der Sekundarpravention wirksam sind, wird derzeit in randomisierten Studien untersucht. Die akute Behandlung des kryptogenen Schlaganfalls/ESUS unterscheidet sich nicht von anderen Schlaganfallsubtypen, da die Schlaganfallatiologie in der Akutphase haufig noch nicht bekannt ist, sondern erst im Lauf der Behandlung auf der Stroke-Unit geklart wird.

Intensive care unit (ICU) stays often result due to an acute, potentially life-threatening illness or aggravation of a chronic life-threatening illness. In many cases, ICU patients die after life-sustaining treatments are withdrawn or withheld. When patients are asked, they prefer to die at home, although logistic and medical problems often prevent this. Therefore, attention focuses on care at the end of life in the ICU. Despite many efforts to improve the quality of care, evidence suggests that the quality in hospitals varies significantly and that palliative care in the ICU has not significantly improved over time. In this review, aspects of palliative care that are specific to ICU patients are discussed.

Bei vielen Patienten, die unter einer Therapie mit oralen Antikoagulazien stehen, sind perkutane oder chirurgische Eingriffe notwendig. Bei den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) gibt es Empfehlungen, wie pra- bzw. postinterventionell vorgegangen werden soll. Das Management der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sollte eigentlich einfacher sein – dennoch mussen einige Zusammenhange beachtet werden. Dies liegt an den unterschiedlichen pharmakokinetischen Profilen der Substanzen Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban. Beim periprozeduralen Management von Patienten, die mit NOAK behandelt werden, muss das Risiko von Blutungen und Thromboembolien beachtet werden. Die NOAK haben einen pharmakokinetischen Vorteil in Bezug auf einen schnellen Wirkungseintritt und die rasche Elimination aus dem Korper uber Leber und Nieren. Bei eingeschrankter Nierenfunktion kann sich die Halbwertszeit der NOAK aber deutlich verlangern. Operationen unter NOAK konnen bei geringem/minimalem Risiko fur Blutungen zu Beginn des nachsten Dosierungsintervalls geplant werden, sodass lediglich auf 2–3 Gaben verzichtet werden muss. Bei Operationen mit moderatem und hohem Blutungsrisiko sollte vor dem Eingriff eine NOAK-Pause von 24–48 h erfolgen, um ein entsprechendes Abklingen der Wirkspiegel zu ermoglichen. Bei Patienten mit niedrigem/mittlerem Risiko fur Thromboembolien ist kein Bridging notwendig, wenn die „ungeschutzte“ Zeit (NOAK-Pause) weniger als 5–7 Tage betragt. Bei Patienten mit hohem Risiko fur Thromboembolien mussen individuelle Patienten- und chirurgische Faktoren (lange Dauer bis zur Hamostase) berucksichtigt werden, bevor die Entscheidung zum Bridging bzw. zum Verzicht hierauf getroffen werden kann. Ob auf Bridging bei NOAK generell verzichtet werden kann, muss in randomisierte Studien oder Registern fur das periprozedurale Management von NOAK-Patienten geklart werden.

Die Point-of-care-Sonographie bildet in der Akutmedizin die Voraussetzung in der Diagnostik und Therapiesteuerung von kritisch kranken Patienten. Bisher existiert kein einheitliches Ausbildungskonzept fur die internistische Intensiv- und Notfallmedizin. Im Rahmen eines Basislevels erfahrt der Auszubildende eine grundlegende theoretische und klinisch-praktische Ultraschallausbildung sowohl in der Abdomen- und Thoraxsonographie als auch in der fokussierten kardiovaskularen Sonographie. In einem 2. Schritt konnen spezielle Kenntnisse auf Expertenniveau erworben werden. Dieses 2‑stufige Ausbildungskonzept dient der Qualitatssicherung in der Sonographie in der internistischen Intensiv- und Notfallmedizin.

