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International audience; Contexte et objectifsL’ergotoxicologie est conçue comme une pratique particulière de l’ergonomie (Garrigou, 2011) visant à analyser les activités de travail dans des milieux professionnels où des expositions à des produits chimiques peuvent se produire. Dans ce cadre, l’ergotoxicologie développe « des modèles opérants (au sens de Wisner, 1972), des outils et des moyens de prévention efficaces pour gérer et prévenir les risques pour la santé des travailleurs exposés à des produits chimiques » (Garrigou, 2011). En ce sens, il s’agit bien d’une forme de recherche et de pratique à visée opérationnelle, et non d’une nouvelle discipline ou sous-discipline de l’ergonomie. On peut alors considérer que l’ergotoxicologie est un des domaines de spécialisation de l’ergonomie (Falzon, 2004, p.18). Dans cette perspective l’ergotoxicologie est ancrée profondément dans l’ergonomie, mais de par ses objectifs, elle mobilise des connaissances et des modèles issus de la toxicologie, de la médecine du travail et de la prévention. Sa pratique nécessite donc un engagement transdisciplinaire, en ne perdant pas de vue que ses racines se nourrissent de l’analyse de l’activité (Garrigou, 2011). L’ergotoxicologie se développe dans un contexte de remise en question des pratiques classiques de prévention des risques liés à l’utilisation de produits chimiques détaillé par Mohammed-Brahim & Garrigou (2009). La notion d’ergotoxicologie est apparue à partir de la nécessité de prendre en compte les caractéristiques réelles des opérateurs exposés en situations de travail pouvant influencer les effets sur la santé ou en raison d’une non certitude d’absence d’effets sur la santé malgré le respect des normes établies (Villate, 1985). Ces « bonnes pratiques » actuelles de prévention sont essentiellement basées sur la mise en place de barrières entre une source de danger (NPs par exemple) et les opérateurs, comme décrit par Mortureux (2016). La principale limite de ce modèle et de son opérationnalisation (Mohammed-Brahim & Garrigou, 2009) est l’efficacité partielle de ces barrières pouvant être « perméables ». La mise en place des barrières ne résulte pas toujours d’une analyse systémique des situations à risque, les causes réelles déterminantes des expositions peuvent être ainsi occultées. Une telle représentation des actions possibles s’interdit alors d’agir sur les déterminants réels de l’exposition, en raison d’un manque de prise en compte de l’activité de travail, au profit d’une prise en compte de la tâche prescrite. Les normes établies dans ces modèles classiques de prévention sont ainsi souvent décontextualisées des situations de travail et de l’activité réelle (Galey & Garrigou., 2020). Ces dernières années, l’ergotoxicologie a fait l’objet de nombreux développements conceptuels et méthodologiques par la construction de projets de recherche-intervention financés dans le cadre de réponses à des appels à projets de recherche de publics. On peut citer les travaux de Judon (2017) portant sur les expositions au fumées de bitume des travailleurs de la route. Ceux de Galey (2019) sur la caractérisation des expositions aux particules nanométriques dans les nouveaux procédés industriels comme la fabrication additive. Ainsi que les travaux de Jolly (Jolly et al., 2021) sur l’exposition des pomiculteurs québécois aux pesticides, de Goutille (Goutille et al., 2016 ; Goutille & Garrigou, 2021 ; Goutille, 2022) sur la co-construction de la prévention des risques en milieux industriels et agricoles, ou bien les travaux d’Albert (Albert et al., 2021) sur l’articulation des sources du droit et de l’ergonomie pour concevoir autrement les pulvérisateurs,L’objectif de ce symposium est de contribuer à la transmission/traduction de ces concepts et méthodologies pour engager des actions de transformations. En effet, aujourd’hui, l’ergotoxicologie n’est pas réservée aux seuls ergonomes. Elle est également mobilisée par des préventeurs internes ou en service de santé au travail et par des toxicologues (Mohammed-Brahim et al., 2018), nourrissant une pratique transprofessionnelle.Axes de réflexionLe premier axe de réflexion concerne la transmission des concepts et des méthodes développés en ergotoxicologie et leur traduction et ou leurtransformation dans des contextes d’intervention divers (entreprises, services de santé au travail, etc.) et dans des logiques métiers différentes (ergonomes, préventeurs, toxicologues, médecin du travail…). Le deuxième axe va porter sur la possibilité des acteurs mettant en oeuvre des concepts et méthodes issus de l’ergotoxicologie de pouvoir ou pas développer des approches pluridisciplinaires et/outransprofessionnelles dans leurs actions de construction des problèmes, de diagnostics mais aussi de co-construction des transformations de la situation de travail. Cette problématique va porter sur les interactions entre les « experts » de la prévention mais aussi sur l’implication du chef d’entreprise, des salariés et de leurs représentants. Le troisième axe portera sur les déterminants des expositions qui