Search

Les déficits immunitaires à prédominance humorale (DIPH), au premier rang desquels se situent les déficits immunitaires communes variables (DICV), se traduisent cliniquement par l'association paradoxale de maladies auto-immunes et d'une susceptibilité accrue aux infections. La manifestation auto-immune la plus fréquemment associée est le purpura thrombopénique immunologique (PTI), décrite dans 7–15 % des cas [1]. Le traitement de seconde ligne du PTI repose actuellement sur le Rituximab, la splénectomie ou les agonistes au récepteur de la thrombopoïétine (AR-TPO : Eltrombopag et Romiplostim) [2]. L'utilisation des AR-TPO dans le contexte de DIPH émerge comme une option thérapeutique idéale compte tenu de leur efficacité et de leur caractère non immunosuppresseur. Cette étude rétrospective nationale vise à en préciser l'efficacité et la sécurité. Les critères d'inclusion étaient la présence d'un PTI secondaire (thrombopénie < 100 G/L sans diagnostic différentiel) associé à un DIPH (hypogammaglobulinémie IgG < 5 g/dL sans traitement B-déplétant préalable ou avec preuve génétique d'un déficit immunitaire primitif) traité par AR-TPO (Eltrombopag et/ou Romiplostim) après l'âge de 18 ans. L'identification des patients a été facilitée par le CEREDIH et le groupe de travail DEFI ainsi que par un appel à observation du réseau CeReCAI. La réponse au traitement était définie par l'obtention d'un seuil plaquettaire supérieur à 30 G/L (réponse) ou 100 G/L (réponse complète) en l'absence de traitement immunosuppresseur (en dehors d'une corticothérapie à dose stable). 28 patients ont été inclus. La durée médiane d'exposition au traitement était de 485 jours (17 jours - 6,6 années). Sécurité. 3 patients (10,7 %) ont présenté des événements thrombotiques veineux ou artériels. Ils n'ont déclaré aucune complication hémorragique malgré la co-prescription de traitements pro-coagulants. 3 patients (10,7 %) ont présenté des anomalies minimes à modérées du bilan hépatique. À noter qu'une patiente suivie pour une hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) compliquée d'hypertension portale symptomatique a reçu des AR-TPO pendant 40 mois et n'a pas déclaré de thrombose porte ou d'aggravation de son hépatopathie. Efficacité. 26 patients (92,9 %) ont présenté une réponse au traitement et 23 patients (82,1 %) ont présenté une réponse complète. À la fin de l'étude, après un suivi médian de 33 mois après l'introduction des AR-TPO, la réponse était persistante pour 20 patients (71,4 %) dont 17 patients (60,7 %) présentant une réponse complète. À la fin de l'étude, seuls 5 patients (17,9 %) recevaient un traitement immunosuppresseur pour le traitement de leur PTI. L'utilisation des AR-TPO en seconde ligne de traitement du PTI associé aux DIPH semble donc être une option thérapeutique sécurisée et efficace. Le risque thrombotique doit cependant être pris en considération. À noter que les patients atteints de DIPH et de cytopénies auto-immunes sont plus à risque de développer des hépatopathies de type HNR [1]. En conséquence une anomalie du bilan hépatique persistante, même lorsqu'elle apparaît au cours d'un traitement par AR-TPO, doit faire discuter l'indication d'une biopsie hépatique à la recherche d'une HNR. Il existe un risque théorique de thrombose porte en contexte d'hépatopathie chronique, incitant à la prudence quant à l'utilisation des AR-TPO dans ces situations. Contrairement à la splénectomie et au Rituximab, l'utilisation des AR-TPO n'est pas grevée d'un risque infectieux significatif. Dans le contexte de DIPH leur utilisation préférentielle pour la seconde ligne du traitement du PTI présente donc un rapport bénéfices/risques très favorable. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les déficits immunitaires primitifs (DIP) sont un groupe hétérogène de pathologies définis par une défaillance du système immunitaire non liée à une étiologie infectieuse, néoplasique ou iatrogène devant être évoqué devant des infections récurrentes [1]. L'amylose AA (AAA) est une maladie multisystémique liée au dépôt de la protéine sérique de l'amyloïde A (SAA) à la suite d'une inflammation chronique dont les étiologies sont multiples : les plus fréquentes étant les maladies inflammatoires rhumatismales et digestives chroniques, les maladies auto-inflammatoires, les infections chroniques comme la tuberculose mais elle est aussi une complication rare des déficits immunitaires [2]. L'objectif était de décrire les caractéristiques des DIP se compliquant d'une AAA ainsi que les facteurs favorisant son apparition au travers d'une revue de la littérature et de 3 nouveaux cas français. Une revue systématique de la littérature des cas publiés de 1946 à 2018 était réalisée sur MEDLINE. Les nouveaux cas français rapportés étaient issus du centre national de référence des maladies auto-inflammatoires et des amyloses inflammatoires (CEREMAIA) et d'appel de cas auprès des centres de références adultes des déficits immunitaires. Les caractéristiques étaient recueillies après relecture des dossiers médicaux. Quarante patients ont été identifiés dont 3 nouveaux cas français. Diverses variétés de déficits immunitaires et mécanismes de DIP étaient représentés, les déficits en immunoglobuline étaient les plus fréquents (n = 31), suivis des granulomatoses chroniques (n = 3), des syndromes Hyper IgM (n = 3), du déficit héréditaire complet en C4 (n = 1), du déficit en adhérence des leucocytes de type 1 (n = 1) et du syndrome de Chediak-Higashi (n = 1). Le sexe ratio était de 1,9. L'âge moyen au diagnostic de DIP était de 22,20 ± 16,02 ans. L'auto-immunité n'était constatée que chez deux patients. La localisation et le type d'infection étaient extrêmement variés en fonction du mécanisme du DIP, principalement bactérienne et pulmonaire. Huit patients présentaient une tuberculose au cours de leur évolution et 22 des bronchiectasies. Les traitements reçus étaient des immunoglobulines polyvalentes (n = 26), une antibiothérapie prophylactique (n = 5), une supplémentation en leucocytes (n = 1), de l'interféron-γ (n = 1) et de l'abatacept (n = 1). Trois cas de mauvaise compliance étaient signalés. Le délai moyen entre les premiers symptômes de DIP et le diagnostic d'AAA était de 16,18 ± 7,08 ans. Un diagnostic concomitant de DIP et d'AAA était posé dans 12 cas. L'atteinte rénale d'AAA était la plus fréquente en particulier le syndrome néphrotique (n = 21). Après le diagnostic d'AAA les patients recevaient de la colchicine (n = 7), des corticoïdes (n = 1), du tocilizumab (n = 1), de l'infliximab (n = 1), un immunosuppresseur (n = 1) et de l'abatacept (n = 1). Deux patients étaient hémodialysés et aucun transplanté. Dix-neuf décès étaient rapportés et survenaient à un âge moyen de 34,53 ± 19,54 ans. L'AAA est une complication rare à long-terme des DIP. Son apparition est un facteur de mauvais pronostic au cours de leur évolution. Elle est favorisée par de longs délais diagnostic et de prise en charge thérapeutique. L'existence de bronchiectasies est un des signaux d'alarme d'une d'inflammation chronique et du risque AAA. Malgré une meilleure connaissance des DIP, ils sont encore grevés d'une certaine mortalité de nos jours soulignant l'importance d'un diagnostic précoce par les médecins généralistes, les pédiatres et autres spécialistes qui permettrait de prévenir une telle complication. Devant une AAA de cause inconnue, un DIP doit être recherché. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les connaissances actuelles sur le syndrome d’activation macrophagique (SAM) réactionnel de l’adulte reposent essentiellement sur des études monocentriques incluant des effectifs limités de patients. Nous avions pour objectif d’identifier une cohorte multicentrique de patients atteints d’un syndrome d’activation macrophagique réactionnel pour en décrire les caractéristiques cliniques et biologiques et mieux connaitre les pathologies sous-jacentes et le pronostic. Patients et méthodes Nous avons conduits une étude dans 3 centres hospitalo-universitaires français sur une période de 6 ans. Les dossiers médicaux de 312 patients ont été revus et les informations extraites par un questionnaire standardisé. Les patients ont été classés par consensus d’expert en 3 groupes selon que le diagnostic de syndrome d’activation macrophagique était présent, absent ou indéterminé. Résultats Parmi les 312 patients répondants aux critères d’inclusion, le diagnostic de syndrome d’activation macrophagique a été retenu chez 162 patients (67 % d’hommes, âge médian 48 [35-62] ans). Comparés aux patients n’ayant pas de syndrome d’activation macrophagique ( n = 104), la proportion d’immunodéprimés était plus élevée (45 % contre 33 %, p = 0,03) et ils présentaient une fièvre plus élevée et des niveaux plus importants de ferritine, triglycérides, ASAT, bilirubine, LDH et CRP. À l’inverse les niveaux d’hémoglobine, de leucocytes, plaquettes, et de natrémie étaient significativement plus bas. Seulement 70 % de ces patients présentaient une hémophagocytose au myélogramme. Les hémopathies malignes, en particuliers les lymphomes non-hodgkiniens, étaient les pathologies sous-jacentes les plus fréquentes (56 % des cas). Parmi les étiologies infectieuses, les herpes virus sont moins fréquents que dans les séries asitiques ou pédiatriques. La mortalité précoce (dans le 1er mois après le diagnostic) était de 20 %. Les patients ayant un syndrome d’activation macrophagique associé à une hémopathie maligne avaient un pronostic à court terme moins favorable que ceux associés à une infection. Discussion Près de la moitié des patients atteints de SAM étaient immunodéprimés. Tous présentaient un déficit de l’immunité cellulaire. L’absence d’hémophagocytose au myélogramme chez 30 % des patients souligne que cet élément cytologique manque de sensibilité, et le diagnostic de SAM ne doit pas être exclu en son absence. La mortalité importante à 1 mois et la proportion de patients requérant une prise en charge en réanimation (50 %) soulignent la sévérité de cette pathologie. Les hémopathies malignes sont les pathologies sous-jacentes les plus fréquentes des SAM réactionnels de l’adulte et doivent être activement recherchées pour une diagnostic et une prise en charge précoces. Conclusion Cette cohorte importante permet une meilleure connaissance des caractéristiques cliniques et biologiques et pronostiques des SAM réactionnels de l’adulte et a permis l’élaboration d’un score diagnostique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le recours au rituximab dans les formes réfractaires ou récidivantes de purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) acquis de l’adulte ou dans le cadre d’un traitement préemptif tend progressivement à se généraliser. Toutefois le schéma standard d’administration de rituximab à quatre injections de 375 mg/m 2 à j1, j4, j8 et j15 reste empirique. Dans la mesure où la déplétion lymphocytaire B est corrélée à la baisse de la production des anticorps anti-ADAMTS13 et à la réponse clinique, nous avons évalué l’efficacité d’un schéma d’administration guidé par la déplétion lymphocytaire B ( http://www.clinicaltrials.gov NCT00907751 ). Patients et méthodes Il s’agit d’un essai prospective multicentrique ouvert de phase II dans lequel 24 patients adultes avec un PTT en réponse sub-optimale aux échanges plasmatiques (EP), ont reçu du rituximab 375 mg/m 2 à j1 et j4 et éventuellement à j15 si la population lymphocytaire B était détectable (> 1 %). L’efficacité du traitement a été évaluée sur le délai de normalisation des plaquettes, le volume de plasma utilisé et sur le taux de récidives à 24 mois. Une comparaison indirecte a été réalisée avec 53 patients PTT en réponse sub-optimale n’ayant pas reçu de rituximab (groupe témoin) et avec 22 patients de l’étude PTT-RITUX1 qui avait validée l’utilisation du rituximab à 4 injections dans le PTT. Résultats Vingt-quatre patients (âge médian 39,3 [30,1–47,4] ans, ratio F/H 4/1) ont bénéficié de rituximab selon le schéma j1–j4 ± j15 (délai médian d’administration par rapport au début des EP de 10 [9–12,2] jours). Quatorze patients n’ont reçu que 2 injections, soit un nombre moyen de perfusions de rituximab logiquement plus faible que dans le groupe PTT-RITUX1 (2,37 ± 0,57 vs 4,0 ± 0 ; p < 0,0001). Le délai de normalisation des plaquettes était identique entre les 2 groupes PTT-RITUX2 et PTT-RITUX1 (Log-rank test : p = 0.82), par contre il était significativement diminué comparativement au groupe témoin (Log-rank test : p = 0,01 et p = 0,03 respectivement). De plus, à j30, une rémission était plus fréquente dans le groupe PTT-RITUX2 que dans le groupe témoin (95 % vs70 % ; p = 0,03). Le délai moyen de rémission après la 1ère injection de rituximab était identique entre les 2 groupes PTT-RITUX2 et PTT-RITUX1 (10,2 ± 9,1 jours vs 11,5 ± 6,7 jours ; p = 0,27). Dans le groupe témoin, le nombre médian d’EP jusqu’à la rémission était significativement plus important que dans les groupes PTT-RITUX2 et PTT-RITUX1 (19,8 [14,4–29,7] jours vs 14 [12–22] jours et 14 [10,25–18,5] jours ; p = 0.009 et p = 0,003, respectivement). La survie à 2 ans sans évènement (décès ou rechute) était similaire dans les groupes PTT-RITUX2 et PTT-RITUX1 (Log-rank test : p = 0,60) et significativement plus importante comparativement au groupe témoin (Log-rank test : p = 0,03 and p = 0,02, respectivement). À 3 mois, l’activité ADAMTS-13 était revenue à la normale chez tous les patients du groupe PTT-RITUX2 et chez 95 % des patients du groupe PTT-RITUX1 contre seulement 52 % des patients du groupe témoin ( p < 0,05). Enfin, la déplétion tout comme la repopulation lymphocytaire B étaient identiques entre les 2 groupes rituximab. Une corrélation négative était observée entre la baisse du taux des anticorps anti-ADAMTS-13 et l’activit&# [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Hemophagocytic lymphohistiocytosis is a life-threatening condition associated with multiple organ dysfunctions. This entity is related to inappropriate stimulation and proliferation of cytotoxic lymphocytes and macrophages inducing phagocytosis of blood cells. Hemophagocytic lymphohistiocytosis should be considered rapidly in any unexplained febrile cytopenia. Biological markers are high ferritin and triglyceride levels, and low fibrinogen. Hemophagocytic lymphohistiocytosis diagnosis should not be ruled on or out solely on the presence or absence of hemophagocytosis features on smear or biopsy sampling. It is either “primary/genetic” (pediatric or familial disorders) and characterized by a lack of intrinsic cytotoxicity of NK cells or T CD8 lymphocyte, or “secondary/reactive” due to malignancy, infectious or autoimmune origin. Mortality is 50% (including all etiologies), and this severity requires rapid and “aggressive” investigations with multidisciplinary approach including intensive care unit team. The immediate aim of therapy is suppression of the severe hyper-inflammation, which can lead to multiple organ failure. Emergency treatment is currently based on etoposide (VP16), pending to the identification and treatment of underlying cause. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Introduction: Blood cells are mainly destroyed in the spleen during autoimmune cytopenia. Amongst the various therapeutic strategies, splenectomy is sometimes necessary during the disease course. However, splenosis or accessory spleens can account for autoimmune cytopenia relapse after initial splenectomy in these patients. Case report: We report an 18-year-old male with common variable immunodeficiency who presented with immunological thrombocytopenia. Splenectomy allowed remission of cytopenia, but a relapse was attributed to splenosis, because Jolly bodies were absent on blood smear. Laparoscopic splenectomy of accessory spleens induced long term remission. A literature review is performed. Conclusion: Fifteen to 20% of relapses of autoimmune cytopenia treated by splenectomy are related to accessory spleens. Ablation of accessory spleens can cure again the patients, including patients with accompanying common variable immunodeficiency. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Purpose: Common variable immunodeficiency (CVID), defined by defective production of immunoglobulins, is the most common primary immunodeficiency in adulthood requiring a medical follow-up. Repeated bacterial infections and/or autoimmune manifestations and/or benign lymphoproliferation (including follicular hyperplasia and/or granulomatous disease) are the hallmark of the disease. This review aims at describing recent advances in the understanding and treatment of granulomatous disease in CVID. Current knowledge and key points: Clinical features of granulomatous disease in CVID can mimic sarcoidosis, remarkable by the low levels of circulating immunoglobulins. Granulomas may be found in several organs in a single patient, and the main features are pulmonary, lymphoid, cutaneous, hepatic or splenic. The features of CVID is remarkable by the high frequency of autoimmune diseases complicating the immunodeficiency. Some immunological abnormalities have been described in such patients, including lymphopenia, decreased T-cells proliferations to mitogens and antigens. Rare polymorphisms in the gene encoding TNFα (Tumor Necrosis Factor) have been identified in CVID patients with granulomatous disease. Future prospects and projects: The evolution of the disease is severe, particularly when the lung is involved. Treatment consists in immunoglobulins substitution, immunosuppressive agents (corticosteroids, cyclophosphamide) and anti-TNFα antibodies. These treatments are difficult to manage in such immunocompromised patients. [Copyright &y& Elsevier]

Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (ARTPO) sont des traitements efficaces dans la thrombopénie immunologique (PTI), mais du fait de leur mécanisme d'action, ceux-ci ont été initialement considérés comme uniquement suspensifs. Ce dogme a été remis en question par plusieurs études récentes mais la plupart ont inclus des PTI nouvellement diagnostiqués pour lesquels une rémission spontanée peut se produire indépendamment des traitements. Dans ce contexte, l'étude prospective multicentrique française STOPAGO a montré que chez des patients atteints de PTI chronique en réponse complète stable depuis un an, les ARTPO pouvaient être interrompus sans rechute dans 50 % des cas après un an de suivi [1]. Les rechutes survenaient principalement dans les 4 semaines suivant l'arrêt des ARTPO, sans événement hémorragique sévère observé. En cas de rechute, la reprise de l'ARTPO permettait d'obtenir une nouvelle réponse complète chez 90 % des patients. L'objectif de ce travail est d'actualiser ces données avec un suivi à long terme. L'étude STOPAGO (# NCT03119974) était prospective interventionnelle ouverte multicentrique, conduite dans 20 centres en France appartenant au réseau du CERECAI. Les patients inclus étaient des adultes avec un PTI persistant ou chronique en réponse complète prolongée (plaquettes > 100 G/L > 2 mois) grâce à un traitement par ARTPO (eltrombopag ou romiplostim) commencé depuis au moins 3 mois. Après inclusion, la décroissance de l'ARTPO était initiée selon un protocole standardisé permettant une interruption du traitement en moins de 10 semaines. La rémission prolongée était définie par un taux de plaquettes > 30 G/L et l'absence de saignement, et la rémission complète prolongée par un taux de plaquettes > 100 G/L et l'absence de saignement. Les données actualisées de suivi à long terme après la dernière inclusion ont été collectées par les investigateurs des centres participants. Quarante-huit patients, dont 61 % de femmes, ont été inclus dans l'étude STOPAGO entre septembre 2017 et février 2020. Une rémission prolongée et une rémission complète prolongée étaient obtenues chez respectivement 27/48 (56 %) et 15/48 (31 %) patients à 6 mois, et 25/48 (52 %) et 14/48 (29 %) patients à 12 mois. Les 25 patients en rémission prolongée à 12 mois ont pu être suivis pour une durée médiane supplémentaire de 5 ans (de 3,3 à 6,3 ans). Parmi ces derniers, tous sauf 2 avaient reçu de l'eltrombopag, pendant en médiane 2,1 [1,1–4,1] ans avant l'arrêt. À 4 ans après l'arrêt de l'ARTPO, la rémission prolongée et la rémission complète prolongée étaient obtenues chez respectivement 22/46 (48 %) et 17/46 (37 %) patients (2 patients perdus de vue après 3 ans). Seulement 2 (8 %) des patients en rémission à 12 mois ont rechuté au cours de l'extension du suivi. Aucun n'a présenté de syndrome hémorragique au moment de la rechute. Le premier a rechuté 5 ans après l'arrêt de l'eltrombopag et était de nouveau en réponse complète 5 semaines après la reprise de celui-ci. Le second a rechuté 2 ans après l'arrêt de l'eltrombopag dans un contexte de grippe. La reprise de l'eltrombopag et de 3 autres lignes thérapeutiques a été inefficace motivant récemment l'initiation d'un traitement par fostamatinib. Au cours du suivi, sont survenus une grossesse (sans rechute ni thrombopénie néonatale), une infection à SARS-CoV-2, un lymphome B à petites cellules et une sclérodermie sans rechute du PTI. Nos résultats montrent le maintien d'un taux de réponse prolongé à distance de l'arrêt des ARTPO chez près de 50 % des patients avec un PTI chronique en réponse complète initiale sous traitement. Ces données actualisées confirment que les rechutes surviennent en majorité de manière précoce les premières semaines après l'arrêt, tandis que les rechutes tardives sont rares (2/25 patients). Ces résultats plaident en faveur d'une stratégie d'arrêt des ARTPO chez les patients avec un PTI chronique en rémission complète stable. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les corticoïdes ± les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) sont le traitement classique de première ligne pour les adultes atteints de purpura thrombopénique immunologique (PTI). La dapsone est parfois utilisée en 2e ligne à visée d'épargne cortisonique dans le PTI de l'adulte avec un niveau de preuve faible. Cette étude visait à évaluer l'efficacité et la sécurité de la dapsone comme traitement de deuxième ligne du PTI primaire. L'étude DAPS-ITP était un essai prospectif multicentrique, randomisé, contrôlé versus placebo, ouvert qui visait à évaluer l'efficacité et la sécurité de la dapsone en tant que traitement de deuxième intention chez des adultes atteints de PTI. Les patients inclus avaient un PTI primaire ; nouvellement diagnostiqué, persistant ou chronique ; un taux de plaquettes ≤ 30 G/L (ou < 50 G/L en cas de saignement) ; et une réponse antérieure aux corticoïdes ± IgIV avant la rechute. Les patients randomisés dans le groupe A recevaient de la dapsone 100 mg/jour en association à de la prednisone pendant 3 semaines et ceux du groupe B recevaient uniquement un traitement par prednisone pendant 3 semaines. Le critère de jugement principal était le taux de réponse globale (réponse complète ou réponse partielle) à la semaine 52, en l'absence de tout traitement de secours du PTI au-delà de la 6e semaine et de tout autre traitement pour le PTI pendant la période d'étude. La réponse à la semaine 24 et la sécurité ont aussi été évalués. En plus de l'essai DAPS-ITP, une étude émulée à un seul bras a été menée dans le registre prospectif et multicentrique CARMEN qui inclut des patients adultes récemment diagnostiqués avec un PTI en France. Les patients du registre inclus jusqu'au 31/12/2022 et qui répondaient aux critères d'inclusion de l'essai DAPS-ITP, ont été sélectionnés. Les mêmes critères de réponse que dans l'essai DAPS-ITP ont été utilisés. Au total, 93 patients ont été inclus et randomisés dans l'essai DAPS-ITP (âge médian : 51 ans ; 51 % de femmes ; numération plaquettaire médiane : 25 × 109/L ; durée médiane du PTI : 0,3 ans) : 42 dans le bras A et 45 dans le bras B. En intention de traiter, le taux de réponse globale (ORR) à la semaine 52 était de 8,7 % (IC95 % : 2,8–18,9) dans le bras A et de 4,3 % (0,8–12,8) dans le bras B. A la semaine 24, l'ORR était de 25 % (IC95 % : 11,1–41,8) dans le bras A et de 12,8 % (IC95 % : 5,2–23,9) dans le bras B. Un décès dû à une hémorragie intracrânienne est survenu dans le bras A. Dans le bras A, 78 % des patients ont arrêté prématurément la dapsone, principalement en raison de son inefficacité ou de problèmes de sécurité tels qu'une anémie, une méthémoglobinémie ou une toxidermie. Dans le registre CARMEN, sur les 1645 patients inclus, 127 ont été exposés à la dapsone. Parmi eux, 50 patients répondaient aux critères de l'essai DAPS-ITP et ont été suivis pendant 52 semaines. L'ORR était de 10,6 % (IC95 % : 3,5–23,1) à la semaine 52 et de 20,0 % (IC95 % : 9,6–34,6) à la semaine 24. Dix-sept patients (34,0 %) ont présenté 19 effets indésirables au total, dont 8 anémies hémolytiques, 4 méthémoglobinémies et 3 éruptions cutanées. Douze patients ont arrêté la dapsone en raison d'un effet indésirable. Parmi les adultes atteints de PTI primaire avec des plaquettes ≤ 30 G/L et traités avec la dapsone en 2e intention, seule une minorité a obtenu une réponse durable à la semaine 52. Ce faible taux de réponse peut être en partie attribué à un taux élevé et inattendu d'arrêts prématurés en raison principalement d'effets indésirables, dont certains auraient pu être gérés en dehors d'un essai clinique. Des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux définir quels sont les rares patients qui pourraient encore bénéficier de la dapsone, dans une perspective d'efficacité sur le pharmacoéconomique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les inhibiteurs de mTOR (imTOR) ont montré une efficacité au cours de CAI multilignées de l'enfant notamment dans le contexte du syndrome lymphoproliférative avec auto-immunité (ALPS) ainsi qu'au cours de CAI réfractaires ou en rechute chez l'adulte. Les données concernant l'efficacité des imTOR au cours des CAI multilignées ou des CAI secondaires chez l'adulte sont peu nombreuses. Nous rapportons l'expérience d'un service d'immunologie clinique dans l'utilisation des imTOR au cours de CAI chez une population ayant une forte proportion de CAI multilignées ou secondaires. Nous avons réalisé une étude rétrospective unicentrique au cours de laquelle nous avons informatiquement analysé la base de données des dossiers médicaux de notre centre à la recherche de dossiers contenant les mots « sirolimus » ou « everolimus » entre janvier 2013 et avril 2020. Nous avons inclus les patients adultes ayant une CAI traitée par imTOR pendant au moins 1 mois. Les critères de réponse partielle et complète étaient ceux habituellement utilisés dans les études s'intéressant aux CAI. Nous avons évalué le taux de réponses à 3 mois et au cours de l'ensemble du traitement. L'efficacité des imTOR était considérée comme (i) certaine en cas de réponse aux imTOR seuls ou associés à un ou des traitements préalablement inefficaces, (ii) probable en cas de réponse aux imTOR associés à un ou des traitements secondairement arrêtés sans rechute, (iii) indéterminée dans les autres situations où une réponse était rapportée. Nous avons également mesuré la survie sans échec, nécessité d'un nouveau traitement ou décès. Quatre-vingt-huit dossiers médicaux contenant les mots « everolimus » ou « sirolimus » ont été identifiés, dont 29 rapportant l'utilisation d'imTOR pour le traitement d'une CAI. Quatre patients ont été exclus en raison de l'absence de suivi ou d'une durée de traitement inférieure à 1 mois et un patient identifié lors de l'étude a été inclus. Au total, 26 patients (14 hommes, 12 femmes) ont été inclus dans l'analyse avec un âge médian à l'introduction des imTOR de 34 ans (IQR : 25–58). Quatre patients étaient traités par imTOR pour 2 CAI distinctes. Trente CAI étaient donc traitées par imTOR : 11 anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) à anticorps chauds, 10 purpura thrombopéniques immunologiques (PTI), 6 érythroblastopénies et 3 neutropénies auto-immunes (NAI). Vingt CAI (67 %) s'intégraient dans le cadre de CAI multilignées et 21 (70 %) étaient des CAI secondaires dont 8 (27 %) étaient associées à une lymphoprolifération, 7 à un déficit immunitaire primitif et 6 à un thymome. Toutes les CAI étaient des CAI réfractaires ou en rechute. Avant le traitement par imTOR, 21 CAI (70 %) avaient reçu des corticoïdes (en particulier toutes les AHAI), 14 (47 %) du rituximab (dont 7 AHAI), 18 (60 %) un autre immunosuppresseur et 6 (23 %) avaient eu une splénectomie. Cinq PTI (50 %) avaient reçu des agonistes des récepteurs la thrombopoïétine (ARTPO) et toutes les NAI étaient réfractaires au G-CSF. Vingt-cinq CAI (83 %) étaient traitées par sirolimus, 5 (17 %) par everolimus. Vingt-trois CAI (77 %) recevaient conjointement au moins un autre traitement notamment des corticoïdes pour 13 CAI (43 %), de la ciclosporine pour 6 CAI (20 %), des ARTPO pour 6 CAI (20 %). À 3 mois, 17 CAI (57 %) avaient une réponse dont 5 (17 %) une réponse partielle, et 12 (40 %) une réponse complète. Durant l'ensemble du traitement par imTOR, 22 CAI (73 %) avaient une réponse dont 5 (17 %) une réponse partielle et 17 (57 %) une réponse complète. L'efficacité des imTOR était certaine pour 9 CAI (41 %), probable pour 6 (27 %) et indéterminée pour 7 (32 %). La survie sans événement (échec, nécessité d'un nouveau traitement ou décès) après traitement par imTOR était plus importante parmi les patients ayant une CAI multilignée que ceux ayant une CAI affectant une seule lignée avec une survie médiane de 48 et 12 mois respectivement (p = 0,049). La survie sans événement était au moins aussi importante au cours des CAI secondaires qu'au cours des CAI primitives avec une survie médiane de 48 et 33 mois respectivement (p = 0,79). Les imTOR ont été arrêtés chez 16 patients (62 %) dont 6 (23 %) pour inefficacité primaire, 4 (15 %) pour effets indésirables grave et 1 (4 %) pour échappement secondaire. Cette étude suggère que les imTOR, seuls ou associés à d'autres traitements, pourraient être une option thérapeutique intéressante dans la prise en charge des CAI en rechute ou réfractaires, notamment chez les patients ayant une CAI multilignée. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le rituximab (RTX), un anticorps monoclonal ciblant les lymphocytes B, est l'un des principaux traitements des cytopénies auto-immunes (CAI), en particulier de l'anémie hémolytique auto-immune (AHAI) et de la thrombopénie immunologique (PTI). L'exposition au RTX est responsable d'une augmentation du risque de formes sévères de COVID-19 chez les patients d'oncohématologie et de rhumatologie ainsi que d'une diminution de la réponse humorale post-vaccinale contre le SARS-CoV-2. Néanmoins, il n'y a à ce jour pas de données concernant les patients ayant une CAI traitée par RTX. Les objectifs de cette étude étaient : i) d'évaluer l'incidence des formes sévères de COVID-19 chez les patients exposés au RTX pour le traitement d'un PTI ou d'une AHAI pendant la pandémie ; et ii) d'identifier les facteurs associés à la survenue d'une forme sévère de COVID-19 chez ces patients. Cette étude de cohorte rétrospective a été conduite au sein de 11 équipes du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l'adulte. Nous avons inclus tous les patients ayant reçu au moins une perfusion de RTX entre le 1/10/2019 et le 31/06/2022 pour une AHAI ou un PTI. Nous avons recueilli les données démographiques, les informations concernant la CAI, les facteurs de risque (sexe, âge, diabète, obésité, pathologie cardiovasculaire, pulmonaire, rénale chronique, cirrhose, grossesse, immunodépression) et les éléments protecteurs (vaccination, traitement prophylactique) contre un COVID-19 sévère et les détails d'un éventuel COVID-19 (date de survenue, sévérité, traitements). La période de l'étude a été divisée en trois selon la souche de SARS-CoV-2 dominante : période « alpha » (avant juillet 2021), période « delta » (entre juillet et décembre 2021), période « omicron » (après décembre 2021). Nous avons comparé les caractéristiques des patients ayant développé un COVID-19 sévère (i.e. nécessitant une hospitalisation et une oxygénothérapie ou entraînant un décès) à celles des patients n'ayant pas développé de COVID-19 sévère ainsi qu'à celles des patients ayant développé un COVID-19 non sévère. Nous avons inclus 222 patients (88 hommes et 134 femmes) ayant un âge médian de 56 ans (IQR 40–74) ; 124 (56 %) patients avaient un PTI, 93 (42 %) une AHAI et 5 (2 %) un syndrome d'Evans. Le nombre de facteurs de risque médian de COVID-19 sévère était de 2 (1–4). Les perfusions de RTX ont été réalisées pendant la période « alpha » pour 154 patients (69 %), « delta » pour 29 patients (13 %), et « omicron » pour 39 patients (18 %) ; 199 patients (90 %) ont reçu au moins une dose de vaccin anti-SARS-COV-2 pendant l'étude et 67 (30 %) ont eu un cycle de vaccination complet (deux vaccinations ou un COVID-19 et une vaccination) avant la première perfusion de RTX. Vingt et un (9 %) patients ont reçu un traitement prophylactique par l'association tixagévimab/cilgavimab. Le suivi médian après RTX était de 25 mois (IQR 10–29). 54 patients (24 %) ont eu au moins un COVID-19 après le traitement par RTX : 7 pendant la période « alpha », 7 pendant la période « delta » et 40 pendant la période « omicron ». Huit patients (3,6 %) ont développé un COVID-19 sévère (dont deux en sont décédés), en médiane 471 jours (IQR 273–625) après la dernière administration de RTX. Aucun de ces 8 cas de COVID-19 sévère n'avait été traité par l'association nirmatrelvir/ritonavir contre 4 des 46 cas de COVID-19 non sévères. L'incidence des cas de COVID-19 sévères était de 2,3 cas/100 patients-années pour l'ensemble de la pandémie : 1,6 cas/100 patients-années pour la période « alpha » (n = 2) ; 5,3 cas/100 patients-années pour la période « delta » (n = 4) ; 1,5 cas/100 patients-années pour la période « omicron » (n = 2). Les patients ayant développé un COVID-19 sévère avaient significativement plus de facteurs de risque (3,5 [IQR 3–5]) que les patients n'ayant pas développé de COVID-19 sévère (2 [IQR 1–4], p = 0,01) et que ceux ayant développé un COVID-19 non sévère (2 [IQR 1–3,8], p = 0,01). Tous les patients ayant développé un COVID-19 sévère avaient au moins 3 facteurs de risque et un cycle vaccinal incomplet avant la première perfusion de RTX contre 60 (28 %, p < 0,001) des patients n'ayant pas eu de COVID-19 sévère et 12 (26 %, p < 0,001) des patients ayant eu un COVID-19 non sévère. Aucun des patients ayant eu un COVID-19 sévère n'avait reçu de traitement prophylactique contre le SARS-COV-2. Il s'agit de la première étude s'intéressant au risque de formes sévères de COVID-19 chez les patients ayant une CAI traitée par RTX. Cette étude : i) suggère que l'utilisation du RTX n'expose pas à un risque notable de COVID-19 sévère chez les patients ayant une CAI et par ailleurs peu ou pas de facteurs de risque de COVID-19 sévère ; ii) souligne l'importance de la vaccination chez les patients ayant de multiples facteurs de risques de COVID-19 sévère. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), défini par l’association d’une anémie hémolytique mécanique, d’une thrombopénie profonde, de souffrances viscérales et d’un dosage de l’activité ADAMTS-13 indétectable, a un pronostic effroyable en l’absence de traitement spécifique. Le dosage d’ADAMTS-13, non disponible en urgence, occasionne de ce fait des errances diagnostiques. L’objectif principal de cette étude est de décrire les caractéristiques des PTT associés à une erreur diagnostique initiale et d’analyser l’impact du retard diagnostique sur l’évolution des patients. Patients et méthodes Tous les patients atteints d’un PTT acquis avec déficit sévère en ADAMTS-13 (< 10 %) inclus de manière prospective entre mai 2000 et mai 2014 dans le registre français des microangiopathies thrombotiques ont été analysés dans l’étude. Une erreur diagnostique était retenue si le diagnostic initial posé n’était pas celui de PTT et si les patients ne recevaient pas d’échanges plasmatiques initialement. Résultats Parmi les 423 patients PTT inclus, 84 (20 %) ont eu une erreur diagnostique initiale et n’ont pas bénéficié du traitement spécifique adapté. Les principales erreurs diagnostiques étaient attribuées à des diagnostics de syndrome d’Evans et de purpura thrombopénique auto-immun dans 51 % et 38 % des cas respectivement. Le délai diagnostique médian par rapport à l’admission était dans le groupe erreur diagnostique de 5 [2–8] jours et de 1 [0–2] jour dans le groupe sans erreur diagnostique ( p < 0,001). À l’admission, comparativement aux patients sans erreur diagnostique, les patients du groupe « erreur diagnostique » étaient plus fréquemment des femmes (81 % vs 69 %, p = 0,03), avaient un taux de schizocytes faible ou indétectable plus élevé (57,5 % vs 32,0 %, p = 0,001), une hémoglobinémie plus élevée (8,4 ± 1,3 g/dl vs 7,7 ± 1,2 g/dl, p = 0,008), une fréquence d’anticorps antinucléaires positifs plus élevée (64,7 % vs 50,8 %, p = 0,045), un test direct à l’antiglobuline positif plus fréquent (18 % vs 4 %, p = 0,008) et un diagnostic de maladie auto-immune associée plus fréquent (23,8 % vs 13,6 %, p = 0,017). En analyse multivariée, le genre féminin (OR = 2,1, IC 95 % 1,1–4,2), un antécédent de maladie auto-immune (OR = 2,10, IC 95 % 1,02–4,26), une atteinte neurologique (OR = 1,85, IC 95 % 1,02–3,34), le taux d’hémoglobine (OR = 1,2, IC 95 % 1,1–1,4), un test direct à l’antiglobuline positif (OR = 8,8, IC 95 % 2,3–43,9), et la présence de schizocytes faible ou indétectable (OR = 2,6, IC 95 % 1,5–4,7) étaient retenus comme facteurs de risque d’erreur diagnostique. Le délai de normalisation des plaquettes était plus long dans le groupe « erreur diagnostique » (22 [10–34] jours vs 18 [10–29] jours, respectivement, p = 0,02, sans conséquence sur la mortalité, les exacerbations ou les rechutes. Cependant, les patients du groupe « erreur diagnostique » initial avaient probablement une forme moins sévère de PTT, définie par une atteinte d’organe moins fréquente, 67 % vs 80 %, p = 0,006. Conclusion Au cours du PTT, l’erreur diagnostique avec les cytopénies auto-immunes est fréquente. Un taux faible ou indétectable de schizocytes à l’admission et un test direct à l’antiglobuline positif ne doivent pas faire systématiquement écarter le diagnostic de PTT, particulièrement lorsqu’il existe une souffrance d’organe associée. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Introduction La maladie de Castleman multicentrique (MCM) peut mimer une maladie de Still de l’adulte. Elle est exceptionnellement associée à une anasarque, une microangiopathie thrombotique et une dysautonomie. Observation Nous rapportons l’observation d’une femme de 32 ans qui présentait à la fois une oligo-anurie avec anasarque, une microangiopathie thrombotique et un tableau compatible avec une maladie de Still. L’évolution était initialement favorable sous corticothérapie, immunoglobulines polyvalentes et plasmaphérèses, avec cependant la persistance de poussées marquées par un syndrome dysautonomique sévère et une corticodépendance. Le diagnostic de maladie de Castleman de type mixte, HHV8 et VIH négative, était porté 4 ans après le début des symptômes sur une biopsie ganglionnaire. L’évolution était initialement favorable après l’introduction de tocilizumab associé à la corticothérapie, puis le remplacement du tocilizumab par l’anakinra permettait un contrôle durable de la maladie. Conclusion Le tableau de notre patiente correspond partiellement à la description du syndrome TAFRO (Thrombocytopenia, Anasarca, myeloFibrosis, Renal dysfunction, Organomegaly) variant de MCM récemment décrit chez des patients japonais. Introduction Multicentric Castleman's disease can mimic adult-onset Still disease. It is exceptionally associated with anasarca, thrombotic microangiopathy and dysautonomia. Case report We report a 32-year-old woman with an association of oligoanuria, anasarca, thrombotic microangiopathy with features compatible with adult-onset Still disease. The outcome was initially favorable with corticosteroids, immunoglobulins and plasmapheresis but with the persistence of relapses marked by severe autonomic syndrome and necessity of high dose corticosteroids. The diagnosis of mixed type Castleman's disease, HHV8 and HIV negative, was obtained four years after the onset of symptoms by a lymph node biopsy. The outcome was favorable after tocilizumab and corticosteroids but tocilizumab had to be switched to anakinra to ensure a proper and long-lasting control of the disease. Conclusion Our patient partially fits the description of TAFRO syndrome (Thrombocytopenia, Anasarca, myeloFibrosis, Renal dysfunction, Organomegaly), a MCM rare variant, recently described in Japanese patients. