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International audience; BackgroundAntenatal betamethasone is recommended before preterm delivery to accelerate fetal lung maturation. However, reports of growth and neurodevelopmental dose-related side-effects suggest that the current dose (12 mg plus 12 mg, 24 h apart) might be too high. We therefore investigated whether a half dose would be non-inferior to the current full dose for preventing respiratory distress syndrome.MethodsWe designed a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial in 37 level 3 referral perinatal centres in France. Eligible participants were pregnant women aged 18 years or older with a singleton fetus at risk of preterm delivery and already treated with the first injection of antenatal betamethasone (11·4 mg) before 32 weeks’ gestation. We used a computer-generated code producing permuted blocks of varying sizes to randomly assign (1:1) women to receive either a placebo (half-dose group) or a second 11·4 mg betamethasone injection (full-dose group) 24 h later. Randomisation was stratified by gestational age (before or after 28 weeks). Participants, clinicians, and study staff were masked to the treatment allocation. The primary outcome was the need for exogenous intratracheal surfactant within 48 h after birth. Non-inferiority would be shown if the higher limit of the 95% CI for the between-group difference between the half-dose and full-dose groups in the primary endpoint was less than 4 percentage points (corresponding to a maximum relative risk of 1·20). Four interim analyses monitoring the primary and the secondary safety outcomes were done during the study period, using a sequential data analysis method that provided futility and non-inferiority stopping rules and checked for type I and II errors. Interim analyses were done in the intention-to-treat population. This trial was registered with ClinicalTrials.gov, NCT02897076.FindingsBetween Jan 2, 2017, and Oct 9, 2019, 3244 women were randomly assigned to the half-dose (n=1620 [49·9%]) or the full-dose group (n=1624 [50·1%]); 48 women withdrew consent, 30 fetuses were stillborn, 16 neonates were lost to follow-up, and 9 neonates died before evaluation, so that 3141 neonates remained for analysis. In the intention-to-treat analysis, the primary outcome occurred in 313 (20·0%) of 1567 neonates in the half-dose group and 276 (17·5%) of 1574 neonates in the full-dose group (risk difference 2·4%, 95% CI –0·3 to 5·2); thus non-inferiority was not shown. The per-protocol analysis also did not show non-inferiority (risk difference 2·2%, 95% CI –0·6 to 5·1). No between-group differences appeared in the rates of neonatal death, grade 3–4 intraventricular haemorrhage, stage ≥2 necrotising enterocolitis, severe retinopathy of prematurity, or bronchopulmonary dysplasia.InterpretationBecause non-inferiority of the half-dose compared with the full-dose regimen was not shown, our results do not support practice changes towards antenatal betamethasone dose reduction.

Prelabour rupture of membranes (PROM) exposes both foetuses and mothers to the risk of infection. Induction of labour has been proposed to reduce this risk, but its neonatal and maternal risks and benefits must be balanced against those of expectant management (EM). Recent randomized studies of preterm PROM show that EM until 37 weeks of gestation is associated with lower overall neonatal morbidity. In term PROM, active management is associated with a shorter birth interval but not with lower rates of neonatal infection. Similar maternal and neonatal outcomes are reported regardless of whether induction uses oxytocin, PGE2, or oral misoprostol.

Resume Objectifs Les calcifications intra-abdominales (iA) retrouvees lors d’une echographie obstetricale peuvent etre isolees ou associees a d’autres anomalies. Notre objectif etait d’etudier tous les cas de calcifications iA isolees echographiquement pris en charge dans notre centre, en decrivant leur localisation precise, leur bilan etiologique et l’issue neonatale associee. Methodes Nous avons realise une etude monocentrique retrospective descriptive sur les nouveau-nes ayant eu un diagnostic de calcification iA isolee en echographie de reference antenatale ainsi qu’un avis au centre pluridisciplinaire de diagnostic prenatal a l’hopital Trousseau et nes entre le 1er janvier 2008 et le 30 juin 2018. Les criteres d’exclusion etaient : les calcifications retro-peritoneales, les calcifications iA associees a des anomalies digestives ou autres malformations congenitales. Resultats Les 32 cas de calcifications iA isolees representaient 46 % de toutes les calcifications iA. Apres exclusion de 9 dossiers pour donnees neonatales manquantes, parmi les 23 cas de calcifications isolees, 15 concernaient des calcifications hepatiques, 5 des peri-hepatiques et 2 des peritoneales. Un fœtus etait porteur a la fois de calcifications intra- et peri-hepatiques. La majorite des calcifications sont restees stables tout au long de la grossesse. Aucun cas d’aneuploidie, de fœtopathie infectieuse, ni de mucoviscidose n’a ete retrouve. L’issue neonatale de tous ces enfants a ete favorable. Conclusions En cas de calcification iA paraissant isolee apres echographie de reference et stable sur plusieurs echographies, apres avoir elimine une fœtopathie infectieuse et recherche les mutations les plus frequentes de la mucoviscidose chez les parents, le pronostic est favorable.

Resume Objectif Determiner la prise en charge des patientes avec une rupture prematuree des membranes avant 37 semaines d’amenorrhee (SA). Methodes Synthese de la litterature a partir des bases de donnees PubMed et Cochrane et des recommandations des societes et colleges francais et etrangers. Resultats En France, la frequence de la rupture prematuree des membranes (RPM) est de 2 a 3 % avant 37 SA (Niveau de preuve [NP] 2) et de moins de 1 % avant 34 SA (NP2). La prematurite et l’infection intra-uterine sont les complications majeures de la RPM avant terme (NP2). La prolongation de la duree de latence est benefique (NP2). Par rapport aux autres causes de prematurite, la RPM avant terme n’est pas associee a un sur-risque evident de morbi-mortalite neonatale, sauf en cas d’infection intra-uterine, qui est associee a une augmentation des morts fœtales in utero (NP3), des infections neonatales precoces (NP2) et des enterocolites ulceronecrosantes (NP2). Le diagnostic de la RPM avant terme est principalement clinique (accord professionnel). En cas de doute diagnostique, il est recommande d’utiliser les tests de detection d’IGFBP-1 ou de PAMG-1 (accord professionnel). Il est recommande d’hospitaliser les patientes lors du diagnostic de RPM avant terme (accord professionnel). Il n’existe pas d’argument suffisant pour recommander ou ne pas recommander une tocolyse initiale (grade C). Si une tocolyse etait prescrite, il est recommande de ne pas la prolonger plus de 48 heures (grade C). Il est recommande d’administrer une cure antenatale de corticoides si l’âge gestationnel est inferieur a 34 SA (grade A) et du sulfate de magnesium en cas d’accouchement imminent avant 32 SA (grade A). Il est recommande de prescrire une antibioprophylaxie a l’admission (grade A) pour reduire la morbidite neonatale et maternelle (NP1). L’amoxicilline, les cephalosporines de 3eme generation et l’erythromycine (accord professionnel) peuvent etre utilisees en monotherapie, ou l’association erythromycine–amoxicilline (accord professionnel), pour une duree de 7 jours (grade C). Toutefois, un arret precoce de l’antibioprophylaxie semble acceptable en cas de prelevement vaginal initial negatif (accord professionnel). Il n’est pas recommande de prescrire comme antibioprophylaxie l’association amoxicilline-acide clavulanique (accord professionnel), des aminosides, des glycopeptides, des cephalosporines de premiere ou deuxieme generation, de la clindamycine ou du metronidazole (accord professionnel). La prise en charge a domicile des patientes cliniquement stables apres au moins 48 heures de surveillance hospitaliere est possible (accord professionnel). Au cours de la surveillance, il est recommande d’identifier les elements cliniques et biologiques evocateurs d’une infection intra-uterine (accord professionnel). Il n’est pas possible d’emettre de recommandations sur la frequence de cette surveillance (accord professionnel). En cas d’examen de surveillance isolement positif chez une patiente asymptomatique (CRP augmentee, hyperleucocytose, prelevement vaginal positif), il n’est pas recommande d’initier systematiquement une antibiotherapie (accord professionnel). En cas d’infection intra-uterine, il est recommande d’administrer immediatement une antibiotherapie associant une betalactamine a un aminoside (grade B), par voie intraveineuse (grade B) et de faire naitre l’enfant (grade A). La cesarienne en cas d’infection intra-uterine est reservee aux indications obstetricales habituelles (accord professionnel). Il est recommande d’avoir une attitude expectative en cas de RPM non compliquee avant 37 SA (grade A), meme en cas de prelevement positif pour le streptocoque B, sous couvert d’une antibioprophylaxie a l’admission (accord professionnel). L’ocytocine et les prostaglandines sont deux options envisageables pour le declenchement du travail en cas de RPM avant terme (accord professionnel). Conclusion La prise en charge de la rupture prematuree des membranes avant terme non compliquee repose sur l’expectative jusqu’a 37 SA (grade A).