font l’objet de la construction duproblème, des analyses, et des transformations. Nous nous intéresserons aux différents déterminants de l’exposition présents dans la situation de travail, qu’ils soient d’ordre technique, humain ou organisationnels. L’objectif de la discussion est aussi d’aller discuter de familles de déterminants qualifiés d’éloignés de la situation de travail mais qui concourent aux expositions.Ce symposium s'appuiera sur 5 présentations et un débat avec les participants autour des questions quepose la prévention durable du risque chimique en milieu de travail.Les communicants d’origine disciplinaire et professionnelle diverse (doctorants, préventeurs, consultant, service SST, anthropologue, ergonome,toxicologue, …) présenteront leurs travaux de recherche et d’intervention en milieu hospitalier, agricole, dans le BTP, ainsi que dans des plus petitesentreprises (TPE et cabinet de podologie).La première contribution sera présentée par Cédric Gouvenelle (ergonome) et Julie Vornax (toxicologue)de l’ASPT 18. Elle portera sur l’apport de l’ergotoxicologie en service de santé au travail. Dans le cadre de cette étude présentée, la fabricationd’éléments en béton est identifiée par le médecin du travail comme un secteur exposant les travailleurs à de la silice cristalline cancérogène (ANSES, 2019. Le médecin du travail identifie ces formes d’exposition lors de l’établissement du diagnostic santé travail en s’appuyant sur les données des visites des travailleurs, la déclaration des risques de l!employeurs et la littérature. Dans un contexte où les perceptions entre les travailleurs et l'employeur apparaissent différentes (perception du contexte et des normes) et à des régulations concernant le port de certains équipements de protection individuel, il s'est agi de comprendre l!activité et ses différents déterminants.Recueillir les éléments nécessaires à l'adaptation du suivi individuel et à la traçabilité des expositions a permis de co-construire des pistes de solutions avec l'employeur, les salariés et leurs représentants. Lors de cette intervention les outils ergotoxicologiques et la construction d!objets intermédiaires (Vinck, 2009; Vinck & Laureillard, 1996) évolutifs, ont été des leviers pour la construction de pistes de solution. La deuxième contribution sera présentée par Valentin Lamarque (doctorant en ergonomie) et GuillaumeSwierczynski (doctorant en santé publique). Elle portera sur l’hybridation de la Santé publique et de l’ergotoxicologie dans un contexte d’exposition dessoignants aux cytotoxiques, contenus dans les médicaments anti-cancéreux administrés en service d’oncologie. L’enjeu de la rechercheinterventionnelle présentée est la co-construction d’un dispositif de formation en e-learning avec les professionnels concernés.La troisième contribution sera présentée par Caroline Esterre (ergonome) et Emilie Bussy (métrologue) au sein d’un service de santé au travail, l’AHI33. La présentation va porter sur l’étude de l'exposition des soignants aux cytotoxiques (contenus dans les médicaments anticancéreux) dans un institut d'oncologie. La question qui va être discutée est de savoir comment l'activité de travail des professionnels de santé peut induire des situations d'expositions aux agents cytotoxiques ? Cette question va être traitée à partir :- De l’analyse de l'activité de travail des soignants (recherche des situations exposantes) en suivant le produit de sa réception à son élimination dansl'institut- De prélèvements de surface (identification des sources potentielles d’exposition)- De la restitution des analyses aux salariés grâce à des objets intermédiaires pour développer les pratiques de préventionLa quatrième contribution sera présentée par Jessie Aldana (toxicologue à l’ASTI en formation en ergonomie) et Maël Montigny (en formation en ergonomie). La présentation va porter sur l’analyse de l’activité et de l’exposition à des produits chimiques dans le cadre de la fabrication d'orthèses chez des pédicures podologues. Cette intervention a permis de mettre en évidence une exposition au risque chimique potentialisée par des déterminants organisationnels et techniques de l'activité. Des variables ont été observées et ont permis de révéler d'autres facteurs d'expositions aux agents chimiques dangereux. Des observations ouvertes et systématiques de l'activité ont été couplés à une analyse de danger des produitsmanipulés. L’étude a permis de mettre en corrélation des signes d'intoxication déclarés par les opérateurs avec les résultats de mesures.La cinquième contribution sera présentée par Caroline Jolly (doctorante en ergonomie, IRSST) et Fabienne Goutille (anthropologue doctorante en ergonomie, Inserm). Elle va porter sur les croisements possible entre analyse de l’activité, analyse du contexte de l’activité et analyse des expositions aux pesticides du point de vue des agriculteurs. Les deux recherches interventions menées au Canada et en France viendront illustrer la manière dont l’ergonomie peut contribuer à la prévention du risque pesticides dans deux contextes d’intervention différents (acteurs, réglementations, technologies, …).