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les infections à Escherichia coli producteur de Shigatoxine (STEC) sont une cause majeure de syndrome hémolytique et urémique (SHU) chez l'enfant, et représentent la première cause d'insuffisance rénale aiguë organique chez l'enfant de moins de trois ans, avec dans cette population une mortalité estimée à 1 %. Chez l'adulte, les cas de SHU-STEC sont considérés comme exceptionnels. Toutefois, il n'existe pas de surveillance dédiée des cas adultes en France, et l'épidémiologie, la présentation clinique et le pronostic des cas sporadiques adultes restent très méconnus. Nous avons mené une étude rétrospective des cas de SHU-STEC chez 96 adultes de la cohorte du réseau du Centre national de référence français des microangiopathies thrombotiques au cours de la période 2009–2017. La plupart des infections ont été causées par des souches de STEC n'appartenant pas aux sérogroupes O157 ou O104, et O91 était la plus fréquente dans cette série. L'infection à STEC était extra-digestive dans 10 % des cas, dont 7 infections urinaires. Trente (31,3 %) patients présentaient des facteurs de risque multiples de microangiopathie thrombotique. Au total, 61 (63,5 %) patients ont dû être dialysés, 50 (52,1 %) ont eu une complication neurologique grave, 34 (35,4 %) ont eu besoin d'une ventilation mécanique et 19 (19,8 %) sont décédés pendant leur hospitalisation. Nous avons utilisé une analyse multivariée pour déterminer que les plus grands facteurs de risque de décès étaient un déficit immunitaire sous-jacent (hazard ratio 3,54) et la survenue d'un événement neurologique sévère (hazard ratio 3,40). Le traitement par eculizumab n'était pas associé à la survie globale en analyse multivariée et après appariement par score de propension. Les cliniciens doivent être conscients de ce diagnostic différentiel difficile en cas de MAT de l'adulte, en particulier chez les personnes âgées et les patients présentant un déficit immunitaire. Cette étude suggère que le dépistage par PCR de Stx devrait être systématique en cas de MAT de l'adulte, en particulier en contexte d'infection à E. coli digestive ou extra-digestive. La mise en place de mesures de surveillance épidémiologique active des cas de SHU-STEC de l'adulte paraît nécessaire. Les sérogroupes O80, O26 et O91 sont d'émergence récente et suscitent une attention particulière car ils seraient associés à une plus grande pathogénicité. Le SHU-STEC de l'adulte est associé une mortalité plus importante que chez l'enfant, avec un tableau clinique plus sévère. Nous avons observé une augmentation des cas avec l'âge, même si l'incidence observée chez l'adulte est plus faible chez l'enfant pendant cette période. Les comorbidités, et en particulier la présence d'un déficit immunitaire, sont associées à la diminution de la survie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La leucémie chronique à éosinophiles associéeau transcrit FIP1L1-PDGFRA (LCE F/P) est un syndrome hyperéosinophilique(SHE) clonal qui présente une grande sensibilité àl'Imatinib Mesylate (IM) et dont l'incidence n'est pas connue. Les séries publiées à ce jour sont de petite taille, avec un suivi limité et bien que les caractéristiques cliniques ainsi que la possibilité d'arrêt de l'IM soient connues, aucun facteur prédictif de rechute n'a été mis en évidence. Étude française, multicentrique, rétrospective en partenariat avec le groupe des biologistes moléculaires des hémopathies malignes incluant l'ensemble des patients ayant eu une recherche de F/P positive entre 2003 et 2019. Les patients avec une hémopathie aiguë ou des données cliniques manquantes ont été exclus. Un modèle de régression logistique a été utilisé pour identifier des facteurs de risque de rechute. Parmi les 197 transcrits F/P positifs, 151 patients ont été inclus (97 % d'hommes, âge moyen 49 ans). L'incidence de la LCE F/P était estimée à 0,18 cas par an par million d'habitants. Comme précédemment décrit, les organes les plus fréquemment atteints étaient la rate (44 %), la peau (32 %), le poumon (30 %), le coeur (19 %) et le Système Nerveux Central (10 %). Par ailleurs, des atteintes vasculaires (thrombose, occlusion artérielle, vascularite), articulaire et rénale ont également été décrites. Le pic d'éosinophilie moyen était de 10,3 (± 6) G/l et les taux de vitamine B12, de tryptase et d'IgE totales étaient élevés dans 74/79 (94 %), 45/57 (79 %) et 12/86 (14 %) des cas tandis qu'une élévation franche de la CRP (i.e. > 40 mg/l) n'était retrouvée que chez 5 patients. Trente et un (20 %) patients ont été traités par corticoïdes sans aucune rémission complète tandis que tous les patients traités par IM (n = 148) ont eu une réponse hématologique et moléculaire (n = 84 tests) complète. Parmi les 46 patients ayant arrêté l'IM, 20 (47 %) ont présenté une rechute. En analyse multivariée, le délai d'introduction du traitement (HR continu : 1,02 [1,00–1,03] ; p = 0,01) et la durée du traitement (HR continu : 0,97 [0,95–0,99] ; p = 0,01) était des facteurs associés à la rechute. La durée de suivi moyenne était de 80 (± 56) mois avec une survie globale à 1, 5 et 10 ans de 99 %, 95 % et 84 % respectivement. Cette étude avec un large effectif confirme la prédominance masculine de cette pathologie ainsi que la fréquence des atteintes respiratoire, cardiaque, cutanée et splénique. Après arrêt de l'IM une courte durée de traitement préalable et un délais prolongé d'introduction de l'IM étaient associés à la rechute. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'association d'une microangiopathie thrombotique (MAT) et d'un lupus systémique (LS) est un évènement rare, dont la fréquence varie entre 1 et 4 %. Des signes clinico-biologiques ou histologiques de MAT peuvent être retrouvés dans plusieurs entités au cours du lupus : purpura thrombotique thrombocytopénique autoimmun (PTT), MAT associée aux glomérulonéphrites (MAT-GN), syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome HELLP en cours de grossesse. La présentation clinique initiale de ces entités est parfois indiscernable pour le clinicien alors que leur traitement peut être très différent. Leur distinction précoce est indispensable au traitement rationnel des MAT associées au LS. L'objectif de cette étude était de décrire le phénotype clinique des MAT au cours du LS selon une analyse en cluster, et d'en préciser le pronostic et les traitements en fonction des sous-types précédemment décrits. Étude rétrospective multicentrique de janvier 1987 à avril 2019 au sein de 37 services hospitalo-universitaires. Les critères d'inclusion étaient l'association d'un LS et d'une MAT définie soit par la présence d'une anémie hémolytique microangiopathique et d'une thrombopénie périphérique, soit par une image histologique rénale. 119 patients (12 hommes et 107 femmes) ayant présenté 144 épisodes de MAT ont été inclus. L'âge médian au diagnostic de LS était de 25 ans [7-58]. La MAT survenait au cours d'un LS déjà connu dans 71,5 % des cas, était inaugurale dans 23 % des cas et précédait le diagnostic de LS dans 5,5 % des cas. Après relecture de l'ensemble des dossiers, un diagnostic rétrospectif a été attribué à chaque épisode de MAT : 71 cas (49,3 %) de PTT, 44 cas (30,6 %) de MAT-GN, 19 cas (13,2 %) de CAPS probable, 2 cas de HELLP (1,4 %), un SHU atypique (0,7 %) et 7 MAT inclassées (4,8 %). La durée médiane de suivi était de 152 mois [1-460]. Les atteintes cliniques du LS étaient : cutanée aiguë (n = 95, 80 %), néphrologique (n = 66, 56 %), pleuropéricardique (n = 56, 47 %), cytopénies auto-immunes (n = 47, 40 %) et articulaire (n= 33, 28 %). Les facteurs favorisant la MAT étaient : poussée de LS (n = 87), infection (n = 25), grossesse et péri-partum (n = 10), rupture thérapeutique (n = 9) et arrêt des anticoagulants (n = 6). Après une analyse en cluster de l'ensemble de la cohorte, 3 groupes principaux se dégageaient : – Cluster 1 : correspondant aux PTT. Au diagnostic de MAT, ces patients avaient significativement plus de purpura, plus d'atteintes neurologiques, et un taux de plaquettes plus bas que dans les autres groupes (taux de plaquettes médian = 11 G/L, p < 0,001). Leur fonction rénale était préservée (créatinine médiane = 81 μmol/L) et il n'existait pas de protéinurie. – Cluster 2 : correspondant aux MAT-GN. Le taux médian de créatinine était de 302 μmol/L, significativement plus élevé que dans les autres groupes (p < 0,001). Ces patients étaient significativement plus hypertendus et leur C3 était plus souvent consommé que dans les autres groupes (C3 médian = 0,49 g/L). – Cluster 3 : correspondant aux patients atteints de CAPS. Ils avaient une haptoglobine (médiane = 4,15 g/L) et un fibrinogène (médiane = 0,65 g/L) significativement plus élevés que dans les deux autres groupes (p < 0,001). Ces trois clusters classaient les patients de manière similaire aux cliniciens dans 83,6 % des cas. Le traitement des MAT a comporté (seul ou en association) : corticothérapie (n = 138), échanges plasmatiques (n = 99) rituximab (n= 45), cyclophosphamide (n= 50), immunoglobulines intraveineuses (n = 19), mycophénolate mofétil (n = 34), azathioprine (n = 11), vincristine (n = 8), ciclosporine (n = 3), eculizumab (n = 7), antiagrégant plaquettaire (n = 59), anticoagulation efficace (n = 56) et/ou une épuration extra-rénale en urgence (n = 39). Parmi les 71 cas de PTT, 60 ont eu des échanges plasmatiques et seulement 19 étaient réfractaires. Une ou plusieurs rechutes de MAT étaient survenues chez 17 patients. 9 patients étaient décédés. En fin de suivi, les patients avec une MAT-GN étaient plus souvent transplantés ou en dialyse continue (p < 0,001). Le DFG médian final était à 90 mL/min dans le groupe PTT versus 42 mL/min dans le groupe MAT-GN et 30 mL/min dans le groupe SAPL (p = 0,001). La MAT associée au LS est un syndrome hétérogène. Trois entités principales (PTT, MATGN et CAPS) peuvent se distinguer au diagnostic sur des éléments clinico-biologiques rapides et permettre un traitement ciblé plus précoce. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Human immunodeficiency virus (HIV) infection represents a risk factor for thrombotic microangiopathy. HIV-associated thrombotic microangiopathies encompass two entities with distinct pathophysiology, clinical presentation, treatment and prognosis. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with human immunodeficiency virus is typically characterized by a sudden onset in a patient with a moderate immune deficiency and a few events of opportunistic diseases, and a profound acquired deficiency in the von Willebrand factor cleaving protease ADAMTS13. This diagnosis requires a well-codified management including daily therapeutic plasma exchanges, a highly active antiretroviral therapy and eventually immunomodulatory drugs. The prognosis is good with a response rate and an overall survival comparable to that of HIV-negative thrombotic thrombocytopenic purpura. On the opposite, HIV-associated thrombotic microangiopathy with a progressive onset that occurs in profoundly immunocompromised patients with past history of multiple opportunistic diseases usually have a detectable ADAMTS13 activity and a worse prognosis. Usual treatment is poorly efficient. Forthcoming studies should assess the role of immunomodulatory drugs such as rituximab in the setting of HIV-associated thrombotic microangiopathy, and identify possible risk factors associated with the occurrence of these diseases. [Copyright &y& Elsevier]

L'HTAP associée au lupus est une complication rare mais sévère. La place respective du traitement immunosuppresseur et du traitement vasodilatateur reste discutée: l'efficacité du traitement immunosuppresseur est inconstante et le traitement vasodilatateur est volontiers réservé aux patients les plus sévères. Depuis les premières publications sur le sujet, des scores pronostiques de l'HTAP ont été développés et la prise en charge thérapeutique repose désormais sur leur évaluation. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact respectif du traitement immunosuppresseur et du traitement spécifique au cours de l'HTAP associée au lupus. Trois groupes de patients issus de Registre français d'hypertension artérielle pulmonaire et suivis à l'hôpital Bicêtre (France) ont été analysés: des patients atteints de lupus traités par immunosuppresseurs seuls (LES-IS), des patients atteints de lupus traités par immunosuppresseurs et traitement spécifique de l'HTAP (LES-IS + VD) et des patients avec HTAP idiopathique appariés au groupe LES-IS + VD sur l'âge, le sexe, le nombre de critères ESC de faible risque selon la méthode française, le type et le nombre de traitement spécifique. Les données cliniques, hémodynamiques et 3 scores de risque (méthode française selon le nombre de critères ESC, méthode COMPERA et score REVEAL) ont été évalué à l'inclusion et à M6. Trente-trois patients avec HTAP associée à un lupus ont été analysés: 17 avaient reçu un traitement immunosuppresseur seul et 16 avaient reçu un traitement immunosuppresseur et spécifique de l'HTAP. Le groupe contrôle était constitué de 16 patients atteints d'HTAP idiopathique. Les patients des groupes LES-IS et LES-IS + VD avaient tous reçu du cyclophosphamide et des corticoïdes. Ils présentaient des anti-SSA/SSB dans 70 % et 56 % des cas et des anti-RNP dans 47 % et 43 % des cas respectivement. À l'exception de 3 patients, l'HTAP était la seule manifestation systémique au moment du diagnostic de l'HTAP. À l'inclusion, les patients du groupe LES-IS + VD avaient une classe fonctionnelle NYHA plus élevée (p = 0,04), un index cardiaque plus bas (2,38 [2,07–2,61] versus 3,36 [2,63–3,89] L/min/m2 ; p < 0,01) et des RVP plus élevées (9,56 [8,56–13,4] vs 7,08 [5,50–7,77] UW; p < 0,01). Les patients du groupe LES-IS étaient plus souvent à faible risque selon la classification COMPERA (56,3 % versus 21,4 %; p = 0,04) et le score REVEAL (41,2 % versus 25 %; p = 0,05). Il n'y avait pas de différence significative entre les données hémodynamiques du groupe LES-IS analysées à M0 et M6 alors qu'on notait une amélioration notable de ceux du groupe LES-ISVD. À 6 mois, les paramètres cliniques, hémodynamiques et les scores de risque n'étaient plus significativement différents entre les groupes LES-IS et LES-IS + VD. L'analyse des données individuelles met en évidence une réponse hémodynamique chez certains patients du groupe LES-IS. L'amélioration hémodynamique des patients du groupe LES-IS + VD était comparable à celle des HTAPi en moyenne, cependant en données individuelles, l'amélioration des RVP était plus marquée dans le groupe LES-IS + VD. Bien qu'ils soient plus graves, les patients traités par immunosuppresseur et traitement spécifique de l'HTAP présentent une amélioration significative des paramètres cliniques, hémodynamiques et des scores de risque alors que ces paramètres restent stables chez les patients traité par IS seul. Cela remet en question l'efficacité du traitement immunosuppresseur et soutient une utilisation systématique du traitement spécifique de l'HTAP dans la prise en charge des patients lupiques. La réponse thérapeutique de certains patients du groupe LES-IS et l'amélioration plus marquée en données individuelles des patients du groupe LES-IS + VD comparés aux patients HTAPi sont deux éléments distincts qui suggèrent néanmoins un bénéfice du traitement immunosuppresseur. Le traitement immunosuppresseur seul ne permet pas d'améliorer significativement les scores pronostiques des patients traités pour HTAP associée à un lupus. L'amélioration hémodynamique et des scores pronostiques repose essentiellement sur le traitement spécifique. L'impact réel du traitement immunosuppresseur seul semble persister mais reste à évaluer. Des études prospectives, difficiles à conduire du fait de la rareté de la maladie, seraient nécessaires pour mieux répondre à cette question. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le déficit immunitaire commun variable (DICV) est l’un des déficits immunitaires primitifs (DIP) les plus fréquents diagnostiqués à l’âge adulte. Une cause génétique monogénique est retrouvée dans moins de 10 % des cas. Des mutations hétérozygotes du gène CTLA-4 , responsable d’un syndrome de dysrégulation immunitaire autosomique dominante avec une pénétrance incomplète ont été récemment rapportées [1] . Observation Il s’agit d’une femme de 35 ans d’origine caucasienne et de parents non consanguins, adressée à l’âge de 25 ans pour exploration d’une pancytopénie asymptomatique. Elle n’avait aucun antécédent personnel connu, mais sa mère avait une thyroïdite auto-immune, sa tante maternelle une polyarthrite rhumatoïde et sa sœur était suivie dans notre service pour un DICV avec entéropathie, infections récurrentes, granulomatose systémique et hypogammaglobulinémie. Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaires étaient normaux. La biologie retrouvait une hypogammaglobulinémie modérée. Le scanner révélait des adénopathies médiastinales, axillaires et intra-abdominales, une hépatosplénomégalie et un infiltrat pulmonaire micro-nodulaire diffus, fixant à la scintigraphie au gallium. La biopsie des glandes salivaires accessoires montrait une sialadénite lymphocytaire sans infiltrat granulomateux. La biopsie ganglionnarie montrait une hyperplasie folliculaire. Le diagnostic de maladie infiltrative « sarcoïdose-like » associée à une hypogammaglobulinémie faisait évoquer le contexte de DICV. Une corticothérapie orale était débutée avec sevrage progressif jusque 7,5 mg/j. À l’âge de 29 ans, traitement pour une thrombopénie immunologique par méthylprenisolone IV (MPIV), immunoglobuline intraveineuse (IgIV) et hydroxychloroquine (HCQ). Trois mois plus tard, elle présentait une uvéite postérieure avec œdème papillaire et maculaire, traitée par MPIV et méthotrexate à 12,5 mg par semaine. À l’âge de 30 ans, elle présentait des céphalées inhabituelles et vertiges évoluant depuis plusieurs mois. L’examen neurologique était normal. L’IRM cérébrale mettait en évidence des lésions de la substance blanche sus- et sous-tentorielles, dont une lésion avec prise de contraste. La ponction lombaire retrouvait une méningite lymphocytaire (54 éléments, protéinorachie 0,7 g/L). Un traitement par MPIV permettait une diminution partielle des lésions. À l’âge de 32 ans, sous 7,5 mg/j de prednisone, elle présentait des crises comitiales partielles secondairement généralisées, nécessitant une majoration de la corticothérapie. La recherche de mutation CTLA-4 réalisée en octobre 2014 retrouvait une mutation 208C>T (R70W) dans le deuxième exon du gène CTLA-4 . Un an plus tard, des céphalées avec des signes d’hypertension intracrânienne en rapport avec la majoration des lésions cérébrales font réaliser un scanner retrouvant plusieurs lésions nodulaires intra-parenchymateuse s avec prises de contraste, œdème péri-lésionnel et effet de masse sur la ligne médiane. L’évolution sera favorable après de fortes doses de MPIV. Un traitement par abatacept est alors débuté à la dose de 750 mg toutes les 4 semaines, permettant une diminution des lésions sur les IRM de suivi et de diminuer la corticothérapie jusque 5 mg/j sans rechute à 2 ans de recul. La même mutation a été retrouvée par la suite chez sa sœur. Discussion Nous rapportons ici le cas d’une patient présentant plusieurs maladies auto-immunes associées à une hypogammaglobulinémie et une atteinte infiltrative du système nerveux central (SNC) cortico-dépendante, diagnostiquée comme DICV, chez qui et la prescription d’un traitement par l’immunoglobuline de fusion Ig-CTLA-4 (abatacept) a permis une amélioration clinicoradiologique et une diminution de la corticodépendance. Plusieurs cas de déficits en CTLA-4 traité par abatacept ont été rapportés avec efficacité sur les atteintes auto-immunes, l’épargne cortisonique et la réduction du traitement immunosuppresseur. L’hydroxychloroquine (HCQ), rapportée pour être efficace dans cette pathologie, avait été prescrit chez notre patiente sans efficacité sur l’atteinte neurologique [2,3] . Le déficit en CTLA-4 est une cause rare de DICV, mais la mise en évidence de la mutation peut permettre une prise en charge thérapeutique spécifique par immunothérapie, et l’amélioration d’atteintes auto-immunes ou infiltratives d’organes cortico-dépendantes et résistantes aux immunosuppresseurs sous traitement par abatacept. Conclusion Le traitement par abatacept apporte un bénéfice significatif au cours du déficit en CTLA-4, y compris sur les atteintes neurologiques centrales potentiellement graves et de traitement complexe. La recherche de déficit en CTLA-4 doit être envisagée devant un DICV présentant des atteintes auto-immunes ou infiltratives sévères. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) acquis est une microangiopathie thrombotique (MAT) associant une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie et des défaillances d’organes. Son diagnostic est confirmé par un déficit sévère en ADAMTS13 associé à des anticorps anti-ADAMTS13. Le PTT est fatal en l’absence d’un traitement associant échanges plasmatiques quotidiens, corticoïdes et rituximab. L’âge et le vieillissement cardiovasculaire semblent impliqués dans le pronostic du PTT mais les caractéristiques du PTT chez le sujet âgé restent encore mal connues. Patients et méthodes Une étude rétrospective a comparé les cas de PTT déclarés au CNR MAT d’octobre 2000 à août 2017 en fonction de leur âge (> ou < 60 ans). Les données cliniques, biologiques et pronostiques ont été comparées pour les variables continues selon le test de Mann–Withney et celui de Chi 2 pour les variables catégorielles. Les facteurs de risque de mortalité ont été déterminés selon la méthode de régression logistique binaire incluant les variables avec p -value < 0,20 en analyse univariée et moins de 20 % de données manquantes avec une méthode automatique de sélection de variable de type « pas à pas descendant ». L’âge, les valeurs biologiques et volume d’échanges plasmatiques sont donnés en moyenne. Résultats Au total, 49 patients de plus de 60 ans (âge : 72 ans ; extrêmes 65–95, sex-ratio homme/femme : 0,53) et 340 de moins de 60 ans (âge : 38 ans ; extrêmes 16–59, sex-ratio H/F : 0,38) ont été inclus. Les sujets âgés avaient plus de facteurs de risque cardiovasculaires que les sujets jeunes (avec respectivement diabète : 10 (20 %) vs 13 (83 %), p = 0,0001, cardiopathie ischémique : 8 (16 %) vs 8 (2 %), p = 0,0002, dyslipidémie : 22 (46 %) vs 31 (9 %), p < 0,0001, HTA : 30 (67 %) vs 40 (12 %), p < 0,0001). Aucun d’entre eux n’était institutionnalisé au diagnostic. Les sujets âgés présentaient par rapport aux sujets jeunes plus fréquemment une confusion (16 [33 %] vs 61 [18 %] respectivement, p = 0,022) et des troubles du comportement (13 [27 %] vs 46 [14 %] respectivement, p = 0,031). La créatininémie et la troponinémie au diagnostic étaient plus élevées (respectivement 120 μmol/L, [25 et 75 e percentiles : 84–187] vs 89 μmol/L [73–120], p = 0,002 et 0,685 ng/mL [0,128–3,80] vs 0,26 ng/mL [0,018–1,245], p = 0,043). Les cytopénies étaient moins profondes chez le sujet âgé que chez le sujet jeune (plaquettes : 21 000/mm 3 [9000–38 000] vs 13 500/mm 3 [9000–21 000] respectivement, p = 0,020 et hémoglobine : 9 g/dL [7,8–10,5] vs 8 g/dL [6,7–9,6] respectivement, p = 0,002). Le délai diagnostic était plus important dans le groupe des sujets âgés (délai admission–diagnostic : 4 jours [2–7] vs 1 jour [1–3] respectivement, p = 0,008). Les choix thérapeutiques initiaux n’étaient pas différents chez les sujets âgés vs les sujets jeunes avec respectivement : corticothérapie (37 (76 %) vs 285 (85 %), p = 0,15), volume d’échanges plasmatiques (453 mL/kg [198–1015] vs 541 mL/kg [289–1001], p = 0,29) et traitement par rituximab (21 patients [43 %] vs 178/339 [53 %], p = 0,32). Les complications du traitement étaient similaires sauf un taux de retrait accidentel de cathéter ou de nécessité de contention supérieur (7 sujets âgés [16 %] vs 0/327 [0 %], p < 0,0001). La survie était diminuée chez les sujets âgés par rapport aux sujets jeunes à j28 (30 [61 %] vs 308 [91 %] respectivement, p < 0,0001) et à 1 an (25 [56 %] vs 286 [90 %] respectivement, p < 0,0001) avec une perte d’autonomie plus marquée (nombre de sujets vivant à domicile : 19/23 (82,61 %) vs 272/280 (97,14 %) respectivement, p = 0,008). Le PTT était plus souvent secondaire à un cancer chez le sujet âgé que chez le sujet jeune (5 [10 %] vs 1 [0,3 %] respectivement, p = 0,0001). Les facteurs corrélés à la survie à j28 après analyse multivariée étaient l’atteinte cardiaque (OR = 0,07 [0,01–0,62], p = 0,03) et l’âge supérieur à 60 ans (OR = 0,02 [0,001–0,22], p < 0,001). Conclusion Le PTT a une présentation neurologique atypique chez le sujet âgé, marquée par une confusion et des troubles du comportement retardant probablement le diagnostic. Les atteintes cardiaques et rénales sont plus fréquentes chez les sujets âgés, dont le terrain vasculaire est plus marqué, les cytopénies sont moins profondes. Le traitement initial n’est pas modifié par l’âge mais certaines difficultés de prise en charge sont spécifiques aux sujets âgés comme l’abord vasculaire nécessitant d’envisager des traitements alternatifs comme la ciclosporine per os. L’âge > 60 ans et la présence d’une atteinte cardiaque grèvent le pronostic. L’augmentation de la mortalité entre j28 et 1 an chez le sujet âgé, particulièrement après 70 ans, souligne l’attention à porter aux décompensations secondaires de comorbidités après le traitement de l’épisode de PTT. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’association d’une microangiopathie thrombotique et d’un lupus est un évènement rare, dont la fréquence varie entre 1 et 4 % en fonction des études. Des signes clinico-biologiques ou histologiques de MAT peuvent être retrouvés au cours de plusieurs entités au cours du lupus: authentique purpura thrombotique thrombocytopénique auto-immun (PTT), MAT associée aux glomérulonéphrites (MAT-GN), syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome HELLP en cours de grossesse. La présentation clinique initiale de ces entités est parfois indiscernable pour le clinicien alors que leur prise en charge thérapeutique peut être très différente. Leur distinction précoce est un préalable indispensable au traitement rationnel des MAT associées au lupus. L’objectif de cette étude est de décrire le phénotype clinique des MAT au cours du lupus, d’en préciser le pronostic et les traitements en fonction des sous-types précédemment décrits. Patients et méthodes Étude rétrospective multicentrique de janvier 1987 à décembre 2016 au sein de services hospitalo-universitaires de médecine interne, néphrologie et réanimation. Les critères d’inclusion étaient l’association d’un lupus érythémateux systémique défini par les critères SLICC 2012 et d’une MAT définie soit par la présence d’une anémie hémolytique microangiopathique et d’une thrombopénie périphérique, soit par une image histologique rénale. Résultats Trente et un patients (2 hommes et 29 femmes) ont été inclus dont 12 cas à début pédiatrique. L’âge médian au diagnostic de lupus était de 23 ans (7–46). La MAT survenait au cours d’un lupus déjà connu dans 28 cas avec un délai médian de survenue de la MAT de 4,5 ans (0 à 26 ans) et était inaugurale dans 9 cas. Les atteintes cliniques du lupus étaient: articulaire ( n = 24, 77 %), cutanée aiguë ( n = 18, 58 %), pleuro-péricardique ( n = 10, 32 %), néphrologique ( n = 16, 46 %) dont présence d’une glomérulonéphrite lupique classe 4 au cours du suivi ( n = 8, 26 %) et des cytopénies auto-immune ( n = 10, 32 %). Tous les patients avaient des AAN positifs et des anticorps anti-ADN positifs en Elisa. Six patients avaient un diagnostic de SAPL secondaire. Les facteurs favorisant la MAT étaient: poussée de lupus ( n = 15), infection ( n = 3), grossesse et péripartum ( n = 2), ou rupture thérapeutique ( n = 2). Les sous-types de MAT retrouvés étaient: PTT ( n = 16), MAT-GN ( n = 9), CAPS ( n = 3), MAT inclassée ( n = 2) et SHU atypique associé à des anticorps anti-facteur H ( n = 1). Quand la PBR était réalisée ( n = 14), on notait toujours des signes de MAT histologiques (thrombi-artériolaires ou capillaires, glomérules ischémique) associé à des signes de glomérulonéphrite lupique (GNL) dans 10 cas. Au diagnostic de MAT, les patients avec un diagnostic de MAT-GN avait un taux de plaquettes significativement plus élevé que dans les tableaux de PTT (médiane à 72 000 versus 10 000/mm 3 , p = 0,001), une bilirubine libre plus basse (médiane à 7 versus 37 mmol/L, p = 0,025), un DFG plus bas (médiane à 27 versus 85 mL/min, p = 0,002) et un taux d’ADAMTS 13 plus élevé (médiane à 49 % versus 5 %, p = 0,02). Le dosage initial des fractions C3 ou C4 du complément