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Die lokale Applikation immunsuppressiver bzw. antiproliferativer Wirkstoffe durch medikamentenbeschichtete Koronarstents ist eine neue Technologie zur Inhibierung postinterventioneller In-stent-Restenosierungen. Diese Kombination aus einem biologischen und mechanischen Ansatz erweist sich zunehmend als eine sehr vielversprechende Therapieoption. Derzeit sind verschiedene Wirkstoffe in klinischer Erprobung: Paclitaxel, Rapamycin, Actinomycin D oder Tacrolimus. Eine Reihe von Studien wurde jüngst publiziert oder wird derzeit durchgeführt zur Evaluierung dieser Wirkstoffe hinsichtlich ihrer Freisetzungskinetik, optimalen Wirkstoffdosierung, Sicherheit im klinischen Einsatz sowie ihres Benefits: SCORE (QP-2, Paclitaxel-Derivat), TAXUS I, II, III, IV, ELUTE, ASPECT (Paclitaxel), RAVEL, SIRIUS (Sirolimus), ACTION (Actinomycin), EVIDENT, PRESENT (Tacrolimus). Paclitaxel, der erste der antiproliferativen Wirkstoffe im klinischen Einsatz in dieser Form, ermöglicht eine deutliche Inhibierung neointimaler Proliferation in Abhängigkeit von Applikationsdauer und Wirkstoffdosierung. Die randomisierte Multicenterstudie SCORE (Quanam Stent, QP-2 beschichtet) umfasste 266 Patienten aus 17 Zentren. Zum Zeitpunkt des Follow-up nach 6 Monaten zeigte sich eine Reduktion der In-stent-Restenosen um 83 % von 36,9 % in der Kontrollgruppe auf 6,4 % in der Gruppe der Drug Eluting Stents, zurückzuführen auf einen bemerkenswerten Rückgang der Neointima innerhalb der implantierten Quanam Stents. Ein gehäuftes Auftreten von Stentthrombosen und Seitastverschlüssen führte jedoch zu einer MACE-Rate von 10,2 %. Die randomisierte TAXUS-I Studie (NIRx Stent, Paclitaxel beschichtet) zeigte auch eine deutliche Reduktion der Restenoserate nach 6 Monaten (0 % vs. 11 %), die Inzidenz von Stentthrombosen unterschied sich diesmal – vermutlich aufgrund einer niedrigeren Wirkstoffdosierung – jedoch nicht von der der Kontrollgruppe. Die derzeit laufenden Studien TAXUS II, III & IV sollen weitere Aufschlüsse über die Effektivität des Paclitaxel-beschichteten Stents liefern. Die Studien RAVEL und SIRIUS untersuchen die Effektivität eines Sirolimus-beschichteten Koronarstents (Bx VELOCITY-Stent). Die bisher vorliegenden Ergebnisse zeigen erneut eine effektive neointimale Proliferationshemmung durch Einsatz des wirkstoff-beschichteten Stents ohne erhöhte Komplikationsrate. Obwohl Parameter wie z. B. Wirkstofftoxizität, optimale Wirkstoffdosierung oder Endotheleinbettung koronarer Drug Eluting Stents noch im Rahmen weiterer Studien analysiert werden müssen, demonstrieren die bisher vorliegenden Ergebnisse aller Studien bereits den bemerkenswerten Benefit dieser interventionellen Therapieoption in der Behandlung koronarer Läsionen. Local delivery of immunsuppressive or antiproliferative agents using a drug-eluting stent is a new technology meant to inhibit in-stent restenosis providing both a biological and mechanical solution and has recently emerged as a very promising approach. Up to now several agents have been in use: Paclitaxel, Rapamycin, Actinomycin D or Tacrolimus. Evaluating these drugs regarding their release kinetics, effective dosage, safety in clinical practice and benefit, several studies have been published or are still ongoing: SCORE (Paclitaxel-derivative), TAXUS I, II, III, IV (Paclitaxel), ELUTE, ASPECT (Paclitaxel), RAVEL, SIRIUS (Sirolimus), ACTION (Actinomycin), EVIDENT, PRESENT (Tacrolimus). Paclitaxel was the first stent-based antiproliferative agent under clinical investigation providing profound inhibition of neointimal thickening, depending on delivery duration and drug dosage. The randomized multicenter SCORE trail (Quanam stent, Paclitaxel coated) enrolled 266 patients at 17 sites. At 6 month follow-up, a drop of 83 % in stent restenosis using the drug-eluting stent could be achieved (6.4 % drug-eluting stent vs. 36.9 % control group) attributable to a remarkable decrease in intimal proliferation. Unfortunately, due to both frequent stent thrombosis and side-branch occlusions the reported 30-day MACE rate was 10.2 %. The randomized TAXUS I safety trail (NIRx, Paclitaxel coated) also demonstrated beneficial reduction of restenotic lesions at 6-month FU (0 % vs. 11 %) but, this time, associated with the absence of thrombotic events presumably due to the lower drug dosage. The ongoing TAXUS II, III and IV trails are aimed at providing additional insight regarding the efficacy of the TAXUS Paclitaxel-eluting stent. Both the RAVEL and the SIRIUS trial have been conducted to evaluate a Sirolimus-coated stent (Bx VELOCITY™ stent). From the results available, the beneficial findings regarding reduction of renarrowing using a drug-eluting stent have been confirmed without any adverse effects. Although parameters like drug toxicity, optimal drug dosage or delayed endothelial healing need to be further evaluated, summarizing the today's clinical experience the strategy of drug-coated stents promises a striking benefit in interventional treatment of coronary lesions.