We present the analysis of the activity of two tutors accompanying simultaneously the learning during the care activity of several learners within a Podology-Pedicuria training institute's application school which welcomes patients in "foot clinic" as well as in private practice. How do the tutors proceed to articulate care activity and learning activity, or according to professional didactics (Pastré, 2011) productive activity and constructive activity? Through a three-step methodology (comprehensive interview, systematic observation and self-confrontation), the analysis of conceptualization in action (Vergnaud, 2007) of tutors allows to determine two pragmatic concepts (Pastré, 2011) what orient their action from a diagnosis of situation that works in dialectical mode.

The aim of this doctoral thesis is to analyze the kinematic and affective modifications generated by foot orthoses (FO) during locomotion in subjects with limb length discrepancy (LLD). LLD is a common condition due to either anatomical or functional deformities. LLD has been associated with several pathologies and pain in the lower limbs and pelvis, and is often treated by FO in the field of podiatrist. However, there is not yet consensus regarding the effects of FO on gait kinematics in subjects with mild LLD (≤ 3.0 cm). The main aim of this doctoral thesis is to determine whether FO can be an appropriate treatment for subjects with mild LLD. A first study highlights a significant decrease in low back pain in subjects with mild LLD without significant effect on joint symmetry after 3 weeks of use of orthotics insoles (OI). Then, a systematic review of the literature confirms the positive effect of FO on low back pain. However, the FO appear to decrease kinematic imbalances in subjects with LLD, only when LLD is moderate to severe. Our latest study shows an immediate effect of OI on kinematics and pain in subjects with mild LLD. OI seem likely to improve joint symmetry in the pelvis in the frontal plane and the ankle in the sagittal plane, as well as pain in subjects with mild LLD. These findings suggest that kinematic analysis can be useful in the field of podiatry.; La thèse présentée a pour objectif d’analyser les modifications cinématiques et affectives générées par les orthèses plantaires (OP) lors de la locomotion chez les sujets présentant une inégalité de la longueur des membres inférieurs (ILMI). L’ILMI est une affection courante due soit à des déformations anatomiques, soit à une déformation fonctionnelle. L’ILMI a été associée à plusieurs pathologies et douleurs au niveau des membres inférieurs et du bassin, et est souvent traitée par OP dans le domaine de la podologie. Cependant, il n’existe pas encore de réel consensus quant aux effets des OP sur la cinématique de la marche chez les sujets présentant une ILMI légère (≤ 3,0 cm). L’objectif général de cette thèse est de savoir si les OP peuvent être un traitement adapté pour les sujets présentant une légère ILMI. Une première étude nous a permis de mettre en avant une diminution significative des lombalgies chez les sujets présentant une ILMI légère sans effet significatif sur la symétrie articulaire après 3 semaines d’utilisation de semelles orthopédiques (SO). Ensuite, une revue systématique de la littérature a confirmé l’effet positif des OP sur les douleurs lombaires. Toutefois, les OP semblaient diminuer les déséquilibres cinématiques des sujets présentant une ILMI, seulement lorsque l’ILMI était modérée à sévère. Notre dernière étude révèle un effet immédiat des SO sur la cinématique et la douleur chez des sujets présentant une légère ILMI. Les SO semblent pouvoir améliorer la symétrie articulaire au niveau du bassin dans le plan frontal et de la cheville dans le plan sagittal, ainsi que la douleur des sujets présentant une légère ILMI. Ces trouvailles suggèrent que l’analyse cinématique peut être utile dans le domaine de la podologie.