ne permettait pas de distinguer PTT et MAT-GN. Un taux de plaquettes inférieur à 39 000/mm 3 était prédictif du diagnostic de PTT avec une sensibilité de 89 % et une spécificité de 100 %, de même un chiffre de créatinine plasmatique inférieur à 162 mmol/L était prédictif de PTT avec une sensibilité de 78 % et une spécificité de 93 %. Le traitement des MAT a comporté (seul ou en association): corticothérapie dans tous les cas, échanges plasmatiques ( n = 24), de cyclophosphamide ( n = 14), perfusions de rituximab ( n = 10), eculizumab ( n = 1), antiagrégant plaquettaire ( n = 21), et/ou anticoagulation efficace ( n = 10). La durée médiane de suivi était de 176 mois. Une rechute de la MAT est survenue chez 9 patients. Dans les cas de MAT-GN, le DFG médian final était de 50 mL/min (0–120) avec 1 patiente en dialyse chronique. Dans les cas des PTT, on note un décès au moment de la poussée de MAT, parmi les survivants le DFG médian final était de 97 mL/min (64–156) et aucun patient n’était dialysé. Conclusion La MAT associée au lupus systémique est un syndrome hétérogène; à côté du CAPS, cette étude permet de distinguer dès la prise en charge deux sous-types principaux: des PTT auto-immuns avec une activité anti-ADAMTS-13 diminuée, des plaquettes basses (inférieures à 39 000/mm 3 ) et une créatinine peu élevée (inférieure à 162 mmol/L) au diagnostic, des MAT-GN avec une activité anti-ADAMTS-13 intermédiaire, des plaquettes modérément diminuée (supérieures à 39 000/mm 3 ), une créatinine élevée au diagnostic (supérieure à 162 mmol/L). [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les lymphomes T de type lymphadénopathie angio-immunoblastique (LT LAI) sont fréquemment associés à des signes d’activation du système immunitaire comme une hypergammaglobulinémie, une positivité du test de Coombs et/ou des anticorps anti-muscles lisses, et des manifestations auto-immunes cliniques. Des cytopénies auto-immunes (CAI) comme une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) ou une thrombopénie immunologique (PTI) ont été rapportées chez 19 % et 7 % des patients, respectivement [1] . Il n’existe cependant pas de données spécifiques précises concernant ces patients. Nous avons ainsi cherché à décrire les caractéristiques cliniques, l’évolution et la réponse au traitement des patients avec un LT LAI associé à une CAI (AHAI, PTI, érythroblastopénie auto-immune [EBAI] et neutropénie auto-immune [NAI]), à partir d’une cohorte de patients du registre français des LT LAI (TENOMIC). Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique incluant des patients avec un diagnostic de LT LAI établi entre 2001 et 2015 et ayant au moins une cytopénie auto-immune (AHAI et/ou PTI et/ou EBAI et/ou NAI, définies selon les critères internationaux). Les patients étaient inclus rétrospectivement à partir d’une cohorte de 293 patients avec un LT LAI (registre TENOMIC), et les données étaient recueillies en utilisant une fiche de recueil standardisée. Les patients avec CAI étaient secondairement appariés (sur l’âge et le sexe) à des patients « contrôles » avec LT LAI sans CAI, avec un ratio de 5 patients pour un témoin. Résultats Vingt-huit patients ont été inclus avec un âge moyen de 63 ans (39–83 ans), et 50 % de femmes. Ils ont présenté 41 CAI (AHAI, n = 21 [dont 5 maladies des agglutinines froides], PTI, n = 12, EBAI, n = 7, NAI, n = 1). Dix-sept patients présentaient une CAI isolée, 7 un syndrome d’Evans (PTI et AHAI) et 4 avaient une EBAI associée à une autre CAI. Cent trente-six patients contrôles, apparié sur le sexe et l’âge ont été inclus (âge moyen 64 ans [35–84 ans], 49 % de femmes). Les patients avec LT LAI et CAI avaient une maladie plus avancée que les contrôles au diagnostic du lymphome, avec plus de stade IV (86 % vs 66 %, p = 0,0442), d’envahissement médullaire (71 % vs 34 %, p = 0,0005) et d’atteinte splénique (61 % vs 19 %, p < 0,0001). Les marqueurs biologiques d’activation du système immunitaire comme les anticorps anti-muscles lisses (71 % vs 0,9 %, p < 0,0001), le taux de gammaglobulines (27 g/L vs 18 g/L, p = 0,0019), et la présence d’une réplication EBV (89 % vs 61 %, p = 0,0232) étaient également significativement plus fréquemment retrouvés chez les patients avec CAI. Les CAI étaient synchrones du diagnostic de lymphome chez la majorité (83 %) des patients. Seulement 2 patients avaient déclaré une CAI avant le diagnostic de l’hémopathie (2 et 8 mois), et 4 patients à distance dans l’évolution (médiane : 14 mois [8–114]) après le diagnostic de lymphome. Les concentrations moyennes d’hémoglobine au diagnostic d’AHAI et d’EBAI étaient de 7,1 g/dL et 5,3 g/dL, et une transfusion de culots globulaires a été réalisée chez 52 % et 86 % des patients, respectivement. Le taux de plaquettes moyen était de 35 × 109/L au diagnostic de PTI, et 42 % des patients avec PTI avaient des manifestations hémorragiques. Les traitements de première ligne des CAI incluaient une corticothérapie systémique (88 %), une chimiothérapie pour le LT LAI (71 %), des immunoglobulines intraveineuses (27 %), et/ou d’autres traitements (12 %), et ont été efficaces chez tous les patients à l’exception de deux avec un PTI réfractaire. Dix patients ont présenté une rechute de leur CAI (5 PTI, 4 AHAI, 3 EBAI) avec une médiane de rechute de 4 mois (1–18). Toutes les rechutes de CAI étaient associées à une rechute du lymphome. Seuls 3 patients avaient une CAI active malgré un LT LAI considéré en rémission, en incluant un patient avec un PTI après autogreffe. Les taux de rechute du LT LAI étaient comparables entre les deux groupes (CAI : 64 % vs contrôles : 66 %, p = 1). Les médianes de survie globale (CAI : 77 mois vs contrôles : 41 mois) et de survie sans progression (CAI : 12 mois vs contrôles : 12 mois) étaient elles aussi comparables ( p = ns). Conclusion En conclusion, les LT LAI associés à une CAI ont une maladie hématologique plus avancée et présentent plus de marqueurs d’activité immunologique que les patients contrôles, bien que la survie globale ne soit pas impactée. Les CAI associées au LT LAI sont volontiers inaugurales et rechutent de façon concomitante au lymphome, mais ne posent habituellement pas de problème thérapeutique en elles-mêmes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’évaluation isotopique du site de destruction plaquettaire par l’étude de la séquestration des plaquettes autologues marquées à l’oxinate d’indium-111 peut être utile dans le purpura thrombopénique immunologique (PTI) pour orienter la décision de la splénectomie. En effet, deux études indépendantes ont suggéré qu’une séquestration purement splénique pouvait être un important facteur prédictif de réponse complète à long terme après splénectomie. Un nombre croissant de patients reçoivent des agonistes du récepteur de la thrombopoiëtine (R-TPO) mais ces traitements ne sont pas curatifs et cela n’exclut donc pas d’envisager la splénectomie au cours de l’évolution du PTI. Les agonistes du R-TPO augmentent la production plaquettaire en induisant une prolifération et une différentiation de la lignée mégacaryocytaire, ceci pourrait interférer avec la durée de vie plaquettaire moyenne (DVPM), la production plaquettaire et le site de destruction plaquettaire. L’objectif de cette étude était donc d’évaluer ces paramètres et l’évolution clinique des patients sous agonistes du R-TPO ayant réalisé une étude cinétique des plaquettes marquées à l’oxinate d’indium-111. Patients et méthodes À partir d’une base de données clinique prospective du département de biologie cellulaire de l’hôpital de Saint-Louis, nous avons sélectionné rétrospectivement des patients adultes présentant un PTI définis selon les critères internationaux entre 2008 et 2016 ayant bénéficié d’une mesure isotopique de la durée de vie plaquettaire [1]. Nous avons exclu les patients ayant reçu moins de 3 Mbeq d’oxinate d’indium-111. Les données des dossiers médicaux ont été collectées en utilisant un formulaire standardisé. La réponse (R) au traitement était définie par l’obtention de plaquettes > 30 G/L et l’absence de critères d’échec clinique (hémorragie). La réponse complète (RC) était définie par un chiffre de plaquette > 100 G/L. Les résultats de l’étude cinétique des patients traités par agoniste du R-TPO ont été comparé avec ceux des patients ne recevant aucun traitement au moment de l’examen. Résultats Deux cent cinquante-trois patients ont été inclus. Au moment de l’étude cinétique, 24 patients (10 hommes/14 femmes) avec une médiane d’âge de 63 ans [22–83] étaient traités par agonistes du R-TPO (romiplostim n = 10, eltrombopag n = 14) et 229 (81 hommes/148 femmes) n’avaient pas de traitement. Les agonistes du R-TPO étaient associés à une faible dose de corticostéroïdes (< 15 mg) chez 6 patients, à la dapsone chez 1 patient et à des immunoglobulines intraveineuses dans les deux semaines précédant l’étude cinétique chez 2 patients. Douze patients avaient un PTI chronique, 9 un PTI persistant, et 3 un PTI nouvellement diagnostiqué. Le chiffre médian de plaquettes était de 62 × 109/L [22–175]. La durée de vie plaquettaire moyenne (DVPM) médiane (norme : 7–10) était diminuée dans les deux groupes mais était significativement augmentée chez les patients non traités (R-TPO : 1,44 jours [0,4–7,5] vs 2,3 jours [0,4–11], p = 0,004). Le ratio de renouvellement plaquettaire était augmenté dans les deux groupes (R-TPO : 48 % [11–173] mais étaient significativement plus bas chez les patients non traités (R-TPO : 48 % [11–173] vs 30 % [0,8–247]. Le ratio de production plaquettaire était significativement augmenté en médiane chez les patients traités par R-TPO comparativement aux patients non traités (R-TPO : 2 [0,1–5,0] vs 0,84 [0,1–85,0]). La répartition des sites de séquestration plaquettaire était identique dans les deux groupes pour la séquestration splénique (R-TPO : 12 [50 %] vs 112 [49,1 %]), et la séquestration hépatique (R-TPO : 2 [20 %] vs 9 [3,9 %]). La splénectomie a été réalisée chez 9 des 12 patients avec séquestration splénique pure. Après un suivi médian de 26 mois [extrêmes : 0–53], 8 (88 %) patients présentaient une RC et 1 avait rechuté 5 mois après splénectomie. Conclusion Notre étude montre qu’en dépit d’une production et d’un renouvellement plaquettaire augmenté, la durée de vie plaquettaire et la répartition des sites de séquestration splénique est interprétable chez les patients sous agonistes du R-TPO. Sur ce faible effectif de patients, la séquestration splénique pure est également prédictive d’une bonne réponse à la splénectomie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’anémie est un signe biologique fréquemment observé au cours de la maladie de Castleman multicentrique, en rapport avec un syndrome inflammatoire dans la plupart des cas. L’anémie hémolytique auto-immune est la manifestation auto-immune la plus fréquemment retrouvée au cours de la maladie de Castleman. Cependant elle a rarement été décrite au cours de la maladie de Castleman multicentrique associée à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Patients et méthodes Nous avons identifié entre janvier 1994 et décembre 2014 dans une cohorte monocentrique patients atteints de maladie de Castleman multicentrique associée à l’infection par le VIH, 21 patients atteints d’anémie hémolytique auto-immune. Nous décrivons les caractéristiques, la prise en charge et l’évolution des anémies hémolytiques auto-immunes associées à la maladie de Castleman multicentrique associée à l’infection par le VIH. Résultats La prévalence de l’anémie hémolytique auto-immune dans notre cohorte était de 9,8 %. L’âge moyen au diagnostic était de 42,7 ± 10,5 ans (19–65) et 80,9 % étaient des hommes. Quatorze patients étaient sous traitement antirétroviral, alors que 10 patients (47,6 %) étaient au stade de sida. Une maladie de Kaposi était présente chez 6 patients. La charge virale était positive chez 9 patients et le taux médian de lymphocytes CD4 de 224/mm 3 [45–1018]. L’anémie hémolytique auto-immune était révélatrice de l’infection par le VIH chez 4 patients. Le test de Coombs direct était positif chez tous les patients, de type IgG + C3 dans 15 cas (71,4 %) et de type IgG pour 6 autres. La présence d’agglutinines froides était retrouvée chez 3 patients présentant une anémie hémolytique auto-immune de type mixte. Le nadir médian du taux d’hémoglobine était de 4,8 ± 1,7 g/dL. Le diagnostic de la maladie de Castleman multicentrique précédait celui de l’anémie hémolytique auto-immune chez 4 patients, alors qu’il était concomitant ou dans les 2 mois après le diagnostic d’anémie hémolytique auto-immune chez 14 patients. La maladie de Castleman multicentrique était diagnostiquée après le diagnostic d’ anémie hémolytique auto-immune chez 4 patients, dans un délai médian de 8,5 mois [5–10 mois]. La durée médiane d’évolution de la maladie de Castleman multicentrique était de 16,5 mois [3–76 mois]. Les principaux signes liés à la maladie de Castleman multicentrique étaient, par ordre de fréquence, la fièvre (81 %), la présence d’adénopathies périphériques (85,7 %), d’une splénomégalie (66,7 %) ou d’une hépatomégalie (52,4 %). La maladie de Castleman multicentrique était histologiquement prouvée chez 18 patients, de forme plasmocytaire ( n = 17) ou mixte ( n = 1). Un syndrome d’hémophagocytose lymphohistiocytaire était associé chez 13 patients. La recherche d’herpès virus humain 8 (HHV8) par polymerase chain reaction (PCR) avait été faite chez les patients et était positive dans 19 cas (90,5 %). Une transfusion était nécessaire chez 19 patients. Un traitement de l’anémie hémolytique auto-immune était administré chez 20 patients. Dix-sept patients ont reçu une corticothérapie. Un traitement de deuxième ligne par rituximab ou splénectomie était réalisé chez respectivement 11 et 8 patients. Une rechute de l’ anémie hémolytique auto-immune I était observée chez 8 patients. Un traitement spécifique de la