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Introduction La TEP-TDM est de plus en plus utile pour faire le diagnostic d’arterite a cellules geantes (ACG), en particulier en cas de forme extra-cephalique. Sa performance diagnostique est excellente avec une sensibilite de 82 % et une specificite proche de 100 % [1] . Au cours du suivi, la place et les modalites d’interpretation de la TEP-TDM sont moins bien definis. L’objectif de notre travail etait de determiner si le degre d’hypermetabolisme vasculaire a la TEP-TDM, au diagnostic d’ACG et apres 3 a 12 mois de suivi, etait predictif de la survenue de rechute d’ACG. Patients et methodes Nous avons mene une etude retrospective multicentrique portant sur 53 patients atteints d’ACG avec atteinte des gros vaisseaux au diagnostic. Chaque patient avait eu une TEP-TDM au diagnostic (TEP no 1), et un controle dans les 3 a 12 mois suivant le diagnostic (TEP no 2). Pour chacun des 14 segments arteriels, le niveau d’hypermetabolisme vasculaire etait cote de facon semi-quantitative selon les recommandations internationales [2] : grade 0 en l’absence d’hypermetabolisme, grade 1 (SUV max arteriel SUV max hepatique). Le grade de fixation de chaque segment arteriel etait additionne pour obtenir un score nomme Total Vascular Score (TVS) qui variait de 0 a 42 points. Nous avons etudie le risque de survenue de rechute en fonction des TVS de la TEP no 1 et de la TEP no 2. La rechute etait definie comme la reapparition, apres une periode de remission d’au moins 3 mois, d’au moins un signe clinique d’ACG ou de PPR, ou d’un syndrome inflammatoire (CRP > 10 mg/L) pendant plus de 2 semaines consecutives sans autre cause que l’ACG et ayant conduit a majorer le traitement de l’ACG. Les resultats sont exprimes en mediane (espace interquartile) ou nombre (%) et compares par des tests de Mann–Whitney, Wilcoxon, Chi2 ou Fisher. Le risque de rechute a ete evalue par des courbes de Kaplan–Meier et les facteurs associes au risque de rechute ont ete analyses a l’aide de tests de log-rank. Resultats Cinquante-trois patients ont ete inclus dans cette etude, âges de 70 (63–75) ans, dans 79 % des cas de sexe feminin. La BAT etait positive dans 51 % des cas. Le TVS variait de 24 (18–32) points lors la TEP no 1 a 6,5 (0–14) points lors de la TEP no 2 (p 14 (p = 0,067). Pour la TEP no 2, nous avons analyse les 44 patients pour lesquels la TEP avait ete realisee en dehors d’un episode de rechute. Lors du suivi, un TVS superieur a 14 points ou 23 points etait associe a un risque de rechute de 50 % ou 67 % a 12 mois, et 67 % ou 100 % a 24 mois respectivement (p = 0,019 vs TVS ≤ 14 et p = 0,001 vs TVS ≤ 23 points respectivement). Discussion Nos donnees suggerent que la TEP realisee au cours du suivi de l’ACG est plus discriminante que celle realisee au diagnostic pour predire le risque de rechute. De plus, l’utilisation d’un score semi-quantitatif (TVS) permet d’en standardiser l’analyse et de determiner des seuils (≤ 14, 14 a 20, et > 20 points) pour predire le risque de rechute. Ces resultats sont concordants avec ceux de l’etude de Grayson et al. [3] qui rapportaient qu’un score vasculaire (PETVAS) superieur a 20 points etait predictif de la survenue de rechute au cours du suivi. Conclusion Un TVS > 14 points et a fortiori > 20 points lors d’une TEP de suivi realisee apres 3 a 12 mois de traitement est predictif de rechute au cours de l’ACG avec atteinte des gros troncs.

Introduction Les monocytes jouent un role important dans la pathogenese des histiocytoses [1] , [2] . Peu de donnes sont disponibles concernant l’etude de leur phenotype dans les histiocytoses ; et les differences avec d’autres syndromes myeloproliferatifs ou maladies inflammatoires. Materiels et methodes Le phenotype des sous-populations des monocytes de patients atteints d’histiocytose a ete compare a celui de patients atteints de leucemie myelomonocytaire chronique (LMMC), de thrombocytemie essentielle (TE), d’arterite a cellules geantes (ACG) et de donneurs sains (HD). Les monocytes ont ete definis comme classiques (CD14 + +CD16-), intermediaires (CD14 + CD16 + ) et non classiques (CD14 + CD16 + +) par cytometrie en flux. Resultats Soixante-douze patients ont ete inclus (16 histiocytoses, 7 LMMC, 7 TE, 21 ACG et 21 sujets sains). Parmi les histiocytoses, 8 patients avaient une maladie d’Erdheim-Chester dont 5 etaient BRAFV600E mutes. Quatre patients avaient une histiocytose Langerhansienne et un seul avait une mutation BRAFV600. Quatre patients avaient une maladie de Rosai-Dorfman dont 2 avaient une mutation MAP2K1. Trois patients avaient une histiocytose et un syndrome myeloproliferatif associe (2 LMMC, 1 TE) et 6 patients une hematopoiese clonale associee. La proportion de monocytes « classiques » etait plus elevee dans les histiocytoses compare aux TE (mediane avec ecart interquartile : 92 % [83,5–96,0] vs 76 % [71,0–84,0] ; p : 0,0149). La proportion de monocytes intermediaires etait plus faible dans les histiocytoses comparees aux TE (4,5 % [3,00–7,75] vs 13 % [9,00–18,00] ; p : 0,0230) et aux ACG (4,5 % [3,00–7,75] vs 7,91 % [6,01–20,75] ; p : 0,0175). Les proportions de monocytes classiques (87,50 % [78,50–92,50] vs 97 % [96,0–98,0] ; p :0,0015), intermediaires (5 % [4,0–12,25] vs 2,5 % [1,250–2,750] ; ip :0,043) et non classiques (4 % [3,250–11,0] vs 0,5 % [0,500–1,500] ; p :0,0086) differaient entre les patients atteints de LMMC et les patients presentant une histiocytose et une hematopoiese clonale. La repartition etait identique chez les patients avec histiocytose et une mutation sur la voie des MAP-kinases et les patients avec une LMMC. La repartition des monocytes ne differait pas selon le type d’histiocytose, le statut moleculaire, l’association avec une neoplasie myeloide ou hematopoiese clonale ou le traitement par therapie ciblee. La proportion de monocytes non classiques etait plus faible dans les histiocytoses avec atteintes vasculaires (1,00 % [0,775–2,500] vs 4,00 % [1,750–9,500] ; p : 0,0425). La proportion de monocytes intermediaires etait plus faible chez les patients avec une maladie controlee (3,5 % [2,00–5,00] vs 7,5 % [4,00–16,00] ; p : 0,0311). Conclusion La distribution des sous-populations monocytaire est homogene dans les histiocytoses. Cette derniere est proche de la LMMC, un syndrome myeloproliferatif avec une implication possible de la voie des MAP-kinases ; mais elle est differente de la TE et de l’ACG. L’analyse des sous-populations monocytaire peut etre une aide diagnostique et un marqueur d’activite de la maladie.

Introduction Le traitement des vascularites associees aux ANCA (VAA) repose sur l’utilisation de corticoides et d’immunosuppresseurs ou immunomodulateurs. En cas de formes refractaires aux traitements conventionnels, la combinaison de deux immunosuppresseurs constitue une option therapeutique pour obtenir une remission. L’objectif de cette etude est d’evaluer l’efficacite et la tolerance d’une combinaison de rituximab et de methotrexate (RTX/MTX), administree pour une forme refractaire de VAA. Patients et methodes Nous avons inclus retrospectivement des patients adultes avec un diagnostic de granulomatose avec polyangeite (GPA) ou de polyangeite microscopique (PAM) selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, et ayant recu une combinaison de RTX/MTX pour une forme refractaire de vascularite. Les donnees cliniques, biologiques et therapeutiques des patients ont ete recueillies a l’aide d’un cahier de recueil standardise, ainsi que les donnees d’efficacite et de tolerance. Resultats Nous avons inclus 17 patients atteints de GPA traites par rituximab et methotrexate. L’âge median etait de 45 (IQR 32-53) ans, le ratio femme/homme de 1,4. Treize (76 %%) patients avaient des ANCA, dont 7 (41 %) avec une specificite anti-proteinase 3 (PR3). La GPA evoluait depuis une duree mediane de 4,0 (IQR 1,0-8,2) ans, et les patients avaient presente en mediane 3,0 poussees anterieures (IQR 2,0-4,0). Quinze patients (88 %) etaient refractaires au rituximab et 7 (41 %) au cyclophosphamide (administre par voie intraveineuse ou orale). Lors de l’introduction de RTX/MTX, tous les patients avaient une vascularite active malgre un traitement en cours par corticoides a une dose mediane de 14 mg par jour (IQR 9-20), RTX pour 13 (76 %) patients et MTX pour 3 (18 %). Les manifestations cliniques refractaires etaient principalement des manifestations granulomateuses avec des stenoses sous-glottiques ou bronchiques (35 %), des masses orbitaires (35 %), des infiltrations du systeme nerveux central (12 %), des nodules pulmonaires (12 %). La combinaison RTX/MTX comportait du MTX a une dose mediane de 0,31 mg/kg (IQR 0,28-0,33) par semaine, administre dans 88 % par voie sous-cutanee, et du RTX selon un schema a 4 injections de 375 mg/m2/semaine pour 14 (71 %) patients. Tous les patients recevaient egalement des corticoides a une dose mediane de 40 mg (IQR 25-60) par jour. A 6 mois du debut du traitement, 15 patients (88 %) avaient une reponse au traitement dont 4 (24 %) une reponse complete. Apres un suivi median de 11 mois (IQR 11-26), 16 patients (94 %) avaient une reponse au traitement dont 5 (29 %) une reponse complete avec une dose mediane de corticoides de 5 mg/jour (IQR 5-10). Sept patients (41 %) ont eu au moins un effets indesirable grave (grade 3 ou 4) dont des infections pour 4 (24 %) patients, des hepatites pour 2 (12 %) patients. La combinaison a du etre interrompue chez 4 (24 %) patients mais jamais en raison d’un effet indesirable en lien avec cette combinaison. La dose de methotrexate a ete diminuee chez 5 (29 %) patients, dont 2 (12 %) patients en raison d’effets indesirables. Un patient est decede d’une cause indeterminee. Conclusion Notre etude suggere que la combinaison de rituximab et methotrexate pourrait etre une option therapeutique efficace au cours des GPA refractaires, en particulier les formes infiltratives ou granulomateuses telles que les sous glottiques ou bronchiques ou les masses orbitaires, avec un profil de tolerance acceptable.

Simulation-based learning (SBL) is developing rapidly in France and the question of its use in the teaching of internal medicine (IM) is essential. While HAS encourages its integration into medical education, French Young Internists (AJI) set up a working group to reflect on the added-value of this tool in our specialty. Different sorts of SBL exist: human, synthetic and electronic. It enables student to acquire and evaluate technical skills (strengths, invasive procedures, etc.) and non-technical skills (relational, reasoning…). The debriefing that follows the simulation session is an essential time in pedagogical terms. It enables the acquisition of knowledge by encouraging the students' reflection to reshape their reasoning patterns by self-correcting. IM interns are supportive of its use. The simulation would allow young internists to acquire skills specific to our specialty such as certain gestures, complex consulting management, the synthesis of difficult clinical cases. SBL remains confronted with human and financial cost issues. The budgets allocated to the development and maintenance of simulation centres are uneven, making the supply of training unequal on the territory. Simulation sessions are time-consuming and require teacher training. Are faculties ready to train and invest their time in simulation, even though the studies do not allow us to conclude on its pedagogical validity?

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic disease that considerably hampers patient's daily living. Qualitative studies with patients' interviews have been conducted to describe the experiences and perspectives of adults living with SLE. Among existing generic and disease-specific quality of life (QOL) questionnaires, none succeeded to exhaustively measure patient's preoccupations. However, these tools are useful to quantify the burden of the disease. Social precariousness, socioeconomic status and education level are intimately correlated to QOL measures, either generic or disease-specific. Musculoskeletal disease activity is also associated with a lower QOL. Using disease-specific tools may be useful because of a better aptitude to record an improvement in health status. Moreover, using generic and disease-specific questionnaires together may help to identify factors associated with a lower quality of life but not related to SLE from the patient's perspective (such as smoking or obesity). Developing new ways of recording QOL data in the future may help to evaluate the real benefit of using QOL scales in daily practice.

Resume L’arterite a cellules geantes (ACG) est la plus frequente des vascularites de l’adulte. Il s’agit d’une vascularite granulomateuse, affectant les vaisseaux de gros calibre et survenant chez les patients de plus de 50 ans. La pierre angulaire du traitement de l’ACG reste a l’heure actuelle la corticotherapie, debutee entre 0,7 et 1 mg/kg/j en fonction de l’existence de complication(s) ischemique(s) et poursuivie en moyenne 18 mois. Ce traitement est tres efficace mais le sevrage progressif des corticoides est associe a la survenue de rechutes. De plus, cette corticotherapie au long cours est responsable de nombreuses complications iatrogenes. La corticotherapie n’est donc pas le traitement ideal de l’ACG et des strategies d’epargne en corticoides doivent etre developpees. La physiopathologie de l’ACG n’est pas completement connue mais des progres majeurs ont ete realises ces dernieres annees. Si son facteur declenchant, suspecte etre d’origine infectieuse, reste pour le moment inconnu, les mecanismes (en particulier immunologiques) conduisant a l’inflammation granulomateuse de la paroi vasculaire et a son remodelage progressif, source de complications ischemiques, sont de mieux en mieux connus et ont permis l’emergence de nouvelles cibles therapeutiques, en particulier le blocage de l’activation du lymphocyte T ou l’inhibition de la signalisation de l’interleukine-6 (IL-6), de l’IL-12/23 ou de l’IL-1β.

Introduction La prise en charge therapeutique des vascularites associees aux ANCA (VAA)repose sur un traitement d’induction dont l’objectif est d’obtenir la remission de la maladie. Dans le cadre de la granulomatose avec polyangeite (GPA) et la polyangeite microscopique (PAM), ce traitement associe des corticoides et un traitement immunosuppresseur, soit le cyclophosphamide (CYC) soit le rituximab(RTX). L’echec du traitement d’induction au cours des VAA est une situation rare mais problematique, concernant environ 10 % des patients. L’objectif de cette etude est de decrire les caracteristiques des patients refractaires au traitement d’induction, afin de determiner les profils de ces patients et decrire la prise en charge de ces patients. Patients et methodes Nous avons inclus des patients adultes avec un diagnostic de GPA ou de PAM selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, en echec du traitement d’induction par CYC ou RTX. L’echec du traitement d’induction etait defini par une maladie toujours active necessitant la modification du traitement (ajout ou changement de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur), dans les 6mois suivant le debut du traitement d’induction. Les donnees cliniques, biologiques, radiologiques et therapeutiques des patients ont ete recueillies retrospectivement a l’aide d’un cahier de recueil standardise. Resultats Nous avons inclus 43 patients ayant presente 52 situations d’echec du traitement d’induction. L’âge median etait de 49 ans (IQR 33–66) et le ratio homme/femme de0,87. Les patients refractaires etaient des GPA dans 84 % et avaient des ANCApositifs dans 97 %, principalement de specificite anti-proteinase 3 (PR3) (77 %). Le traitement d’induction en echec etait du RTX dans 53 % et du CYC dans 47 %.Les patients refractaires au RTX avaient une maladie evoluant depuis plus longtemps que les patients refractaires au CYC (3,6 versus 1,0 annees, p = 0,046). Les manifestations cliniques etaient similaires entre les deux groupes de traitement, en dehors de l’atteinte ORL qui etait plus frequente dans le groupe refractaire au CYC (78 % versus 33 %, p = 0,003). Les patients recevaient systematiquement des corticoides oraux, et 68 % avaient recu des bolus de corticoides. On distinguait deux types d’echec du traitement d’induction : l’absence d’amelioration dans 85 % des cas et la survenue de rechutes tres precoce apres une phase d’amelioration dans 15 %, qui survenaient en moyenne a 2 et 4,5 mois du debut du traitement d’induction, respectivement. Le delai entre le traitement d’induction et le traitement de rattrapage etait inferieur a un mois dans 54 % des cas avec le RTX comparativement a 3 % avec le CYC. Le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait l’ajout de CYC dans 38 % des cas, tandis que les patients en echec du CYC etaient traites en rattrapage par du RTX dans79 % des cas. Comparativement au groupe CYC, le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait plus souvent des echanges plasmatiques (dans54 % versus 11 %), un relais vers d’autres immunosuppresseurs que le RTX ou le CYC (dans 17 % versus 4 %) ou l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses (dans 13 %versus 0 %). Le traitement de rattrapage permettait d’obtenir une remission a 6mois pour 71 % des patients du groupe RTX et 68 % pour le groupe CYC. Conclusion L’echec du traitement d’induction des VAA est un evenement rare et concerne principalement des GPA. Le traitement de rattrapage permet d’obtenir une remission dans au moins deux tiers des cas. Les echecs du traitement d’induction par RTX etaient plus precoces qu’avec le CYC, montrant la latence d’effet du RTXcomparativement au CYC. De rares rechutes precoces survenaient entre 4 et 6mois apres le traitement d’induction, soulignant l’interet d’une vigilance accrue dans les semaines precedant le debut du traitement d’entretien.

