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Supplementary Figure from Frequency and Genomic Aspects of Intrinsic Resistance to Vismodegib in Locally Advanced Basal Cell Carcinoma

Purpose:Vismodegib is approved for the treatment of locally advanced basal cell carcinoma (laBCC), but some cases demonstrate intrinsic resistance (IR) to the drug. We sought to assess the frequency of IR to vismodegib in laBCC and its underlying genomic mechanisms.Experimental Design:Response to vismodegib was evaluated in a cohort of 148 laBCC patients. Comprehensive genomic and transcriptomic profiling was performed in a subset of five intrinsically resistant BCC (IR-BCC).Results:We identified that IR-BCC represents 6.1% of laBCC in the studied cohort. Prior treatment with chemotherapy was associated with IR. Genetic events that were previously associated with acquired resistance (AR) in BCC or medulloblastoma were observed in three out of five IR-BCC. However, IR-BCCs were distinct by highly rearranged polyploid genomes. Functional analyses identified hyperactivation of the HIPPO-YAP and WNT pathways at RNA and protein levels in IR-BCC. In vitro assay on the BCC cell line further confirmed that YAP1 overexpression increases the cell proliferation rate.Conclusions:IR to vismodegib is a rare event in laBCC. IR-BCCs frequently harbor resistance mutations in the Hh pathway, but also are characterized by hyperactivation of the HIPPO-YAP and WNT pathways.

Purpose: Vismodegib is approved for the treatment of locally advanced basal cell carcinoma (laBCC), but some cases demonstrate intrinsic resistance (IR) to the drug. We sought to assess the frequency of IR to vismodegib in laBCC and its underlying genomic mechanisms. Experimental Design: Response to vismodegib was evaluated in a cohort of 148 laBCC patients. Comprehensive genomic and transcriptomic profiling was performed in a subset of five intrinsically resistant BCC (IR-BCC). Results: We identified that IR-BCC represents 6.1% of laBCC in the studied cohort. Prior treatment with chemotherapy was associated with IR. Genetic events that were previously associated with acquired resistance (AR) in BCC or medulloblastoma were observed in three out of five IR-BCC. However, IR-BCCs were distinct by highly rearranged polyploid genomes. Functional analyses identified hyperactivation of the HIPPO-YAP and WNT pathways at RNA and protein levels in IR-BCC. In vitro assay on the BCC cell line further confirmed that YAP1 overexpression increases the cell proliferation rate. Conclusions: IR to vismodegib is a rare event in laBCC. IR-BCCs frequently harbor resistance mutations in the Hh pathway, but also are characterized by hyperactivation of the HIPPO-YAP and WNT pathways.

International audience; This retrospective observational study aimed to determine the effectiveness, safety and patterns of the use of nivolumab in patients with advanced melanoma in real-world clinical practice in France using data from a Temporary Authorization for Use Program (ATU). Data were collected from patients with unresectable or metastatic melanoma enrolled in a French national database (Réseau pour la Recherche et l'Investigation Clinique sur le Mélanome: Ric-Mel) and treated with nivolumab during the ATU program (12 September 2014 to 31 August 2015). The primary objectives of the study were to evaluate the effect of patient characteristics on clinical response and overall survival (OS). Among 400 included patients (median age 66 years), the majority (83%) received nivolumab as second- or subsequent-line therapy. The median durations of progression-free survival and OS were 3.3 and 14.1 months, respectively, and 31.6% of patients achieved an objective response with a median duration of 20.1 months (range: 0-34.7). The safety profile of nivolumab was manageable and consistent with those of previous clinical trials, with an incidence of grade 3-5 adverse events of 13.8%. The safety and effectiveness of nivolumab in patients with advanced melanoma in real-world clinical practice in France were in line with the data reported in the Phase 3 trials CheckMate 066 and 037 of nivolumab in this patient population.

International audience

Introduction L’immunotherapie est utilisee en soins courants dans le traitement du melanome et peut etre a l’origine d’effets indesirables telle qu’une colite auto-immune (CAI). Les CAI partagent des similarites cliniques, histologiques, biologiques et therapeutiques avec les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) tout en s’en distinguant. L’infection a Clostridium difficile (CD) complique classiquement les MICI. Par analogie, le but de ce travail etait d’etudier le lien entre CAI et infection a CD sous immunotherapie pour un melanome. Materiel et methodes Les patients de ce travail ont ete inclus de maniere retrospective a partir de 9 centres hospitaliers francais. L’objectif principal etait d’etudier la frequence d’une CAI parmi les patients presentant une infection a CD sous immunotherapie par anti-PD1 ou anti-CTLA4 pour un melanome. Les objectifs secondaires etaient de decrire les caracteristiques de l’infection a CD. Resultats Un total de 18 patients ont ete analyses. Parmi ces 18 patients, 12 ont eu une CAI et 6 ont eu une infection a CD isolee. Quand la CAI etait associee a une infection a CD, elle pouvait la preceder (n = 8), etre concomitante (n = 3) ou la suivre (n = 1). La majorite des CAI est survenue sous anti-CTLA-4. Le delai de survenue de l’infection a CD par rapport au debut de l’immunotherapie etait variable avec une moyenne de 130 jours (±166). Lorsque l’infection a CD compliquait la CAI, elle survenait dans un delai egalement variable avec une moyenne de 84 jours (±41). Trois infections a CD etaient fulminantes et celles-ci etaient precedees de la prise d’une antibiotherapie. Les caracteristiques endoscopiques et histologiques de l’infection a CD etaient aspecifiques. 9 patients sur 12 ont necessite un traitement immunosuppresseur lorsque l’infection a CD etait associee a une CAI. 3 patients ont ete traites par transplantation de microbiote fecal. 9 patients ont arrete l’immunotherapie pour toxicite digestive. Discussion Sous immunotherapie, l’infection a CD peut etre isolee, compliquer ou declencher une CAI. En effet, la CAI semble etre un facteur de risque de developper une infection a CD et l’infection a CD semble pouvoir declencher une poussee de CAI. Les caracteristiques de l’infection a CD dans les CAI sont proches de celles dans les populations de MICI : severite de l’infection a CD, patients peu exposes a une antibiotherapie avant la survenue de l’infection a CD et traitement necessitant majoritairement l’association d’un immunosuppresseur et d’une antibiotherapie. En conclusion, l’infection a CD, potentiellement grave, doit toujours depistee lors d’une diarrhee sous immunotherapie car elle peut etre isolee mais semble egalement pouvoir compliquer ou declencher une CAI.

Background Targeted therapy (TT) and immunotherapies (ITs) have dramatically improved survival in metastatic melanoma (MM). However, their efficacy on brain metastasis (BM) remains limited and poorly documented. Patients and methods Retrospective cohort of consecutive MM patients (pts) with BMs, all systematically upfront treated by Gamma-Knife (GK) at first BM and retreated in case of new BMs, from 2010 to 2015 at the time when ipilimumab BRAF ± MEK inhibitors and anti-PD1 were introduced in practice. Survival after 1st GK (OSGK1) according to prognostic factors and treatment. Results Among 179 consecutive pts treated by GK, 109 received IT and/or TT after the 1st GK. Median OSGK1 was 10.95 months and 1- and 2-year survival rates were 49.5% and 27.4%, respectively, versus a median overall survival (OS) of 2.29 months (p 3 BMs: 7.25 months, 37.2% and 11.9%, respectively. Multivariate analysis for OSGK1 confirmed that IT and TT were significantly and highly protective. Best OSGK1 was observed in BRAF–wild-type pts receiving anti-PD1 or in BRAF-mutated pts receiving BRAF-inhibitors and anti-PD1 (12.26 and 14.82 months, respectively). Conclusion In real-life MM pts with BMs, a strategy aiming at controlling BM with GK together with TT and/or TT seems to achieve unprecedented survival rates.

Introduction Le melanome de Dubreuilh in situ ou lentigo malin (LM), proliferation melanocytaire des zones photo-exposees peut evoluer vers un melanome invasif. La chirurgie est recommandee en 1re intention. Cependant, le principal defi en cas de lesion de grande taille est l’etendue de l’exerese (marges 10 mm theoriquement recommandees en chirurgie classique) qui est parfois soit refusee par les patients soit non realisable. Plusieurs etudes ont montre que l’imiquimod (IMQ) induisait une regression du LM en augmentant la production locale d’IFN-γ et la fonction effectrice des cellules T. L’objectif principal de cette etude est d’investiguer l’effet de l’IMQ vs placebo en situation neoadjuvante pour reduire la taille du LM et optimiser l’exerese des la 1re chirurgie. Materiel et methodes Etude prospective, randomisee, ouverte, multicentrique, de phase III ( NCT01720407 ) dont l’objectif principal etait de demontrer qu’en situation neoadjuvante, l’IMQ pouvait reduire la taille d’excision du LM avec une marge de tissu sain de 5 mm. Les principaux criteres d’inclusion etaient : âge > 18 ans. LM de la tete confirme histologiquement et non traite auparavant. Lesion ≥ a 1 cm2 et ≤ a 20 cm2. Les deux bras de traitement etaient l’IMQ ou le placebo suivis d’une chirurgie. L’IMQ ou le placebo etaient appliques une fois par jour, 5 jours/semaine pendant 4 semaines, suivis d’une chirurgie avec une marge de 5 mm realisee 4 semaines apres la derniere application du traitement. Pour la taille de l’echantillon, 268 patients etaient attendus pour une difference de 15 % entre les deux bras avec un risque alpha de 5 % et un risque beta de 20 %. Resultats L’essai a porte sur 273 patients (sexe- ratio H/F = 0,78), d’un âge moyen de 71 ± 10,2 ans. L’analyse statistique, en ITT modifiee, a ete effectuee sur 122 patients dans le bras IMQ et 116 patients dans le bras placebo. Pour le critere d’evaluation principal, la premiere exerese extralesionnelle a ete realisee chez 112 (91,8 %) patients dans le bras IMQ et chez 98 (84,5 %) patients du groupe placebo (non significatif p = 0,1067). Cependant, l’IMQ a permis une reduction tres significative de la surface du LM (4,2 cm2 ± 4,6 a 2,3 cm2 ± 3,3) par rapport a ceux traitees par placebo (4,0 cm2 ± 3,5 a 4,0 cm2 ± 3,3 ; p Discussion Cette etude prospective randomisee montre que l’IMQ reduit la surface des LM (−50 %) apres un mois de traitement. La reduction de la surface des LM avec l’imiquimod n’est pas associee a un risque plus eleve d’exerese intralesionnelle (marge de 5 mm), avec un resultat esthetique significatif (moins de surface excisee).

Introduction La defiance dans les vaccins et la baisse de la couverture vaccinale qui en decoule sont un reel probleme de sante publique. Selon notre experience en dermatologie pediatrique, ce phenomene d’hesitation vaccinale (HV) defini par le « retard a l’acceptation ou le refus des vaccinations malgre l’existence d’un dispositif d’offre vaccinale », est particulierement important chez les parents d’enfants atteints de dermatite atopique (DA). Ils y voient, entre autres, un facteur aggravant ou declenchant de la maladie. L’objectif de notre etude etait d’evaluer l’HV aupres des parents d’enfants atteints d’une DA, d’en connaitre les determinants et de rechercher une correlation entre vaccinophobie et corticophobie. Materiel et methodes Nous avons mene une etude observationnelle, unicentrique sur 3 mois aupres des parents d’enfants consultant pour tout motif cutane dont les DA dans le service de dermatologie de la Timone (Marseille, APHM). Un des 2 parents remplissait un questionnaire papier anonyme et valide evaluant l’HV (Vaccine Hesitancy Survey question) et la corticophobie (score TOPICOP). Resultats Sur 312 questionnaires analyses, nous avons mis en evidence un risque plus eleve d’etre hesitant vaccinal dans les familles d’enfants atteints de DA (52 % versus 38 %, p = 0,0021) et ce lien persistait apres ajustement (p = 0,037). La consequence etant un retard vaccinal (20 % versus 6 %, p = 0,009). Cette HV etait plus marquee si les enfants souffraient d’une autre manifestation atopique comme une rhinite allergique (p = 0,017). Dans les familles avec DA, les hesitants avaient tendance a avoir plus de craintes ou reticences a l’application de dermocorticoides (63 % versus 44 %, p = 0,053), avec un score de corticophobie plus eleve sur les fausses croyances (40 % versus 32 %, p = 0,048). Discussion Notre etude montre que l’adhesion therapeutique est un vrai probleme chez les parents d’enfants atteints de DA. Nous avons montre qu’ils etaient plus vaccinophobes, les enfants etaient plus mal vaccines et il y avait un lien entre vaccinophobie et corticophobie. Les determinants de cette HV sont similaires. Peur des effets indesirables, perte de confiance dans la securite du produit, perception d’une balance benefice/risque defavorable ainsi que la conviction que les vaccins ne protegent pas de maladies graves sont les principales preoccupations des parents hesitants vaccinaux, relayees en grande partie par les informations negatives des medias. Conclusion L’identification des populations a risque d’HV et la comprehension des mecanismes conduisant a une defiance medicale en general sont des conditions prealables a la conception d’interventions efficaces de sante publique.

