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Background Maintenance ART with dolutegravir-based dual regimens have proved their efficacy among HIV-1-infected subjects in randomized trials. However, real-life data are scarce, with limited populations and follow-up. Objectives We assessed virological failure (VF) and resistance-associated mutations (RAMs) on dolutegravir maintenance regimens in combination with rilpivirine or with lamivudine or emtricitabine (xTC) and analysed the factors associated with VF. Methods Between 2014 and 2018, all HIV-1-infected adults included in the Dat’AIDS cohort and starting dolutegravir/rilpivirine or dolutegravir/xTC as a maintenance dolutegravir-based dual regimen were selected. VF was defined as two consecutive HIV RNA values >50 copies/mL or a single value >400 copies/mL. We compared cumulative genotypes before initiation of a maintenance dolutegravir-based dual regimen with genotype at VF. Results We analysed 1374 subjects (799 on dolutegravir/rilpivirine and 575 on dolutegravir/xTC) with a median follow-up of 20 months (IQR = 11–31) and 19 months (IQR = 11–31), respectively. VF occurred in 3.8% (n = 30) of dolutegravir/rilpivirine subjects and 2.6% (n = 15) of dolutegravir/xTC subjects. Among subjects receiving dolutegravir/rilpivirine, two genotypes harboured emerging RAMs at VF: E138K on NNRTI (n = 1); and E138K+K101E on NNRTI and N155H on INSTI (n = 1). Among subjects receiving dolutegravir/xTC, no new RAM was detected. The only predictive factor of VF on dolutegravir/rilpivirine was the history of failure on an NNRTI-based regimen (adjusted HR = 2.97, 95% CI = 1.28–6.93). No factor was associated with VF on dolutegravir/xTC. Conclusions In this large real-life cohort, dolutegravir/rilpivirine and dolutegravir/xTC sustained virological suppression and were associated with a low rate of VF and RAM emergence. Careful virological screening is essential before switching to dolutegravir/rilpivirine in virologically suppressed patients with a history of NNRTI therapy.

SETTING: Tuberculosis (TB) is a potential trigger of haemophagocytic syndrome (HS) but little is known about the features of TB-associated HS.OBJECTIVE: To assess the risk factors associated with HS in patients with TB.DESIGN: We performed a multicentre case-control study assessing the medical records of adult patients diagnosed with proven TB with (TB/HS+) or without (TB/HS–) associated HS.RESULTS: Twenty-one patients with TB/HS+ (24% women, median age, 37 years [IQR 30–48]) were included in the study. Eleven patients (52%) were infected with human immunodeficiency virus and seven patients (33%) were immunocompromised due to other reasons. TB was disseminated in 17 patients (81%). Compared with 50 control TB patients (TB/HS–), patients with TB/HS+ were more likely to be immunocompromised (86% vs. 18%; P < 0.001) and to present with disseminated TB (80% vs. 12%; P < 0.001). The outcome was poorer in patients with TB/HS+, with a higher admission rate to intensive care (71% vs. 0%; P < 0.001) and a higher risk of death (38% vs. 7%; P = 0.005).CONCLUSION: TB/HS+ occurred more likely in immunocompromised patients and severely impaired the prognosis of TB. Further studies are needed to devise therapeutic strategies for patients with TB/HS+.

Background In a proportion of patients with HIV-associated tuberculosis who develop paradoxical immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS), the clinical course of IRIS is prolonged necessitating substantial health care utilization for diagnostic and therapeutic interventions. Prolonged TB-IRIS has not been prospectively studied to date. We aimed to determine the proportion of patients with prolonged TB-IRIS, as well as the clinical characteristics and risk factors for prolonged TB-IRIS. Methods We pooled data from two prospective observational studies and a randomized controlled trial conducted in Cape Town, South Africa, that enrolled patients with paradoxical TB-IRIS. We used the same diagnostic approach and clinical case definitions for TB-IRIS in the 3 studies. Prolonged TB-IRIS was defined as TB-IRIS symptoms lasting > 90 days. Risk factors for prolonged TB-IRIS were analysed using Wilcoxon rank sum test, Fisher’s exact test, multivariate logistic regression and Cox proportional hazards models. Results Two-hundred and sixteen patients with TB-IRIS were included. The median duration of TB-IRIS symptoms was 71.0 days (IQR 41.0–113.2). In 73/181 patients (40.3 %) with adequate follow-up data, IRIS duration was > 90 days. Six patients (3.3 %), mainly with lymph node involvement, had IRIS duration > 1 year. In univariate logistic regression analysis the following were significantly associated with IRIS duration > 90 days: lymph node involvement at initial TB diagnosis, drug-resistant TB, lymph node TB-IRIS, and not being hospitalised at time of TB-IRIS diagnosis. In our multivariate logistic regression model lymph node TB-IRIS (aOR 2.27, 95 % CI 1.13–4.59) and not being hospitalised at time of TB-IRIS diagnosis (aOR for being hospitalised 0.5, 95 % CI 0.25-0.99) remained significantly associated with prolonged TB-IRIS, and drug-resistant TB was of borderline significance (aOR 3.26, 95 % CI 0.97–12.99). The association of not being hospitalised with longer duration of IRIS might be related to 1 of the 3 cohorts in which all patients were hospitalised at ART initiation with close inpatient follow-up. This could have resulted in diagnosis of milder cases and earlier IRIS treatment potentially resulting in shorter TB-IRIS duration in these hospitalised patients. Conclusions Around 40 % of patients with TB-IRIS have symptoms for more than 90 days. Involvement of lymph nodes at time of TB-IRIS is an independent risk factor for prolonged TB-IRIS. Future studies should address whether more prompt anti-inflammatory treatment of lymph node TB-IRIS reduces the risk of prolonged TB-IRIS. Trial registration The randomized controlled trial was registered with Current Controlled Trials ISRCTN21322548 on 17 August 2005. Electronic supplementary material The online version of this article (doi:10.1186/s12879-016-1850-2) contains supplementary material, which is available to authorized users.