Introduction L’anemie hemolytique auto-immune est une maladie auto-immune (MAI) rare et acquise, dont le mecanisme physiopathologique principal est la production d’auto-anticorps (auto-Ac) par des lymphocytes B (LB) auto-reactifs reconnaissant des antigenes (glycophorine A, rhesus, …) exprimes a la surface des globules rouges (GR) [1] . Le role des lymphocytes T auxiliaires (LT CD4 + ) dans l’initiation et l’entretien de cette reponse auto-immune n’est pas completement elucide, la plupart des donnees de la litterature etant extrapolees de modeles murins ou n’etudiant pas la reponse immunitaire T dans sa globalite en considerant a la fois les versants pro et anti-inflammatoires [2] . Notre etude a donc pour objectif d’etudier de facon concomitante les LT CD4+ effecteurs et les LT regulateurs (LTreg) chez l’homme, au cours de l’AHAI a autoanticorps chauds. L’hypothese est qu’il existe une alteration quantitative et/ou fonctionnelle des LTreg associee a une reponse pro-inflammatoire Th1 et/ou Th17. Patients et methodes Les patients nouvellement diagnostiques AHAI a autoanticorps chauds (n = 24) et les donneurs sains (n = 30), inclus dans le cadre de protocoles de recherche clinique, ont ete apparies selon l’âge et le sexe. Les sous-populations de lymphocyte T circulants ont ete mesurees par cytometrie en flux et leur polarisation quantifiee selon leur production de cytokines apres 4 h de stimulation polyclonale (interferon-γ pour Th1, interleukine-4 pour Th2 et interleukine-17 pour Th17). Parallelement, les LTreg (CD3 + CD4 + CD25 + +Foxp3 + ) ont ete etudies de facon quantitative par cytometrie en flux, en distinguant les Treg actives (CD3 + CD4 + CD45RA-Foxp3high) des Treg quiescents (CD3 + CD4 + CD45RA + Foxp3 + ) et de facon qualitative en evaluant leurs capacites suppressives par un test d’inhibition de la proliferation des lymphocytes T effecteurs autologues. Resultats Les proportions de LT naifs et memoires sont similaires entre patients et temoins mais les frequences des LTh1 et LTh17 tendent a etre plus elevees au cours de l’AHAI. En revanche, la frequence des LTreg circulants diminue chez les patients atteints d’AHAI (3.2 % vs. 4,5 %, p = 0,008). Ce deficit concerne plus particulierement la population LTreg aux capacites hautement suppressives, les LTreg actives (1,2 % vs. 2,1 %, p = 0,001), alors que la frequence des LTreg quiescents et la proportion de LTreg d’origine thymique, exprimant le facteur de transcription Helios, sont similaires chez les patients et les temoins (respectivement 0,50 % vs. 0,51 %, p = 0,65 et 80,4 % vs 82,4 %, p = 0,14). Ainsi, l’augmentation du ratio Th17/Treg (0,32 % vs. 0,13 %, p = 0,01) temoigne du desequilibre de la balance pro- et anti-inflammatoire au cours de l’AHAI. Bien que la proportion des LTreg exprimant CD39 (une ectonucleotidase impliquee dans les mecanismes d’immunosuppression) soit augmentee chez les patients (85,4 %, vs. 69,7 %, p = 0,01), nous observons une alteration fonctionnelle des LTreg au cours de l’AHAI se traduisant in vitro par une diminution de leur capacite a inhiber la proliferation des LT effecteurs (inhibition de 50,3 % vs. 74,4 %, p = 0,03). Conclusion Dans cette etude qui est la premiere a evaluer de facon simultanee les reponses lymphocytaires T CD4 pro et anti-inflammatoires au cours de l’AHAI, nous montrons que les patients atteints d’AHAI presentent un deficit quantitatif et fonctionnel des LTreg circulants conduisant a un desequilibre de la balance pro/anti-inflammatoire en faveur des Th17 a la phase active de la maladie. Dans ce contexte inflammatoire, les LTreg ne sont probablement pas capables d’inhiber les LT CD4+ actives qui participent a la stimulation des LB autoreactifs. Les resultats de nos travaux suggerent que de nouvelles therapeutiques permettant de restaurer la fonction des LTreg pourraient etre envisagees au cours de l’AHAI, afin d’elargir le spectre d’action des traitements actuels qui ne permettent des taux de reponse que de 30 % pour les corticoides et de 75 % pour le rituximab.

Introduction La pneumocystose pulmonaire (PJP) est une complication rare mais grave des maladies auto-immunes (MAI) avec une mortalite allant jusqu’a 60 % chez les patients non infectes par le VIH. Les patients atteints de MAI representent jusqu’a 12 % des PJP dans certaines series. Les facteurs de risque de survenue ne sont pas formellement identifies et il n’existe pas de reel consensus concernant les indications de prophylaxie. L’objectif de cette etude est de decrire les manifestations cliniques, biologiques, radiologiques, les modalites therapeutiques de ces patients et d’identifier des facteurs pronostiques. Patients et methodes Etude monocentrique retrospective observationnelle, realisee a partir de l’identification microbiologique des cas puis analyse des dossiers medicaux pour selectionner des patients atteints d’une MAI et confirmer le diagnostic de PJP, ce dernier etant retenu devant un tableau radio-clinique compatible associe a l’identification de P. jirovecii (examen direct ou PCR) dans un prelevement respiratoire et une evolution favorable sous traitement en cas de doute initial. Les patients avec une serologie VIH positive etaient exclus. Resultats Quarante et un patients ont ete inclus entre le 01/01/2009 et le 31/06/2019. La dyspnee etait constante, au contraire de la fievre (n = 29, 70 %) et de la toux (n = 23, 55 %). Les images radiologiques « en verre depoli » etaient decrites dans 64,1 % (n = 26) des cas, un autre type d’image radiologique de syndrome interstitiel etait observe dans 54 % (n = 22). Trois quarts (n = 31) des patients etaient sous corticoides au moment du diagnostic avec une duree mediane de traitement de 93 semaines (extremes: 1–1716), et 54 % (n = 22) avaient une posologie superieure a 20 mg/j. Seulement 5 % (n = 2) beneficiaient d’une prophylaxie par cotrimoxazole. Un autre immunosuppresseur, principalement le methotrexate, etait utilise dans 83 % (n = 34) des cas. La lymphopenie etait presente dans 63 % des cas (n = 26) au diagnostic avec un nadir median de lymphocytes etait de 400 elements/mm3 (extremes: 0–2690). Un transfert en unite intensive et reanimation a ete necessaire dans 52 % (n = 21) des cas, avec une mortalite de 30 % (n = 12) a 3 mois. En analyse univariee, l’âge, une insuffisance renale chronique preexistante, le nadir de lymphocytes, le score SOFA (PaO2/FiO2, plaquettes, bilirubine, creatininemie, score de Glasgow, recours aux amines), l’hospitalisation en reanimation, la necessite d’une intubation et un ratio PaO2/FiO2 bas (81 chez les patients decedes contre 212 chez les survivants) etaient associes a la mortalite a j28. Seul le taux de lymphocytes etait independamment associe au risque de deces a j28 en analyse multivariee (HR = 0,9; IC95 % [0,992–0,999], p = 0,01). Conclusion Dans notre etude, la profondeur de la lymphopenie est le seul facteur associe au deces precoce, mais avec un faible poids. La mortalite elevee de 30 % a 3 mois souligne la necessite d’une prophylaxie. Son indication doit etre discutee systematiquement chez les patients atteints de MAI mais nous manquons de criteres decisionnels robustes. Il est recommande d’instaurer une prophylaxie en cas de granulomatose avec polyangeite, ou lorsqu’il y a association corticoides-immunosuppresseurs, ou lors d’une corticotherapie de plus de 20 mg/j pendant plus de 4 semaines en presence d’au moins un facteur de risque (âge > 50 ans, lymphopenie CD4

Introduction La maladie de Rendu-Osler (MRO) est une maladie genetique vasculaire rare caracterisee par une neo-angiogenese deregulee aboutissant a des epistaxis anemiantes parfois associees a malformations arterio-veineuses (MAV) pulmonaires, hepatiques ou cerebrales. La MRO est egalement associee a une lymphopenie T predominant sur les CD4+ dont les causes et les consequences sont mal connues. L’objectif de ce travail est de decrire les polarisations lymphocytaires Th1, Th2, Th17, Th1-17 et Treg au cours de la MRO. Patients et methodes Les patients atteints de MRO confirmee genetiquement ont ete prospectivement inclus lors de leur suivi habituel. Le score de severite des epistaxis (ESS), la presence de MAV, le traitement martial en cours, le taux d’hemoglobine et de ferritine ont ete recueillis. La duree mensuelle moyenne des epistaxis (DMM) a ete prospectivement etablie grâce a des grilles quotidiennement remplies pendant 3 mois apres l’inclusion. Les sujets presentant une pathologie impliquant l’immunite (infection, maladie auto-immune, cancer) ou traites par des molecules modulant l’angiogenese ou l’immunite (y compris l’acide tranexamique et le bevacizumab) ont ete exclus. Les populations lymphocytaires B, T cytotoxiques, T auxilliaires (Th) et T regulateurs (Treg) ont ete quantifies par cytometrie en flux a partir d’echantillons sanguins grâce aux marqueurs CD19, CD3, CD8, CD4, CD25 et Foxp3 (respectivement). Les polarisations Th1, Th2, Th17, Th1-17 ont ete evaluees apres marquage intra-cytoplasmique de l’interferon (IFN) -γ, l’interleukine (IL)-4 et l’IL-17 apres 4 h de stimulation par PMA-Ionomycine. Resultats Quarante patients et 20 sujets controles ont ete inclus avec respectivement un âge median de 52 ans (min : 19 ans max : 74 ans) et 50 ans (min : 24 ans, max : 80 ans). Le sex-ratio etait de 20/40 chez les MRO et 10/20 chez les temoins. L’endogline etait mutee chez 17 patients, ACVRL1 chez 22 patients et SMAD4 chez 1 patient. Dix patients recevaient un traitement martial, 20 avaient une atteinte pulmonaire et 10 une atteinte hepatique de la MRO. Les taux medians d’hemoglobine et de ferritine etaient respectivement de 14,5 g/dl (min : 9,3, max : 17,1) et 31 μg/l (5–487) chez les patients MRO. Le score ESS et la DMM etaient respectivement de 1,72 (0–5,47) et 18 min (0–585). Le groupe MRO avait un taux de lymphocytes T auxiliaires significativement plus bas que celui des temoins (medianes des CD3 + CD4+ : 724/mm3 vs 1157/mm3, p = 0,0031) alors que les taux de lymphocytes T cytotoxiques (CD3 + CD8 + ) et de lymphocytes B (CD19 + ) etaient comparables. Comparativement aux temoins les sujets MRO presentaient une augmentation significative des polarisations Th2 (mediane : 1,34 % vs 0,91 %, p = 0,0014), Th17 (mediane : 0,32 % vs 0,20 %, p = 0,0069), Th1-17 (mediane : 0,0305 % vs 0,0140 %, p = 0,0003) et Treg (mediane : 5,13 % vs 3,19 %, p = 0,0002). Le sexe, l’âge et le gene mute n’avaient pas d’influence sur ces modifications de polarisation. Le pourcentage de polarisation Th17 etait positivement correle avec la duree moyenne mensuelle des epistaxis (r = 0,448, p = 0,0042) et le score ESS (r = 0,336, p = 0,0365). Conclusion Notre etude decrit pour la premiere fois une augmentation significative des polarisations Th2, Th17, Th1-17 et Treg au cours de la MRO. L’environnement pro-angiogenique de la MRO pourrait etre a l’origine d’une modification de la reponse immunitaire via un remodelage specifique des populations lymphocytaires T auxiliaires par un ou plusieurs mecanismes qui restent a determiner.

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) est une maladie multifactorielle dont la pathogenie n’est pas encore totalement comprise [1] . Malgre tout, il existe une relation dynamique entre predispositions genetiques et facteurs environnementaux via des modifications epigenetiques ayant un role dans le declenchement et l’evolution de cette pathologie [2] , [3] . Le confinement du a l’epidemie de COVID-19 a cree une situation sans precedent entrainant un stress physique et psychologique important chez de nombreuses personnes. Par ailleurs, la pression mediatique importante quant a l’usage des corticoides qui sont souvent prescrits chez les patients atteints d’ACG, etait tres anxiogene et pouvait modifier l’observance au traitement. Aussi, nous avions decide d’etudier l’impact du changement de mode de vie et de l’augmentation du stress psychosocial sur l’histoire naturelle des patients atteints d’ACG. Patients et methodes Nous avons mene une enquete telephonique transversale a partir d’un questionnaire standardise, apres un mois de confinement, chez 79 patients atteints d’ACG (n = 79) vivant a domicile et suivis au CHU de Dijon depuis janvier 2018. Resultats Les resultats obtenus montrent une majoration importante du stress psychosocial chez 32 % des patients (n = 24) et une baisse de l’etat general chez 29 % des patients (n = 22) ; 50 % des patients (n = 39) ont signale une reduction de leur activite physique, 42 % (n = 33) ont augmente le temps passe devant les ecrans numeriques et 16 % (n = 12) ont declare avoir pris 2 kg ou plus. Concernant le suivi de l’ACG, 25 % des patients devant avoir un suivi biologique ont annule leur rendez-vous et seulement un quart des patients devant avoir une consultation l’ont eu en presentiel. En revanche, les patients ont montre une forte adherence therapeutique, en particulier aux glucocorticoides malgre les messages alarmants diffuses dans divers medias. Cependant, 9,5 % des patients (n = 7) ont rapporte des signes suggerant une poussee d’ACG apres un mois de confinement alors que 5 d’entre eux etaient toujours traites. Discussion Notre etude suggere fortement que le changement radical du mode de vie (augmentation de l’inactivite) associe a un stress psychosocial important a ete responsable d’un taux inhabituel de rechutes. Par ailleurs, si une nouvelle periode de confinement s’averait necessaire, l’impact d’un mode de vie sedentaire prolonge sur l’autonomie de cette population fragile ne devrait pas etre negligee. Conclusion Cette etude met en evidence l’impact negatif du confinement du au COVID-19 sur la gestion et le controle d’une maladie chronique, l’ACG, ainsi que sur le mode de vie d’un echantillon representatif de patients atteints d’ACG confines a leur domicile.

Introduction Les cryopyrinopathies (CAPS) sont un groupe de pathologie auto-inflammatoires liees a une mutation du gene NLRP3, de transmission autosomique dominante, habituellement diagnostiquees dans l’enfance [1] . L’expression clinique du CAPS est variable allant de l’urticaire chronique au froid, au syndrome de Muckle–Wells et au CINCA/NOMID (syndrome chronique infantile neurologique cutane et articulaire). Nous rapportons le cas de deux patients presentant un syndrome inflammatoire chronique d’expression tardive, en rapport avec une mutation somatique du gene NLRP3. Observation Patient no 1 : homme de 64 ans, presentant depuis 8 ans un syndrome inflammatoire chronique inexplique malgre de nombreuses explorations ayant exclu une pathologie infectieuse, neoplasique ou auto-immune. Les symptomes evoluaient initialement sous forme de poussees entrecoupees de remission puis sont devenus constants, associant fievre, arthralgies inflammatoires des grosses articulations, douleurs osseuses et urticaire fixe non prurigineuse. Il existait aussi un hippocratisme digital et une surdite bilaterale attribuee a des otites a repetition. La proteine C reactive (CRP) etait elevee, entre 50 et 100 mg/L, associee a une thrombocytose. Les douleurs articulaires etaient ameliorees par les AINS et les corticoides. La colchicine avait ete mal toleree (œdeme facial). En aout 2019, il est hospitalise en reanimation pour syndrome occlusif secondaire a une ileite diffuse, compliquee d’insuffisance renale aigue et de detresse neurologique necessitant une ventilation mecanique. Le myelogramme, l’electrophorese et l’immunofixation des proteines seriques, la scintigraphie osseuse, l’IRM cerebrale, la ponction lombaire et la biopsie renale etaient sans anomalie. La biopsie de lesions purpuriques recentes montrait des lesions de vascularite leucocytoclasique. Une corticotherapie (1 mg/kg/j) avait permis une amelioration clinicobiologique rapide. Un diagnostic de vascularite hypocomplementemique avait ete evoque en raison de la presence d’anticorps anti-C1q. Lors de la decroissance des corticoides, un syndrome inflammatoire etait reapparu a partir de 20 mg/j et une urticaire a partir de 10 mg/j de prednisone. Finalement, une mutation somatique de NLRP3 (c.1710G > C) interessant 5 % des cellules mononucleees sanguine a ete identifiee. Un traitement par anakinra a alors ete debute et a permis une disparition rapide de tous les symptomes et un sevrage des corticoides en 10 semaines. Patient no 2 : homme de 80 ans, antecedent de surdite bilaterale, suivi pour un syndrome inflammatoire inexplique depuis 12 ans, associe a une urticaire fixe, non prurigineuse, une perte de 10 kg en 6 mois, un syndrome inflammatoire prolonge (CRP 120 mg/L). Les examens complementaires (TDM TAP, TEP scanner, myelogramme, echocardiographie, biopsie d’artere temporale, PCR Whipple) n’avaient pas permis d’identifier d’etiologie. Le patient etait ameliore par la corticotherapie mais avec une corticodependance entre 15 et 20 mg/j de prednisone necessitant un traitement par methotrexate puis imurel. En 2019, l’analyse du gene NLRP3 a montre une mutation somatique de NLRP3 (c.2269G > A) avec un mosaicisme evalue a 11 % permettant de retenir le diagnostic de cryopyrinopathie. Un traitement par anakinra a ete debute en septembre 2020 et a entraine une disparition complete des symptomes. Discussion Le 1er cas de mutation somatique de NLRP3 a ete rapporte en 2005 [2] . En 2017, Rowczenio et al. analysent par methode sanger et amplicon-based deep sequencing le gene NLRP3 de 100 patients presentant une cryopyrinopathie. Ils identifient 8 patients presentant une mutation somatique de NLRP3 qui avaient auparavant ete classes comme des cryopyrinopathies sans mutation identifiee. L’âge median de debut des symptomes etait de 50 ans (extremes = 31–71 ans), les symptomes evoluaient depuis 15 ans en moyenne au moment du diagnostic, tous presentaient une urticaire, une surdite, de la fievre et un syndrome inflammatoire. Tous les patients ont ete mis en remission apres traitement par anakinra 100 mg/j [2] . Conclusion Une mutation somatique du gene NLRP3 (mosaicisme) peut conduire a l’apparition d’un tableau de cryopyrinopathie de revelation tardive. Les signes cliniques evocateurs sont la fievre, l’urticaire, le syndrome inflammatoire et la surdite. La reponse a l’anakinra est excellente.

Introduction Les dissections aortiques font parties des complications cardio-vasculaires graves de l’arterite a cellules geantes (ACG). Elles peuvent survenir au diagnostic et reveler la maladie, ou survenir tardivement, au cours du suivi. Peu d’etudes specifiquement dediees a cette complication existent. L’objectif de ce travail etait ainsi de decrire les patients ayant fait une telle complication et d’en analyser le pronostic. Patients et methodes Via la liste de diffusion du Groupe Francais d’Etudes des Arterites des gros vaisseaux (GEFA), un appel a observations a ete envoye pour recueillir les observations de patients ayant une ACG et ayant fait, au diagnostic ou au cours du suivi, une dissection aortique. Les caracteritsiques des patients, des dissections aortiques et des traitements eventuellement prodigues etaient colligees. Chaque patient avec une dissection aortique etait apparie a deux controles du meme âge et du meme sexe n’ayant pas developpe de dissection aortique. Ces controles provenaient d’une base monocentrique de 480 patients. Resultats Un total de 46 patients (59 % de femmes; âge median au diagnostic: 73 [53–87] ans) etaient inclus, et compares a 92 controles. Aucune difference concernant les facteurs cardio-vasculaires n’etaient identifiees entre les deux groupes. Par contre, 28/40 (68 %) patients avec dissection aortique ayant eu une imagerie des gros vaisseaux avaient une aortite au diagnostic d’ACG, versus 15/38 (39 %) des controles (p = 0,007). La dissection aortique etait inaugurale de l’ACG chez 21 patients, et survenait apres 53 [1–265] mois chez les 25 autres patients. 70 % des dissections aortiques etaient de type A selon la classification de Stanford, 22 % de type B et les 8 % restant avaient une dissection de la portion abdominale de l’aorte. Parmi les 21 dissections inaugurales, 5 (24 %) furent directement lethales. Parmi les 25 patients qui ont fait une dissection aortique lors du suivi, 13 avaient une aortite avant la dissection. En comparant les patients qui avaient versus ceux qui n’avaient pas d’aortite avant la dissection, on notait un delai de survenu plus court chez les patients avec aortite (22 mois contre 72 chez les patients sans aortite; p = 0,005). Au total, 10 (40 %) des dissections survenant au cours du suivi etaient lethales. Le seul facteur associe avec la survie lorsqu’on comparait patients mourrant de la dissection versus patients survivants, etait une chirurgie precoce (p = 0,002). En dernier lieu, au sein de la cohorte monocentrique de 480 patients consecutivement diagnostiques et suivis, la prevalence des dissections aortiques etait de 4 % (21 patients). Conclusion Cette etude retrospective n’a pas montre de surrepresentation des facteurs de risque cardio-vasculaires chez les patients faisant une dissection aortique. Par contre, nos resultats confortent les travaux anterieurs montrant l’impact nefaste d’une inflammation des gros vaisseaux sur la survenue d’une telle complication. Dans notre serie, environ un tiers des dissections sont directement lethales.

