Search

Qualitatsindikatoren (QI) in der Medizin sind die Messinstrumente fur die Beurteilung der Qualitat in der medizinischen Versorgung und fur medizinische Prozeduren. Durch die Darlegung und Analyse der bekannten und gegenwartig genutzten Qualitatsindikatoren aus deutschen Registern und Leitlinien und einem Vergleich mit internationalen Quellen soll ein Uberblick geschaffen werden uber Art und Ausmas der aktuell verfugbaren Instrumente und Ansatze aufgezeigt werden fur die weitere Entwicklung der Qualitatsmessung.

Die Rekanalisation chronischer Okklusionen iliofemoraler Venen bei Vorliegen eines postthrombotischen Syndroms (PTS) gewinnt durch die Entwicklung neuartiger Stents zunehmend an Bedeutung. Bisher finden sich keine Empfehlungen zu Qualitatsindikatoren (QI). Ziel dieser Arbeit war es, im von der Deutschen Gesellschaft fur Gefaschirurgie und Gefasmedizin (DGG) beauftragten Autorenkreis QI fur die Rekanalisation chronischer Okklusionen iliofemoraler Venen zu entwickeln. Nach einer bibliographischen Literaturrecherche wurden aus 15 relevanten Originalarbeiten in englischer Sprache QI definiert und diese nach einer Datenextraktionsphase auf Basis der Referenzwerte mit einem vorlaufigem Zielwert versehen. Es wurden 10 QI in Prozess- und Ergebnis-QI unterteilt. Verknupfung der Indikationsstellung an die pathoanatomisch-morphologische Klassifikation, Durchfuhrung einer praprozeduralen MR-Phlebographie, Verwendung venenspezifischer Stents, intraoperative Anwendung des intravaskularen Ultraschalls (IVUS), thrombotische Ereignisse innerhalb der ersten 30 Tage, technischer Erfolg, Verbesserung der Lebensqualitat, Verbesserung der klinischen Scores, Offenheitsraten sowie Abheilungsraten von Ulzerationen qualifizierten sich in Anlehnung an die QUALIFY-Kriterien. Die Evidenz fur die Rekanalisation chronisch obstruktiver iliofemoraler Venen ist aufgrund der enormen Heterogenitat der Patientenpopulationen, der ausgepragten Variabilitat der in Anwendung kommenden Stents sowie fehlender Kohortenvergleiche zwischen der konservativen und rekanalisierenden Therapie insgesamt als niedrig zu betrachten. Die aus den verfugbaren Referenzwerten generierten Zielwerte fur die jeweiligen QI sind demnach Empfehlungen und bedurfen einer Validierung durch zukunftige hoherwertige Evidenz.

Die Gefaschirurgie ist eine rasch wachsende eigenstandige chirurgische Fachdisziplin in Deutschland. Gerade deshalb muss fur die Weiterentwicklung der akademischen Gefaschirurgie und die Besetzung der universitaren Stellen, aber auch der Chefarztstellen, eine intensive Nachwuchsforderung betrieben werden. Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft fur Gefaschirurgie und Gefasmedizin (DGG e. V.) sieht dies als einen zentralen Punkt, um die Zukunftsfahigkeit des Fachs zu gewahrleisten und auszubauen. Die DGG e. V. wird aus diesem Grunde eine Exzellenz-Akademie zur Weiterentwicklung des akademischen und Fuhrungskraftenachwuchses etablieren. Mindestvoraussetzungen zur Bewerbung in der Exzellenz-Akademie sind ein abgeschlossener Facharzt fur Gefaschirurgie und die Mitgliedschaft in der DGG e. V.. Die Kandidaten bewerben sich mit einem ausfuhrlichen Motivationsschreiben, dem kompletten Lebenslauf, einem aktuellen Operationskatalog, einem Publikationsverzeichnis und einer Liste der Drittmitteleinwerbungen und sollten mit einem Empfehlungsschreiben des jeweiligen Chefarztes oder gleichwertigen Mentors unterstutzt werden. Im Rahmen eines jahrlichen Treffens der Exzellenz-Akademie wird die Bewerbung evaluiert. Bei erfolgreicher Aufnahme werden jedem Bewerber ein bis zwei akademische Mentoren zur Seite gestellt, die die Qualitaten des Bewerbers und das Verbesserungspotenzial evaluieren. Die potenziellen Fuhrungskrafte sollen im Rahmen ihres beruflichen Karrierewegs nicht nur in ihren operativen und endovaskularen Fahigkeiten ausgebildet werden, sondern mussen auch die wissenschaftlichen Leistungen (Publikationen und Drittmitteleinwerbungen) sowie Kenntnisse der studentischen Lehrtatigkeit optimieren. Zudem brauchen zukunftigen Fuhrungspersonlichkeiten Kompetenzen in der Gesprachsfuhrung, Personalfuhrung, im Konfliktmanagement und bei betriebswirtschaftlichen Fragestellungen. Nach positiver Evaluation und Aufnahme in die Exzellenz-Akademie werden die Teilnehmer sowohl uber das Kurssystem der Privaten Akademie der DGG e. V., als auch durch Mentoring und Netzwerkbildung in der Gefaschirurgie und daruber hinaus ausgebildet. Die Ausbildung in der Exzellenz-Akademie wird mit der ersten unterstutzten Bewerbung des Exzellenz-Akademie-Mitglieds um eine akademische/Chefarztstelle als abgeschlossen betrachtet und wird mit einem Zertifikat dokumentiert. Mit diesem Forderungsinstrument fur den Fuhrungskraftenachwuchs mochte die DGG e. V. motivierte Mitglieder auf ihrem Karriereweg unterstutzen und die Zukunftsfahigkeit des Fachs erhalten und weiter starken.

