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Resume But Comparer le mode d’accouchement apres une cesarienne realisee avant 28 semaines d’amenorrhee (SA) par rapport a un groupe temoin de patientes accouchant apres une cesarienne a terme. Patientes et methodes Cette etude retrospective observationnelle de type cas-temoin a ete realisee dans une maternite de niveau III entre le 1er janvier 2001 et le 31 decembre 2010. Toutes les patientes ayant beneficie d’une cesarienne a un âge gestationnel compris entre 22 et 28 SA ont ete incluses, quelle que soit l’indication de la cesarienne, leur parite et le type de grossesse (unique ou multiple). Le seul critere d’exclusion etait l’existence d’un uterus cicatriciel. Resultats Soixante-quatorze patientes ont ete incluses dans le groupe des cas et 144 dans le groupe temoin. Sur les 74 patientes ayant eu une cesarienne avant 28 SA, 33 ont eu une grossesse ulterieure et 31 ont pu etre etudiees. Vingt-quatre patientes (77,4 %) ont eu une cesarienne. Sur les 7 patientes (22,6 %) beneficiant d’une tentative de voie basse, le taux de reussite etait de 100 %. Dans le groupe temoin, 44 patientes (30,6 %) ont eu une cesarienne et sur les 100 patientes (69,4 %) beneficiant d’une tentative de voie basse, le taux de reussite etait de 80 %. Aucune rupture uterine n’a ete retrouvee dans les deux groupes. Deux cas de ruptures sous-peritoneales ont ete decouverts dans chacun des groupes. Conclusion Lors d’une grossesse ulterieure, le taux de cesarienne etait significativement plus important apres une cesarienne realisee avant 28 SA qu’apres une cesarienne a terme. Il n’y a cependant pas de contre-indication a une tentative de voie basse apres une cesarienne effectuee avant 28 SA, excepte s’il s’agit d’une cesarienne corporeale averee. Il est donc primordial de se reporter au compte rendu operatoire de la cesarienne index afin de s’assurer de l’existence ou non du segment inferieur et du type d’hysterotomie realise.

Resume Objectifs Etablir les facteurs de risque de survenue d’une asphyxie perpartum et evaluer les consequences neonatales precoces. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective observationnelle ayant inclus toutes les naissances vivantes entre 2002 et 2010 dans une maternite de type 3 de CHU. Les criteres d’inclusion etaient ceux de la Cerebral Palsy Task Force associes a un âge gestationnel ≥ 34 SA. Nous avons etudie les marqueurs de l’asphyxie perpartum, tels que le score d’Apgar a 5 minutes et les anomalies du rythme cardiaque fœtal faisant suite a un eventuel evenement hypoxique sentinelle survenant avant ou pendant le travail. Ont egalement ete evalues la duree des efforts expulsifs, l’aspect du liquide amniotique, le mode d’accouchement ainsi que les pathologies gravidiques preexistantes. D’autre part, nous avons etudie les consequences a court terme chez ces nouveau-nes : deces, defaillances multiviscerales et la survenue d’une encephalopathie hypoxo-ischemique precoce basee sur la classification de Sarnat. Resultats Sur 29 416 naissances vivantes, 129 nouveau-nes (0,43 %) avaient un pH au cordon 6 (p Conclusion Nos chiffres montrent un taux d’asphyxie perpartum apres 34 SA deux fois inferieur a celui de 0,5 % decrit dans la litterature. Notre etude semble confirmer la validite des marqueurs utilises pour lesquels il existe un risque eleve d’encephalopathie precoce. Ce travail se poursuit par l’evaluation des consequences de l’hypoxie sur le developpement psychomoteur chez ces enfants et notamment la survenue d’une paralysie cerebrale a long terme.

Resume Objectif Decrire les aspects epidemiologiques, cliniques et pronostiques de l’hematome retroplacentaire afin de rechercher d’eventuels facteurs de risque de sa survenue. Patientes et methodes Etude retrospective observationnelle realisee a partir des dossiers de toutes les patientes ayant presente un hematome retroplacentaire entre janvier 2001 et janvier 2012, dans une maternite de niveau IIB. Les donnees ont ete relevees a partir des dossiers obstetricaux non informatises, listes prospectivement. Les donnees des patientes pour lesquelles etait decouverte une mort fœtale in utero etaient comparees aux issues des grossesses favorables. Ces informations ont ete analysees a l’aide du logiciel STATA® V10.0. Resultats Nous rapportons 171 cas d’hematome retroplacentaire (HRP) parmi les 21 913 patientes ayant accouche, soit une incidence de 0,78 %. L’âge moyen des patientes etait de 28 ans et 82 % etaient multipares. Pour 60 % des grossesses l’HRP survenait entre 26 et 37 SA. Le diagnostic etait pose sur les donnees cliniques dans 65 % des cas. Le symptome le plus frequent a l’admission etait l’anomalie du rythme cardiaque fœtal dans 77 % des cas. Vingt-cinq pour cent de mort fœtale in utero etaient retrouvees. L’etude des patientes pour lesquelles etait decouverte une MFIU, revelait l’antecedent de MFIU et de pre-eclampsie comme facteur de risque (p Discussion et conclusion L’HRP est une cause importante de mortalite perinatale et de morbidite maternelle. Malgre une meilleure connaissance des facteurs de risque, il reste une complication imprevisible. Notre etude revele un lien significatif entre les antecedents de MFIU et de pre-eclampsie avec le risque de MFIU lors de l’HRP. Cette observation nous interroge sur les modalites de surveillance a mettre en place pour ces patientes, si tant est qu’elles puissent etre definies.