Introduction Malgre les progres de l’imagerie vasculaire, l’analyse histologique de biopsie d’artere temporale (BAT) reste l’examen de reference pour le diagnostic d’arterite a cellules geantes (ACG) [1] . Cependant, la BAT presente un certain nombre de limites - manque de sensibilite (50-85 %), caractere invasif, ou encore cout en temps et en personnel - si bien que des methodes d’imagerie des arteres temporales se developpent pour montrer des signes de vascularite (echo-Doppler, IRM, TEP scanner) [2] . Couramment utilisee en ophtalmologie clinique pour l’imagerie non invasive de coupes retiniennes, la tomographie de coherence optique (abregee OCT pour optical coherence tomography) exploite l’interference lumineuse comme principale source d’information pour l’observation des milieux biologiques. Nous rapportons pour la premiere fois son utilisation dans un montage haute resolution - l’OCT plein champ [3] - pour le diagnostic d’ACG, en comparaison de l’histologie conventionnelle. Materiels et methodes Des coupes congelees de 16 BAT ont ete analysees en OCT plein champ (Light-CTScanner, LLTech SAS, Paris, France). Apres coloration HES, les BAT etaient classees en 3 groupes: BAT negative sans hyperplasie intimale (n = 9), BAT negative avec hyperplasie intimale (n = 3) et BAT positive (n = 4). Une double analyse qualitative et quantitative des images obtenues en histologie (NDP.view2), puis OCT plein champ (ImageJ), a ensuite permis de confronter les deux techniques pour la visualisation ex vivo des modifications structurales de l’architecture de la paroi arterielle au cours de l’ACG. Enfin, l’application d’un filtre de Gabor a ete utilisee dans le but de cartographier l’orientation structurale comparee des fibres au sein de la paroi arterielle et ainsi tester l’hypothese d’une possible analyse automatisee des images acquises avec le systeme d’OCT plein champ. Resultats Les donnees acquises en OCT plein champ ont permis de visualiser les structures anatomiques presentes au sein de la paroi arterielle avec une resolution spatiale autorisant la detection d’une cellule unique: individualisation des trois tuniques (intima, media, adventice), limitante elastique interne (LEI) et vasa vasorum. La symetrie circulaire, la LEI et l’architecture de la paroi vasculaire etaient parfaitement conservees pour les 12 BAT negatives. En analyse quantitative, il existait une excellente correlation entre histologie conventionnelle et OCT plein champ pour la mesure de l’epaisseur des differentes tuniques, ce qui a permis de distinguer sans difficultes les BAT negatives avec ou sans hyperplasie intimale. Appuyee par l’application du filtre de Gabor et l’analyse d’image automatisee, l’observation des 4 BAT positives en OCT plein champ a montre une perte de la symetrie circulaire, avec homogeneisation des contrastes entre media et intima. Ce remodelage structural s’associait a une densification du tissu conjonctif qui s’etendait dans les trois directions de l’espace et finissait par effacer les contours de la LEI. Discussion Cette etude de preuve de concept rapporte la premiere utilisation de l’OCT plein champ pour le diagnostic histopathologique d’ACG. Ainsi, en quelques minutes seulement et sans traitement prealable de l’echantillon apres BAT, cette technique interferometrique hautement resolue permet l’acquisition directe de sections optiques transverses ex vivo, puis l’identification automatisee d’anomalies structurales caracteristiques d’ACG. Il devient notamment aise, meme pour des cliniciens non-inities au montage d’OCT plein champ, de retrouver des lesions elementaires d’ACG - remodelage structural de la paroi arterielle avec hyperplasie intimale et rupture de LEI - tres proches de celles observees en histologie apres colorations standards. Conclusion L’imagerie optique d’artere temporale par OCT plein champ constitue une alternative de choix pour le diagnostic rapide et automatise d’ACG. Des travaux complementaires sont en cours pour confirmer le potentiel de cette technologie et son application future.

Introduction Les histiocytoses sont un groupe d’affections heterogene, parmi lesquelles on distingue les maladies comportant une composante clonale constante associee a une mutation somatique sur la voie des MAPkinases (histiocytoses du groupe L comportant la maladie d’Erdheim-Chester, MEC et l’histiocytose Langerhansienne, HL), et les histiocytoses pour lesquelles la composante clonale est moins frequemment mise en evidence (histiocytoses du groupe R de type Destombes-Rosai-Dorfman, RDD). L’utilisation de l’interferon-alpha, un immunomodulateur et myelosuppresseur qui ameliore la survie au cours de la MEC, est limitee par les frequents effets indesirables (syndrome grippal, troubles thymiques, auto-immunite). Si les therapies ciblant la voie des MAPkinases ont revolutionne la prise en charge des histiocytoses depuis 2012, leur utilisation est grevee d’effets indesirables parfois severes, rendant necessaires les alternatives therapeutiques, notamment pour les formes les moins severes. La cladribine, une chimiotherapie myelosuppressive efficace sur la lignee monocytaire, est efficace dans les HL mais les donnees sur son utilisation au cours des histiocytoses non Langerhansiennes (MEC et RDD) sont limitees. L’objectif de l’etude etait d’evaluer l’efficacite et la tolerance de la cladribine au cours des histiocytoses non Langerhansiennes. Patients et methodes Les patients ont ete inclus a partir du registre des histiocytoses et des donnees de pharmacie hospitali7re. Les criteres de selection etaient: uns histiocytose non Langerhansienne de type MEC ou RDD ou non classee, la realisation d’au moins une perfusion ou injection de cladribine, et des donnees suffisantes dans le dossier medical. L’efficacite a ete evaluee par la reponse clinique, radiologique, et metabolique (remission partielle, complete, stabilite, ou progression). Les donnees de tolerance etaient extraites a partir des dossiers medicaux. Resultats Un total de 21 patients a ete inclus (17 hommes et 4 femmes), d’âge median au diagnostic de l’histiocytose de 48 ans (18 a 73). Dix patients avaient une maladie de RDD, 5 une histiocytose mixte (MEC + HL), 4 une MEC, et 2 une histiocytose non Langerhansienne inclassee. Cinq patients presentaient une mutation BRAFV600E. Les patients presentaient une atteinte du systeme nerveux central (n = 15), osseuse (n = 14), ORL (n = 8), ophtalmologique (n = 8), pulmonaire (n = 6), vasculaire (n = 6), et ganglionnaire, cutanee, et/ou perirenale (n = 4 chacun). Seize patients recevaient le traitement par 2CDA en seconde ligne ou plus (apres un traitement variable comportant: corticotherapie, rituximab, methotrexate, cyclophosphamide, infliximab, interferon, vinblastine, anakinra, vemurafenib, chirurgie), alors que 5 le recevaient en premiere ligne. Le nombre median de cycles etait de 4 (1 a 8). Les traitements concomitants etaient des corticoides chez 6 patients, de l’interferon-alpha chez 1, et du vesanoide chez 1. Tous les patients recevaient une prophylaxie anti-infectieuse par cotrimoxazole et valacyclovir. Le pourcentage de reponse clinique (complete + partielle) etait de 62 %, et de 43 % pour les reponses radiologiques (complete + partielle). La reponse metabolique etait evaluable chez 13 patients: parmi eux on observait 8 reponses (62 %) (2 completes et 6 partielles), 1 patient stable (8 %), et 4 progressions (31 %). Parmi les patients ayant obtenu une reponse sous cladribine, 6 (29 %) ont rechute avec un delai median de 16 mois. Quinze patients ont eu une nouvelle ligne therapeutique apres la cladribine, dont une therapie ciblee chez 10 (48 %). Les effets indesirables de la cladribine etaient hematologiques chez 19 patients (90 %), avec une lymphopenie chez 19/21 patients (90 %), une neutropenie Discussion La revue de litterature a permis d’analyser 39 patients, et montre un taux de reponse global radiologique de 59 %. Comparativement aux 43 % trouves dans notre cohorte, cette meilleure reponse peut etre liee a une frequence plus elevee d’atteintes neurologiques centrales dans notre serie (71 % versus 41 %), et egalement a un biais de publication. Ces taux de reponse dans les histiocytoses non-Langerhansiennes restent inferieurs a ceux observes dans les series d’histiocytoses Langerhansiennes. Conclusion La cladribine est une option therapeutique interessante dans les histiocytoses non-Langerhansiennes, avec un taux de reponse entre 43–59 %. La tolerance est excellente malgre une lymphopenie constante.

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) est une vascularite granulomateuse affectant les arteres de gros calibres dont le diagnostic repose sur l’association de signes cliniques et d’une preuve de vascularite apportee par la biopsie d’artere temporale (BAT) et/ou les donnees de l’imagerie. Les cellules musculaires lisses (CML) presentes dans la media jouent un role majeur dans la physiopathologie de cette vascularite. En presence d’interferon-gamma (IFN-γ) produit par les lymphocytes Th1 infiltrant la paroi arterielle, les CML secretent des chimiokines aboutissant au recrutement de lymphocytes T (LT) et de monocytes dans la paroi vasculaire. L’objectif de notre travail etait d’etudier les interactions entre CML, myofibroblastes (MF) et LT au sein des arteres de patients atteints d’ACG. Materiels et methodes Depuis novembre 2017, un fragment des BAT realisees dans notre centre etait envoye au laboratoire le jour meme a l’etat frais. Le phenotype des cellules de la paroi vasculaire etait analyse par microscopie confocale (microscope Leica TCS SP8). Des fragments de BAT negatives ont ete mis en culture ex vivo dans une matrice (MATRIGEL) afin de generer des cellules vasculaires qui ont ete analysees par immunofluorescence, cytometrie en flux et RT-PCR. [1] Leur proliferation a ete evaluee par impedancemetrie (iCELLigence system). Ces cellules vasculaires ont ete traitees ou non par IFN-γ (100 ng/mL) et TNF-α (40 ng/mL) ou interleukine-6 (IL-6) (10 ng/mL) et recepteur soluble de l’IL-6 (IL-6Rs) (100 ng/mL) pendant 72 heures puis cultivees seules ou en presence de cellules mononucleees (PBMC) pendant 7 jours. Les PBMC et les cellules vasculaires ont ensuite ete separees par traitement a l’EDTA et analysees par cytometrie en flux. Le logiciel FlowJo etait utilise l’analyse des donnees de cytometrie en flux. L’expression des ARNm des genes etudies en RT-PCR etait exprimee en unite arbitraire en reference a l’expression du gene GusB. Les resultats etaient exprimes en mediane et P etait le resultat de tests de Wilcoxon. Resultats L’analyse en microscopie confocale des BAT presentant des lesions d’ACG a montre que la neointima hyperplasique etait constituee de MF derivant des CML (d-MF) (α-SMA + Desmin + MHC11lowCD90 + ) dont le phenotype correspondait a celui des cellules obtenues a partir des cultures ex vivo de BAT. A l’inverse des BAT saines, les CML et les d-MF presents dans les BAT atteintes d’ACG, exprimaient HLA-DR, la forme phosphorylee de STAT1 (pSTAT1) et plus moderement pSTAT3, montrant que la voie de signalisation de l’IFN-γ etait activee dans ces cellules. Nous avons reproduit ce type d’activation sur les d-MF cultives in vitro. Lorsque les d–MF etaient prealablement exposes a l’IFN-γ et au TNF-α, leur capacite de proliferation etait diminuee et leur niveau d’expression de HLA-DR et de CD86 augmentait (mediane de fluorescence respectives passant de 57 a 0 [p = 0,03] et de 103 a 34 [p = 0,03]). Exposes a l’IL-6 et l’IL-6Rs, leur capacite de proliferation n’etait pas modifiee et leur niveau d’expression de HLA-DR (MFI = 7,7) et de CD86 (MFI = 67,7) etait significativement plus faible qu’apres traitement par IFN-γ et TNF-α (p = 0,03). La polarisation des LT en Th1 (CD4 + CD8-IFN-γ+) et Tc1 (CD4-CD8 + IFN-γ+) et dans une moindre mesure en Th17 (CD4 + CD8-IL-17 + ) et Tc17 (CD4-CD8 + IL-17 + ) etait augmentee lorsque les PBMC etaient cultivees en presence de d-MF (p ≤ 0,001 et p ≤ 0,05 respectivement). Cet effet sur la polarisation Th1/Tc1 etait augmente lorsque les d-MF avaient prealablement ete exposes a l’IFN-γ et au TNF-α (p = 0,03). Les d-MF exprimaient faiblement le gene IL12p35 a l’etat basal ; son expression augmentait apres exposition a l’IFN-γ et au TNF-α (3,78 vs 32,57, p = 0,03), ce qui est concordant avec l’effet positif des d-MF sur la polarisation Th1. Conclusion Dans les arteres presentant des lesions d’ACG, les cellules constituant la neointima hyperplasique ont un phenotype de d–MF et expriment fortement pSTAT1 ce qui traduit une exposition in vivo a l’IFN-γ. Lorsque ces cellules sont en contact avec des PBMC, elles orientent la polarisation des LT vers la voie Th1/Tc1. Cet effet est encore plus important lorsque les d-MF sont prealablement exposes a un environnement cytokinique de type Th1 (IFN-γ + TNF-α), ce qui n’est pas le cas lorsque ces cellules sont exposees a l’IL-6. Nos resultats suggerent donc que les d-MF jouent un role dans l’amplification de l’inflammation vasculaire de type Th1 au cours de l’ACG.

Introduction Sous-groupe particulier de la maladie de Castleman (MC) multicentrique idiopathique, le syndrome TAFRO associe thrombopenie (T), anasarque (A), fievre, fibrose medullaire reticulinique (F), atteinte renale (R) et organomegalie (O). Challenge diagnostique, la meconnaissance de cette pathologie entraine parfois une errance diagnostique et un retard a la prise en charge deleteres pour le patient. Nous rapportons ici le cas d’une pancytopenie febrile avec organomegalie revelant un syndrome TAFRO. Observation Une femme de 24 ans, aux antecedents de fausse couche spontanee, se presente pour douleurs abdominales brutales du flanc gauche. Une stimulation ovarienne par CLOMIFENE etait en cours depuis plusieurs mois. Le tableau clinique associe fievre (38,7 °C), asthenie et hepatosplenomegalie avec adenomegalie sus-claviculaire gauche. Le bilan biologique revele une pancytopenie (leucocytes 2 G/L, hemoglobine 6,3 g/dL, plaquettes 67 G/L), un syndrome inflammatoire (CRP 190 mg/L puis 396 mg/L, fibrinogene 9,8 g/L), une cholestase subicterique (GGT 683 UI/L, PAL 682 UI/L, bilirubine totale 25 μmol/L), un TP a 40 %, une albuminemie a 14 g/L et des LDH normales a 236 UI/L. Une insuffisance renale s’installe progressivement avec une creatininemie a 115 mol/L et une proteinurie a 1,16 g/24 H. Le scanner TAP montre de multiples adenomegalies sus et sous diaphragmatiques avec hepatosplenomegalie et de multiples lesions osteocondensantes. Dans les jours qui suivent, une anasarque s’installe avec OMI, ascite et epanchement pleural. Le bilan est complete : le taux des gammaglobulines est normal ; les PCR EBV, CMV, HHV8, parvovirus B19 et les serologies hepatites B et C, VIH, toxoplasmose sont negatives ; les ANA sont a 1/640 sans specificite. L’IL-6 plasmatique est a 42,7 pg/mL (N Discussion Le syndrome TAFRO est une entite clinicopathologique a part entiere qui se detache de la MC multicentrique idiopathique. D’etiologie inconnue, les symptomes cliniques resultent d’une tempete cytokinique impliquant l’IL-6, l’IL-2 et le VEGF [1] . Sa presentation plus bruyante et son aspect refractaire initial est responsable, dans les six premiers mois, d’une mortalite plus importante qu’au cours de la MC multicentrique idiopathique, ce qui souligne l’importance d’un diagnostic rapide et d’un traitement intensif sans delai. Cependant, le manque de biomarqueurs ou d’anatomopathologie specifique est un obstacle majeur au diagnostic et a l’utilisation precoce de therapeutiques efficaces comme les inhibiteurs de l’IL-6. En effet, si l’histologie ganglionnaire peut montrer une MC mixte, elle est parfois normale ou le siege d’une lymphoproliferation non specifique comme dans notre observation [1] . L’autre enjeu majeur de cette pathologie est la frequence des rechutes ou poussees tardives necessitant un suivi prolonge. Les criteres diagnostiques proposes en 2015 ont ete revises en 2019 afin d’aider au diagnostic de syndrome TAFRO et d’eliminer les diagnostics differentiels [2] , [3] . Conclusion Le syndrome TAFRO demeure une pathologie mal connue. De diagnostic difficile et de mauvais pronostic, il doit etre connu de l’interniste afin d’ameliorer la rapidite diagnostique pour une prise en charge therapeutique adaptee et sans delai.