Hintergrund Der Deutsche Arztetag beauftragte im Jahr 2010 die Bundesarztekammer (BAK) eine Novellierung der Musterweiterbildungsordnung (MWBO) vorzubereiten. Grundlage dieser Aktualisierung sollte erstmals ein kompetenzbasiertes Absolventenprofil sein, um die Aktualitat und Validitat der Weiterbildungsinhalte trotz exponentiellen Wissenszuwachs und sich kontinuierlich verandernder Rahmenbedingungen langfristig zu erhalten.

An estimated 350,000 varicose vein (VV) surgical procedures are performed in Germany each year, with annual treatment costs amounting to about 800 million Euro. To evaluate the outcome quality of this treatment, we examined the intraoperative and postoperative complication rates on record in the VV surgery quality assessment (QA) registry of the German Society for Vascular Surgery (GSVS). Data on 89,647 patients (27,463 men, 62,184 women; average age 52.8 years, range 15–96 years) collected in the GSVS varicose surgery QA registry between 2001 and 2009 were analyzed. In these patients, 95,214 surgical procedures were performed on 105,296 limbs. Complication rates were correlated with the type of VV surgical procedure, with whether surgery was performed on an inpatient or outpatient basis, and with the CEAP classification (C stage) and American Society of Anaesthesiologists’ (ASA) stage at the time of surgery. Statistical analyses were performed using a chi-square test, a Cochrane-Armitage test, and an odds ratio calculation. Intraoperative and postoperative complication was low (0.18 and 0.43 %, respectively), being the lowest for radiofrequency ablation (0.25 %) but not differing significantly from those for endovenous laser therapy and high ligation and stripping. General complications occurred in 0.67 % of outpatients and in 0.25 % of inpatients, a highly significant statistical difference (p

Zielsetzung In einer Pilotstudie sollte das gefaschirurgische Krankengut bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) stadienabhangig definiert und die wichtigsten Behandlungsverfahren in ihrer Haufigkeit dargestellt werden. Praoperative Risikofaktoren, perioperative Morbiditat und Letalitat bei endovaskularem (ER) und offenem (OR) Vorgehen waren zu analysieren.

Hintergrund Die Radiofrequenzablation (RFA) wurde 1998 zur Behandlung des oberflachlichen Refluxes im Venensystem zur Therapie in Deutschland zugelassen. 2007 erfolgte eine technische Weiterentwicklung von einem kontinuierlichen Ruckzug bei 85 °C zu einem segmentalen Ruckzug bei 120 °C. Ziel der Arbeit war es, die aktuellen Ergebnisse zur segmentalen RFA zusammenzufassen.

Zielsetzung Die Daten fur das Jahr 2013 des Registers „Abdominelles Aortenaneurysma“ (AAA) des DIGG der Deutschen Gesellschaft fur Gefaschirurgie und Gefasmedizin sollen vorgestellt und die Ergebnisse mit denen anderer Register verglichen werden.

Hintergrund Das Gewicht der Atherosklerose fur das Gesundheitssystem machen folgende Zahlen deutlich: In der Altersgruppe der ab 65-Jahrigen liegt bei uns die Erkrankungshaufigkeit der Frauen an koronarer Herzkrankheit (KHK) bei 18 %, die der Manner bei 28 %. Die Sterblichkeit wegen KHK wurde fur das Jahr 2004 mit 80,57 auf 100.000 Frauen und 149,21 auf 100.000 Manner berechnet.

Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE) sind immer noch haufige Ursachen fur Mortalitat und Morbiditat. Ein groser Teil der venosen Thromboembolien treten spontan auf. Viele konnten durch Etablierung standardisierter Prophylaxemasnahmen verhindert werden, vor allem bei Hochrisikopatienten.

Der Begriff der „chronisch venosen Insuffizienz“ wird den Anforderungen an eine moderne und eindeutige Terminologie nicht gerecht und ist nur noch von historischem Interesse. Unter wissenschaftlichen Kriterien sollte diese Terminologie abgelost werden durch die CEAP-Klassifikation und den „venous clinical severity score“. Die genannten Klassifikationen sind, bedingt durch die ihnen zugrunde liegende Komplexitat, in der Tagesroutine jedoch nur schwer zu bearbeiten. Eine einfache klinische Klassifikation der primaren Varikose wird erlautert und der Versuch unternommen, das postthrombotische Syndrom durch eine eindeutige einfache klinische Definition zu klassifizieren.

