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Resume Objectifs Comme la degradation du cisatracurium ne semble pas affectee par la mise a temperature ambiante, la conservation se fait le plus souvent dans ces conditions, contrairement aux recommandations de stockage a 4 °C. Aucune etude clinique n’a etudie l’effet d’un stockage a temperature ambiante sur le delai d’action du cisatracurium. L’objectif etait de comparer le delai d’action du cisatracurium, a la dose de 0,15 mg/kg, selon que celui-ci etait conserve au froid (entre 2 et 8 °C) ou a temperature ambiante. Type d’etude Etude prospective, monocentrique, controlee, randomisee et en double insu. Patients et methode Trente patients ont ete randomises en deux groupes selon la temperature de conservation du cisatracurium. Le critere de jugement principal etait le delai d’installation du bloc neuromusculaire. Resultats Le delai d’action moyen du cisatracurium a ete de 235 (180–292) secondes dans le groupe « ambiant » et de 240 (210–292) secondes dans le groupe « froid » ( p = 0,51). Aucune difference dans le delai d’action du cisatracurium n’a ete retrouvee selon que celui-ci etait conserve a temperature ambiante depuis une, deux ou trois semaines. Les conditions d’intubation ont ete excellentes dans 100 % des cas apres obtention d’une curarisation complete. Conclusion Cette etude montre que la conservation du cisatracurium a temperature ambiante pour des durees inferieures ou egales a 21 jours n’a pas d’effet sur son delai d’action. La forte variabilite interindividuelle du delai d’action du cisatracurium peut etre monitoree pour permettre des conditions d’intubation optimales.

Resume La parotidite bacterienne est une affection retrouvee le plus souvent chez l’enfant. Elle est generalement due a une infection a Staphylococcus aureus. Son pronostic est habituellement favorable. Chez l’adulte, le tableau clinique est souvent atypique, chez des patients avec des comorbidites. Le diagnostic est des lors plus difficile notamment en reanimation. Les germes en cause sont differents de ceux retrouves en pediatrie et le pronostic est potentiellement plus severe. Nous rapportons ici un cas de parotidite bacterienne a bacille a Gram negatif et en discuterons la prise en charge.

Introduction Le sevrage de la ventilation mecanique invasive peut s’associer a l’apparition d’asynchronies patient-machine. Ces asynchronies entrainent une augmentation de la duree de ventilation [1] . Il existe de nombreuses donnees pour le patient medical, mais il existe peu de donnees sur l’incidence de ces asynchronies chez le patient en post-operatoire de chirurgie abdominale [2] . L’objectif de ce travail est d’evaluer l’incidence de ces asynchronies dans la phase post-operatoire de chirurgie abdominale lourde chez les patients ventiles plus de 48 h. L’objectif secondaire est d’evaluer l’impact de la NAVA sur la reduction de ces asynchronismes. Patients et methodes Etude randomisee en cross over comparant 8 h de ventilation en VS-AI et 8 h en NAVA. Les donnees de Paw, debit et Eadi sont enregistrees en temps reel via le logiciel iRCR (Maquet, Suede) et analysees a posteriori. Par ailleurs, des donnees physiologiques (frequence cardiaque, pression arterielle, RASS, BPS), de reglage du respirateur (AI, FiO 2 , PEP, niveau NAVA) et de biologie (gazometrie arterielle, lactatemie) sont enregistrees en debut et fin de chaque sequence de ventilation. L’index d’asynchronie est calcule pour chaque patient sur les 30 dernieres minutes de ventilation. Resultats Quatorze patients ont pu etre analyses sur un total de 28 patients prevus (analyse intermediaire) dont 78 % de femmes. Les indications chirurgicales etaient principalement la peritonite et la transplantation hepatique. L’âge moyen etait de 65 ± 15 ans et l’IGS2 de 51 ± 21. Trente pour cent des patients etaient atteints de BPCO. La duree de ventilation avant inclusion etait de 9 ± 8 jours, et la duree de ventilation totale de 15 ± 8 jours. Un patient est decede en reanimation. Le niveau d’aide moyen a l’inclusion etait de 13 ± 3 cmH 2 O et la PEP de 6 ± 2 cmH 2 O. L’index d’asynchronie moyen en VS-AI etait a 22 ± 20 et de 11 ± 10 en NAVA ( p = 0,016). Les donnes individuelles sont representees sur la Fig. 1 . Nous retrouvons egalement une plus grande variabilite du Vt et de la frequence respiratoire en NAVA ( p = 0,012 et 0,002). Par ailleurs, nous ne notons pas de difference en ce qui concerne les donnees physiologiques, les parametres de ventilation (Vt, Ti/Ttot, Eadimax, Pmax) et les donnees gazometriques (PaO 2 , PaO 2 /FiO 2 , pH, lactates) entre les 2 groupes. Discussion Ce travail met en evidence une prevalence non negligeable des asynchronies en post operatoire de chirurgie abdominale par la mesure de reference de l’index d’asynchronie. La NAVA semble reduire le taux d’asynchronie, sans cependant montrer de benefice physiologique contrairement aux resultats de Coisel et al. [2] . La faible duree de ventilation (8 h) dans notre serie peut expliquer ce resultat.