Introduction Pour limiter les effets secondaires induits par la corticotherapie tout en maintenant la remission chez les patients atteints d’arterite a cellules geantes (ACG), plusieurs medicaments immunosuppresseurs et agents biologiques ont ete evalues. Parmi eux, le tocilizumab et le methotrexate ont prouve leur efficacite et participent a l’arsenal therapeutique. L’objectif principal de la presente etude est de comparer, dans le cadre d’une meta-analyse en reseau, l’effet therapeutique des agents epargnant la corticotherapie dans l’ACG, avec une attention particuliere envers le tocilizumab et le methotrexate. Materiels et methodes Une revue systematique des bases de donnees MedLine (PubMed) et Clinical Trial a ete conduite jusqu’en janvier 2020. Les criteres d’inclusion etaient : patients presentant une ACG selon les criteres ACR nouvellement diagnostiquee ou en rechute, patients randomises entre un epargneur de corticotherapie et un placebo, presence d’au moins un des criteres de jugement parmi le nombre de rechutes, le nombre de rechutes majeures, le nombre d’effets indesirables graves et le nombre d’infections. La rechute a ete definie comme la recurrence d’un symptome ou la reapparition d’un syndrome inflammatoire biologique necessitant l’augmentation ou la reprise d’une corticotherapie, et l’amelioration par cette derniere. La duree de la corticotherapie a ete dichotomisee : courte (≤ 6 mois) ou prolongee (> 6 mois). Le risque de rechute et la tolerance ont ete estimes a l’aide d’une meta-analyse en reseau avec un modele frequentiste a effet aleatoire. Resultats Parmi les 96 etudes examinees, 8 essais randomises ont ete inclus representant 572 patients. Toutes les etudes ont compare la corticotherapie et un agent epargnant la corticotherapie : tocilizumab (k = 2), methotrexate (k = 3), infliximab (k = 1), etanercept (k = 1) et adalimumab (k = 1). La prevalence cumulee des rechutes de l’ACG etait de 52,6 % (95 % IC 38,1–66,9). Le tocilizumab reduisait de maniere significative le risque de rechute par rapport au methotrexate (RR = 0,41, 95CI 0,17–0,97), a une corticotherapie prolongee (RR = 0,41, 95CI 0,20–0,83) et a une corticotherapie courte (RR = 0,32, 95CI 0,16–0,66). Le risque de rechute n’etait pas significativement different avec le methotrexate par rapport a une corticotherapie courte (RR = 0,79, 95CI 0,48–1,31) et prolongee (RR = 0,95, 95CI 0,31–2,89). Le tocilizumab reduisait significativement les rechutes majeures comparees a la corticotherapie courte et prolongee fusionnees (RR = 0.08, 95 %CI 0,01–0,66). Il n’y avait pas de difference significative pour les rechutes majeures entre le methotrexate et la corticotherapie. L’adalimumab etait associe a des effets indesirables graves moins importants que la corticotherapie prolongee (RR = 0,31, 95CI 0,13–0,75). Toutes les autres comparaisons pour les effets indesirables graves n’etaient pas significatives. Le taux d’infection n’etait pas different selon les differents traitements. Conclusion Cette meta-analyse fournit les premieres donnees dans la hierarchie des agents epargnant la corticotherapie, et suggere que le tocilizumab pourrait etre le meilleur traitement pour prevenir la rechute dans l’ACG.

Introduction La reponse lymphocytaire T est perturbee au cours de l’arterite a cellules geantes (ACG). Les lymphocytes T (LT) recrutes au sein de la paroi arterielle se polarisent en LT helper (Th)-1 et Th17 produisant respectivement de l’IFN-γ et de l’IL-17. Contrastant avec cet exces de LT pro-inflammatoires, il existe au cours de l’ACG un deficit quantitatif en lymphocytes T regulateurs (Treg) [1] , [2] . Cependant, peu de donnees sont disponibles concernant les caracteristiques fonctionnelles des Treg au cours de l’ACG et leur evolution apres traitement par corticoides ou tocilizumab (TCZ). Patients et methodes Des prelevements sanguins ont ete obtenus chez 43 patients au moment du diagnostic d’ACG et apres 3 mois de traitement par prednisone (n = 23) ou prednisone + TCZ (n = 20). Des prelevements identiques ont ete realises chez 40 sujets controles apparies pour l’âge, ne recevant aucun traitement anti-inflammatoire ou immunosuppresseur, etant indemnes de pathologie infectieuse, auto-immune ou neoplasique connue et ayant une CRP Resultats L’etude quantitative a confirme, qu’avant traitement, le pourcentage de Treg (CD4 + CD25highFoxP3 + ) etait diminue chez les patients atteints d’ACG comparativement aux controles (2,5 % vs 4,7 %; p [2] . Le pourcentage de cette sous-population de Treg etait augmente au cours de l’ACG comparativement aux controles (23 % vs 10 % ; p = 0,0096) et se corrigeait apres traitement par prednisone et TCZ (p = 0,049) mais pas apres traitement par prednisone seule (p = 0,788). L’etude fonctionnelle des Treg a montre qu’en comparaison aux Treg de sujets sains, les Treg des patients atteints d’ACG active inhibaient significativement moins la proliferation des LT effecteurs. En presence de TCZ, les Treg des patients ACG retrouvaient le meme pouvoir immunosuppressif que les Treg temoins. Afin d’eliminer l’hypothese d’une resistance des T effecteurs des patients ACG aux Treg et non d’une perte de capacite suppressive par les Treg, nous avons montre que les LT effecteurs des patients ACG restaient sensibles a l’action des Treg. En effet, les Treg temoins inhibaient la proliferation des LT effecteurs des patients ACG. Les Treg ont une capacite suppressive mais sont aussi capables de modifier la differenciation des LT helpers. Alors que les Treg des sujets controles n’avaient pas d’effet significatif sur la polarisation des LT effecteurs en Th17, les Treg des patients atteints d’ACG induisaient une augmentation de 50 % des LTh17 qui disparaissait apres ajout de TCZ dans les cultures. De plus, la production d’IL-17 par les Treg des patients atteints d’ACG etait plus elevee par rapport a celle des Treg des sujets sains (16,8 % vs 4,6 % ; P = 0,048). Le traitement par dexamethasone d’arteres temporales atteintes d’ACG cultivees ex vivo pendant 5 jours induisait une diminution de la transcription des genes de l’IL-6 et de FoxP3, ce qui explique probablement la diminution de Treg chez les patients ACG sous corticotherapie. A l’inverse, le TCZ, qui bloque le recepteur de l’IL-6, ne modifiait pas le niveau d’expression des genes de l’IL-6 et de FoxP3, probablement car la perte d’expression de l’exon-2 est liee a un epissage alternatif et non pas a des modifications transcriptionnelles. Conclusion Les resultats de cette etude montrent qu’il existe d’importantes perturbations de la fonction T regulatrice au cours de l’ACG : la quantite de Treg est diminuee et leurs capacites fonctionnelles sont alterees. Ce deficit quantitatif et fonctionnel en Treg est corrige apres blocage de la signalisation de l’IL-6 par le TCZ, ce qui n’est pas le cas apres corticotherapie seule. Cette derniere aggrave meme le deficit quantitatif en Treg, ce qui pourrait expliquer la survenue de rechutes lors du sevrage de la corticotherapie.

Introduction La realisation d’une biopsie d’artere temporale (BAT) reste l’examen de reference pour le diagnostic d’arterite a cellules geantes (ACG) mais est un geste invasif qui manque de sensibilite. Les techniques d’imagerie vasculaire, qui permettent de montrer des signes indirects de vascularite de l’artere temporale, de l’aorte ou d’autres gros vaisseaux, ont donc une place grandissante pour le diagnostic d’ACG. Les appareils de TEP-TDM numerique nouvelle generation permettent desormais l’etude des arteres cephaliques avec une tres bonne resolution, en plus de l’etude de l’aorte et de ses branches (1). L’objectif de cette etude etait d’evaluer les performances diagnostiques de la TEP-FDG cephalique au cours de l’ACG. Materiels et methodes Entre novembre 2018 et juillet 2020, une TEP-FDG cephalique a ete realisee chez tous les patients suspects d’ACG du service de Medecine interne et immunologie clinique. En cas de traitement par corticoides debute depuis plus de 72 h, de BAT realisee avant la TEP-FDG, de glycemie capillaire superieure a 7 mmol/L le jour de la TEP, d’âge inferieur a 50 ans ou de TEP realisee dans le cadre du suivi, les patients ont ete exclus de l’analyse. Une etude de 20 segments vasculaires, dont 8 cephaliques, a ete realisee en determinant pour chaque segment le grade (0 a 3) de l’hypermetabolisme par rapport au bruit de fond hepatique (2). La TEP cephalique etait consideree comme positive si au moins 2 segments cephaliques presentaient un hypermetabolisme de grade ≥ 2. La TEP des vaisseaux extra-cephaliques etait consideree comme positive en cas d’hypermetabolisme de grade ≥ 2 d’au moins un segment arteriel. Un diagnostic final d’ACG etait retenu en cas de signe(s) clinique(s) compatible(s) et de prescription d’une corticotherapie pendant plus de 6 mois consecutifs. Resultats Une TEP cephalique a ete realisee chez 111 patients dont 51 remplissaient les criteres d’inclusion. Parmi eux, 15/51 (29,4 %) presentaient un diagnostic final d’ACG. Parmi ces 15 patients, 7 avaient une ACG cephalique pure, 2 une ACG extra-cephalique pure et 6 une ACG cephalique et extra-cephalique. Tous les patients chez qui le diagnostic d’ACG a ete retenu remplissaient au moins 3 des 5 criteres de l’ACR.[3] La BAT a ete realisee chez 32/51 (62,7 %) patients et etait positive dans 10/32 cas (31,3 %). Dans notre etude, la BAT avait une sensibilite de 71,4 % et une specificite de 100 % pour le diagnostic d’ACG. La VPP et la VPN de la BAT etaient respectivement de 100 % et 81,8 %. Le coefficient kappa, evaluant la concordance entre les resultats de la TEP cephalique et ceux de la BAT, etait de 0,56 [0,25–0,87]. La TEP des vaisseaux extra-cephalique avait une sensibilite de 53,3 % et une specificite de 97,2 % avec une VPP et une VPN de respectivement 88,9 % et 83,3 %. La TEP cephalique avait une sensibilite de 73,3 % et une specificite de 97,2 % avec une VPP et une VPN de respectivement 91,7 % et 89,7 %. L’association des resultats de la TEP cephalique et de la TEP extra-cephalique permettait d’obtenir une sensibilite de 80 % et une specificite de 94,4 %. La VVP et la VPN de l’association TEP cephalique + TEP extra-cephalique etaient respectivement de 85,7 % et 91,9 %. La courbe ROC analysant la valeur diagnostique du ratio « SUV maximale des vaisseaux cephaliques/SUV hepatique » avec pour reference le diagnostic clinique d’ACG avait une aire sous la courbe de 0,95 avec une sensibilite de 100 % et une specificite de 80,6 % pour un seuil a 0,7, de 86,7 % et 88,9 % pour un seuil a 0,77 et de 60 % et 97,2 % pour un seuil a 0,97. Discussion Meme si le petit nombre de patients atteints d’ACG et la sur-representation des formes cephaliques sont les deux principales limites de cette etude, nos resultats confirment l’interet diagnostique de la TEP cephalique au cours de l’ACG [1] et suggerent qu’un ratio « SUV maximale de vaisseaux cephaliques/SUV hepatique » inferieur a 0,7 rendrait tres improbable le diagnostic d’ACG. Conclusion La TEP-TDM des arteres cephaliques, surtout lorsqu’elle est couplee a la TEP-TDM corps entier, presente d’excellentes performances diagnostiques pour l’ACG. Des travaux sont necessaires pour mieux determiner le niveau d’hypermetabolisme de l’artere temporale cliniquement significatif.

Introduction L’hemophagocytose lymphohistiocytaire (HLH) acquise est une pathologie potentiellement mortelle, favorisee par l’immunodepression et secondaire a une infection virale, EBV essentiellement, dans 50 % des cas. Nous rapportons le cas d’une HLH associee a une infection a parvovirus B19 pendant la grossesse. Observation Une femme de 29 ans, G4P3, enceinte (25 SA), ayant pour antecedent une tumeur du cavum en remission depuis 14 ans apres traitement par radio-chimiotherapie, consultait pour vomissements febriles. L’examen clinique montrait une fievre hectique a 40 °C et une sensibilite de l’hypochondre droit associee a une hepatomegalie sans autre anomalie. Le bilan biologique montrait une anemie microcytaire aregenerative (hemoglobine: 7,4 g/dL, VGM: 79,3 fL, reticulocytes: 63 g/L), une thrombopenie (108 g/L), une cytolyse hepatique (ASAT 661 UI/L, ALAT 223 UI/L) avec une elevation de la bilirubine (totale: 29 μmol/L, libre: 20 μmol/L) et des signes d’hemolyse (haptoglobine 97 %. Compte tenu d’une HLH induite par une infection a parvovirus B19 et de la grossesse, un traitement associant immunoglobulines intraveineuses (IgIV, 1 g/kg, J1, J2) et corticotherapie (prednisone 1 mg/kg avec decroissance rapide sur 4 semaines) a ete debute, permettant une rapide amelioration clinico-biologique. La patiente a finalement accouche a 38 SA d’un nouveau-ne en bonne sante. Discussion L’HLH est une pathologie rare potentiellement mortelle liee a une hyperactivation lymphocytaire T entrainant un relargage de cytokines pro-inflammatoires conduisant a une activation des macrophages. Ceci se traduit par une fievre, une hepato-splenomegalie, des adenopathies, un syndrome inflammatoire marque, des cytopenies, une hypofibrinogenemie, une hypertriglyceridemie, une hyperferritinemie, une cytolyse hepatique, une hyperbilirubinemie et une augmentation des LDH. Une hemophagocytose est parfois objectivee au myelogramme mais n’est pas constante. Compte tenu de l’absence de specificite des anomalies cliniques et biologiques, un score d’aide diagnostique (le HScore) a ete developpe [1] . En dehors des rares HLH hereditaires, les hemopathies lymphoides et les infections virales, principalement EBV, constituent un facteur declenchant classique [2] . Le parvovirus B19 est beaucoup plus rarement responsable [2] . L’immunodepression est un facteur favorisant, l’HLH pouvant exceptionnellement survenir au cours de la grossesse [3] . Le traitement de l’HLH acquise repose sur le traitement de l’agent causal. L’etoposide est preconise en premiere ligne, les corticoides etant rarement suffisants. Les anti-IL-6 et les inhibiteurs de JAK constitueront probablement des therapeutiques d’avenir. Ici, l’etoposide etait contre indique avec la grossesse et un traitement par corticoides a ete propose. Compte tenu de l’infection a parvovirus B19, un traitement par IgIV a ete ajoute pour son efficacite au cours de l’erythroblastopenie liee au parvovirus B19, notamment chez les patients immunodeprimes. Conclusion Le parvovirus B19 est une etiologie rare d’HLH qui peut compliquer une grossesse. Dans cette situation, les corticoides et les immunoglobulines sont des therapeutiques de choix.

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) est une vascularite du sujet âge au cours de laquelle les cellules mononucleees jouent un role physiopathologique majeur. L’hematopoiese clonale est un phenomene dont la frequence augmente egalement avec l’âge et qui conduit a l’apparition de mutations responsables de la survenue d’hemopathies malignes (HM) ou de mutations des cellules effectrices de l’immunite responsables de pathologies inflammatoires. Notre hypothese est qu’il existe une association specifique entre certaines HM et l’ACG. Nous avons pu etudier cette hypothese en croisant les donnees du registre des hemopathies de Cote d’Or (RHEMCO) et celles de tous les laboratoires d’anatomopathologie de Cote d’Or afin de decrire l’epidemiologie des HM au cours de l’ACG. Patients et methodes Tous les patients qui avaient beneficie d’une biopsie d’artere temporale analysee entre le 1er janvier 2001 et le 31 decembre 2018 dans les deux seuls centres d’anatomie et cytologie pathologiques de Cote d’Or et qui montraient des lesions d’ACG ont ete selectionnes. Les diagnostics d’HM qui sont survenues entre le 1er janvier 2001 et le 31 decembre 2018 dans la population atteinte d’ACG ont ete identifies grâce aux donnees du RHEMCO qui recense de facon exhaustive tous les cas d’HM survenant en Cote d’Or. Le diagnostic d’HM etait considere comme synchrone au diagnostic d’ACG s’il survenait dans le mois precedant ou suivant le diagnostic d’ACG. Resultats Parmi les 276 patients chez qui une ACG a ete diagnostiquee pendant la periode etudiee, 14 HM ont ete identifiees chez 12 patients (4,3 %). La frequence des HM myeloides (p = 0,047) et plus specifiquement des syndromes myeloproliferatifs (SMP) presentant la mutation V617F du gene JAK2 (p = 0,012) etait augmentee chez les patients atteints d’ACG par rapport aux patients âges de plus de 50 ans sans ACG. Il y avait egalement une augmentation significative de l’incidence des HM myeloides (rapport standardise d’incidence [RSI] = 4,82), avec une augmentation specifique de l’incidence des SMP JAK2 mutes (RSI = 9,04) chez les hommes atteints d’ACG, mais pas chez les femmes. De plus, l’etude du RSI en fonction de la chronologie entre les diagnostics d’ACG et d’HM a montre qu’il existait un risque accru de developper une ACG apres un diagnostic d’HM (SIR = 4,59) et surtout apres un diagnostic d’HM myeloide (RSI = 9,56 et RSI = 17,56 pour les MPS presentant la mutation V617F de JAK2) chez les hommes mais pas chez les femmes. Conclusion Notre etude montre que l’epidemiologie des HM chez les patients atteints d’ACG differe de celle de la population generale. En effet, l’incidence des HM myeloides et plus particulierement des SMP JAK2 mutes, est augmentee chez les hommes atteints d’ACG. Compte tenu du role des proteines JAK dans la signalisation cellulaire dans les cellules mononucleees, ces resultats suggerent une implication de l’hematopoiese clonale au cours de l’ACG et constitue un lien physiopathologique entre vieillissement et ACG.

Resume Objectif Faire un etat des lieux de l’enseignement du 3e cycle de medecine interne (MI) en France. Methode Cette etude s’est deroulee entre mai et septembre 2015 aupres des coordonnateurs regionaux/interregionaux (interviews de 45 minutes) et des internes inscrits au diplome d’etudes specialisees (DES) de MI (questionnaire en ligne). Resultats Tous les coordonnateurs regionaux/interregionaux (n = 28) ont repondu. Un enseignement local dedie au DES de MI existe dans 86 % des regions (3,1 ± 3,1 heures/mois), et un enseignement interregional dans toutes les interregions (34,7 ± 13,9 heures/an). En dehors de l’Ile-de-France, il n’existe pas de correlation entre le nombre d’enseignants et l’offre d’enseignement (p = 0,61). Parmi les 550 internes inscrits au DES de MI en 2014–2015, 223 (41 %) ont repondu. Les internes etaient en moyenne en 5,5 ± 2,7e semestre. Le degre de satisfaction de l’enseignement regional (1 = tres insatisfait ; 5 = tres satisfait) etait de 3,0 ± 1,0, et celui de l’enseignement interregional de 3,8 ± 0,8 (p Conclusion Cette enquete fait pour la premiere fois un etat des lieux de l’enseignement theorique et pratique de la MI en France. Ce rapport souligne le souhait des internes d’avoir un programme national, d’etre davantage evalues et d’avoir acces a un enseignement plus pratique et interactif.

