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This paper reports on a community-based study in 2001—02 in a rural district of Tamil Nadu, India, among 97 women who had had recent abortions, to examine their decision-making processes, the types of facility they attended and the extent of post-abortion complications they experienced. The 36 facilities they attended, both government and private, were ranked by 18 village health nurses, acting as key informants, as regards safety and quality of care. Three categories — qualified and safe, intermediate or unqualified and unsafe — were identified. Most of the providers were medically trained, and 75 of the 97 women went to facilities that were ranked as high or intermediate in quality. Government abortion services were mostly ranked intermediate in quality, and criticised by both women and village health nurses. There has been a substantial decrease in the numbers of traditional and unqualified providers. However, about 30% of the women experienced moderate to serious post-abortion complications, including women who went to facilities ranked high. We recommend that government facilities, both the district hospital and primary health centres, should improve their quality of care, that unqualified providers should be stopped from practising, and that all providers should be using the safer methods of vacuum aspiration and medical methods to reduce post-abortion complications. Une étude communautaire réalisée dans un district rural du Tamil Nadu, Inde, auprès de 97 femmes ayant récemment avorté a examiné leurs processus de décision, les types d'installations fréquentées et les complications après l'avortement. Les 36 centres, publics et privés, utilisés par les femmes étaient gérés par 18 infirmières de village qui servaient d'informatrices clés pour la sécurité et la qualité des soins. Trois catégories — soins qualifiés et s rs, intermédiaires ou non qualifiés et non s rs — ont été identifiées. La plupart des prestataires avaient suivi une formation médicale et 75 des 97 femmes s'étaient rendues dans des centres de qualité élevée ou intermédiaire. Les services publics d'avortement étaient généralement de qualité intermédiaire, et critiqués par les femmes et les infirmières de village. Le nombre de prestataires traditionnels et non qualifiés avait nettement diminué. Néanmoins, près de 30% des femmes avaient souffert de complications modéréesàgraves après l'avortement, mÁme celles qui étaient allées dans des centres bien classés. Nous recommandons que les centres publics, aussi bien l'hÁpital de district que les centres de soins de santé primaires, améliorent la qualité des soins ; les prestataires non qualifiés devraient Átre interdits de pratique et tous les praticiens devraient utiliser des techniques plus s res comme l'aspiration et les méthodes médicamenteuses pour réduire les complications après l'avortement. Este articulo informa sobre un estudio comunitario realizado en un distrito rural de Tamil Nadu, la India, en 97 mujeres que habáan experimentado un aborto reciente a fin de analizar sus procesos de toma de decisión, los tipos de establecimientos de salud que consultaron y el grado de complicaciones postaborto que presentaron. Los 36 establecimientos de salud, tanto gubernamentales como privados, fueron clasificados por 18 enfermeras del poblado, como informantes clave, respecto a la seguridad y calidad de la atención. Se establecieron tres categoráas: calificado y seguro, intermedio o no calificado e inseguro. La mayoráa de los prestadores de servicios tenáan formación médica, y 75 de las 97 mujeres acudieron a establecimientos de calidad alta o intermedia. Los servicios gubernamentales, clasificados principalmente como de calidad intermedia, recibieron cráticas tanto de las pacientes como de las enfermeras. Se ha visto una considerable disminución en el número de proveedores tradicionales y no calificados. No obstante, un 30% de las mujeres presentaron complicaciones postaborto de moderadas a graves, incluidas las mujeres que asistieron a los establecimientos de alta calidad. Recomendamos que los establecimientos de salud gubernamentales, mejoren su calidad de atención, sea prohibida la práctica de los proveedores no calificados y todos los proveedores utilicen los métodos más seguros de aspiración y métodos con medicamentos para disminuir las complicaciones postaborto. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The Abortion Assessment Project—India, begun in August 2000, is one of the largest studies on abortion ever undertaken in India. This article synthesises the findings of the six facility surveys, two community-based surveys, eight qualitative studies, policy review and commissioned working papers that were produced as part of the project by researchers from across India. Public investment in abortion services nationally was found to be grossly inadequate. 