Resume But Evaluer l’issue des grossesses survenues chez des femmes avec un antecedent de conisation. Determiner le role de la hauteur du conisat dans les complications obstetricales. Materiels et methodes Etude retrospective cas-temoin incluant les patientes ( n = 39) ayant beneficie d’une conisation dans une maternite de niveau 3 entre janvier 2002 et janvier 2012. L’issue obstetricale a ete comparee avec un groupe temoin ( n = 78). Dans le groupe expose, l’issue obstetricale a ete comparee en fonction de la hauteur du cone. Resultats Trente et une patientes ont accouche apres une conisation (39 accouchements). Les complications obstetricales ont ete significativement plus frequentes dans le groupe expose : accouchement premature avant 37 SA (25,6 % versus 7,7 % ; p = 0,01), avant 32 SA (15,4 % versus 1,3 % ; p = 0,005) et avant 28 SA (10,2 % versus 0 % ; p = 0,01), menace d’accouchement premature avant 32 SA (12,8 % versus 1,3 % ; p = 0,01) et avant 28 SA (12,8 % versus 0 % ; p = 0,01) et rupture prematuree des membranes avant 37 SA (20,5 % versus 1,3 % ; p Conclusion Notre etude a montre qu’un antecedent de conisation est un facteur de risque obstetrical a prendre en compte lors de la prise en charge d’une grossesse ulterieure.

Resume Contexte La prise en charge chirurgicale des grossesses extra-uterine (GEU) a potentiellement des consequences sur la fertilite ulterieure. Il existe deux techniques : la salpingotomie est la methode conservatrice et la salpingectomie est radicale. Objectif Nous avons compare ces deux methodes a la recherche d’une difference en termes de fertilite et de recidive de GEU. Materiel et methodes Une etude retrospective a ete realisee en recensant les patientes ayant beneficie d’un traitement chirurgical d’une GEU entre 2008 et 2011 au CHU de Caen. Les resultats de deux techniques ont ete compares. Le critere principal de jugement etait le taux de grossesse intra-uterine. Le critere secondaire etait le taux de recidive de GEU. D’autres facteurs d’infertilite ont egalement ete recherches. Resultats Cent cinquante-deux patientes ont ete recensees initialement. Quatre-vingt dix-huit patientes conservaient un desir de grossesse apres la GEU. Dans le groupe des salpingotomies, le taux de grossesse intra-uterine est de 88 % ( n = 22) et le taux de recidive est de 8 % ( n = 2). Dans le groupe des salpingectomies, le taux de grossesse intra-uterine est de 68 % ( n = 50) et le taux de recidive est de 5 % ( n = 3). Notre etude n’a pas permis de mettre en evidence de difference significative entre les deux techniques en ce qui concerne la fertilite ou le risque de recidive. L’âge maternel a ete identifie comme facteur de risque d’infertilite. Conclusion Le choix de la technique chirurgicale de la GEU doit etre fait en tenant compte du desir ulterieur de grossesse, des facteurs de risque de la patiente et des constatations cœlioscopiques. Il ne semble pas y avoir de difference entre les deux techniques pour la fertilite ulterieure.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 44 - N° 9 - p. 832-839

Resume Introduction La population bas-normande va nettement vieillir dans les 15 prochaines annees. L’impact de ces changements demographiques sur l’activite de gynecologie-obstetrique n’est pas clairement identifie. Bien que nous ne puissions prevoir les evolutions techniques et scientifiques dans les 15 prochaines annees, nous proposons dans ce travail un modele prospectif d’activite permettant d’emettre des hypotheses quant aux eventuels changements en gynecologie-obstetrique en fonction du vieillissement de la population. Materiels et methodes Nous avons etabli un modele de projection, selon le vieillissement de la population, pour les actes d’obstetrique et de chirurgie gynecologique realises en Basse-Normandie. L’etude a ete realisee sur des actes concernant l’activite de cesarienne, de sterilisation tubaire et d’hysteroscopie, les actes d’hysterectomie, d’ovariectomie et de chirurgie senologique. Pour chaque segment d’activite les codes de la Classification commune des actes medicaux (CCAM) ont ete selectionnes puis extraits de la base de donnees du Programme medicalise des systemes d’information (PMSI). Nous avons utilise et adapte le modele Omphale de l’Institut national de la statistique et des etudes economiques (INSEE) et nous l’avons applique entre les annees 2009 et 2025. Resultats Notre modele de projection a mis en evidence une regression des actes de cesariennes de 5,5 %. La projection prevoit une hausse de 2 % des actes d’hysterectomie et d’hysteroscopie, de 7,7 % des actes d’ovariectomie et une augmentation de 9,8 % de chirurgie senologique. En revanche, on prevoit une diminution des actes de sterilisation par implant tubaire de 11,8 %. En considerant a la fois les actes obstetricaux et de chirurgie gynecologique, l’activite serait constante avec une augmentation de 46 actes soit 0,01 %. Conclusion L’activite chirurgicale des gynecologues-obstetriciens en Basse-Normandie va croitre de facon moderee dans les 15 prochaines annees. A activite constante, il ne serait pas necessaire de former plus d’internes que le nombre de departs a la retraite ne l’exige. L’interet de ce modele est qu’il est applicable au niveau national et qu’il permet de confronter les donnees demographiques et les projections d’activite.

Resume But Le but de notre etude est de comparer les resultats obstetricaux des femmes atteintes d’un syndrome des anticorps antiphospholipides selon le traitement instaure en distinguant les formes thrombotiques et obstetricales. Patientes et methodes Il s’agissait d’une etude de cohorte historique realisee entre 1998 et 2009 portant sur 23 patientes ayant eu 83 grossesses. Le syndrome etait diagnostique selon les criteres de Sapporo de 2006. Resultats Parmi ces grossesses, trente et une se sont deroulees avant le diagnostic, donnant naissance a 22 % d’enfants vivants, dont 26 % etaient hypotrophes. Dans 26 % des cas, une mort fœtale est survenue. Les grossesses ont ete divisees en 2 groupes selon l’accident a l’origine de sa decouverte : obstetrical ou thrombotique. Cette classification a permis d’adapter le traitement : aspirine et heparine a dose curative lors d’accident thrombotique, a dose preventive lors d’accident obstetrical. Aucune mort fœtale n’a ete constatee lorsque le traitement etait bien conduit. Malgre celui-ci, 20 % des grossesses de la forme obstetricale se sont compliquees de retard de croissance et seulement 38 % des enfants sont nes vivants. Parmi les formes thrombotiques traitees, plus de 87 % des grossesses ne se sont pas compliquees, aboutissant a la naissance d’un enfant vivant. Conclusion Le traitement adapte semble permettre d’ameliorer le pronostic des grossesses de ces patientes. Malgre celui-ci, ces patientes ont un risque accru de presenter un accident obstetrical, et necessitent un suivi rapproche, plus encore dans les formes « obstetricales » qui semblent avoir un pronostic pejoratif. Un suivi multidisciplinaire par une equipe experimentee est indispensable.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 44 - N° 1 - p. 34-40