Unguis incarnatus, an ingrown toenail, is a common condition in primary care, which is encountered by various medical professions. Inconsistent conservative treatment and nonindicated surgical treatment often result in complications and recurrence of the disease. Patients must be thoroughly informed about the complexity of the nail organ. This is a prerequisite to prevent trivialization of the disease and to achieve appropriate patient compliance for treatment. In this article a practical diagnostic and treatment algorithm for unguis incarnatus is presented. In mild cases of acute unguis incarnatus a consistent conservative treatment is the first-line strategy showing promising results. In cases of moderate to severe forms of acute unguis incarnatus, surgical procedures that preserve the nail matrix should be applied. For cases of chronic unguis incarnatus without an acute infection, elective partial matrixectomy can be indicated. Prior to any surgical intervention, detailed informed consent must be obtained from the patients. ZUSAMMENFASSUNG Der Unguis incarnatus ist ein haufiges Krankheitsbild, mit dem sich Patienten in der Hausarztpraxis, der dermatologischen Klinik oder der chirurgischen Notaufnahme vorstellen. Haufig fuhrt die inkonsequente konservative Therapie oder die falsch-indizierte operative Intervention zu langwierigen und komplikationsreichen Verlaufen, inklusive Rezidiven. Die Patienten sollten uber die Komplexitat des Nagelorgans aufgeklart werden, um der Banalisierung der Erkrankung vorzubeugen, und eine entsprechende Compliance in der Therapie zu erreichen. In diesem Manuskript wird die sachgerechte Versorgung des Unguis incarnatus im Sinne eines praktischen Behandlungsalgorithmus dargestellt. Die konsequente konservative Therapie ist bei akutem Unguis incarnatus mit milder Auspragung die Therapie der ersten Wahl mit guten Behandlungsergebnissen. Nagelerhaltende operative Eingriffe kommen bei moderaten/schweren akuten Formen zum Einsatz. Der chronische Unguis incarnatus, ohne floride Infektion, stellt eine elektive Operationsindikation dar. Sowohl bei den nagelerhaltenden Eingriffen als auch bei erweiterten operativen Masnahmen ist eine chirurgische Operationsaufklarung obligat.

Cette contribution examine les instruments chirurgicaux utilisés par les vétérinaires médiévaux pour les soins du pied dans la pratique quotidienne. Les sources littéraires fournissent des informations sur le choix des instruments, leur nomenclature et leur usage, tandis que les sources iconographiques permettent une reconstruction critique de l’usage de l’outil et de ses caractéristiques techniques. L’objectif est de rendre compte des traitements effectifs des soins du pied à l’époque médiévale. In the context of clinical surgery of veterinary medicine, medieval podiatry played a key role both for disease incidence and for evolution, and therefore the success, of therapeutic treatments. The paper aims to investigate the surgical instruments used by the medieval veterinarian for his daily activities in the field of podiatry. To do this, the authors use both documentary and iconographic sources putting them in parallel. The first provides information on the choice of instruments, their nomenclature and their usage, and the analysis of iconographic sources allows the critical reconstruction of the actual instruments favoring a concrete visualization of both the technical characteristics of the instrument and of its use. The final objective is a critical evaluation of the effectiveness of podological practice of the time.

Du fait de notre mode de vie, de nos activités professionnelles ou sportives, du style de chaussures portées suivant une mode dictée, notre squelette, via nos pieds, est confronté à d’énormes contraintes qui amènent indéniablement cette mécanique complexe à se dérégler entraînant alors de nombreuses pathologies musculo-squelettiques. Il existe un réel besoin de prise en charge et d'accompagnement des patients à l'officine mais ce besoin n'est pas forcément exprimé spontanément. Le pharmacien d'officine, disponible facilement et sans rendez-vous, voit un grand nombre de patients souffrants d'inconforts voir de handicaps au quotidien. Il lui est facile d'identifier ces situations douloureuses et incommodantes qui restent trop souvent silencieuses. Le pharmacien joue donc un rôle de premier plan pour la prise en charge de ces troubles en proposant la confection d'orthèses plantaires sur-mesure. De plus, dans un contexte pharmaceutique en évolution, la multiplication des services fait partie des solutions d'avenir à adopter en officine pour diversifier l'activité. La podologie et notamment la confection d'orthèses plantaires est une des alternatives pouvant se proposer au pharmacien orthopédiste. Cette spécialité, méconnue en officine, demande de solides connaissances, une rigueur et une méthodologie pour réaliser de façon cohérente l'orthèse la plus adaptée pour le patient. Cette thèse reprend donc, après un bref rappel anatomique, les différentes étapes nécessaires à l'implantation de cette activité à l'officine, les modalités de prise en charge et de suivi du patient. Des cas cliniques observés à l'officine seront abordés au cours de cet exposé. Ce travail se conclut par une enquête réalisée auprès de 124 officines françaises sur les enjeux et la place de cette spécialité en officine.