Die Ergebnisse der klassischen Varizenoperation bestehend aus Crossektomie, Stripping und Seitenastexstirpation sowie ggf. Perforansdissektion steht als klassisches Verfahren der Varizenbehandlung und vermeindlicher Goldstandard der invasiven Therapie der Varikose unter zunehmendem Druck durch die neueren endovenosen Verfahren. Die Einfuhrung der endovenosen Verfahren, als Innovation gehandelt, wurde von Beginn an durch Registerstudien und durch eine Vielzahl kleinerer und groserer Studien begeleitet. Da wiegt es umso schwerer, dass die grose Langzeitstudie zu den Ergebnissen der klassischen Varizenchirurgie nicht existiert. In der vorliegenden Arbeit wird versucht eine Ubersicht uber die Ergebnisse der klassischen Varizenchirurgie zu erhalten. Zu diesem Zwecke werden die Daten zu den Ergebnissen der klassischen Varizenchirurgie aus einer Vielzahl von Quellen zusammengefuhrt und bewertet.

Angiodysplasien sind trotz der geringen relativen Haufigkeit von vermuteten 1,2–1,5% der Lebendgeborenen bei einer approximativ unterstellten Haufigkeit von 0,51–1,04% der Gesamtbevolkerung eine wichtige Herausforderung in der phlebologischen Sprechstunde. Die Diagnose ist wegen der verwirrenden Vielfalt der Erscheinungsbilder aufwendig und die Klassifikation schwierig. Die Therapieentscheidung erfordert wegen der Komplexitat der Veranderungen und der in der Regel nicht moglichen Heilung, Ubersicht und Augenmas. Die hier gewahlte knappe Darstellung beschrankt sich auf die sog. venosen Dysplasien, soweit sie aus dem komplexen pathologischen Zusammenhangen abgrenzbar sind. Sie sollen den Blick und das Bewusstsein fur diese den Betroffenen stark belastenden Erkrankungen scharfen.

Es empfiehlt sich, die klinische Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose im Vorfeld mithilfe von klinischen Scores oder einer untersucherbasierten klinischen Beurteilung einzuschatzen. Die Kompressionssonographie sollte als primare Bildgebung eingesetzt werden, um eine Venenthrombose festzustellen bzw. auszuschliesen. Auch die Phlebographie ist geeignet, eine Venenthrombose nachzuweisen bzw. auszuschliesen. Ihre Anwendung sollte jedoch unklaren Fallen vorbehalten bleiben. Bei idiopathischer Venenthrombose ist abzuklaren, ob moglicherweise ein Malignom zugrunde liegt. Die Abklarung einer Venenthrombose in der Schwangerschaft sollte interdisziplinar erfolgen. Zentrale Therapieziele bei der tiefen Venenthrombose sind u. a. das Risiko einer Embolisierung zu minimieren und das Wachstum der entstandenen Thromben zu begrenzen. Die therapeutische Antikoagulation sollte sofort beginnen, bevorzugt mit einem niedermolekularen Heparin oder Fondaparinux. Auch bei einer schweren Niereninsuffizienz und im Rahmen gefasrekanalisierender Masnahmen sollte ein unfraktioniertes Heparin eingesetzt werden. Bei Kontraindikationen gegen Vitamin-K-Antagonisten kann langerfristig mit niedermolekularem Heparin behandelt werden. Mithilfe einer Kompressionstherapie kann die Haufigkeit und Schwere eines postthrombotischen Syndroms reduziert werden. Patienten mit einer Venenthrombose sollten nur zur Linderung starker Schmerzen immobilisiert werden. Tumorpatienten mit Thrombose sollten anstelle von Vitamin-K-Antagonisten fur 3 bis 6 Monate mit einem niedermolekularen Heparin behandelt werden. Die vorliegende Arbeit gibt einen zusammenfassenden Uberblick uber den ersten Teil der Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose“.

Was die Erstellung eines Gutachtens von der taglichen klinischen Routine unterscheidet, ist die fundierte Bewertung der Schwere der Krankheit bzw. der Behinderung und der hieraus sich ableitenden Einschrankung der Leistungsfahigkeit sowie die Einordnung dieser Fakten in die schwierige und differenzierte Terminologie der verschiedenen Bereiche des gegliederten Sozial- und Versicherungsrechtes in der Bundesrepublik Deutschland. Daher muss der Gutachter uber die unterschiedlichen Anforderungen an ein Gutachten und die z. T. unterschiedliche Terminologie sowie uber die Einschluss- und Bewertungskriterien unterrichtet sein.

Dies ist der erste von zwei Beitragen zur Diagnose und Therapie der primaren Varikose. Die primare Varikose ist eine angeborene degenerative Erkrankung des oberflachlichen Venensystems der Beine. Als Realisationsfaktoren gelten Alter, weibliches Geschlecht und Schwangerschaft. Die Degeneration der oberflachlichen Venen fuhrt uber die Dilatation des Venenrohrs und eine Verschlusinsuffizienz der Venenklappen zu einem Ruckfluss von Blut aus der Tiefe an die Oberflache. Folgen dieser Vorgange sind die ambulatorische Hypertonie im epifaszialen Venensystem und eine Rezirkulation nennenswerter Mengen venosen Drainagebluts im betroffenen Bein. Im Laufe der Jahre kommt es ohne Therapie zu einer mehr oder weniger ausgepragten Dekompensation der Rezirkulationskreislaufe und einer zunehmenden (volumeninduzierten) sekundaren Insuffizienz der tiefen Leitvenen. Das Ergebnis entspricht dem klinischen Bild der chronisch venosen Insuffizienz (CVI). Bei fruhzeitiger Therapie kann der Verlauf gemildert bzw. verhindert werden. Die verschiedenen therapeutischen Ansatze werden im zweiten Beitrag der Reihe vorgestellt.