Introduction Le traitement par aminoside en dose unique journaliere, suppose l’obtention de concentrations plasmatiques suffisantes permettant d’avoir un ratio pic/CMI eleve. L’obtention de tels ratios est difficile en reanimation compte tenu des modifications des volumes de distribution des patients septiques [1] . Materiel et methodes Etude observationnelle retro et prospective de juillet 2012 a novembre 2013 dans un service de 29 lits de reanimation medico-chirurgicale chez des patients ayant recu une premiere injection de gentamicine, avec un pic de concentration plasmatique obtenu 30 minutes apres une injection d’une duree de 30 minutes. Ont ete releves : creatininemie, hemoglobinemie, protidemie, hematocrite, uremie, presence d’une alimentation parenterale, de l’administration de catecholamines et d’une ventilation. L’indice de masse corporel a ete calcule. Les resultats sont presentes en moyenne ± ecart-type, des tests de Mann-Whitney et de χ 2 ont ete realises. Resultats Quarante-quatre patients ont ete inclus, dont 66 % d’hommes, avec un âge, un poids et un IMC moyen de 59 ± 18 ans, 77 ± 17 kg et 27 ± 5 respectivement. La dose moyenne administree etait de 6,9 ± 1,9 mg/kg, le Pic moyen etait de 21 ± 8 mg/mL, 23 patients avaient un pic superieur a 20 mg/mL et 6 a 30 mg/mL. Des catecholamines etaient administrees a 45 % des patients, une nutrition parenterale a 20 % et 64 % etaient ventiles. Il existait une correlation significative entre Pic obtenu et dose administree (R = 0,43 p = 0,003). Une courbe de tendance lineaire a ete obtenue ( Fig. 1 ) dont la formule associee a permis de calculer un pic de concentration attendu en fonction de la dose administree par kilo de poids. Deux groupes de 11 patients avec respectivement un pic observe superieur (Pic sup20 % ) et un pic observe inferieur (Pic inf20 % ) de 20 % des pics calcules ont ete formes. Ces deux groupes de patients presentaient des caracteristiques cliniques et biologiques particulieres : les differences statistiquement significatives, etaient pour les 11 patients de Pic sup20 % , une creatininemie et un IMC significativement superieur aux 33 autres patients, respectivement 174 ± 101 μmol/L vs 102 ± 73 μmol/L, p = 0,023 et 31 ± 6 vs 26 ± 5, p = 0,018 ; et pour les 11 patients de Pic inf20 % , une creatininemie significativement inferieure aux 33 autres patients, 73 ± 51 μmol/L vs 136 ± 90 μmol/L, p = 0,023. Discussion La prise en compte de la creatininemie et de l’IMC pourraient aider le clinicien de reanimation dans sa prescription de gentamicine.