Die Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation und Reanimationsbehandlung wurden von der American Heart Association und vom European Resuscitation Council (ERC) 2015 uberarbeitet. In den Basis- und den erweiterten Reanimationsmasnahmen (Basic Life Support/Advanced Cardiac Life Support) gab es wenige Anderungen, dennoch kam es zu einigen Prazisierungen der Vorgaben. In diesem Artikel werden die vorliegenden Empfehlungen zum Vorgehen BLS und ACLS zusammengefasst. Weiterhin werden die wichtigsten Punkte zur Therapie des Herz-Kreislauf-Stillstands zusammengefasst, die Behandlung wichtiger Rhythmusstorungen erlautert, der Teamgedanke beim ACLS vorgestellt, aber auch Punkte zur Beendigung der Reanimation ausfuhrlich dargelegt.

Vasoactive drugs and inotropic agents are important for the hemodynamic management of cardiogenic shock. In this article the use of different vasoactive and ionotropic drugs in cardiogenic shock is presented. Hemodynamic management during cardiogenic shock occurs after initial moderate volume delivery by dobutamine to increase inotropism. If adequate perfusion pressures are not achieved norepinephrine is administered. If a sufficient increase in cardiac performance can still not be achieved by the treatment, administration of levosimendan or phosphodiesterase (PDE) inhibitors may be necessary. Levosimendan is superior to PDE inhibitors for patients in cardiogenic shock. The aim of hemodynamic management in cardiogenic shock is to allow the transient use of inotropics and vasopressors in the lowest necessary dose and only as long as necessary. The daily question is whether the dose can be reduced or in the case of deterioration whether the use of an extracorporeal circulatory support system should be considered. There are currently no available data on mortality that demonstrate the benefit of hemodynamic monitoring using target criteria. The advantage, however, results from the economic use of inotropics and vasopressors by certain target criteria.

Background Cangrelor, an intravenous, reversible P2Y12 antagonist, is approved for use in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). Objectives This study sought to evaluate the efficacy and safety of cangrelor compared with clopidogrel in subgroups that did and did not receive glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (GPIs). Methods This pooled, patient-level analysis of the 3 CHAMPION (Cangrelor versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition) trials analyzed all randomized patients who underwent PCI and received the study drug (n = 24,902). Only bailout/rescue GPI use was permitted, except in CHAMPION PCI, in which routine or bailout/rescue GPI use was at the site investigator’s discretion. The primary efficacy endpoint was the composite of all-cause mortality, myocardial infarction, ischemia-driven revascularization, or stent thrombosis at 48 h after randomization. Results Overall, 3,173 patients (12.7%) received a GPI, most commonly eptifibatide (69.4%). Despite variation in indications for GPIs, baseline characteristics were well balanced between the cangrelor and clopidogrel arms in subsets receiving and not receiving GPIs. Rates of the primary composite endpoint were lower with cangrelor compared with clopidogrel in patients who did (4.9% vs. 6.5%; odds ratio [OR]: 0.74; 95% confidence interval [CI]: 0.55 to 1.01) or did not receive a GPI (3.6% vs. 4.4%; OR: 0.82; 95% CI: 0.72 to 0.94; Pint = 0.55). Cangrelor did not increase the primary safety endpoint, GUSTO-defined severe/life-threatening bleeding, in patients who did (0.4% vs. 0.5%; OR: 0.71; 95% CI: 0.25 to 1.99) or did not receive GPIs (0.2% vs. 0.1%; OR: 1.56; 95% CI: 0.80 to 3.04; Pint = 0.21). GPI use was associated with increased risk of bleeding in both treatment arms. Conclusions Cangrelor’s efficacy in reducing ischemic complications in patients undergoing PCI was maintained irrespective of GPI administration. GPI use was associated with substantially higher bleeding rates, regardless of the randomization to cangrelor or clopidogrel. (A Clinical Trial to Demonstrate the Efficacy of Cangrelor [PCI]: NCT00305162 ; Cangrelor Versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition [PLATFORM]: NCT00385138 ; A Clinical Trial Comparing Cangrelor to Clopidogrel Standard Therapy in Subjects Who Require Percutaneous Coronary Intervention [PCI] [CHAMPION PHOENIX] [CHAMPION]: NCT01156571 )