International audience; Background: The number of twin pregnancies continues to increase worldwide as both the number of pregnancies obtained by medically assisted reproduction and age at first pregnancy keep rising. Preterm delivery is the major complication associated with twin pregnancies. The effectiveness of preventive treatments such as progesterone or cervical cerclage for women with a short cervix is doubtful in twin pregnancies. The effectivity of cervical pessaries in preventing preterm birth and its associated morbidity and mortality is also controversial.Objective: We sought to investigate if the Arabin pessary reduces adverse neonatal outcomes in twin pregnancies with a short cervix.Study design: This open-label, multicenter, randomized controlled trial on twin pregnancies with a cervical length of

International audience; BACKGROUND: Placenta accreta spectrum is a life-threatening condition that has increased dramatically in recent decades along with cesarean rates worldwide. Cesarean hysterectomy is widely practiced in women with placenta accreta spectrum; however, the maternal outcomes after cesarean hysterectomy have not been thoroughly compared with the maternal outcomes after alternative approaches, such as conservative management.OBJECTIVE: This study aimed to compare the severe maternal outcomes between women with placenta accreta spectrum treated with cesarean hysterectomy and those treated with conservative management (leaving the placenta in situ).STUDY DESIGN: From a source population of 520,114 deliveries in 176 hospitals (PACCRETA study), we designed an observational cohort of women with placenta accreta spectrum who had either a cesarean hysterectomy or a conservative management (the placenta left in situ) during cesarean delivery. Clinicians prospectively identified women meeting the inclusion criteria and included them at delivery. Data collection started only after the women had received information and agreed to participate in the study in the immediate postpartum period. The primary outcome was the transfusion of >4 units of packed red blood cells within 6 months after delivery. Secondary outcomes were other maternal complications within 6 months. We used propensity score weighting to account for potential indication bias.RESULTS: Here, 86 women had conservative management and 62 women had cesarean hysterectomy for placenta accreta spectrum during cesarean delivery. The primary outcome occurred in 14 of 86 women in the conservative management group (16.3%) and 36 of 61 (59.0%) in the cesarean hysterectomy group (risk ratio in propensity score weighted model, 0.29; 95% confidence interval, 0.19-0.45). The rates of hysterectomy, total estimated blood loss exceeding 3000 mL, any blood product transfusion, adjacent organ injury, and nonpostpartum hemorrhage-related severe maternal morbidity were lower with conservative management than with cesarean hysterectomy (all adjusted, P 4 units of packed red blood cells within 6 months than cesarean hysterectomy.

INTRODUCTION The antiphospholipid syndrome (APS) (1) is defined by the development of vascular thrombosis, or pregnancy morbidity in the presence of persistent antiphospholipid antibodies (aPL). Antinuclear antibodies (ANA) can be detected in primary APS patients without any clinical systemic autoimmune disease. The presence of ANA antibodies could confer a specific phenotype in primary APS. OBJECTIVE To evaluate the characteristics of APS patients with antinuclear antibodies without other autoimmune disease (ANA positive APS patients) in comparison with primary APS without ANA or secondary APS patients with associated systemic lupus erythematosus (SLE). METHODS Clinical and biologic data from 195 APS were retrospectively collected and patients were classified as primary APS with positive ANA (ANA-positive APS), primary APS without any ANA (ANA-negative APS), and SLE-associated APS (SLE-APS). RESULTS Fourty patients (21%) were classified into ANA-positive APS group, 77 (39%) in ANA-negative APS and 78 (40%) in SLE-APS. In ANA-positive APS patients, 20 patients (51%) had arterial thrombosis, 14 (41%) had veinous thrombosis and 19% had obstetrical complications. There was no difference between the three groups for the frequency of thrombotic manifestations and obstetrical complications. ANA-positive APS patients had more non-criteria manifestations than ANA-negative APS (48% versus 25%; P≤0.01). ANA-positive APS had more triple aPL positivity (59% versus 18%; P