Bei der Krampfadererkrankung (Krampfaderleiden, primare Varikose) handelt es sich um eine degenerative Erkrankung der Venenwand im oberflachlichen Venensystem der Beine, bei der sich unter dem Einfluss verschiedener Realisationsfaktoren (z. B. Schwangerschaften, Orthostasebelastung) im Laufe des Lebens in unterschiedlicher Auspragung und Schweregrad Krampfadern (Varizen) entwickeln [243]. Von der primaren Varikose ist die sekundare Varikose zu unterscheiden, die auf dem Boden obliterierender Prozesse im tiefen Venensystem entstehen kann. Nach topographischen bzw. morphologischen Kriterien werden im Wesentlichen folgende Krampfadertypen unterschieden: Stammvarizen, Seitenastvarizen, Perforansvarizen [25], Retikulare Varizen, Besenreiservarizen. Zur anatomischen und topographischen Bezeichnung der Venen sollte die, in einem transatlantischen Konsensusdokument erarbeitete, Nomenklatur nach VEIN-TERM verwendet werden [50, 99]. Die hamodynamisch bedeutsame Stammveneninsuffizienz lasst sich nach Hach (1981) in Stadien einteilen [450]. Bei Insuffizienz ab der Mundungsregion wird die Refluxstrecke durch den distalen Insuffizienzpunkt bestimmt (Tab. 1). Tab. 1 Stadieneinteilung (Refluxstrecke) der Stammvenen. (Mod. nach Hach) Vena saphena magna (VSM) Stadium Vena saphena parva (VSP) Insuffizienz der Mundungsklappen I Insuffizienz der Mundungsklappen Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis oberhalb des Knies II Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Wadenmitte Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis unterhalb des Knies III Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knochelregion Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knochelregion IV Daneben gibt es andere Formen der hamodynamisch bedeutsamen Varikose [322]. Dazu gehoren: die inkomplette Stammvarikose (proximaler Insuffizienzpunkt in einer Perforansvene oder im anderen Stammvenengebiet), die isolierte Seitenast- und Perforansvarikose sowie Sonderformen der Varikose, z. B. pudendale, gluteale, pelvine Varikose [2, 122].

This is the first of two articles on the diagnosis and treatment of varicose veins. Primary varicosis is a congenital degenerative disease of the peripheral venous system of the lower extremities. The realisation factors are age, female sex and pregnancy. Degeneration of the peripheral veins leads to dilatation of the lumen and insufficient closure of the valves resulting in a backflow of blood from deep to the superficial venous system. This leads to ambulatory hypertension in the superficial venous system and recirculation of noteworthy amounts of venous drainage blood in the affected leg. Without treatment this results in the long term in variable degrees of decompensation of the recirculation pathways and an increasing (volume-induced) secondary insufficiency of the deep venous system. The result corresponds to the clinical symptoms of chronic venous insufficiency (CVI). When treatment is started early enough the pathological course can be reduced or avoided. The various therapeutic measures will be described in the second article of this series.

Wahrend die Varizentherapie uber ca. 100 Jahre unverandert aus den 3 Prinzipien Kompression, Sklerotherapie und klassische Varizenoperation bestand, haben sich in den letzten 10 Jahren Alternativen bzw. Weiterentwicklungen, wie Schaumverodung, endovenose Lasertherapie und Radiofrequenzobliteration entwickelt. Im Gegensatz zur klassischen Varizenoperation gibt es fur die modernen Therapieverfahren prospektiv randomisierte Vergleichsstudien. Sie zeigen klar, dass die endovenos thermischen Verfahren der klassischen Operation hinsichtlich der perioperativen Komplikationsrate nicht unterlegen sind. Tendenziell scheinen die perioperativen Beschwerden der endovenosen Lasertherapie und v. a. der Radiofrequenzobliteration deutlich geringer zu sein. Die Schaumverodung stellt eine wenig invasive, insbesondere kostengunstige Alternative dar. Wenngleich die durchschnittlichen Verschlussraten der Stammvenen nach Schaumverodung nicht so gut sind wie nach endovenoser Therapie, ist die Methode initial doch sehr effektiv. Insbesondere bei einer Rezidivvarikose aus dem saphenofemoralen oder poplitealen Ubergang ist die Schaumverodung als ideale Methode anzusehen. Alle Verfahren verbessern signifikant die Lebensqualitat der Patienten und die mit der Varikosis verbundene Beschwerdesymptomatik. Sie stehen nicht in Konkurrenz zueinander, sondern erganzen sich teilweise, sodass eine Kombination mehrerer Methoden durchaus sinnvoll ist.

Die Uberbruckung einer oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten zur Durchfuhrung invasiver Masnahmen (Bridging) stellt hohe Anforderungen an die Indikationsstellung, die Auswahl des Ersatzpraparates und die Zuverlassigkeit der Organisation. Die enge Zusammenarbeit zwischen dem Operateur/Interventionalisten und der verantwortlichen Institution fur die Organisation des Bridgings ist eine wesentliche Voraussetzung fur den Erfolg der Uberbruckung und die angestrebte Risikominimierung fur den Patienten. Die Hohe des thromboembolischen Risikos, die Grose und das Risiko des Eingriffes sowie die individuelle Situation und die individuellen Risiken des Patienten, v. a. das Vorliegen einer Niereninsuffizienz, sind zu bedenken. Die Uberbruckung der oralen Antikoagulation mit Heparin – meist einem niedermolkularen Heparin – erfordert ein auf den Patienten abgestimmtes, individualisiertes Vorgehen.