BackgroundIntegrase strand transfer inhibitors (INSTIs) are increasingly used in patients living with HIV due to their safety, effectiveness and high genetic barrier. However, an association with weight gain has recently been suggested and several cases of diabetes mellitus have been reported with raltegravir and dolutegravir. The long-time metabolic impact of these recent molecules remains unclear.ObjectivesTo assess if an INSTI as a third agent is statistically associated with new-onset diabetes mellitus compared with an NNRTI or a PI.Patients and methodsPatients undergoing first-line combined ART (cART) without diabetes at baseline were retrospectively included from the Dat’AIDS French cohort study (ClinicalTrials.gov NCT02898987). Incident diabetes mellitus was defined as a notification of new diabetes in the medical history, a glycated haemoglobin (HbA1c) level superior to 7.5% or the start of a diabetes therapy following the initiation of ART.ResultsFrom 2009 to 2017, 19 462 patients were included, among which 265 cases of diabetes mellitus occurred. Multivariate and survival analyses did not highlight an increase in new-onset diabetes in patients undergoing cART with an INSTI as a third agent compared with an NNRTI or a PI. BMI >30 kg/m2, age >37 years old (in survival analysis), black race or Hispanic ethnicity, arterial hypertension and AIDS were associated with a higher proportion of incident diabetes.ConclusionsINSTIs were not statistically associated with new-onset diabetes. However, clinicians should remain aware of this possible metabolic comorbidity, particularly in patients with a high BMI and older patients.

Background In late 2013, France was one of the first countries to recommend initiation of combination antiretroviral therapy (cART) irrespective of CD4 cell count. Methods To assess the impact of achieving the second and third Joint United Nations Programme on HIV/AIDS 90-90-90 targets (ie, 90% of diagnosed people on sustained cART, and, of those, 90% virologically controlled) on human immunodeficiency virus (HIV) incidence, we conducted a longitudinal study to describe the epidemiology of primary HIV infection (PHI) and/or recent HIV infection (patients with CD4 cell count ≥500/mm3 at HIV diagnosis; (PRHI) between 2007 and 2017 in a large French multicenter cohort. To identify changes in trends in PHI and PRHI, we used single breakpoint linear segmented regression analysis. Results During the study period, 61 822 patients were followed in the Dat’AIDS cohort; 2027 (10.0%) had PHI and 7314 (36.1%) had PRHI. The second and third targets were reached in 2014 and 2013, respectively. The median delay between HIV diagnosis and cART initiation decreased from 9.07 (interquartile range [IQR], 1.39–33.47) months in 2007 to 0.77 (IQR, 0.37–1.60) months in 2017. A decrease in PHI (−35.1%) and PRHI (−25.4%) was observed starting in 2013. The breakpoints for PHI and PRHI were 2012.6 (95% confidence interval [CI], 2010.8–2014.4) and 2013.1 (95% CI, 2011.3–2014.8), respectively. Conclusions Our findings show that the achievements of 2 public health targets in France and the early initiation of cART were accompanied by a reduction of about one-third in PHI and PRHI between 2013 and 2017. Clinical Trials Registration NCT02898987.

Resume Introduction La vascularite a IgA est une vascularite des petits vaisseaux avec des atteintes habituellement cutanees, articulaires, renales et digestives. Les complications abdominales sont surtout liees aux œdemes et saignements dans la paroi de l’intestin grele, mais rarement a une pancreatite aigue. Observation Nous rapportons l’observation d’une femme de 53 ans presentant une pancreatite aigue inaugurale suivie d’un purpura et d’arthrites developpes au septieme jour. La biologie et le scanner permettaient d’eliminer une autre cause de pancreatite et le diagnostic etiologique de vascularite a IgA etait porte. L’evolution etait favorable sans aucune rechute sous traitement symptomatique et glucocorticoides. Conclusion Les pancreatites representent une complication rare mais potentiellement mortelle des vascularites a IgA au cours de laquelle la question des corticosteroides ou des immunosuppresseurs n’est pas resolue. Une elimination rapide des autres causes habituelles de pancreatite est necessaire afin d’optimiser la prise en charge des patients.

Additional file 1: Table S1. Conversion table for FiO2 determination. Table S2. Comparison between patients intubated early and not intubated early in the group of patients with standard criteria for early endotracheal intubation.

Background HIV-1 viral load testing is now recommended by the World Health Organization for every patient receiving antiretroviral therapy (ART). Objectives The objective of this study is to evaluate the performance of commercial assays for their ability to quantify HIV-1 strains currently circulating in France. Study design The performances of the Generic HIV-RNA assay from Biocentric were compared to those of the Roche CAP/CTM v1.5, Roche CAP/CTM v2.0 and Abbott m2000 RealTime HIV-1 assays. A total of 1885 HIV-1 plasma samples were tested, including 684 samples from patients included in the ANRS-Primo Cohort. Results We found a good concordance of quantification between the Roche v2.0 and the Biocentric assays, both of which were superior to the Roche v1.5 assay. We show moderate agreement between techniques; however, CRF02_AG strains and undetermined viruses were underestimated when quantified with the Roche CAP/CTM v2.0. In contrast, a comparison of the Biocentric and Abbott assay results showed strong agreement between assays, indicating that both are well suited for quantification of CRF02_AG strains. Moreover, a 2% underestimation of the B subtypes was observed with the Biocentric assay. Conclusions These results have implications for viral load monitoring in Western Africa, where CRF02_AG strains are highly prevalent. Closer epidemiological surveillance and evaluation of commercial assays are still necessary to better evaluate the impact of the genetic evolution of circulating viruses on HIV-RNA quantification in the regions most affected by the HIV-1 epidemic.