Biomechanical modeling of the human foot. Application to the healthy and pathological subject.The foot is one of the more complex structures of the human body. With 28 bones, 33 joints and a hundred ligamentous structures, this articulated entity is the result of a hyper specialization that makes humans the only obligate bipedal primates. Whatever the terrain, whatever the current movement, the foot transmits to the tibia the right force vector to finalize the gesture in the most precise and efficient manner and prepares the action of the lower limb. Thus, in case of injury to one of the structures, the whole foot complex must adapt if it is not the case, soft tissues, joints or bones are fragile and will have their own function within this complex altered .Predicting the foot’s adaptation of a structural, tissue, neurological or functional modification is an important issue in estimating the risk lesion on locomotion, in the design of therapeutic footwear and orthotics of the degenerative foot, but also in the future of this complex in situations where the boundary conditions change like working in microgravity or foot exoskeleton coupling.To initiate a response to these problems, we decided during this thesis to model the human foot with mathematical tools for biomechanical simulation. Initially, a musculoskeletal three-dimensional model of the foot was reconstructed from computed tomography. The multi-articulated foot joints constraints obtained by ligaments and bone contact. The muscles have been implemented to control the model in direct dynamic. Finally, the soft tissues such as muscle volume, fat and skin were meshed into finite elements. Using a multi-physics open source programming environment (Artisynth) allowed to couple musculoskeletal modeling and finite elements.• Adapting the foot on the ground in upright posture was evaluated by comparing the pressure maps at a simulated load setting with the actual loading pressure map of the subject.• The motor control of foot in opened chain by activation of the extrinsic muscles was assessed by comparing the kinematics of the biomechanical model piloted by electromyography with kinematics captured in the laboratory on a movement of abduction - adduction.• We then sought to understand how an ankle arthrodesis alter the kinematics of the foot muscle contraction, with the aim of helping the surgical setting gesture.• Finally, we used the latest advances in the physiology of a pressure ulcer to predict the risk of ulceration on diabetic foot with Charcot neuro arthropathy by numerical simulation.The model and simulation routines in place allow us to have one of the most successful models of the human foot using both external physical data like pedobarographic data, motion analysis data or electromyography data. This model will allow through mesh-matching tool to obtain specific patient models. The fields of applications will focus on assisted surgery, prevention of ulceration, advanced analysis of relations between the foot and the leg, but also will help the prosthesis design in orthopedic and mechatronics., Conception et évaluation d’un modèle biomécanique, éléments finis, patient-spécifique, du pied humainApplications en podologie, orthopédie et diabétologieLe pied est une des structures les plus complexes du corps humain. Avec 28 os, 33 articulations et une centaine de structures ligamentaires, cette entité poly articulée est le résultat d’une hyperspécialisation ayant contribué à faire de l’homme l’unique primate totalement bipède. Quelque soit le relief, quelque soit le mouvement en cours, le pied transmet au tibia le bon vecteur force afin de finaliser le geste de la manière la plus précise et économe en énergie possible dans l’objectif de préparer l’action des segments sus jacents. Ainsi, en cas de lésion d’une des structures, l’ensemble du complexe pied doit pouvoir s’adapter, si ce n’est pas le cas, les tissus mous, les articulations ou les os seront fragilisés et verront leur fonction propre au sein de ce complexe altérée.Prédire l’adaptation du pied à une modification structurelle, tissulaire, neurologique ou fonctionnelle est un enjeu important dans l’estimation du risque lésionnel.Afin d’initier une réponse à ces problématiques, nous avons décidé au cours de cette thèse de modéliser le pied humain avec des outils mathématiques de simulation biomécanique. Dans un premier temps, un modèle tridimensionnel musculo-squelettique du pied a été reconstruit à partir d’imagerie scanner. Le pied polyarticulé en multicorps rigides obtenu possède des articulations uniquement contraintes par les ligaments et contacts osseux. Les muscles ont été implémentés afin de piloter le modèle en dynamique directe. Enfin, les tissus mous comme les volumes musculaires, le gras et la peau ont été maillés en éléments finis. L’utilisation d’un environnement de programmation multi-physique open source (Artisynth) a permis de coupler la modélisation musculo-squelettique et éléments finis.• L’adaptation du pied au sol en orthostatisme a été évaluée par comparaison des cartographies de pression d’une mise en charge simulée avec la mise en charge réelle du sujet.• Le contrôle moteur du pied en chaine ouverte par l’activation des muscles extrinsèques a été évalué en comparant la cinématique du modèle biomécanique pilotée par électromyographie avec la cinématique capturée en laboratoire sur un mouvement d’abduction – adduction.• Nous avons ensuite cherché à comprendre comment une arthrodèse de cheville modifie la cinématique du pied à la contraction musculaire, l’objectif étant d’aider au réglage chirurgical du geste.• Enfin nous avons utilisé les dernières avancées sur la physiologie de la plaie de pression afin de prédire le risque d’ulcération sur un pied neuroarthropatique diabétique par simulation numérique.Le modèle ainsi que les routines de simulations mis en place nous permettent d’avoir un des modèles les plus aboutis du pied humain utilisant aussi bien des données physiques externes comme les données baropodométriques, les données d’analyse quantifiée du mouvement ou encore les données électromyographiques. Ce modèle permettra par l’intermédiaire d’outils de mesh-matching d’obtenir des modèles patients spécifiques. Les domaines d’applications porteront sur l’aide au geste chirurgical, la prévention des risques d’ulcération, l’analyse avancée des relations entre le pied et le membre inférieur, mais aussi l’aide à la conception de prothèse en orthopédie classique et en mécatronique.

