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Introduction Les UV sont le seul facteur etiologique exogene du melanome universellement reconnu. Bien que suggere par des observations ponctuelles, le role des traumatismes, admis pour les carcinomes spinocellulaires, ne l’est pas pour le melanome. Deux etudes recentes portant sur des melanomes plantaires et/ou palmaires ont suggere un role de la pression et du stress mecanique dans la survenue de ces melanomes en zone peu photoexposee. Nous rapportons la premiere etude cas-temoin basee sur la population evaluant le role des traumatismes dans les melanomes des paumes, ongles et plantes (POP). Materiel et methodes Parmi 2111 M incidents de 2004 a 2013 enregistres dans l’Observatoire du melanome en Champagne-Ardenne, ceux siegeant sur les mains et les pieds ont ete inclus et separes en 2 groupes selon leur siege paumes, ongles ou plantes (POP) ou non POP (principalement faces dorsales). Les 2 groupes ont ete compares pour les antecedents de traumatismes aigus (tels que fracture, plaie penetrante, brulure) ou repetes (frottements, traumatismes lies aux chaussures) au siege du melanome, recueillis retrospectivement dans les dossiers. Les plantes ont ete separees en 3 zones, de pression forte (appui plantaire anterieur et talon), moyenne ou faible (arche mediane), selon les criteres podologiques classiques. Les doigts et orteils ont ete separes selon leur exposition forte (pouce [P], gros orteil [GO]) ou faible aux traumatismes. Resultats Cent cinquante-six des 2111 melanomes incidents (7,4 %), survenus chez 107 femmes et 49 hommes siegeaient aux extremites, se repartissant en 86 melanomes POP et 70 non POP. Quatre-vingt pour cent des melanomes POP siegeaient aux pieds (plantes : 47 ; orteils face plantaire : 9 ; sous-ungueaux : 13) et 20 % aux mains (paume : 2 ; doigts face palmaire : 2 ; sous-ungueaux : 13). Vingt des 26 melanomes sous-ungueaux (77 %) siegeaient aux GO (11 cas) ou au P (9), contre 6 sur des doigts faiblement exposes aux traumatismes. Sur les 47 melanomes plantaires, 42 (89 %) siegeaient sur des zones de pression forte (74 %) ou moyenne (15 %), et 5 sur une zone a faible pression. Des antecedents de traumatismes etaient notes dans 73 % des melanomes POP contre 17 % du groupe non POP (p Fig. 1 ). Discussion Malgre les limites liees a son caractere retrospectif, notre etude apporte des elements convergents en faveur d’un role des traumatismes dans la survenue des melanomes palmoplantaires et sous-ungueaux, zones non exposees aux UV contrairement aux dos des mains et des pieds. Une litterature convergente va dans ce sens, mais reste mal connue et souvent contestee en raison de l’absence d’etude prospective. Conclusion Le role des traumatismes, plus facile a identifier dans des zones ou celui des UV est faible ou absent pourrait ne pas etre limite a ces sieges specifiques.