Introduction La consultation « rapide » de medecine interne au sein de l’Hopital Bicetre, AP–HP, a ete mise en place en 2014 a raison d’une demi-journee par semaine, afin de fluidifier les relations ville/hopital, de raccourcir les delais de consultation en cas de probleme semi-urgent et d’eviter le recours au service d’accueil des urgences. Les patients sont inscrits en consultation dans un delai L’objectif de cette etude est de faire le bilan de cette offre recente de consultation sur une annee. Patients et methodes Une etude descriptive et retrospective des patients adresses en consultation « rapide » de medecine interne a ete menee au sein de l’hopital Bicetre de juin 2017 a mai 2018. Pour chaque patient adresse, le motif de consultation ainsi que son parcours de soin et le diagnostic final ont ete recueillis. Les patients deja suivis dans le service et les patients inscrits en consultation mais non venus ont ete exclus de l’analyse. Resultats Parmi les 111 consultations « rapides » prevues entre juin 2017 et mai 2018, 84 patients (85 consultations) ont ete inclus (10 patients deja suivis et 16 patients non venus). L’âge median des patients etait de 47 ans [IQR 37–62] avec un ratio H/F equilibre a 1. Les medecins ayant adresse leurs patients etaient le plus souvent des medecins generalistes (n = 53, 62,4 %), des specialistes hospitaliers (n = 20, 23,5 %) ou liberaux (n = 3, 2,4 %), et des urgentistes (n = 8, 9,4 %). Vingt et un patients (25 %) avaient deja consulte aux urgences pour le meme motif sans etre hospitalises, et 27 patients (32 %) avaient deja consulte un medecin specialiste. Le delai median de prise en charge a partir de la demande de consultation etait de 2 jours [IQR 1–3]. Lors de ces consultations, le motif de consultation etait unique chez 62 patients (72 %) avec la repartition suivante : 36 consultations (42 %) pour signes fonctionnels ou anomalie clinique (13 adenopathies, 10 eruptions cutanees et 9 arthralgies), 24 consultations (28 %) pour anomalie biologique dominee par des anomalies hematologiques isolees ou associees (n = 21, parmi lesquelles 9 thrombopenies, 5 anemies et 3 neutropenies), 18 consultations (21 %) pour signes generaux (14 bilans d’alteration de l’etat general et 3 bilans de fievre prolongee). Dans les suites de la consultation, 34 patients (40 %) ont ete uniquement suivis en consultation avec des bilans en externe, 15 (18 %) ont ete hospitalises, 11 (13 %) ont ete pris en charge en hopital de jour, puis revus en consultation et 24 patients (28 %) n’avaient pas besoin de poursuivre leur suivi en medecine interne. Un patient a ete perdu de vue apres sa premiere consultation malgre une proposition d’hospitalisation. Pour 21 patients (24,7 %), le diagnostic final a pu etre pose grâce a un recours au plateau technique du CHU. Conclusion Les patients ont ete adresses en consultation « rapide » de medecine interne pour des motifs varies avec, dans la plupart des cas, des explorations specialisees indiquees et/ou la necessite d’un suivi en medecine interne par la suite. Cette consultation facilite la prise en charge des patients avec des delais de consultation tres courts, mais un recours prealable aux urgences encore frequent. Une enquete de satisfaction aupres des medecins generalistes ayant adresse un ou plusieurs patients en consultation « rapide » de medecine interne de l’Hopital Bicetre est prevue.

Because human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients control Epstein-Barr virus (EBV) replication poorly, we hypothesized that reactive hemophagocytic syndrome (HS) in these patients may be associated with poor control of EBV. The files of 314 patients with a suspected diagnosis of HS were retrospectively reviewed. EBV viral load at the time of HS was compared between HIV-positive and -negative patients. A confirmed diagnosis of HS was made in 162 patients [109 males, median age 48 (35-62) years]. Among them, 61 (38%) were HIV positive [median HIV viral load 3.2 (1.6-5.5) log/ml, median CD4 count 94 (28-190)/mm(3)]. The median EBV viral load was significantly higher in HIV-positive than in HIV-negative patients [4.0 (2.9-4.6) vs 2.5 (0-4.2) log/ml, p = 0.002]. It was higher both in patients with hematological malignancy-associated HS [4.0 (2.9-4.4) vs 2.9 (0-4.9) log/ml, p = 0.03] and in patients with infection-associated HS [3.9 (0-4.9) vs 0 (0-4.1) log/ml, p = 0.14]. However, EBV viral load was not significantly higher in HIV-infected patients with confirmed HS than in HIV-infected patients for whom HS was unlikely [4.0 (2.9-4.6) vs 3.9 (2.6-4.1) log/ml, p = 0.48].The high EBV viral load observed in HIV-infected patients with HS may be more likely to reflect the chronic HIV infection than to be the direct trigger of HS.

Posaconazole (PSC) is currently recommended as primary prophylaxis in neutropenic patients with acute myeloid leukaemia (AML) and in allogenic haematopoietic stem cell transplantation (AHSCT) recipients with graft-versus-host disease (GVHD). Studies focusing on breakthrough invasive fungal disease (IFD) upon PSC prophylaxis show disparate results. In order to evaluate the incidence of IFD in patients on PSC prophylaxis and identify IFD risk factors, we carried out a retrospective study of all consecutive patients on PP from January 2007 to December 2010 in our hospital. Breakthrough IFDs were identified from the database of the central pharmacy and the French administrative database (PMSI), registering final medical diagnoses of hospitalized patients. Medical data were reviewed to study proven or probable IFD, according to EORTC/MSG definition. PSC plasma concentrations (PPC) were also retrieved. Poisson models were used for statistical analysis. Two hundred and seventy-nine patients received PSC prophylaxis for a median duration of 1.4 months (range 0.2–17.9). Proven (n = 6) or probable (n = 3) IFDs were diagnosed in nine cases (3.2%). IFD incidence rate per 100 person-month was 1.65 (95% CI, 0.79–2.97). IFDs were candidaemia (Candida glabrata, n = 2), pulmonary invasive aspergillosis (n = 3), disseminated fusariosis (n = 2) and pulmonary mucormycosis (n = 2). Seven deaths were reported, directly related to IFD in three patients (33.3%). First dosage of PPC under 0.3 mg/L was the single significant risk factor for IFD (RR, 7.77; 95% CI, 1.30–46.5; p 0.025). Breakthrough IFD in patients receiving PSC prophylaxis is rare but associated with a poor outcome. Low PSC plasma concentrations are associated with an increased risk of IFD.