Die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zum Screening alterer Manner hinsichtlich abdominaler Aortenaneurysmen (AAA) sind veroffentlicht worden. Daher wurde eine systematische Uberprufung und Metaanalyse durchgefuhrt, um die gepoolten Effekte einschatzen zu konnen. Hierzu erfolgte eine Medline-Recherche (PubMed) mit den Schlusselwortern „screening“ und „Aortenaneurysma“ hinsichtlich randomisierter kontrollierter Studien in englischer Sprache. Es wurden 4 Studien identifiziert: die „Chichester Study“ (UK/England), die „Multicentre Aneurysm Screening Study“ (MASS; UK, England), die „Western Australian Aneurysm Screening Study“ (AUS) und die Viborg-Studie (Danemark). Die mittelfristigen (3,5–5,0 Jahre) und langfristigen (7–15 Jahre) Effekte als Odds-Ratio (OR) mit 95%-Konfidenzintervall (-KI) wurden berechnet. Die mittelfristige Analyse ergab, dass durch das Screening die Wahrscheinlichkeit einer AAA-Ruptur um 47% signifikant sank, die AAA-bedingte Letalitat (nach Ausschluss der Manner >80 Jahren) um 49% zuruckging und auch die Gesamtletalitat reduziert werden konnte (OR=0,93; 95%-KI=0,90–0,96). Die Zahl der geplanten Operationen stieg um das 3fache (p

Ist die vollstandige Krossektomie, das Dogma der klassischen Varizenchirurgie (KV) notwendig oder nicht? Den endovenos-thermischen Verfahren und der Schaumverodung ist gemeinsam, dass diese zentrale Forderung, d. h. die femoralisnahe Unterbrechung der Stammvene unter gleichzeitiger Ligatur und Durchtrennung aller Seitenaste (Venenstern) nicht mehr aufrechterhalten wird. Die Datenlage zu den Ergebnissen der KV ist unbefriedigend bis schlecht und der Datenlage bei den endovenosen Verfahren unterlegen. Dies liegt teilweise daran, dass die Ergebnisse der alteren Literatur kaum noch als reprasentativ fur den Stand der Entwicklung bei der klassischen Varizenchirurgie gelten konnen, weil sich die Technik in den letzten Jahren weiterentwickelt hat. Des Weiteren ist die Studienlage zu Langzeitergebnissen der operativen Therapie der Varikose begrenzt. Es fehlt eine grose multizentrische Registerstudie, die allein den „state of the art“ festlegen konnte. Unabhangig vom Ausgang des Methodenstreits wird die KV Bestand haben, weil es auch in Zukunft eine Moglichkeit geben muss, die Therapieversager und Rezidive oder die Falle, die den neuen Techniken nicht zuganglich sind, zu behandeln. Die Frage der Primarversorgung bleibt dagegen weiterhin strittig. Um diese Frage zu klaren, wird eine grundliche Bestandsaufnahme unumganglich sein.

Ausgehend von dem erkennbaren Bestreben nach alternativen und neuen Methoden in der Varizenchirurgie, werden Uberlegungen zur Vergleichbarkeit verschiedener Methoden in der Varizenchirurgie angestellt. Hierbei zeigt sich, dass die Vergleichbarkeit u. a. daran scheitert, dass die tatsachlichen Langzeitergebnisse des uber viele Jahre hinweg als Goldstandard angesehenen konventionellen, klassischen Varizenoperation mit Krossektomie und Stripping, bislang nicht bekannt sind.

Die endovenose Ausschaltung des epifaszialen Venensystems mit Radiofrequenzobliteration (RFO) hat sich als alternative, wenig invasive Behandlungsmethode zur Therapie der Varikose etabliert. Fur die RFO steht das VNUS-Closure-Plus-Verfahren zur Verfugung, bei der die Energieabgabe an die Venenwand im langsamen Ruckzug erfolgt sowie das neu entwickelte VNUS-Closure-Fast-Verfahren, bei der eine segmentale Obliteration der Vene durchgefuhrt wird. Zu dem VNUS-Closure-Plus-Verfahren sind zahlreiche Daten veroffentlicht worden. Im Rahmen einer Metaanalyse zeigte sich, dass die perioperative Komplikationsrate sehr niedrig ist. Die Rate der perioperativen tiefen Venenthrombose bzw. Lungenembolien betrug jeweils 0,2%, die Inzidenz perioperativer Hautverbrennungen 0,36%, eine Phlebitis der behandelnden Vene trat in 3,8% der Falle auf. Lediglich passagere perioperative Nervenlasionen waren mit 12,6% relativ haufig. Die in der Literatur angegebenen Rekanalisationsraten bewegen sich zwischen 0 und 16,2%, im Durchschnitt bei 516 analysierten Extremitaten bei 10,9%. Der Follow-up-Zeitraum dieser Singlecenterstudien lag zwischen 4,7 und 60 Monaten, im Durchschnitt bei 17,5 Monaten. Fur die RFO liegen auch prospektiv, randomisierte Studien vor. Die durchschnittliche Rekanalisationsrate in diesen Studien betrug 12,9% bei 116 analysierten Extremitaten. Der Follow-up-Zeitraum variierte zwischen 2 und 36 Monaten, im Durchschnitt betrug er 18,5 Monate. In einem hohen Prozentsatz war die behandelnde Vene bereits 2 Jahre postoperativ in der Duplexsonographie nicht mehr nachweisbar. Fur das neu entwickelte VNUS-Closure-Fast-Verfahren wurden bislang die 6-Monats-Ergebnisse einer europaischen Multicenterstudie publiziert. Hierbei konnte eine primare Verschlussrate von 100% erreicht werden, die Verschlussrate 6 Monate postoperativ betrug 99,6%. Mit der Radiofrequenzobliteration steht ein standardisiertes Verfahren zur Ausschaltung der Stammvarikose und des Rezirkulationskreislaufs zur Verfugung. Die bislang fur die RFO erzielten Ergebnisse bis zu 60 Monate postoperativ zeigen der Krossektomie und dem Strippingverfahren vergleichbare Resultate hinsichtlich des Wiederauftretens erneuter Krampfadern. Berucksichtigt man eine signifikant kurzere Arbeitsunfahigkeitszeit nach RFO im Vergleich zum klassischen Strippingverfahren, die in einer prospektiv randomisierten Studie nachgewiesen werden konnte, konnten in der Bundesrepublik Deutschland Einsparungen von insgesamt 406.553 Arbeitsunfahigkeitstagen erreicht werden.