Introduction Les resultats de l’essai MAINRITSAN [1] ont demontre une superiorite du rituximab sur l’azathioprine pour maintenir la remission des vascularites associees aux ANCA (VAA). Au cours de cet essai, a 28 mois, 5 % des patients traites par rituximab avaient presente une rechute majeure, mais a 60 mois de suivi, le taux de survie sans rechute majeure etait seulement de 49,4 % [2] . L’essai MAINRITSAN3 ( NCT02433522 ) visait a evaluer l’efficacite de l’administration a long terme du rituximab pour prevenir les rechutes de VAA chez les patients en remission apres une premiere phase du traitement d’entretien par rituximab. Patients et methodes Pour etre inclus, les patients devaient avoir participe a l’essai MAINRITSAN2 [3] : essai controle randomise comparant deux strategies de perfusion de rituximab chez des patients atteints VAA en remission complete apres le traitement d’induction : les patients du bras « a la demande » avaient recu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec reinjection de rituximab uniquement apres la reapparition de lymphocytes B CD19 + ou des ANCA ou lorsque le titre des ANCA avait nettement augmente ; les patients du bras systematique recevaient des injections a j0, j14 puis aux mois 6, 12 et 18. Si les patients etaient en remission complete a 28 mois, ils pouvaient etre randomises de nouveau pour recevoir 4 perfusions supplementaires de rituximab ou de placebo, a l’inclusion et aux mois 34, 40 et 46. La premedication pour tous les patients comprenait du paracetamol (1000 mg), de la methylprednisolone (100 mg) et de la dexchlorpheniramine (5 mg). Le critere d’evaluation principal etait la survie sans rechute a 56 mois. La rechute etait definie comme un ou plusieurs nouveaux symptomes ou une aggravation de la maladie avec BVAS > 0 et a ete evaluee par un comite d’adjudication independant. Resultats Entre mars 2015 et avril 2016, 97 patients ont ete randomises dans 45 centres en France : 50 dans le bras rituximab et 47 dans le bras placebo. L’âge moyen etait de 63,9 ans, 35,1 % etaient des femmes, 68 (70,1 %) avaient une granulomatose avec polyangeite et 29 (29,9 %) une polyangeite microscopique et 50 % des patients avaient des ANCA a l’inclusion. Les taux de survie sans rechute des bras rituximab et placebo etaient respectivement de 96 % [intervalle de confiance (IC) a 95 %, 90,7–100 %] vs 74,3 % [62,8–88 %], hazard ratio : 7,5 [1,67–33,6 %] (p = 0,008) ; les taux de survie sans rechute majeure etaient de 100 % [100–100 %] vs 87,1 % [78–97,3 %] (p = 0,009). Douze (24 %) des patients sous rituximab vs 14 (29,8 %) des controles ont presente au moins un evenement indesirable grave (EIG) (p = 0,65). Aucun patient n’est decede. Six (12 %) des patients sous rituximab ont presente 9 effets indesirables graves d’origine infectieuse (2 chocs septiques, 2 infections d’origine urinaire ; 1 maladie de Lyme, 1 angiocholite, 1 neutropenie febrile, 1 bronchite, 1 pneumonie) vs 4 (8,5 %) temoins avec 6 EIG (4 pneumonies, 1 grippe, 1 infection a Pneumocystis jiroveci chez un patient recevant du methotrexate et des glucocorticoides apres etre sorti de l’etude). Conclusion La prolongation du traitement d’entretien des VAA avec du rituximab a permis de reduire significativement le taux de rechute. Les effets indesirables graves n’etaient pas plus frequents chez les patients traites par rituximab.

Introduction Le risque d’evenement cardiovasculaire est accru au cours de l’arterite a cellules geantes (ACG), en particulier dans les premiers mois suivant le diagnostic de la vascularite [1] . L’objectif de ce travail etait de decrire les caracteristiques des infarctus du myocarde (IDM) survenant chez des patients atteints d’ACG et de les comparer avec des IDM survenant chez des patients ne presentant pas d’ACG au moment de leur IDM. Patients et methodes Les patients atteints d’ACG ont ete identifies parmi la liste des biopsies d’artere temporale (BAT) qui montraient des lesions d’ACG et qui avaient ete analysees entre le 1er janvier 2001 et le 31 decembre 2016 dans les deux laboratoires d’anatomie et cytologie pathologiques de notre departement. Les diagnostics d’IDM survenus entre le 1er janvier 2001 et le 3 septembre 2019 dans la population atteinte d’ACG (cas) ont ete identifies dans la base de donnees RICO (obseRvatoire des Infarctus de Cote d’Or). Chaque cas a ete compare a 5 temoins sans ACG et presentant un IDM dans la meme periode d’etude, apres appariement sur l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire et les antecedents de maladies cardiovasculaires. L’IDM etait de type 1 s’il etait cause par une maladie coronarienne atherothrombotique responsable d’un thrombus intraluminal, ou de type 2 s’il etait lie a un desequilibre entre besoins et apport en oxygene au myocarde et qu’il n’y avait pas d’argument pour un IDM de type 1. L’IDM etait considere en lien avec l’ACG s’il etait diagnostique dans les 3 mois precedant ou suivant une poussee d’ACG. Resultats Parmi les 251 patients presentant une ACG a BAT positive pendant la periode etudiee, 13 ont presente un IDM, dont 6 (2,4 %) etaient en lien avec une poussee d’ACG. Ces 13 cas ont ete compares a 65 temoins. Les IDM en lien avec une poussee d’ACG survenaient le plus souvent au moment du diagnostic d’ACG, avec un delai median de 25 jours Ces IDM etaient majoritairement de type 2 contrairement aux IDM sans lien avec l’ACG (80 % vs 16,7 %, p = 0,080) et la vascularite a eteconsideree comme le seul facteur declenchant pour 75 % des IDM de type 2 lies a l’ACG. Les patients presentant un IDM en lien avec une poussee d’ACG etaient plus jeunes (p = 0,005), n’avaient pas d’antecedent de pathologie cardiovasculaire (p = 0,070) et avaient une atteinte coronarienne monotronculaire (p = 0,034). Les IDM non lies a une poussee d’ACG survenaient plusieurs annees apres le diagnostic d’ACG (delai median = 6,5 ans ), chez des patients plus âges ayant une coronaropathie etendue (100 % des cas) et des antecedents de maladies cardiovasculaires (57 % des cas). Ces patients avaient recu une dose cumulee de prednisone plus elevee (5,1 vs 4,2 g a 6 mois [p = 0,048] et 7,4 vs 5,7 g a 12 mois du diagnostic d’ACG [p = 0,032]). Les analyses multivariees ont montre que l’ACG n’etait pas associee a une diminution de la survie 1 an apres l’IDM. Conclusion Notre etude apporte une description precise des caracteristiques des IDM survenant chez les patients atteints d’ACG. L’IDM en lien avec l’ACG est un evenement rare dont les caracteristiques sont singulieres. Il s’agit generalement d’IDM de type 2 favorises par l’importante inflammation systemique qui caracterise cette vascularite. Par ailleurs, la corticotherapie au long cours semble jouer un role favorisant dans la survenue d’IDM non lies a une poussee d’ACG, plus tardifs et de mecanisme atheromateux.

Giant cell arteritis (GCA) and Takayasu's arteritis (TA) are two granulomatous vasculitis affecting large arteries that present specific epidemiological and clinical features. Their pathogenesis is not fully understood but major advances have been obtained during the last years, thus allowing the emergence of new therapeutic strategies. GCA and TA develop on a specific genetic background but share some similarities regarding the immunological pathways involved in their pathogenesis. The trigger of these diseases is not clearly identified but it is thought that an infectious agent could activate and lead to the maturation of dendritic cells that are localized in the adventitia of arteries. Then, the cells of the adaptative immune response are recruited and activated: CD4 T cells that polarize into Th1 and Th17 cells, cytotoxic CD8 T cells and Natural Killer cells. Furthermore, the T regulatory cells (Treg) are decreased both in GCA and TA. Humoral immune response seems also to be involved, especially in TA. Then, the cytokines produced by T lymphocytes (especially IL-17 and IFN-γ) trigger the recruitment and activation of monocytes and their differentiation into macrophages and multinuclear giant cells that produce IL-1β and IL-6 that are responsible for general symptoms of GCA and TA, and cytotoxic mediators and growth factors that trigger the remodeling of the arterial wall leading to aneurysms and ischemic manifestations of GCA an TA.

Introduction Les atteintes digestives des vascularites systemiques peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients. Cependant, le pronostic de ces atteintes peut varier largement selon la presentation clinique, radiologique ou le type de vascularite. Cette etude decrit les caracteristiques initiales et l’evolution des patients presentant une vascularite avec atteinte digestive, afin d’identifier les facteurs de mauvais pronostic. Patients et methodes Les patients presentant une vascularite systemique definie selon la conference de consensus de Chapel Hill de 2012 et ayant une atteinte digestive de leur maladie (au diagnostic ou lors d’une rechute) ont ete retrospectivement inclus. Les caracteristiques cliniques initiales, les traitements recus et l’evolution etaient recueillis. Le critere de jugement principal etait la survenue d’une evolution defavorable, definie par une admission en soins intensifs ou reanimation, une chirurgie digestive, un sepsis a point de depart digestif ou le deces. Resultats Cent quatre-vingt-onze patients avec vascularite diagnostiquee entre 2006 et 2019 (67 % d’hommes, âge moyen 50 ± 19 ans) ont ete inclus. Les diagnostics de vascularites etaient : 75 vascularites a IgA, 50 vascularites associees aux ANCA, 35 periarterites noueuses (PAN), 9 vascularites des gros vaisseaux, et 22 autres types de vascularites (dont maladies de Behcet). Soixante-quatorze patients (39 %) ont atteint le critere de jugement principal apres un temps median de 10 jours (IQR : 0–32). Soixante patients (32 %) ont necessite une admission en reanimation, 34 (18 %) ont eu recours a une chirurgie en urgence, 30 (16 %) ont presente un sepsis a point de depart digestif, et 12 patients (6 %) sont decedes d’une complication liee a l’atteinte digestive, apres un delai median de 41 jours (IQR : 24–68). Le type de vascularite etait associe au critere de jugement principal : le diagnostic de PAN etait associe a une evolution defavorable (hazard ratio [HR] : 2,21, IC95 % : 1,36–3,62, p Les caracteristiques initiales associees au critere de jugement principal etaient : âge (HR : 1,02, IC95 % : 1,0–1,03, p = 0,007), fievre a l’admission (HR : 2,52, IC95 % : 1,56–4,08, p Conclusion Les patients presentant une atteinte digestive d’une vascularite ont une evolution defavorable dans un tiers des cas, principalement au cours des PAN. Nous avons identifie des caracteristiques cliniques et biologiques a l’admission associees a cette evolution. Un score predictif reposant sur ces variables est en cours de developpement pour identifier les patients ayant un sur-risque d’evolution defavorable et qui necessiteraient une surveillance renforcee.

Introduction Le syndrome des anti-synthetases se caracterise par une myosite, des mains de mecaniciens, un syndrome de Raynaud et une pneumopathie interstitielle diffuse. L’atteinte cardiaque est rare, environ 3 % des cas [1] . Nous rapportons les cas de deux patientes ayant presentees un syndrome des anti-synthetases avec myocardite. Observation La premiere patiente âgee de 73 ans est admise pour alteration de l’etat general et anasarque. Cliniquement, on observe un erytheme liliacee des paupieres et des papules de Gottron. Le scanner TAP montre en plus des epanchements des sereuses, une pneumopathie interstitielle diffuse hypermetabolique au PET-TDM, ainsi qu’une masse uterine suspecte biopsiee correspondant a un carcinome epidermoide du col. L’ECG montre des ondes T negatives en V1 V2. Sur le plan biologique, la troponine est augmentee a 1 μg/L, NT-proBNP eleve a 2537 pg/mL et CK normaux. L’ETT trouve une hypertrophie concentrique du ventricule gauche a fraction d’ejection conservee avec un epanchement pericardique modere. A l’IRM cardiaque, on note un rehaussement myocardique apres injection de gadolinium. Le bilan immunologique montre des AAN positifs a 1/1280, des Acs anti-SSA et SSB positifs ainsi que la presence d’Acs anti-PL7 et d’Acs anti-RO52/TRIM 21. Nous avons retenu le diagnostic de syndrome des anti-synthetases a Acs anti-PL7 avec atteintes pulmonaires, cutanee et une myopericardite compliquant un carcinome du col uterin. En raison de la myocardite, la patiente a ete traitee par corticotherapie a 1 mg/kg associee a des cures d’immunoglobulines intraveineuses 1 g/kg. Malheureusement, elle a refuse toute prise en charge carcinologique. La seconde patiente âgee de 82 ans est hospitalisee pour alteration de l’etat general, pneumopathie interstitielle persistante apres plusieurs lignes d’antibiotherapie, et une arthrite metacarpophalangienne. L’ECG est normal. Sur le TDM TAP, on observe une condensation au niveau du lobe inferieur droit avec broncho-gramme aerique et epaississement septal. Les EFR montrent un syndrome restrictif avec alteration de la diffusion du CO. Au niveau biologique, la troponine est a 0,47 μg/L, NT-pro BNP a 1490 pg/mL et CK augmentes a 224 UI/L (26–192 UI/L). Sur l’EMG il existe une discrete atteinte myogene au niveau du deltoide. La biopsie musculaire est compatible avec une myosite auto-immune. L’ETT evoque une myocardite avec une FEVG abaissee a 40 % et un apex hypokinetique. Le bilan immunologique retrouve la presence d’AAN positifs avec des anti-ADN natif a 6 UI/mL. Les Acs anti-PL7 sont revenus positifs ainsi que les Acs anti-RO52/TRIM21. Nous avons conclu a un syndrome des anti-synthetases a Acs anti-PL7 avec atteinte pulmonaire, articulaire, musculaire et une myocardite. Le TDM TAP, la mammographie et les endoscopies digestives n’ont pas retrouve de neoplasie. Les atteintes cardiaques et pulmonaires severes ont justifie un traitement par 3 bolus de solumedrol 240 mg IV puis relais per os par 1 mg/kg de prednisone. Elle a recu 6 cures de cyclophosphamide 1000 mg/mois pendant 6 mois. Ce traitement a permis une bonne amelioration clinique et la normalisation du TDM thoracique, permettant un relais par azathioprine 2 mg/kg/jour. Discussion L’atteinte cardiaque dans le syndrome des anti-synthetases est rare, presente dans 42 % des cas au diagnostic [1] et potentiellement grave. La dyspnee semble etre un element peu specifique. Aucun signe extracardiaque ne semble predictif de myocardite. Dans les deux cas presentes, l’atteinte musculaire n’etait pas au premier plan. Les anticorps les plus frequemment associes aux myocardites sont les anti-JO1 > anti-PL7 > anti-PL12. L’interpretation des CK en contexte de myocardite reste difficile ; le dosage de troponine I aurait une bonne specificite, une valeur predictive positive elevee mais une faible sensibilite [2] . A l’ECG on peut retrouver des signes peu specifiques (tachycardie sinusale, arythmie, bloc de branche droit, troubles de repolarisation). L’ETT reste parfois normale ou objective une alteration de la FEVG, un epanchement pericardique. L’IRM cardiaque apparait comme le meilleur examen avec un hypersignal spontane en T2 et un rehaussement precoce a l’injection de gadolinium dans les zones hypoperfusees et tardif en cas d’inflammation. Elle implique un traitement immunosuppresseur agressif (cyclophosphamide, Ig IV, rituximab). Les series rapportent un risque de cardiomyopathie dilatee dans 30 % des cas [1] . Conclusion Il faut savoir rechercher systematiquement une atteinte myocardique meme infra clinique devant un syndrome des anti-synthetases. Le diagnostic repose sur l’ECG, le dosage des troponines, l’ETT et surtout l’IRM cardiaque en cas de forte suspicion diagnostique.

Introduction Pres de la moitie des patients atteints d’arterites a cellules geantes (ACG) rechutent sous corticotherapie seule. Le taux de rechute semble plus refleter la duree de la corticotherapie que la dose initiale. Cependant, le taux de rechute varie considerablement dans les etudes observationnelles et les essais controles randomises. L’objectif etait d’identifier les facteurs predictifs de rechute chez des patients ayant une ACG, inclus dans 3 cohortes internationales distinctes. Materiels et methodes Cette etude internationale a inclus des patients âges de plus de 50 ans, remplissant les criteres ACR pour le diagnostic d’ACG suivis en France (n = 351), aux Etats-Unis (n = 285) et en Italie (n = 142). Le critere de jugement principal etait le delai entre le diagnostic et la premiere rechute ou le deces. La survie sans rechute etait estimee par la methode de Kaplan–Meier. Les modeles a risques proportionnels de Cox ont ete stratifies par cohorte. La performance du modele a ete evaluee a la fois par la concordance statistique et par la courbe d’etalonnage. Le modele final a ete presente avec les hazard ratios (HR) obtenus apres ajustement avec leurs intervalles de confiance a 95 % (IC95 %). Resultats Nous avons inclus 778 patients (24 % d’homme ; âge median 71 [EIQ 61–78] ans). Le suivi median etait de 51 [EIQ 24–102] mois. Apres 36 mois de suivi, 382 patients ont rechute, avec une survie sans rechute a 36 mois de 45,3 % (IC95 % : 41,6–49,2), avec des differences marquees entre les cohortes. Les cohortes francaise et italienne avaient de meilleurs taux de survie sans rechute que la cohorte americaine. Le modele final corrige comprenait les cephalees (HR : 1,18, IC95 % : 1,00–1,39 ; p = 0,052), la presence d’une claudication des membres (HR : 1,34, IC95 % : 0,95–1,89 ; p = 0,091), la presence d’une aortite (HR : 1,20, IC95 % : 0,97–1,48 ; p = 0,096) et le taux de CRP (apres transformation logarithmique) (HR : 1,11, IC95 % : 1,02–1,22 ; p = 0,014). Le modele etait bien calibre mais avec une capacite de discrimination relativement limitee. Nous avons mis en place un nomogramme permettant d’estimer la survie sans rechute a 3 ans. Des points (allant de 0 a 100) sont attribues a chacune des quatre variables precedentes. Le score total (allant de 0 a 200) est utilise pour predire la survie sans rechute a 3 ans dans chaque cohorte. Conclusion Le risque de rechute de l’ACG est variable selon les centres. Un modele comprenant les cephalees, la claudication des membres, la presence d’une aortite et l’elevation de la CRP pourrait aider a identifier les patients a haut risque de rechute. Cependant, ce modele a une faible capacite de discrimination, possiblement due a l’heterogeneite observees entre les cohortes.

