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症例は58歳の男性で, 血便を主訴とし近医で下部直腸腺癌と診断され当院紹介となった. 腫瘍は直腸前壁の1/2周2型病変で, 腫瘍下縁までの距離は歯状線より2cmであった. CT, MRI, 超音波内視鏡検査にて前立腺左側への浸潤が疑われた. 術前全身検査にて遠隔転移なく, 2005年5月, 直腸切断術, 前立腺全摘術および側方郭清を施行し治癒切除を得た. 病理組織学的検査にて前立腺浸潤と, とくに左骨盤壁方向の剥離断端で癌の露出がないことが確認された.膀胱尿道吻合部の縫合不全があったが保存的に軽快した. 左側の骨盤神経叢は切離したものの十分な膀胱機能が温存された. 本術式は, 浸潤が前立腺に限局した局所進行直腸癌に対して, surgical marginを確実に確保でき, かつ骨盤内臓全摘術を避けうる有用な方法であると考え報告した.

目的: 直腸癌局所再発は, 根治のためには外科的切除しかないが, その侵襲に見合った治療効果の得られない例も少なくない. 術前の進展度別に当院での治療成績を解析し, 外科的治療の意義を検討した. 対象と方法: 1981年から2002年に直腸癌局所再発に対し, 治癒切除目的で手術が行われた84例を, 術前画像診断から腫瘍進展の局在より, A 群: 再発腫瘍が内閉鎖筋, 梨状筋に浸潤または接する, または第2以上の仙骨に接するもの, B群: 第3以下の仙骨や, 子宮, 精., 膀胱などの骨盤内臓器に浸潤または接するもの, C群: 吻合部周囲に限局するものの3群に分類. また, 同時期に直腸癌局所再発病変の進展が高度であることを理由に非切除・手術非適応となった19例を非手術群として, 治療成績を比較検討した. 結果: 治癒切除率は全例61.9%, A群31.8%, B群80.6%, C群81.3%. 再発切除術後5年生存率は, 全例30.0%, A群5.9%, B群32.7%, C群67.0%であった. 術後局所再々発や遠隔転移について, A群で有意に早期に認められた. A 群と非手術群の比較では, 再発後生存期間に有意差を認めなかったが, 局所再発から遠隔転移が起こるまでの期間は中央値でA 群8.4か月, 非手術群18.0か月と有意差を認めた. 結論: A群では治癒切除率が低く, 早期に局所再々発や遠隔転移を来し予後不良であった. 今後, 手術適応や術式, 補助療法などの再検討が必要であろう.

膀胱浸潤による症状を契機に検査が進められ, 術前に膀胱浸潤を伴う原発性虫垂癌と診断可能であった1切除例を経験した. 症例は52歳の女性で, 主訴は頻尿および血尿. 膀胱鏡検査で膀胱腫瘍が発見され, 生検および免疫染色検査にて下部消化管由来の腺癌の膀胱浸潤と診断された. 原発巣の検索には骨盤CTが有用で, 原発性虫垂癌と診断した. 手術所見では, 右側膀胱子宮窩に虫垂先端と大網および膀胱右壁が一塊となった, 径約60mm大の腫瘤を認め, 回盲部切除+D3郭清+膀胱部分切除+大網部分切除を施行した. 病理組織所見では, 虫垂原発の中分化腺癌が, 一部嚢胞形成を伴い壁外性に膀胱壁へ浸潤しており, またリンパ節転移は認めず, stage IIIaであった. 術直後の残存膀胱容量は100mlであったが, 膀胱機能は漸次改善した. 術後48か月の時点で無再発生存中である.

S状結腸癌術後の直腸膀胱窩再発に対し切除を行い, 長期無再発生存したまれな1例を経験したので報告する. 症例は57歳の男性. 1995年 (55歳) S状結腸癌に対しS状結腸切除+D3郭清を施行. 病理組織診断は中分化腺癌, ss, n0, ly1, v1であった. 1996年4月からCEAの上昇を認め, 12月に直腸膀胱窩に腫瘤を触知した. CTにて精嚢背側に1cm大の孤立性の腫瘤を確認し結腸癌の腹膜再発と診断した. 1997年3月手術を施行. 翻転部から精嚢背側にかけての腹膜下を主座とする3cm大の腫瘍で, 翻転部の腹膜にひきつれをともなっていた. 低位前方切除と両側精嚢切除により根治的手術を行いえた. 組織診断は中分化腺癌であった. 2002年3月, 再切除後5年を経過したが, 再発徴候を認めていない.