Unter Neoangiogenese versteht man die Gefasneubildung beim Erwachsenen aus praexistenten Gefasen. Sie wurde als Reparationsform bei zerstorter Stammvene experimentell nachgewiesen. Radiographisch wurde belegt, dass es nach knienaher Transsektion zunachst uber eine Vielzahl kleinster, knauelartiger Gefase zu einer erneuten Verbindung der Stammvenenenden kommen kann. Im weiteren Verlauf geht die Anzahl der Venen zuruck. Bei den verbleibenden Venen nimmt die Wanddicke zu, und es kommt zur Ausbildung einer Muskelschicht. Echte Neovaskulate sind charakterisiert durch ihren gewundenen Verlauf, eine narbige Einbettung in situ, Dunnwandigkeit, Klappenlosigkeit und ihren Ursprung aus dem tiefen Venensystem. Die wissenschaftliche Bearbeitung dieses Phanomens hat sich mittlerweile als kleines phlebologisches Wissenschaftsgebiet etablieren konnen. Es soll untersuchen, ob es tatsachlich eine derartige Neovaskularisation gibt und anhand welcher Kriterien Neovaskulate von Rezidiven anderer Ursache zu unterscheiden sind. Von zentraler Bedeutung ist auch die Frage, wie die Pathogenese dieser Gefasneubildungen ablauft, wobei sich als potenter Angiogenesefaktor der „Vascular endothelial growth factor“ (VEGF) erwiesen hat. Die Klarung all dieser Fragen soll dazu beitragen, therapeutische bzw. operative Masnahmen zu entwickeln, um Neovaskulate als Rezidivursache auszuschliesen.

Standardisierte Klassifikationen und Scores sind wesentliche Voraussetzungen fur eine eindeutige Terminologie und Grundlage fur die Vergleichbarkeit von Studien unterschiedlicher Institutionen. Es wird ein Vorschlag unterbreitet, die akute Varikophlebitis in 4 Formen zu typisieren. Durch die Typen Seitenastvarikophlebitis (Typ 1), segmentale Stammvenenvarikophlebitis (Typ 2), aszendierende Stammvenenvarikophlebitis (Typ 3) und mundungsnahe Stammvenenvarikophlebitis (Typ 4) konnen alle Varianten hinreichend lokalisatorisch beschrieben werden. Zusatzcodes ermoglichen die Ausdehnung und das betroffene Stromgebiet zusatzlich zu erfassen (a: Unterschenkel, b: Oberschenkel; c: Unter- und Oberschenkel; x: Beteiligung des tiefen Venensystems; M: Vena saphena magna; P: Vena saphena parva).

Venenerkrankungen der unteren Extremitat gehoren zu den haufigsten Erkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland. Ihre Pravalenz liegt in der Bevolkerung bei 70%, die der schweren venosen Insuffizienz (CVI) bei 15%. Eine fruhzeitige und konsequente Therapie hat erheblichen Einfluss auf das Krankheitsbild. Sie tragt nicht nur dazu bei, die Behandlungskosten zu reduzieren, sondern auch die Folgeschaden zu minimieren. Mit der Photoplethysmographie (PPG) und der Strain-gauge-Plethysmographie (SGP) stehen zwei nichtinvasive Untersuchungstechniken zur Verfugung, die risikolos und kostensparend transkutan die Blutvolumenschwankungen in den Gefasnetzen der Haut und in selektierten Extremitatenabschnitten erfassen konnen. Sie konnen sowohl zur Diagnosesicherung als auch zur Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung eingesetzt werden. Bei der Interpretation der Resultate darf jedoch nie auser Acht gelassen werden, dass es sich hierbei um funktionelle Screeningtechniken handelt, die bekanntlich keine Aussagen zur Morphologie des betreffenden Venenleidens erlauben.