Introduction Les pyelonephrites sont une cause frequente de consultation aux Urgences. Si l’examen cytobacteriologique des urines (ECBU) a une place centrale dans l’adaptation de la therapeutique, l’utilite des hemocultures (Hc) dans ce contexte reste controversee [1] . Materiel et methodes Nous avons realise une etude retrospective sur une periode de 24 mois de juin 2011 a juin 2013 afin d’evaluer l’utilite des Hc pour l’adaptation du traitement anti-infectieux des pyelonephrites. L’Hc a ete consideree utile quand elle etait positive alors que l’ECBU etait soit sterile soit polymicrobienne soit contaminee. Resultats Au total, 553 patients ont ete selectionnes sur les diagnostics CIM–10. Parmi eux, 264 ont ete retenus a condition qu’ils aient a la fois un ECBU et une Hc sans avoir ete prealablement expose a un traitement antibiotique ( Fig. 1 ). Les femmes representaient 60 % des patients, l’âge median etait de 68 ans. Un traitement ambulatoire a ete realise chez 28 %. Un geste de derivation des urines en urgence a ete realise chez 14 d’entre eux et 3 % etaient en choc septique. Les bacilles Gram negatifs (BGN) representaient 92 % des germes retrouves dont E. coli 74 % et E. faecalis 6 %. Trente-neuf patients n’eurent aucune documentation bacteriologique. Pour les BGN, 47 % etaient sensibles a l’amoxicilline, 35 % resistants a l’amoxicilline, 10 % a l’association co-amoxi-clav et 10 % resistants aux C3G et 9 % aux fluoroquinolones (FQ). Parmi les souches communautaires, une seule souche avait une BLSE. L’antibiotherapie initiale etait en adequation avec les recommandations [2] dans 48 % des cas et efficace d’emblee dans 94 %. Les echecs de therapies fideles aux recommandations etaient lies a des infections a Enterococcus (n = 5) et a trois situations nosocomiales a germes porteurs de BLSE. Treize patients n’ont pas recu d’antibiotiques aux urgences. Les C3G etaient preferentiellement utilisees en hospitalisation tandis que les patients ambulatoires beneficiaient de FQ (47 %). Au total, 11 patients ont eu une Hc consideree comme utile, soit moins de 4 % des 264 patients selectionnes et moins de 2 % de l’ensemble des pyelonephrites. Parmi ces 11, hormis une situation a germes nosocomial hautement resistant (E. coli BLSE, resistant aux FQ et aux aminosides), une antibiotherapie probabiliste basee sur les recommandations aurait ete d’emblee efficace. Discussion Dans cette etude qui n’est que retrospective, nous n’avons pas trouve d’interet therapeutique au prelevement d’hemocultures chez les patients hospitalises pour pyelonephrite.

Introduction L’œsophagectomie est une intervention pourvoyeuse de complications respiratoires postoperatoire (PRC). Des donnees existent sur le benefice de la VNI prophylactique pour reduire les PRC en chirurgie abdominale. En curatif, une etude rapporte l’interet de la VNI dans les detresses respiratoires postoperatoires d’œsophagectomie [1] . L’usage de la VNI prophylactique en postoperatoire d’œsophagectomie reste debattu. Materiel et methodes Nous avons realise une etude retrospective de type avant-apres suite a la mise en place d’un protocole de prise en charge des œsophagectomie (Lewis Santy) avec une VNI systematique en postoperatoire (1 h/4 h pendant au minimum 48 heures). Le critere principal de jugement etait le taux de reintubation pour detresse respiratoire aigue durant la phase postoperatoire. Resultats Seize patients ont ete inclus entre mars 2010 et septembre 2011 (periode standard) et 18 patients entre decembre 2011 et janvier 2014 (periode VNI). Les populations etaient identiques sur les parametres demographiques ( Tableau 1 ). Il n’existe pas de difference en termes de BMI, sex-ratio, âge, chimiotherapie neo-adjuvante, insuffisance cardiaque, score ASA et TNM. Il n’y avait pas de difference en termes de modalite chirurgicale entre les 2 periodes (cœlioscopie, chirurgien), ni de difference du taux d’analgesie peridurale. Nous retrouvons un taux de reintubation pour detresse respiratoire aigue moindre dans le bras VNI (23 % vs 69 % – p = 0,015), de meme qu’un taux de readmission en reanimation moindre (22 % vs 62 % – p = 0,035). Nous retrouvons une reduction significative du taux de pneumopathie (75 % vs 40 % – p = 0,045), de fistule anastomotique (69 % vs 22 % – p = 0,014), de reprise chirurgicale (56 % vs 11 % – p = 0,009) en faveur du groupe VNI. Par ailleurs, nous retrouvons une difference non significative en termes de PRC (81 % vs 50 % – p = 0,08). Les complications respiratoires postoperatoires retrouvees sont : epanchements pleuraux recidivants, atelectasie, pneumopathie. Enfin, nous retrouvons une duree de sejour en reanimation reduite (19 j ± 19 vs 8 j ± 8 – p = 0,040) de meme qu’une duree de sejour hospitaliere (46 j ± 40 vs 27 j ± 11 – p = 0,05). La duree de sejour en USC n’est pas modifiee (5 j ± 5 vs 7 j ± 5 – p = 0,364). Discussion La VNI prophylactique en postoperatoire immediat d’œsophagectomie est une technique sure s’associant a une reduction des PRC, des consequences chirurgicales possiblement associees, du taux de reintubation pour detresse respiratoire, du taux de readmission en reanimation et de la duree de sejour hospitaliere. Le faible effectif et le caractere retrospectif de cette etude constituent de solides limitations, et un essai prospectif est necessaire.