We report about a 20-year old patient suffering cardiopulmonary resuscitation due to ventricular fibrillation. We diagnosed Brugada syndrome after exclusion structural heart disease and a positive Ajmalin test and implanted an ICD. In that there is a 20–30% familiary disposition, it was necessary that all family members undergo a cardiac examination. It was found that one brother and one sister presented the beginning of a right ventricular dilatation and a fibrolipomatous area in the anterior wall segment of the right ventricle. This result is compatible with a “concealed” arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD). As a prognostic indication we decided to implant an ICD prophylactically. The case report demonstrates the value of familiary examination of patients with an unclear ventricular arrhythmogenic event. Ein 20-jähriger Patient wurde nach 50-minütiger kardiopulmonaler Reanimation bei dokumentierten Kammerflimmern in unsere Klinik eingewiesen. Nach Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung und positiven Ajmalin-Test wurde die Diagnose eines Brugada-Syndroms gestellt und eine ICD-Implantation durchgeführt. Aufgrund einer familiären Häufung in 20–30% der Fälle wurden im Anschluss die Familienangehörigen einer kardialen Basisdiagnostik unterzogen. Bei zwei Geschwistern ergaben sich dabei Befunde, die mit einer beginnenden arrhythmogenen rechtsventrikulären Dysplasie (ARVD) vereinbar waren. Aufgrund prognostischer Überlegungen entschlossen wir uns zur ICD-Implantation. ??Der Fall veranschaulicht die Notwendigkeit familiärer Umfelduntersuchungen bei arrhythmogenen Ereignissen ohne strukturelle Herzerkrankung.

Die Behandlung hochgradiger symptomatischer Hauptstammstenosen der linken Koronararterie ist die operative Revaskularisation. Bei geschütztem Hauptstamm durch vorangegangene Bypass-Operation oder als Notfall-Eingriff im akuten Myokardinfarkt mit kardiogenem Schock wird die perkutane transluminale Angioplastie als Behandlungsalternative durchgeführt. Die Durchsicht von 262 Interventionen ergab eine Mortalität der Intervention von 9,1% ¶(4/44) bei Patienten ohne Hauptstamm-Protektion, 4,8% (1/21) bei Patienten mit Kollateralen und 0,5% (1/197) bei Patienten mit offenem Bypass-Gefäß zu einem der Gefäße der linken Koronararterie. Die koronare Agioplastie des ungeschützten Hauptstamms hat ein nicht akzeptables Risiko und sollte daher auch als Notfall-Eingriff nicht durchgeführt werden. Das Risiko der Hauptstamm-PTCA kann durch die vorgeschlagene Einteilung der Hauptstamm-Protektion durchgeführt werden. In cases with protected left main stenosis by previous bypass surgery or as an emergency intervention in patients presenting with acute myocardial infarction and cardiogenic shock, percutaneous transluminal coronary angioplasty is performed as an alternative treatment strategy to bypass surgery. A?review of 262 left main angioplasties revealed a procedure-related mortality in cases without protection of the left main coronary artery of 9.1% (4/44), in cases with partially protected left main stenosis by collaterals to either left coronary artery of 4.8% (1/21) and 0.5% (1/187) in cases with nonobstructed bypass grafts to either left coronary artery. Coronary angioplasty of an unprotected left main coronary artery, had an unacceptably high procedure-related mortality rate and should therefore not be performed even in cases of emergency intervention. The risk stratification of the procedure can be evaluated by the proposed grading of left main artery protection.