Introduction Les meningites recurrentes aseptiques (MRA) sont definies par la survenue d’au moins 2 episodes de syndrome meninge febrile associee a une pleiocytose a neutrophiles a l’analyse LCR, sans documentation bacteriologique, avec normalisation clinique et biologique entre les episodes. Une fois les diagnostics differentiels ecartes, reste un syndrome sans cadre nosologique clair ni donnees claires concernant l’evolution, les options therapeutiques et les causes genetiques. Notre hypothese etait qu’il s’agit d’une maladie auto-inflammatoire (MAI) avec neuroinflammation comme expression principale. Notre objectif etait de decrire les caracteristiques phenotypiques, evolutives, et genetiques des MRA. Patients et methodes Etude retrospective descriptive multicentrique des cas de MRA adultes recenses en France via le centre de reference des maladies auto inflammatoires adultes. Resultats Onze patients dont 6 femmes, d’âge median 38,5 ans (extremes :10–80 ans) a la premiere poussee ont ete inclus. Il s’agissait de cas sporadiques et non consanguins chez des patients majoritairement caucasiens (9/11). Les principales manifestations cliniques en crise etaient : fievre et cephalees (100 %), arthromyalgies (54,5 %), eruption maculaire ou urticariforme (45,5 %), Poly-adenopathies et/ou hepato splenomegalie (27,3 %), atteinte ophtalmologique (18,2 %) : keratite interstitielle bilaterale avec uveite anterieure (n = 1) et infiltration peri-orbitaire (n = 1), et douleur abdominale (9,1 %). Les crises avaient une duree moyenne de 9,6 jours [2–21] et une frequence annuelle de 1 a 12/an. Les taux moyen de CRP en crise etaient de 150 mg/L et l’analyse du LCR montrait une hyperleucocytose a polynucleaires neutrophiles, avec une proteinorachie elevee aux alentours de 1 g/l pour 6/11 patients, et une glycorachie normale. L’imagerie cerebrale (n = 7) etait anormale dans 27,3 % : myelite transverse C4-C6 et hypersignaux periventriculaire (n = 1) hypersignaux flair bi-temporaux et microbleeds (n = 1). Les diagnostics differentiels evoques etaient pour tous une infection avec antibiotherapie probabiliste, puis un bilan large avec notamment la recherche de mycobacteries, de bacteries intracellulaires et/ou atypiques (11/11), d’une maladie de Whipple (chez au moins 4 patients/11), puis la recherche d’une maladie auto-immune ou d’une vascularite (8/11), la recherche d’une anomalie cerebrale par IRM (7/11), la recherche d’une neoplasie sous-jacente par TEP scanner (8/11), la recherche d’une myelodysplasie ou d’un lymphome (6/11), la recherche d’un syndrome des hyper IgG4 (3/11), la recherche d’une cause medicamenteuse (2/11), et enfin la recherche des anticorps anti neuronaux type NDMA (2/11). Le delai moyen pour poser le diagnostic de MAI etait de 6 ans [1–24]. Une analyse genetique par la technique Sanger avait ete effectuee chez 7 patients et montre la presence de variants de signification indeterminee a l’etat heterozygote chez 4 patients : MVK (n = 1) ; NLRP3 (n = 1) ; MEFV (n = 1) ; MEFV et TNRFS1A (n = 1). Une analyse par sequencage nouvelle generation avait ete realisee chez 2 patients : un variant heterozygote de MVK Q290H a ete retrouve et l’autre est en cours. Les traitements essayes etaient par ordre de frequence : corticoides (10/11) avec une corticodependance (5/11), colchicine (4/11), anti-IL1 (4/11), methotrexate (3/11), anti-IL6 (2/11), immunosuppresseurs (1/11). Ces traitements diminuent la frequence et la duree des poussees. Des recidives ont ete observees a l’arret pour la Colchicine (2/11), les anti-Il1 (1/11), les anti-IL6 (1/11). Les sequelles etaient : asthenie (5/11), trouble de la marche (3/11 patients), fatigabilite musculaire (1/11), syndrome depressif (1/11). Un patient a presente des complications infectieuses severes sous traitement par anti-Il1 (pneumocystose, toxoplasmose retinienne). Conclusion Il s’agit d’une serie de meningites a PNN associees a des symptomes inflammatoires recurrents faisant evoquer une maladie auto-inflammatoire sans qu’aucun patient presente les caracteristiques cliniques et genetiques d’une MAI clairement authentifiee. Chez ces patients, le delai d’evocation d’une pathologie auto-inflammatoire est long, avec un nombre consequent d’explorations faites pour eliminer les diagnostics differentiels, et de nombreux traitements essayes notamment les immunosuppresseurs. Devant la presence de meningite a PNN, apres avoir elimine une pathologie infectieuse, les PNN representant l’immunite innee, le diagnostic de maladie auto-inflammatoire devrait etre evoque ainsi que les options therapeutiques qui en decoulent.

Le traitement du sepsis severe par la proteine C activee (Xigris®) a suscite beaucoup d’espoir mais aussi fait couler beaucoup d’encre. Le rationnel de son evaluation dans cette indication etait base sur une connaissance de plus en plus approfondie de la physiopathologie du sepsis severe qui a clairement mis en exergue un emballement reciproque des processus d’inflammation et de coagulation chez ces patients. La proteine C activee, comme d’autres inhibiteurs de la coagulation, possede des proprietes anti-inflammatoires en plus de leur activite anticoagulante, faisant de ces proteines des candidats interessants dans cette indication. Cependant, apres le retrait du marche de la proteine C activee et les resultats negatifs des essais de phase III evaluant deux autres inhibiteurs, l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI) et l’antithrombine, reste-t-il une place pour ces medicaments ciblant l’hemostase ? D’autres pistes comme l’utilisation de thrombomoduline soluble, le developpement de variants optimises de la proteine C activee ou le developpement d’inhibiteurs des axes facteur tissulaire-FVIIa ou FXIa-FXIIa restent des pistes interessantes et sont, pour certaines d’entre elles, en cours d’evaluation.