75% of facilities were found in the private sector in the six states and were overwhelmingly perceived to give better services. Although some important changes were made in the 1971 Medical Termination of Pregnancy Act related to clinic certification and medical abortion, further changes during the second phase of the government's Reproductive and Child Health Programme are recommended, based on this research and state and national-level consultations organised by the project. These include integrating abortion services into primary and community health centres, increased investment in public facilities, promoting use of vacuum aspiration and medical abortion, convincing providers to stop using curettage, broadening the base of abortion providers by training paramedics to do first trimester abortions, and reskilling traditional providers to play alternative roles that support women's access to safe abortion services. Le projet d'évaluation lancé en ao 2000 est l'une des plus vastes études sur l'avortement jamais entreprises en Inde. Cet article synthétise les conclusions de six enquÁtes dans les centres, deux enquÁtes communautaires, huit études qualitatives, une étude des politiques et des documents de travail produits dans le cadre du projet par des chercheurs de tout le pays. Le financement public des services d'avortement au niveau national s'est révélé insuffisant et dans six Átats, 75% des installations appartenaient au secteur privé ; une écrasante majorité considérait qu'elles offraient de meilleurs services. Bien que la Loi de 1971 sur l'interruption de grossesse ait été modifiée en rapport avec l'agrément des centres et l'avortement médicamenteux, de nouveaux changements pendant la deuxième phase du Programme gouvernemental de santé génésique et infantile sont recommandés, sur la base de cette recherche et des consultations aux niveaux national et des Átats organisées par le projet. Il faudrait notamment intégrer les services d'avortement dans les centres de soins de santé primaires et communautaires, investir davantage dans les équipements publics, promouvoir l'avortement médicamenteux et par aspiration et convaincre les prestataires de cesser l'utiliser le curetage, élargir la base des praticiens en formant le personnel paramédicalàréaliser des avortements pendant le premier trimestre, et former les praticiens traditionnels afin qu'ils soutiennent l'accès des femmesàdes services d'avortement s»r. El Proyecto de Evaluación de Aborto iniciado en agosto de 2000, es uno de los estudios más extensos sobre aborto en la India. En este artáculo se sintetizan los resultados de las seis encuestas efectuadas en establecimientos de salud, dos encuestas comunitarias, ocho estudios cualitativos, revisión de poláticas y documentos de trabajo encargados producidos por investigadores de toda la India. Se encontró que la inversión pública en los servicios nacionales de aborto es insuficiente y que el 75% de los establecimientos de salud se encuentran en el sector privado, y la gran mayoráa percibe que éstos prestan mejores servicios. A pesar de los cambios en la Ley de Interrupción Médica del Embarazo de 1971 realizados con relación a la certificación clánica y al aborto con medicamentos. Se recomienda realizar más cambios durante la segunda fase del programa gubernamental de Salud Reproductiva e Infantil, conforme a esta investigación y a las consultas estatales y nacionales organizadas por el proyecto. Entre ellos figuran integrar los servicios de aborto a los centros de salud de primer nivel y de la comunidad, aumentar la inversión en los establecimientos públicos, promover el uso de la aspiración endouterina y el aborto con medicamentos. Convencer a los proveedores de abandonar el uso del curetaje, ampliar la base de proveedores capacitando a paramédicos en la práctica de aborto en el primer trimestre, y ampliar las funciones de los proveedores tradicionales para apoyar a las mujeres en su acceso a los servicios de aborto seguro. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Despite 30 years of liberal legislation, the majority of women in India still lack access to safe abortion care. This paper critically reviews the history of abortion law and policy in India since the 1960s and research on abortion service delivery. Amendments in 2002 and 2003 to the 1971 Medical Termination of Pregnancy Act, including devolution of regulation of abortion services to the district level, punitive measures to deter provision of unsafe abortions, rationalisation of physical requirements for facilities to provide early abortion, and approval of medical abortion, have all aimed to expand safe services. Proposed amendments to the MTP Act to prevent sex-selective abortions would have been unethical and violated confidentiality, and were not taken forward. Continuing problems include poor regulation of both public and private sector services, a physician-only policy that excludes mid-level providers and low registration of rural compared to urban clinics; all restrict access. Poor awareness of the law, unnecessary spousal consent requirements, contraceptive targets linked to abortion, and informal and high fees also serve as barriers. Training more providers, simplifying registration procedures, de-linking clinic and provider approval, and linking policy with up-to-date technology, research and good clinical practice are some immediate measures needed to improve women's access to safe abortion care. Après 30 ans de législation libérale, la majorité des Indiennes n'a toujours pas accèsàdes avortements s rs. L'article retrace l'histoire de la loi et la politique sur l'avortement en Inde depuis les années 60 et la recherche sur ces services. Des amendements en 2002 et 2003àla Loi de 1971 sur l'interruption médicale de grossesse — notamment le transfert aux districts de la réglementation des services, des mesures punitives pour décourager les avortements clandestins, la rationalisation des équipements pour pratiquer des avortements précoces, et l'homologation de l'avortement médical — visaientàrendre les services plus s rs. Des amendements pour prévenir les avortements sélectifs selon le sexe du fætus, contrairesàl'éthique etàla confidentialité, n'ont pas été adoptés. Des problèmes chroniques restreignent l'accès, par exemple l'insuffisante réglementation des services publics et privés, une politique du « tout médical », qui exclut les prestataires intermédiaires, et le faible niveau d'homologation des dispensaires ruraux par rapport aux dispensaires urbains. D'autres freins sont l'ignorance de la loi, l'obligation superflue d'obtenir le consentement du conjoint, des objectifs contraceptifs liésàl'avortement et les co ts élevés. Pour élargir l'accèsàdes soins s rs, il faut former davantage de prestataires, simplifier les procédures d'enregistrement, séparer l'homologation des dispensaires et des prestataires, et associer la politique avec une technologie moderne, des recherches et une bonne pratique clinique. Pese a 30 años de legislación liberal, la mayoráa de mujeres en la India aún carecen de acceso a servicios de aborto seguro. En este artáculo se revisa la historia de la ley de aborto y las poláticas pertinentes desde los sesenta, y las investigaciones sobre la prestación de servicios de aborto. Las enmiendas del 2002 y 2003 a la Ley de Interrupción Médica del Embarazo de 1971, incluida la devolución de la regulación de los servicios al nivel distrital, las medidas punitivas para obstaculizar la práctica de abortos inseguros, la racionalización de los requisitos fásicos para que se practiquen abortos en etapas iniciales, y la aprobación del aborto farmacológico, han procurado ampliar los servicios. Las enmiendas propuestas a la ley contra el aborto por selección del sexo no hubiesen sido éticas y hubieran violado la confidencialidad; por tanto, no se llevaron a cabo. Entre los problemas constantes figuran la regulación deficiente de servicios en los sectores público y privado, la polática "sólo médicos" que excluye a los profesionales de la salud de nivel intermedio, y un bajo registro de las clánicas rurales en comparación con las urbanas; han limitado el acceso. Otras barreras son: poco conocimiento de la ley, requisitos innecesarios de consentimiento del cónyuge, blancos anticonceptivos vinculados al aborto y tarifas altas extraoficiales. El capacitar más proveedores, simplificar el registro, desvincular a la clánica de la aprobación del proveedor y vincular las poláticas con tecnologáa actualizada, la investigación y las buenas prácticas clánicas son algunas medidas inmediatas necesarias para mejorar el acceso de las mujeres a los servicios de aborto seguro. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