PURPOSE Vismodegib is a hedgehog pathway inhibitor indicated for the treatment of locally advanced basal cell carcinoma (laBCC), with an objective response rate of 65%, including a 32% complete response (CR). However, adverse effects often lead to drug discontinuation. The objective of our study was to evaluate long-term responses, predictive factors, and management of relapse after vismodegib discontinuation. METHODS An observational retrospective study was conducted in nine French oncodermatology units. We included patients with laBCC with CR on vismodegib who discontinued treatment between March 2012 and January 2016; we reviewed charts up to June 2016. The primary objective was to evaluate median relapse-free survival (RFS). Secondary objectives were risk factors associated with RFS, relapse, and death and treatment modalities after relapse and their efficacy. RESULTS One hundred sixteen patients with laBCC were included. The median RFS was 18.4 months (95% CI, 13.5 to 24.8 months). The RFS rate at 36 months was 35.4% (95% CI, 22.5% to 47.9%) for the total population and 40.0% (95% CI, 25.7% to 53.7%) for patients without Gorlin syndrome. LaBCC to the limbs and trunk was the only variable independently associated with a higher risk of relapse (hazard ratio, 2.77; 95% CI, 1.23 to 6.22; P = .019). Twenty-seven patients (50%) who experienced relapse during follow-up were retreated with vismodegib, with an objective response in 23 (objective response rate, 85%; CR rate, 37%; partial response rate, 48%) and eligibility for surgery in 24 (42%). CONCLUSION Long-term response after vismodegib discontinuation is frequent. Most patients who experience a relapse still respond to vismodegib rechallenge.

International audience; Acute type 1 diabetes (AD1) is a rare but definitive immune-related adverse event associated with anti-PD1. Most of the reported cases are close to what has been described as "fulminant type 1 diabetes." We sought to determine whether anti-PD1 could impair glycoregulation and whether occurrence of AD1 could be anticipated by prior glycemic changes. Fasting glycemia collected before, under, and after treatment in melanoma patients treated with anti-PD1 over a period of 36 months were retrospectively analyzed. Glycemic trend analyses were performed using linear regression analysis. In total, 1470 glucose values were monitored in 163 patients treated for a mean duration of 5.96 months. Three patients developed an AD1 (1, 84%). Two other cases were observed in the same period in a still-blinded trial of anti-PD1 versus ipilimumab. All cases of AD1 occurred in patients with a normal pretreatment glycemia, and there was no detectable drift of glycemia before ketoacidosis onset. In 4 of 5 cases of AD1, the HLA subgroups were DRB01* 03 or 04, known to increase type 1 diabetes risk in the general population. In the 28 patients with preexisting type 2 diabetes, there was a slight trend for glycemia increase with anti-PD1 infusions (0.05 mmol/L/infusion P=0.004). In the 132 patients with normal pretreatment glycemia, there was a slight trend for a decrease of glycemia with anti-PD1 infusions (-0.012/mmol/L/infusion P=0.026). These data suggest that the monitoring of glycemia under anti-PD1 cannot help to anticipate AD1, and there is no general tendency to glycemic disorder. HLA genotyping before treatment may help to focus surveillance in patients with the HLA DRB1*03/04 group.

Resume Introduction La gale semble en recrudescence en France. Objectifs Decrire une population de patients presentant une gale cliniquement evidente malgre plusieurs traitements anti-scabieux, afin d’identifier les facteurs associes a la persistance de l’infection. Patients et methode Etude descriptive transversale des adultes et enfants consultant dans un CHU pour gale persistante malgre au moins un traitement specifique prealable. Recherche des causes potentielles d’echec a l’aide d’un questionnaire standardise. Resultats L’analyse a porte sur 31 patients vus entre decembre 2013 et juin 2014. Les premiers symptomes evoluaient depuis 19 semaines en moyenne (2 a 52). Le nombre moyen de consultations prealables chez un generaliste etait de 3,1 (0 a 10), et de 1,7 chez un dermatologue (0 a 7). Le nombre moyen de personnes hebergees par foyer etait de 3,5 (1 a 9). Au moins un traitement par ivermectine orale avait ete pris par 84 % des patients (maximum 6 prises pour un foyer), mais avec une prise non a jeun pour 29 % d’entre eux. De plus, 74 % des patients avaient eu au moins un traitement local par esdepallethrine, butoxyde de piperonyle (maximum 5 cures), quatre avaient recu du benzoate de benzyle et deux de la permethrine ; cependant, 58 % des patients ne reappliquaient pas le traitement topique sur les mains apres lavage. Les traitements prescrits ont tous ete achetes par les familles, malgre leur cout. Les sujets contacts proches etaient traites pour 58 % des foyers. La decontamination du linge et de la literie a ete faite correctement dans 90 % des cas. Discussion La persistance de l’infection semble liee a : (1) une prise en charge insuffisante des sujets contacts proches ; (2) l’absence d’un second traitement entre j7 et j14 ; (3) une efficacite insuffisante des traitements a disposition, d’origine probablement multifactorielle (resistance intrinseque, traitements non repetes, modalites de prise et d’application mal expliquees). Il ne semble pas qu’il y ait un probleme d’acces aux traitements malgre des prescriptions non remboursees et les mesures de decontamination du linge et de la literie ont ete effectuees correctement. Conclusion Si certains points fondamentaux de la prise en charge de la gale doivent etre mieux connus, un temps de consultation privilegie et la mise a disposition de traitements efficaces semblent egalement prioritaires.

Introduction Des cas de syndromes de relargage cytokinique (SRC), defini par une hyperthermie ≥ 39 °C et un syndrome inflammatoire biologique avec bilan infectieux negatif, ont ete rapportes chez des patients (pts) traites par anti-PD1 ou BRAF-MEK inh, pour un melanome metastatique (MM). Nous en rapportons une serie de cas. Materiel et methodes Etude retrospective monocentrique de pts traites par anti-PD1 ou BRAF-MEK inh pour un MM entre sept 2016 et nov 2018 et hospitalises pour un tableau evocateur de SRC. Resultats Nous avons identifie 12 tableaux de SRC chez 9 pts sur un total de 348 pts traites (2,6 %). Les SRC survenaient sous BRAF-MEK inh dans 10 cas, prescrits dans les suites d’un anti-PD1 dans 9 cas. Un cas survenait sous spartalizumab + capmatinib et un autre sous pembrolizumab. Deux pts ont eu plusieurs episodes successifs de SRC. Le delai median d’apparition des symptomes par rapport a l’introduction du traitement systemique etait de 12 jours. Tous avaient une fievre ≥ 39 °C, une tachycardie et une polypnee. Un rash maculo-papuleux et des myalgies etaient observes dans 67 % des cas ; une hypotension arterielle, une hypoxie et un syndrome confusionnel dans 50 % des cas et des anomalies hematologiques et biochimiques dans tous les cas ( tableau 1 ). La moitie des pts necessitait un transfert en reanimation. Une antibiotherapie probabiliste etait debutee dans 10 cas completee d’une corticotherapie systemique dans 5 cas, apres un delai moyen de 8 jours. La recuperation etait complete pour tous les pts qui recevaient une corticotherapie systemique tandis que 4 pts qui n’avaient pas recu de corticotherapie decedaient. Quatre pts traites par BRAF-MEK inh etait switches pour un anti-PD1, 2 reprenaient une autre association de BRAF-MEK inh avec recidive du SRC apres 7 et 11 jours, 1 poursuivait le spartalizumab seul, et un pt etait perdu de vue. Discussion Dans la forme severe du SRC, principalement decrit apres utilisation de CAR-T cells, peuvent apparaitre des signes de choc, une CIVD ou un syndrome d’activation macrophagique (SAM) pouvant aller jusqu’a une defaillance multi-viscerale. Le diagnostic differentiel avec un sepsis est difficile du fait de manifestations clinico-biologiques similaires. La mise en route precoce d’une antibiotherapie large spectre est indispensable mais la negativite du bilan infectieux et la presence d’un rash cutane doivent faire debuter rapidement une corticotherapie systemique. Conclusion Les cliniciens doivent savoir evoquer un SRC dont la prise en charge impose la mise en route precoce d’une corticotherapie parfois contre intuitive devant un tableau d’allure septique. La vigilance doit etre particulierement importante chez les patients exposes aux BRAF-MEK inh dans les suites d’un anti-PD1.

Introduction L’immunotherapie par anti-PD1 a transforme le pronostic des patients atteints de melanome metastatique (MM), mais peut s’accompagner d’effets secondaires immunologiques parfois severes, dont de rares nephrites interstitielles aigues. L’objectif de ce travail etait d’evaluer l’incidence des evenements renaux en « vie reelle » chez les patients traites par anti-PD1 de type nivolumab et pembrolizumab pour un MM. Materiel et methodes Etude retrospective monocentrique d’une cohorte de patients atteints de MM, traites par anti-PD1 entre 2014 et 2018, identifies par le logiciel de prescription de chimiotherapie. Les patients traites par ipilimumab ont ete exclus. Tous les bilans biologiques realises a l’hopital et en ville ont ete analyses. L’insuffisance renale aigue (IRA) etait definie par une augmentation de creatininemie d’au moins × 1,5 par rapport a la base de chaque patient. La survie globale, la survie sans IRA et l’impact de l’IRA sur la survie, ont ete analyses. Des facteurs de risque de mortalite et d’IRA ont ete identifies. Resultats Un total de 239 patients inclus avec des donnees exhaustives : mediane de survie de 13,4 mois (IC95 % : 8,3–18,5). Au cours du suivi, 41 (17 %) patients ont presente au moins un episode d’IRA (grade 1–2 pour la plupart des patients), dont un ayant necessite la dialyse. Ces patients etaient plus souvent traites par inhibiteur du systeme renine-angiotensine, en insuffisance renale chronique (IRC), avaient recu des doses cumulees superieures d’anti-PD1 et avaient plus souvent recu une ligne anterieure d’ipilimumab que ceux sans IRA. La principale cause d’IRA etait fonctionnelle (diarrhees). Seuls 4 (1,7 %) patients ont presente une nephrite interstitielle aigue (NIA) ; seuls 8 % des patients ont developpe une IRC. En parallele, 117 (52 %) patients ont developpe une toxicite immunologique non renale. La survenue d’une IRA n’impactait pas la survie des patients (HR 1,26, p = 0,32). En analyse multivariee, la mortalite etait moindre en cas de surpoids ((HR 0,61, p = 0,015 pour IMC entre 25–29,9 kg/m2) et d’obesite (HR = 0,52, p = 0,04 pour IMC > 30 kg/m2) et superieure chez les patients traites par inhibiteurs de la pompe a proton (HR = 1,825, p = 0,005) et corticosteroides (HR = 1,593, p = 0,043). Commentaire s Il s’agit du premier travail de ce type. Il montre que les episodes d’IRA ne sont pas rares sous anti-PD1 mais sont le plus souvent fonctionnels. Les evenements renaux sont moins frequents que les autres toxicite immunologiques. Les episodes d’IRA n’impacteraient pas la survie globale des patients pris en charge pour MM. Conclusion Ce travail permet une premiere etude de la prevalence et des facteurs associes a une toxicite renale des immunotherapies au cours du traitement du MM.