IgA vasculitis is a systemic small vessel leukocytoclastic vasculitis characterized by skin purpura, arthritis, abdominal pain and nephritis. Most of the abdominal complications are due to edema and hemorrhage in the small bowel wall, but rarely to acute secondary pancreatitis.Here, we report a 53-year-old woman who presented with acute pancreatitis and, secondarily, developed skin purpura and arthritis at the seventh day of the clinical onset. Biological tests and computed tomographic scan allowed to rule out another cause of pancreatitis and IgA vasculitis was diagnosed as its etiology. The outcome was favorable without any relapse on glucocorticoids.Despite its rarity, pancreatitis is a potential life-threatening complication of IgA vasculitis in which the role of glucocorticoids and immunosuppressive drugs remains uncertain. A prompt elimination of other usual pancreatitis etiologies is mandatory to improve the management of the patients.

Esophageal stricture is a major secondary complication of ingesting caustic agents. We examined our experiences with caustic injuries with a view to finding clinical and biological risk factors of esophageal strictures secondary to caustic ingestion. Records were retrieved for 58 adults admitted consecutively to our intensive care unit for caustic ingestion. Fifty cases were managed conservatively and therefore retained for analyses. Patients were grouped according to whether they developed strictures or not during the follow-up period. Mucosal damage was assessed by emergency endoscopy. Eleven patients (22%) developed a stricture. At referral, dysphagia, epigastric pain, and hematemesis were associated with secondary stricture (respectively P = 0.047, P = 0.008, P = 0.02). A high Zargar endoscopic grade (above IIa; P = 0.02), the ingestion of strong acids or alkalis (P = 0.006), hyperleukocytosis (P = 0.02), and a low prothrombin ratio (P = 0.002) were associated with a higher risk of developing a stricture. The median delay of stricture diagnosis was 12 (8;16) days after ingestion, with extreme values from 4 to 26 days. Initial symptoms such as dysphagia or hematemesis, early endoscopy showing >IIa grade esophagitis, and certain laboratory results should draw the physician's attention to a high risk of esophageal stricture.

Un service de reanimation et un bâtiment de combat de la Marine nationale presentent quelques similitudes: rapport a la mort, service continu, fatigue, stress et univers tres technicise. Ces similitudes incitent a comparer les modalites de prevention et de retour sur l’erreur, pour identifier les problemes communs et echanger des idees d’amelioration. Malgre des modalites manifestement differentes, le probleme central de la culpabilisation est un frein commun a l’etablissement d’un systeme de progres fonde sur l’analyse des dysfonctionnements.

En France, la profession infirmiere connait actuellement une mutation importante. La refonte de la formation initiale en est une des preuves les plus tangibles. Le Diplome d’Etat equivaut dorenavant a un niveau de licence et, meme si la discipline academique de sciences infirmieres n’existe pas encore en France, nul doute que les ambitions des professionnels infirmiers sont de maitriser voire de produire un savoir professionnel leur permettant de repondre aux besoins des patients avec un niveau d’efficience et de performance optimal. Le premier Programme Hospitalier de Recherche Infirmiere, presente a la fin de l’annee 2009, a ete une autre des evolutions recentes de notre profession. Probablement, parce que les infirmiers devront repondre a des attentes societales nouvelles, il a ete fait appel a leur savoir-faire et a leur creativite. Ainsi, des moyens nouveaux pour explorer, avec une rigueur scientifique, des problematiques du quotidien leur ont ete donnes. Cet article a pour objectifs de presenter le contexte actuel de la recherche infirmiere en France et d’illustrer de maniere concrete le cheminement d’un projet de recherche dans un service de reanimation. Celui-ci s’appuie sur un questionnement clinique simple : l’humidification non chauffee de l’oxygene apporte-t-elle une plus value en termes de confort pour le patient recevant une oxygenotherapie ? En plus des connaissances nouvelles que cette demarche espere apporter, ce projet s’inscrit dans une dynamique manageriale dont le but est de susciter de la curiosite et de la reflexivite pour une adaptation optimale du soin.

La fatigue compassionnelle est definie comme le « cost of caring », soit le cout de prendre soin. Elle est caracterisee par l’association des symptomes de traumatismes secondaires et de l’epuisement professionnel. La litterature met en exergue des facteurs influencant la survenue de celle-ci, dont un certain nombre peuvent concerner les internes en medecine : jeune âge, faible experience professionnelle, stress professionnel, qualite ou quantite des supervisions, confrontations a des situations violentes, experiences traumatiques (personnelles ou professionnelles). Nous avons emis l’hypothese que les internes en medecine ont un risque eleve de developper une fatigue compassionnelle. Par l’intermediaire d’un questionnaire destine a chaque interne de l’UFR Sante d’Angers, nous avons cherche a evaluer ce risque, ce qui l’influence, mais aussi ses repercussions tant sur le plan personnel que professionnel. Au total 318 internes de la subdivision d’Angers ont ete inclus, soit 37,6 % de l’echantillon. Les resultats demontrent que 12,3 % de l’echantillon presente un risque de fatigue compassionnelle. La specialite des internes n’influence pas ce risque, en revanche des facteurs organisationnels (soutiens des superieurs peu satisfaisants, charge de travail importante, temps de vacances ou de recuperation insuffisants, …) et personnels (epuisement professionnel anterieur, soutien social de mauvaise qualite, mauvaise gestion des emotions, l’absence de satisfaction de venir en aide, …) ont un lien significatif avec ce risque. Par ailleurs, les internes estiment que la fatigue compassionnelle a un retentissement professionnel et personnel. Les internes en medecine sont donc des professionnels de sante vulnerables, pouvant cumuler des facteurs de risque de fatigue compassionnelle. Alors, il convient de mettre en place des mesures de prevention contre cette derniere.

