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Resume La prise en charge des spondylodiscites infectieuses est complexe et multidisciplinaire. Survenant chez des patients souvent âges et comorbides, elle necessite une bonne collaboration entre rhumatologues, infectiologues, bacteriologistes et chirurgiens pour assurer une prise en charge optimale. La pierre angulaire reste l’antibiotherapie qui sera dans l’ideal introduite apres l’identification du germe causal. L’evaluation clinique et radiologique initiale permettront de choisir au mieux la strategie d’immobilisation. Un lever le plus precoce possible sera entrepris pour eviter les complications de decubitus. La presence d’anomalies neurologiques initiales ou de collections importantes fera discuter une prise en charge chirurgicale. Enfin, le monitoring de l’efficacite et de la tolerance du traitement sur le court, moyen et long terme sera indispensable pour attester de la guerison de l’infection et detecter de potentielles sequelles. Dans cette revue, nous detaillerons un a un ces differents temps de la prise en charge.

Resume Les tendinopathies calcifiantes de la coiffe sont une des causes les plus frequentes de douleurs chroniques de l’epaule, impactant generalement la vie quotidienne et professionnelle des patients. Apres l’echec du traitement de premiere intention associant antalgiques/AINS, kinesitherapie et infiltration de corticoides, un geste d’exerese de la calcification sous echographie est generalement propose. Cette revue reprend les differentes techniques utilisees : lavage a une ou deux aiguilles ou fragmentation seule, en detaillant leur mise en œuvre, leur efficacite et leurs complications. Les trois techniques ont une efficacite semblant equivalente bien que peu d’etudes comparatives soient disponibles. Les complications rapportees sont peu severes, essentiellement des malaises vagaux au cours du geste et une recrudescence des douleurs dans les 3 a 4 mois suivant le geste. De rares cas de bursites septiques ont ete rapportes (4 en tout). Enfin, bien que la technique soit quasi exclusivement etudiee au niveau de l’epaule, d’autres localisations (hanche, genou, coude) ont egalement ete traitees avec succes.

Resume Les tendinopathies calcifiantes sont une cause frequence de douleurs d’epaule volontiers chroniques et invalidantes. Differentes options therapeutiques s’offrent a nous pour prendre en charge ces patients. Dans cette revue, les moyens et options strategiques dans cette pathologie sont discutes et permettent de degager certaines notions. Le traitement par kinesitherapie et anti-inflammatoires non steroidiens peut etre tente en premiere intention puisque le caractere symptomatique de la calcification peut etre un marqueur de l’evolution vers la resorption. Cependant, la duree necessaire a la disparition spontanee des symptomes peut etre longue et difficilement previsible. Ensuite, environ un tiers des patients pourront repondre sur le long terme a une infiltration de la bourse sous-acromio-deltoidienne, les autres recidivant souvent lorsque l’effet de la corticotherapie locale s’attenue. C’est a ce stade qu’une intensification du traitement peu se discuter. Les donnees actuelles semblent favoriser la ponction-lavage-fragmentation (PFL) de la calcification aux ondes de chocs. Cette derniere permet de maniere plus rapide et frequente la disparition de la calcification et de la douleur. Cette affirmation est a temperer au vu de la qualite et quantite de donnees disponibles. Le guidage de la PFL se fait maintenant sous echographie et avec une technique a une aiguille qui est equivalente au lavage a 2 aiguilles. Enfin, la chirurgie est clairement indiquee en cas d’echec d’une prise en charge medicale complete, n’ayant jamais montre sa superiorite par rapport aux autres therapeutiques.

Resume L’echographie a pris ces dernieres annees une place importante dans la prise en charge des polyarthrites rhumatoides. De nombreuses publications ont confirme son interet dans le diagnostic de la maladie. Cet examen d’imagerie permet de detecter ou de confirmer des synovites infracliniques et ainsi de poser un diagnostic plus precoce de la maladie, introduire un traitement tot et eviter les dommages structuraux. Certains aspects typiques pouvant etre retrouves dans d’autres rhumatismes (psoriasique, microcristallins…) sont une aide dans le diagnostic differentiel d’une polyarthrite debutante. Son interet est egalement souligne comme aide dans la strategie therapeutique pour evaluer au mieux l’activite de la maladie. Dans ce contexte, la presence de signal Doppler parait l’anomalie la plus significative, capable de predire une evolution structurale future comme le risque de rechute chez les patients en remission. La remission echographique pourrait egalement etre un objectif pour guider l’intensification de nos traitements. Ces derniers points sont actuellement en cours d’investigation avec des resultats controverses. Des etudes de strategies incluant l’echographie dans l’adaptation des traitements seront donc necessaires dans les annees a venir pour mieux comprendre la place de l’echographie dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoide.