Introduction La multiplication des TEP-FDG au cours du suivi du melanome confronte souvent le dermatologue a la decouverte fortuite d’hypermetabolismes thyroidiens (HMT), posant la question, peu etudiee dans la litterature, de leur nature et de la conduite a tenir. Materiel et methodes Analyse retrospective de 1762 TEP-FDG chez 744 patients suivis pour un melanome dans 2 centres francais a forte activite dermato-oncologique. Les comptes-rendus mentionnant la decouverte d’un HMT menaient a une relecture des TEP-FDG afin d’en preciser les caracteristiques, et a l’analyse, dans les dossiers medicaux, des explorations realisees, du diagnostic final et de la prise en charge. Resultats Un HMT etait diagnostique chez 57 patients (7,7 %). Apres exclusion des patients avec antecedents thyroidiens connus et des dossiers sans renseignements cliniques, 41 cas ont ete analyses. Des explorations complementaires etaient realisees chez 35 patients (85 %) [32 biologies, 27 echographies, 14 cytoponctions]. Sept cas (17 %) correspondaient a des lesions malignes : 4 metastases thyroidiennes de melanome (9,7 %) et 3 carcinomes papillaires de la thyroide (CPT) (7,3 %). Treize cas (32 %) etaient lies a des thyroidites (dont 11 induites par un traitement anti-CTLA4 ou anti-PD1), et 13 (32 %) a des lesions benignes (goitres ou nodules benins.) Tous les HMT lies a des lesions malignes etaient focaux (SUVmax 9,1[1,6–23,6]), sans traduction clinico biologique, tandis-que les thyroidites conduisaient a des HMT diffus. Dans les 4 cas de metastases thyroidiennes, le diagnostic d’HMT etait concomitant a une evolution multiviscerale dont 3 avec metastases cerebrales. Le diagnostic a ete confirme par cytoponction apres echographie thyroidienne dans 2 cas. De meme, les 3 CPT ont ete diagnostiques par echographie thyroidienne puis cytoponction. Ces diagnostics n’ont pas modifie la prise en charge du melanome et les CPT ont beneficie d’une simple surveillance. Conclusion Bien que l’apparition d’un HMT au cours du melanome ne soit pas exceptionnelle, les metastases de melanome restent rares. Elles se presentent sous la forme d’un nodule hypermetabolique, asymptomatique, generalement associe a evolution multiviscerale. Dans ce contexte, les explorations invasives paraissent peu pertinentes. Cependant en cas d’HMT focal chez des patients avec une faible masse tumorale ou une evolution latente, celles-ci s’averent necessaires pour ne pas meconnaitre une neoplasie thyroidienne primitive ou une nouvelle localisation metastatique du melanome. Enfin, la TEP-FDG est un examen contributif pour le diagnostic des thyroidites immunoinduites.

Introduction Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est un syndrome rare d’hyperactivation immunologique responsable d’une hemophagocytose. Il peut etre secondaire a des pathologies auto-immunes, des cancers ou des infections. Nous rapportons deux cas originaux de SAM chez des patients traites par immunotherapie et therapie ciblee pour un melanome. Observations Cas 1 : un homme de 64 ans traite par dabrafenib + trametinib depuis 2 mois pour un melanome de stade IV consultait pour alteration de l’etat general febrile et diarrhees. Il avait recu en 1ere ligne l’association ipilimumab nivolumab, interrompue pour une hepatite de grade 3. Le bilan biologique montrait une cytocholestase (ASAT 4,5 N, cholestase 1,5 N), une insuffisance renale aigue (creatinine 196 μmol/L), une anemie aregenerative a 11 g/dL, une lymphopenie a 0,4 G/L, une thrombopenie a 65 G/L, une CRP a 170 mg/L, des LDH a 3149 U/L, une ferritinemie a 89 300 μg/L et une hypertriglyceridemie a 2,2 mmol/L. Le myelogramme confirmait le SAM et eliminait un envahissement medullaire. Selon le HScore, la probabilite de SAM etait de 98 %. Le bilan etiologique ne trouvait pas de cause infectieuse ni auto-immune. L’imagerie concluait a une stabilite du melanome. L’administration IV de methylprednisolone (1,5 mg/kg) permettait une amelioration clinique rapide et une normalisation progressive du bilan biologique. L’evolution clinicobiologique etait favorable, avec absence de recidive du SAM et sur le plan carcinologique une reponse clinique et metabolique complete persistante, sans traitement. Cas 2 : une femme de 61 ans, suivie pour un melanome stade IV, consultait pour les memes symptomes sous nivolumab + trametinib (ajoute 1 mois au prealable apres progression sous nivolumab seul). Le bilan biologique montrait une pancytopenie, un fibrinogene effondre, des LDH a 3500 U/L, une hypertriglyceridemie a 2,44 g/L, la ferritinemie a 13 489 ng/mL, la CRP a 130 mg/L et une CIVD. Le HScore evaluait la probabilite de SAM a 99,4 %. Le bilan etiologique montrait une PCR EBV tres faiblement positive et une reponse dissociee a l’imagerie. Le SAM etait resolutif apres arret du trametinib et traitement par etoposide seul, avec une evolution marquee par l’apparition d’un vitiligo. Une progression secondaire du melanome en l’absence de traitement menait au deces. Discussion Nous rapportons 2 observations de SAM d’origine immunologique probable, survenant rapidement apres introduction d’une therapie ciblee en relais ou en association a une immunotherapie. Une dizaine de cas ont ete rapportes sous immunotherapie, mais seuls deux sous therapie ciblee. Nos observations font discuter un role favorisant de l’immunotherapie suivi d’un role declenchant de la therapie ciblee. L’evolution carcinologique favorable chez un patient mais defavorable chez l’autre, malgre l’apparition du vitiligo, ne permet pas de suggerer un lien entre la survenue d’un SAM et une bonne reponse therapeutique.