Resume De nouveaux marqueurs, precoces et specifiques, d’agression renale sont requis pour envisager une meilleure prise en charge de l’insuffisance renale, notamment au cours du choc septique. L’index de resistance vasculaire renal (IR = (pic de vitesse systolique – vitesse telediastolique)/pic de vitesse systolique) mesure par echographie Doppler decrit de maniere non invasive les modifications hemodynamiques intrarenales. Plusieurs etudes ont mis en evidence l’elevation de cet index en cas d’insuffisance renale aigue organique que ce soit sur modele animal ou chez des patients, ainsi que dans de nombreuses pathologies renales chroniques, bien que les donnees concernant ces pathologies chroniques ne soient pas toutes concordantes. Dans une etude preliminaire il a ete observe, chez des patients en choc septique, qu’un IR mesure a j1 superieur a 0,74 etait predictif de la survenue d’une insuffisance renale a j5 [Intensive Care Med 32 (2006) 1553–1559]. Toutefois la performance de l’IR etait insuffisante pour recommander son emploi en pratique courante. De nombreux determinants influent sur l’IR : resistance et compliance vasculaire renale, pression arterielle moyenne, pression arterielle pulsee systemique delivree au rein, oxygenation… Ces nombreux parametres, dont certains peuvent etre profondement perturbes chez le patient de reanimation independamment de la presence d’une insuffisance renale, expliquent l’echec de cet index a predire, chez certains patients, l’insuffisance renale ou son absence. L’IR mesure par doppler reste un outil potentiellement interessant en reanimation, mais une meilleure definition des conditions de recueil doit etre etablie afin d’en ameliorer la performance.

Resume La coagulation intravasculaire disseminee (CIVD) est l’activation systemique, diffuse et non controlee de la coagulation et peut etre vue comme la defaillance du systeme de la coagulation, s’integrant eventuellement dans un tableau de defaillance multiviscerale. En l’absence de marqueur unique de cette activation, le diagnostic de CIVD repose sur l’association de plusieurs tests d’hemostase. Un effort international de standardisation a permis de proposer un score a partir de tests simples (numeration plaquettaire, taux de prothrombine, fibrinogene, d -dimeres), sous l’egide de l’International Society for Thrombosis and Hemostasis (ISTH). Ce score a ete valide par plusieurs etudes montrant notamment une bonne correlation entre ce score et la mortalite ou la defaillance d’organe et est maintenant le plus utilise dans les etudes. D’autres scores (utilisant les memes parametres ou d’autres types de mesures) ou des methodes alternatives (reponse biphasique du temps de cephaline + activateur) sont proposees mais restent encore peu utilisees ou insuffisamment evaluees.

En reanimation les infections fongiques sont frequentes et representent la troisieme cause de sepsis documentes derriere les infections a staphylocoques et a streptocoques ou Pseudomonas aeruginosa selon les etudes, soit environ 18 % des sepsis documentes [1, 2]. Ces infections sont dominees par les infections a Candida, parmi lesquelles trois types de pathologie sont observes : les candidemies, les candidoses profondes et les peritonites a Candida chez les patients de reanimation chirurgicale. Les infections a Candida sont frequemment associees aux soins notamment en ce qui concernent les infections de catheters et les candidemies [3]. De nombreux facteurs de risque de candidose invasive ont ete identifies et sont souvent multiples chez les patients de reanimation, ce qui en fait un sous-groupe de patients a haut risque.

L’influence de l’âge avance sur le pronostic des patients admis en reanimation fait debat depuis les debuts meme de la reanimation. De nombreuses etudes ayant rapporte un pronostic favorable au moins a court terme, les reanimateurs ont progressivement accepte de prendre en charge des patients de plus en plus âges, avec comme principale consequence un accroissement de la proportion de ces patients âges voire tres âges dans les services de reanimation [1]. Neanmoins, le bien-fonde de cette prise en charge reste encore source de questionnements pour les equipes soignantes, ce qui est illustre par la grande variabilite d’acceptation des personnes âgees entre les differents services de reanimation.

Lipoatrophic panniculitis is generally considered to be a rare disease affecting children. We report a case involving this condition in an adult patient presenting with striking clinical features and responding to hydroxychloroquine therapy. We discuss the nosological relationship between lipoatrophic panniculitis and connective tissue panniculitis.A 62-year-old woman was referred to our institution with a six-month history of painful erythematous nodules and plaques on the calves, thighs, buttocks, breasts, abdomen and arms. With each outbreak of new lesions, she felt unwell and experienced fever, chills and sweating. After a few weeks, the lesions progressed circumferentially and led to large areas of subcutaneous atrophy showing a central depression covered with a yellowish, supple skin and surrounded by an annular, infiltrated, erythematous and tender inflammatory margin. Deep subcutaneous biopsy specimens showed typical features of lobular and septal lipophagic panniculitis, with a dense inflammatory infiltrate composed of large histiocytes, multinucleated giant cells and few neutrophils, without vasculitis. The patient was started on hydroxychloroquine 400 mg daily. Three weeks later, her pain and tenderness had completely resolved and the inflammatory margin of the lesions had clearly regressed.This unique condition, with distinctive clinical and histological features, is similar to cases described under the term "lipophagic panniculitis", seen mostly in children, but also "connective tissue panniculitis". Their clinical resemblance and response to hydroxychloroquine therapy leads us to think that these two entities, previously subsumed under the eponym of Weber-Christian disease or Rothman-Makai syndrome, are closely related.Dermatologists and dermatopathologists should be made aware of this unusual entity, and of the fact that it can arise in adult patients, so that they may make an early diagnosis and thus prevent the unsightly consequences of lipoatrophy.

Human toxocarosis is a helminthozoonosis due to the migration of toxocara species larvae throughout the human body. Lung manifestations vary and range from asymptomatic infection to severe disease. Dry cough and chest discomfort are the most common respiratory symptoms. Clinical manifestations include a transient form of Loeffler's syndrome or an eosinophilic pneumonia. We report a case of bilateral pneumonia in an 80 year old caucasian man who developed very rapidly an acute respiratory distress syndrome, with a PaO2/FiO2 ratio of 55, requiring mechanical ventilation and adrenergic support. There was an increased eosinophilia in both blood and bronchoalveolar lavage fluid. Positive toxocara serology and the clinical picture confirmed the diagnosis of the "visceral larva migrans" syndrome. Intravenous corticosteroid therapy produced a rapid rise in PaO2/FiO2 before the administration of specific treatment. A few cases of acute pneumonia requiring mechanical ventilation due to toxocara have been published but this is, to our knowledge, is the first reported case of ARDS with multi-organ failure.