Introduction L’hemorragie du post-partum est la premiere cause mondiale de mortalite maternelle. Environ 1 % des parturientes accouchant par voie basse sont transfusee, et 3 % en cas d’accouchement par cesarienne. Le controle de l’hemostase pendant et apres l’accouchement permettrait une reduction de la morbi-mortalite imputable a l’hemorragie mais aussi a la transfusion. Plusieurs etudes comparant l’acide tranexamique a un placebo ont montre une reduction des pertes sanguines peri-operatoires [1] et une diminution du recours a la transfusion. Dans l’etude CRASH-2 [2] , l’utilisation d’acide tranexamique etait associee a une diminution de la mortalite des patients polytraumatises. Nous avons effectue une meta-analyse evaluant l’efficacite de l’acide tranexamique sur la reduction des pertes sanguines au cours d’une cesarienne. Materiel et methodes Les moteurs de recherche Cochrane, Embase et Pubmed ont ete consulte en septembre 2013. Les mots-cles utilises etaient : « tranexamic acid », « cesarean section », « postpartum hemorrhage », « surgical blood loss ». Toutes les etudes comparant l’acide tranexamique a un placebo au cours d’une cesarienne prophylactique ou en urgence ont ete incluses. Les etudes ayant un score de qualite selon l’echelle d’Oxford inferieur a 3 ont ete exclues. La dose d’acide tranexamique, l’estimation des pertes sanguines mesurees jusqu’a deux heures en post-partum ainsi que la survenue d’effets indesirables imputables a l’acide tranexamique ont ete relevees. Resultats Nous avons retrouve 12 essais mais seulement 9 ont ete retenus. Trois d’entre eux presentaient un score de qualite d’Oxford inferieur a 3 et ont donc ete exclus. Les six etudes analysees ont ete conduites entre 2008 et 2013, et incluaient 1971 patientes dont 980 avaient recu de l’acide tranexamique par voie intraveineuse. Quatre equipes estimaient les pertes sanguines au cours de la periode citee. Deux equipes ont distingue les pertes survenant en peroperatoire de celle survenant lors de la surveillance en post-partum sans donner de valeur totale. La dose utilisee etait de 10 mg/kg ou 1 gramme suivant les etudes. L’administration d’acide tranexamique etait associee a une diminution significative des pertes sanguines totales (194 mL, IC95 [177 ; 208], p Fig. 1 . Seulement 4 (0,2 %) thromboses veineuses profondes ont ete rapportees, deux dans chaque groupe. Aucune etude n’a rapporte d’effet indesirable de l’acide tranexamique chez les nouveau-nes. Discussion L’effet benefique de l’acide tranexamique sur la reduction des pertes sanguines et sur la mortalite a ete montre dans differents types de chirurgie, ainsi que dans la prise en charge des patients polytraumatises. Nous avons effectue une meta-analyse evaluant l’efficacite de l’acide tranexamique sur la reduction des pertes sanguines chez 1971 parturientes accouchant par cesarienne. L’administration intra veineuse d’acide tranexamique avant l’incision permet une diminution significative des pertes sanguines totales. Notre etude comporte plusieurs limites, et il est necessaire de realiser une etude prospective, randomisee, comparant l’acide tranexamique a un placebo afin de confirmer nos resultats.