maladie de Castleman multicentrique était nécessaire chez 20 patients. Tous les patients étaient répondeurs sur l’anémie hémolytique auto-immune en fin de suivi avec 95,2 % de réponse complète, avec une durée moyenne de suivi de 58,7 mois. Onze patients ont été atteints dune rechute de la maladie de Castleman multicentrique, alors que 5 patients gardaient une maladie active en fin de suivi. Cinq patients sont décédés pendant le suivi, principalement d’infections opportunistes, de lymphome ou de l’évolution de la maladie de Castleman multicentrique, sans qu’aucun décès ne soit directement lié à l’anémie hémolytique auto-immune ou à ses traitements. Discussion La maladie de Castleman multicentrique associée à l’HHV8 est fréquemment associée à des manifestations auto-immunes. Dossier et al. ont rapporté l’existence d’une anémie hémolytique auto-immune chez 33 % des patients ayant une maladie de Castleman associée à HHV8 mais non au VIH. La prévalence de l’anémie hémolytique auto-immune dans notre étude est nettement supérieure à celle retrouvée dans la population générale, qui est proche de 17 cas pour 100 000 habitants. Elle reste inférieure à celle rapportée par Bowers et al. de 43 % sur une cohorte de 61 patients. Cependant, la définition de l’anémie hémolytique auto-immune utilisée dans cette étude n’était pas précisée. En effet, le test de Coombs direct est fréquemment positif au cours de la maladie de Castleman multicentrique ainsi que de l’infection par le VIH, souvent secondaire à l’hypergammaglobulinémie. Dans notre cohorte, 27 % des patients avaient un test de Coombs direct positif. Les traitements de deuxième ligne, en association à un traitement spécifique de la maladie de Castleman multicentrique associée à l’infection par le VIH, montraient un taux de réponse supérieure à celui observé dans les anémies hémolytiques auto-immunes secondaires chez les sujets non infectés par le VIH. Conclusion L’anémie hémolytique auto-immune n’est pas un évènement rare au cours de la maladie de Castleman multicentrique associée à l’infection par le VIH. Malgré des marqueurs de gravité au diagnostic, l’issue est favorable chez les patients répondant au traitement de la maladie de Castleman multicentrique associée à l’infection par le VIH. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’anémie est une anomalie fréquente au cours de l’infection par le VIH. Un test de Coombs cirect positif est rapporté chez 18 à 43 % des patients mais l’anémie hémolytique auto-immune est rarement décrite. Patients et méthodes Les observations cliniques et données biologiques des patients suivis dans notre centre pour une infection par le VIH avec un diagnostic associée d’anémie hémolytique ont été examiné pour inclusion. Résultats Nous avons revu les dossiers de 82 patients. Le diagnostic d’anémie hémolytique auto-immune était retenu chez 28 patients. Il s’agissait majoritairement d’hommes (71,4 %). L’âge moyen au diagnostic d’anémie hémolytique auto-immune était de 42,2 ± 10,4 ans. Celle-ci était révélatrice de l’infection par le VIH dans 5 cas alors que la durée moyenne d’évolution était de 6,8 ans (extrêmes 0–26). Le taux médian de lymphocytes CD4 au diagnostic d’anémie hémolytique auto-immune était de 237 par mm 3 [34–1018]. La charge virale était détectable chez 15 patients. Dix-neuf patients recevaient un traitement antirétroviral. Quinze patients avaient une infection au stade de sida. Le taux moyen d’hémoglobine de 4,8 ± 1,8 g/dL au nadir. Il s’agissait d’anémie hémolytique auto-immune à auto-anticorps chauds chez 25 patients et de type mixte dans 3 cas. Une étiologie était retrouvée chez tous les patients : une pathologie associée au virus herpès humain 8 (HHV8) était retrouvée chez 22 patients dont 21 (95 %) avaient une maladie de Castleman. Trois patients avaient un lymphome et 2 une maladie auto-immune. La présence d’un auto-anticorps antimédicament chez une patiente sous traitement par rilpivirine fait retenir le diagnostic d’anémie hémolytique auto-immune médicamenteuse. Vingt-trois patients (82,1 %) ont été traités par corticothérapie, avec une réponse complète ou partielle dans 65,2 % des cas. Une réponse soutenue sous corticothérapie n’a été observée que chez 3 patients. Vingt patients ont nécessité le recours à un traitement de deuxième ligne par splénectomie chez 9 patients alors que 12 patients ont reçu du rituximab. Un traitement spécifique de la pathologie sous-jacente y était associé chez 26 patients. Un traitement antirétroviral a été repris ou instauré chez 9 patients. Les complications infectieuses au cours du traitement de l’anémie hémolytique auto-immune étaient peu fréquentes : aggravation d’une maladie de Kaposi ( n = 3), infection à herpes virus ( n = 3), septicémie à staphylocoque ( n = 1). Douze patients ont fait un séjour en réanimation, dont 8 pour une anémie hémolytique auto-immune. La durée moyenne de suivi était de 51,8 mois, avec 92,8 % de patients répondeurs en fin de suivi, dont 82,1 % de réponse complète. Huit patients sont décédés au cours du suivi dans un délai moyen de 36 ± 28 mois (17,9 %) principalement d’infections ( n = 5 dont 2 d’infections opportunistes), de l’évolution de la pathologie sous-jacente (lymphome : 1, maladie de Castleman : 1) sans qu’aucun décès ne soit directement lié à l’anémie hémolytique auto-immune ou à ses traitements. Discussion L’anémie hémolytique auto-immune à auto-anticorps chauds est une pathologie rare chez le sujet non infecté par le VIH, et elle associée à une pathologie sous-jacente dans environ 50 % des cas, le plus souvent à une hémopathie maligne, à une maladie auto-immune ou à un déficit immunitaire. Dans notre série de 28 patients atteints d’anémie hémolytique auto-immune au cours d’une infection par le VIH, une étiologie était retrouvée chez tous les patients, le plus fréquemment une maladie de Castleman. Dans la littérature, nous avons identifié 36 cas d’anémie hémolytique auto-immune au cours de l’infection par le VIH entre 1987 et 2014. Une étiologie était retrouvée chez seulement la moitié des patients, mais beaucoup sont publiées avant la description de la maladie de Castleman associée au VIH. Le diagnostic de maladie de Castleman était dans notre série associée à une meilleure réponse en fin de suivi et une durée d’hospitalisation plus courte. La tolérance des traitements de l’anémie hémolytique auto-immune ne semble pas moins bonne que celle des patients non infectés par le VIH. Conclusion L’anémie hémolytique auto-immune au cours de l’infection par le VIH est plus fréquemment associée à une pathologie sous-jacente, essentiellement une maladie de Castleman, parfois un lymphome ou une maladie auto-immune. Les traitements de l’anémie hémolytique auto-immune semblent bien tolérés chez les patients infectés par le VIH et le traitement de la pathologie sous-jacente permet son contrôle dans la majorité des cas. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La non adhésion au traitement est une cause majeure d’échec du traitement et est difficile à diagnostiquer. Dans cette étude prospective internationale, nous avons évalué la non adhésion chez les patients ayant une poussée de lupus systémique (ClinicalTrials.gov : NCT01509989 ; PHRC 2012, n o 12-002-0114). Patients et méthodes Nous avons inclus les patients lupiques (critères SLICC) suivis dans 19 centres (dont 7 français) traités par hydroxychloroquine (HCQ) depuis au moins 2 mois et ayant une poussée de lupus (définie selon le score composite Selena SLEDAI Flare Index). Les patients dans l’incapacité de prendre des médicaments par voie orale étaient exclus. L’adhésion au traitement par HCQ était évaluée par des auto-questionnaires (MASRI et Morisky), par l’évaluation du médecin (EVA : 0 à 100) et le dosage sanguin d’hydroxychloroquine [HCQ]. Les données manquantes (DM) étaient < 3 % lors de la soumission de ce résumé. Résultats Trois cent sept patients (290 femmes), d’âge moyen 39 ± 12 ans ont été inclus. La durée médiane d’évolution du lupus systémique était de 12 ans [extrêmes : 2–48] ; 110 patients (36 %) avaient des antécédents de néphropathie lupique et 32 (10,5 %) avaient un SAPL (2 DM). À l’inclusion, le score de SLEDAI médian était de 8 [3–30] et la poussée était sévère dans 42 % des cas (score composite Selena SLEDAI Flare Index). Le traitement de fond comportait de l’HCQ chez tous les patients (posologie de 400 mg/j pour 71 % des patients, 200 mg/j pour 16 % ou autre pour 13 %), des corticoïdes (77 %), et/ou un immunosuppresseur (47 %). La concentration médiane d’HCQ était de 702 ng/mL [0–3727] (2 DM). La non adhésion sévère définie par une [HCQ] < 200 ng/mL était de 14,4 %. Douze patients supplémentaires avaient une concentration de désethylchloroquine [DCQ] (métabolite de l’HCQ) indosable avec une [HCQ] médiane très basse à 235 [210–343] ng/mL, témoignant d’une reprise très récente de traitement. Ainsi, 56 patients (18,4 %) étaient définis comme objectivement sévèrement non adhérents au traitement par HCQ. Dans 15 cas (27 %), l’investigateur jugeait effectivement que le patient prenait moins de 50 % de son traitement par HCQ, mais il évaluait la prise entre 50 et 79 % et même d’au moins 80 % dans 16 cas (29 %) et 23 cas (41 %) respectivement, témoignant d’une méconnaissance fréquente de la non adhésion par le médecin (2 DM). L’EVA médiane évaluant l’adhésion du point de vue du médecin était de 71 [3–97] chez les patients objectivement non adhérents versus 87 [0–100] chez les autres patients, l’avis de du médecin investigateur étant donc dans cette étude peu informatif. Globalement, les médecins investigateurs estimaient que la prise d’HCQ était ≤ 50 % chez seulement 14 % des patients : une non adhésion sévère était alors confirmée chez 37 % des patients. À l’inverse, alors que leur estimation de la prise était d’au moins 80 % (59 % des cas) : 12,8 % de ces patients étaient néanmoins objectivement non adhérents. Soixante-dix-huit pour cent des patients rapportaient une très bonne adhésion au traitement par HCQ (définie par un MASRI ≥ 80 %). Néanmoins, selon les dosages d’HCQ et de DCQ, parmi eux, 9,1 % n’étaient objectivement pas adhérents au traitement. Finalement, les patients non adhérents définis selon les auto-questionnaires et/ou les dosages pharmacologiques, représentaient 50,2 % de cette cohorte. Les corrélations entre la non adhésion et les différentes données épidémiologiques et cliniques n’étaient pas disponibles lors de la soumission de cet abstract. Conclusion Ces résultats qui restent préliminaires montrent que les dosages pharmacologiques d’HCQ et de DCQ identifient une non adhésion importante chez près d’un patient sur 5. Cette non adhésion est par ailleurs généralement méconnue du médecin, alors même qu’il s’agit d’une étude dédiée à ce sujet. Le dosage du métabolite DCQ semble intéressant pour identifier les reprises récentes de traitement. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les sujets noirs sont surreprésentés dans les grandes cohortes de patients présentant un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), suggérant une plus grande prévalence de la maladie dans cette population. Le tableau clinique, son pronostic et les facteurs de risque génétiques dans cette population spécifique sont à ce jour mal connus. Matériels et méthodes Étude rétrospective cas-témoins à partir du fichier du centre de référence des microangiopathies thrombotiques (CNR-MAT) incluant 74 patients noirs d’origine subsaharienne ou antillaise de 26 centres français ayant présenté un PTT entre octobre 2000 et octobre 2013, défini par une MAT sans contexte associé et avec un déficit sévère en ADAMTS 13 (< 10 % de la normale). Afin d’identifier des caractéristiques cliniques et des facteurs pronostiques dans cette population, les patients ont été comparés à tous les patients Caucasiens avec un PTT dans le registre du CNR-MAT, qui ont été inclus selon les mêmes modalités ( n = 224). La fréquence des loci du système human leukocyte antigen (HLA) DRB1*11, CQB1*03 et DRB1*04 ont été étudiées afin de déterminer si les facteurs de risque génétiques du PTT chez les sujets noirs sont les mêmes que chez les caucasiens. Résultats Il s’agissait de 57 femmes (77 %) et 17 hommes originaires d’Afrique subsaharienne ou des Antilles, avec un âge médian au diagnostic de 33 ans (extrêmes : 26,2–49). L’âge, la présentation clinique (atteinte neurologique 73 % vs 60,7 %) et biologique, le temps moyen de retour à un taux de plaquettes normal (16 vs 18 jours), les taux d’exacerbation (55 % vs 50,4 %) et de rechute (23,6 % vs 26,3 %), le volume de plasma utilisé (519 vs 599 L/kg) étaient identiques entre les groupes de patients noirs et Caucasiens. Par contre, les patients noirs avaient un taux de mortalité 4 fois moindre que les Caucasiens (taux de décès de 2,7 % chez les noirs contre 11,6 % chez les caucasiens ; p = 0,04) avec une meilleure survie à 60 jours calculée par la méthode de Kaplan-Meier ( p < 0,05). En analyse multivariée, l’origine ethnique ( odds ratio [OR] : 0,2 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 0,03–0,74, p = 0,03), l’âge (OR : 1,56 ; IC95 % : 1,19–2,6, p = 0,002) et l’atteinte neurologique (OR : 3,43 ; IC95 % : 1,2–12,4, p = 0,03) étaient des facteurs de risque indépendant influençant de façon significative le pronostic. Concernant l’étude des facteurs de risque génétiques, 37 patients d’origine africaine (Afrique noire, n = 13, Antilles, n = 24) ont été comparés à 663 témoins de même origine géographique. Aucun des trois loci (DRB1*04, DRB1*11 et DQB1*03) n’ont été retrouvés comme potentiellement impliqués chez les chez qui il avait été étudié. Par contre, le locus DRB1*04 rapporté comme protecteur vis-à-vis du PTT a été retrouvé très sous-représenté chez les sujets noirs (témoins et patients) par rapport aux caucasiens. Conclusion La survie d’un épisode de PTT semble meilleure chez les sujets noirs que chez les caucasiens. Si