Reactive haemophagocytic syndrome (HS) is a rare condition that occurs in patients with infections, haematological malignancies or autoimmune diseases. Although various microorganisms are thought to trigger HS, most of the literature data on this topic have been gathered in single-centre case series. Here, we sought to characterize infectious triggers in a large, multicentre cohort of patients with HS. Patients were included in the present study if HS was solely due to one or more infections. Detailed microbiological data were recorded. Of the 162 patients with HS in the cohort, 40 (25%) had at least one infection and 38 of the latter (including 14 women, 36.8%) were included. The median age was 46 years. Seven patients were presumed to be immunocompetent (18.4%), whereas 19 patients (50%) were infected with human immunodeficiency virus and 12 patients (31.6%) were immunocompromised for other reasons. Twenty-seven patients (71.1%) had a single infection, whereas six (15.8%) and five (13.1%) patients had, respectively, two and three concomitant infections. We observed pyogenic bacterial infections (n = 7), tuberculosis (n = 10), non-tuberculous mycobacteriosis (n = 3), viral infections (n = 17: 11 cytomegalovirus, three Epstein-Barr virus, two human herpesvirus 8, one herpes simplex virus 2), parasitic infections (n = 8: four disseminated toxoplasmosis, one leishmaniasis, three malaria), fungal infections (n = 5: four pulmonary pneumocystosis and one candidaemia). Eighteen patients (47.4%) received corticosteroids and/or etoposide. Twelve patients died (31.6%). All multiple infections and all deaths occurred in immunocompromised patients. When compared with patients suffering from malignancy-associated HS, patients with infection-triggered HS were younger and more likely to be immunocompromised, and had a better outcome.

Introduction Idelalisib (Zydelig® (Gilead Sciences, Inc)) est indique depuis peu pour le traitement des hemopathies lymphoides B de bas grade. Nous rapportons cinq patients ayant developpe une pneumopathie attribuee a l’idelalisib (PI). Resultats Il s’agissait de 3 hommes et 2 femmes, âges de 71,8 ans ± 9,1 ans. Quatre d’entre eux avaient une leucemie lymphoide chronique refractaire et un presentait une maladie de Waldenstrom (MD) evolutive. Les symptomes (toux, dyspnee et fievre) se sont installes en quelques semaines pour 4 patients et en 5 jours pour le dernier. Quatre patients ont necessite une oxygenotherapie et une admission en reanimation. Deux patients ont ete intubes et ventiles. Le scanner thoracique montrait des opacites en verre depoli chez 4 patients, associees a des condensations alveolaires dans un cas. Un patient presentait des condensations alveolaires isolees. Un lavage broncho-alveolaire a ete realise chez 3 patients, et montrait une alveolite lymphocytaire dans 2 cas. La recherche de pathogenes ou d’une autre toxicite medicamenteuse a permis d’ecarter un diagnostic alternatif. L’idelalisib a ete arrete chez tous les patients. Trois ont recu des corticoides par voix generale et ont evolue de facon favorable. Une autre patiente a evolue spontanement favorablement apres l’arret du traitement. Le dernier patient avec la MD est decede 12 jours apres son admission d’une defaillance multiviscerale associee a des signes de toxicite cutanee rapportes a l’idelalisib. Il n’avait pas recu de corticoides. Conclusion Il s’agit a notre connaissance de la premiere serie de cas decrivant la presentation clinique des PI. Une toxicite pulmonaire medicamenteuse doit etre envisagee dans l’approche diagnostique d’une pneumopathie survenant chez un patient traite par idelalisib.

We report a case of meningoencephalitis following influenza vaccine revealed by status epilepticus. The patient, an 82-year-old man who had been vaccinated against influenza two days before, had a favourable outcome after intensive care admission including mechanical ventilation. Neurologic side effects have been previously described after influenza vaccination. Although confirmation's exams do not exist, diagnosis is based on imputability criteria, with a complete aetiologic check-up in particular microbiologic check-up. This case, illustrated by modern techniques of biology and imaging, completes the rare and old cases already described in the literature.

Introduction – objectifs Une prophylaxie antifongique primaire par posaconazole (PZC) est recommandee chez les patients neutropeniques traites par chimiotherapie intensive pour une leucemie aigue (LA) et chez les patients allogreffes de moelle presentant une reaction du greffon contre l’hote (GVH). Cette etude monocentrique retrospective avait pour objectif d’evaluer l’incidence des infections fongiques invasives (IFI) survenant sous PZC et d’etudier l’influence des concentrations plasmatiques en PZC (CPP) sur le risque d’IFI. Materiels et methodes Les patients d’hematologie traites depuis au moins 7 jours par PZC en prophylaxie primaire etaient inclus. Les cas d’IFI survenant sous PZC etaient identifies grâce au fichier de prescription d’antifongiques de la pharmacie et a la base de donnee de codage des pathologies. Le premier dosage plasmatique de PZC, realise a partir du 5 e jour de traitement, etait note. Les dossiers etaient revus pour ne retenir que les IFI certaines et probables, selon les criteres de l’EORTC/MSG. Resultats Deux cent soixante-dix-neuf patients sous prophylaxie primaire par PZC etaient inclus (duree mediane de traitement 1,4 mois, extremes 0,2-17,9). Neuf patients (8 LA ou aplasie medullaire, 1 GVH) ont presente une IFI certaine (n = 6) ou probable (n = 3), parmi lesquelles 2 candidemies a Candida glabrata , 3 aspergilloses invasives, 2 fusarioses disseminees et 2 mucormycoses pulmonaires. Toutes les especes pour lesquelles un antifongigramme etait disponible (n = 5) etaient resistantes au PZC. La densite d’incidence des IFI survenues sous PZC etait evaluee a 1,64 cas pour 100 personnes-mois (95 %IC 0,798-2,97). Sept patients sont decedes, trois deces etant directement lies a l’IFI. Une CPP Conclusion Les IFI survenant sous PZC sont rares mais potentiellement severes. Une CCP basse augmente le risque d’IFI sous PZC, ce qui souligne l’interet d’un monitoring strict de cette prophylaxie.