Resume Objectif Determiner la prise en charge des patientes avec une rupture prematuree des membranes avant 37 semaines d’amenorrhee (SA). Methodes Synthese de la litterature a partir des bases de donnees PubMed et Cochrane et des recommandations des societes et colleges francais et etrangers. Resultats En France, la frequence de la rupture prematuree des membranes (RPM) est de 2 a 3 % avant 37 SA (Niveau de preuve [NP] 2) et de moins de 1 % avant 34 SA (NP2). La prematurite et l’infection intra-uterine sont les complications majeures de la RPM avant terme (NP2). La prolongation de la duree de latence est benefique (NP2). Par rapport aux autres causes de prematurite, la RPM avant terme n’est pas associee a un sur-risque evident de morbi-mortalite neonatale, sauf en cas d’infection intra-uterine, qui est associee a une augmentation des morts fœtales in utero (NP3), des infections neonatales precoces (NP2) et des enterocolites ulceronecrosantes (NP2). Le diagnostic de la RPM avant terme est principalement clinique (accord professionnel). En cas de doute diagnostique, il est recommande d’utiliser les tests de detection d’IGFBP-1 ou de PAMG-1 (accord professionnel). Il est recommande d’hospitaliser les patientes lors du diagnostic de RPM avant terme (accord professionnel). Il n’existe pas d’argument suffisant pour recommander ou ne pas recommander une tocolyse initiale (grade C). Si une tocolyse etait prescrite, il est recommande de ne pas la prolonger plus de 48 heures (grade C). Il est recommande d’administrer une cure antenatale de corticoides si l’âge gestationnel est inferieur a 34 SA (grade A) et du sulfate de magnesium en cas d’accouchement imminent avant 32 SA (grade A). Il est recommande de prescrire une antibioprophylaxie a l’admission (grade A) pour reduire la morbidite neonatale et maternelle (NP1). L’amoxicilline, les cephalosporines de 3eme generation et l’erythromycine (accord professionnel) peuvent etre utilisees en monotherapie, ou l’association erythromycine–amoxicilline (accord professionnel), pour une duree de 7 jours (grade C). Toutefois, un arret precoce de l’antibioprophylaxie semble acceptable en cas de prelevement vaginal initial negatif (accord professionnel). Il n’est pas recommande de prescrire comme antibioprophylaxie l’association amoxicilline-acide clavulanique (accord professionnel), des aminosides, des glycopeptides, des cephalosporines de premiere ou deuxieme generation, de la clindamycine ou du metronidazole (accord professionnel). La prise en charge a domicile des patientes cliniquement stables apres au moins 48 heures de surveillance hospitaliere est possible (accord professionnel). Au cours de la surveillance, il est recommande d’identifier les elements cliniques et biologiques evocateurs d’une infection intra-uterine (accord professionnel). Il n’est pas possible d’emettre de recommandations sur la frequence de cette surveillance (accord professionnel). En cas d’examen de surveillance isolement positif chez une patiente asymptomatique (CRP augmentee, hyperleucocytose, prelevement vaginal positif), il n’est pas recommande d’initier systematiquement une antibiotherapie (accord professionnel). En cas d’infection intra-uterine, il est recommande d’administrer immediatement une antibiotherapie associant une betalactamine a un aminoside (grade B), par voie intraveineuse (grade B) et de faire naitre l’enfant (grade A). La cesarienne en cas d’infection intra-uterine est reservee aux indications obstetricales habituelles (accord professionnel). Il est recommande d’avoir une attitude expectative en cas de RPM non compliquee avant 37 SA (grade A), meme en cas de prelevement positif pour le streptocoque B, sous couvert d’une antibioprophylaxie a l’admission (accord professionnel). L’ocytocine et les prostaglandines sont deux options envisageables pour le declenchement du travail en cas de RPM avant terme (accord professionnel). Conclusion La prise en charge de la rupture prematuree des membranes avant terme non compliquee repose sur l’expectative jusqu’a 37 SA (grade A).

Resume Contexte L’extreme prematurite est definie par une naissance qui survient avant 27 semaines d’amenorrhees. Ces extremes prematures demeurent a haut risque de mortalite, morbidite et sequelles neurodeveloppementales. Les resultats en France contrastent avec ceux d’autres pays (Etats-Unis, Suede, Angleterre, Japon) ou les taux de survie apparaissent significativement plus eleves. L’objectif de ce travail est de mesurer l’impact des resultats de l’etude EPIPAGE 2 sur les prises en charge perinatales de l’extreme prematurite. Materiels et methodes Etude multicentrique sur 3 centres de type III, retrospective observationnelle avant/apres EPIPAGE 2, sur deux periodes : du 1er novembre 2010 au 31 octobre 2011 pour la « periode 1 » et du 1er novembre 2015 au 31 octobre 2016 pour la « periode 2 ». Tous les accouchements entre 22 + 0 et 26 + 6 semaines d’amenorrhee ont ete inclus. Les grossesses gemellaires et les interruptions medicales de grossesses pour malformations ont ete exclues. Les informations concernant la prise en charge perinatale ainsi que la morbi-mortalite ont ete recueillies a partir des dossiers obstetricaux et neonataux. Resultats Environ 216 patientes ont ete incluses : 84 en periode 1 et 132 en periode 2. On observait au cours de la periode 2 une meilleure tracabilite de la decision de prise en charge en antenatal (p Conclusion Ce travail a montre une modification des pratiques de prise en charge des extremes prematures dans trois centres d’Ile-de-France, mais pas d’amelioration significative de la morbi-mortalite neonatale des extremes prematures entre les deux periodes.

Resume Contexte et problematique Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est defini par une thrombose ou une complication obstetricale (≥ 3 fausses couches spontanees ou une mort fœtale ou une prematurite

Resume Contexte En cas d’antecedent de cesarienne, la pauvrete des donnees de haut niveau scientifique empeche la quantification precise des risques et des benefices qui pourraient aider cliniciens et patientes a prendre une decision eclairee sur la tentative de voie basse ou la cesarienne elective iterative. Une voie de recherche interessante consiste a evaluer les benefices potentiels d’une regle de decision integrant les donnees de l’echographie du segment inferieur cicatriciel. En effet, l’echographie peut etre utile pour determiner le risque specifique d’une patiente en mesurant l’epaisseur du segment inferieur de l’uterus, c’est-a-dire, l’epaisseur de la zone sur laquelle siege la cicatrice de cesarienne. Bien que les etudes publiees soient le plus souvent de petite taille, elles sont encourageantes car leurs resultats sont tous concordants : les mesures echographiques de l’epaisseur du segment inferieur sont fortement correlees aux constatations peroperatoires lors de la realisation de la cesarienne. En outre, plus le segment inferieur est mince en echographie, plus la probabilite d’un defect du segment inferieur est elevee. Finalement, l’evaluation echographique du segment inferieur a une excellente valeur predictive negative sur le risque de defect de la cicatrice uterine. C’est pourquoi, cet examen associe a une regle de decision pourrait aider a diminuer le taux de cesariennes electives iteratives et surtout diminuer la mortalite et la morbidite fœtale et maternelle liee a tentative de voie basse parmi les patientes ayant un antecedent de cesarienne. Methodes/conception de l’etude Il s’agit d’un essai pragmatique randomise, controle, multicentrique, ouvert, en deux bras paralleles. La randomisation sera centralisee et informatisee. L’aveugle etant impossible, un comite d’adjudication evaluera les elements constitutifs du critere de jugement principal afin d’eviter les biais d’evaluation. Une analyse intermediaire sera planifiee a mi-effectifs de l’essai. Les echographies seront realisees par des echographistes experts apres certification par l’investigateur principal. Seront incluses dans le protocole les patientes âgees de 18 ans et plus presentant une grossesse unique, une presentation cephalique, un âge gestationnel compris entre 36+0 et 38+6 SA, un antecedent de cesarienne segmentaire, et ayant signe le consentement eclaire. Entre 36+0 et 38+6 SA, les patientes seront invitees a participer a l’etude et seront randomises dans deux groupes : dans le bras experimental, la mesure echographique de l’epaisseur du segment inferieur sera realisee et la patiente sera informee qu’en cas de mesure superieure au seuil de 3,5 mm, elle sera consideree « a bas risque » de complications et sera encouragee a tenter une epreuve du travail alors qu’en cas de mesure inferieure ou egale au seuil de 3,5 mm, elle sera consideree « a risque » de complications et sera encouragee a accoucher par cesarienne elective iterative ; dans le bras controle, la mesure echographique du segment inferieur ne sera pas realisee. Le mode d’accouchement sera decide selon la pratique habituelle. Le critere de jugement principal sera composite incluant rupture uterine, dehiscence uterine, hysterectomie, complications thromboemboliques, transfusion, endometrite, mortalite maternelle, mortalite fœtale antepartum et intrapartum, encephalopathie hypoxique ischemique, et mortalite neonatale. Discussion Cet essai evalue l’utilite clinique de l’echographie du segment inferieur parmi les patientes ayant un antecedent de cesarienne pour reduire la morbidite et la mortalite fœtale et maternelle et fournira des preuves afin d’etablir des recommandations cliniques. Enregistrement de l’essai Identifiant ClinicalTrials.gov : NCT01916044 (date d’inscription : 5 aout 2013).