Background The purpose of this study was to assess the prognostic value of the 3 staging systems found in the literature for sinonasal mucosal melanomas tumors: the Ballantyne staging system modified by Prasad (Ballantyne/Prasad staging system), the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM classification for mucosal melanomas (mmTNM), and the 2009 AJCC TNM classification for carcinomas of the nasal cavity and sinuses (carTNM). Methods A retrospective study of 35 patients treated between 1995 and 2010 was conducted for this study. Each patient was retrospectively staged using the Ballantyne/Prasad staging system, mmTNM, and carTNM. Results There were 20 women (57.1%) and 15 men (42.9%). Only carTNM was significantly correlated with overall survival (p = .012) and disease-free survival (p = .041). The other 2 classifications were not correlated with survival except for metastatic patients whose overall survival was lower (p = .032). Conclusion On the basis of these findings, we believe that carTNM should be the primary staging system for patients with mucosal melanomas of the sinonasal tract. © 2013 Wiley Periodicals, Inc. Head Neck 36: 311–316, 2014

Resume Introduction Les inhibiteurs calciques sont recommandes en premiere intention dans le traitement de l’hypertension arterielle. Nous rapportons le developpement de telangiectasies sur le tronc et les membres superieurs chez une patiente traitee par amlodipine (Amlor®), reversibles a l’arret du traitement. Observation Une femme de 63 ans consultait pour des telangiectasies stellaires en grand nombre, asymptomatiques, disposees sur la partie superieure du tronc et les epaules, respectant le visage. Il n’y avait pas de signe de Darier et l’examen clinique etait normal par ailleurs. Cette patiente etait traitee par amlodipine (Amlor®) et une association de bisoprolol et d’hydrochlorothiazide (Lodoz®) depuis plus de cinq ans pour une hypertension arterielle essentielle. Le bilan biologique, comprenant le dosage de la tryptase serique, etait normal. L’analyse histologique decrivait, sous un epiderme normal, une dilatation des capillaires dermiques superficiels sans infiltrat inflammatoire, ni elastose du derme. Le traitement par amlodipine etait arrete et remplace par du ramipril (un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine). Les autres traitements etant inchanges. Les telangiectasies regressaient spontanement en quelques mois, sans recidiver apres un an de suivi. Commentaires Les telangiectasies secondaires aux inhibiteurs calciques sont plus frequemment decrites avec la famille des dihydropyridines, a laquelle appartient l’amlodipine. L’inhibition de la contraction musculaire induite par le traitement entraine une vasodilatation qui explique les proprietes antihypertensives et qui pourrait participer a la formation des telangiectasies. La litterature rapporte des cas de telangiectasies photodistribuees suggerant que les inhibiteurs calciques puissent dans certains cas induire, outre une vasodilatation, une sensibilite anormale des vaisseaux aux ultraviolets. L’absence de lesions sur le visage elimine l’hypothese de lesions photo-induites chez notre patiente.

Immune checkpoint inhibitors (ICIs) represent a major advance in the treatment of cancer. Although clinical trials reported a low incidence of immune-related cardiovascular adverse events,1 the number of published life-threatening cases of cardiotoxicity is increasing.2 In this descriptive observational analysis, we aimed to describe the clinical manifestations, management, and outcomes of patients who developed ICI-related cardiotoxicity. The medical records of patients with a clinical suspicion of ICI-related cardiotoxicity were reviewed from the databases of 2 cardio-oncology units between March 2015 and April 2017. The patients are managed according to similar protocols. Because no specific follow-up had previously been established for patients receiving ICIs during the study period, the oncologists referred patients receiving ICIs only on the basis of their clinical suspicion of cardiovascular events. These patients had a standardized evaluation including clinical consultation, ECG, transthoracic echocardiography, and measurement of brain natriuretic peptide and troponin I serum levels. The management of cardiotoxicity was left to the physician’s discretion. The study was approved by our institutional review board, and informed consent has been obtained from the subjects. To create a pooled analysis, we also searched PubMed for English articles reporting cases of ICI-related cardiotoxicity until April 2017. We selected …

Introduction Les allergies de contact a la paraphenylenediamine (PPD) sont frequentes, avec une prevalence l’ordre de 0,8 % en Europe. Les reactions a cette amine aromatique contenue dans les colorations capillaires et tatouages au henne sont parfois puissantes, la plupart du temps sous la forme d’une hypersensibilite retardee (eczema de contact mais aussi erytheme polymorphe) et plus rarement sous une forme immediate allant jusqu’au choc anaphylactoide. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant eu un episode transitoire d’alopecie du cuir chevelu et des sourcils venant compliquer l’evolution d’une allergie a la PPD developpee aux points d’application de la teinture, c’est-a-dire aux sourcils. Observation Une femme de 42 ans consultait a quelques jours de l’application sur les sourcils d’un produit de coloration en poudre monophase sans oxydant destine au cuir chevelu denomme « Peacok », de marque Schwarzkopf®, achete aux Comores. L’examen clinique etait en faveur d’un eczema de contact aigu localise aux sourcils. Les patchs-tests etaient positifs a la poudre Peacok (+++) et a la PPD diluee a 0,01 % (+++) a 48 et 72 h. Trois mois plus tard, elle rapportait une rarefaction des sourcils, et 8 mois apres, une alopecie diffuse non cicatricielle du cuir chevelu dans les suites d’un effluvium aigu. Bien que les causes classiques d’effluvium aigu n’aient pas ete cherchees chez cette patiente, il y a eu une repousse complete spontanee a 1 an des cheveux et des sourcils sans traitement specifique autre que celui topique de l’eczema aigu ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Les alopecies survenant dans les suites d’eczemas de contact a la PPD sont exceptionnelles a notre connaissance, seuls 7 cas ont ete decrits dans la litterature : l’alopecie survient le plus souvent 2 a 4 mois apres l’eczema aigu, comme dans notre cas, peut persister plus de 6 mois mais est, comme chez cette patiente, de resolution spontanee ; il est localise sur la zone ou siegeait l’eczema. Une chute des cils sans blepharite associee apres application de mascara contenant de la PPD (sensibilisation confirmee par patch-tests) a egalement ete decrite. Notre observation est originale par le fait que l’alopecie n’a pas seulement concerne les sourcils – zone d’application de la teinture – mais qu’elle s’est associee a un episode de chute des cheveux a distance sur une zone non concernee par la pose de la PPD, ce qui suggere une reaction suffisamment intense pour induire des reactions a distance mais qui restent transitoires. Une des hypotheses physiopathologiques est que le relargage cytokinique, notamment d’interleukine 1 et de TNF alpha, consequence de l’eczema aigu, serait responsable d’une entree prematuree des cheveux en phase telogene. Il ne semble pas y avoir dans la litterature de terrain favorisant la survenue de cette alopecie par effluvium. Conclusion L’eczema de contact aigu doit figurer parmi les causes possibles d’alopecie transitoire.

Introduction Les anti-PD1 sont le pivot du traitement du melanome metastatique (MM). Leur combinaison avec la radiochirurgie stereotaxique (RCS) semble interessante pour la prise en charge des metastases cerebrales (MCs) de melanome, mais des inquietudes sont apparues quant au risque de radionecrose. Notre objectif etait d’evaluer l’efficacite et la toxicite de la combinaison RCS/anti-PD1. Materiel et methodes Etude monocentrique retrospective d’une serie de patients traites par RCS et anti-PD1 entre novembre 2013 et janvier 2017. Les patients etaient inclus uniquement s’ils avaient recu un traitement combinant SRS/anti-PD1 defini comme suit : patient sous anti-PD1 au moment de la RCS, ou debut des anti-PD1 au plus tard 3 mois apres la RCS. Tous les patients ont ete traites a l’aide d’un Gammaknife (GK) et aucun n’a recu de radiotherapie pan-cerebrale. Les IRM cerebrales de suivi ont toutes ete relues par un neuroradiologue et un neurochirurgien expert en GK. La survie globale (SG) et la survie sans progression cerebrale (SSPC) ont ete calculees depuis le GK index correspondant au premier GK realise sous anti-PD1. Resultats Parmi 47 patients traites par GK et anti-PD1 sur la periode, 36 remplissaient les criteres d’inclusion. Le GK ciblait 1, 2–3, et plus de 3 MCs chez respectivement 10, 16 et 10 patients, (max. 21 MCs/patient) pour un total de 137 MCs. Avec une mediane de suivi depuis le GK index de 13,7 mois, 7 oedemes (7,2 %) et 3 hemorragies (2,2 %) ont ete observees chez 9 patients. Six de ces evenements (4,5 %) ont ete consideres comme pouvant correspondre a des phenomenes de radiotoxicite. Seul 3 de ces evenements ont ete symptomatiques. Une chirurgie d’exerese a du etre realisee chez 1 seul patient, 9 mois apres le GK, et n’a pas objective de radionecrose. La mediane de SG etait de 25,3 mois. Les taux de survie a 6 mois, 1 an et 2 ans etaient respectivement de 66,6 %, 57,9 % et 51,6 %. La mediane de SSPC etait de 16 mois. La SG etait numeriquement plus elevee quand les anti-PD1 etaient donnes en meme temps ou avant la RCS mais la difference n’etait pas significative. Conclusion Cette serie de patients traites par une combinaison RCS/anti-PD1 est la plus grande publiee a ce jour et celle dont le suivi est le plus long. Nos donnees ne suggerent pas d’augmentation de la toxicite, mais montrent un benefice majeur en survie jamais vu a ce jour pour une telle population. Ces resultats suggerent que l’association de l’immunotherapie et de la radiochirurgie stereotaxique represente le meilleur traitement a ce jour pour les MCs de melanome.

Introduction Les reactions sur tatouages (T) concernent 2 a 30 % des individus tatoues, essentiellement lichenoides, granulomateuses et pseudo-lymphomateuses, surviennent generalement dans les 1 ere semaines suivant le geste. Nous rapportons 2 cas de reactions sur T survenues sous association de therapies ciblees (TC) anti-BRAF et anti-MEK et revelant une reaction sarcoidosique systemique. Observations Le 1 er patient, âge de 54 ans, avait en 1 ere ligne d’un melanome metastatique du vemurafenib depuis 2 ans, avec ajout de cobimetinib depuis 3 mois, lorsqu’il a presente un tableau associant polyadenopathies et hypertrophie de l’ensemble de ses T avec lisere erythemateux peripherique. Malgre le caractere hypermetabolique des adenopathies au TEP-scanner, la cytoponction d’un ganglion identifiait des elements lymphocytaires sans caractere atypique ou tumoral. Le taux d’enzyme de conversion de l’angiotensine etait normal. Les TC ont ete poursuivies a l’identique. Avec 1 an de recul, l’atteinte cutanee et ganglionnaire de ce qui a ete diagnostique comme une sarcoidose asymptomatique etait stable et le melanome en reponse therapeutique prolongee. La 2 e patiente, âgee de 42 ans, avait ete traitee en 1 ere ligne par immunotherapie (anti-PD1 ± anti-IDO) puis, devant une progression, par l’association dabrafenib et trametinib. Brutalement, au bout de 3 mois, elle a presente une polyadenopathie, une toux seche et une infiltration erythemateuse de tous ses T, analogue au cas precedent, sans atteinte de ses cicatrices multiples anterieures. L’imagerie evoquait une reponse dissociee : fonte des localisations secondaires de melanome mais apparition d’adenomegalies supra-centimetriques et aspect de verre depoli pulmonaire. L’analyse histologique cutanee retrouvait une dermite granulomateuse constituee de granulomes epithelioides entoures d’une couronne lymphocytaire qui englobait du pigment de tatouage. Le tableau a ete resolutif avec une corticotherapie generale courte malgre la poursuite de la TC ( Figs. 1 et 2 ). Discussion Les « fausses progressions » par reactions granulomateuses sous immunotherapie sont bien decrites. Ces 2 cas nous paraissent interessants car la reaction sur T a permis d’evoquer rapidement la granulomatose systemique sous TC. Un seul cas de reaction sur T au cours de TC a ete rapporte recemment, sans granulome ni atteinte systemique associee. Par ailleurs, 11 cas de reactions sarcoidosiques sous TC anti-BRAF et/ou anti-MEK ont ete rapportes. Le phenomene est probablement sous diagnostique. Le mecanisme en jeu n’est pas connu mais probablement immunologique. Il est possible que l’etendue des tatouages (surfaces tatouees consequentes dans nos 2 cas) puisse etre un facteur precipitant. Conclusion Ces 2 cas doivent attirer notre attention sur la possibilite de reactions granulomateuses mimant une progression sous TC notamment devant une modification d’aspect des T.