Die klassische Varizenoperation gilt noch heute als Goldstandard in der operativen Therapie der Varikose. Die Ergebnisse dieses Verfahren sind hinsichtlich der Komplikationen als sehr gut zu bewerten. Die Rezidivrate wird in der Literatur zwischen 6 und 60% in Abhangigkeit zum Nachuntersuchungszeitraum angegeben. Die wahre Rezidivrate ist jedoch unbekannt, da eine einheitliche Definition bislang fehlt. Die endovaskularen Verfahren zur Ausschaltung der Stammvenen – Radiofrequenzobliteration und Lasertherapie – haben sich als alternative, wenig invasive Verfahren mittlerweile etabliert. Bis zu 2 bzw. 5 Jahren postoperativ werden gute Ergebnisse publiziert, die denen der klassischen Varizenoperation vergleichbar sind. Der Vorteil der endovaskularen Verfahren scheint vor allem in der geringeren Invasivitat und damit in der geringeren Beeintrachtigung der Lebensqualitat im Vergleich zur klassischen Operation zu bestehen. Die Verbesserung der Lebensqualitat von Patienten mit Varikose nach Operation ist aber auch fur die klassische Varizenoperation bewiesen.

Venose Aneurysmen sind eine sehr seltene Erkrankung. Wegen des Risikos einer Venenthrombose oder einer Lungenembolie wird das popliteale Venenaneurysma meist operativ therapiert. Eine Indikation zur Operation besteht bei einer bereits durchgemachten Venenthrombose, bei grosen Aneurysmen, die Flussunregelmasigkeiten in der Duplexsonographie aufweisen und bei sakkiformen Aneursmen. Am haufigsten wird dabei das popliteale Venenaneurysma tangential reseziert und die V. politea mit einer fortlaufenden Naht direkt verschlossen, aber auch aufwendigere Rekonstruktionsverfahren konnen notwenig werden. Eine Patientenuberwachung ist nur bei kleinen, fusiformen und asymptomatischen Aneurysmen moglich. Eine dauerhafte Antikoagulation bleibt einzelnen Fallen vorbehalten, bei denen keine Rekonstruktion nach durchgemachter Thrombose und wiederholter Lungenembolie in Frage kommt.

Die Eingriffe am epifaszialen Venensystem wegen unkomplizierter Varikose konnen zu den Eingriffen mit einem niedrigen expositionellen Thromboserisiko gezahlt werden. Bei einem QS-Projekt der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Gefaschirurgen (ANG) zur Varizenchirurgie, wurde das erfasste Klientel analysiert im Hinblick auf die Frage der Notwendigkeit einer obligatorischen Thromboseprophylaxe mit Heparin. Unter 16.713 Eingriffen kam es in 12 Fallen (0,072%) zu einer gesicherten tiefen Beinvenenthrombose. In der Gruppe mit Heparinprophylaxe betrug die Quote 0,034% und in der Gruppe ohne Prophylaxe 0,093%. Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant (p>0,05). Die obligatorische postoperative Gabe von Heparin in der Varizenchirurgie ist nicht erforderlich. Das individuelle, dispositionelle Risiko des Patienten ist zu beachten.

Die Karotis-TEA stellt eine evidente Masnahme in der Prophylaxe des karotisbedingten ischamischen Schlaganfalls dar, sofern eine niedrige perioperative Komplikationsrate erzielt wird. Zwischen 1999 und 2001 wurden im Qualitatssicherungsprojekt „Karotis-TEA“ der Deutschen Gesellschaft fur Gefaschirurgie 12.041 elektive pra- und postoperativ neurologisch kontrollierte Karotisrekonstruktionen aus 169 Kliniken dokumentiert. Die perioperative Komplikationsrate war abhangig vom klinischen Stadium und betrug beim Vorliegen einer asymptomatischen Stenose 1,8%, bei symptomatischen Stenosen 3% (AF, TIA in der Anamnese) bzw. 5,4% (bei bereits praoperativ erlittenem Schlaganfall). In der multivariaten Analyse waren das Risikoprofil (ausgedruckt durch die ASA-Klassifikation), das klinische Stadium und das Lebensalter des Patienten signifikant pradiktiv fur ein erhohtes perioperatives Risiko, nicht aber die Fallzahl der behandelnden Klinik. Aufgrund dieser Ergebnisse und Daten aus der Literatur kann derzeit keine valide krankenhausbezogene Mindestmenge fur die Karotis-TEA angegeben werden.