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 44 - N° 1 - p. 88-92

Resume Objectifs L’objectif de ce travail est d’etablir les etapes initiales de la prise en charge obstetricale d’une hemorragie du post-partum (HPP) apres un accouchement par voie basse. Materiels et methode La recherche bibliographique a ete effectuee a l’aide des bases de donnees informatiques Medline, de la Cochrane Library et par la consultation des recommandations de la HAS, le RCOG, la SOGC, l’ACOG et l’OMS. Resultats En cas d’HPP averee, la mise en place d’un sac de recueil est recommandee (accord professionnel). Les acteurs (sage-femme, obstetricien, equipe anesthesique) doivent etre appeles simultanement des le diagnostic (accord professionnel). Si l’HPP survient avant la delivrance, le premier geste a realiser est une delivrance artificielle alors qu’on pratiquera une revision uterine si le placenta est expulse (accord professionnel). Le traitement medical consiste en une injection de 5 a 10 UI d’oxytocine par voie intraveineuse lente ou intramusculaire suivie d’une perfusion d’entretien de 5 a 10 UI/h pendant 2 heures (accord professionnel). Dans certaines situations a risque ou si l’HPP persiste apres les gestes endo-uterins, la filiere genitale doit etre examinee avec des valves (accord professionnel). Il est du ressort de chaque service de former a la gestion de l’hemorragie du post-partum les professionnels susceptibles d’y etre confrontes (accord professionnel). L’etude retrospective critique des dossiers d’HPP est a encourager (accord professionnel). Conclusion Le traitement d’une HPP a sa phase initiale implique un travail multidisciplinaire permettant d’aboutir le plus souvent a un arret des saignements en moins de 30 minutes (accord professionnel).

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 43 - N° 10 - p. 794-811

Resume Introduction L’objectif de cette enquete etait de decrire le retentissement de la mobilisation pendant le travail et des variations posturales a l’accouchement sur des parametres obstetricaux tels que la duree du travail, le taux de cesariennes, la satisfaction des couples et des sages-femmes. Patientes et methode Il s’agissait d’une enquete prospective, observationnelle, monocentrique, realisee de mai 2007 a fevrier 2009 au sein de l’unite de salle de naissances d’un centre hospitalier universitaire. Une femme etait dite « mobilisee » si elle avait eu au moins un changement de position en phase de latence et/ou un bain et/ou une deambulation avec au moins trois changements de position en phase active, entre decubitus dorsal ou lateral (amenage ou non), ROSA, quatre pattes, assise amenagee ou non, debout et accroupie suspendue. La duree minimale retenue pour une position etait de 20 minutes. Resultats Huit cent vingt-huit femmes se sont mobilisees parmi les 1906 incluses (43,4 %). Du fait de notre definition de la mobilisation, les femmes « non mobilisees » ont eu un travail significativement plus court de deux heures en moyenne. Le recours a la cesarienne etait moins frequent dans le groupe des femmes « mobilisees » (OR = 0,71 ; IC95 % = [0,51–0,99]), resultat confirme par une analyse multi-variee. La satisfaction des femmes « mobilisees » avait une mediane de 9 sur une echelle de 0 a 10, celle de leur conjoint de 10. La satisfaction des sages-femmes etait plus importante en cas de mobilisation. Conclusion Cette enquete a mis en evidence un lien significatif entre la mobilisation et le recours a la cesarienne, qui necessiterait d’etre valide par un essai randomise. Cette pratique satisfaisait pleinement les couples et les sages-femmes. Cependant, a ce jour, il n’existe aucune reference pouvant servir d’element de comparaison. Il apparait necessaire d’utiliser une definition commune de la mobilisation afin d’aboutir a des recommandations pour la pratique clinique.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 43 - N° 2 - p. 123-145

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 42 - N° 7 - p. 693-702

Resume But Evaluer prospectivement la prevention de l’allo-immunisation fœto-maternelle Rhesus D entre 2008 et 2010. Cette evaluation des pratiques professionnelles (EPP) s’est faite selon la methodologie fournie par la Haute Autorite de sante et en se basant sur les recommandations pour la pratique clinique du College national des gynecologues et obstetriciens francais de 2005. Patientes et methodes Les 3926 consultations du premier quadrimestre de 2008 ont ete auditees. A la vue des resultats, des actions ont ete entreprises afin d’ameliorer la prevention. Les 4021 puis les 3932 consultations des premiers quadrimestres respectifs de 2009 et 2010 ont ete auditees. Resultats En 2008, le taux des patientes avec une prevention optimale etait de 14 %. Apres la mise en place des actions ciblees, ces taux etaient respectivement de 44 et 58 % en 2009 et 2010 ( p Conclusion L’EPP a permis une amelioration statistiquement significative de la prevention de l’allo-immunisation par la mise en place d’un audit et d’actions ciblees.