Resume L’echographie interventionnelle osteo-articulaire prend une place de plus en plus grande en rhumatologie. Le maniement simultane de la sonde et de l’aiguille pourrait laisser penser qu’il faut prendre des mesures de precaution d’asepsie plus grandes par rapport aux gestes realises habituellement sous reperage anatomique. Sont-elles justifiees ? Nous n’avons aucune donnee allant en ce sens et une etude randomisee est impossible du fait de la grande rarete des evenements. Nous passons en revue les differents elements de l’asepsie, concernant le patient (essentiellement la desinfection de la peau), le medecin (essentiellement le port de gants steriles ou non) et le materiel (protection de la sonde echographique et distance par rapport a l’aiguille). La procedure est probablement au moins aussi importante que les moyens. L’attention doit se porter surtout sur l’integrite de l’asepsie de l’aiguille. Il ne faut pas piquer dans le gel sous peine d’apporter des polyacrylates non biodegradables ou du propylene glycol dans les tissus. Nous ne pouvons conclure a une justification de l’inflation des moyens d’asepsie mis en œuvre lors d’un geste osteo-articulaire echoguide. Certes, pour certains gestes plus complexes et agressifs, sur certains terrains fragilises, et en fonction du lieu de pratique, on peut considerer des mesures d’asepsie plus importantes, mais de la meme maniere que pour un geste habituel. Seul un observatoire des pratiques, non seulement des procedures de reparation du dommage corporel administrees par les assurances, mais surtout prospectivement et sur une tres grande echelle au niveau national, pourra nous apporter des reponses plus precises.

Resume L’echographie musculo-squelettique est aujourd’hui largement utilisee en rhumatologie pour la prise en charge diagnostique et therapeutique des pathologies mecaniques et inflammatoires. Bien que moins utilisee en pratique courante dans l’exploration du squelette axial, l’echographie est un outil interessant pour aborder le rachis lombaire et les articulations sacro-iliaques. Ainsi, l’echographie peut etre utilisee pour le guidage des infiltrations sacro-iliaques et du rachis (epidurales, articulaires posterieures, peri-radiculaires). Elle peut egalement apporter des elements diagnostiques en faveur d’une pathologie inflammatoire des sacro-iliaques dans le cadre des spondyloarthrites. Cependant, ces structures sont profondes et parfois difficiles a explorer ; c’est pourquoi il est necessaire de bien connaitre les elements de l’echo-anatomie. Cette revue fait le point sur les donnees recentes de la litterature concernant l’apport de l’echographie dans la prise en charge des pathologies rachidiennes et des sacro-iliaques.

Resume Les fractures de cotes non traumatiques sont probablement largement sous-estimees, alors qu’il s’agit de la 2 e cause de fracture osteoporotique peripherique. Elles peuvent etre repertoriees en 5 chapitres : 1) fractures liees a une osteoporose, sachant que certains facteurs de risque habituels d’osteoporose sont plus a rechercher, comme l’osteoporose cortisonique, l’hyperparathyroidie, et l’anorexie mentale chez les patient(e)s les plus jeunes. Ces fractures osteoporotiques sont 5 fois moins couteuses qu’une fracture de hanche ; 2) fractures de fatigue, qui seront a rechercher surtout chez des rameurs, golfeurs, ou adeptes des sports de lancer ; 3) fractures pathologiques, d’origine essentiellement tumorale ; 4) fractures par osteomalacie, dont le diagnostic repose en fait souvent sur l’imagerie ; 5) enfin, fractures de cotes en rapport avec des traumatismes non avoues ou discrets, comme chez l’alcoolique, apres une toux rebelle, ou dans le syndrome de Silverman chez le petit enfant. Dans ce dernier contexte, le diagnostic differentiel avec l’osteogenese imparfaite reste difficile, mais les fractures de cotes sont tres rarement revelatrices d’une osteogenese imparfaite, alors qu’elles sont parmi les plus frequentes des fractures dans le syndrome de Silverman. Le diagnostic positif de fractures de cotes reste difficile. Les cliches obliques semblent utiles, mais le scanner est reference. Toutefois, l’echographie est un autre moyen simple et performant d’en assurer le diagnostic. Contrairement aux fractures traumatiques, il n’est pas rapporte de complications particulieres aux fractures de cotes non traumatiques, en dehors des formes tumorales. Le traitement reste antalgique, mais les techniques algologiques proposees n’ont pas ete validees.