Introduction Ulcers as a result of diabetes mellitus are a serious problem with an enormous impact on the overall global disease burden due to the increasing prevalence of diabetes. Because of long hospital stays, reh abilitat ion, often required home care and the use of social services diab eti c foot complications are costly. Therapy with growth factors could be an effective and innovative add-on to standard wound care. Research questions What is the benefit of therapies with growth factors alone or in combination with other technologies in the treatment of diabetic foot ulcer a sses sed regarding medical, economical, social, ethical and juridical a spec ts? Methods We systematically searched relevant databases limited to English and German language and publications since 1990. Cost values were adj ust ed to the price level of 2008 and converted into Euro. A review and an assessment of the quality of publications were conducted following approved methodical standards conforming to evidence-based medicine and health economics. Results We identified 25 studies (14 randomized controlled trials (RCT), nine cost-effectiveness analyses, two meta-analyses).The RCT compared an add-on therapy to standard wound care with standard wound care/placebo alone or extracellular wound matrix: in six studies becaplermin, in two rhEGF, in one bFGF, and in five studies the metabolically active skin grafts Dermagraft and Apligraf.The study duration ranged from twelve to 20 weeks and the study population included between 17 to 382 patients, average 130 patients.The treatment with becaplermin, rhEGF and skin implants Dermagraft and Apligraf showed in eight out of 13 studies an advantage concerning complete wound closure and the time to complete wound healing. Evidence for a benefit of treatment with bFGF could not be found. In four out of 14 studies the proportion of adverse events was 30% per study group with no difference between the treatment groups. The methodological quality of the studies was affected by significant def icienci es.The results showed becaplermin being cost-effective whereas no obvious statement can be made regarding Dermagraft and Apligraf because of diverging cost bases and incremental cost-effectiveness ratios. Discussion Differences in standard wound care are complicating the comparison of study results. Taking into consideration the small to very small sample sizes and other methodological flaws with high potential of bias, the validity of the results with regard to effectiveness and cost-effectiveness has to be considered limited. The duration of treatment and follow-up examinations is not long enough to assess the sustainability of the i nterv ention and the surveillance of ulcer recurrences or treatment rel ate d adverse events like the development of malignancy. Conclusions There are indications of an advantage for the add-on therapy with growth factors in diabetic foot ulcers concerning complete wound closure and the time to complete wound healing. Further more studies of high methodological quality with adequate sample sizes and sufficient follow-up periods are necessary also investigating patient-relevant parameters like the health-related quality of life, the acceptance and tolerance of the intervention in addition to clinical outcomes. Einleitung Ulcera in Folge von Diabetes mellitus sind aufgrund der zunehmenden Prävalenz der Erkrankung ein schwerwiegendes Problem mit einem großen Anteil an der weltweiten Krankheitslast. Aufgrund langer Krankenhausaufenthalte, Rehabilitation, häufig erforderlicher häuslicher Betreuung und Inanspruchnahme sozialer Dienstleistungen sind diabetische