Chronic intervillositis is a rare condition, which is associated with severe obstetrical outcome and high recurrence rate. Obstetrical adverse events are intrauterine growth restriction, recurrent early miscarriages, intrauterine deaths and prematurity by placental insufficiency. The determination of the extension and the intensity of the chronic intervillositis are not currently standardized. High rates of recurrence have been described, but actually there is no reliable predictive biomarker. No treatment is currently validated, but the use of immunomodulatory drugs could be justified by the possible autoimmune or allo-immune origin. The treatment should be particularly discussed in patients with recurrent and severe obstetrical adverse events and in the presence of severe and massive histological lesions.

Resume Objectif L’objectif de la detection des fœtus petits pour l’âge gestationnel (PAG) est de reduire la morbi-mortalite perinatale. A contrario, elle peut se reveler iatrogene en induisant une prise en charge excessive. L’objectif etait d’evaluer l’impact de l’identification antenatale des fœtus PAG sur le pronostic neonatal et obstetrical. Methode Il s’agit d’une etude de cohorte retrospective. Tous les fœtus nes de poids inferieur au 3e percentile entre le premier janvier 2011 et le 31 decembre 2012 ont ete inclus. Les PAG etaient consideres comme suspectes lorsque le poids fœtal estime en antenatal etait Resultats Cent quarante-sept nouveau-nes ont ete inclus. Le petit poids avait ete suspecte dans 54 % des cas avant la naissance. L’âge gestationnel de naissance etait plus precoce (38,5 SA vs 39,6 SA ; p Conclusion Le depistage des fœtus PAG est associe a une augmentation de la prematurite par interventionnisme medical sans benefice neonatal franc. Neanmoins la puissance de l’etude et sa methodologie ne sont pas adaptees pour depister les risques de mort fœtale in utero ou d’asphyxie severe potentiellement associes a la non-identification d’un fœtus PAG pendant la grossesse.

Decisions regarding whether to initiate or forgo intensive care for extremely premature infants are often based on gestational age alone. However, other factors also affect the prognosis for these patients and must be taken into account. After a short review of these factors, we present the thoughts and proposals of the Risks and Pregnancy department. The proposals are to limit emergency decisions, to better take into account other factors than gestational age and prenatal predicted fetal weight in assessing the prognosis, to introduce multidisciplinary consultation in the evaluation and proposals that will be discussed with the parents, and to separate prenatal steroid therapy from decision-making regarding whether or not to administer intensive care.

Resume Objectif Determiner les mesures permettant de prevenir la prematurite spontanee et ses consequences (hors rupture des membranes). Materiel et methodes Consultation de la base de donnees MedLine, de la Cochrane Library et des recommandations des societes savantes francaises et etrangeres. Resultats En France, 60 000 enfants (7,4 %) par an naissent avant 37 SA, dont la moitie survient apres un travail spontane. Parmi les facteurs de risque modifiables de prematurite spontanee, seul le sevrage tabagique est associe a une diminution de la prematurite (NP1). Ce sevrage est recommande (grade A). Le depistage systematique et le traitement de la vaginose bacterienne en population generale n’est pas recommande (grade A). Le traitement par progestatif est recommande uniquement pour les grossesses monofœtales asymptomatiques et sans antecedent d’accouchement premature presentant un col mesure a moins de 20 mm entre 16 et 24 SA (grade B). Un cerclage sur antecedent n’est pas recommande du fait du seul antecedent de conisation (grade C), de malformation uterine (accord professionnel), d’antecedent isole d’accouchement premature (grade B). Le cerclage n’est pas non plus recommande pour les grossesses gemellaires, en prevention primaire (grade B) ou secondaire (grade C). Il est recommande pour les femmes presentant une grossesse unique avec un antecedent d’au moins 3 FCT ou d’accouchement premature (grade A). En cas d’antecedent de FCT ou d’accouchement premature spontane avant 34 SA d’une grossesse monofœtale, il est recommande de realiser une surveillance echographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA afin de proposer un cerclage en cas de col inferieur a 25 mm avant 24 SA (grade C). Il n’est pas recommande d’utiliser un pessaire pour la prevention de l’accouchement premature dans une population generale asymptomatique de grossesse gemellaire (grade A) et dans les populations asymptomatiques a col court (accord professionnel). Bien que la mise en œuvre d’un depistage echographique universel de la longueur du col parmi les grossesses monofœtales sans antecedent d’accouchement premature entre 18 et 24 SA puisse etre consideree par les praticiens individuellement, ce depistage ne peut pas etre recommande universellement (accord professionnel). En cas de menace d’accouchement premature, (i) il n’est pas recommande d’utiliser un outil plus qu’un autre (echographie du col, toucher vaginal ou fibronectine fœtale) pour predire l’accouchement premature (grade B) ; (ii) il est recommande de ne pas administrer systematiquement d’antibiotiques (grade A) ; (iii) l’hospitalisation prolongee (grade B) et le repos au lit strict (grade C) ne sont pas recommandes. Aucun tocolytique n’est associe a une diminution de la mortalite et de la morbidite neonatale par rapport au placebo (NP2) et tous les tocolytiques peuvent engendrer des effets indesirables graves (NP4). L’atosiban et la nifedipine (grade B) peuvent etre utilises a visee tocolytique mais plus les betamimetiques (grade C). Il est recommande de ne pas prescrire un traitement d’entretien a l’issue des 48 heures de la tocolyse initiale (grade A). L’administration antenatale d’une cure de corticoides est recommandee a toutes les patientes a risque d’accouchement premature avant 34 SA (grade A). Apres 34 SA, il n’existe pas d’arguments suffisants pour recommander l’administration systematique de corticoides antenatals (grade B), mais une cure pourra toutefois etre discutee dans les situations a haut risque de detresse respiratoire severe, en particulier en cas de cesarienne programmee (grade C). La strategie de repetition des cures de corticoides n’est pas recommandee (grade A). La cure de sauvetage ne peut pas etre recommandee (accord professionnel). L’administration antenatale de sulfate de magnesium intraveineux est recommandee en cas d’accouchement imminent avant 32 SA (grade A). La cesarienne systematique n’est pas recommandee en cas de presentation cephalique (accord professionnel). Il n’est pas recommande une voie d’accouchement plutot qu’une autre en cas de presentation du siege (accord professionnel). Si l’etat neonatal ou maternel le permet, un clampage du cordon retarde peut etre envisage (accord professionnel). Conclusion En dehors de l’administration antenatale des corticoides et du sulfate de magnesium, les outils diagnostiques ou traitements prenatals mis en œuvre depuis 30 ans afin de prevenir la prematurite et ses consequences n’ont pas ete a la hauteur des attentes des professionnels et des familles.