Introduction Au cours d’une simulation haute-fidelite (SHF), l’etudiant doit mettre en application ses connaissances sous le regard de ses pairs et des instructeurs. La peur de l’evaluation negative est correlee positivement au caractere anxieux de l’apprenant. Elle peut etre mesuree a l’aide d’une echelle developpee par Watson et Friend, traduite en francais et validee par Musa et al. l’echelle de peur de l’evaluation negative(PEN) [1] . L’objectif de notre etude etait de mesurer chez des internes en anesthesie-reanimation beneficiant d’un programme d’enseignement par SHF, le niveau de peur de l’evaluation negative et de verifier les hypotheses que les sujets les plus anxieux avaient des scores de PEN plus eleves et que les femmes avaient des scores de PEN superieurs aux hommes. Materiel et methodes L’echelle de PEN est un outil d’auto-evaluation qui comporte 30 items. Le resultat s’obtient en additionnant les notes obtenues a chaque item. Plus le score est eleve (au maximum 30), plus la peur de l’evaluation negative est grande. Le trait d’anxiete etait evalue a l’aide du questionnaire IASTA-Y2 (Inventaire d’Anxiete Situationnelle et de Trait d’Anxiete) [2] . Les scores varient de 20 (degre le plus faible d’anxiete) a 80 (degre le plus fort). Les formulaires PEN et IASTA-Y2 etaient renseignes quelques semaines apres la SHF. Notre etude porte sur 25 etudiants (9 femmes, 16 hommes). Les variables quantitatives ont ete comparees en utilisant le test de Mann–Whitney–Wilcoxon. Resultats Deux etudiants ont ete exclus en raison de donnees manquantes. En choisissant comme valeur discriminative la valeur moyenne du score IASTA-Y2 soit 40, nous avons constitue un groupe « moins anxieux » ( n = 13) et un groupe « plus anxieux » ( n = 10). Les moyennes des scores de PEN dans le groupe « plus anxieux » etaient significativement plus elevees que dans le groupe « moins anxieux » ( p = 0,012). Les femmes avaient un score moyen de PEN significativement superieur a celui des hommes ( p = 0,049). Les resultats figurent dans le Tableau 1 . Discussion La correlation positive entre la peur de l’evaluation negative et le trait d’anxiete se verifie dans notre etude. Il existe une difference selon le genre pour la peur de l’evaluation negative. Le stress et l’anxiete sont des facteurs psychologiques qui jouent des roles importants dans les fonctions cognitives en general et dans l’apprentissage et la retention des informations en particulier [3] . L’application de tests psychometriques comme le PEN et le IASTA-Y2 pourrait permettre aux enseignants de reperer les etudiants les plus vulnerables et d’adapter les seances de SHF.

Introduction La ventilation non invasive (VNI) est une technique de ventilation dont l’efficacite en reanimation n’est plus a demontrer. Elle tend a s’etendre de plus en plus vers d’autres services dont les SAU et les unites de surveillance continue (USC) a l’expertise et aux conditions d’utilisation differentes. Ce travail a pour objectif de decrire la population beneficiant de VNI au sein de notre USC et de mettre en evidence des facteurs de risque d’echec de cette technique ces conditions. Materiel et methodes Nous avons mene une etude retrospective monocentrique, incluant sans exception, tous les patients qui ont beneficie de VNI entre mai 2010 et decembre 2012 au sein de notre USC. L’objectif principal etait d’evaluer le taux de mutation en reanimation, mais aussi les taux d’intubation et enfin la mortalite. Nous avons aussi recueilli des donnees demographiques concernant les indications des VNI. Notre USC de 14 lits est adossee a 29 lits de reanimation en CHU. Le ratio IDE/malades est de 1/5. Deux seniors et un interne sont presents chaque jour, la garde etant assuree par un interne. Des respirateurs lourds de reanimation et des respirateurs de transport etaient utilises sans distinction. Resultats Nous avons inclus 149 patients (7 % du total des admissions sur la periode – 2154 admissions). Le niveau de gravite globale ne semble pas lie a l’usage de la VNI comme en temoigne l’absence de difference de l’IGS2 moyen entre les 2 groupes (29 ± 13 vs 29 ± 10, p = 0,689). Les patients ont beneficie de 12 ± 11 seances de 1 h de VNI en moyenne. Les indications de VNI etaient la detresse respiratoire non hypercapnique (51 %), la decompensation de BPCO (30 %), la prevention de la detresse respiratoire (14 %), le traumatisme thoracique (7 %) et l’OAP (5 %). Le taux de transfert en reanimation etait de 21,4 % pour les patients ayant beneficie de VNI contre 9,2 % pour les patients sans VNI sur la meme periode (p = 0,0001). Les patients admis directement du SAU etaient plus souvent transferes en reanimation que les patients admis en post reanimation (p Fig. 1 . Une limitation therapeutique (non intubation, non transfert en reanimation = LATA) a ete posee chez 26 patients (17 %). Chez ces patients, 16 (60 %) sont sortis vivants de l’USC, avec une mortalite hospitaliere de 0,9 % et un taux de retour a domicile a 6 mois de 50 % (delais de retour a domicile moyen de 41 ± 62 jours). Discussion La VNI semble etre realisable en USC sans risque accru. Malgre tout, les patients admis des urgences (pathologie en phase d’aggravation) ont un taux de mutation en reanimation plus eleve, et une prudence accrue doit etre de mise chez ces patients, voire un passage systematique en reanimation discute. Les patients avec LATA semblent beneficier de VNI au sein de l’USC.