Resume But Cette etude a pour objectif d’evaluer en pratique clinique le delai de « decision-extraction » pour une cesarienne en urgence selon le type de prise en charge. Patientes et methodes Il s’agit d’une etude retrospective menee a la maternite du CHU de Caen de niveau III entre 2004 et 2009. Le recueil exhaustif des donnees totalise 294 cesariennes realisees en urgence. Les principales indications retrouvees etaient : la bradycardie, la procidence du cordon, la rupture uterine, l’eclampsie, l’echec d’extraction instrumentale sur anomalie du rythme cardiaque fœtale en cours d’expulsion, la suspicion d’hematome retroplacentaire et les hemorragies sur placenta praevia. Les activites enregistrees de jour et de nuit ont ete individualisees ainsi que les complications maternelles et fœtales liees a l’urgence. Resultats Le delai moyen de « decision-extraction » est de 21,3 ± 10,3 minutes avec 80,2 % de cesariennes effectuees en moins de 30 minutes (CE30) et 25,8 % effectuees en moins de 15 minutes. Concernant la periode d’activite, le delai moyen pour l’activite de nuit etait de 22,5 ± 10,3 minutes dont 20,7 % p p = 0,002) et 91,8 % vs 81,6 % ( p = 0,022) respectivement de CE30. Nous avons deplore neuf deces de nouveau-nes. Ces 9 deces representent 3,2 % des cesariennes en extreme urgence avec un delai moyen de 20,7±14,7 minutes. Conclusion Le delai est influence par le passage au bloc operatoire, le type d’anesthesie et le manque d’indication clairement enoncee a l’equipe. Le pronostic fœtal ne se resume pas au delai de « decision-extraction mais il reste primordial lors de situations d’extreme urgence. Le delai de 15 ou 30 minutes reste discute dans la litterature. Les delais doivent s’apprecier en fonction de certains parametres (personnel medical, architecture) et chaque equipe doit adapter sa pratique aux locaux pour repondre aux objectifs recommandes. Cependant l’instauration d’un protocole pour la conduite a tenir lors d’extreme urgence permettrait une reactivite optimale de l’equipe obstetricale et anesthesique et devrait aboutir a un respect du delai de 30 minutes. Le travail d’equipe et le respect des procedures peuvent ameliorer ces resultats.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 42 - N° 2 - p. 174-183

Resume Objectif Evaluer les benefices et les risques maternels de la tentative de voie basse apres cesarienne (TVBAC) et de la cesarienne programmee (CPAC) en cas d’antecedent de cesarienne. Methode Recherche bibliographique en langues francaise et anglaise effectuee par consultation des banques de donnees PubMed, Cochrane Library et des recommandations des societes savantes internationales. Resultats La mortalite maternelle demeure un evenement tres rare, quel que soit le mode d’accouchement programme (NP2). Elle pourrait etre diminuee apres une TVBAC, mais la presence de nombreux biais dans les etudes ne permet aucune conclusion (NP3). La morbidite maternelle est essentiellement liee a l’echec de la TVBAC et au risque de cesarienne en urgence (NP2). Le risque de rupture uterine complete est significativement augmente en cas de TVBAC par rapport a la CPAC mais reste toutefois faible, d’environ 0,2 a 0,8 % en cas d’uterus unicicatriciel (NP2). La survenue d’une plaie operatoire, principalement de la vessie, est un evenement rare (moins de 0,5 %), quel que soit le mode d’accouchement programme (NP2). Concernant les risques de complications hemorragiques necessitant une hysterectomie ou une transfusion sanguine, les donnees de la litterature sont discordantes en raison du caractere heterogene des populations etudiees. Ces risques ne semblent toutefois pas tres differents selon le mode d’accouchement programme (NP3). Les risques de complications thromboemboliques veineuses et infectieuses (endometrite et fievre maternelle) du post-partum semblent comparables entre TVBAC et CPAC (NP3). Le risque infectieux est avant tout lie a la presence d’une obesite associee (NP2). Alors que la morbidite maternelle augmente progressivement avec le nombre de cesariennes iteratives, celle d’une TVBAC apres un antecedent de cesarienne diminue avec le nombre de succes d’une TVBAC (NP2). Conclusion En cas d’antecedent de cesarienne, les risques de complications maternelles sont rares et comparables apres une TVBAC et une CPAC, avec toutefois une augmentation du risque de rupture uterine complete en cas de TVBAC. Le rapport benefices/risques integrant les risques de complications maternelles a court et a long termes est favorable a la TVBAC dans la majorite des cas (NP3).

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 41 - N° 7 - p. 638-644

Resume La position ou le placement des organes et des vaisseaux est habituellement classe en trois types : situs solitus, situs inversus et situs ambigus. Situs solitus est la disposition habituelle des organes et des vaisseaux dans le corps. Seuls 0,6 a 0,8 % des patients atteints de situs solitus et levocardie ont des malformations cardiaques congenitales. Situs inversus fait reference a une disposition anatomique qui est l’image-miroir de situs solitus. L’incidence des cardiopathies congenitales est portee a 3 a 5 % chez les patients avec situs inversus. Situs ambiguus, ou heterotaxie, est defini par une malposition viscerale et une dysmorphie, qui est differente de l’arrangement ordonne, vu dans situs solitus ou situs inversus. Les patients avec heterotaxie ont une malformation cardiaque congenitale d’incidence elevee, allant de 50 a pres de 100 %. Nous presentons quatre cas diagnostiques dans notre service sur une periode de 18 mois. A partir de ces quatre cas et d’une revue dans la litterature, nous explorons les definitions et les caracteristiques des syndromes d’heterotaxie et nous etudions le role de l’echographie 3D.