Objective Examine the predictive value for maternal-fetal infection of routine bedside tests detecting the proinflammatory cytokines, TNFα and IL-6, in the vaginal secretions of women with premature rupture of the membranes (PROM). Study design This prospective two-center cohort study included all women hospitalized for PROM over a 2-year period. A bedside test assessed IL-6 and TNFα in vaginal secretions. Both centers routinely tested CRP and leukocytes, assaying both in maternal serum, and analyzed vaginal bacterial flora; all samples were repeated twice weekly until delivery. Results The study included 689 women. In cases of preterm PROM (PPROM) before 37 weeks (n = 184), a vaginal sample positive for one or more bacteria was the only marker associated with early neonatal infection (OR 5.6, 95%CI; 2.0–15.7). Its sensitivity was 82% (95%CI; 62–94) and its specificity 56% (95%CI; 47–65). All positive markers of infection were associated with the occurrence of chorioamnionitis. In cases of PROM from 37 weeks onward (n = 505), only CRP >5 mg/dL was associated with early neonatal infection (OR = 8.3, 95%CI; 1.1–65.4) or clinical chorioamnionitis (OR = 6.8, 95%CI; 1.5–30.0). The sensitivity of CRP >5 mg/dL was 91% (95%CI; 59–100) and its specificity 45% (95%CI; 40–51) for predicting early neonatal infection, and 89% (95%CI; 65–99) and 46% (95%CI; 41–51), respectively, for predicting clinical chorioamnionitis. Conclusion The association of vaginal cytokines with maternal-fetal infection is weak and thus prevents their use as a good predictor of maternal-fetal infection. CRP and vaginal samples may be useful for identifying a group of women at low risk of infection.

Resume Environ 1 a 3 % des femmes en âge de procreer presentent des fausses couches precoces recidivantes, definies par ≥ 3 pertes fœtales avant 14 semaines de gestation. Environ la moitie de ces fausses couches precoces inexpliquees pourraient etre en relation avec une cause genetique. Bien que le depistage preimplantatoire soit utilise en medecine de la reproduction dans de nombreux pays, cette technique est interdite en France en dehors du cadre precis du « diagnostic preimplantatoire », concernant les couples a risque de transmission de maladie genetique grave. Dans les autres cas, une reponse allo-immune du fait d’un defaut d’induction de tolerance vis-a-vis des antigenes paternels pourrait etre a l’origine de la perte fœtale, bien que l’on manque actuellement de marqueur disponible en routine pour affirmer l’origine immunitaire de la perte fœtale. Plusieurs traitements immunomodulateurs ont fait l’objet d’etudes ouvertes ou randomisees chez les patientes presentant des fausses couches precoces inexpliquees, parmi lesquels les corticoides, le G-CSF, les immunoglobulines, les intralipides et les antagonistes du TNF-α. Les donnees disponibles ne permettent pas actuellement de proposer des recommandations, mais des etudes sont necessaires pour determiner des strategies pour ces patientes.

Objective To determine the impact of clinical and/or histological chorioamnionitis on neurodevelopmental outcomes in premature infants. Methods A review of the literature appeared in PubMed between 1997 and 2016 was conducted to examine the association between clinical and/or histological chorioamnionitis and neurologic impairment in the neonates (intraventricular hemorrhage, periventricular leukomalacia and white matter damage) and in infants (cerebral palsy and neurodevelopmental delay). Results The first meta-analysis published in 2000 observed that clinical chorioamnionitis was associated with cystic periventricular leukomalacia and cerebral palsy and that histologic chorioamnionitis was associated with periventricular leukomalacia only. A second meta-analysis in 2010 found that cerebral palsy was associated with both clinical and histological chorioamnionitis. But most recent studies over the last decade based on large cohorts found no effect of chorioamnionitis on neurological outcomes, even if they had several methodological limitations. Conclusion According to the findings of the most recent studies, clinical or histological chorioamnionitis does not seem to be associated with neonatal white matter injuries, or with cerebral palsy. Further studies are needed to assess the impact of chorioamnionitis on long-term neurological development.

Resume Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est defini par l’association des manifestations thrombotiques et/ou d’une morbidite obstetricale associees a la presence d’anticorps antiphospholipides persistants (APL). L’association de l’aspirine a dose antiagregante avec une heparine de bas poids moleculaire (HBPM) a dose prophylactique a permis d’ameliorer considerablement le pronostic obstetrical au cours du SAPL primaire obstetrical. Plusieurs facteurs pourraient etre associes a la survenue de complications obstetricales chez les patientes presentant un SAPL. L’existence d’une thrombose arterielle ou veineuse anterieure, d’un lupus associe, d’un SAPL avec un anticoagulant circulant (ACC) ou une triple positivite des antiphospholipides (ACC lupique avec un anticorps anticardiolipide et un anticorps anti-β2GP1) est associee a un mauvais pronostic obstetrical. En revanche, le SAPL obstetrical comportant des fausses couches precoces isolees est le plus souvent associe aux anticardiolipides isoles et son pronostic obstetrical est meilleur. Il faut noter qu’il n’y a pas de definition reellement etablie de SAPL obstetrical refractaire, qui pourrait etre defini par une perte fœtale malgre un traitement par aspirine et HBPM bien conduit, en l’absence d’autres etiologies retrouvees et la frequence de SAPL refractaire ainsi defini serait de 20–39 %. Plusieurs traitements associes a la combinaison aspirine–HBPM ont ete utilises dans le SAPL obstetrical tel que les corticoides, l’hydroxychloroquine, les immunoglobulines intraveineuses et les echanges plasmatiques, d’autres traitements tel que l’eculizumab ou les statines pouvant avoir egalement un interet clinique, bien que des etudes soient necessaires pour demontrer l’efficacite et la place de ces differentes strategies.