Periperal embolisation is a typical complication of catheter interventions in degenerated aorto-coronary saphenous vein grafts. Alternative techniques, such as transluminal extraction catheter (TEC), directional coronary athrectomy (DCA) and eximer laser angioplasty (ELCA) were not able to reduce the risk of peripheral vessel occlusion or “no-reflow”.¶ ??For the protection from peripheral embolisation we used the PercuSurge GuardWireTMTemporary Occlusion & Aspiration System (PercuSurge Inc., Sunnyvale, USA) in 55 patients with 58 stenosis in degenerated saphenous vein grafts. The primary endpoint of this consecutive series was to access the efficacy of the system by postinterventional TIMI flow and determination of serial CK/CK-MB.¶ ??The intervention was primarily successful in 55 of 58 cases (94.8%), with a reduction in stenosis from 87.6% (range 75–100%) to 4.5% (range 0–40%). TIMI flow improved from a mean of 2.1±1.4 to 2.9±0.4 after intervention. CK/CK-MB levels were 24/5, 27/7 and 26/6U/l (mean values) before, 8 hours, 16 hours and 24 hours after intervention, ruling out myocardial ischemia. Three (5.2%) non-q wave infarctions occured in this series, twice caused by a peripheral embolisation during the crossing of the lesion with the wire und once because of “no-reflow”. In the latter case the occlusion balloon had to be deflated before the aspiration could be performed. In 80 of 92 aspirates (86.9%) macroscopic embolic debris was visible. The PercuSurge GuardWireTMTemporary Occlusion & Aspiration System is a safe and effective device for the protection of distal embolisation during interventions in degenerated aorto-coronary saphenous vein grafts. Eine typische Komplikation der Ballondilatation degenerierter aorto-koronarer venöser Bypassgefäße ist die periphere Embolisation. Das damit verbundene Risiko eines peripheren Gefäßverschlusses oder eines „no-reflow Phänomens” wird auch durch den Einsatz alternativer Verfahren, wie z.B. des transluminalen Extraktionskatheters (TEC), der direktionalen koronaren Atherektomie (DCA), der Eximer Laser Angioplastie (ELCA) und der Stentimplantation nicht reduziert.¶ ??In einer konsekutiven Serie mit 58 Stenosen in degenerierten Venenbypässen (bei 55 Patienten) wendeten wir während der Ballondilatation bzw. der Stentimplantation zur Vermeidung einer Embolisation das PercuSurge GuardWireTMTemporary Occlusion & Aspiration System (PercuSurge Inc., Sunnyvale, USA) an. Die Effektivität des Systems wurde über den postinterventionellen TIMI-Fluss und die serielle ¶CK/CK-MB-Bestimmung erfasst.¶ ??Die Katheterintervention war in 55 von 58 (94,8%) Fällen primär erfolgreich mit einer Reduktion des Stenosegrades von 87,6% (75–100%) auf 4,5% (0–40%). Der TIMI-Fluss verbesserte sich bei diesen Patienten von im Mittel 2,1±1,4 vor auf 2,9±0,4 nach der Intervention, die CK/CK-MB wurde mit 24/5, 27/7, 27/6 und 26/6 U/l (Mittelwerte) vor, 8 Stunden, 16 Stunden und 24 Stunden nach Intervention gemessen. Wir registrierten drei nichttransmurale Myokardinfarkte (5,2%), zweimal auf dem Boden einer peripheren Embolie, die bereits durch die Drahtpassage ausgelöst wurde und einmal durch ein „no-flow Phänomen” weil der Okklusionsballon anwendungsbedingt vor der Aspiration abgelassen werden musste. In 80 von 92 (86,9%) Aspiraten waren bereits makroskopisch abgelöstes Plaquematerial erkennbar.¶ ??Das PercuSurge GuardWireTmTemporary Occlusion & Aspiration System ist ein sicheres und effektives Verfahren zur Vermeidung von peripheren Embolien bei Katheterinterventionen an degenerierten Venenbypässen.