Fußkomplikationen auch teuer. Eine Therapie mit Wachstumsfaktoren könnte eine wirksame innovative Wundbehandlung zusätzlich zu einer Standardwundversorgung darstellen. Forschungsfragen Wie ist der Nutzen einer Therapie mit Wachstumsfaktoren allein oder in Kombination mit anderen Technologien zur Behandlung des diabetischen Fußulcus unter medizinischen, ökonomischen, sozial-ethischen und juristischen Aspekten zu beurteilen? Methodik In relevanten Datenbanken wird eine systematische Literaturrecherche nach englisch- und deutschsprachigen Publikationen seit 1990 durchgeführt. Kostenwerte werden an das Preisniveau von 2008 angepasst und in Euro umgerechnet. Die Überprüfung und Bewertung der methodischen Qualität der medizinischen und ökonomischen Studien erfolgt anhand von anerkannten methodischen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Gesundheitsökonomie. Ergebnisse Es können insgesamt 25 Studien identifiziert werden (14 randomisierte kontrollierte Studien (RCT), neun Kosten-Effektivitäts-Analysen und zwei Metaanalysen.In den 14 RCT wird eine zur Standardwundversorgung adjunkte Therapie mit der Standardwundversorgung/Placebo oder einer extrazellulären Wundmatrix verglichen: in sechs Studien Becaplermin, in zwei Studien der rekombinante humane epidermale Wachstumsfaktor (rhEGF), in einer Studie der basische Fibroblastenwachstumsfaktor (bFGF) und in fünf Studien die biologisch aktiven Hautimplantate Dermagraft und Apligraf. Die Studiendauern liegen bei zwölf bis 20 Wochen. Die Studienpopulationen umfassen insgesamt von 17 bis zu 382 Patienten, im Durchschnitt 130.Für eine Behandlung mit Becaplermin, dem Wachstumsfaktor rhEGF und mit den Hautimplantaten Dermagraft und Apligraf zeigt sich im Vergleich zu einer Standardwundversorgung allein in jeweils acht von 13 Studien ein Vorteil hinsichtlich einer vollständigen Wundheilung und der Dauer bis zu einer vollständigen Wundheilung mit statistisch signifikanten Unterschieden. Ein Nachweis für den Nutzen einer Behandlung mit bFGF kann nicht erbracht werden. Die Rate unerwünschter Ereignisse beträgt in vier der 14 Studien mehr als 30% je Studienarm, ist jedoch zwischen den Studiengruppen nicht unterschiedlich. Die methodische Qualität der Studien ist mit deutlichen Mängeln behaftet.Becaplermin kann als kosteneffektiv betrachtet werden. Divergierende Kostengrundlagen und inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relationen lassen eine eindeutige Aussage zu Dermagraft und Apligraf nicht zu. Diskussion Unterschiede in der Standardwundversorgung erschweren den Vergleich der Studienergebnisse miteinander. Vor dem Hintergrund kleiner bis sehr kleiner Studienpopulationen und einer mit deutlichen Mängeln behafteten methodischen Qualität der Studien mit hohem Verzerrungspotential sind die Ergebnisse zur Effektivität und Kosten-Effektivität nur eingeschränkt aussagekräftig. Die Studiendauern und weitere Follow-up-Phasen sind für eine Überprüfung der Nachhaltigkeit der Interventionen und Beobachtung von Ulcusrezidiven oder unerwünschten Ereignisse infolge der Behandlung wie z.B. der Entwicklung maligner Tumoren zu kurz. Schlussfolgerung/Empfehlungen Hinweise auf den Vorteil einer adjunkten Therapie mit Wachstumsfaktoren bei diabetischen Ulcera für eine vollständige Wundheilung und die Dauer bis zu einer vollständigen Wundheilung sind gegeben. Zusätzliche methodisch hochwertige Studien mit adäquaten Fallzahlen und ausreichend langen Nachbeobachtungsphasen sind notwendig, in denen neben klinisch relevanten Zielgrößen auch weitere patientenrelevante Parameter wie z.B. die gesundheitsbezogene Lebensqualität, Akzeptanz und Toleranz der Behandlung untersucht werden.