Postpartum haemorrhage (PPH) is defined as blood loss >= 500 mL after a delivery and severe PPH as blood loss >= 1000 mL, regardless of the a route of delivery (professional consensus). The preventive a administration of uterotonic agents just after delivery is effective in a reducing the incidence of PPH and its systematic use is recommended, a regardless of the route of delivery (Grade A). Oxytocin is the first a line prophylactic drug, regardless of the route of delivery (Grade A); a a slowly dose of 5 or 10 IU can be administered (Grade A) either IV or IM a (professional consensus).After vaginal delivery, routine cord drainage a (Grade B), controlled cord traction (Grade A), uterine massage (Grade a A), and routine bladder voiding (professional consensus) are not a systematically recommended for PPH prevention. After caesarean delivery, a placental delivery by controlled cord traction is recommended (grade B). a The routine use of a collector bag to assess postpartum blood loss at a vaginal delivery is not systematically recommended (Grade B), since the a incidence of severe PPH is not affected by this intervention. In cases a of overt PPH after vaginal delivery, placement of a blood collection bag a is recommended (professional consensus). The initial treatment of PPH a consists in a manual uterine examination, together with antibiotic a prophylaxis, careful visual assessment of the lower genital tract, a a uterine massage, and the administration of 5-10 IU oxytocin injected a slowly IV or IM, followed by a maintenance infusion not to exceed a a cumulative dose of 40 IU (professional consensus). If oxytocin fails to a control the bleeding, the administration of sulprostone is recommended a within 30 minutes of the PPH diagnosis (Grade C). Intrauterine balloon a tamponade can be performed if sulprostone fails and before recourse to a either surgery or interventional radiology (professional consensus). a Fluid resuscitation is recommended for PPH persistent after first line a uterotonics, or if clinical signs of severity (Grade B). The objective a of RBC transfusion is to maintain a haemoglobin concentration (Hb) >8 a g/dL. During active haemorrhaging, it is desirable to maintain a a fibrinogen level >= 2 g/L (professional consensus). RBC, fibrinogen and a fresh frozen plasma (FFP) may be administered without awaiting a laboratory results (professional consensus). Tranexamic acid may be used a at a dose of 1 g, renewable once if ineffective the first time in the a treatment of PPH when bleeding persists after sulprostone administration a (professional consensus), even though its clinical value has not yet a been demonstrated in obstetric settings. It is recommended to prevent a and treat hypothermia in women with PPH by warming infusion solutions a and blood products and by active skin warming (Grade C). Oxygen a administration is recommended in women with severe PPH (professional a consensus). If PPH is not controlled by pharmacological treatments and a possibly intra-uterine balloon, invasive treatments by arterial a embolization or surgery are recommended (Grade C). No technique for a conservative surgery is favoured over any other (professional a consensus). Hospital-to-hospital transfer of a woman with a PPH for a embolization is possible once hemoperitoneum is ruled out and if the a patient's hemodynamic condition so allows (professional consensus). (C) a 2015 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

Introduction Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est une pathologie auto-immune caracterisee par la presence d’au moins un evenement clinique (thrombose et/ou complication obstetricale) et la presence persistante d’anticorps antiphospholipides (APL). De nombreux patients remplissent le critere clinique malgre la negativite repetee de la recherche d’anticoagulant circulant ou des anticorps anti B2-GP1 ou anti-cardiolipine. Cette constatation a conduit a l’emergence du terme « syndrome des anti-phospholipides seronegatifs ». Des anticorps antiphospholipides, dit non conventionnels (APL NC) ont ete decrits, mais leur valeur diagnostique reste a ce jour peu evaluee. L’objectif de l’etude etait de decrire la prevalence des APL NC chez des patients presentant au moins un critere clinique du SAPL et de determiner la prise en charge et l’evolution. Patients et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective ayant inclus tous les patients ayant eu une recherche d’APL NC entre le 01/01/2016 et le 31/05/2019. Tous les patients ont beneficie de la recherche d’APL conventionnels qui etaient negatifs. Les anticorps non conventionnels recherches etaient : anti-annexine V IgG et IgM, anti-phosohatidylethanolamide (PE) IgG et IgM, anti phosphatidyl/prothrombine (PS/PT) IgG et IgM. Resultats Au total 391 patients ont eu une recherche d’APL NC, parmi lesquels 275 patients (70 %) avaient un critere clinique SAPL et dont 137 patients (35 %) avaient au moins un APL NC positif. Ces APL NC etaient anti-annexine V (n = 21), anti-PE (n = 117), anti-PS/PT (n = 44). Les criteres cliniques positifs chez les 275 patients etaient une thrombose arterielle ou veineuse (n = 159), une complication obstetricale (n = 103), ou les deux (n = 13). La prevalence de thromboses ou de complications obstetricales etait comparable entre les groupes APL NC positifs (66 %) et APL NC negatifs (72 %), (p = 0,26). Les patients avec un APL NC etaient significativement plus jeunes (âge median 40 ans contre 42 ans chez les patients APL NC negatifs, p = 0,0082), plus frequemment des femmes (88 % contre 75 % chez les patients APL NC negatifs, p = 0,012), avec moins de facteurs de risque cardio-vasculaires (30 % vs 45 % respectivement, p = 0,007). En revanche il n’y avait pas de difference en termes de facteurs de risque de thrombose veineuse, ni difference de frequence de maladies auto-immunes associees. Dans notre serie, 172 patients presentaient au moins un episode de thrombose arterielle ou veineuse dont 46 (26 %) avaient un APL NC positif. Parmi ces patients avec APL NC positifs, 12 % ont presente au moins une rechute contre 40 % chez les patients APL NC negatifs (difference non significative, p = 0,1), alors que les durees de traitement apres le premier episode etaient comparables (mediane 18 et 16 mois respectivement, p = 0,76), ainsi que le nombre d’episode (medianes 1 et 1 respectivement, p = 0,21). Par ailleurs, 116 patientes presentaient au moins 1 critere obstetrical dont 49 (42 %) avaient une APL NC positif. Il n’y avait pas de difference significative entre les patientes APL NC positives et les patientes APL NC negatives en termes de nombre d’episode (medianes 4 et 4 respectivement, p = 0,47), de maladie auto-immunes associees (24 % et 20 % respectivement, p = 0,65), ou de facteur de risque cardio-vasculaires associes (22 % et 30 % respectivement, p = 0,39). Conclusion La recherche d’anticorps anti-phospholipides a permis d’identifier une population specifique, a predominance feminine, plus jeunes et presentant moins de facteurs cardio-vasculaires, par rapport aux autres patients. Cependant nous n’avons pas trouve d’association entre la positivite des APL NC et la probabilite de recidive de la maladie thrombotique ou obstetricale. Cette population pourrait faire l’objet d’etudes prospectives pour mieux connaitre son profil evolutif et les specificites de traitement necessaires.

