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Im Jahr 2015 kamen etwa 1,1 Mio. Fluchtlinge nach Deutschland. Dies hat die Gesundheitsbehorden sowie Arzte in Klinik und Praxis vor erhebliche Herausforderungen und Probleme gestellt. Die Deutsche Gesellschaft fur Innere Medizin (DGIM) und der Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) haben es sich zur Aufgabe gemacht, eine Befragung unter ihren Mitgliedern zwischen Ende Januar und Anfang Marz 2016 zu initiieren, um Informationen zu erhalten, mit welchen Krankheiten und Problemen die Kollegen konfrontiert waren. Insgesamt konnten sich 28.063 Mitglieder an der Befragung beteiligen, von denen 3626 Mitglieder von DGIM und BDI den Fragebogen vollstandig beantwortet haben. Dies entspricht einer Ausschopfungsquote von 11,31 %. Davon gaben 1865 (51,9 %) an, in einem Angestelltenverhaltnis zu stehen, 987 (27,4 %) erklarten, in selbststandiger Position tatig zu sein. Bei der uberwiegenden Zahl der Kollegen bestand der Eindruck, dass sich die Zusammensetzung der Patientenklientel, also der zu behandelnden Krankheitsbilder, in dem untersuchten Zeitraum nicht verandert hat (55,7 % der angestellten und 73,7 % der selbststandigen Arzte). Es wurden vorwiegend die typischen Krankheitsbilder der Inneren Medizin genannt. Als wesentliche Probleme bei der medizinischen Behandlung von Migranten bzw. Fluchtlingen werden die sprachliche Verstandigung, die kulturelle Zugehorigkeit, aber auch die psychischen Traumatisierungen genannt. Die Vergutungsmodalitaten fur den jeweiligen Versorgungsbereich sind insbesondere bei den angestellten Arzten (64,6 %) wenig oder nicht bekannt, sodass sich DGIM und BDI in Ubereinstimmung mit dem Votum des 119. Deutschen Arztetags 2016 fur die flachendeckende Einfuhrung einer Versicherungskarte fur Migranten und Fluchtlinge aussprechen.

Der Internist und Professor fur Medizinische Psychologie und Psychotherapie an der Universitat Innsbruck, Wolfgang Wesiack, hat bedeutende wissenschaftstheoretische Abhandlungen zur Medizin verfast. Das Buch „Theorie der Humanmedizin“, mit Thure von Uexkull herausgegeben, ist zu einem Standardwerk geworden.

Krankheitsbegriffe sind in der medizinischen Wissenschaft, in der Ausbildung und in der Kommunikation zwischen Arzten unverzichtbar. Der Satz „Frank hat Masern“gibt wesentliche Informationen uber Diagnose, Therapie, Krankheitsverlauf und mogliche Komplikationen zum aktuellen Kranksein des Knaben Franz.

Ein Bekenntnis eines Arztes: Statt zuzuhoren habe ich gesprochen. Weil ich die falschen Fragen gestellt habe, habe ich nicht die richtigen Antworten erhalten. Ich habe meine Patienten misverstanden, weil ich die verschiedenen Botschaften des Sprechens nicht erkannt oder verwechselt habe. Statt Empathie entgegenzubringen, habe ich mich „professionell“ verhalten. Statt den Patienten anzunehmen, habe ich ihn abgewiesen. Die Gesprache mit meinem Patienten waren fur beide Teile unbefriedigend, weil ihnen der richtige Anfang, eine klare Zielsetzung und ein konkreter Abschlus fehlten. Ich habe Zeitdruck erzeugt und Zeitdruck spuren lassen. Ich habe angeordnet, statt zu motivieren. Ich habe Patienten als sogenannte schwierige Patienten behandelt. Ich habe Arger verkannt und Angste im Gesprach ausgelost. Ich habe nicht verstanden, das die Wirklichkeit meines Patienten und meine Wirklichkeit nicht identisch waren. Ich habe mir nicht bewust gemacht, das die Sprache das wichtigste Instrument des Arztes ist.

Wollen wir in der taglichen Praxis „Simultandiagnostik und „therapie“ realisieren, so stehen wir vor der Aufgabe, Zugang zur individuellen Wirklichkeit des Patienten zu finden, ausreichend Information uber seine Beschwerden, seine Lebenssituation, seine Personlichkeit und seine Geschichte zu erhalten; dabei ist es fur uns ebenso wichtig die subjektive Bedeutung etwa von Lebensereignissen kennenzulernen wie die „objektiven“ Daten.