Das hamodynamische Monitoring in der kardiovaskularen Intensivmedizin wird unterteilt in Komponenten des Basismonitorings und des erweiterten Monitorings. Unverzichtbares Basismonitoring ist die Kombination aus EKG, Korpertemperatur, Sauerstoffsattigung, nichtinvasivem Blutdruck, Urinproduktion und dem „klinischen Blick“, bestehend aus grundlicher klinischer Untersuchung und Anamnese. Das Basismonitoring kann mit einer Vielfalt differenzierter erweiterter Monitoringverfahren erganzt werden, die im Einzelfall fur den in der Anwendung Geubten extrem nutzlich sein konnen, aber, wenn undifferenziert eingesetzt, mehr schaden als helfen. Fur kritische Phasen der Akuttherapie auf der Intensivstation, insbesondere fur das Nichtansprechen auf etablierte Therapieformen mussen differenzierte Optionen erwogen werden. Hierzu werden in dieser Arbeit Empfehlungen abgegeben. Der bettseitige, moglichst zeitnah verfugbare Einsatz der Echokardiographie bzw. Sonographie ist das zentrale Modul in der Diagnostik, Uberwachung und Therapiesteuerung kritisch kranker Intensivpatienten und kann Volumenreagibilitat und hamodynamischen Unterstutzungsbedarf abschatzen. Die Ausbildung und Expertise in diesen Verfahren ist daher unverzichtbar und unterstreicht die zentrale Rolle des internistisch-kardiologisch ausgebildeten Intensivmediziners.

The diagnosis of infective endocarditis is often delayed in clinical practice. Timely diagnosis and rapid antibiotic treatment is important. Higher age of patients, new risk factors, and increasing use of intravascular prosthetic materials resulted in changes in microbial spectrum. Nowadays, nonspecific symptoms, critically ill patients, and immunocompromised patients require a high level of diagnostic expertise.The new guidelines from the European Society of Cardiology provide various diagnostic algorithms and recommendations for antibiotic treatment. The new guidelines also recommend the formation of an endocarditis team with various medical disciplines, including a cardiac surgeon, to improve treatment because in half of all endocarditis patients, antibiotic therapy alone does not result in successful management of the infection. If complications occur, early surgical treatment should be performed.In this overview, diagnostic strategies and therapeutic approaches for the treatment of infectious endocarditis according to the current guidelines and aspects of surgical treatment are provided.

In diesem Papier stellt die Deutsche Gesellschaft fur Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) ihre Positionen zur Bedeutung und Weiterentwicklung der Internistischen Intensivmedizin in Deutschland dar. Elementare Bedeutung besitzt die Ausbildungsforderung internistischer Intensivmediziner, die Kooperation mit Intensivmedizinern aus anderen Fachbereichen und die Vernetzung mit der Notfallmedizin. Um die vielfaltigen Aufgaben in der Patientenversorgung, in der Ausbildung sowie in der Forschung und Lehre kompetent und auf internationalem Niveau langfristig sicherzustellen, ist insbesondere die Etablierung entsprechend qualifizierter Leitungspositionen speziell auch im akademischen Bereich essenziell.

Patienten mit kardiogenem Schock stellen aufgrund der kardiorespiratorischen Instabilitat – neben den Herausforderungen der Therapie der Grunderkrankung – zusatzlich hohe Anforderungen an den Behandler, wenn eine Analgosedierung und Beatmung notwendig werden. Die genutzten Substanzen beeinflussen ihrerseits haufig die Hamodynamik und Oxygenierung. Der Artikel bietet eine Ubersicht der gangig verfugbaren Substanzen unter Berucksichtigung der speziellen Anforderungen dieser Patienten, der Uberwachung der Sedierung und der Moglichkeiten zur Optimierung der Analgosedierung.

In contrast to the situation in the 1960s and 1970s, the mortality risk for patients with myocardial infarction has been clearly reduced, particularly for those with myocardial infarction with cardiogenic shock (MICS). Approximately 5‑10 % of patients with a myocardial infarction are affected by a MICS and the mortality risk is between 30 % and 50 %. The primary percutaneous coronary intervention with stent implantation should be carried out as quickly as possible in order to reduce the mortality to around 20 %. This article gives an overview of the currently available options for conservative and fibrinolytic treatment of MICS, of the interventional treatment of cardiogenic shock in the era of intravenous and intracoronary infarct treatment as well as without thrombolysis. In addition, the currently available mechanical support systems and the possibilities for surveillance and monitoring of patients are presented.