Resume Objectif Afin de suivre les recommandations de pratiques cliniques (RPC) publiees en 2005 par le College national des gynecologues et obstetriciens de France (CNGOF) plaidant pour une politique restrictive de l’episiotomie, notre service a entrepris un radical changement de ses pratiques en preconisant une restriction des indications de l’episiotomie. Le but de cette etude est d’evaluer l’impact des RPC sur le taux d’episiotomies et la repartition des lesions perineales. Cette etude s’integre dans une demarche d’amelioration continue des soins et correspond au point de depart d’un audit interne. Patientes et methodes Il s’agit d’une etude d’evaluation non experimentale type « avant-apres » realisee au sein d’une maternite universitaire de niveau 3 entre janvier 2004 et decembre 2009. L’ensemble des femmes ayant accouche par voie basse d’un enfant en presentation cephalique, a un terme superieur ou egal a 37 SA a ete inclus. Afin d’evaluer les consequences de ce changement de pratique, il avait ete demande, d’une part, que l’indication de l’episiotomie soit precisee dans le dossier obstetrical informatise, et d’autre part, qu’un bilan global mensuel sous forme de tableaux de bord recapitulatifs soit effectue aupres de chaque membre de l’equipe de salle de naissances. Resultats Entre 2004 et 2009, nous avons observe une chute significative ( p p p p Discussion et conclusion Nos resultats montrent une evolution favorable des taux d’episiotomies sans accroissement des lesions perineales severes, en accord avec ceux des RPC mais encore loin des conclusions recentes de l’ evidence-based medicine selon lesquelles la pratique de l’episiotomie devrait etre evitee. Dans notre etude, il semble que le retour des resultats aux professionnels ait un impact sur leur pratique, resultats confirmes par la litterature. Ainsi, apres une relance de l’information fin 2008, nous avons assiste a une nouvelle decroissance du taux d’episiotomies alors qu’il tendait a reaugmenter. Nos efforts doivent etre poursuivis, notamment lors des EI, accouchements realises uniquement par les obstetriciens.

Resume But Identifier les signes cliniques et radiologiques du syndrome d’Ogilvie dans le post-partum afin de poser un diagnostic rapide et d’instaurer un traitement efficace. Patientes et methodes A partir du moteur recherche Medline, nous avons retenu 41 cas de syndrome d’Ogilvie survenus dans les suites de cesarienne. Nous avons analyse l’âge des patientes, les signes cliniques et radiologiques permettant de poser le diagnostic, leur delai d’apparition, ainsi que les differents traitements entrepris et leur efficacite. Resultats Le delai d’apparition des signes cliniques est rapide le plus souvent en 72 heures. Le diagnostic est base sur une symptomatologie d’occlusion intestinale basse associee a une dilatation du caecum sans obstacle au cliche d’abdomen sans preparation. Lorsque le diametre caecal est inferieur a 12 cm, le traitement est medical en premiere intention complete si besoin par une colo-exsufflation, sauf en cas de signes de perforation caecale ou la chirurgie s’impose d’emblee. Conclusion Le syndrome d’Ogilvie est une complication rare du post-partum. La rapidite du diagnostic est essentielle afin d’eviter la perforation caecale qui survient dans 25 a 40 % des cas et est responsable d’une mortalite importante.

OBJECTIVE To specify clinical and biological characteristics of patients developing eclampsia, and identify atypical eclampsia without prior signs and symptoms of severe preeclampsia. PATIENTS AND METHODS This was a retrospective observational study conducted from January 1996 to December 2008 in a maternity type IIB in French Guiana. Data of patients who experienced eclampsia were collected from obstetric records. RESULTS Sixty-nine patients were selected among 21,525 patients who delivered during this period, corresponding to a prevalence of 3.2 ‰. The average patient age was 21 years (range from 12 to 45 years). Sixty-six percent of patients were nulliparous. The gestational age was greater than 37 weeks of gestation for 62% of patients, between 26 and 37 weeks of gestation for 36% and less than 26 weeks of gestation for 2% of patients. Two thirds of the patients had been examined less than a month before the eclamptic seizure, blood pressure was normal in 62% of cases. Seventy-four percent of patients had at least one Doppler study of the uterine and umbilical arteries velocimetry, the Dopplers studies were normal in 78% of cases. The eclampsia occurred in ante-, peri- and post-partum in 59, 6 and 35% of the cases, respectively 10% of patients were hospitalized for preeclampsia at the time of eclamptic seizure. Less than 10% of patients developed HELLP syndrome. One patient had died of aspiration pneumonia. Newborns had a mean birth weight over 2500 g in 88% of cases. During the follow-up period, 41% of the patients had subsequent pregnancies with 62% without hypertension, 24% complicated by recurrent gestational hypertension, 24% by preeclampsia and 4% by eclampsia. DISCUSSION AND CONCLUSION In a majority of the patients in our study, eclampsia was the main manifestation, and only 10% were preceded by severe preeclampsia. These results are comparable to recent studies, which found in their series that 40 to 60% of eclampsia manifested without preeclamptic prodromi. Eclampsia can occur after an unremarkable pregnancy, in women without risk factors, and then it is hardly predictable. Prenatal follow-up must be very cautious paying attention to any markers such as intermittent hypertension, functional symptoms or appearance of proteinuria.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 40 - N° 2 - p. 156-161

Pubic symphysis separation is an underestimated and badly treated pathology. It can be responsible for an important morbidity and therefore requires a fast and specialized management. In case of subsequent pregnancy, mode of delivery will have to be discussed due to traumatic past and maternal fear of recurrence. After two cases of patients who experienced preventive cesarean delivery after symphyseal separation in a prior pregnancy, a retrospective study reporting pubic disjunction cases during the last 10 years in our unit was made. Few data are available in the literature and risks of recurrence are not well-defined. Vaginal delivery may be proposed, leaving a wide place to discussion with the patient, evoking prevention and therapeutic possibilities.