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) est la vascularite des gros vaisseaux la plus frequente. Elle touche les patients de plus de 50 ans. Les corticoides (CTC) restent le traitement de reference de l’ACG. Cependant, ils sont associes a de frequents effets indesirables (EI), touchant jusqu’a 86 % des patients [1] . Depuis ces resultats, des traitements d’epargne sont utilises (methotrexate ou tocilizumab), mais leurs benefices en termes de reduction des EI lies au CTC sont faibles ou inconnus. De plus, l’application de recommandations sur l’osteoporose cortico-induite ou les vaccinations lors des dix dernieres annees pourrait avoir change les risques associes a la corticotherapie. C’est pourquoi, nous avons decrit les modalites therapeutiques actuelles d’une ACG et recense les EI associes aux CTC dans une cohorte recente. Patients et methodes Les patients porteurs d’ACG etaient inclus de facon retrospective dans cette etude multicentrique. Les modalites therapeutiques etaient decrites et les EI lies aux CTC etaient releves a chaque consultation. Le critere de jugement principal etait le pourcentage de patients ayant des EI lies aux CTC. Resultats Entre mai 2009 et mars 2018, 162 femmes et 56 hommes ont ete inclus dans l’etude ; l’âge median etait de 74 [EI 67–80] ans. Le suivi median etait de 35 [EI 21–61] mois. Tous ont recu des CTC pour une duree mediane de 21 [17–29] mois, avec decroissance progressive permettant d’atteindre 5 mg/jour en 11 [EI 9–16] mois. Soixante-quatre (30 %) patients ont recu des traitements d’epargne. Les patients recevaient aussi des bisphosphonates (81 %) et 42 % d’entre eux ont ete vaccines contre le pneumocoque et/ou la grippe. Des recidives sont survenues chez 88 (41 %) patients. Parmi les 141 patients sevres en CTC, 30 (21 %) ont rechute. Les patients non rechuteurs avaient plus souvent des cephalees au diagnostic que les patients rechuteurs (82 % versus 64 % respectivement, p = 0,005). Des EI sont survenus chez 136 (64 %) patients, incluant des fractures osseuses dans 13 % des cas, un diabete, une hemorragie digestive, une hypertension arterielle et une infection chez 2, 4, 8 et 12 % des patients respectivement Un âge > 75 ans, une duree de traitement superieure a 2 ans, un antecedent de diabete, et un antecedent d’evenement cardiovasculaire etaient associes a de plus nombreux EI lies aux CTC, de meme que la prophylaxie par bisphophonates, mais pas les traitements d’epargne. Discussion Les EI lies a la corticotherapie semblent moins frequents qu’auparavant bien que les comparaisons historiques soient difficiles. La corticotherapie, adaptee aux recommandations francaises, est plus longue que dans les essais randomises, mais le taux de rechutes/recidives est le meme. L’âge > 75 ans et la dose totale de CTC sont des facteurs de risques deja connus d’EI lies a la corticotherapie. L’association entre la prophylaxie par bisphosphonates et les EI est un biais probable lie a la methodologie retrospective. Les traitements d’epargne ne semblent diminuer ni les EI ni les rechutes. Des etudes prospectives et a plus long terme sont necessaires pour confirmer nos resultats. Conclusion Bien que moins frequents qu’auparavant, des EI lies a la CTC vont survenir chez 64 % des patients. Dans ce cadre, la place exacte des immunosuppresseurs et des biotherapies doit etre evaluee individuellement.

Introduction Le rituximab a demontre sa superiorite sur l’azathioprine dans le traitement de maintenance des vascularites associees aux ANCA (VAA) [1] . L’essai MAINRITSAN2 [2] a ete concu pour comparer un schema de perfusion de rituximab « a la demande » au schema de 5 perfusions de rituximab a dates fixes. Dans le bras « a la demande », les patients ont recu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec reinjection uniquement apres la reapparition des lymphocytes CD19 ou des ANCA, ou une augmentation marquee du titre des ANCA, et ce tous les 3 mois jusqu’au 18e mois. Dans le bras « systematique », les patients ont recu 500 mg de rituximab lors de la randomisation, puis a j14 et aux mois 6, 12 et 18. Les taux de rechute ne differaient pas significativement entre les 2 groupes a 28 mois. L’objectif de cette etude post-hoc etait d’evaluer l’effet de l’abandon de la perfusion de 500 mg de rituximab a j14 sur les taux de rechutes precoces. Patients et methodes Une analyse post-hoc des donnees de l’essai MAINRITSAN 2 a ete realisee. Les criteres d’evaluation principaux etaient le taux de survie sans rechute aux mois 3, 6, 9 et 12 dans chaque bras de l’essai MAINRITSAN2. Les rechutes ont ete definies comme une reapparition ou une aggravation des symptomes du VAA, c’est-a-dire un BVAS > 0. Nous avons effectue des analyses exploratoires en sous-groupes en fonction du traitement d’induction (cyclophosphamide ou rituximab) et du type de maladie (premiere poussee de VAA ou rechute). L’evolution des lymphocytes CD19 et des ANCA ont ete analysees. Resultats Parmi les 161 patients inclus dans l’etude, le nombre de patients vivants sans rechute etait 80/81 (99 %) a 3 mois, 78/81 (96 %) a 6 mois, 76/81 (94 %) a 9 mois et 76/81 (94 %) a 12 mois pour les patients recevant des perfusions de rituximab a j0 et j14 et 78/80 (98 %) a 3 mois, 75/80 (95 %) a 6 mois, 73/80 (91 %) a 9 mois, 72/80 (90 %) a 12 mois pour les patients recevant une seule perfusion a j0. Il n’y avait pas de difference entre les groupes. Que les patients aient recu du cyclophosphamide ou du rituximab comme traitement d’induction ou le statut rechuteur ou non des patients n’ont pas modifie ces resultats. La depletion lymphocytaire B etait similaire dans les 2 bras. Conclusion La suppression de la dose de 500 mg au jour 14 du traitement d’entretien de remission n’a pas modifie le taux de survie sans recidive precoce, ce qui peut suggerer que cette perfusion puisse etre supprimee.

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) est une vascularite des vaisseaux de gros calibre affectant les patients de plus de 50 ans, dont l’origine demeure largement inconnue. Des etudes recentes ont mis en evidence la presence de mutations associees aux hemopathies myeloides dans les cellules hematopoietiques d’individus sains, definissant ainsi le concept d’hematopoiese clonale. Ces mutations, en particulier JAK2V617F qui est plus frequente chez les patients atheromateux, sont suspectees d’induire une reponse inflammatoire des monocytes/macrophages via la secretion d’IL-1β et d’IL-6. La physiopathologie de l’ACG impliquant des cytokines inflammatoires et des cellules myeloides, et la voie JAK-STAT etant une des principales voies de signalisation induisant l’inflammation, nous avons voulu caracteriser les patients avec une ACG associee a un neoplasme myeloproliferatif (NMP). Patients et methodes Nous avons realise une etude multicentrique retrospective incluant 17 patients avec ACG associe a un NMP et 50 patients avec ACG sans NMP (cas-controles), apparies pour l’âge et le sexe. Tous les patients avec ACG repondaient aux criteres de classification de l’ACR. Les caracteristiques clinicobiologiques au diagnostic et durant le suivi ont ete recueillies et comparees entre les deux groupes. Resultats Les NMP les plus frequemment associes a l’ACG etaient la thrombocytemie essentielle (n = 11), la myelofibrose primitive (n = 2), la polyglobulie de Vaquez (n = 2) et la leucemie myelo-monocytaire chronique (n = 1). Un cas avait une mutation isolee de JAK2V617F sans myeloproliferation. La mutation JAK2V617F etait trouvee dans 88 % des cas avec une frequence d’allele mutee mediane [IQR] de 14,5 % [4,6–47,2]. Le NMP etait diagnostique avant l’ACG chez 7 patients (mediane de 18 [4–44] mois), de facon concomitante chez un patient, et apres l’ACG chez 9 patients (mediane de 12 [5–54] mois). Au diagnostic, comparativement aux controles, les patients ACG avec NMP avaient moins de signes generaux (35 % vs 76 %, p = 0,003), moins de signes cephaliques (70 % vs 96 %, p = 0,003) et d’hyperesthesie du scalp (23 % vs 56 %, p = 0,003), mais plus frequemment de cecite monoculaire (18 % vs 2 %, p = 0,04). Le taux de plaquettes etaient significativement plus eleve (491 [346–654] vs 376 [299–475] ×109/L ; p = 0,03). Il n’y avait pas de difference entre les groupes concernant la proportion de biopsie d’artere temporale positive. Le traitement de premiere ligne reposait principalement sur la prednisone orale et l’aspirine dans les deux groupes, sans difference notable. Aucun patient n’a ete traite avec des inhibiteurs de JAK. La survie sans rechute etait comparable entre les groupes. Des immunosuppresseurs a visee d’epargne cortisonique etaient prescrits en deuxieme ligne pour 12 % des patients dans les 2 groupes, le methotrexate etant le plus largement utilise. Le taux de mortalite etait plus eleve chez les patients avec NMP (29 vs 2 % ; p = 0,003), avec une survie globale plus faible (log-rank test, p = 0,008). Conclusion La thrombocytemie essentielle est le NMP le plus frequemment associe a l’ACG. Un taux eleve de plaquettes au diagnostic devrait inciter a une surveillance biologique, voire a rechercher une mutation JAK2V617F. Comparativement aux controles, les patients avec ACG et NMP avaient un pronostic plus pejoratif, notamment une survie globale plus faible, probablement secondaire au NMP associe ou a d’autres comorbidites.

Introduction Les lymphocytes T angiogeniques (Tang) participent a l’angiogenese physiologique, notamment via la secretion de VEGF et des interactions avec les precurseurs endotheliaux circulants (PEC) [1] . La maladie de Rendu–Osler (MRO) est une maladie genetique vasculaire rare caracterisee par une neo-angiogenese deregulee aboutissant a des epistaxis anemiantes parfois associees a malformations arterio-veineuses (MAV) pulmonaires, hepatiques ou cerebrales [2] . La MRO est egalement associee a une lymphopenie T inexpliquee [3] . L’objectif de ce travail est d’etudier l’implication des Tang au cours de la MRO. Patients et methodes Les patients atteints de MRO confirmee genetiquement ont ete prospectivement inclus lors de leur suivi habituel. Le score de severite des epistaxis (ESS), la presence de MAV, le traitement martial en cours, le taux d’hemoglobine et de ferritine ont ete recueillis. Les sujets presentant une pathologie impliquant l’immunite (infection, maladie auto-immune, cancer) ou traites par des molecules modulant l’angiogenese ou l’immunite (y compris l’acide tranexamique et le bevacizumab) ont ete exclus. Les Tang circulants (CD3 + CD31 + CXCR4 + ), leurs sous-types et les PEC (CD45-CD34 + CD31 + CD133 + ) ont ete quantifies par cytometrie de flux a partir d’echantillons sanguins. Les capacites de production de VEGF par les Tang ont ete evaluees par marquage intra-cytoplasmique apres 4 h de stimulation par PMA-Iodomycine. Resultats Dix-neuf patients et 10 sujets controles ont ete inclus avec un âge median de 50,8 ans et un sex-ratio de 15/14. Le gene de l’endogline etait mute chez 10 patients et celui d’ALK1 chez 9 patients. Douze patients recevaient un traitement martial, 9 avaient une atteinte pulmonaire et 5 une atteinte hepatique de la MRO. Les taux medians d’hemoglobines, de ferritine et le score de severite des epistaxis (ESS) etaient respectivement de 13,7 g/dl, 31 μg/l et 2,32 chez les patients MRO. Une augmentation significative de la proportion de Tang etait observee chez les patients MRO (mediane : 43 % vs 26 %, p = 0,0345), reposant essentiellement sur les Tang CD8+ (mediane : 73 % vs 37 %, p = 0,0093), contrastant avec une lymphopenie T totale (mediane : 1057/mm3 vs 1522/mm3, p = 0,0185). La proportion de Tang secretant du VEGF etait significativement plus importante chez le patients MRO (mediane : 78 % vs 41 % p = 0,0389). La frequence des PEC etait egalement significativement augmentee (mediane : 0,089 % vs 0,036 %, p = 0,0057). Une correlation negative entre le nombre de Tang secretant du VEGF et l’ESS a ete constatee de facon significative (r = −0,68, p = 0,0013). L’âge, le sexe, le type de mutation, la presence de MAV, les taux d’hemoglobine et de ferritine n’avaient pas d’influence sur ces resultats. Conclusion Notre etude decrit pour la premiere fois une augmentation significative et coherente des Tang au cours de la MRO, notamment des Tang secretant du VEGF. Cette cytokine a une place centrale dans la physiopathologie de la MRO et constitue actuellement la cible therapeutique des cas severes. L’environnement pro-angiogenique de la MRO pourrait provoquer un modelage specifique des populations lymphocytaires T en favorisant la survie des Tang au detriment des autres. Les Tang circulants pourraient donc constituer une nouvelle cible therapeutique et/ou servir de biomarqueur de la MRO.

Introduction L’arterite de Takayasu (TA) et l’arterite a cellules geantes (ACG) se caracterisent par un infiltrat inflammatoire arteriel principalement localise dans la media et l’adventice. Cependant, les caracteristiques histologiques de la reponse immunitaire qui distinguent ces deux type de vascularite sont encore mal connues. Objectif Etudier les mecanismes pathologiques de la reponse immunitaire specifiques a l’ACG et a la maladie de Takayasu. Materiels et methodes Nous avons effectue une analyse immunohistochimique comparative des arteres de patients atteints d’ACG et de maladie de Takayasu. Nous avons egalement realise une analyse transcriptomique des lymphocytes T CD4 + purifies de patients ayant une maladie de Takayasu et une ACG, ainsi que des analyses en cytometrie en flux et des co-cultures cellulaires pour etudier les sous-populations T et B a partir d’une cohorte de 54 patients ayant une maladie de Takayasu, 52 ayant une ACG et 60 temoins. Resultats Nous avons trouve une plus grande proportion de structures lymphoides tertiaires composees de cellules CXCR5 + CD4 + PD−1 + et CD−20 + dans les lesions arterielles inflammatoires de patients ayant une maladie de Takayasu comparativement a ceux ayant une ACG. Nous avons egalement retrouve une proportion accrue de cellules B arterielles dans la maladie de TA. Nous avons ensuite etudie la differenciation des cellules T CD4 + dans les deux maladies. Nous avons ainsi mis en evidence, par analyse transcriptomique, une surexpression de CXCR5, CCR6 et CCL20 specifiquement dans la maladie de Takayasu. De meme, les cellules T folliculaires helper circulantes (Tfh), CXCR5 + CD4 + etaient significativement plus elevees chez les patients TA par rapport aux patients ACG et aux sujets sains [mediane de 15,4 (10 ; 30,8) % contre 5,3 (1,4 ; 2,2) % et 9,7 (5,6 ; 12,5) % ; p Au plan fonctionnel, les cellules T CXCR5 + CD4 + des patients TA etaient capables de cooperer avec les lymphocytes B pour permettre leur differenciation en cellules memoires et leur expansion. De maniere interessante, le sequencage du repertoire TCR α/β des lymphocytes T CD4 + CXCR5+ et CXCR5− arteriels dans la maladie de Takayasu a montre que le repertoire TCR est beaucoup plus etroit pour les cellules T CD4 + CXCR5 + que pour les lymphocytes T CXCR5− ; les lymphocytes T CD4+ CXCR5 + CD4 + ayant un repertoire oligoclonal. Conclusion Nous apportons la preuve de la presence de structures lymphoides tertiaires composees de cellules CXCR5+ et B dans les arteres inflammatoires de Takayasu, cellules capables de cooperer et de permettre l’expansion et la maturation des lymphocytes B. Dans le meme sens, nous avons mis en evidence une differenciation Tfh des lymphocytes T CD4 + circulants, specifique a la maladie de Takayasu. Nous avons enfin mis en evidence un profil oligoclonal du TCR des lymphocytes T arteriels CXCR5 + CD4 + ce qui suggere fortement une stimulation et une amplification antigenique impliquee dans la physiopathologie de la maladie de Takayasu.

Introduction Le pronostic des vascularites necrosantes s’est nettement ameliore au cours des vingt dernieres annees grâce a la meilleure caracterisation des patients justifiant de traitements immunosuppresseurs. Les complications infectieuses restent cependant une cause majeure de morbi-mortalite [1] . L’objectif de cette etude est d’identifier les facteurs predictifs d’infection severe chez les patients suivis pour une vascularite necrosante systemique et d’evaluer l’impact des differents regimes therapeutiques. Patients et methodes Les donnees de 5 essais therapeutiques prospectifs, multicentriques et randomises (CHUSPAN 1, CHUSPAN 2, MAINRITSAN, WEGENT, CORTAGE), conduits par le Groupe Francais d’Etude des Vascularites, ont ete poolees et analysees. Les objectifs de ces etudes etaient d’evaluer l’efficacite de differentes strategies therapeutiques (methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, rituximab) pour le traitement de la periarterite noueuse (PAN), de la granulomatose avec polyangeite (GPA), de la polyangeite microscopique (PAM) et de la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA). Les donnees a l’inclusion et au cours du suivi etaient recueillies prospectivement. Le critere de jugement principal de cette etude etait la survenue d’infections severes, definies par la necessite d’une hospitalisation ou d’un traitement intraveineux ou conduisant au deces. Resultats Sept-cent trente-trois patients inclus entre 1993 et 2012 ont ete analyses, dont 40 % de patients issus de l’etude CHUSPAN 1, 13 % de l’etude CHUSPAN 2, 14,2 % de l’etude CORTAGE, 15,7 % de l’etude MAINRITSAN et 17,2 % de l’etude WEGENT. Deux cent trente-huit (32,5 %) patients avaient une PAM, 224 (30,6 %) une GPA, 186 (25,4 %) une GEPA et 85 (11,6 %) une PAN. Les caracteristiques demographiques a l’inclusion etaient: 399hommes (54,7 %) avec un âge moyen (± DS) de 58 ± 12 ans, une atteinte pulmonaire dans 60,7 %, une atteinte neurologique dans 54,8 %, un debit de filtration glomerulaire Au cours d’un suivi median de 5,2 (3–9,7) ans, 148 (20,2 %) patients ont developpe au moins une infection severe. Le delai median entre l’inclusion et l’infection severe etait de 14,9 (4,3–51,7) mois. Parmi les infections severes, 48 % etaient broncho-pulmonaires et 57 % etaient bacteriennes. La mortalite etait plus elevee chez les patients avec ≥ 1 infection(s) severe(s) (22 % vs 8 %; p A 2 ans, les patients avec ≥ 1 infection severe etaient plus âges, avaient plus souvent une atteinte pulmonaire, une atteinte neurologique, un FFS >0, et etaient plus susceptibles d’avoir recu du cyclophosphamide en induction. Apres analyse multivariee, les atteintes pulmonaire [OR 2,11 (1,18–3,77); p = 0,01] et neurologique [OR 1,82 (1,01–3,30), p = 0,048] initiales ressortaient comme des facteurs predictifs independants d’infection severe. A 5 ans, les caracteristiques demographiques des patients avec ≥ 1 infection severe etaient similaires mais les patients etaient plus susceptibles d’avoir recu du rituximab en traitement de maintenance. L’analyse multivariee retenait l’âge [OR 1,19 (1,02–1,38) par tranche de 10 ans, p = 0,02] et l’atteinte pulmonaire initiale [OR 1,71 (1,10–2,65); p = 0,02] comme facteurs predictifs independants d’infection severe. Conclusion Les infections severes constituent une complication frequente au cours de la prise en charge des vascularites, survenant au-dela des 12 premiers mois dans la majorite des cas, avec un retentissement important sur la mortalite. L’âge et l’atteinte pulmonaire initiale constituent des facteurs de risque independants d’infections severes. Les patients ayant recu du cyclophosphamide en induction ou du rituximab en maintenance developpaient plus d’infections severes que les autres.