Introduction Recemment la survenue et la persistance de lentigines localisees sur des plaques de psoriasis (P) traitees efficacement par apremilast ont ete rapportees. L’hypothese d’un mecanisme specifique via l’inhibition de MITF par la phosphodiesterase-4 etait avancee. Nous avons donc cherche avec plus d’attention ce phenomene chez nos patients psoriasiques pendant 6 mois. Observations Au total, nous avons observe 9 cas identiques (âge median 49 ans [27–73]), dont 3 femmes. Tous presentaient des lentigines localisees uniquement sur des anciennes plaques de P, plaques completement « blanchies » et ce depuis plusieurs mois, voire plusieurs annees. Toutes etaient situees en zones photo-protegees. On notait dans 56 % de cas une hypopigmentation associee au sein des plaques, qui aurait pu faire evoquer une NF segmentaire ou un hamartome spilus. L’apparition du phenomene etait independante du nombre de lignes et du type de traitement systemique prescrit pour le P (mediane de 3 lignes [1–7]) mais suivait l’introduction d’un traitement rapidement efficace. Aucun cas n’etait rapporte au cours d’un traitement par apremilast comme mentionne auparavant dans la litterature ; 2 patients etaient sous ciclosporine, 1 sous etanercept, 1 sous infliximab, 3 sous ustekinumab et 2 sous secukinumab. Il est a noter que deux tiers de ces patients avaient eu des UV pour leur P plusieurs annees auparavant. Les lentigines etaient stables au cours du temps, (jusqu’a 3 ans de suivi), pour les 5 patients chez qui nous disposions de donnees de suivi. L’analyse histologique de ces lentigines realisee dans 2 cas montrait le meme aspect d’hyperpigmentation melanique keratinocytaire basale reguliere avec legere hyperplasie melanocytaire (A–B), Melan A + (C), HBM45–(D) ( Fig. 1 ). Discussion L’analyse de nos 9 cas montre qu’il ne s’agit pas d’une simple hyperpigmentation post-inflammatoire et qu’elle semble independante d’un traitement specifique du P a la difference des premiers cas rapportes uniquement sous apremilast. Les lesions de P, contiennent de l’IL-17 et du TNF qui inhibent de facon synergique la melanogenese en diminuant l’expression de genes impliques dans la pigmentation comme MITF mais presentent egalement une augmentation du nombre de melanocytes par rapport a la peau non lesee. Ces 2 phenomenes sont generalement regules par l’utilisation de traitements anti-IL-17 et anti-TNF mais sont egalement decrits dans certaines plaques de P la persistance d’une quantite importante de melanocytes apres un traitement efficace par etanercept, de facon analogue a nos cas. On ne connait pas pour autant le mecanisme par lequel les cytokines produites par les keratinocytes influencent les melanocytes. Conclusion Le fait de disposer desormais de traitements tres efficaces rend vraisemblablement ce phenomene plus facile a observer.

Introduction Depuis 2012, la prise en charge des cancers cutanes par les therapies ciblees (TC) a permis d’ameliorer leur pronostic. Cependant, ces nouvelles therapies presentent de nombreuses interactions medicamenteuses (IM) et ont des effets indesirables (EI) frequents, d’ou l’interet des consultations pharmaceutiques (CP) aupres de patients atteints de melanome/carcinome sous TC pour limiter ces risques. Cette mission s’integre parfaitement dans les criteres de la Circulaire frontiere de la DGOS. De plus, une mission d’interet general (MIG) permet depuis mars 2016 une meilleure valorisation des primo prescriptions de TC. Materiel et methodes Entre mars 2016 et avril 2017, tous les patients atteints de melanome ou carcinome basocellulaire sous TC ont beneficie d’une CP par un pharmacien specifiquement forme, lors de la prescription initiale mais aussi dans le suivi des traitements. Les CP, d’environ 35 minutes, ont consiste en : bilan medicamenteux optimise avec revue de medication (3 sources differentes : patient, pharmacie, medecin, IDE…), interventions pharmaceutiques (modifications), evaluation de l’observance medicamenteuse (questionnaire Morisky, taux de dispensation des TC par rapport aux prescriptions), recueil des EI, explication d’un plan de prise des traitements et de gestion des EI au patient. Un retour de l’intervention pharmaceutique etait fait aupres des medecins. Resultats De mars 2016 a avril 2017, 69 patients ont ete vus (34 hommes, 35 femmes, âge moyen 63 ans) au cours de 198 CP, dont 35 primo-prescriptions. Les patients recevaient majoritairement une bitherapie par dabrafenib + trametinib (70 %) ou vemurafenib + cobimetinib (20 %). Lors des CP, 246 effets indesirables (en moyenne 3,5 EI/patient) et 53 interactions medicamenteuses (en moyenne 0,8 IM/patient) ont ete detectes. Les IM concernaient surtout la co-prescription avec des inhibiteurs de la pompe a protons (IPP), des psychotropes et des antihypertenseurs ; 23 % des IM etaient a l’origine d’EI. Discussion La CP a abouti a une reevaluation du traitement hors cancer dans 21 % des cas (souvent les antihypertenseurs), un arret d’un ou plusieurs medicaments dans 26 % (souvent les IPP), une adaptation du plan de prise dans 24 % (exemple, espacement des prises de 2H entre TC et IPP) ; un quart des patients a pu beneficier de conseils concernant la bonne gestion de l’ensemble de leur traitement. Conclusion La mise en place de CP chez les patients atteints d’un melanome avance et traites par TC dans le service de dermatologie a permis de faire beneficier les patients d’une mise au point personnalisee du plan de prise de leur traitement, de verifier la bonne comprehension des informations medicales donnees anterieurement, de mieux detecter et gerer les EI lies a la TC et de mieux valoriser la prise en charge des patients en onco-dermatologie.

Introduction Le recours a des traitements alternatifs (TA) a la medecine allopathique semble une pratique courante pour nos patients atteints de dermatoses chroniques qui preferent avoir recours a des medecines vecues comme plus « naturelles » ou plus douces que les traitements conventionnels. Ces pratiques restent mal evaluees car elles sont rarement signalees par les patients. Or, certains de ces TA peuvent induire des effets secondaires specifiques ou des interactions avec les traitements conventionnels. L’objectif de ce travail etait de recenser ces recours aux TA dans un service de dermatologie. Materiel et methodes Enquete epidemiologique prospective monocentrique. Tous les patients > 15 ans admis en hospitalisation de jour ou conventionnelle de janvier a avril 2017, quel que soit le motif de leur prise en charge, devaient remplir un questionnaire anonyme leur demandant s’ils avaient recours aux TA (medecines alternatives, therapies de gestion de l’esprit, therapies en relation avec le corps), la frequence de ces recours et s’ils etaient justifies par la pathologie cutanee pour laquelle ils etaient pris en charge. Resultats Deux cent quatre questionnaires etaient completes (hommes 57 %, âge moyen 62 ans [extremes 16–93 ans, taux de reponse : 34 %]) par des patients suivis pour un melanome dans 59,4 % des cas et pour un psoriasis dans 15 % des cas. Cinquante-cinq pour cent de ces patients declaraient avoir recours a au moins une TA et parmi eux 36 % declaraient une utilisation en lien directement avec leur pathologie cutanee. Les therapies non conventionnelles les plus utilisees etaient la phytotherapie en tisane, gelules ou ampoules (26 %), la prise de vitamines (15 %), l’aromatherapie (13 %), l’homeopathie (14 %) et les massages (13 %). 40 % de tous les patients interroges (dont 40 % suivis pour un melanome et 34 % suivis pour un psoriasis) declaraient consommer une TA per os. Au moins de maniere occasionnelle, mais 41 % d’entre eux etaient incapables de preciser clairement le nom des TA auxquels ils avaient recours per os. Les patients souhaitaient que ces TA soient prises en compte et integrees dans leur parcours de soins. Discussion Nous n’avons pas cherche les interactions medicamenteuses potentielles des TA prises per os. Cependant, il existe un frequent recours aux TA pour nos patients de dermatologie, y compris pour des pathologies non cancereuses. La frequence du recours aux TA dans notre travail est identique a celles publiees pour les patients suivis pour un cancer cutane. Conclusion L’utilisation de TA concerne un grand nombre des patients suivis en dermatologie. Il convient de rajouter cet element a notre interrogatoire afin de ne pas meconnaitre un risque de toxicite ou d’interaction avec les traitements conventionnels et d’ameliorer la relation medecin–malade.

Introduction L’hydroa vacciniforme (HV) est une photodermatose rare, associee a une infection par l’EBV. Cette infection pourrait etre responsable, en presence d’un dysfonctionnement immunitaire cellulaire sous-jacent, d’une proliferation lymphocytaire T pouvant evoluer vers un tableau d’hydroa vacciniforme like lymphoma (HVLL), voire de lymphome T malin EBV induit. Nous en rapportons 2 cas apportant de nouvelles donnees immunologiques concernant la connaissance de la physiopathogenie de ce risque evolutif. Observations Deux enfants de 11 ans et 7 ans presentaient un tableau clinique d’HV qui restait cliniquement evolutif depuis 1 an et 3 ans, respectivement, sans autre anomalie a l’examen clinique, sans adenopathie, ni visceromegalie. Dans les 2 cas, l’analyse histologique etait compatible avec un HV, EBV + en immunohistochimie. La serologie EBV etait positive a 2 controles successifs a 3 mois avec le profil suivant : IgG + IgM–, EBNA–. Les charges virales EBV circulantes etaient anormalement elevees en PCR et le restaient dans le temps, avec, respectivement 324 000 et 320 000 genomes/mL pour les cas 1 et 2. L’hemogramme, les taux circulants lymphocytaires et l’immunophenotypage etaient a la limite de la normale pour le 1er enfant et normal pour le second, montrant l’absence d’evolution vers un HVLL ou un lymphome T malin EBV induit. Un trilymphocytaire magnetique sur billes CD3+ puis couple a une PCR EBV a ete effectue sur les populations lymphocytaires (L) (LB et LT) chez ces 2 enfants. Les resultats etaient anormaux pour les 2 cas : l’EBV qui infecte normalement uniquement les LB etait egalement present en forte concentration dans les LT. Un dysfonctionnement immunitaire cellulaire sous-jacent inconnu etait suspecte ( Fig. 1 et Tableau 1 ). Discussion L’incapacite du systeme immunitaire a lutter contre l’EBV explique donc les charges virales circulantes elevees d’EBV chez ces enfants atteints d’un HV chronique sans syndrome de lymphoproliferation clinique. La presence anormale d’EBV au sein des LT pourrait donc entrainer une perte d’efficacite de la reponse immunitaire des LT contre les LB infectes par l’EBV et pourrait ainsi expliquer le risque majeur, mais rare de lymphoproliferation des LT EBV+ decrit dans les formes chroniques d’HV. A notre connaissance, seuls les patients greffes sous immunosuppresseurs presentent des charges virales d’EBV circulantes si elevees. Le mecanisme a l’origine de l’infection des LT par l’EBV est en cours d’exploration. Le traitement par acyclovir diminue la charge virale et la severite du tableau clinique, mais ne previendrait pas de l’evolution en lymphoproliferation. Conclusion Ces 2 cas d’HV avec infection chronique a EBV ont une expression clinique et biologique severe et inhabituelle avec des charges virales EBV circulantes importantes et un risque d’evolution vers un syndrome lymphoproliferatif clinique. Une surveillance reguliere est indispensable chez ces enfants.

Introduction les dermatoses neutrophiliques (DN) regroupent plusieurs tableaux cliniques ayant en commun un infiltrat histologique dermique dense, aseptique, de polynucleaires neutrophiles. La vascularite pustuleuse du dos des mains (VPDM) a ete decrite en 1995 comme une nouvelle entite au sein de ce groupe, appelee ensuite par d’autres DN du dos des mains (DNDM). Nous en rapportons une serie de 5 cas. Observations Une femme et 4 hommes presentaient de facon brutale et spontanee, hors de tout contexte febrile, de volumineuses lesions inflammatoires œdemateuses avec decollement du dos des mains (n = 2) ou des doigts (n = 3) evoluant rapidement vers des ulcerations. Des lesions pustuleuses de meme topographie precedaient ou accompagnaient les ulcerations dans 3 cas. Les lesions des mains etaient isolees (n = 4) ou associees a une lesion bourgeonnante endobuccale (n = 1), mais respectaient les autres territoires anatomiques notamment les pieds. Un contexte neoplasique etait trouve chez 3 patients (pts). Le diagnostic de « cellulite » avait ete initialement retenu dans 3 cas avec parage chirurgical dans 1 cas. La biopsie cutanee decrivait de maniere constante un infiltrat neutrophilique dermique. Il existait un syndrome inflammatoire biologique (SIB) tandis que le bilan infectieux etait negatif. L’evolution etait rapidement favorable sans recidive dans tous les cas. Deux pts ont recu une corticotherapie generale (n = 1) ou locale (n = 2), les autres une antibiotherapie (n = 1) et des pansements gras (n = 2) ( Tableau 1 ). Discussion Bien qu’il s’agisse d’entites proches, la presentation de la VPDM (presence de pustules, tendance a l’ulceration, atteinte vasculaire) la rapproche davantage du pyoderma gangrenosum que du syndrome de Sweet. Le terme de DNDM semble mieux approprie a la description de cette entite, au cours de laquelle la vascularite est inconstante, qui peut evoluer en contexte medicamenteux, post-vaccinal, infectieux, de MICI, ou, comme chez 3 de nos pts, en contexte neoplasique. Notre serie se distingue des precedentes par un âge de survenue plus eleve, une predominance masculine et la presence constante d’un SIB qui n’a ete rapporte que dans 30 % des cas. L’aspect clinique, pourtant caracteristique, peut faire evoquer a tort un abces et conduire comme pour 1 de nos pt a des gestes chirurgicaux deleteres et inutiles. Les lesions muqueuses de notre pt, evocatrices de pyostomatite pyodermite vegetante, s’integraient parfaitement au diagnostic de DN. Le traitement de la DNDM est comparable a celui des autres DN avec un delai de guerison de 15 j sous corticotherapie. Des regressions spontanees sont egalement possibles. Le tropisme pour le dos des mains reste inexplique. Conclusion La DNDM est une entite peu connue souvent confondue avec un processus infectieux dont la prise en charge inadaptee peut conduire a des gestes delabrants. La connaissance et le diagnostic precoce de cette dermatose qui reste un diagnostic de « coup d’œil » sont indispensables afin d’eviter des erreurs therapeutiques.

e21598Background: Nivolumab was the first anti-PD1 therapy to receive a European marketed authorization for the treatment of advanced (unresectable or metastatic) melanoma. To collect and evaluate ...