Resume Objectif Evaluer les risques de complications maternelles en cas de diabete gestationnel (DG) traite ou non. Methode Recherche bibliographique en langues francaise et anglaise effectuee par consultation des banques de donnees PubMed et Cochrane. Resultats Le diagnostic de DG permet d’identifier une population a risque de preeclampsie et de cesarienne (NP4). Ces risques sont correles de facon positive et lineaire au degre de l’hyperglycemie initiale (NP2). Le traitement intensif du DG modere permet de reduire le risque de pathologie hypertensive de la grossesse (hypertension arterielle gravidique et preeclampsie) par rapport a une prise en charge usuelle, sans majoration des risques de cesarienne, d’extraction instrumentale et d’hemorragie du post-partum (NP1). Le surpoids et l’obesite sont des facteurs de risque de preeclampsie independants de l’hyperglycemie maternelle (NP2). Leur association au DG augmente toutefois les risques de preeclampsie et de cesarienne par rapport aux femmes diabetiques ayant un indice de masse corporelle normal (NP3). La presence de facteurs de risque surajoutes (âge maternel eleve, obesite, antecedents d’hypertension arterielle chronique ou de nephropathie, mauvais equilibre glycemique) peut justifier d’un rythme de surveillance (pression arterielle, recherche d’une proteinurie) plus rapproche que le suivi prenatal mensuel classique, en raison des risques accrus de preeclampsie (avis d’expert). En depit d’une correlation avec la macrosomie, suspectee ou non en antenatal, le risque de cesarienne persiste quel que soit le poids de naissance (NP3). Les risques d’extraction instrumentale, de dechirure perineale severe et d’hemorragie du post-partum ne sont pas influences par le diagnostic et le traitement du DG (NP2). Des troubles psychologiques a type d’anxiete et d’alteration de la perception de soi peuvent etre presents au moment du diagnostic de DG (NP3). Le traitement diminuerait le risque de depression du post-partum (NP2). Conclusion Les donnees disponibles sur les complications maternelles du DG concernent essentiellement les risques de preeclampsie et de cesarienne. Le traitement intensif du DG permet de reduire ces risques. La surveillance de la grossesse doit etre adaptee en fonction de la presence de facteurs de morbidite associes.

Resume But L’Anaes a edite des recommandations de prevention de l’infection maternofœtale fondees sur un prelevement bacteriologique vaginal prenatal systematique a la recherche de streptocoque du groupe B et/ou l’existence de facteurs de risque d’infection pendant le travail. Notre objectif etait d’evaluer la faisabilite de ce protocole a l’echelle d’un service. Materiel et methodes Nous avons etudie de maniere retrospective l’application de ce protocole pendant une periode de 28 mois pendant laquelle 6125 patientes ont accouche dans le service. Les donnees maternelles et fœtales ont ete collectees a partir de la base de donnees informatisee du service. Resultats Parmi elles, 88,3 % ont beneficie d’un depistage antenatal, 79,1 % ont ete realises conformement au protocole. Parmi les patientes dont le prelevement vaginal etait positif, 90,2 % ont recu des antibiotiques pendant le travail. L’application du protocole s’est traduite par une augmentation de plus de 40 % de la prescription d’antibiotiques, sans accident allergique grave. Certains points doivent cependant etre ameliores : moment du depistage, antibioprophylaxie en cas de travail rapide, prise en charge des patientes allergiques a la penicilline. Conclusion L’application stricte du protocole est possible a l’echelle d’un service hospitalier a forte activite obstetricale.

OBJECTIVES: To examine adherence to the Anaes guidelines for early-onset infections prophylaxis, based on a systematic prenatal vaginal swab aiming group B Streptococcus and/or infection risk factors during delivery. PATIENTS AND METHODS: Retrospective study of 6125 consecutive deliveries through a 28-month period. Data were collected from the patients files recorded in a computer database. RESULTS: Overall, a vaginal swab was performed on 88.3% of the patients. Among these, 79.1% were performed according to the guidelines. Among the patients, 90.2% with a positive swab received intrapartum antibiotics. In accordance to the national guidelines, we noticed a 40% increase in the consumption of antibiotics, without any severe complication during the study. Certain points must be improved though: time of the sampling, antibiotic therapy in case of quick delivery, management of patients with allergy to penicillin. CONCLUSION: Concordance with the national guidelines is feasible in a department with a high obstetrical activity.

OBJECTIVES: In agreement with national guidelines published in 2007, limiting duration of expulsive efforts to 30 minutes is a common obstetrical practice in France. In many other countries, there is no fixed limit for pushing duration. The objective of our work is to analyze mode of delivery and neonatal issues according to duration of expulsive efforts. PATIENTS AND METHODS: It is a secondary analysis of an observational prospective study, among low-risk primiparous women, in 138 French maternity units. According to duration of expulsive efforts, we determined proportions of spontaneous and instrumental vaginal deliveries. Then, we analyzed the risk of neonatal asphyxia (defined by pH

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 39 - N° 3S - p. F33-F39

Resume Contexte L’hemorragie du postpartum (HPP) demeure la premiere cause de mortalite maternelle en France et une inadequation des soins prodigues est impliquee dans la majorite des cas. En 2004, dans le cadre du reseau perinatal bas-normand, un protocole de prise en charge des HPP a ete activement diffuse dans l’ensemble des maternites. Une evaluation epidemiologique a ete concue en parallele. Il s’agissait d’une etude avant-apres (etude Sphere : 2002–2005) dont l’une des composantes etait un audit clinique de tous les cas d’HPP graves. Cet article presente les resultats de l’audit. Objectif Evaluation de la qualite de la prise en charge des HPP graves et de la conformite des actes au protocole regional. Materiel et methodes Un audit clinique a ete mis en œuvre portant sur tous les cas d’HPP graves, identifies dans l’ensemble des maternites de la region, au cours des annees 2002 et 2005. Les HPP etaient considerees comme graves lorsqu’elles etaient associees a un ou plusieurs des evenements suivants : transfusion sanguine, embolisation des arteres uterines, chirurgie d’hemostase conservatrice ou non, perte d’au moins 4 g/dl d’hemoglobine ou deces. Tous les cas d’HPP graves ont ete analyses, a l’exception de ceux definis a posteriori uniquement par le delta d’hemoglobine. Les cas d’HPP graves inclus ont ete anonymises et repartis au hasard entre dix experts de la region, constitues en cinq binomes anesthesiste-reanimateur/gynecologue-obstetricien. L’analyse a porte sur la qualite de la prise en charge, la conformite au protocole, et le degre de gravite de l’hemorragie, jugee moderee ou extreme sur des arguments cliniques. Resultats Trente-quatre HPP graves ont ete auditees en 2002 et 63 en 2005. La qualite de la prise en charge s’est amelioree, avec 32 % de prise en charge jugee insuffisante en 2002 contre 13 % en 2005 (p Conclusion L’originalite de ce travail reside dans le fait que l’intervention visant a ameliorer les pratiques de prise en charge de l’HPP a ete mise en œuvre a l’echelle d’un reseau regional de soins. L’audit realise a montre que la qualite de la prise en charge des HPP graves a progresse sur l’ensemble de la region, mais qu’une amelioration est encore possible.