Introduction La pneumopathie infiltrante diffuse (PID) est une association rare des vascularites associees aux ANCA (VAA) et est habituellement associee a la presence d’anticorps anti-MPO [1] . Cependant, l’impact des PID sur le pronostic des VAA n’est pas connu. L’objectif de ce travail etait de comparer des patients atteints de VAA avec PID a des patients presentant une VAA sans PID. Patients et methodes Une etude retrospective observationnelle multicentrique a ete menee de novembre 2016 a aout 2017 dans 22 centres appartenant au GFEV. Les patients inclus repondaient aux criteres diagnostiques de granulomatose avec polyangeite (GPA) ou de polyangeite microscopique (PAM) selon la nomenclature de Chapel Hill revisee en 2012. L’atteinte pulmonaire etait definie par une PID de type usuelle (UIP) ou non specifique (PINS) (criteres ATS/ERS de 2001) selon les resultats du scanner thoracique. Les patients presentant un autre type de PID ou une granulomatose eosinophilique avec polyangeite ont ete exclus de l’analyse. Ces patients ont ete compares a des patients atteints de VAA sans PID issus de la base de donnees du GFEV, apres appariement (2 temoins pour 1 cas) sur l’âge (≥ ou Resultats Soixante-trois patients presentant une VAA avec PID ont ete compares a 126 patients atteints de VAA sans PID. Parmi les VAA avec PID, 52/63 (83 %) presentaient une PAM ; et le diagnostic de la PID etait prealable au diagnostic de vascularite dans 52 % des cas, concomitant dans 38 % des cas et plus tardif dans 10 % des cas (delai median = 1 an). Il s’agissait d’une UIP dans 63 % des cas et d’une PINS dans 35 % des cas. L’âge au diagnostic de VAA etait de 66 ans (57,2–74,7). La mediane de suivi etait plus courte dans le groupe VAA avec PID : 40 (21–61) vs 66 (36–133) mois (p La survie 5 ans n’etait pas statistiquement differente entre VAA avec PID et VAA sans PID : 72 vs 81 % (p = 0,472). Toutefois, en prenant en compte le type d’atteinte pulmonaire, la survie des patients atteints de VAA avec UIP etait diminuee (62,3 % a 5 ans) par rapport aux VAA sans PID (80,9 % a 5 ans) et aux PINS (87,5 % a 5 ans) (p = 0,03). En analyse multivariee, les facteurs associes a une diminution de la survie etaient le sexe masculin (hazard ratio [HR] = 1,99 ; p = 0,021), l’existence au diagnostic de VAA d’une hemorragie alveolaire (HR = 2,43 ; p = 0,008), d’une atteinte renale (HR = 2,29 ; p = 0,029), d’un âge > 65 ans (HR = 6,2 ; p Conclusion Cette etude montre la valeur pronostique pejorative de la PID de type UIP au cours des VAA. Cette association concerne essentiellement les PAM, laissant supposer qu’il existe un lien physiopathologique entre anticorps anti-MPO et PID au cours des VAA. L’effet benefique d’un traitement immunosuppresseur en induction ou en entretien en cas de VAA avec PID n’est pas retrouve dans notre etude, ce qui est probablement lie a un manque de puissance puisque tres peu de patients ont recu un traitement par corticoides seuls.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA), anciennement syndrome de Churg–Strauss, est une vascularite necrosante caracterisee par la presence d’un asthme hypereosinophilique. Le traitement standard repose sur les glucocorticoides (GCs) associees ou non a des immunosuppresseurs conventionnels. Cependant, des rechutes et/ou des manifestations refractaires peuvent survenir, notamment un asthme cortico-dependant. Nous avons etudie l’utilisation hors-AMM des biotherapies pour le traitement des GEPA refractaires ou en rechute. Patients et methodes Etude retrospective, multicentrique europeenne, ayant inclut les patients atteints de GEPArepondant aux criteres ACR et/ou a la definition de la Conference de consensus de Chapel Hill. La remission etait definie par l’absence de manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) ou d’asthme symptomatique et une dose de prednisone ≤5 mg/jour. La reponse partiale etait definie par un score BVAS = 0, l’absence d’asthme symptomatique et une dose de GCs >5 et ≤ 10 mg/jour. Resultats Cent dix-huit patients ont ete inclus (66 hommes, âge moyen 50,5 ans). Cinquante(42 %) patients ont recu du rituximab (RTX), 38 (32 %) du mepolizumab (MEPO) et 30 (26 %) de l’omalizumab (OMA). Les traitements precedemment recus etaient : GCs oraux (98 %), bolus de methylprednisolone (51 %), azathioprine (68 %), cyclophosphamide (47 %), methotrexate (30 %), mycophenolate mofetil (8 %). A la mise sous biotherapies, le BVAS median (IQR) dans les groupes traites par RTX, OMA et MEPO etait, respectivement, de 8 (4,5–13), 2 (1,5–4) et 2 (2–5), et la dose mediane (IQR) de prednisone etait respectivement de 20 mg/jour (15–40), 20 mg/j (10–37,5) et 10 mg/j (7,5–20). Un asthme mal controle etait retrouve chez 31 (62 %) patients du groupe RTX, tandis que 28 (93 %) du groupe OMA et 36 (95 %) du groupe MEPO avait un asthme cortico-dependant. Apres un suivi median de 22,8 mois (IQR 10-47), les remissions, les reponses partielles et les echecs etaient observes dans 50 %, 16 % et 34 % dans le groupe traite par RTX, respectivement, 17 %, 38 % et 45 % dans le groupe traite par OMA, et 84 %, 3 % et 13 % dans le groupe traite par MEPO. Le BVAS median baissait a 0 a 6 et 12 mois et au dernier suivi dans tous les groupes. Un effet d’epargne cortisonique plus important etait observe avec le RTX et le MEPO. La dose mediane de prednisone baissait de 20 mg/j a l’inclusion a 8,5 a 6 mois, 7,5 a 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe RTX, de 20 mg/j a 12 a 6 mois, 10 a 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe OMA, et de 10 mg/j a 5 a 6 mois, 3 a 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe MEPO. Concernant la posologie de MEPO, nous n’avons pas observe des differences entre les patients traites par une dose mensuelle de 100 mg et ceux recevant une dose de 300 mg. Neuf (18 %) patients ont arrete le RTX en raison d’un echec et 12 (24 %) ont eu des effets indesirables, notamment des infections severes chez 5. Treize (43 %) patients ont arrete l’OMA, en raison d’une reaction severe chez un patient et d’un echec chez 12, et 4 (13 %) patients ont eu des effets indesirables. Enfin, 3 (8 %) patients ont arrete le MEPO en raison d’effets indesirables chez 2 (une reaction severe apres l’infusion et une paresthesie) et d’une grossesse chez une patiente. Sept (18 %) patients traites par MEPO ont developpe des effets indesirables moderes, principalement de l’asthenie. Conclusion Les resultats de cette etude montrent que le rituximab peut etre efficace chez 50 % des patients en rechute de leur vascularite, avec un profil de tolerance satisfaisant. Le mepolizumab semble etre tres efficace quant a lui chez les patients avec une asthme cortico-dependant, avec un important effet d’epargne cortisonique et une bonne tolerance. L’omalizumab ne semble pas etre une alternative satisfaisante a l’ere des anti-interleukine-5.

Introduction L’atteinte des gros vaisseaux dans l’arterite a cellules geantes (ACG) est frequente et definit probablement un sous-groupe bien distinct de la maladie, avec un risque accru de dilatation aortique. Cette etude a pour objectif de mieux caracteriser la presentation initiale et evolutive de ces patients avec une atteinte des gros vaisseaux. Patients et methodes Nous avons mene une etude retrospective, multicentrique dans 6 centres de medecine interne et avons inclus 248 patients avec une atteinte des gros vaisseaux, que nous avons compares a 301 patients temoins avec une ACG sans atteinte des gros vaisseaux a l’imagerie. Les facteurs associes avec la survenue d’une dilatation aortique etaient identifies dans un modele multivarie. Resultats Parmi les 248 patients avec une atteinte des gros vaisseaux demontree a l’imagerie (dont 215 sur une tomographie par emission de positons [TEP]), l’aorte thoracique, l’aorte abdominale et les arteres sous-clavieres etaient atteintes dans 89 %, 73 % et 67 % des cas, respectivement. Les patients avec une atteinte des gros vaisseaux etaient significativement plus jeunes (p Conclusion Notre etude confirme que l’atteinte des gros vaisseaux represente bien un sous-groupe distinct de la maladie avec un risque accru de dilatation aortique. Un controle regulier de la morphologie aortique est necessaire durant le suivi.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) (Churg-Strauss) est une vascularite des petits vaisseaux associee a une eosinophilie sanguine et tissulaire et a une maladie asthmatique. Les glucocorticoides representent la pierre angulaire du traitement. Pour l’instant, le traitement de la GEPA repose sur des immunosuppresseurs conventionnels, mais les rechutes et la cortico-dependance restent des evenements frequents. Recemment, des biotherapies ciblant les lymphocytes B et les polynucleaires eosinophiles ont ete utilisees, mais l’evaluation de leur profil d’efficacite et de tolerance sur de larges series fait defaut. L’objectif de cette etude est de decrire la prise en charge therapeutique et l’efficacite des immunosuppresseurs conventionnels et des biotherapies ciblees chez les patients atteints de GEPA. Patients et methodes Nous avons realise une etude retrospective europeenne sur 376 patients atteints de GEPA, suivis dans differents centres de reference francais et italiens. La remission etait definie par l’absence de manifestations de vascularite (BVAS = 0), d’asthme et de manifestations ORL avec une dose de prednisone Resultats Apres un suivi median de 58,5 mois (26,7–101), 175 patients (46,5 %) etaient en remission prolongee, 92 (24,5 %) presentaient au cours de leur evolution un asthme et/ou des symptomes ORL corticodependants, 60 (16,0 %) au moins une rechute de vascularite et 49 (13,0 %) presentaient a la fois au moins une rechute associee a un asthme et/ou des symptomes ORL corticodependants En traitement de premiere ligne, le cyclophosphamide etait l’immunosuppresseur le plus frequemment utilise (54 %), principalement en raison d’une atteinte cardiaque, renale ou neurologique. Les immunosuppresseurs conventionnels (cyclophosphamide, azathioprine ou methotrexate), prescrits en fonction de la severite initiale, procuraient un taux de remission similaire aux glucocorticoides seuls, ainsi qu’en termes de survie globale, de survie sans rechute et d’evolution vers les 4 profils evolutifs differents de la GEPA. A la premiere rechute de vascularite, la presence d’un asthme et ou/des manifestations ORL cortico-dependantes etait associee a un risque plus eleve d’echec therapeutique (57 % contre 32 %,p= 0,008). En traitement de deuxieme ligne, les immunosuppresseurs conventionnels semblaient egalement avoir une efficacite comparable aux glucocorticoides seuls pour obtenir une remission et reduire le risque de rechute. Le rituximab etait prescrit en premiere intention chez 5 patients et chez 6 patients en rechute, permettant une remission dans 82 % des cas. Au cours du suivi, les strategies utilisees pour traiter un asthme et/ou des manifestations ORL corticodependants etaient l’azathioprine (48 %), le methotrexate (35 %), le mycophenolate mofetil (16 %), le cyclophosphamide (10 %), la ciclosporine (6 %) ou le rituximab (6 %), permettant une diminution de la prednisone en dessous de 7,5 mg/j dans 27 %, 41 %, 42 %, 15 %, 71 % et 29 % des cas, respectivement. Le mepolizumab prescrit chez 11 %, et l’omalizumab chez 10 % de ces patients, permettaient une reduction de la posologie de prednisone sous 7,5 mg/j dans 55 % et 18 % des cas, respectivement. Conclusion Malgre leur impact benefique sur la survie globale des patients suivis pour une GEPA, l’efficacite des immunosuppresseurs conventionnels comparativement aux corticoides seuls se revele insuffisante concernant le taux de remission, la prevention des rechutes et le controle de l’asthme et/ou des manifestations ORL corticodependants Le mepolizumab et la ciclosporine semblent etre prometteurs pour le traitement de l’asthme et des manifestations ORL corticodependants, mais la preuve de leur efficacite dans la GEPA necessite des etudes plus approfondies.

Introduction Une hypereosinophilie peut etre observee dans le cadre de vascularites systemiques primitives, en particulier la periarterite noueuse (PAN) ou la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA, anciennement syndrome de Churg-Strauss). A l’inverse, une atteinte vasculaire peut etre observee au cours des syndromes hypereosinophiliques (SHE), et il s’agit dans ce cas essentiellement de thromboses veineuses profondes ou superficielles. Ce travail cherche a decrire le phenotype clinique et l’evolution des vasculopathies des arteres de moyen et petit calibre au cours des SHE. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique concernant des patients avec une vasculopathie des vaisseaux de moyen et petit calibre associe a une eosinophilie > 1000/mm3. Les patients presentant une cardiopathie emboligene, une thrombophilie ou une vascularite systemique primitive telle que definie par la conference de consensus de Chapel Hill de 2012 etaient exclus. Nous avons egalement effectue une revue de la litterature concernant des patients avec un phenotype similaire. Resultats Nous avons inclus 12 patients presentant une vasculopathie digitale et une eosinophilie > 1000/mm3. L’âge median etait de 41 (22,8–31,8) ans, et 11 (92 %) etaient des hommes. Les atteintes vasculaires comprenaient une ischemie digitale (n = 10,83 %), un acrosyndrome (n = 7,58 %), l’abolition d’un pouls (n = 6,50 %), ou des paresthesies (n = 4,33 %). Les atteintes cutanees comprenaient des necroses (n = 9,75 %), des ulceres (n = 8,67 %), des hemorragies ungueales (n = 6,50 %) et du purpura (n = 3,25 %). Les autres manifestations cliniques etaient : signes generaux (n = 4, 33 %), atteinte veineuse associee (n = 3,25 %), arthralgies (n = 2), multinevrite (n = 1), coronarite (n = 1) et colite (n = 1). L’eosinophilie etait decouverte avant les symptomes dans la moitie des cas. Le taux median d’eosinophiles etait de 4250/mm3 (1525–8373) avec un pic median a 7245/mm3 (2663–29250). Le bilan etiologique de l’eosinophilie et notamment la recherche du transcrit de fusion FIP1L1 PDGFRA et la recherche une hemopathie lymphoide etait negative chez tous les patients. Un bilan vasculaire comportant un doppler (±angiographie ou angioscanner) etait realise pour 9 patients et a mis en evidence une thrombose arterielle (n = 5) ou une stenose (n = 4). Trois patients avaient une preuve histologique de vascularite des vaisseaux de petit calibre. Le traitement de premiere intention comprenait des corticoides (n = 10), des anti-agregants plaquettaires (n = 11) des anticoagulants (n = 8), de l’ilomedine (n = 4), des immunosuppresseurs (IS) (n = 1) ou un traitement ciblant les eosinophiles (n = 1). Parmi les 9 patients qui ont atteint une remission, 3 ont rechute et 2 etaient corticodependants. Les traitements de seconde ligne (n = 8) comprenaient des corticoides (n = 7,88 %), des IS (n = 3,38 %) et des agents ciblant les eosinophiles (n = 3,38 %). L’evolution clinique etait toujours correlee a l’evolution des eosinophiles. Six patients ont recus plus de deux lignes de traitement et tous ceux-ci ont beneficie de traitements ciblant les eosinophiles (interferon-a n = 6, ciclosporine n = 3, hydroxycarbamide n = 2 et imatinib n = 2). Au total, le dernier traitement ayant permis une remission prolongee etait les corticoides (n = 4), un IS (n = 2) ou surtout un traitement ciblant les eosinophiles (n = 6). Tous les patients ont obtenu une remission complete avec la normalisation du taux d’eosinophiles, et un patient a necessite une amputation avant la remission. La revue de la litterature a identifie 18 cas similaires issus de 16 publications entre 1995 et 2018. Les patients etaient majoritairement des hommes (78 %) d’origine asiatique (66 %). L’atteinte vasculaire comprenait une ischemie digitale (89 %) un acrosyndrome (83 %) et l’abolition d’un pouls (72 %). Le bilan etiologique de l’eosinophilie etait toujours negatif. Le traitement comprenait des corticoides (83 %) et des traitements symptomatiques dans moins de la moitie des cas. Onze patients (61 %) ont recu une deuxieme ligne comprenant des IS (n = 3), des traitements ciblant les eosinophiles (n = 3) ou des traitements interventionnels (n = 3). Tous les patients ont obtenu une remission avec la normalisation des eosinophiles mais 5 (27 %) ont necessite une amputation. Conclusion La vasculopathie des vaisseaux de moyen et petit calibre dans le cadre des SHE est une entite rare se manifestant frequemment par une ischemie digitale. L’evolution semble etre favorable avec la normalisation des eosinophiles. En cas d’echec de la corticotherapie il semble interessant d’utiliser precocement un traitement ciblant les eosinophiles plutot qu’un immunosuppresseur conventionnel.