We report a case of placental metastasis of melanoma in a 30-year-old woman, without fetal involving, the child being healthy after 5 months of follow-up. Placental or fetal metastasis of maternal cancer are rare, but melanoma is remarkable by its metastatic potential among the cancers of the woman in age to procreate. Thirty cases of placental or foetal metastasis of melanoma have been reported. The fetal involvement seems to be always associated with at least a microscopic invasion of the placenta, that is why systematic microscopic examination of the placenta in case of maternal cancer needs to be encouraged. The other predictive factors of fetal involvement seem multiple and complex. The follow-up of the children arisen from a mother affected by a cancer must be close even if, in case of metastasis in children, the prognosis is very poor.

Introduction La metallose est definie par une precipitation tissulaire de particules metalliques, pouvant etre soupconnee devant des lesions tissulaires avec ou sans coloration bleu-noir, avec ou sans inflammation a proximite d’une prothese. La spectrophotometrie de masse par torche a plasma (SMTP) est utilisee pour mesurer des concentrations de metaux sur prelevement sanguin. Observations Un patient de 62 ans se presentait avec un placard cutane inflammatoire, infiltre et œdemateux, face externe de hanche gauche (image 1) sans fievre. Depuis 18 mois, ce placard avait resiste aux traitements locaux et a une antibiotherapie prescrite car le scanner trouvait une collection autour du psoas en regard d’une prothese totale de hanche (PTH) gauche posee depuis 9 ans et des adenopathies iliaques. Une biopsie du placard montrait un granulome histiocytaire interstitiel et tuberculoide sans necrose, sans element exogene en lumiere polarisee et les prelevements ecartent une infection mycosique ou myco-bacterienne. La PTH metal/metal etait composee de Chrome (Cr) et Cobalt (Co). Des dosages sanguins montraient des concentrations elevees en Cr : 5,26 μg/L (n Resultats Deux metaux Cr et Co avaient des concentrations superieures au niveau du placard hanche gauche versus la biopsie temoin : Cr :0,842 ng/mg vs. 0,026 ng/mg, ratio 32 et Co :0,327 ng/mg vs. 0,006 ng/mg ratio 62 respectivement. Un changement de prothese etait decide devant ces resultats suite a la toxicite locoregionale et systemique par la diffusion tissulaire des metaux. Lors de la chirurgie, des infiltrats noirâtres (image 2) et du tissu d’aspect normal peri-prothetique etaient preleves pour analyse en SMTP et comparaison aux mesures controles. Au niveau du tissu noirâtre Cr :5,04 ng/mg, ratio 194 et Co :0,83 ng/mg, ratio 138 et au niveau du tissu peri-prothetique d’aspect normal Cr :0,91 ng/mg, ratio 35 et Co :0,14 ng/mL, ratio 23. Une regression des lesions cutanees etait observee apres le retrait de la prothese. Discussion Premiere utilisation de la SMTP, a notre connaissance, pour reveler une surcharge locoregionale en metaux Cr/Co dans les tissus regionaux peri-prothetiques, confirmant une metallose. La disparition des troubles apres retrait de prothese valide cliniquement la pertinence de cette approche. Le diagnostic de metallose cutanee est un diagnostic difficile a confirmer et les decisions qui en decoulent avec changement de prothese sont lourdes. Conclusion La metallose peri-prothetique existe et prend des aspects trompeurs inflammatoires sans couleur metallique. La SMTP confirme la surcharge locoregionale en metaux d’origine prothetique dans les tissus mous et cutanes. La SMTP est un examen tres utile pour le diagnostic et pour argumenter la decision de changement de prothese.

Introduction La survenue de 2 cas de syndrome d’activation macrophagique (SAM) sous anti-PD1/PD-L1, complication rare mettant en jeu le pronostic vital, necessite une vigilance accrue chez les patients traites par inhibiteurs de point de controle immunitaire. Observations Le 1er patient âge de 77 ans recevait du nivolumab depuis 17 mois pour un melanome metastatique lorsqu’une degradation brutale de son etat, alors qu’il etait en reponse partielle, conduisait au diagnostic de SAM. Il presentait une fievre sans organomegalie, associee a une bicytopenie, une hyperferritinemi, et des images d’hemophagocytose au myelogramme. Le HScore definissait une probabilite de 98,8 % d’avoir un SAM. La recherche de facteurs favorisants retrouvait une infection candidosique œsophagienne traitee par fluconazole. Le patient decedait en 6 semaines malgre l’initiation d’une corticotherapie a 0,5 mg/kg/j. L’autopsie trouvait une infection fongique bronchopulmonaire non visible au scanner. Le 2e patient âge de 81 ans presentait un carcinome de Merkel metastatique depuis 6 mois lorsqu’un SAM etait diagnostique 5 jours apres la 1re perfusion d’anti-PD-L1 (avelumab). Le tableau associait fievre, hepatomegalie, bicytopenie, cytolyse, hypertriglyceridemie et hyperferritinemie correspondant a un Hscore de 98,07 %. Aucun facteur declenchant n’a pu etre mis en evidence mais les explorations ont ete limitees du fait de la degradation rapide de l’etat du patient malgre l’introduction d’une corticotherapie generale a 1 mg/kg/j. Discussion L’association entre SAM fatals et inhibiteurs de PD1/PDL1 n’est probablement pas fortuite. Les lymphocytes (L) T sous l’effet d’une infection chronique acquierent un phenotype « exhausted » ou epuise par l’expression de molecules co-inhibitrices pour reduire les lesions tissulaires. Dans une telle situation, l’utilisation d’anti-PD1 peut conduire a une reactivation des LT, entrainant secondairement un SAM causant un etat d’activation immunitaire soutenu, difficile a renverser. L’etude de modeles souris de SAM primitifs presentant un deficit en syntaxin-11 supporte cette hypothese : l’induction d’une infection par le virus de la choriomeningite lymphocytaire (modele communement utilise activant les lymphocytes T CD8) chez ses souris ne declenche pas de SAM. En revanche, le traitement concomitant de ses souris par un anti-PD-L1 alors qu’elles sont infectees entraine un SAM d’evolution fatal. Conclusion Le SAM est un syndrome severe pouvant etre associe a la longue liste des effets indesirables des anti-PD-1/PD-L1. Ces traitements favorisent possiblement la survenue de SAM en interferant avec les mecanismes visant a limiter les reactions immunes induites par les infections chroniques. L’utilisation d’inhibiteurs de la voie PD-1/PD-L1 pourrait soit inhiber le processus de differenciation en T « epuise », soit revigorer des lymphocytes T epuises deja existants.

Introduction Les carcinomes epidermoides de mauvais pronostic du vertex (CEV) posent un probleme therapeutique par rapport aux autres CE en raison de leur fort potentiel metastatique et des difficultes de prise en charge (PEC) chirurgicale en cas de recidive. Cette etude identifie les facteurs de risque (FDR) de recidive de ces lesions. Materiel et methodes Etude retrospective monocentrique des FDR de recidive des CEV (« groupe 2 » des recommandations HAS 2009) a partir du registre des reunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) des services de dermatologie et d’ORL du CHU entre 2009 et 2014. Resultats Les dossiers de 34 cas de CEV sur 70 cas soumis en RCP etaient exploitables. Tous avaient au moins un critere du « groupe 2 » en plus du diametre tumoral. Les caracteristiques de 19 patients ayant une recidive confirmee histologiquement ont ete comparees a celles de 15 patients toujours en remission apres au moins 2 ans de suivi. La recidive etait locale, ganglionnaire, loco-regionale ou generale dans respectivement 73,7, 5,3 % 10,5 et 10,5 % des cas. Le delai median de recidive etait de 6 mois. Il n’y avait pas de difference significative observee entre les deux groupes sur les caracteristiques des patients ni sur les caracteristiques histologiques de la tumeur initiale. Seuls les elements de la PEC initiale etaient statistiquement associes a la recidive : marges insuffisantes ou non saines, realisation ou non d’un fraisage ou d’une ablation de la tablette externe de l’os crânien, absence de radiotherapie initiale malgre son indication, absence de declaration en RCP initiale et non-respect des decisions (chirurgie, radiotherapie) de la RCP qui elle meme basait ses propositions selon les recommandations HAS. L’absence de RCP initiale etait independamment associee a la recidive (OR = 0,118, 95 %CI [0,010–1,397], p = 0,090). Discussion Les recommandations HAS 2009 sur la PEC initiale des CE du groupe 2 incluent la declaration du cas en RCP, une exerese chirurgicale avec des marges de 10 mm, et dans certains cas une radiotherapie adjuvante. Le vertex semble etre une zone anatomique restreignant la realisation d’une PEC optimale en raison de la faible epaisseur du cuir chevelu et de ses difficultes de cicatrisation, mais le risque iatrogene doit etre mis en balance avec le risque important de recidive. L’âge et les comorbidites etant comparables dans les deux groupes, ces elements ne devraient pas influer sur la PEC therapeutique. Le fraisage (favorise la cicatrisation) ou l’ablation de la tablette externe (pour des marges profondes suffisantes) de l’os crânien seraient associes au risque de recidive, mais une analyse multivariee sur un effectif plus important serait utile pour affiner ces donnees. Conclusion Nos resultats suggerent que l’absence de PEC initiale optimale serait le principal FDR de recidive des CEV. Les contraintes d’une reprise chirurgicale ou d’une radiotherapie devraient etre evaluees en prenant en compte le risque important de recidive de ces tumeurs. Tout cas de CE du groupe 2 doit etre soumis en RCP.

Introduction Le fingolimod (Gylenia®) est un traitement immunosuppresseur mis sur le marche en 2010 dans le traitement de la sclerose en plaques (SEP). Des infections virales severes (zona, HSV, resurgence de VHC, Kaposi) sous fingolimod sont decrites, mais un seul cas de molluscum contagiosum (MC) profus est publie. Nous relatons le cas d’une femme de 39 ans presentant des MC genitaux profus apparus sous traitement par fingolimod, traites par laser. Observations Une femme de 39 ans, traitee depuis 2013 par fingolimod a 0,5 mg/j pour une SEP (forme remittente regressive active), developpait en decembre 2016 des MC profus localises aux parties genitales anterieures et posterieures dans un contexte de lymphopenie a 647 G/L. On ne retrouvait ni antecedent de MC, ni contage. Cette infection virale profuse tres genante (plus de 300 lesions) et mal vecue par la patiente motivait l’arret du fingolimod 4 mois plus tard, remplace par du tecfidera. Deux lasers etaient utilises de maniere comparative, sans anesthesie, pour traiter ces MC resistants aux topiques habituels : laser colorant pulse (3ms, 9j/CM2, LASER V BEAM CANDELA) du cote gauche versus laser CO2 (3 watts, mode superpulse, 150 ms) du cote droit. Apres une seule seance, on notait une regression quasi complete des MC du cote droit apres procedure CO2, moins flagrante apres LCP du cote gauche, avec, d’apres la patiente, un meilleur confort pour le CO2. A l’arret du fingolimod, aucune nouvelle lesion n’apparaissait et les MC residuels (moins de 20 lesions) etaient traites par une nouvelle procedure par laser CO2, 2 mois apres la premiere serie. La lymphopenie apparue sous ce traitement se corrigeait. Discussion Notre observation est originale par 2 aspects, la survenue de MC tres profus et ressentis comme suffisamment genants par la patiente pour qu’elle demande l’arret du traitement par fingolimod et l’efficacite nette du laser CO2 dans leur prise en charge par une technique superplulse. En dehors de la population pediatrique, les MC sont rares chez l’adulte immunocompetent. Le fingolimod, modulateur du recepteur sphingosine1-phosphate, entraine une sequestration reversible des lymphocytes dans les ganglions lymphatiques, avec un taux de lymphocytes circulants diminue expliquant une susceptibilite accrue aux infections virales. Les neurologues prescripteurs de fingolimod sont informes des risques de resurgence virale mais connaissent peu les MC. Ils doivent etre informes de ce risque, avec des lesions genantes parfois comme chez notre patiente. Le traitement laser CO2, peu utilise dans les MC, s’est revele plus efficace et plus confortable que le LCP, pourtant souvent propose dans cette indication ( Fig. 1 et 2 ). Conclusion Les MC peuvent poser, dans des contextes d’immunodepression induite, des problemes de prise en charge, imposant de revoir les traitements immunosuppresseurs et justifiant des prises en charge « radicales » notamment par laser.