Balint- und Selbsterfahrungsgruppen, Entspannungsubungen sind heute noch unubliche Formen arztlichen Lernens. Lernen? Diese Methoden in unsere Vorstellungen von Lernen einzuordnen ruft nach einer Neuorientierung. Das Ziel der arztlichen Weiter- und Fortbildung kann dann unmoglich nach dem traditionellen Rezept einer Vermehrung von Kenntnissen bzw. eines Memorierens von Fakten erreicht werden. Es geht vielmehr in erster Linie um den Erwerb von Fahigkeiten und Fertigkeiten der Wahrnehmung und der Kommunikation sowie der Beschaffung von Kenntnissen zum Zeitpunkt, in dem sie benotigt werden. Probleme von Patienten mussen entsprechend ihrer individuellen Konstellation erkannt und die Problemlosung als Konsequenz davon erarbeitet werden.

„In der analytischen Behandlung geht nichts anderes vor, als ein Austausch von Worten zwischen dem Analysierten und dem Arzt.“ „Worte waren ursprunglich Zauber und das Wort hat heute noch viel von seiner alten Zauberkraft bewahrt“ (Freud 1917).

Am 01. 10. 1987 ist die Neufassung der „Psychotherapie-Richtlinien“(Richtlinien des Bundesausschusses der Arzte und Krankenkassen uber die Durchfuhrung der Psychotherapie in der kassenarztlichen Versorgung vom 03.07.1987) in Kraft getreten. In diese Neufassung ist der Begriff der „psychosomatischen Grundversorgung“eingefuhrt worden. Damit besteht die Chance, arztliche Leistungen in die kassenarztliche psychotherapeutische Versorgung einzubinden, die bisher nur unzureichend in der Weiterbildungs- und Gebuhrenordnung berucksichtigt waren. Psychotherapeutische Leistungen des Primararztes konnten so einen neuen Stellenwert bekommen (zu grundsatzlichen Fragen vgl. 4.1).

In seiner Geschichte der psychosomatischen Medizin schreibt der spanische Medizinhistoriker Pedro Lain Entralgo: „Die Heilkunde war zu allen Zeiten, in der einen oder anderen Art, psychosomatisch’, und sie muste es auch immer sein; nicht so jedoch die Pathologie.“1 Er meint damit etwas ahnliches wie Weiss und English, das namlich der psychosomatische Ansatz arztlichen Handelns „so alt ist wie die Heilkunde selbst“. Eine ausgearbeitete Krankheitslehre, also eine psychosomatische Pathologie, aber ist nach Lain Entralgo erst eine Errungenschaft der jungsten Zeit.

Abschliesend wollen wir noch einige wesentliche Gesichtspunkte umreisen, die sich als Konsequenzen des psychosomatischen Ansatzes ergeben. Beginnen wir mit der Interaktion zwischen Arzt und Patient, denn sie ist schlieslich der Ausgangspunkt.

An dem Transkript, das auf Seite 13 plotzlich abbricht, obwohl die Gruppensitzung sicherlich noch weitergegangen ist, beeindruckt mich besonders, das die Vater-Tochter-Beziehung verbal vollig ausgeklammert bleibt, obwohl sie sehr eindrucksvoll zwischen Arzt und Patientin reproduziert und agiert wird. Arzt und Gruppe „durchschauen“ sofort, das das Symptom (die unertraglichen Kreuzschmerzen beim Tragen ihrer Nichte) ihren Konflikt bezuglich Kinderkriegen symbolisiert. Sie erkennen aber nicht, das das vermutlich etwas mit der Vater-Tocher-Beziehung zu tun hat. Hier liegt die Verdrangung bei der Patientin, beim Arzt und bei der Gruppe! Es ist fur mich sehr eindrucksvoll, wie sehr sich alle am Symptom festklammern. Die Gruppe nimmt zwar Anstos am Hau-Ruck-Verfahren des Arztes, kritisiert dieses heftig und merkt auch am Ende, das sie in Gefahr ist, mit ihm ahnlich zu verfahren, wie der Arzt mit seiner Patientin, der nachste entscheidende Schritt zur Klarung der Vater-Tochter-Beziehung wird jedoch nicht vollzogen.

Bevor wir uns mit unserem eigentlichen Thema befassen, mussen wir erst zwei Fragenkomplexe zumindest in groben Umrissen vorgeklart haben. Ich meine erstens die Frage nach der Aufgabe des Arztes und zweitens die nach der optimalen Vorbereitung zur Erfullung dieser Aufgabe. Erst wenn wir uns darauf in etwa geeinigt haben, ist es sinnvoll, daruber nachzudenken, was eine bestimmte Fort- und Weiterbildungsmethode — in unserem Fall die Balint-Gruppenarbeit — leistet und was wir durch sie lernen konnen.

Nachdem wir im I. Teil kurz die historischen Determinanten aufgezeigt und im II. Teil Beispiele verschiedener psychosomatisch Kranker dargelegt haben, wollen wir jetzt einen vorlaufigen Systematisierungsversuch vornehmen. Wir wollen dabei von den vorher geschilderten Beispielen ausgehen und moglichst pragmatisch vorgehen. Beginnen wir also mit einer Bestandsaufnahme der dort aufgeworfenen Probleme.