Introduction Les unites de surveillance continue (USC) connaissent en France un developpement considerable. Il existe peu de recommandations sur leurs missions exactes et leurs caracteristiques organisationnelles, materielles et humaines. Notre objectif etait de caracteriser ces points pour les USC de la region Rhone-Alpes. Materiel et methodes Une enquete prospective a ete realisee par l’intermediaire d’un questionnaire en ligne, adresse aux responsables des 69 USC de la region Rhone-Alpes (nombre exhaustif d’unites declarees a l’ARS). Le questionnaire comportait 31 questions, ouvertes ou fermees, reparties selon 4 themes (Descriptions de l’USC, du type de patients admis, de l’equipe soignante et des therapeutiques specifiques mises en œuvre). Resultats Notre taux de reponse est de 64 %. Les reponses se repartissent entre CHU (25 %), CHG (50 %) et prive (25 %). Les USC sont mixtes dans 63 % des cas. Elles proposent un nombre de lits median de 8[6 ;10]. Dans la moitie des cas (52,5 %), l’unite est adossee a une reanimation. Dans 40 % des cas les lits sont siutes dans l’unite de reanimation, et dans 60 % des cas ils sont physiquement individualises. L’age median des patients est de 64 ans, la duree de sejour de 4 [3 ;5] jours et l’IGS2 de 28,8 [23 ;32]. Les admissions sont realisees depuis les structures suivantes : SAU 43 %, post op. 36 %, post-rea. 14 %. 45 % des USC disposent de criteres ecrits d’admission. La charge medicale mediane est de 1 medecin senior pour 7,75 lits [4 ;8]. Il s’agit essentiellement de medecins titulaires d’un DES d’anesthesie reanimation (77 %). Les USC de CHG sont statistiquement plus souvent mixtes, avec une proportion plus importante de medecin titulaire de la CAMU ou du DESC de medecine d’urgence. Le ratio IDE est de 1 :4,78 en moyenne. 81 % d’entre elles ont ete specifiquement formees a l’urgence et aux techniques de reanimation. Trente-neuf pour cent des unites disposent d’une garde senior dediee, 34 % d’une garde senior partagee avec la reanimation, et 27 % n’ont pas de garde sur place. 9 % des USC ont la possibilite de dialyser, 93 % ont recours a la VNI, 70 % a la ventilation invasive (plus de 48 h dans 35 % des cas), 88 % aux amines vasoactives, et 61 % ont un echocardiographe dedie. L’intensite des suppleances est statistiquement moins important en CHU qu’en CHG/clinique. Il ne semble pas y avoir de lien statistique entre la position geographique de l’USC par rapport a la reanimation et le niveau de suppleance realise. Discussion Ces resultats mettent en evidence une certaine homogeneite des USC. La presence d’une reanimation sur place n’a pas veritablement d’impact sur la gravite des malades admis ou le niveau de suppleance propose, semblant suggerer que l’USC n’a pas pour effet de soulager la reanimation des patients les moins lourds. Par ailleurs, le niveau de soins proposes en USC est assez lourd (amines, ventilation, voire dialyse) associe a un IGS2 median eleve. De plus, a niveau de gravite equivalent, les moyens humains en CHG et structures privees sont moindres qu’en CHU, alors meme que les suppleances d’organes sont plus importantes. Des travaux de clarification sur le niveau de suppleance a mettre en place en USC et son positionnement par rapport a la reanimation sont necessaires.