Introduction Le vismodegib est un inhibiteur de la voie de Sonic Hedgehog, indique dans le traitement des carcinomes basocellulaires localement avances (CBCla) inoperables, avec un taux de reponse objective (RO) de 64,7 %, dont 31,1 % de reponses completes. L’arret du vismodegib est frequent, principalement du aux effets secondaires. L’objectif de notre etude etait d’evaluer le maintien de la remission complete (RC) a long terme apres arret du traitement, de determiner des facteurs de risque et la gestion therapeutique de la rechute. Materiel et methodes Nous avons realise une etude observationnelle retrospective dans 9 services d’onco-dermatologie francais. Les patients avec un CBCla ayant obtenu une RC sous vismodegib entre mars 2012 et juin 2016 et ayant arrete le traitement etaient selectionnes et leurs dossiers medicaux examines. Le critere de jugement principal etait l’evaluation de la proportion de patients restant en RC apres arret du traitement. Les criteres de jugement secondaires etaient la mediane de survie sans progression, la survie globale, les facteurs de risque de rechute et l’evaluation des traitements entrepris ainsi que leur efficacite apres rechute. Resultats Au total, 119 patients ont ete selectionnes. 6 patients etaient decedes avant d’avoir rechute et 31 patients etaient perdus de vue au moment de l’analyse. 54 patients (45,4 %) avaient rechute. L’incidence cumulee de rechute a 36 mois etait de 59,0 % (intervalle de confiance a 95 %, IC95 % = 48,1–70,0), signifiant que 41 % des patients ne rechutent pas a 3 ans apres arret du traitement. La mediane de survie sans progression apres arret du traitement etait de 18,4 mois (intervalle interquartile = 12,1–24,1). Les CBCla localises en dehors de la tete et du cou etaient associes a un plus grand risque de rechute (Hazard Ratio = 2,77, IC95 % = 1,23–6,22 et p = 0,019). La duree totale de traitement n’etait pas associee au risque de rechute. 27 patients (50 %) ayant rechute ont ete traites a nouveau par vismodegib avec une RO chez 23 (85 %). 24 patients (42 %) etaient eligibles a une prise en charge chirurgicale. Discussion Le pourcentage eleve de maintien de la RC a long terme apres arret du vismodegib representent un interet majeur pour la prise en charge des CBCla, en particulier chez les personnes âgees ou polypathologiques chez lesquelles les complications tumorales sont potentiellement mortelles. La duree totale de traitement ne semble pas avoir d’impact sur ces reponses prolongees, et la reprise du vismodegib permet d’obtenir une nouvelle reponse dans la grande majorite des cas en cas de rechute. Conclusion Les reponses a long terme apres arret du vismodegib sont frequentes. Une forte proportion de patients qui rechutent repond a une reintroduction du vismodegib. Cette etude renforce l’interet des traitements ciblant la voie Sonic Hedgehog pour les CBCla.

Introduction Le diabete aigu de type 1 (AD1) est un evenement indesirable rare, severe et irreversible induit par les anti-PD1. En dehors de ces AD1, de simples desequilibres glycemiques sont parfois aussi observes sous anti-PD1 chez les patients atteints de diabete preexistant. Materiel et methodes L’objectif etait de determiner si les anti-PD1, lors de leur administration dans le melanome metastatique, pouvaient desequilibrer les glycemies chez des sujets non diabetiques ou chez des patients initialement diabetiques de type 2 (DT2). Etude retrospective, en condition de vie reelle, avec recueil des glycemies avant, sous et apres traitement anti-PD1 chez des patients consecutifs atteints de melanome traites sur une periode de 36 mois. Resultats Cent soixante-trois patients ont ete traites. Trois ont developpe un AD1 (1,8 %) et 2 autres cas ont ete observes dans la meme periode dans des essais en insu en cours dans le service (anti-PD1 vs ipilimumab) ( Tableau 1 ). Chez ces 5 patients ayant developpe un AD1, aucune derive de glycemie avant l’apparition de l’acidocetose n’a ete detectee. Dans 4/5 cas, les haplotypes HLA etaient DRB01*03 ou 04. Au moins une glycemie etait disponible chez 160 patients. Pour les 28 patients avec une glycemie pretraitement anormale (12 diabetiques connus), on observait une tendance a l’augmentation des glycemies au cours des cures (0,05 mmol/L/cure p = 0,004). Pour les 132 patients avec une glycemie pre-traitement normale, a l’exception des 3 cas d’AD1, on observait une tres faible diminution des glycemies sous traitement (−0,012/mmol/L/cure p = 0,028). Discussion Il s’agit de la premiere etude systematique de la glycemie chez les patients traites par anti-PD1. Le risque d’AD1 sous anti-PD1 semble 100 a 1000 fois plus eleve qu’en population generale. La survenue d’un AD1 ne peut pas etre anticipee par une surveillance prealable de la glycemie. Son caractere brutal et imprevisible justifie bien son nom de « diabete fulminant ». Le typage HLA pourrait aider a depister les patients a risque (HLA DRB01*03 ou 04) : 80 % de nos cas d’AD1 appartiennent a l’un de ces groupes HLA versus une prevalence de 25 % dans la population generale. La tendance legere mais significative a l’augmentation des glycemies chez les patients atteints d’un trouble glycemique preexistant est probablement plus due a une faible capacite de controle glycemique induite par la maladie metastatique et aux traitements de soutien (steroides), qu’a un effet direct des anti-PD1. Chez les patients avec glycemies pretraitement normales, il n’existait pas de variation cliniquement significative des glycemies. Conclusion Il faut informer des risques d’AD1 sous anti-PD1 car une errance diagnostique peut s’averer fatale. La surveillance glycemique systematique de tous les patients traites ne semble cependant pas utile car elle ne permet pas d’anticiper les AD1. Le typage HLA semble interessant pour depister les sujets a risque et pourrait etre un parametre faisant reconsiderer un traitement par anti-PD1 en situation adjuvante.

Introduction Du fait des changements de pratique dans le melanome metastatique (MM), les anti-PD1 sont parfois donnes en premiere ligne chez les patients mutes B-RAF et les therapies ciblees BRAF-MEK inhibiteurs (inh) prescrites apres ces derniers. Par ailleurs, certains patients ayant initialement progresse sous BRAF-MEK inh et traites ensuite par anti-PD1 sont a nouveau traites par BRAF-MEK inh devant un echec des anti-PD1. De ce fait, de plus en plus de patients recoivent des BRA-MEK inh apres echec des anti-PD1, certains avec un benefice clair. Plusieurs observations nous ont fait suspecter une hypertoxicite des BRAF-MEK inh lorsqu’ils sont donnes dans les suites immediates de l’arret des anti-PD1 dans ce contexte. Materiel et methodes Etude retrospective multicentrique, colligeant dans differents centres tous les cas de MM ayant recu des BRAF-MEK inh dans les 2 mois suivant l’arret des anti-PD1, et recensant tous les cas d’effets indesirables de grade 3–4–5. L’objectif etait de rechercher une hypertoxicite des BRAF-MEK inh lorsqu’ils sont prescrits immediatement apres un anti-PD1. Resultats Nous avons recueilli les donnees de 51 patients, dont 36 avaient deja recu des BRAF-MEK inh avant les anti-PD1. Les delais d’introduction des BRAF-MEK inh allaient de moins de 7 jours a 60 jours apres l’arret des anti-PD1. Des effets indesirables (EI) de grades ≥ 3 ont ete observes chez 30 patients (59 %), comprenant 25 grades 3, 4 grades 4 et 1 grade 5. Le taux de toxicite de grade ≥ 3 sous BRAF-MEK inh dans cette etude semble proche de ceux publies chez les patients n’ayant jamais recu d’anti-PD1. La proportion d’EI grade ≥ 3 etait similaire quel que soit le nombre de semaines de wash-out apres arret des anti-PD1, sans aucune tendance en faveur d’une hypertoxicite en cas de switch plus rapide. Quel que soit le seuil choisi pour separer le groupe « switch rapide » du groupe « switch tardif », il n’y avait pas de difference significative des toxicites de grade 3–4–5 entre les deux groupes. Chez les 36 patients ayant precedemment recu des BRAF-MEK inh, il n’y avait pas de difference pour les toxicites ≥ 3 lors du passage anti-PD1 vers BRAF-MEK inh entre les 10 patients qui avaient deja fait une toxicite ≥ 3 lors de la premiere prise de BRAF-MEK inh, et les 26 autres qui n’en avait pas fait. Le type de toxicite ≥ 3 lors de la reintroduction n’etait pas necessairement le meme que lors de la premiere prescription. Conclusion Nous n’avons pas mis en evidence de potentialisation de la toxicite des BRAF-MEK inh lorsqu’ils sont introduits rapidement, voir meme immediatement apres l’arret des anti-PD1. Ces resultats montrent que nous pouvons facilement prescrire ou re-prescrire des BRAF/MEK inh immediatement apres arret des anti-PD1.

Introduction Les bacteries du genre Capnocytophaga sont des pathogenes occasionnels presents dans la flore commensale oropharyngee, dont certaines especes specifiques du chien et du chat sont transmissibles a l’homme par morsure, griffure ou exposition salivaire, notamment en cas d’immunodepression. Le pronostic de ces infections est sombre avec evolution vers un choc septique fatal dans 25 % des cas. Nous en rapportons une observation originale par les manifestations cutanees qui se sont associees a l’infection. Observations Une patiente âgee de 64 ans sans antecedent ni traitement presentait brutalement fievre a 40 °C, toux, diarrhees, vomissements, arthralgies et eruption maculopapuleuse urticarienne, annulaire et ecchymotique. L’eruption n’etait pas prurigineuse, etendue a l’ensemble du tegument mais respectait les paumes, les plantes et les muqueuses. La patiente possedait un chien sans notion de morsure recente. Il y avait au bilan biologique une hyperleucocytose a 14 G/L, un syndrome inflammatoire (CRP = 324 mg/L) et une cholestase hepatique (GGT = 129 UI/L et PAL = 152 UI/L). Les antigenuries et les serologies des pneumopathies atypiques etaient negatives, la serologie herpetique en faveur d’une immunite ancienne. En revanche, 4 hemocultures sur 5 etaient positives a Capnocytophaga spp (PCR 16S). La radiographie du thorax montrait un aspect de pneumopathie interstitielle mais l’echographie cardiaque n’objectivait pas d’endocardite infectieuse. La biopsie cutanee montrait une discrete agression des assises keratinocytaires basales par quelques polynucleaires sans caractere lichenoide. Le derme etait le siege d’un infiltrat inflammatoire modere interstitiel et pericapillaire constitue de lympho-histiocytes et de polynucleaires fortement alteres interessant tout l’epaisseur du derme. L’introduction d’une antibiotherapie adaptee a l’antibiogramme par macrolides a permis la regression du tableau en moins de 48 heures confirmant le diagnostic. Le bilan a la recherche d’une cause d’immunosuppression etait negatif et aucune recurrence n’a ete observee. Discussion Les bacteries du genre Capnocytophaga ne sont pas secretrices d’endotoxines mais sont capables d’activer une cascade d’evenements perturbant les acteurs de la reponse immune tout en modifiant la permeabilite vasculaire, pouvant ainsi conduire a un tableau de CIVD et a une defaillance multiviscerale expliquant le taux de mortalite observe. L’anamnese rapporte souvent la notion de morsure, mais un contact etroit avec l’animal comme rapporte ici peut suffire. Les manifestations cutanees classiquement decrites sont des lesions purpuriques, des livedos etendus et des necroses des extremites associees a des tableaux de choc septique. Conclusion Nous rapportons le 1er cas a notre connaissance de lesions cutanees brutales de type urticarien, annulaires et ecchymotiques febriles revelant une septicemie a Capnocytophaga chez une patiente immunocompetente ( Fig. 1 ).