chez les noirs la fréquence des loci HLA DRB1*04, DRB1*11 et DQB1*03 était comparables entre les patients et les témoins, la fréquence du locus DRB1*04 est beaucoup plus faible chez les noirs que chez les caucasiens, ce qui pourrait expliquer la plus grande fréquence du PTT dans cette ethnie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) auto-immun est une micro-angiopathie thrombotique dû à un déficit sévère en ADAMTS13, secondaire à la présence d’anticorps anti-ADAMTS13. Le PTT peut s’associer à de nombreuses autres maladies auto-immunes mais le risque de développer une maladie auto-immune après un épisode de PTT reste inconnu. Matériels et méthodes Nous avons réalisé une étude multicentrique, française, transversale, d’octobre 2000 à mai 2009, afin de déterminer la prévalence des maladies auto-immunes associées au PTT et leur délai de survenue. Parmi les 962 cas de micro-angiopathie thrombotique recensés au Centre national de référence, 261 cas de PTT auto-immuns ont été inclus. Le PTT auto-immun était défini par un déficit sévère en ADAMTS13 (< 10 % de l’activité normale) acquis (associé à un inhibiteur plasmatique et/ou des anticorps anti-ADAMTS13). Nous avons recueilli les paramètres cliniques et biologiques lors du diagnostic de PTT, puis nous avons contacté chaque centre pour recenser les critères diagnostiques des maladies auto-immunes survenues au cours du suivi. Résultats Cinquante-six patients (21,4 %) ont eu un diagnostic de maladies auto-immunes : 26 patients avant le diagnostic de PTT, 17 de façon concomitante au PTT et 17 patients au cours du suivi. Les maladies auto-immunes les plus fréquentes étaient le lupus érythémateux disséminé (26 cas) et le syndrome de Sjögren (8 cas). Au diagnostic de PTT, 134 patients (54 %) avaient des anticorps anti-nucléaires à un taux supérieur à 1/80 ; 33 patients avaient des anticorps anti-SSA (13,3 %) et 23 (9,3 %) des anticorps anti-ADN double brin. Un diagnostic concomitant de maladie auto-immune associée au PTT n’avait pas d’impact sur le pronostic du PTT lui-même. La maladie auto-immune précédait le PTT en médiane de 9 ans (min : 2 ans–max : 32 ans). Des données de suivi étaient disponibles pour 186 patients. Dix-sept patients ont développé une maladie auto-immune au cours du suivi, en moyenne 42 mois (min : 12 mois–max : 12 ans) après le PTT. L’utilisation du rituximab ne modifiait pas l’incidence ou le type de maladie auto-immune survenue après le PTT. Deux facteurs évalués au diagnostic de PTT étaient associés au diagnostic de maladie auto-immune au cours du suivi : la présence d’anticorps anti-ADN double brin ( hazard ratio (HR) : 4,98 ; 95 % CI [1,64-15,14], p = 0,0047) et la présence d’anticorps anti-SSA (HR : 9,98 ; 95 % CI [3,59–27,76], p < 10 −4 ). En cas de présence d’anticorps anti-SSA au diagnostic de PTT, le risque à 10 ans de développer une maladie auto-immune était plus élevé (73,7 % versus 7,65 %, p < 10 −4 ). Conclusion La présence d’anticorps anti-SSA ou d’anti-ADN double brin au diagnostic de PTT est associée à un risque accru de développer une maladie auto-immune. Les pathologies les plus fréquemment rapportées, de façon concomitante au PTT ou au cours du suivi, sont le lupus érythémateux disséminé et le syndrome de Sjögren. Il est donc nécessaire de considérer le PTT auto-immun comme une maladie chronique qui nécessite un suivi prolongé. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La maladie de Rosai-Dorfman-Destombes est une histiocytose non langerhansienne, inflammatoire, caractérisée dans sa forme classique par une polyadénopathie débutant dans l’enfance ou chez le jeune adulte avec à l’examen histologique une infiltration des sinus ganglionnaires par des histiocytes CD68 positifs, CD1a négatifs, et des images d’empéripolèse. Il s’y associe dans 15 % des cas une auto-immunité. La présentation clinique est cependant parfois éloignée de cette description princeps. Nous avons cherché à décrire le spectre clinique des patients ayant un diagnostic de maladie de Rosai-Dorfman-Destombes. Patients et méthodes Nous avons revu les dossiers de patients ayant le diagnostic de maladie de Rosai-Dorfman-Destombes et signalés au Centre national de référence des histiocytoses. Les patients étaient classés en : – forme typique s’il existait des adénopathies ; – forme atypique isolée s’il n’existait pas d’adénopathies ; – forme atypique mixte ou réactionnelle si l’examen histologique trouvait des signes respectivement d’une autre histiocytose ou d’une pathologie hématologique associée. Résultats Quarante-sept dossiers ont été analysés, correspondant à 29 hommes pour 18 femmes d’âge moyen au diagnostic 20,3 ans (de 1 à 60 ans). Les organes atteints étaient : ganglions lymphatiques ( n = 32, 68 %), os ( n = 9, 19 %), peau ( n = 7, 15 %), système nerveux central (SNC) ( n = 7, 15 %), atteinte ORL ( n = 5, 11 %). Vingt-six patients (55 %) présentaient une forme typique, 14 une forme atypique isolée (30 %) dont 7 une atteinte isolée du SNC, 4 une atteinte osseuse, 2 une atteinte de la peau, et 1 une atteinte ORL. Enfin, 7 patients (15 %) présentaient une atteinte atypique associée à une autres histiocytose ( n = 5) ou une pathologie hématologique ( n = 3 dont 2 maladies de Hodgkin), 1 patient ayant à la fois une histiocytose mixte et un syndrome myéloprolifératif. Les patients étaient traités par corticoïdes ( n = 27, 57 %), vinblastine ( n = 7, 15 %), azathioprine ( n = 6, 13 %), interféron-alpha ( n = 6, 13 %), cladribine ( n = 5, 11 %), methotrexate ( n = 5, 11 %), antiTNF-alpha ( n = 2, 4 %), rituximab ( n = 2, 4 %), imatinib mesylate ( n = 1). Vingt patients (43 %) n’étaient pas traités ou traités uniquement par la chirurgie ou des traitements topiques. Un patient a présenté une amylose rénale et est décédé d’un choc septique. Discussion Cette étude a mis en évidence que si la moitié des patients ont une présentation clinique similaire à la description princeps décrite par Destombes puis Rosai et Dorfman, il existe également des atteintes osseuses et du SNC isolées. Évoquer ce diagnostic impose par ailleurs de rechercher une maladie hématologique associée car les stigmates histologiques de maladie de Rosai-Dorfman-Destombes peuvent être réactionnels. Enfin, si la maladie de Rosai-Dorfman-Destombes a la réputation d’être bénigne, elle nécessite dans plus de la moitié des cas un traitement immunomodulateur dont la pierre angulaire repose sur les corticoïdes, et peut lorsque l’évolution est prolongée, être responsable d’amylose. Conclusion Cette étude multicentrique met en évidence que la maladie de Rosai-Dorfman-Destombes est une histiocytose polymorphe dont la présentation clinique est parfois éloignée de la description princeps. Il existe en particulier des formes isolées du SNC. Ce diagnostic peut par ailleurs être associé à une autre histiocytos [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’atteinte cardiaque au cours du purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) bien que sous-diagnostiquée du fait de la fréquence des atteintes asymptomatiques serait présente dans 10 à 40 % des cas. Il s’agit d’une cause majeure de mortalité. Une mesure de la troponine-I (TnI) à la prise en charge initiale des patients pourrait permettre de ne pas méconnaître une atteinte cardiaque infra-clinique et de reconnaître précocement les patients à haut risque de mortalité. L’objectif de ce travail était d’évaluer la valeur pronostique de la troponine-I au diagnostic sur la survenue de décès ou de PTT réfractaires. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, menée au sein du Centre national de référence des microangiopathies thrombotiques de janvier 2003 à décembre, 2011. Les patients inclus avaient tous un PTT acquis et une activité ADAMTS13 < 10 %. Une mesure centralisée de la troponine-I a été réalisée à partir d’échantillons sanguins prélevés avant le 1er échange plasmatique et préalablement congelés à -80 °C. Une valeur de la TnI > 0,1 μg/L était considérée comma pathologique. Résultats Au total, parmi les 192 patients admis pour un PTT et inclus dans le registre national sur la période de l’étude, seuls 133 (moyenne d’âge, 48 ± 17 ans) avaient un dosage de troponine-I prélevé à l’admission disponible. Trente-deux patients (24 %) avaient une atteinte cardiaque clinique ou électrique, parmi lesquels, 19 (14,3 %) étaient symptomatiques d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’infarctus du myocarde. Les anomalies à l’ECG ( n = 13) étaient principalement des anomalies du segment ST. Une élévation de la TnI (> 0,1 μg/L) était présente chez 78 patients (59 %), parmi lesquels 46 (59 %) étaient asymptomatiques. La survenue d’un décès ou d’un PTT réfractaire aux échanges plasmatiques était observée respectivement dans 25 % et 17 % des cas. L’âge ( p = 0,02), un taux de TnI > 0,25 μg/L ( p = 0,002), une atteinte rénale ( p = 0,01) et neurologique ( p = 0,05) étaient associés au décès. En analyse multivariée, seul un taux de TnI > 0,25 μg/L était prédictif de décès (OR 2,87 ; 95 % CI : 1,13–7,22 ; p = 0,024) et d’un PTT réfractaire (OR 3,03 ; 95 % CI : 1,27–7,3 ; p = 0,01). De même, une relation « dose-réponse » entre les taux de TnI et la survenue d’un décès et/d’un PTT réfractaire existait ( p < = 0,0001). Conclusion Un taux de TnI > 0,25 μg/L à l’admission des patients atteints d’un PTT est un facteur indépendant associé à un risque multiplié par 3 de décès ou d’une forme réfractaire. Son dosage doit être intégré à l’évaluation globale du PTT en tant que marqueur de mauvais pronostic. Une intensification thérapeutique pourrait améliorer le devenir de ces patients mais nécessite d’être évaluée prochainement. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The spectrum of Castleman disease encompasses several different disorders. Nowadays three different forms of the disease are individualized: unicentric Castleman disease, multicentric HHV-8 associated Castleman disease and idiopathic multicentric Castleman disease. In the latter a severe form called TAFRO syndrome (thrombocytopenia, anasarca, myelofibrosis, renal dysfunction, and organomegaly) tend to be individualized. Improvement in the classification and understanding of the physiopathology of CD have allowed improvement in treatment strategies. Treatment of rare but often severe manifestations, such as paraneoplastic pemphigus and bronchiolitis obliterans in unicentric CD and hemophagocytic syndrome and/or Kaposi' sarcoma in HHV8 associated CD, are better adapted. Most of current treatment strategies are based on retrospective and very few prospective studies. Both anti-IL6/6R and anti-CD20 biotherapies have greatly improved the management of certain forms of the disease. We report in this review the most relevant studies and national or international expert consensus statements for the treatment in the different types of CD. © 2022 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Société nationale française de médecine interne (SNFMI)., (Copyright © 2022 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

Hemophagocytic lymphohistiocytosis is a life-threatening condition associated with multiple organ dysfunctions. This entity is related to inappropriate stimulation and proliferation of cytotoxic lymphocytes and macrophages inducing phagocytosis of blood cells. Hemophagocytic lymphohistiocytosis should be considered rapidly in any unexplained febrile cytopenia. Biological markers are high ferritin and triglyceride levels, and low fibrinogen. Hemophagocytic lymphohistiocytosis diagnosis should not be ruled on or out solely on the presence or absence of hemophagocytosis features on smear or biopsy sampling. It is either "primary/genetic" (pediatric or familial disorders) and characterized by a lack of intrinsic cytotoxicity of NK cells or T CD8 lymphocyte, or "secondary/reactive" due to malignancy, infectious or autoimmune origin. Mortality is 50% (including all etiologies), and this severity requires rapid and "aggressive" investigations with multidisciplinary approach including intensive care unit team. The immediate aim of therapy is suppression of the severe hyper-inflammation, which can lead to multiple organ failure. Emergency treatment is currently based on etoposide (VP16), pending to the identification and treatment of underlying cause., (Copyright © 2012 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier SAS. All rights reserved.)

Human immunodeficiency virus (HIV) infection represents a risk factor for thrombotic microangiopathy. HIV-associated thrombotic microangiopathies encompass two entities with distinct pathophysiology, clinical presentation, treatment and prognosis. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with human immunodeficiency virus is typically characterized by a sudden onset in a patient with a moderate immune deficiency and a few events of opportunistic diseases, and a profound acquired deficiency in the von Willebrand factor cleaving protease ADAMTS13. This diagnosis requires a well-codified management including daily therapeutic plasma exchanges, a highly active antiretroviral therapy and eventually immunomodulatory drugs. The prognosis is good with a response rate and an overall survival comparable to that of HIV-negative thrombotic thrombocytopenic purpura. On the opposite, HIV-associated thrombotic microangiopathy with a progressive onset that occurs in profoundly immunocompromised patients with past history of multiple opportunistic diseases usually have a detectable ADAMTS13 activity and a worse prognosis. Usual treatment is poorly efficient. Forthcoming studies should assess the role of immunomodulatory drugs such as rituximab in the setting of HIV-associated thrombotic microangiopathy, and identify possible risk factors associated with the occurrence of these diseases., (Copyright © 2011 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier SAS. All rights reserved.)