Introduction Les etats septiques restent la premiere cause de mortalite des patients de reanimation, malgre les progres realises concernant sa prise en charge. Le deficit immunitaire induit par le sepsis chez ces patients est actuellement bien demontre. Entre autres, on observe de profondes alterations lymphocytaires (lymphopenie, diminution de la proliferation, augmentation de la proportion des lymphocytes T regulateurs (Treg)). Dans ce contexte l’immunotherapie semble une voie prometteuse. L’interleukine-7 (IL-7) est une cytokine indispensable au developpement et a la proliferation des lymphocytes T. Son emploi lors d’essais cliniques chez des patients infectes par le VIH, de cancerologie, ou dans des modeles murins de choc septique a permis de restaurer les fonctions lymphocytaires et d’ameliorer la survie des modeles animaux. L’objectif de ce travail est d’evaluer ex vivo sur sang total, la reponse des lymphocytes T effecteurs (Teff) de patients en choc septique a des doses croissantes d’IL-7 recombinante humaine (rhIL-7) en comparaison a la reponse des Treg qui expriment egalement le recepteur de l’IL-7 (CD127). Materiel et methodes Onze patients en choc septique hospitalises dans les services de reanimation des CHU de Saint-Etienne et de LYON SUD et 10 volontaires sains ont ete inclus sains apres obtention de leur consentement. Ex vivo, l’activation des lymphocytes T en reponse a des doses croissantes de rhIL-7 a ete evaluee par la phosphorylation de STAT5 (pSTAT5). L’analyse a ete realisee en cytometrie de flux. Le protocole a recu l’approbation du CPP de Lyon. Resultats Nous avons mis en evidence une reponse dose dependante des Teff et Treg a la rhIL-7. Par ailleurs, le niveau maximal de reponse a la rhIL-7 des lymphocytes de patients septiques est similaire a celui des temoins. Les lymphocytes septiques restent donc activables. D’autre part, la reponse des Teff a la rhIL-7 est beaucoup plus importante que celle des Treg, avec une activation quasi specifique des Teff vs Treg avec de faibles doses de rhIL-7 (rhIL-7 a 0,01 ng/mL, p = 0,0356, Fig. 1 ). Nous avons egalement pu observer que le niveau d’activation basale des Teff et Treg etait plus eleve chez les patients septiques. Discussion Nous avons pu montrer que les Teff de patients en choc septique repondaient de maniere dose dependante a la rhIL-7, et etaient activables a un niveau similaire a celui de lymphocytes controles. Nous avons egalement observe une reponse preferentielle (voire presque exclusive a faible dose) des Teff versus Treg. Des resultats similaires ont ete retrouves en clinique dans des etudes portant sur le VIH et le cancer. A notre connaissance il s’agit de la premiere etude evaluant la reponse lymphocytaire a la rhIL-7 sur sang total de patients en choc septique. Nos resultats renforcent la possibilite d’une utilisation therapeutique de l’IL-7 chez les patients septiques presentant une defaillance lymphocytaire averee. En effet, les cellules restent activables et les Treg, cellules immunosuppressives, ne sont pas (ou peu) activees par de faibles doses d’IL-7.

Introduction La chirurgie de cytoreduction avec chimiotherapie hyperthermique intraperitoneale (CRS + CHIP) est actuellement de plus en plus proposee pour le traitement des carcinoses peritoneales. Il s’agit d’une chirurgie abdominale a haut risque ou le taux de morbidite est d’environ 26 %. L’incidence des insuffisances renales aigues postoperatoires ainsi que leurs facteurs de risque est peu etudie. L’objectif de ce travail est d’identifier ces facteurs sur une cohorte de 122 CRS avec CHIP. Materiel et methodes Etude retrospective sur une cohorte prospective de 122 patients pris en charge pour CRS avec CHIP. L’insuffisance renale est definie par une augmentation de creatinine superieure a 2 fois la valeur preoperatoire (injury) et 3 fois la valeur preoperatoire (failure) pendant au moins 2 jours. Nous definissons ainsi le delta creatininemie a un jour donne comme la valeur de creatininemie de ce jour rapportee a la valeur preoperatoire. Resultats L’incidence de l’insuffisance renale en postoperatoire est de 9,8 % et 13,1 % (Stade injury et failure) de la classification RIFLE [1] . La valeur maximale de creatininemie postoperatoire est 4,6[3,9;6] fois la valeur preoperatoire et est atteinte apres une mediane de 8,5[6;11] jours. Le stade failure est atteint en moyenne au 4 e jour postoperatoire. La presence d’une insuffisance renale postoperatoire au stade failure (IRA) est associee a un transfert en reanimation dans 25 % des cas ( p = 0,068). En peroperatoire, la