Einleitung Ulcera in Folge von Diabetes mellitus sind aufgrund der zunehmenden Prävalenz der Erkrankung ein schwerwiegendes Problem mit einem großen Anteil an der weltweiten Krankheitslast. Aufgrund langer Krankenhausaufenthalte, Rehabilitation, häufig erforderlicher häuslicher Betreuung und Inanspruchnahme sozialer Dienstleistungen sind diabetische Fußkomplikationen auch teuer. Eine Therapie mit Wachstumsfaktoren könnte eine wirksame innovative Wundbehandlung zusätzlich zu einer Standardwundversorgung darstellen. Forschungsfragen Wie ist der Nutzen einer Therapie mit Wachstumsfaktoren allein oder in Kombination mit anderen Technologien zur Behandlung des diabetischen Fußulcus unter medizinischen, ökonomischen, sozial-ethischen und juristischen Aspekten zu beurteilen? Methodik In relevanten Datenbanken wird eine systematische Literaturrecherche nach englisch- und deutschsprachigen Publikationen seit 1990 durchgeführt. Kostenwerte werden an das Preisniveau von 2008 angepasst und in Euro umgerechnet. Die Überprüfung und Bewertung der methodischen Qualität der medizinischen und ökonomischen Studien erfolgt anhand von anerkannten methodischen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Gesundheitsökonomie. Ergebnisse Es können insgesamt 25 Studien identifiziert werden (14 randomisierte kontrollierte Studien (RCT), neun Kosten-Effektivitäts-Analysen und zwei Metaanalysen. In den 14 RCT wird eine zur Standardwundversorgung adjunkte Therapie mit der Standardwundversorgung/Placebo oder einer extrazellulären Wundmatrix verglichen: in sechs Studien Becaplermin, in zwei Studien der rekombinante humane epidermale Wachstumsfaktor (rhEGF), in einer Studie der basische Fibroblastenwachstumsfaktor (bFGF) und in fünf Studien die biologisch aktiven Hautimplantate Dermagraft und Apligraf. Die Studiendauern liegen bei zwölf bis 20 Wochen. Die Studienpopulationen umfassen insgesamt von 17 bis zu 382 Patienten, im Durchschnitt 130. Für eine Behandlung mit Becaplermin, dem Wachstumsfaktor rhEGF und mit den Hautimplantaten Dermagraft und Apligraf zeigt sich im Vergleich zu einer Standardwundversorgung allein in jeweils acht von 13 Studien ein Vorteil hinsichtlich einer vollständigen Wundheilung und der Dauer bis zu einer vollständigen Wundheilung mit statistisch signifikanten Unterschieden. Ein Nachweis für den Nutzen einer Behandlung mit bFGF kann nicht erbracht werden. Die Rate unerwünschter Ereignisse beträgt in vier der 14 Studien mehr als 30% je Studienarm, ist jedoch zwischen den Studiengruppen nicht unterschiedlich. Die methodische Qualität der Studien ist mit deutlichen Mängeln behaftet. Becaplermin kann als kosteneffektiv betrachtet werden. Divergierende Kostengrundlagen und inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relationen lassen eine eindeutige Aussage zu Dermagraft und Apligraf nicht zu. Diskussion Unterschiede in der Standardwundversorgung erschweren den Vergleich der Studienergebnisse miteinander. Vor dem Hintergrund kleiner bis sehr kleiner Studienpopulationen und einer mit deutlichen Mängeln behafteten methodischen Qualität der Studien mit hohem Verzerrungspotential sind die Ergebnisse zur Effektivität und Kosten-Effektivität nur eingeschränkt aussagekräftig. Die Studiendauern und weitere Follow-up-Phasen sind für eine Überprüfung der Nachhaltigkeit der Interventionen und Beobachtung von Ulcusrezidiven oder unerwünschten Ereignisse infolge der Behandlung wie z.B. der Entwicklung maligner Tumoren zu kurz. Schlussfolgerung/Empfehlungen Hinweise auf den Vorteil einer adjunkten Therapie mit Wachstumsfaktoren bei diabetischen Ulcera für eine vollständige Wundheilung und die Dauer bis zu einer vollständigen Wundheilung sind gegeben. Zusätzliche methodisch hochwertige Studien mit adäquaten Fallzahlen und ausreichend langen Nachbeobachtungsphasen sind notwendig, in denen neben klinisch relevanten Zielgrößen auch weitere patientenrelevante Parameter wie z.B. die gesundheitsbezogene Lebensqualität, Akzeptanz und Toleranz der Behandlung untersucht werden., Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland; 107; ISSN 1864-9645

La cheville et le pied sont des articulations complexes qui constituent la charnière lors de l'appui au sol et sont de ce fait très vulnérables. Leur traumatologie chez le basketteur est riche et variée. Elle regroupe des lésions osseuses, ligamentaires, tendineuses et cartilagineuses, simples ou complexes, isolées ou associées, à l'origine de diagnostics lésionnels parfois imprécis, de traitements mal adaptés et de séquelles invalidantes pour la reprise sportive. Il sera donc nécessaire de définir une démarche diagnostique cohérente, de préciser la place des examens complémentaires et de choisir les indications thérapeutiques adaptées aux joueurs.