Introduction Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) seronegatif constitue une nouvelle entite avec la presence de caracteristiques cliniques de SAPL, en l’absence d’anticorps antiphospholipides conventionnels. Patients et methodes Nous avons realise un appel a observation europeen de patientes avec au moins un critere clinique de SAPL obstetrical (criteres de Sydney), en l’absence d’anticorps antiphospholipides conventionnels mais avec la presence d’au moins un anticorps antiphospholipides non criteria parmi : anticorps anti-annexine V, anti-phosphatidylethanolamine (anti-PE), anti-prothrombine/phosphatidylserine (anti-PS/PT), et/ou anti-beta2-glycoproteine 1 Immunoglobuline A (anti-β2GpI IgA). Resultats Nous avons inclus 187 patientes issues de 12 centres universitaires europeens (Italie, Autriche, Espagne, France), d’un âge median de 32 ans [18–44], dont 80 % de femmes caucasiennes (n = 150). Au moins un critere clinique de SAPL (criteres de Sydney) etait present chez toutes les femmes, avec 35 % de patientes ayant presente au moins 3 fausses couches precoces (n = 66), 32 % ayant un antecedent d’au moins une mort fœtale in utero (n = 60), 23 % ayant un antecedent d’au moins une naissance prematuree avant 34 semaines d’amenorrhee (SA) liee a une eclampsie, preeclampsie severe ou insuffisance placentaire (n = 43). Neuf patientes avaient un antecedent de thrombose veineuse profonde (5 %). Les anticorps non conventionnels presents chez toutes les femmes etaient : des anticorps anti-annexine V dans 23 % des cas (n = 43), anti-PE dans 62 % (n = 56) (IgG pour 34 %, et IgM 76 %), des anti-PS/PT dans 52 % (n = 98) (IgG pour 67 % et/ou IgM pour 70 %) et anti-β2GpI IgA dans 2 % (n = 1). Vingt-huit pour cent de patientes presentaient une positivite de plusieurs antiphospholipides non criteria (n = 53). Au moins une grossesse apres la mise en evidence de ces anticorps est survenue chez 79 % des patientes (n = 148). Un traitement pendant la grossesse etait prescrit dans 86 % de cas (n = 127) par : aspirine seule (n = 37 ; 29 %) ; association d’aspirine et d’HBPM (n = 82 ; 65 %), corticotherapie a faible dose (n = 16 ; 13 %) et/ou hydroxychloroquine (n = 17 ; 13 %). Une grossesse vivante etait obtenue dans 57 % des cas (n = 84) avec un terme median de 38 SA. Une complication maternelle et/ou fœtale etait notee dans 38 % des grossesses (n = 57) : preeclampsie ou HELLP syndrome (n = 11 ; 7 %), retard de croissance intra-uterin (n = 5 ; 3 %), oligoamnios (n = 2 ; 1 %) et pertes fœtales (n = 37 ; 25 %) (causes maternelles anatomiques, infectieuses, hormonales ou materno-paternelles chromosomiques exclues), sans aucun cas de thrombose. Conclusion Le SAPL seronegatif est donc une reelle entite clinique associee aux anticorps antiphospholipides non criteria. Le pronostic obstetrical de ces patientes est impacte avec des complications maternofœtales pour plus d’un tiers des grossesses dans notre serie europeenne. Cette etude plaide pour la recherche systematique des anticorps antiphospholipides non criteria en cas de SAPL clinique seronegatif afin d’encadrer et de traiter au mieux les grossesses pour en ameliorer leur devenir. Des etudes prospectives sont necessaires pour confirmer et approfondir ces donnees.

Approximately 1 to 3% of women have recurrent early miscarriages, defined as ≥3 pregnancy losses before 14 weeks of gestation. The immune deregulation and tolerance rupture could be the origin of these miscarriages in at least 30% of these women. Chronic intervillositis of unknown etiology (CIUE) is a rare placental lesion characterized by intrauterine deaths, growth restriction and high recurrence rate. In cases with recurrent obstetrical adverse events and intrauterine deaths, we previously reported the benefit of hydroxychloroquine combination to prednisone. Even few data raised the potential value of TNF antagonists in early recurrent miscarriages, these cases show its potential value in the setting of recurrent refractory chronic intervillositis and unexplained miscarriages.

Objective To describe maternal mortality among women with sickle-cell disease in France. Study design Data from the national confidential enquiry into maternal deaths and from reference centres for sickle-cell disease were examined to identify women with this disease who died in France during 1996–2009. The maternal mortality ratio among women with sickle-cell disease was estimated and compared with the ratio in the general population. Characteristics of these women and their pregnancies and circumstances of their deaths were examined in detail. Results Fifteen maternal deaths occurred among an estimated 3300 live births to women with sickle-cell disease, for a maternal mortality ratio of 454 per 100 000 live births (95% CI [254; 750]), versus 9.4/100 000 in the general population. Ten women were homozygous (SS) for sickle-cell disease, and five were composite heterozygotes. The episode leading to death appeared in the antepartum period for seven women (47%). Two women died of septic shock during pregnancy, one at 6 weeks, the other at 24 weeks. The other 13 women (87%) died postpartum. Thirteen deaths were directly attributable to sickle-cell disease. The other two maternal deaths, both considered direct obstetric causes, were due to amniotic fluid embolism and septic shock after post-amniocentesis chorioamnionitis. The expert committee on maternal mortality judged seven of these 15 deaths (47%) to be avoidable. Conclusion Sickle-cell disease is responsible for a major excess risk of maternal death in France, due mainly to direct complications of the disease.

Objective To compare neonatal morbidity and mortality rates in preterm singleton breech deliveries from 26 0/7 to 29 6/7 weeks of gestation in centers with a policy of either planned vaginal delivery (PVD) or planned cesarean delivery (PCD). Study design Women with preterm singleton breech deliveries occurring after preterm labor or preterm premature rupture of membranes (pPROM) were identified from the databases of five perinatal centers and classified as PVD or PCD according to the center's management policy. The independent association between planned mode of delivery and the risk of neonatal hospital death or morbidity was tested and quantified with ORs through two-level multivariable logistic regression modeling. Results Of 142 782 deliveries during the study period, 626 (0.4%) were singletons in breech presentation from 26 0/7 to 29 6/7 weeks of gestation: after exclusions, 130 were in the PVD group and 173 in the PCD group. Severe newborn morbidity was similar in the two groups. Newborn mortality was 12% in the PCD group and 16% in the PVD group. Three neonates (1.7%, 95% CI: 0.34–5.0) died from head entrapment after vaginal delivery in the PVD group. Nonetheless, the policy of PVD was not associated with increased risks of neonatal death (aOR: 1.01, 95% CI: 0.33–2.92) or severe morbidity. Conclusion Risks of mortality and severe morbidity in preterm breech were not increased by a policy of vaginal delivery. Head entrapment leading to death is however possible in cases of vaginal delivery but its rarity should be balanced with the maternal consequences of early preterm cesarean delivery.