Summary To investigate the clinical importance of microproteinuria, we examined the prevalence of microproteinuria and its relation to cardiac structural adaptation in 80 male, middle-aged patients with essential hypertension. Patients with secondary causes of hypertension were ruled out.

Summary Healthy volunteers received single 1.0-mg doses of intravenous digoxin (n=10) or digitoxin (n=12). Glycoside pharmacokinetics were determined from multiple plasma samples drawn over the 48 hours (for digoxin) or 14 days (for digitoxin) after the dose. Electrocardiogram, echocardiogram, and blood pressure were recorded at multiple time points 24 h after the dose. To control for nonspecific cardiovascular changes, pharmacodynamic measurements were repeated on a second occasion for 8 hours after an intravenous injection of saline. Mean (±S.E.) kinetic variables for digoxin were: volume of distribution (Vd), 8.3 (±0.6) l/kg; elimination half-life (t1/2), 49 (±5) h; clearance 2.1 (±0.2) ml/min/kg. Changes in blood pressure, ventricular rate, and corrected QT-interval attributable to digoxin were small. However, echocardiographically-determined mean rate of circumferential fibre shortening (mVcf) and ejection fraction (EF) increased significantly following digoxin when compared to saline infusion. Changes were maximal at 4–6 h after dosage, and were highly correlated with plasma digoxin concentration. mVcf and EF returned to baseline by 24 h post-dosage. Mean kinetic variables for digitoxin were: Vd, 0.63 (±0.03) l/kg; t1/2, 7.3 (±0.4) days; clearance, 0.043 (±0.003) ml/min/kg. Like digoxin, digitoxin infusion produced minimal change in blood pressure, ventricular rate, or QT-interval. However, mVcf and EF increased significantly when compared to saline control. Changes were maximal at 4–8 h after infusion, and were correlated with plasma digitoxin concentration; at 24 h post-dosage, mVcf and EF were still increased over baseline. Thus, digoxin and digitoxin significantly increase myocardial contractility in healthy humans, but without important change in heart rate and blood pressure. Changes in contractility are of slow onset, probably due to slow distribution of glycoside to sites of pharmacologic activity.

Zusammenfassung: In einer Studie an 600 Patienten wurden die Sicherheit und Effektivität eines perkutanen Nahtgerätes zum Verschluß von Punktionsstellen der Arteria femoralis nach Herzkatheteruntersuchungen mit der konventionellen, manuellen Kompressionsmethode verglichen. Dazu wurden die Patienten nach 401 diagnostischen Katheteruntersuchungen und 189 Interventionen mittels Randomisierung der perkutanen Nahtmethode oder der manuellen Kompression zugeteilt. Es wurden zwei verschieden perkutane vaskuläre Nahtgeräte verwendet, um eine Naht oder eine Kreuznaht auf die arterielle Punktionsstelle vorzubringen. Die Ergebnisse bei allen Studienpatienten wie auch die Ergebnisse bei Interventions- und Diagnostikpatienten getrennt betrachtet, zeigen eine signifikante Reduktion der Hämostasezeit bei Anwendung des perkutanen Gefäßnahtgerätes (7,8±4,8 Minuten bei Naht gegenüber 19,6±13,2 Minuten bei Kompression, p<0,01). Ebenso wird die Zeit der Immobilisation des Patienten durch die Nahtmethode deutlich verkürzt (4,5±6,5 Stunden bei Naht, 17,8±5,0 Stunden bei Kompression). Es gab weder im Gesamtpatientenkollektiv (5,7% bei Naht, 11,3% bei Kompression) noch in der Gruppe der Interventionspatienten (8,4% bei Naht, 9,6% bei Kompression) signifikante Größenunterschiede der lokalen Komplikationsraten der beiden Methoden. Nach diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen war bei Anwendung des perkutanen Nahtgeräts jedoch die vaskuläre Komplikationsrate signifikant niedriger (4,4% bei Naht, 12,1% bei Kompression, p<0,05). Vergleichbare Komplikationsraten und Hämostasezeiten konnten auch in einer amerikanischen Multicenterstudie (STAND II) erhoben werden. Schlußfolgerung: Die perkutane vaskuläre Naht ist eine sichere und effektive Hämostasemethode nach Herzkatheteruntersuchungen. Die schnellere Blutstillung und die Möglichkeit einer frühen Mobilisation gehen nicht mit einem Anstieg der Komplikationsrate einher.