Introduction Les vascularites des vaisseaux de gros calibre regroupent l’arterite a cellules geantes (ACG) et l’arterite de Takayasu (AT) selon la nomenclature de Chapel-Hill. Ces deux entites sont habituellement classees en fonction de leur âge, l’ACG survenant apres 50 ans et l’AT avant 50 ans. Cependant, la survenue d’une ACG avant 60 ans reste tres rare dans les series, et les formes diagnostiquees entre 50 et 60 ans sont souvent difficiles a classer compte tenu de leur presentation parfois atypique pour une ACG. Materiels et methodes Nous avons realise une etude retrospective, nationale, multicentrique, observationnelle incluant des patients presentant une vascularite des vaisseaux de gros calibre, definie par une preuve histologique (biopsie d’artere temporale ou de l’aorte) ou une preuve d’atteinte inflammatoire a l’imagerie (epaississement circonferentiel au scanner et/ou a l’IRM et/ou un hypermetabolisme sur la TEP-FDG), et âges entre 50 et 60 ans au diagnostic de la vascularite. Les patients ont ete identifies par un appel a observations suivie d’une analyse retrospective de dossiers. Resultats Sur les 186 patients selectionnes, 9 patients ont ete exclus par manque de donnees. Cent quatre-vingt-deux patients (46 hommes et 136 femmes, sex-ratio 3) ont ete inclus pour l’analyse de la presentation clinique et 177 patients ont ete inclus pour l’etude la prise en charge therapeutique (exclusion de 5 patients inclus dans des protocoles therapeutiques). Soixante-dix-neuf pour cent des patients repondaient aux criteres d’ACG. Les patients ne repondant pas aux criteres presentaient un hypermetabolisme des vaisseaux de gros calibre. Les manifestations cliniques au moment du diagnostic de la vascularite etaient : signes generaux dans 142 cas (78 %), signes cephaliques dans 131 cas (72 %), douleurs rhizomeliques dans 54 cas (30 %), signes vasculaires peripheriques dans 48 cas (26 %), signes ophtalmologiques dans 31 cas (17 %), toux dans 20 cas (11 %), douleur abdominale dans 7 cas (4 %), et accident vasculaire cerebral ischemique dans 3 cas (2 %). La mediane de CRP etait de 96 mg/L. La BAT etait positive dans 78 cas (43 %). Une angio-TDM etait disponible pour 101 patients (55 %) et etait anormale dans 75 %. Elle montrait une atteinte de l’aorte dans 82 %, des arteres sous-clavieres dans 34 %, des arteres iliofemorales dans 24 %, de la carotide dans 18 %, des arteres renales dans 5 % et des coronaires dans 4 %. Une aortite isolee etait retrouvee dans 29 cas (38 %). Une TEP-FDG etait disponible chez 105 patients (58 %) et retrouvait un hypermetabolisme des vaisseaux de gros calibre dans 90 % des cas avec un hypermetabolisme aortique dans 95 % des cas, de l’artere sous-claviere dans 65 % des cas, de la carotide dans 51 % des cas, des arteres iliofemorale dans 34 % des cas, et des arteres des membres superieurs dans 14 %. La totalite des patients a recu une corticotherapie, et 12 (7 %) ont recu, en premiere ligne au moins un immunosuppresseur, incluant du methotrexate (n = 10), du cyclophosphamide (n = 1) et du mycophenolate mofetil (n = 1). Au cours de l’evolution, 39 patients (22 %) presentaient une corticodependance, 7 (4 %) une corticoresistance et 42 (24 %) ont presente une rechute apres la premiere ligne. Quatre-vingt-quatre patients (47 %) ont du recourir a une seconde ligne, 28 patients (16 %) a une troisieme ligne, 9 patients (5 %) a une quatrieme ligne et 1 patient (0,5 %) a une cinquieme ligne de traitement. Au total, 31 % des patients ont recu du methotrexate, et 8 % une biotherapie (anti-TNFalpha et/ou anti-IL-6R). Quatorze patients (8 %) ont necessite une intervention chirurgicale (pontage ou angioplastie) au cours de leur prise en charge. Apres un delai median de suivi de 40,2 mois, seulement 41 % des patients etaient sevre de traitement specifique de la vascularite. Conclusion La presentation clinique des patients presentant une vascularite des gros vaisseaux entre 50 et 60 ans est dominee par une predominance de femme et une atteinte tres frequente de l’aorte, des arteres sous-clavieres et d’autres arteres viscerales. La proportion de patients corticodependants et/ou resistants semble plus importante que chez les patients de plus de 60 ans, mais une etude cas-temoins est en cours. La meilleure caracterisation de cette forme de vascularite des gros vaisseaux permettra de mieux apprehender la prise en charge therapeutique et les complications.

Introduction Les atteintes oculaires au cours des vascularites associees aux ANCA (VAA) sont multiples et surviennent principalement chez les patients atteints de granulomatose avec polyangeite (GPA). Les pseudo-tumeurs inflammatoires orbitaires (PTIO) sont des manifestations rares pouvant engager le pronostic visuel, et sont reputees comme particulierement refractaires aux traitements. Nous decrivons dans cette etude les caracteristiques initiales et evolutives de patients atteints de PTIO dans le cadre d’une VAA. Patients et methodes Nous avons realise une etude retrospective multicentrique incluant les patients atteints de PTIO associee a une VAA. Le diagnostic de VAA devait repondre aux criteres de l’ACR et/ou a la nomenclature de Chapel-Hill. La presentation clinique, radiologique et anatomo-pathologique etait recueillie, ainsi que les differentes lignes therapeutiques recues avec leur efficacite et les sequelles eventuelles des patients atteints de PTIO dans le cadre d’une VAA. Resultats Cinquante-sept patients (femmes 54,4 %, âge median 48 ans, dont 2 patents pediatriques) ont ete inclus, dont 55 granulomatoses avec polyangeite (GPA, 96 %), une granulomatose eosinophilique avec polyangeite (2 %)et une polyangeite microscopique (2 %). Le diagnostic de VAA et d’atteinte orbitaire etait concomitant chez 26 patients (46 %), tandis que l’atteinte orbitaire survenait au cours du suivi chez 23 patients (40 %). Chez 8 patients, le diagnostic de PTIO precedait celui de VAA. Les ANCA etaient positifs chez 50 patients (88 %), avec une specificite anti-PR3 dans 72 % des cas, anti-MPO dans 24 % et sans specificite dans 4 %. Une confirmation histologique de la vascularite etait obtenue chez 49 patients (86 %), et 28 (49 %) patients disposaient d’une histologie orbitaire. L’histologie orbitaire retrouvait a differents degres des lesions de vascularite, des granulomes, des infiltrats inflammatoires lymphoplasmocytaires, et des lesions de fibrose. Cinquante-quatre (97 %) patients avaient une atteinte extra-oculaire, principalement ORL (88 %) et pulmonaire (37 %) avec un BVAS median a 9 au diagnostic de l’atteinte orbitaire. L’atteinte orbitaire etait unilaterale pure chez 45 patients (79 %). Les manifestations oculaires revelatrices etaient : exophtalmie (95 %), douleur orbitaire (51 %), œdeme palpebral (42 %), diplopie (37 %), baisse d’acuite visuelle (BAV) (33 %), paralysie oculomotrice (26 %). Six patients (11 %) avaient une cecite au diagnostic. Les patients ont recu en moyenne 1,7 lignes de traitement durant un suivi median de 6 ans. Tous sauf un (initialement etiquete lymphome de MALT orbitaire) ont recu une corticotherapie en premiere ligne, seule dans 10 (18 %) cas et associee a un immunosuppresseur dans les autres cas. Les traitements immunosuppresseurs utilises en 1re ligne etaient : cyclophosphamide (43 %), rituximab (18 %), methotrexate (9 %), mycophenolate mofetil (7 %), azathioprine (4 %), infliximab (2 %), et immunoglobulines intraveineuses (2 %). Deux patients ont eu une chirurgie premiere associee (enucleation et exerese), et un patienta eu une radiotherapie associee. Apres la premiere ligne de traitement, 16 patients (28 %) avaient une reponse clinique complete, 27 (47 %) une reponse clinique partielle, 10 (18 %) une maladie orbitaire inchangee, et 4 (7 %) une progression clinique. Quarante-huit pour cent des patients ont recu 2 lignes therapeutiques dont 37 % pour une maladie refractaire, 18 % 3 lignes, 5 % 4 lignes et 2 % 5 lignes. Le BVAS median a la fin du suivi est a 0. Les sequelles cliniques a la fin du suivi etaient : diplopie par extension aux muscles orbitaires (38 %), BAV (29 %) essentiellement par compression du nerf optique, lyse osseuse du cadre orbitaire (21 %), et cecite dans 9 cas (16 %). Deux patients sont decedes a la fin du suivi dont un d’une complication du traitement (toxicite hematologique). Conclusion L’atteinte orbitaire survient preferentiellement au diagnostic de VAA ou au cours du suivi, et est revelee par une exophtalmie quasi-constante. Le traitement permet seulement une regression partielle de la symptomatologie expliquant le mauvais pronostic visuel avec cecite non exceptionnelle. La reponse au traitement doit etre analysee en regard des donnees histologiques orbitaires, notamment pour distinguer les lesions plutot granulomateuse de celles qui pourraient s’integrer dans le cadre d’une maladie associee aux IgG4. Au total, l’histologie orbitaire semble un element clef pour decider de la meilleure conduite a tenir therapeutique et esperer limiter les sequelles visuelles.

Introduction Le pronostic des vascularites necrosantes s’est ameliore grâce a la meilleure caracterisation des patients justifiant de traitements immunosuppresseurs (IS). Les complications infectieuses restent cependant une cause majeure de morbi-mortalite. Dans les etudes, les effectifs calcules pour evaluer l’efficacite d’une strategie sont souvent insuffisants pour evaluer sa tolerance. L’objectif de cette etude est de decrire et d’analyser les infections survenant au cours de la prise en charge des patients atteints de vascularite necrosante. Patients et methodes Les donnees de 5 essais therapeutiques prospectifs, multicentriques et randomises (CHUSPAN 1, CHUSPAN 2, MAINRITSAN, WEGENT, CORTAGE), conduits par le Groupe francais d’etude des vascularites, ont ete poolees et analysees. Les objectifs de ces etudes etaient d’evaluer l’efficacite de differentes strategies therapeutiques (methotrexate, azathioprine, rituximab) pour le traitement de la periarterite noueuse (PAN), de la granulomatose avec polyangeite (GPA), de polyangeite microscopique (MPA) et de la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA). Les donnees a l’inclusion et au cours du suivi etaient recueillies prospectivement. Le critere de jugement principal de cette etude etait la survenue d’infections severes, definies par la necessite d’une hospitalisation ou d’un traitement intraveineux ou conduisant au deces. Resultats Sept cent trente-trois patients ont ete inclus entre 1993 et 2012 dans cette etude et ont ete analyses, dont 293 (40 %) patients issus de CHUSPAN 1, 95 (13 %) de CHUSPAN 2, 104 (14,2 %) de CORTAGE, 115 (15,7 %) de MAINRITSAN et 126 (17,2 %) de WEGENT. Les caracteristiques demographiques a l’inclusion etaient : 398 hommes (54,3 %), avec un âge median de 60 ans (IQR 47–70). Les diagnostics de vascularites etaient : 233 (31,7 %) patients avaient une MPA, 229 (31,3 %) une GPA, 186 (25,4 %) une GEPA et 85 (11,6 %) une PAN. Quatre cent soixante-huit patients (63,8 %) avaient des ANCA positifs a l’inclusion, avec une specificite anti-myeloperoxydase dans 202 (27,6 %) cas et anti-proteinase 3 dans 184 (25,1 %) cas. Le Five Factor Score etait superieur ou egal a 1 chez 289 patients (39,4 %), et le Birmingham Vasculitis Activity Score median etait de 4,5 (0–14). Au cours du suivi de ces protocoles, 269 patients (36,7 %) ont presente 431 infections, et 148 patients (20,2 %) au moins 174 infections severes. Parmi les infections severes, il s’agissait d’infections infections bronchopulmonaires dans 84 (48,3 %) cas, d’infections digestives dans 28 cas (16,1 %), dont 10 peritonites (5,75 %), d’infections urinaires dans 12 (6,9 %) cas, de septicemies dans 11 (6,3 %) cas, d’infections cutanees dans 11 (6,3 %) cas, d’infections ORL dans 7 cas (4 %). Les autres infections severes se repartissaient de la facon suivante : 6 zonas, 3 hepatites virales, 3 infections articulaires, 2 œsophagites candidosiques, une fievre Q et une orchite. L’infection n’etait pas precisee dans 5 cas (2,9 %). On notait par ailleurs 3 cas de pneumocystose, 2 cas d’endocardites, 2 nocardioses, 2 aspergilloses pulmonaires invasives et une anguillulose maligne. La proportion de patients presentant une infection severe etait de 22,4 % (44/196) pour les patients inclus entre 1993 et 1999, 18,9 % (45/238) pour ceux inclus entre 2000 et 2005, et 19,7 % (59/299) pour ceux inclus entre 2006 et 2012. Les patients ayant presente au moins une infection severe avaient tous recu des corticoides, dont des bolus de methyprednisolone lors de la poussee chez 68 (45,9 %) patients. Quatre-vingt-deux (55,8 %) patients avaient ete traites par cyclophosphamide intraveineux, 65 (43,9 %) par azathioprine, 30 (20,3 %) par methotrexate, 19 (12,8 %) par rituximab, et 13 (8,8 %) par mycophenolate mofetil. La dose mediane de corticoides au moment de l’infection etait de 10 mg/j (IQR 5–25,8). Elle n’etait pas renseignee dans 38 cas (21,8 %). Il n’y avait pas d’IS en cours au moment de l’infection dans 64 cas (45 %). Vingt-quatre patients etaient sous cyclophosphamide (16,9 %), 21 sous azathioprine (14,8 %), 12 sous methotrexate (8,5 %), 15 sous rituximab (10,6 %), et 1 sous infliximab. L’administration concomitante d’IS n’etait pas precisee dans 30 cas (17,2 %). Le delai median entre le debut de la prise en charge therapeutique et la premiere infection severe etait de 14,5 mois (IQR 4,1–55,1). Enfin, 22 infections severes ont entraine directement le deces du patient, representant 19,3 % des causes de deces. Conclusion Les infections severes constituent une complication frequente au cours de la prise en charge des vascularites, survenant au-dela des 12 premiers mois dans la majorite des cas, avec un retentissement important sur la morbi-mortalite. L’etude des facteurs de risque d’infections severes est en cours, afin d’identifier les populations les plus a risque.

Resume La differenciation des lymphocytes T helper (LT H ) est une etape primordiale de la reponse immunitaire. Schematiquement, les LT H 1 vont stimuler la reponse immunitaire cellulaire en activant les differentes cellules cytotoxiques ; les LT H 2 vont orienter la reponse vers une reponse humorale par cooperation avec les lymphocytes B (LB) qui secretent les anticorps et les lymphocytes T regulateurs (LTreg) sont des cellules immunosuppressives qui inhibent la reponse immunitaire. Recemment, a ete decouverte une nouvelle population lymphocytaire : les lymphocytes T helper 17 (LT H 17), caracterises par leur capacite a secreter de l’interleukine 17 (IL-17). Cette revue fait le point sur les connaissances actuelles de cette population lymphocytaire, notamment sur leur genese, leur phenotype, leurs fonctions, leur role dans la reponse immunitaire anti-infectieuse ainsi que dans la pathogenie des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires et les nouvelles cibles therapeutiques potentielles qui decoulent de ces connaissances.

Introduction Malgre l’amelioration de la prise en charge therapeutique des vascularites associees aux ANCA (VAA), les rechutes restent frequentes, notamment apres l’arret du traitement d’entretien. L’objectif de cette etude etait d’identifier les caracteristiques clinico-biologiques, presentes au moment du diagnostic de VAA, et associees au risque de rechute de VAA. Patients et methodes Les donnees du suivi au long cours de 5 essais therapeutiques prospectifs menes par le Groupe francais d’etude des vascularites (CHUSPAN I, CHUSPAN II, CORTAGE, MAINRITSAN et WEGENT) ont ete fusionnees. Les rechutes etaient definies par la survenue de manifestation(s) attribuable(s) a la vascularite apres une periode de remission de plus de 3 mois. Pour la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA), les rechutes etaient definies par l’apparition de manifestation(s) attribuable(s) a la GEPA (en dehors de l’asthme et des manifestations ORL), apres une periode de remission de plus de 3 mois et necessitant l’addition et/ou la modification de la dose de corticoides et/ou d’immunosuppresseur. Les caracteristiques des patients au diagnostic de vascularite ont ete entrees dans un modele des risques competitifs de Fine et Gray [1] . L’evenement d’interet etait la rechute et l’evenement competitif le deces. Les delais de rechute et/ou de deces etaient calcules a partir de la date du debut du traitement d’induction. Une analyse univariee puis multivariee, stratifiee sur le bras de traitement dans chaque protocole (CHUSPAN I FFS ≥ 1 [2 bras], CHUSPAN I FFS = 0 [1 bras], CHUSPAN II [2 bras], CORTAGE [2 bras], MAINRITSAN [2 bras] et WEGENT [2 bras]), a ete realisee pour identifier les caracteristiques clinico-biologiques presentes lors du diagnostic de VAA qui etaient associees a la survenue d’une rechute au cours du suivi. Les donnees quantitatives sont presentees en moyenne ± ecart-type [extremes] et les donnees qualitatives en nombre ( %). Resultats Les patients atteints de periarterite noueuse ( n = 108) et ceux inclus a l’occasion d’une rechute mais pour lesquels les donnees au diagnostic de vascularite n’etaient pas disponibles ( n = 23), ont ete exclus de cette etude. En definitive, 610 patients ont ete inclus dans l’analyse : 183 GEPA, 203 granulomatoses avec polyangeite (GPA) et 224 polyangeites microscopiques (PAM). La duree moyenne de suivi etait de 74,6 ± 50,5 [0,3–232,9] mois. Au moment du diagnostic, l’âge moyen etait de 59,6 ± 15,2 ans et la creatininemie de 154 ± 164 μmol/L. La presence d’anticorps anti-proteinase-3 (PR3) et d’anti-myeloperoxidase (MPO) etait detectee chez 170 (155 GPA, 11 PAM, 4 GEPA) et 244 (26 GPA, 157 PAM, 61 GEPA) des patients respectivement. La recherche d’ANCA etait positive en l’absence d’anti-PR3 et d’anti-MPO chez 37 patients (6 %) et il n’y avait pas d’ANCA detectes chez 159 (26 %) patients. Au cours du suivi, 267 (43,8 %) patients ont rechute et 106 (17,3 %) sont decedes, pour 67 d’entre eux sans survenue d’une rechute au prealable. Une augmentation du risque de rechute etait independamment associee a l’existence d’arthromyalgies ( subhazard ratio [sHR] = 1,41 ; p = 0,017) ; et d’anticorps anti-PR3 (sHR = 1,91 ; p = 0,010) ou anti-MPO (sHR = 1,49 ; p = 0,022) versus l’absence d’ANCA ou la presence d’ANCA sans anti-PR3 ni anti-MPO. Au contraire, le risque de rechute etait diminue chez les patients âges de plus de 70 ans (sHR = 0,68 ; p = 0,025) et ceux dont la creatinemie etait > 200 μmol/L (sHR = 0,60 ; p = 0,010) au diagnostic. Conclusion Au cours de la GPA, la PAM et la GEPA, le risque de rechute est diminue chez les patients âges de plus de 70 ans et ceux dont la creatinemie est > 200 μmol/L au diagnostic. Au contraire, le risque de rechute est augmente lorsque les patients presentent des arthromyalgies, des anticorps anti-MPO et surtout des anti-PR3 au diagnostic. Ces resultats preliminaires devraient permettre l’elaboration d’un score predictif de rechute afin d’aider le clinicien a adapter au mieux la duree du traitement d’entretien au risque de rechute de chaque patient.