Die IABP fuhrt zwar zu einer linksventrikularen Entlastung, jedoch nicht zu einer Verbesserung der Mikrozirkulation und auch nicht zu einer Absenkung der Sterblichkeit. Perkutane Unterstutzungssysteme (ECLS / ECMO, pVAD) wurden bei STEMI in den letzten Jahren zunehmend haufiger implantiert, ohne dass bisher jedoch der evidenzbasierte Nachweis einer Sterblichkeitsabsenkung erbracht werden konnte. Der PCI-Zugang uber die Arteria radialis scheint beim infarktbedingten kardiogenen Schock zu einer signifikanten Absenkung der Sterblichkeit zu fuhren. Ein liberales Transfusionsregime scheint bei herzchirurgischen Eingriffen mit einem verbesserten Outcome bei verminderter Haufigkeit eines kardiogenen Schocks verbunden zu sein.

Introduction: Heart failure places a significant economic burden on health care. Acute heart failure requires hospitalization and often frequent re-hospitalization in expensive wards where vasoactive rescue therapy is often added on top of standard medications. In these lean times, there is a growing need for cost-effective therapeutic options that supply superior support and in addition shorten the length of stay in hospital and reduce re-hospitalization rates. The inodilator levosimendan represents the latest addition to the vasoactive treatments of acute heart failure patients, and it appears to meet these expectations. Our aim was to answer the question whether the treatment efficacy of levosimendan - when selected as therapy for patients hospitalized for acute heart failure - brings savings to hospitals in various European countries representing different economies. Methods and results: We took a conservative approach and selected some a fortiori arguments to simplify the calculations. We selected seven European countries to represent different economies: Italy, Spain, Greece, Germany, Sweden, Finland and Israel. Data on the costs of medications and on the cost per day were collected and fed in a simple algorithm to detect savings. These saving varied from country to country, from a minimum of (sic)0.50 in Germany to a maximum of (sic)354.64 in Sweden. Conclusions: The use of levosimendan as a therapy for patients hospitalized for acute heart failure provides a net saving to hospitals driven by a reduction in the length of hospital stay. This finding is true in each of the countries considered in this study.

Vasoaktive Medikamente und Inotropika sind wichtig beim hamodynamischen Management von Patienten mit kardiogenem Schock, wenn die alleinige Volumengabe zu keiner ausreichenden Durchblutung des Gewebes fuhrt. Bei akuter Herzinsuffizienz wird aktuell eher das Konzept der kardialen Entlastung verfolgt. In diesem Beitrag wird der Einsatz der unterschiedlichen Medikamente auf der Intensivstation bei akuter Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock dargestellt. Bei akuter Herzinsuffizienz finden Katecholamine nur noch beim Ubergang zum kardiogenen Schock Verwendung. Hier wird viel mehr das Therapiekonzept der ventrikularen Entlastung durch die Gabe von Diuretika, Nitraten, Levosimendan (Inodilatator) oder in Zukunft Serelaxin angestrebt. Das hamodynamische Management beim kardiogenen Schock erfolgt nach moderater Volumengabe mit Dobutamin zur Steigerung der Inotropie. Konnen keine ausreichenden Perfusionsdrucke erzielt werden, wird Noradrenalin gegeben. Sollte weiterhin keine suffiziente Steigerung der Herzleistung erreicht werden, kann die Gabe des Inodilatators Levosimendan erfolgen. Levosimendan ist hierbei Phosphodiesterase-Hemmern vorzuziehen. Die Maxime des hamodynamischen Managements beim kardiogenen Schock ist der passagere Einsatz der Inotropika und Vasopressoren in der geringsten notwendigen Dosis und nur solange wie notwendig. Dies bedeutet, dass kontinuierlich gepruft werden muss, ob die Dosis reduziert werden kann. Bislang gibt es keine Mortalitatsdaten, die den Nutzen eines hamodynamischen Monitorings anhand von Zielkriterien belegen – fur einen sparsamen und rationalen Einsatz von Inotropika und Vasopressoren ist es aber sinnvoll.