Summary. Perclose Inc. (Menlo Park, CA, USA) has developed suture devices (Prostarr`, Techstarr`) for percutaneous closure of arterial access sites from 5-9 F after diagnostic cardiac catheterization or coronary interventions. Tissue adaptation by placement of a vascular wall suture establishes immediate haemostasis. From 6 June 1995 to 31 January 1996, the percutaneous vascular wall suture system was used on 1030 patients. Successful closure of the suture was achieved in 923 patients (89.6%). Because of incomplete haemostasis, 107 patients (10.4%) were treated with a conventional compression bandage without any complications. Therefore a total of 923 (89.6%) out of 1030 patients were mobilized after a maximum of 4 h recovery in a lying position. The total complication rate was 0.78% (n = 8) and comprised three large haematomas (>5cm), three false aneurysms, one transfusion and one superficial infection. Therefore, percutaneous vascular sutures for closing arterial access sites are a safe and effective method to achieve immediate haemostasis. Further controlled studies are necessary to evaluate the safety of early mobilization.

Summary: Eight male patients with compensated congestive cardiomyopathy received single 300-mg doses of intravenous quinidine by 15-min infusion. Left ventricular (LV) performance was evaluated by echocardiography at multiple points in time during the next 24 h. Quinidine kinetics and protein binding were determined from multiple serum samples drawn for up to 36 h after dosage. LV function was not impaired. Instead, quinidine transiently increased ejection fraction (mean: +39%) and rate of circumferential shortening (mean: +46%). Endsystolic and end-diastolic LV internal diameter likewise were decreased (means: −13% and −7%). Blood pressure and ventricular rate were not significantly altered. Compared to 8 healthy controls matched for age, sex, and weight, quinidine volume of distribution among patients was smaller (means: 2.27 vs 1.90 l/kg), as was total quinidine clearance (3.49 vs 2.84 ml/min/kg); however, differences were not statistically significant. Well-controlled, slow intravenous infusion of quinidine does not impair LV performance and is safe for patients with compensated congestive cardiomyopathy. However, such patients may have reduced quinidine clearance and hence require lower doses than expected based on age and weight.

Zusammenfassung Sowohl nach intravenöser und oraler Einzelgabe als auch während chronischer oraler Behandlung mit Verapamil ließ sich eine signifikante Beziehung zwischen Verapamil-Plasmakonzentration und der Wirkung auf die PQ-Zeit feststellen. Nach intravenöser Verabreichung fand sich eine lineare Beziehung zwischen Verapamil-Plasmaspiegel und ? PQ (y=x (0,74) + 1,8), wobei die Variation der Steilheit der Konzentrationswirkungsbeziehung nur geringe interindividuelle Unterschiede aufwies. (Variationscoeffizient 18,7%; 0,71–1,10). Die Steilheit der nach oraler Gabe beobachteten Plasmakonzentrationswirkungsbeziehung (y=x (0,33)-3,0) unterschied sich statistisch signifikant (p<0,05) von der Steilheit der intravenösen Konzentrationswirkungsbeziehung. Erhebliche interindividuelle Schwankungen in der Steilheit dieser Konzentrationswirkungsbeziehung wurden nach oraler Gabe beobachtet (Bereich 0,13–0,47). Im Mittel waren nach oraler Gabe 2–3mal höhere Verapamil-Plasmaspiegel notwendig, um die gleiche Zunahme der PQ-Zeit wie nach intravenöser Applikation zu erzielen. Die plausibelste Erklärung für diese Unterschiede in der Steilheit der Plasmakonzentrations-wirkungsbeziehung dürfte in einem stereo-selektiven Firstpass Metabolismus nach oraler Gabe zu suchen sein. Da nach oraler Applikation die Steilheit der Plasmaspiegelwirkungsbeziehung wesentlich flacher als nach intravenöser Applikation verläuft, muß man annehmen, daß das pharmakologisch wesentlich wirksamere L-Isomer einen wesentlich stärkeren First-Pass Metabolismus als das D-Isomer unterliegt.