Resume Introduction L’examen anatomopathologique du placenta est indispensable dans le bilan des morts fœtales in utero (MFIU), surtout celles du troisieme trimestre, dont l’origine est souvent placentaire, par dysfonction chronique ou, plus rarement, par dysfonction aigue. Si les etiologies de la dysfonction placentaire chronique sont connues, la physiopathogenie de la dysfonction placentaire aigue reste obscure. Materiel et methode Nous presentons ici trois observations de mort fœtale, l’une perpartum et les deux autres a 38 et 39 semaines d’amenorrhee (SA), secondaires a une dysfonction placentaire aigue par retard de maturation villositaire. Les bilans maternels et les autopsies fœtales etaient normaux. Les trois placentas etaient remarquables par leur pâleur. Histologiquement, les villosites etaient nombreuses, de taille normale, mais fibreuses avec des vaisseaux peu nombreux, etroits et en position centrale, eloignes de la membrane basale sous-trophoblastique. Resultats Seul un auteur a etudie la dysfonction placentaire aigue par retard de maturation villositaire, qu’il definit selon des criteres que nous notons dans les histologies placentaires de nos trois observations. Cette pathologie concernerait 5,7 % des grossesses et se compliquerait de mort fœtale uniquement au-dela du huitieme mois dans 2,3 % des cas, avec un risque de recurrence estime a 10 %. Conclusion Cette entite, probablement sous-estimee, doit etre evoquee devant tout placenta pâle et repertoriee systematiquement devant toute mort fœtale tardive, voire toute asphyxie perpartum inexpliquee, afin d’apporter le soutien optimal au couple confronte a un deces fœtal et une aide medicolegale aux praticiens amenes a y faire face.

Resume But L’hemorragie du postpartum (HPP) demeure la premiere cause de mortalite maternelle en France et la plupart de ces deces sont evitables. L’objectif de cette etude etait de decrire les politiques locales de prise en charge relatives a la prevention et la prise en charge precoce de l’HPP dans les maternites et de confronter cette description aux preuves scientifiques d’efficacite disponibles. Elle s’integrait au projet europeen Euphrates et a ete conduite en France en 2003 avant l’emission de recommandations nationales pour la pratique clinique relative aux HPP. Materiels et methodes L’enquete, transversale et declarative, a ete conduite dans six reseaux de perinatalite regroupant 132 maternites. Un questionnaire postal a ete envoye dans chaque maternite. Les aspects de prise en charge etudies concernaient la prevention, les criteres et methodes diagnostiques et la prise en charge de l’HPP averee. Resultats Une maternite sur quatre n’avait pas de definition de l’HPP et une sur six n’avait pas de protocole ecrit de prise en charge de l’HPP. Si l’utilisation d’ocytociques en prevention de l’HPP etait largement recommandee, une variete de politiques existait concernant le moment d’administration des ocytociques et l’association des autres composantes de la delivrance dirigee. Des variations existaient egalement concernant les molecules utilisees pour la prise en charge pharmacologique de l’HPP averee. Conclusion Les variations observees montrent d’une part qu’une amelioration de certaines pratiques est possible, et d’autre part que des travaux de recherche centres sur les aspects insuffisamment documentes sont necessaires.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 37 - N° HS1 - p. 41-48

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 35 - N° 4 - p. 388-395

Resume But Evaluer la prevalence de l’exposition prenatale a l’alcool grâce a la consommation declaree d’alcool (CDA). Materiel et methodes Etude prospective observationnelle en 2002 de la CDA de 150 femmes hospitalisees en post-partum ou pour une pathologie gravidique. Le critere de jugement principal etait l’evolution de la CDA avant et pendant la grossesse, classee selon les seuils d’usage et de mesusage. Un usage excessif correspond a plus de quatre verres lors d’une occasion de consommation et/ou plus de 14 verres par semaine en usage regulier. Ont egalement ete recherches l’âge et la situation professionnelle. Le recueil s’est fait par entretien sur la base d’un questionnaire semi directif. Resultats Avant d’etre enceintes, 79 % des femmes consommaient de l’alcool. Parmi ces femmes, 33,2 % decrivaient un usage excessif. L’usage superieur a 14 verres d’alcool par semaine concernait 10 % de la population. Des consommations excessives lors d’une occasion etaient decrites par 33 % des femmes, de facon significative. Pendant la grossesse, 43 % ont maintenu un usage d’alcool. L’ensemble des consommations excessives, reconnues nocives pour l’enfant, concernaient 9,9 % des femmes. Les consommations regulieres superieures a 14 verres par semaine concernaient 5 % des patientes et 7 % des femmes declaraient des consommations de plus de 4 verres lors d’une occasion. L’âge moyen etait 29,8 ans. Les femmes avaient majoritairement (61 %) un emploi stable. Conclusion Notre etude met en evidence la realite de l’usage d’alcool meme pendant la grossesse. Les femmes enceintes diminuent progressivement leurs consommations. La CDA est un outil efficace.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 34 - N° 6 - p. 581-588

Resume L’anevrysme de la veine de Galien est une malformation vasculaire congenitale, rare et complexe. Nous rapportons un cas diagnostique au terme de 26 semaines d’amenorrhee par echographie Doppler. L’imagerie par resonance magnetique a ete utilisee en ante et en post-natal afin d’affiner les pronostics vital et neurologique. Ces derniers restent sombres lorsque des signes d’insuffisance cardiaque ou des lesions cerebrales sont diagnostiques in utero . Une naissance prematuree ne peut qu’aggraver le pronostic. En cas de stabilite hemodynamique et d’anomalie isolee, le traitement par embolisation sera idealement differe a 5 mois de vie.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 34 - N° 1-C1 - p. 17-22