Introduction – objectifs Les patients « HIV controllers » (HIC) sont de rares patients vivant avec le VIH (PVVIH) qui parviennent a controler durablement et spontanement la replication virale. L’objectif de ce travail etait de determiner la frequence et les facteurs de risque d’echappement chez les HIC. Materiels et methodes Les donnees de la cohorte francaise multicentrique de patients HIC (ANRS C021 CODEX) etaient revues afin d’identifier les patients en echappement immunologique (EI, CD4 3 et/ou baisse de 200/mm 3 ou plus), virologique (EV, ARN plasmatique VIH > 2000copies/ml) ou mixte (EM). Un evenement clinique survenu dans les 3 mois avant l’echappement etait recherche. Les caracteristiques immunologiques des patients (niveau d’activation cellulaire et biomarqueurs inflammatoires plasmatiques) a l’inclusion dans la cohorte etaient etudiees. Resultats Parmi les 222 patients inclus dans la cohorte, 22 patients (9,9 %) ont presente 24 episodes d’echappement, 19 cas d’EI ou d’EM, 5 cas d’EV. Un evenement prealable a l’echappement etait retrouve chez 8 patients (33,3 %) : 2 patients en EV rapportaient des rapports sexuels non proteges (dont 1 avec PVVIH), 3 patients en EI ou EM rapportaient un episode infectieux, 2 une vaccination et 1 une infiltration epidurale de corticoides. Les facteurs de risque d’echappement identifies etaient : un nadir bas de CD4 et un taux bas de CD4 a l’inclusion dans la cohorte (EI, EM), un nombre eleve de blips (EI, EM et EV), un ARN plasmatique eleve (EV), une activation des lymphocytes T CD4 et CD8 circulants (EI, EM) et un taux eleve d’IP10 (EI, EM). Conclusion Pres de 10 % des patients HIV controllers presentent une progression immuno-virologique au cours du temps, avec chez un tiers d’entre eux un evenement prealable a l’echappement. Certaines caracteristiques immunologiques et virologiques pourraient permettre de distinguer, parmi les HIC, un sous-groupe de patients a surveiller de facon plus rapprochee.

Hemolytic uremic syndrome (HUS) is a rare complication in solid organ transplantation. It can be associated with severe hypertension. Several risk factors have been identified including immunosuppressive drugs such as cyclosporin A and, more recently, tacrolimus.Here we report a case of tacrolimus-induced HUS in a 61-yr-old woman after liver transplantation. Hypertension, microangiopathic anemia and end-stage renal failure occurred 2 yr after liver transplantation.At admission, she had malignant hypertension with a severe hypertensive retinopathy, renal failure (creatininemia: 800 micromol/L) and microangiopathic anemia (Hb: 7.3 g/dL, a low platelet count and elevated lactate dehydrogenase). At renal biopsy, histologic findings were ischemic and sclerotic glomeruli with hyaline thrombi, severe mesangiolysis and interstitial fibrosis.Despite steroid treatment, antihypertensive agents and fresh frozen plasma therapy, end-stage renal failure was observed and chronic hemodialysis treatment was required.

L’eradication du VIH (Virus de l’Immunodeficience Humaine) est impossible du fait de l’existence de reservoirs viraux sur lesquels les antiretroviraux (ARV) n’ont pas d’effet. Le reservoir principal est constitue de lymphocytes TCD4 (LT4) memoires infectes de maniere latente par du virus competent pour la replication, present sous forme integree dans le genome cellulaire. Une strategie interessante pour reduire ce reservoir serait de reactiver la replication virale dans ces cellules quiescentes, tout en empechant les infections de novo a l’aide des ARV. Objectif Etudier l’effet d’un anti-epileptique, l’acide valproique (AV), capable de reactiver les virus latents l’AV etant un inhibiteur des histones deacetylases (HDAC), enzymes clefs dans le maintien de la latence virale. Methode Nous avons compare la taille du reservoir lymphocytaire de 11 patients traites par AV depuis au moins deux ans et de 13 patients « temoins » apparie, tous devant avoir une charge virale indetectable sous ARV. Trois parametres etaient etudies : la quantite d’ADN proviral total dans les cellules mononucleees sanguines, la frequence de LT4 porteurs d’ADN proviral integre (PCR quantitative) et la frequence de LT4 porteurs de virus competent pour la replication (culture cellulaire). Resultats Aucune difference statistiquement significative n’etait retrouvee entre les deux groupes avec chacune de ces methodes. De plus, l’evolution viro-immunologique apres interruption therapeutique dans le cadre des essais ANRS etait identique chez les 3 patients traites par AV et chez les autres. Conclusion L’AV ne semble pas suffisant pour reduire le reservoir du VIH chez l’homme. L’enjeu appelle d’autres etudes, afin de determiner plus precisement le role de l’AV et des autres inhibiteurs d’HDAC dans les strategies de reduction du reservoir.

International audience; Objectives: Our aim was to assess if switching from a protease inhibitors (PI)-based regimen to a PI-free one is associated with an increased risk of Kaposi Sarcoma (KS) relapse among patients living with HIV (PLHIV) with history of KS and controlled HIV replication.Methods: In a retrospective analysis of the prospectively collected Dat'AIDS database we selected patients who both had a past KS history and a HIV-1 viral load below 200 copies/mL while being PI-treated. We searched for KS relapses while persistent virological success was maintained for at least 6 months, whether patients kept taking the PI, or switched to PI-free regimen.Results: Among the 216 patients with past KS event and a history of HIV-1 infection efficiently treated by a PI-based regimen, 148 patients (68.5%) later switched to a PI-sparing regimen. Their baseline characteristics were not different from non-switching patients. We described 7 cases of relapse (3.2% of the 216 patients). Five cases of relapse occurred in switching patients (3.4%). The remaining two relapses occurred in PI-treated patients (2.9%). At KS relapse, CD4 cell count was 459 cells/μL (range 225-560) for switching patients, compared with 362 and 136 cells/μL for the other two patients.Conclusions: In this large cohort of PLHIV with a history of KS and ART-controlled HIV replication, KS relapses were described in 3.2% of the patients, and were not more frequent when a PI-containing ART regimen has been switched to a PI-free regimen. Our results do not support a specific effect of PI on KS.