diurese du groupe IRA est inferieure au groupe controle (1 mL/kg/h vs 1,8 mL/kg/h – p = 0,002). Il n’existe pas de lien entre le besoin d’amines pour le controle de l’hemodynamique peroperatoire et l’incidence de l’IRA (10 % des IRA ont eu besoin de noradrenaline en peroperatoire, NS). De meme, les patients du groupe IRA n’ont pas recu moins de fluides en peroperatoire (10,7 mL/kg/h vs 12,4 mL/kg/h p = 0,179) ou plus d’HEA (16,6 mL/kg vs 12,3 mL/kg – p = 0,081) en comparaison au groupe non IRA. Il n’existe pas de lien entre la survenue d’une IRA et l’administration preoperatoire de sels de platine ( p = 0,721). Au plan biologique, seul le pH d’admission en surveillance post operatoire est plus bas dans le groupe IRA (7,24 vs 7,29 p = 0,019). La CHIP au cisplatine semble etre associee a la survenue de plus d’IRA (17 % des cas vs 8 % p = 0,18). Nous retrouvons des valeurs plus elevees de delta creatininemie chez les patients ayant recu du cisplatine pour la CHIP comparativement aux autres chimiotherapies et ce de J4 a J14 (test de Kruskall–Wallis). Les patients ayant recu du cisplatine ont en moyenne recu plus d’HEA (14 vs 11 mL/kg – p = 0,043), et plus d’expansion volemique (13,0 vs 11,1 mL/kg/h) en peroperatoire. ( Fig. 1 ). Discussion Ce travail, semble confirmer le role de la CHIP au cisplatine dans l’apparition d’une IRA postoperatoire. Le role des HEA reste a definir, mais les recentes donnees de la litterature plaident pour leur abandon au moins en cas d’utilisation du Cisplatine. L’hemodynamique peroperatoire ne semble pas influer sur l’incidence de l’IRA.

Introduction La ventilation non invasive (VNI) est une technique de ventilation developpee en reanimation et en soins continus. Son utilisation en medecine d’urgence, dans les services d’accueil et en milieu extrahospitalier, est de plus en plus frequent, mais son evaluation dans ce contexte est encore limitee. Materiel et methodes Nous avons conduit un travail retrospectif au SAMU de Lyon sur une periode de 6 mois entre juin et decembre 2012. L’objectif principal de ce travail etait d’evaluer la pratique de la VNI a double niveau de pression en prehospitalier (SAMU de Lyon). Pour ce faire, les dossiers ont ete reanalyses selon une grille de lecture predefinie. Resultats Soixante quatre patients ont ete inclus, d’âge median 72 ans [60 ; 81]. 51 % d’entre eux etaient atteints d’une BPCO et 48 % etaient insuffisants cardiaques. Le motif d’appel SAMU etait majoritairement la detresse respiratoire aigue. Il s’agissait d’intervention a domicile dans 44 % des cas, de primaire en service medical hospitalier (urgence intra hospitaliere) dans 39 % des cas et de transfert depuis le SAU dans 11 % des cas. Le diagnostic initialement pose par le medecin etait pneumopathie hypoxemiante (47 %), OAP (27 %) et decompensation de BPCO (17 %). Le diagnostic finalement retenu a la sortie de l’hopital etait pneumopathie hypoxemiante (37 %), decompensation de BPCO (22 %) et OAP (19 %). La principale indication retenue de VNI etait l’hypoxemie (94 %) puis la suspicion d’hypercapnie (21 %). Le service de destination etait la reanimation (63 %), le SAU (14 %), et l’USC (13 %). Concernant les reglages de la VNI, la FiO2 mediane etait de 60 % [40 ; 100], l’aide inspiratoire de 12 cmH2O [10 ; 15] et la PEP de 6 cmH2O [5 ; 7]. Les respirateurs utilises etaient des respirateurs de transport equipes d’un algorithme dedie VNI a double branche (ELISEE 250, RESMED) avec une interface nasobuccale. Un seul patient (atteint de pneumopathie) a du etre intube pendant le transport. 5 % des patients ont du etre intubes pendant la premiere heure qui a suivi le transport. Cependant, 23 % des patients avec une decompensation de BPCO et 76 % des patients avec une pneumopathie se sont degrades cliniquement apres la premiere heure d’admission dans le service de destination (p = 0,001). La VNI s’associe a une amelioration significative de la SpO2 (84 % vs 97 % – p = 0,01). Discussion Nous retrouvons dans ce travail une pratique de la VNI essentiellement focalisee sur l’hypoxemie et majoritairement utilisee comme technique d’oxygenation chez des patients atteints de pneumopathie hypoxemiante. L’utilisation de la VNI en prehospitalier chez ces patients necessite des investigations car cette indication (pneumopathie hypoxemiante), non validee en reanimation par la conference de consensus de 2006, pourrait etre deletere dans ce contexte, meme si elle s’associe a tres peu de complications sur la courte periode du transport. Les reglages pratiques sont en adequation avec les recommandations.