India allows abortion up to 20 weeks of pregnancy but places restrictions on abortion facilities and providers. Abortion services are especially deficient in rural areas. Although vacuum aspiration is safer, sharp curettage continues to be used by providers as they lack relevant training. This paper describes the provision of first trimester abortion services using manual vacuum aspiration (MVA) in a rural clinic in the state of Rajasthan over a four-year period. Non-use of anaesthesia increased safety and allowed women to return early to a normal routine. Of 534 women, none suffered major complications; 16 required repeat evacuation and the procedure failed in two. We recommend that models based on MVA and including medical methods be piloted in rural areas of a number of states of the country, to establish the feasibility of delivering first trimester abortion as a primary health service. Ways to increase access to second trimester procedures are also required. Current requirements for certification of private facilities are excessive and the process of obtaining certification is arduous. The law in India does not extend these norms to government facilities, which remain under-equipped and lack trained providers. We recommend that certification of facilities be liberalised and applied equally to government and private institutions. There is also a need to rapidly increase training capacity across the country. L'Inde applique une politique libérale qui permet d'avorter jusqu'à 20 semaines de grossesse. Néanmoins, les services sont particulièrement déficients dans les zones rurales. Bien que l'aspiration manuelle soit plus sûre, le curetage continue d'être utilisé par des prestataires insuffisamment formés. Cet article décrit les services d'avortement par aspiration manuelle pendant le premier trimestre dans un dispensaire rural de l'Etat du Rajasthan sur une période de 4 ans. Le non-recours à l'anesthésie augmentait la sécurité et permettait aux patientes de reprendre rapidement leurs occupations. Sur 534 femmes, on a enregistré peu de complications et aucune complication grave; 18 avaient eu besoin d'une nouvelle évacuation, 16 pour avortement incomplet et 2 pour échec de l'avortement. Nous recommandons que les modèles basés sur l'aspiration manuelle assortis de méthodes médicales fassent l'objet d'une étude pilote dans les zones rurales de plusieurs Etats, pour décider s'il est possible de réaliser des avortements sûrs pendant le premier trimestre dans le cadre des services de santé primaires. Il faut également trouver des moyens d'accroı̂tre l'accès aux procédures pendant le deuxième trimestre. Nous avons constaté que les exigences actuelles pour l'agrément d'équipements privés sont excessives et le processus de demande est complexe. La Loi sur l'interruption médicale de grossesse n'étend pas ces normes aux institutions gouvernementales, qui demeurent sous-équipées et manquent de prestataires formés. Nous recommandons que l'agrément des installations soit libéralisé et s'applique aux institutions publiques et privées. Il faut également rendre obligatoire la formation à l'avortement par aspiration manuelle et électrique et à l'avortement médical pour tous les prestataires concernés dans les instituts de formation. En la India se permite el aborto por diversas razones hasta 20 semanas del embarazo. Sin embargo, los servicios de aborto son especialmente deficientes en las áreas rurales. Aunque la aspiración endouterina es más segura, los proveedores continúan practicando el curetaje por falta de otro tipo de capacitación. Este artı́culo describe la provisión de servicios de aborto en el primer trimestre usando la aspiración manual endouterina (AMEU) en una clı́nica rural en el estado de Rajastan durante un periodo de 4 años. Al eliminar la anestesia, se disminuyeron los riesgos y las mujeres pudieron volver pronto a una rutina normal. De 534 casos, se presentaron pocas complicaciones y ninguna complicación mayor; en 18 casos hubo que repetir la evacuación, 16 por aborto incompleto y 2 por falla del aborto. Se recomienda realizar modelos pilotos basados en AMEU incluyendo métodos médicos en áreas rurales de varios estados a través del paı́s, con el fin de establecer la factibilidad de proveer servicios de aborto sin riesgos en el primer trimestre como un servicio de salud primaria. Habrı́a que buscar además la forma de ampliar el acceso a intervenciones durante el segundo trimestre. Determinamos que los requisitos de certificación vigentes para los establecimientos privados son excesivos y que el trámite es arduo. El Acta MTP no extiende estas normas a las instituciones públicas, las cuales carecen de equipos y de proveedores capacitados. Recomendamos por lo tanto la liberalización de los requisitos de certificación y que estos se apliquen igualmente a instituciones públicas y privadas. Se precisa además exigir que todos los proveedores indicados reciban capacitación en la provisión de la aspiración endouterina tanto eléctrica como manual. [ABSTRACT FROM AUTHOR]