Resume Objectif Comparer l’efficacite entre deux modes d’administration de prostaglandines par voie vaginale dans la pratique quotidienne d’un service de niveau III. Materiels et methodes Etude retrospective historique incluant 171 patientes, 85 maturees par dispositif vaginal (Propess®, Ferring) et 86 par gel (Prostine® 2 mg, Pharmacia). Les criteres d’inclusion etaient : score de Bishop l 5, grossesse unique, presentation cephalique, membranes intactes, les uterus monocicatriciels n’etant pas exclus. Les indications de maturation cervicale etaient : terme depasse, pathologie maternelle ou fœtale, convenance. La surveillance de la maturation etait realisee selon les indications du fabricant. Les criteres de jugements etaient le taux d’accouchements a 12 et 24 heures, le taux de cesariennes, le taux d’hyperstimulations uterines et le cout. Les tests statistiques utilises etaient adaptes a l’echantillon concerne (χ2 de Pearson, test t de Student, test exact de Fisher et test U de Mann-Wittney). Resultats Aucune difference significative n’existait concernant le pourcentage d’accouchements a 24 heures (53 % contre 58 %), le taux de cesariennes (17,6 % contre 19,7 %) et le delai moyen d’accouchement (23,8 contre 22,4 heures). Le taux d’induction du travail, excepte pour les primipares, etait reduit de facon significative avec le gel (39 % contre 63,6 %) sans modifier le taux et le delai d’accouchement par voie basse. Parmi les primipares, les taux d’hyperstimulation uterine etaient augmentes en cas d’utilisation du gel (9,8 % contre 0, p = 0,05). Le cout du traitement etait moindre en cas d’utilisation du dispositif vaginal. Conclusion L’utilisation de tampon de 10 mg pour la maturation cervicale a la meme efficacite que le gel a 2 mg. Le cout du traitement semble moindre probablement car seule une application est necessaire. L’utilisation de gel de prostaglandine apres dispositif vaginal n’etant pas validee, ces conclusions ne concernent que l’evaluation retrospective d’une pratique de service sur la maturation cervicale.

Resume La prise en charge adequate d’une hemorragie du post-partum (HPP) est multidisciplinaire. Elle repose sur le concours simultane de professionnels qui communiquent, reaniment, surveillent et entament les gestes diagnostiques et d’arret du saignement indispensables dans ces situations d’urgence. Un protocole de service regulierement actualise et du personnel entraine, en nombre suffisant et qui communique, sont les elements essentiels du dispositif pour garantir rapidite et efficacite indispensables au controle de cette situation a tres haut risque. L’etape initiale comporte la detection rapide de l’hemorragie (horaire precis note), par l’importance « visuelle » du saignement (quantification possible par un sac de recueil), ou par des signes cliniques et para-cliniques obtenus au lit (Hemocue™) ou au laboratoire. L’anesthesiste, une fois le diagnostic etabli, doit mettre le plus vite possible en route une reanimation adaptee [surveillance (frequence cardiaque, pression arterielle, oxymetrie de pouls), voie(s) veineuse(s), prelevements biologiques initiaux si besoin, expansion volemique, oxygenotherapie]. L’anesthesiste doit procurer en toute securite les conditions de realisation de gestes diagnostiques et/ou therapeutiques (delivrance artificielle, revision uterine, inspection sous valves) par l’obstetricien. L’anesthesiste doit surveiller la mise en route d’un traitement uterotonique (Syntocinon ® en premiere ligne), son efficacite et ses effets indesirables. Enfin, l’anesthesiste doit savoir envisager, de maniere conjointe et simultanee avec l’equipe obstetricale, une strategie pro-active anticipative dans le cas ou l’hemorragie ne serait pas controlee par ces premieres mesures (appel de renfort).

Resume Lorsque, trente minutes apres le diagnostic d’hemorragie du post-partum, les premieres mesures therapeutiques (ocytocine, delivrance artificielle, revision uterine, examen de la filiere genitale) se sont revelees inefficaces, il faut debuter sans retard une perfusion de sulprostone. Ce traitement a en France l’AMM pour cette indication. On l’administrera a la seringue electrique, la voie intramusculaire comme la voie intramyometriale etant contre-indiquees. La posologie est d’une ampoule de 500 μg a passer en 1 heure. On commence a un debit de perfusion de 1,7 μg/min (10 ml/H) et l’on augmentera si necessaire par palier de 1,7 μg/min sans exceder 8,3 μg./min. Le pourcentage de succes de ce traitement est correle a la rapidite de sa mise en œuvre ( L’utilisation du misoprostol en intra-rectal est en cours d’evaluation. On ne dispose pas actuellement d’etudes justifiant ce traitement. Le tamponnement intra-uterin par mechage, ballon ou sonde a fait l’objet de quelques courtes series couronnees de succes. Ces traitements ne doivent pas retarder la mise en route de la sulprostone.

Resume Objectif Comparer les complications obstetricales chez la femme obese morbide et chez la femme non obese, et determiner si l’obesite morbide est un facteur de risque independant de complications obstetricales. Materiel et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective comparant 26 obeses morbides a 2 472 femmes non obeses ayant accouche d’un enfant unique vivant. L’obesite morbide etait definie par un index de masse corporelle (IMC) > a 40 kg/m2 et la femme non obese par un IMC compris entre 20 et 25 kg/m2. La prevalence des complications definies en ante, per et post-partum a ete estimee dans les deux groupes. Les tests de Fisher et de Student ont ete utilises pour les analyses statistiques. Resultats La grossesse des femmes obeses morbides etait plus frequemment marquee par des complications a type d’hypertension arterielle gravidique (7,7 versus 0,5 %, p Conclusion L’obesite morbide semble etre un facteur de risque independant majeur de complications gravidiques et perinatales.