直腸の腺腫および粘膜内癌に対して行った経仙骨的腫瘍摘除術後, 粘膜下に粘液癌の発生を見た2例を経験した.症例1: 直腸腺腫に対して内視鏡摘除術, さらに経仙骨的腫瘍摘除術を施行後, 2年3か月を経過して同部位に粘膜下腫瘍が出現し, 切開生検を行ったところ粘膜下にmucinous carcinomaを認め, 直腸低位前方切除術を施行した.症例2: 直腸粘膜内癌に対し経仙骨的切除を施行したが, 同部位にポリープが再発し, 経肛門的切除, さらに内視鏡摘除術を行った. 初回手術より4年6か月後, 触診, EUS所見から粘膜下の腫瘍性病変を疑い, 切開生検で粘膜内にadenoma, 粘膜下にmucinous carcinomaを認め, 腹会陰式直腸切断術を施行した.直腸腫瘍局所切除に対する経仙骨的腫瘍切除後には, 本症例のごとき粘膜下の再発を念頭におくことが重要である.

S状結腸癌根治術後1年7か月を経て腹壁創瘢痕に再発し, 再発腫瘤切除6年後の今なお無再発生存中の1例を経験したので報告する.症例は60歳の女性.S状結腸癌は2型, 6×4cm, SEP0H0M (-) D3, se, ly0, v0, n (-) であった.1年7か月後腹壁正中創臍部に再発した.他に転移は認めず, 腫瘍から約2cm離して, 腫瘍に癒着した小腸約10cmとともに腹壁を切除した.腹壁欠損部はマーレックスメッシュを用い補強した.腫瘍は原発結腸癌と同様の中分化腺癌であり, 転移再発と診断された.腹壁創瘢痕への転移再発形式は術中操作による腫瘍細胞の創へのimplantationと思われた.

症例は67歳の女性. 1993年12月脂肪肝の経過観察を目的に施行した腹部超音波検査および腹部CT検査で, 胃と肝臓の間に径約4cmの腫瘍を認めた. 血管造影で左胃動脈より栄養されていることから, 胃外発育型の平滑筋腫と診断し1994年5月13日手術を施行した. 腫瘍は胃体上部小彎より出る径約4cmの有茎性胃外発育型腫瘍であった. 悪性の可能性も否定できず胃壁全層径3cmの模状切除と周囲のリンパ節郭清を施行した. 腫瘍は組織学的に免疫染色法等より神経鞘腫と診断された. 有茎性の胃外発育型神経鞘腫は本邦で3例目でありきわめてまれであった. 3例の特徴は非有茎性の胃神経鞘腫と比較して差はなく, 切除前に他の胃粘膜下腫瘍との鑑別や良悪性の診断は困難であった. 有茎性胃神経鞘腫の治療方法に一定した見解はないが, 本症例は手術結果から胃楔状切除が適切と思われた.

症例は心窩部痛を主訴とする69歳の男性.内視鏡的逆行性膵管造影では膵管癒合不全が認められ, 膵頭部背側膵管に約2.5cmの不整な狭窄とその尾側膵管の途絶を認めた.腹側膵管には悪性所見は認めなかった.CTでは膵頭部に径4cmの腫瘤を認め, 門脈への浸潤が疑われた.以上より, 膵管癒合不全の背側膵から発生した膵頭部癌と診断し, 膵頭十二指腸切除術, 門脈合併切除術を施行した.切除標本では腫瘍は3.5×3.8×4.0cmの結節型の膵癌で膵頭部の大半を占め, 膵頭下部辺縁に正常な腹側膵が三日月状に残存していた.膵管癒合不全に発生した膵癌の論文報告はいまだ少なく, 本邦では自験例が25例目である.これらを集計すると, 背側膵癌が24例を占めること, 閉塞性黄疸をきたしにくいなどの特徴がみられた.

症例は47歳の男性.肛門出血および腫瘍の肛門からの脱出を主訴として, 平成6年8月1日近医を受診.平成6年8月18日, 経肛門的腫瘍摘出術を施行された.平成6年9月12日当科入院.摘出標本上, 高分化腺癌 (mp) から, 肛門粘膜上皮内にpagetoid spreadを認めたため, 肛門周囲の皮膚生検を系統的に施行し, 浸潤範囲を同定した.腹会陰式直腸切断術施行後1年4か月が経過したが, 再発徴候なく外来通院中である.肛門管癌に合併した肛門周囲Paget病変は極めてまれで, 文献上著者が検索しえた限りでは, 自験例を含めて9例の報告のみである.また根治術施行前に肛門周囲の浸潤範囲を同定しえた報告は, 検索しえた限り自験例のみであり, 文献的考察を加え報告した.