Resume L’echographie osteo-articulaire est un outil maintenant utilise de maniere courante en rhumatologie pour l’exploration des articulations peripheriques. Les sondes hautes frequences permettent d’etudier de maniere fine tous les tissus du systeme musculo-squelettique ainsi que les structures neurologiques ou vasculaires adjacentes. De nombreuses pathologies parietales sont sources de douleurs thoraciques et sont souvent mal connues des medecins. Le rhumatologue est en premiere ligne dans l’exploration de ces douleurs au vu de son expertise clinique. Cependant, il dispose de peu d’examens complementaires permettant d’explorer de maniere adequate cette region soumise a beaucoup d’artefacts notamment lies aux mouvements. Dans cette mise au point, nous verrons dans un premier temps l’echoanatomie normale de la region thoracique anterieure. Nous verrons ensuite les principales applications actuelles de cette technique dans des domaines aussi divers que les pathologies inflammatoires, mecaniques, traumatiques ou tumorales. Cependant, au vu de la pauvrete de la litterature dans ce domaine, il sera necessaire d’initier de nouvelles etudes afin de mieux cerner l’interet et la place que peut avoir l’echographie dans l’exploration des douleurs de la paroi thoracique anterieure.

Resume L’echographie musculo-squelettique en mode B et couplee au Doppler peut etre utile pour le diagnostic et le suivi des spondyloarthrites. L’examen ultrasonore des entheses peut permettre la mise en evidence d’enthesites infra-cliniques, ce qui participe a l’elaboration d’un diagnostic precoce et donc d’une prise en charge therapeutique rapide. Les articulations sacro-iliaques sont identifiables en echographie couplee au Doppler couleur ou pulse mais cette exploration est moins pratiquee couramment que l’echographie des entheses et necessite des etudes complementaires. La place de l’echographie musculo-squelettique dans les spondyloarthrites doit etre precisee.

Resume Les fractures spontanees du sternum restent rares. Leur diagnostic peut etre differe quand les patients sont d’abord vus dans un contexte d’urgence thoracique. Le rhumatologue doit redresser le diagnostic, grâce parfois a la simple palpation quand celle-ci ou de minimes mouvements reproduisent electivement la douleur sternale. On peut classer ces fractures en 5 chapitres. Les fractures sternales par osteoporose primitive sont rares, et peuvent etre facilitees par une hypercyphose induite par la survenue prealable de plusieurs fractures vertebrales dorsales cuneiformes, du fait de la solidarite entre la cage thoracique et le sternum. Les fractures par osteoporoses secondaires (corticotherapie ou anorexie) sont plus volontiers spontanees. Des fractures de fatigue du sternum ont ete rapportees apres la pratique intensive du golf, du trampoline ou du « bodybuilding ». Les fractures pathologiques sont d’origine essentiellement tumorale, meme si l’osteomalacie peut aussi induire au sternum des fractures de Looser-Milkman. Des antecedents de massage cardiaque (fractures secondaires quasi constantes), ou de manœuvres de Heimlich, sont en principe facilement retrouves a l’anamnese, mais des crises d’epilepsie peuvent ne pas etre rememorees. Enfin, un syndrome de Silverman est souvent non avoue chez les proches d’un enfant, voire adulte, maltraite. Le diagnostic radiographique des fractures du sternum peut etre difficile : scanner, mais aussi echographie permettent alors de visualiser la fracture. Il n’y a pas de complications rapportees dans les formes non traumatiques et non tumorales. Le traitement reste antalgique, la pose chirurgicale de plaques ne se discutant qu’en cas de pseudarthrose.