To estimate the proportion of women with gestational diabetes mellitus (GDM) who would be missed by selective versus universal screening and to describe their pregnancy outcomes.An observational cohort study in a single center performing universal screening for GDM with a 75 g oral glucose challenge test (OGTT) at 24-28 weeks gestation. We excluded women with pregestational or first trimester diabetes, those not screened and deliveries34 weeks. Risk factors were age ≥ 35 years, BMI ≥ 25, family history of diabetes, GDM in a previous pregnancy or macrosomia in a previous pregnancy. Main outcomes were large for gestational age (LGA90th centile for gestational age, adjusted for gender) and small for gestational age10th centile.Among 2187 women screened, 309 (14%) had GDM, of whom 256 (83%) had one or more risk factors. The proportion of women who had GDM despite the absence of any risk factor was 2.4%. In multivariate analysis, LGA was significantly associated with GDM only in case of risk factors. Mean fasting blood glucose was lower in GDM without risk factors than in GDM with risk factors (87 ± 1 mg/dl versus 94 ± 14, p0.001) and fewer required insulin (6% versus 26%, respectively, p0.001).Selective screening would have missed one-sixth of GDM cases, but these cases seemed milder, with normal fasting blood glucose, and thus less likely to lead to perinatal complications. Whereas an opt-in approach relies heavily on accurate patient screening, we suggest that screening tests could be avoided in low-risk women by an opt-out approach.

Resume Objectif Elaborer des recommandations pour la prise en charge du placenta praevia et du placenta accreta. Methodes Une recherche bibliographique a ete effectuee a l’aide des bases de donnees Medline et de la Cochrane Library sur une periode de 1950 au 31/12/2011. Les recommandations des societes savantes les plus recentes ont egalement ete consultees. Resultats En cas d’episode hemorragique avant 34 SA sur un placenta praevia, une hospitalisation courte et un traitement tocolytique peuvent favoriser l’arret des saignements (grade C). La voie basse est preferable lorsque la distance orifice interne et bord inferieur du placenta est superieure a 20 mm. Lorsque cette distance est inferieure a 20 mm, la voie basse reste possible (accord professionnel). La cesarienne est recommandee en cas de placenta recouvrant (accord professionnel). Le depistage antenatal du placenta accreta pourrait permettre d’ameliorer la prise en charge (NP3). En cas de decouverte d’un placenta accreta lors de l’accouchement, il est preferable d’eviter une delivrance forcee (grade C). Le traitement conservateur ou la cesarienne-hysterectomie sont possibles (grade C). La prise en charge des anomalies d’insertion placentaire doit etre pluridisciplinaire avec une planification de l’accouchement (accord professionnel). Le recours aux techniques d’economie de sang type « cell saver » est possible dans les situations ou le saignement peroperatoire anticipe serait > 1500 mL (grade C). Il n’y a pas d’etude qui ait une valeur methodologique suffisante pour recommander une technique anesthesique (anesthesie generale [AG] ou anesthesie perimedullaire) par rapport a une autre dans le contexte des anomalies d’insertion placentaire (grade B). Lorsqu’un risque hemorragique majeur est identifie, l’AG peut etre choisie d’emblee pour eviter les conversions en urgence dans des conditions difficiles (accord professionnel). Conclusion Les anomalies d’insertion placentaires necessitent une coordination anesthesique et obstetricale et une planification de l’accouchement dans une structure adaptee.

Introduction Echecs d’implantation (EI) a repetition sont definis comme l’absence de grossesse apres un transfert de ≥ 3 embryons de bonne qualite [1] . Fausses couches (FCS) a repetition sont definies comme antecedent ≥ 3 FCS precoces [2] . L’objectif de cette etude etait de caracteriser cliniquement et biologiquement la population de femmes consultant 3 centres hospitaliers Est-Parisiens pour FCS ou/et EI repetes. Patients et methodes Au total, 147 femmes âgees de 18 a 45 ans ayant un antecedent d’au moins 3 FCS precoces et/ou au moins 3 embryons transferes sans grossesse obtenue et sans etiologies evidentes retrouvees ont ete recrutees dans les services de Medecine interne ; Gynecologie obstetrique et de medecine de la reproduction. Les donnees cliniques recueillies concernaient l’âge, existence d’une maladie auto-immune ou d’une pathologie pouvant interferer avec la fertilite (endometriose, atteinte tubaire), l’existence de surpoids IMC > 25, le nombre de grossesses, d’embryons transferes, de FCS et d’accouchements a terme. Les donnees biologiques recueillis comportaient le taux de l’AMH, la TSH, la proteine C, la proteine S, l’antithrombine III, les mutations des facteurs V de Leyden et du facteur II, les autoanticorps les anticorps antinucleaires, anti-ADN natifs, anti-ECT, anti-cardiolipides et anti-β2GP1 (β-2-glycoproteine 1) Ig G et IgM, anti-TPO et anti-TG et anti-transglutaminases et les anticorps antiphospholipides non conventionnels (anti-phosphatidylethanolamines IgG–PEG et M–PEM, les anti-PS/PT IgG et M, les anti-annexine V IgG–AA5). Resultats Dans le groupe de 88 femmes avec FCS a repetition l’âge moyen etait de 35 ans (± 5 ans), le nombre des grossesses etait de 6 (4–7), de FCS 4 (4–6) et d’accouchements 1 (0–1). Parmi ces femmes 40 (45 %) etaient nulligeste, 8 (9 %) presentaient une maladie auto-immune dont une thyroidite avec les taux d’anticorps anti-TPO et anti-TG eleves chez 6 (8 %) et 4 (5 %) patientes, respectivement. Douze femmes (14 %) avaient un surpoids, 2 (2 %) une endometriose et 1 (1 %) une atteinte tubaire. Le taux d’AMH etait de 1,81 (1,21–3,30), TSH 1,77 (1,25–2,19). Dans le groupe de 59 femmes avec EI a repetition l’âge moyen etait de 36 ans (± 4 ans), le nombre des grossesses etait de 1 (0–3), de FCS 0 (0–1), d’embryons transferes 6 (5–8) et d’accouchements 0 (0–0). Parmi ces femmes 13 (23 %) presentaient une maladie auto-immune dont une thyroidite avec les taux d’anticorps anti-TPO et anti-TG eleves chez 11 (20 %) et 4 (8 %) patientes, respectivement. Sept femmes (12 %) avaient un surpoids, 8 (14 %) une endometriose et 9 (16 %) une atteinte tubaire. Le taux d’AMH etait de 2,10 (1,10–3,50), TSH 1,89 (1,20–2,71). Le bilan de thrombophilie etait normal dans les deux groupes, y compris la recherche d’APL conventionnels. Les anticorps ANF etait positifs chez 22 femmes (28 %) dans le groupe FCS et 17 (32 %) dans le groupe EI sans aucune specificite, des APL non conventionnels ont ete note dans 12 cas (anticorps anti-AA5 et anti-PEG chez une patiente (1 %) dans le groupe FCS et anti-PEM chez 5 femmes dans le groupe FCS (8 %) et 5 (12 %) dans les groupe EI). Conclusion Dans cette etude concernant les femmes avec des FCS et EI inexpliques, la prevalence des marqueurs immunologiques restent faibles et d’autres marqueurs sont necessaires a developper.