症例は52歳の女性. 1981年7月, S状結腸癌を伴う大腸腺腫症の診断で結腸全摘および直腸低位前方切除術を施行した. 1985年8月, CTで腹腔内デスモイド腫瘍が疑われタモキシフェン, スリンダクの内服治療を行い臨床上縮小した. 1995年7月, 内視鏡にて十二指腸多発性腺腫, および十二指腸下行部のVater乳頭対側に3個の腺腫内癌を診断した. 9月7日全胃幽門輪温存膵頭十二指腸切除の予定で開腹したが, 小腸間膜を広範に巻き込むデスモイド腫瘍のため再建不能と判断し十二指腸壁を切開し主だった腫瘍を摘出, 小ポリープは可能な限り焼灼した. 大腸腺腫症に十二指腸病変は高頻度に合併するが, 傍乳頭部領域以外の部位から発生した多発性十二指腸癌の報告例はまれである. また, この際腸間膜のデスモイド腫瘍を併発すると外科的治療に制約が加えられることが有りえるので治療法の選択上注意が必要である.

縮小手術の普及により一層重要な問題となりつつある多発胃癌は, 全割標本の詳細な検討により, 相当高頻度に見られることが明らかとなった. そこで, われわれは過去16年間の多発胃癌および同期間中の胃癌手術後に診断された残胃の癌について検討した. 多発胃癌は治癒切除例中6.4%に見られ, その臨床病理学的特徴は既に報告されている通りであった. 残胃の癌の頻度は1.8～2.8%であり, これをすべて同時性多発胃癌の見落としと仮定してもわれわれの多発胃癌の頻度はなお最近の報告に比べ少なく, 残りは胃切除時に同時に切除されているものと考えられた. したがって, 局所切除, EMRなどでは, 多発胃癌の見落としは必発とも考えられるが, 残胃の癌の予後は診断率の向上にともない改善しており, 多発胃癌の見落としを常に念頭においた術後フォローアップを行うことが縮小手術を行う上での必要条件と考えられた.

膵脾合併切除 (PS) をしなくても脾門リンパ節 (No.(10)) と脾動脈幹リンパ節 (No.(11)) の郭清が可能であることを証明する目的で, リンパ節転移陽性例の術式別術後生存率の比較と組織学的なリンパ節遺残の有無を検討した.1981～1990年の胃癌切除例のうちNo.(10) とNo.(11) に組織学的に転移を認めたのは76例と82例であった. No.(10) 転移陽性76例の5年累積生存率は, 摘脾 (+) 38例が10.7%, PS (+) 21例が17.9%, PS (-) 17例が17.6%で差がなく, No.(11) 転移陽性82例の5年累積生存率も, PS (+) 19例が10.5%, PS (-) 63例が12.8%で差がなかった.また, No.(10), No.(11) の “すだれ状郭清” の後にPSを行い, 遺残リンパ節の有無を調べた.9例中1例にNo.(10) が, 3例にNo.(11) が各1個ず つ遺残していたが, いずれも直径0.5～1mmと小さく, 癌の転移を認めなかった. 以上より, No.(10) とNo.(11) の完全郭清のためにはPSが必要であるが, PSをしなくても予防的郭清は可能であり臨床上有用な方法と考えた.

悪性リンパ腫に対する研究の進歩にともない, 胃悪性リンパ腫に対しても新しい観点での治療法の導入が試みられている.胃悪性リンパ腫のなかでも新しい知見が得られている表層拡大型 (表拡型) リンパ腫を今回研究対象とした.1965年から1990年までに手術した胃悪性リンパ腫102例のうち表拡型リンパ腫は26例であった.26例のうち深達度sm 19例, 腫瘍最大径20cm以上10例, リンパ節転移陽性11例, R2の郭清23例, 全摘術19例であった.10生率は86.8%と高く, 再発死亡は1例のみであった.リンパ節郭清, 切除範囲が適切であれば予後は良好と考えられた.24例の組織型がIsaacsonら1)によるMALTリンパ腫 (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma) であり, 中村ら2) によるRLH (reactive lymphoreticular hyperplasia) はMALTリンパ腫であると考えられるようになっている.表拡型リンパ腫の認識は胃悪性リンパ腫の理解において重要な意味をもつものと考えられる.