9535 Background: Vismodegib is a Hedgehog Pathway inhibitor (HPI) indicated for treatment of inoperable locally advanced basal-cell carcinoma (laBCC). Previous studies showed an objective response (OR) rate of 67%, including 34% of complete response (CR). Discontinuation of vismodegib is very frequent, mostly due to intolerable side-effects. Long-term response and predictive factors of relapse after suspension of vismodegib have not yet been evaluated, but should play a crucial role in the management of laBCC patients. Methods: We conducted an observational retrospective study in 9 onco-dermatological French units. Medical charts of laBCC patients treated with vismodegib from March 2012 until June 2016 were reviewed and patients with CR who stopped treatment were selected. Relapse was diagnosed clinically and/or histologically. A survival analysis was conducted, and predictive factors, characterization and management of relapse were studied. Results: 119 laBCC patients achieved CR and stopped treatment. 21 were lost to follow-up and 6 died before relapse. Event-free survival median was 18.4 months (12.1 – 24.1) and cumulative incidence of relapse at 36 months was 59.04% (48.05 - 70.04), implying that more than 40% of patients do not relapse. Multiple BCC and BCC not localized on the head and neck were associated with a higher risk of relapse, independently of the existence of Gorlin syndrome (HR = 3.3 (IC95 = 1.6 - 6.7) and 2.01 (IC95 = 1.05 - 3.87) respectively). Total duration of treatment was not associated with relapse. 50% (n = 27) of patients who relapsed during follow-up were retreated with vismodegib, with an OR of 85.2% (n = 23). 42% (n = 24) were eligible to surgery only and other patients received local treatments. Conclusions: Long term responders after vismodegib treatment discontinuation are frequent independently of the time exposure to the drug before and after CR. Most patients who relapse are still responder to vismodegib rechallenge. Patients with multiple or laBCC not localized on the head and neck are more at risk of relapse after discontinuation. This study emphasizes the interest of treatment of laBCC with HPI.

9552 Background: Anti-PD1 are now pivotal in the treatment of metastatic melanoma (MM). Some concerns have emerged regarding the risk/benefit ratio of their combination with stereotactic radiosurgery. Methods: Retrospective assessment of the interaction between Gamma-Knife radiosurgery (GKRS) and anti-PD1 in terms of toxicity and OS in mm patients (pts) with BM. Patients were included if they were under anti-PD1 (PRE) at time of GKRS, or if they had started anti-PD1 concomitantly with GKRS (CO), or had received anti-PD1 within 3 months after GKRS (POST). Results: Among 47 pts who received GKRS and anti-PD1 during their disease course, 35 fulfilled PRE or CO or POST criteria (anti PD1 1st line therapy in 10 pts and 2d or more in 25 pts). One pt died before radiological evaluation. GKRS targeted a single BM in 10 pts and multiple BMs in 24 (max 19 BMs). Out of the 128 BMs treated, 6 cases of increase of preexisting edema (4.7%) and 8 hemorrhages (6.25%) occurred in 12 pts, but only 5 events (5%) were regarded as Adverse Radiation effects (ARE), being symptomatic in 3 pts (8% of pts). One BM had to be resected because of the occurrence of a symptomatic hemorrhage with hemiparesis 9 month after treatment. Median follow- up from GKRS was 13.7 mths. Median overall survival (OS) from GKRS and 1st BM were 14.8 and 26.5 mths respectively, with 6 and 12 mths 0S rates from GKRS of 65.7% and 57%, respectively. Local failure was observed in 5 pt. Median time to new BM was 12.6 mths. There was no significant difference in outcomes in pts, depending on PRE, CO and POST conditions. Conclusions: In this series, the largest to date of pts with BMs treated by GKRS and anti-PD1,ARE were within the expected range and survival rates appear promising. Given the natural propensity of MM-BMs for bleeding and edema our data do not support an increased risk with the combination of GKRS and anti-PD1. Regarding the timing between anti-PD1 administration and GKRS our data do not support a higher efficacy or higher toxicity among the 3 following potential mechanisms: immuno- sensitization to radiation (PRE), immuno-radio direct synergy (CO) or radiosensitization to immunotherapy (POST).

9525 Background: Anti-PD1 are now the backbone of immunotherapy (IT) of metastatic melanoma (MM). Although they are overall well- tolerated, a number of severe immune-related adverse events (IRAE) have been described, among which type 1 diabetes. We observed 3 cases of fulminant diabetes (FD) in our center, and also had the impression that diabetics patients became more difficult to manage when receiving anti-PD1. Methods: Retrospective analysis of blood glucose samples collected before, during and after anti-PD1 treatment (trt ) in all mm patients (pts) receiving anti-PD1 in our department over a 36-month period. Study of FD cases observed. Results: A total of 163 pts were treated with 1920 cures of anti-PD1 including 27 treated within clinical trials. Anti-PD1 was the 1st line of IT in 70% of cases. As a whole, 1470 glycaemia were available. There was no significant difference between the median pre and post-trt glycaemia (5.37 +/-1.6 vs 5.6 +/-1.3 mmol/L (p = 0.033)). In the 28 pts with a type I (n = 0) or II (n = 28) diabetes prior to trt, there was very slight drift toward an increase of glycaemia along with the successive trt infusions (+0.05mmol/L/Cure, p = 0.004 with linear regression tendency test) .Three pts (1.84%) developed a FD revealed by a severe episode of ketosis with acute polyuria polydipsia, hyperglycaemia until 50mmol/L and weight loss. Two additional cases of FD were observed in pts treated within clinical trial comparing anti-PD1 with anti-CTLA4 in adjuvant and metastatic situation (imputability of anti-PD1 likely but uncertain until unblinding). None of these pts had any glucose increase in weeks prior to FD diagnosis. Four out of 5 FD cases had an HLA group at risk for type 1 diabetes development (HLA DRB3/4), a rare group in general population (1%). Conclusions: We could not document any systematic tendency to glycemic disorder in mm pts treated by anti-PD1. In diabetic pts prior to trt, a slight drift toward increase of glycaemia may be explained by other interfering factors (diet, metastatic disease itself, corticosteroids, anxiety etc). FD is not exceptional (2% of patients in our series) and does not seem to be announced by any minor preliminary glycemic disorder. Despite apparently stochastic onset, FD may be associated with HLA DRB3/4 subgroup.

e21042 Background: Rate of growth (ROG) of the primary tumor is a known prognostic factor in melanoma (MM). Fast growing melanomas (FGMM) could account for an important part of the thick tumors which still exist despite earlier and earlier detection. Methods: All patients referred for a primary mm to two French Dermatology Department from the period 2012-2016 were prospectively enrolled in an observational case control study. ROG was calculated as the ratio of Breslow thickness to time to mm development according to patient, following a well-established process. FGMM were defined as those with a ROG > 0.5 mm/month and MMs with a ROG ≤05mm/month were used as controls. Differences in epidemiological, clinical and pathological features were evaluated with univariate and multivariate analysis. Results: 464 patients were enrolled. 149 mm (32.1%) were FGMM. Factors associated with FGMM in univariate analysis were age > 70 years (p = 0.006), tumor location (p = 0.032), histological subtype (p = 0.021), median thickness (p < 0.001), ulceration (p < 0.001), high mitotic rate ( > 1/mm2 )(p = 0.002), sentinel node involvement (p = 0.008), hair color at the age of 20 (p = 0.011), lower NSAIDS consumption (p = 0.012) and lower number of sunburns (p = 0.002). Age > 70 years (OR 1.88 95%CI 1.19-2.98, p = 0.007), ulceration (OR 3.70 95%CI 2.05-6.61) p < 0.001), sentinel node involvement (OR 1.93 95%CI 1.01-3.69 p = 0.046), regression (OR 0.37 95%CI 0.15-0.94) p = 0.037) and NSAIDS exposure (OR 0.29 95%CI 0.11-0.78, p = 0.014) remained associated with FGMM in multivariate analysis. OS and PFS were significantly lower in the FGMM group (HR 1.98 (95%CI 1.11-3.54, p = 0.02) and HR 1.79 (95%CI 1.17-2.73, p = 0.007), respectively). Conclusions: Fast growth characterizes a subset of primary mm which are intrinsically more aggressive and have different risk factors than other MM, namely more frequent in the elderly and with no association with skin type, nevus count or sun exposure. Association with ulceration could reflect a specific immune context. Negative association with NSAIDS exposure warrants more investigation, since it may have therapeutic implications.

Importance Understanding the contribution of the ugly duckling sign (a nevus that is obviously different from the others in a given individual) in intrapatient comparative analysis (IPCA) of nevi may help improve the detection of melanoma. Objectives To assess the agreement of dermatologists on identification of the ugly duckling sign and estimate the contribution of IPCA to the diagnosis of melanoma. Design, Setting, and Participants The same 2089 digital images of the nevi of a sample of 80 patients (mean age, 42 years [range, 19-80 years]; 33 men and 47 women), as well as 766 dermoscopic images from a subset of 30 patients (mean age, 40 years [range, 21-75 years]; 12 men and 18 women), were randomly presented to the same 9 dermatologists for blinded assessment from September 22, 2011, to April 1, 2013. The first experiment was designed to mimic an IPCA situation, with images of all nevi of each patient shown to the dermatologists, who were asked to identify ugly duckling nevi (UDN). The second experiment was designed to mimic a lesion-focused analysis to identify morphologically suspicious nevi. Data analysis was conducted from November 1, 2012, to June 1, 2013. Main Outcomes and Measures Number of nevi labeled UDN and morphologically suspicious nevi, specificity of lesion-focused analysis and IPCA, and number of nevi identified for biopsy. Results Of the 2089 clinical images of nevi from 80 patients (median number of nevi per patient, 26 [range, 8-81]) and 766 dermoscopic images (median number of nevi per patient, 19 [range, 8-81]), all melanomas were labeled UDN and as morphologically suspicious nevi by the 9 dermatologists. The median number of UDN detected per patient was 0.8 among the clinical images of nevi (mean, 1.0; range, 0.48-2.03) and 1.26 among the dermoscopic images (mean, 1.4; range, 1.00-2.06). The propensity to consider more or fewer nevi as having ugly duckling signs was independent of the presentation (clinical or dermoscopic). The agreement among the dermatologists regarding UDN was lower with dermoscopic images (mean pairwise agreement, 0.53 for clinical images and 0.50 for dermoscopic images). The specificity of IPCA was 0.96 for clinical images and 0.95 for dermoscopic images vs 0.88 and 0.85, respectively, for lesion-focused analysis. When both IPCA and lesion-focused analyses were used, the number of nevi considered for biopsy was reduced by a factor of 6.9 compared with lesion-focused analysis alone. Conclusions and Relevance Intrapatient comparative analysis is of major importance to the effectiveness of the diagnosis of melanoma. Introducing IPCA using the ugly duckling sign in computer-assisted diagnosis systems would be expected to improve performance.

Background Both Gamma-Knife radiosurgery (GKRS) and BRAF inhibitors (BRAF-I) have been shown to be useful in melanoma patients with brain metastases (BMs), thus suggesting that it could be interesting to combine their respective advantages. However, cases of radiosensitization following conventional radiation therapy in BRAF-I treated patients have raised serious concerns about the real feasibility and risk/benefit ratio of this combination. Patients and methods Review by two independent observers of brain magnetic resonance imaging (MRI) follow-up pictures, and volume and edema quantifications, and survival assessment in all patients who had been treated by GKRS and BRAF-I at a single institution. Results Among 53 GKRS carried out in 30 patients who ever received BRAF-I and GKRS, 33 GKRS were carried out in 24 patients while under BRAF-I treatment, from which only 4 with an interruption of BRAF-I. The 20 other GKRS were carried out in 15 patients (including 9 of the 24) before initiation of BRAF-I treatment. No case of radiation-induced necrosis and no scalp radiation dermatitis occurred. A >20% increase in volume was observed in 35 of the 263 BM treated by GKRS (13.3%), but only 3 clear-cut edemas and 3 hemorrhages were detected within 2 months after GKRS, and 4 edemas and 7 hemorrhages later. Neither the MRI features nor the incidence of the volume changes, hemorrhage and edema were deemed unexpected for melanoma BM treated by GKRS. Median survival from first GKRS under BRAF-I and first dose of BRAF-I were 24.8 and 48.8 weeks, respectively. Conclusion This series does not show immediate radiotoxicity nor radiation recall, in melanoma patients with BRAF-I whose BMs are treated by GKRS. Interrupting BRAF-I for stereotactic radiosurgery (SRS) of BM seems useless, although it is still advised for other radiation therapies. The potential benefit of combining SRS and BRAF-I can be safely tested.