Introduction Une reaction granulomateuse, de localisation le plus souvent pulmonaire et plus rarement cutanee, survient chez 8 a 20 % des patients avec un deficit immunitaire commun variable. Les traitements associent corticotherapie, IgIV, methotrexate et immunosuppresseurs, avec des resultats variables. Nous rapportons une observation originale de granulomatose cutanee revelant un deficit immunitaire combine efficacement traitee par etanercept. Observations Une femme de 71 ans consultait pour une eruption erythemato-papuleuse douloureuse centro-faciale, evoquant une rosacee. Apres un an de traitement par doxycycline et metronidazole topique, sans efficacite, l’atteinte s’etendait a la muqueuse nasale et palatine et s’ulcerait. Les biopsies cutanees montraient un infiltrat granulomateux sans necrose, avec une population lymphocytaire et plasmocytaire, sans argument pour un lymphome cutane. Les colorations Giemsa, Gram, Grocott, PAS et Ziehl etaient negatives, de meme que les cultures bacteriologiques, mycologiques et myco-bacteriologiques. Le bilan biologique montrait une Hb a 116 g/mL et une CRP a 38 mg/L. Les serologies VIH, VHB, VHC, syphilis, CMV, brucellose etaient negatives. Les ANCA etaient negatifs. Il n’y avait pas d’argument pour une sarcoidose ou une maladie de Crohn. Un bilan immunitaire etait realise devant la repetition d’infections pulmonaires ces 5 dernieres annees ; il revelait un deficit en IgM ( 1 g/L) et en IgG3 (0,05 g/L, N > 0,11 g/L), avec diminution des lymphocytes B memoire non commutes, au profit des cellules B naives. Il n’y avait pas de localisation suspecte de granulomatose au TDM TAP. Le diagnostic de granulomatose cutanee isolee associee a un deficit immunitaire combine etait retenu. Une corticotherapie orale (prednisone 1 mg/kg/j) associee a des IgIV (2 g/kg/mois) et au methotrexate (15 mg/semaine) ameliorait partiellement les lesions. Elles recidivaient lors de la decroissance des corticoides ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Les granulomatoses cutanees associees aux deficits immunitaires communs sont peu frequentes et rarement isolees. Elles touchent principalement le tronc et les membres sous la forme de papules erythemato-violacees, parfois confluentes, pouvant s’ulcerer. La physiopathologie est mal connue. Une augmentation du taux de TNF et de ses recepteurs a pu etre mise en evidence. Quelques cas rapportent l’efficacite des anti-TNF (infliximab et etanercept) sur des formes cutanees et non cutanees. Conclusion Une granulomatose cutanee isolee peut reveler un deficit immunitaire combine. L’etanercept semble etre un traitement de seconde ligne efficace qui est sans doute a privilegier par rapport a l’infliximab dans un contexte a risque infectieux augmente.