症例は66歳男性.1989年8月27日, 腹痛, 嘔吐, 発熱が出現.8月28日, 他院に急性腹症として緊急入院し, 胃内視鏡内視鏡生検, computed tomographyなどにより, 胃癌および癌性腹膜炎と診断された.9月19日, 当院へ転院.当院の胃生検では癌は証明されなかったが, 上部消化管造影などでBorrmann4型胃癌と診断し, 10月6日, 手術を施行した.切除標本では胃大弯側に穿孔部を認め, その外側に炎症性肉芽腫が存在した.それとは別に小弯に潰瘍性病変が存在し, その中にアニサキス虫体と思われる異物を認めた.摘出標本の検索では胃癌は存在せず, 両病変ともにアニサキスによるものと診断した.本症例は, アニサキスにより胃に潰瘍性病変を形成し, さらに, 別な部分に胃穿孔を起こしたというきわめてまれな症例であり, さらに, 術前に画像検査および病理組織検査で癌と診断されたという点でも示唆に富む症例であった.

症例は, 66歳の男性で腹痛と発熱を主訴に来院.諸検査の結果, 胆嚢総肝管瘻を合併した胆嚢癌の胆管浸潤, または胆管癌の胆嚢浸潤と診断し, 胆嚢, 胆管切除, 肝門部胆管十二指腸吻合を施行した.切除標本を検索すると, 胆嚢と総肝管は広く交通し, 瘻孔を形成しており, 腫瘍は胆嚢頚部に茎を持ち, 結節状に発育しこの瘻孔を通って総肝管内に突出していた.なお, 一部胆嚢体部で胆嚢粘膜からさらに肝床に直接浸潤していた.腫瘍と周囲組織との接合点は茎の部位と, 肝床への浸潤部のみであり, 他の胆嚢粘膜, 瘻孔壁, および総肝管粘膜との間には連続性はなかった.また胆嚢内および胆管内には同一の形状の混合石が存在していた.病理組織学的には, papillary adenocarcinomaで, リンパ節転移はなかった.以上より, この腫瘍は, 胆嚢癌で, 胆石症に続発して形成された胆嚢総肝管瘻を通じて胆管内に発育進展したものと考えられた.

胃癌の同時性肝転移241例について術後生存期間からみた各種治療法の有用性を検討した. H1, H2では他因子併存の有無にかかわらず胃切除例の生存期間が長く, H1の5生率はR2 13.6%, R1 17.6%, R0 0%, 非切除0%であった. H1では胃切除のみの症例の5生率10.6%に対して肝転移合併摘除例は20.0%であり, また化学療法 (-) 例の5生率0%に対して全身化学療法例15.0%, 肝動注例23.1%であった. 最近における長期肝動注の成績 (異時性肝転移17例を含む20例の生存期間が407日) も考慮すると, 肝転移が著明でない場合はR1以上の郭清を伴う胃切除と肝転移巣の摘除および肝動注をおこない, 肝転移が著明な場合には肝動注を中心とする治療を選択すべきと思われる.

単発大腸癌治癒切除1, 429例の5年生存率は結腸癌84.1%, 直腸癌72.8%だった. 直腸癌の予後が不良な原因としては, 局所再発率の高いことが挙げられる. 局所再発の機序として癌発育先進部から切除断端迄の距離 (ew) 不足, リンパ節郭清不十分, implantationなどが考えられる. ewは組織標本上5mm, 摘出標本上1cmが必要と考えているが, 直腸前壁では合併切除をせずにそれだけの正常組織を切除することはできない. リンパ節転移に対しては, 側方リンパ節郭清をおこなうことにより局所再発とリンパ節再発は19.7%から11.9%に減少した. 局所再発例の治療は, 再発腫瘍に隣接する臓器を合併切除したものの予後が良かった.

早期胃癌の手術例が近年増加しており, 1985年末1, 000例を突破した.これらの症例を対象に治療上の問題点を考察した.リンパ節転移率はsmII-2において24.5%と高くR2以上の郭清が必要である.一方, m 1cm以下の癌には縮小手術, レーザー内視鏡治療の適応も考えられる.非治癒切除が21例みられ11例が断端 (+) であった.高分化型のHb様病変に断端 (+) が多い傾向である.累積5年生存率はm 94.5%, smII-1 94.9%, smII-2 93.6%, また, 累積再発死亡率はm 1.1%, smII-2 3.9%であり, 早期胃癌の治療成績は良好である.一方, smII-2であって高分化型, リンパ節転移のあるもの, Borrmann型は再発率が高くhigh risk groupである.