Introduction La gale est en recrudescence. Depuis le retrait de l’Ascabiol®, nos prescriptions sont heterogenes notamment chez l’enfant. L’objectif etait de decrire les pratiques de prescription pour le traitement de la gale dans differentes situations pediatriques. Materiel et methodes Une enquete nationale etait realisee au moyen d’un questionnaire standardise diffuse par courrier entre decembre 2014 et mars 2015 a 38 membres du groupe de recherche clinique de la SFDP (experts) : 20 reponses etaient obtenues (taux de reponse : 52 %). Resultats Devant un tableau de gale typique : 55 % des experts prescrivent chez un enfant de 6 ans/20 kg un traitement par ivermectine (IVM) en 1ere intention, associe a un traitement local dans 20 % des cas, en majorite par Spregal®. Seuls 15 % prescrivent IVM d’emblee chez un enfant de 2 ans/10 kg et 5 % chez un nourrisson de 3 mois/5 kg. L’IVM est davantage prescrit apres echec/recidive (respectivement 85 %, 40 %, 20 %), sur peau lesee/impetiginisee (80 %, 60 %, 35 %) ou chez une famille en grande precarite (85 %, 60 %, 40 %). C’est pour la gale profuse hyperkeratosique que l’IVM est le plus prescrit (100 %, 70 %, 50 %). Chez l’enfant asthmatique, le traitement local le plus prescrit est l’Antiscabiosum® (35,5 %). Les preparations restent peu prescrites, toutes situations confondues (19 %). Apres l’accouchement, le choix de ne pas traiter un nouveau-ne sans signe clinique d’une maman infestee predomine (70 %). En cas de gale dans une creche, un traitement local est privilegie pour les sujets contacts (81 %), majoritairement par Spregal®. Concernant les modalites de prescription de l’IVM chez l’enfants Discussion Ce travail confirme la grande heterogeneite de nos pratiques, bien que le mode d’exercice des experts soit principalement en CHU (70 %). Le Spregal®, malgre sa forme en spray difficile d’utilisation chez l’enfant, reste le traitement local preferentiel (40 %), probablement par limite d’accessibilite de l’Antiscabiosum® (disponible uniquement en pharmacie hospitaliere) ou de la permethrine (encore ce jour en ATU). L’IVM, hors AMM chez l’enfant Conclusion L’heterogeneite des traitements et l’absence de recommandations claires sur le schema therapeutique optimal sont autant de facteurs favorisants la recrudescence actuelle de la gale. De futures recommandations formalisees d’experts sont attendues.

Introduction Les nouvelles therapies (NT) du melanome (MM) semblent avoir un effet limite sur les metastases cerebrales (MC). Nous avons etudie la synergie et la potentielle toxicite entre les NT du MM et la radio-neurochirurgie stereotaxique de type Gamma-Knife (GK) utilisee dans une strategie de « GK a la demande » (GKD) (repetee aussi souvent que necessaire pour controler les nouvelles MC). Materiel et methodes Etude retrospective monocentrique des patients (pts) traites par GKD entre 05/2010 et 12/2014 analysant la survie post-MC, et la duree de controle cerebral post-GK (DCpGK), c’est-a-dire le delai entre une session de GK et la progression de MC, selon que le patient recevait un NT ou pas. Resultats Cent cinquante-trois pts soit un total de 1321 MC de MM ont ete traites : 51 % ont eu 1 session de GK, 15,7 % 2 GK, 9,8 % 3 GK, 5,3 % ≥ 4 GK, avec 1 a 69 MC traitees par pt. Cent trois pts ont recu des NT (cohorte NT) : soit avant tout traitement par GK (26 anti-BRAF, 6 anti-MEK/BRAF, 16 anti-CTLA4, et 2 anti-PD1) soit apres le 1er GK (44 anti-BRAF, 9 anti-MEK/BRAF, 38 anti-CTLA4, et 15 anti-PD1). Cinquante pts n’ont pas recu de NT (cohorte). Cent vingt-sept pts sont decedes, dont seulement 48,8 % avec des signes neurologiques. La survie post-MC est de 49,6 % a 6 mois, 35 % a 1 an, et 18 % a 2 ans. Dans la cohorte NT, la survie est de 70 % a 6 mois et 47,4 % a 1 an, alors qu’elle est de 31 % a 6 mois et 13 % a 1 an dans la cohorte (p Discussion La survie de cette cohorte est bien meilleure que dans notre experience sur 106 pts 8 ans plus tot (mediane de survie post-MC de 7,5 mois actuellement, vs 5,1 mois precedemment, et 35 % vs 13 % de survie a 1 an). Les 2 explications possibles sont une utilisation plus intensive du GKD, et l’introduction des NT. Malgre ces donnees retrospectives, un effet adjuvant des NT contre la recidive des MC apres GK se dessine de facon significative dans nos resultats de DCpGK. La survie est tres superieure dans la cohorte NT mais l’interpretation est difficile. La periode d’etude couvre l’utilisation des NT en essais therapeutiques (ET) si bien qu’une partie de la cohorte est constituee des sujets non eligibles aux ET, avec probablement de plus mauvais criteres pronostiques. Mais ce biais n’explique pas entierement la difference de survie post-MC, car beaucoup des ET ont enrole les pts avant leur MC. Nous n’avons pas observe plus de complications sous GKD depuis les NT. Une serie plus importante est en cours d’analyse. Conclusion Combiner le GKD aux NT semble une strategie efficace pour traiter les MC de MM.

Introduction L’efficacite du pembrolizumab (P) est demontree dans le melanome metastatique, avec des effets secondaires de type auto-immun. Nous rapportons une observation de diabete fulminant (DF). Observation Une patiente de 44 ans sans antecedent etait traitee par P pour un melanome metastatique en echec d’une premiere ligne de traitement par ipilimumab. Deux semaines apres la deuxieme injection, elle etait admise pour vomissements, confusion et syndrome polyuro-polydipsique avec perte de poids brutale. Les examens biologiques revelaient une acidocetose diabetique (glycemie 50,45 mmoL/L, cetonurie 3+, pH : 7,25, HCO3– : 3 mEq/L) associee a une insuffisance renale aigue (clairance de la creatinine : 39 mL/min/1,73 m2) et a une hyperlipasemie. Le scanner abdominal eliminait une pancreatite. L’augmentation moderee de l’hemoglobine glyquee (HbA1c = 6,85 %) et l’absence de reserve insulinique en reponse au test au glucagon conduisaient au diagnostic de DF. Les anticorps anti-GAD et anti-IA2 etaient negatifs, les fonctions hypophysaires et surrenaliennes normales. Un controle glycemique etait obtenu sous insulinotherapie. Le P etait reintroduit sans autre effet secondaire. Le bilan d’evaluation a 12 semaines montrait une franche regression des metastases. Discussion Le DF est un sous-type rare de diabete de type 1, plus prevalent en Asie et caracterise comme dans notre cas par : – la survenue brutale d’une acidocetose ; – une HbA1c basse malgre un taux eleve de glucose sanguin ; – l’absence d’insulinosecretion apres test au glucagon. La maladie est consideree comme resultant de la destruction massive des cellules β du pancreas suite a une reaction immune viro-induite chez des patients genetiquement predisposes. Chez notre patiente, nous n’avons trouve aucun argument en faveur d’une infection virale, ni les haplotypes HLA associes au DF. Un lien avec l’administration du P est probable. Il a ete demontre sur modele murin que le blocage du PD-1 peut promouvoir le developpement d’un diabete de type 1. Une diminution d’expression du PD-1 a egalement ete rapportee dans les lymphocytes TCD4+ de patients avec diabete auto-immun de type 1. Enfin, un cas de diabete de type 1, different du notre par la presence d’anticorps anti-GAD et d’une predisposition HLA, vient d’etre rapporte sous P. Chez notre patiente, le P a ete administre rapidement apres la fin du traitement par ipilimumab. La persistance des effets de ce dernier pourrait avoir conduit a un double blocage (anti-CTLA4 + PD-1) qui induit d’avantage de reactions auto-immunes severes. Conclusion Les anti-PD-1 sont a l’etude dans un grand nombre de cancers, la communaute medicale doit connaitre cette complication rare mais pouvant menacer le pronostic vital.

A 44-year-old Caucasian woman with no history of diabetes was admitted to the emergency department in 2014 for vomiting and confusion, with polyuria, polydipsia, and a very recent weight loss (15 days). Biological tests revealed severe hyperglycemia and diabetic ketoacidosis (glycemia 50.45 mmol/L, ketones 3+, pH 7.25, HCO3− 3 mEq/L), with acute renal failure (39 mL/min/1.73 m2) and elevated serum lipase. Pancreatitis was ruled out by an abdominal computed tomography scan. Intravenous insulin resulted in rapid glycemic control. Surprisingly, HbA1c was subnormal (6.85%). Furthermore, anti-GAD and anti-IA2 antibodies were negative and serum C-peptide was undetectable. All these parameters led to the unusual diagnosis of fulminant type 1 diabetes (FD). FD is a rare subtype of type 1 diabetes …

The purpose of this study was to assess the prognostic value of the 3 staging systems found in the literature for sinonasal mucosal melanomas tumors: the Ballantyne staging system modified by Prasad (Ballantyne/Prasad staging system), the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM classification for mucosal melanomas (mmTNM), and the 2009 AJCC TNM classification for carcinomas of the nasal cavity and sinuses (carTNM).A retrospective study of 35 patients treated between 1995 and 2010 was conducted for this study. Each patient was retrospectively staged using the Ballantyne/Prasad staging system, mmTNM, and carTNM.There were 20 women (57.1%) and 15 men (42.9%). Only carTNM was significantly correlated with overall survival (p = .012) and disease-free survival (p = .041). The other 2 classifications were not correlated with survival except for metastatic patients whose overall survival was lower (p = .032).On the basis of these findings, we believe that carTNM should be the primary staging system for patients with mucosal melanomas of the sinonasal tract

Introduction Les presentations cliniques de la gale en pediatrie different de celles de chez l’adulte et sont parfois trompeuses. Nous rapportons le cas d’un nouveau-ne presentant des nodules scabieux isoles dont le mecanisme reste discute. Observations Un nouveau-ne de 8 semaines avait depuis 2 semaines des nodules sous-cutanes (SC) centimetriques, asymptomatiques et uniquement regroupes sur l’omoplate droite. L’examen clinique etait normal, sans autre lesion cutanee, ni adenopathie, ni hepatosplenomegalie. Une etiologie tumorale etait suspectee : histiocytose, leucemies ou lymphome. La presence d’un signe de Darier evoquait egalement des lesions reactionnelles secondaires a des piqures d’insecte ou d’une mastocytose. Malgre l’absence de prurit familial a l’interrogatoire, l’examen clinique revelait un sillon scabieux sur le poignet droit de la mere et un second sillon du pied chez le pere, avec signe du deltaplane au dermatoscope confirmant le diagnostic de gale chez les 2 parents. L’examen clinique ne revelait aucun signe de gale chez ce nourrisson en dehors de ces nodules localises a l’omoplate droite et l’examen en dermoscopie des zones bastion etait negatif. Devant la forte probabilite de gale chez ce nourrisson, la biopsie cutanee n’a pas ete jugee utile en premiere intention. Un traitement par permethrine j1-j8 a ete applique a l’ensemble de la famille. Chez le nourrisson, les nodules scabieux ont regresse en 6 semaines, alors qu’il n’a jamais developpe aucun autre signe de scabiose. Discussion La gale de l’enfant est une parasitose sous diagnostiquee avec des presentations cliniques atypiques, responsables de retards diagnostiques, notamment quand le tableau familial est frustre. Les nodules scabieux sont plus frequemment trouves chez les nourrissons. Cependant, il est rare que des nodules isoles, comme dans ce cas rapporte, soient les seuls elements cliniques d’une gale. Si une scabiose passee inapercue chez l’enfant malgre un examen clinique minutieux par un operateur entraine est possible, une autre hypothese physiopathologique peut etre discutee dans cette observation pour expliquer ces nodules isoles et leur stricte localisation scapulaire : une reaction immuno-allergique d’hypersensibilite a un antigene du sarcopte, expliquant ainsi le signe de Darier, induite par le contact direct de la peau du nourrisson aux antigenes de sarcoptes de la mere, sans que le nourrisson ait ete infeste lui-meme par des sarcoptes. Cette hypothese est a considerer devant le caractere groupe et localise des lesions presentent uniquement sur l’omoplate droite du nourrisson, qui etait en contact direct et frequent avec des lesions cliniques actives de gale sur le poignet droit de la mere puisque celle-ci l’allaitait… Conclusion Devant des nodules sous-cutanes localises et isoles chez le nourrisson, la gale est un diagnostic a evoquer et a rechercher chez le nourrisson et dans l’entourage familial.