Die Fortschritte der Gefasmedizin im Bereich der konventionellen Gefaschirurgie, der endovaskularen Verfahren und der konservativen Therapie erfordern aus medizinischen und okonomischen Grunden eine enge interdisziplinare Kooperation. Der Begriff Gefaszentrum signalisiert gegenuber Patienten und Zuweisern eine maximale fachliche und organisatorische Kompetenz. Zur Sicherstellung der inhaltlichen und strukturellen Qualitat hat die Deutsche Gesellschaft fur Gefaschirurgie einen Kriterienkatalog zur Zertifizierung interdisziplinarer Gefaszentren erarbeitet. Essenziell sind dabei die jederzeit verfugbare Notfalltherapie, Interdisziplinaritat sowie adaquate Fall- und Leistungszahlen. Seit 2002 wurden 60 schriftliche Antrage eingereicht. 45 Gefaszentren wurden nach Audit durch die Kommission Qualitatssicherung vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft fur Gefaschirurgie fur 3 Jahre zertifiziert, 11 Zentren wurden abgelehnt (19,3%), 4 Antrage werden bearbeitet. Die Analyse stutzt sich auf 44 bundesdeutsche zertifizierte Gefaszentren. Jahrlich werden in einem Gefaszentrum im Median 1165 Patienten stationar (davon 11,5% als Notfall) und 2234 Patienten ambulant behandelt. In 60% der Falle liegt eine arterielle Gefaserkrankung vor. Gefaschirurgie und Radiologie sind in allen Zentren vertreten, die Angiologie ist in 10/44 Zentren durch Kooperationspartner aus dem niedergelassenen Bereich reprasentiert. In einem Gefaszentrum sind durchschnittlich 4,3 Gefaschirurgen und 1,2 Angiologen tatig. Die Gefaschirurgie ist in 28 Zentren selbsstandig und in 16 Kliniken in die Allgemeinchirurgie integriert. Die Angiologie ist in 9 Zentren als eigenstandige Abteilung oder Sektion vertreten, ansonsten in die Innere Medizin integriert. Radiologische Diagnostik und Ultraschalldiagnostik sind in allen Zentren verwirklicht (CT, Angiographie in 100%, MRT in 95%, Duplexsonographie in 100%). Jahrlich werden in einem Gefaszentrum im Median 473 (207–1320) arterielle Gefasoperationen und 243 (5–871) Interventionen vorgenommen. Hinzu kommen: Varizenchirurgie (n=207), Shuntanlagen/ Revisionen (n=40), Minor- (n=61) und Majoramputationen (n=42). Eine konservative Therapie wird in 392 (145–3606) Fallen pro Jahr durchgefuhrt (periphere AVK, diabetischer Fuss, Phlebothrombose, chronisch-venose Insuffizienz). Die Zertifizierung von Gefaszentren ermoglicht die Sicherstellung der inhaltlichen und strukturellen Qualitat interdisziplinarer Gefaszentren.

Seit der Einfuhrung endovenoser Verfahren zur Ausschaltung der V. saphena magna oder V. saphena parva sind zahlreiche Ergebnisse publiziert worden.

Die heute praktizierte Varizenchirurgie basiert auf Prinzipien, die vor uber 100 Jahren von Trendelenburg und Babcock entwickelt wurden. Diese Prinzipien wurden seither als „state of the art“ tradiert. Dies erklart, warum bisher nur wenige Studien uber perioperative Komplikationen und Ergebnisse der Varizenchirurgie publiziert wurden, die auf den Kriterien evidenzbasierter Medizin beruhen und den Evidenzlevel A erreichen. Einige Aussagen lassen sich aber mit diesem Evidenzlevel treffen: Uber die Rezidivhaufigkeit kann derzeit keine valide Aussage getroffen werden. Allerdings sind wir der Meinung, dass die Ergebnisse nach klassischer Varizenchirurgie nicht annahernd so schlecht sind, wie allgemein angenommen wird, auch wenn diese Aussage erst noch durch eine evidenzbasierte Medizin bestatigt werden muss.

The principles of modern varicose vein surgery are based on the interruption of the cranial and distal points of venous insufficiency. Especially due to the rise of alternate surgery procedures, we have scrutinized our results of varicose vein surgery. In a retrospective analysis, the results of those patients (pat.) who underwent venous surgery in our institution in 1995 were analysed. In 1995 we performed 1 575 varicose vein operations (n = 1 019 pat., 16.8 % male, 83.2 % female). 63.5 % were on an outpatient basis. During a follow-up period of 4 to 66 months (av. 38 months) the patients were re-examined, 481 (47.2 %) by Duplex sonography, 94 (9.2 %) by clinical examination alone, from 103 (10.1 %) information was obtained through a written inquiry. 341 pat. (33.5 %) had just perioperative follow-ups. We didn't find any signs of varicosis in 301 pat. (33.3 %). Minor side branches could be detected in 515 pat. (56.8 %). In 90 pat. (9.9 %) a clearly visible varicosis could be seen. Based on the results of the Duplex examinations, 86 % of the pat. showed no recurrence after ligation of the sapheno-femoral junction and stripping of the LSV, the results after stripping of the short saphenous vein were similar. Analysis of the inquiry forms concluded that 62.3 % of the pat. were satisfied with surgery and the results. The results of the standard varicose vein surgery are satisfactory regarding recurrence rate and patient satisfaction. Our results are comparable to those published in prospective randomised studies. Alternate procedures, for example the CHIVA method, have still to proof their efficiency, especially in view of long-term results.

Die chronisch venose Insuffizienz beschreibt als klinisches Syndrom alle Folgeerkrankungen sowohl der primaren Varikosis als auch der Phlebothrombose. Der nachfolgende Beitrag stellt die Indikationen und Erfolgsraten der operativen Therapie bei primarer Varikosis, Thrombophlebitis bzw. Varikophlebitis, Ulcus cruris venosum und akuter Thrombose der tiefen Becken- und Beinvenen vor. Wahrend die Chirurgie der Varicosis und des Uleus cruris weitgehend standardisiert ist, bedarf die operative Therapie der Phlebothrombose einer individuellen Indikationsstellung. Es wird gezeigt, dass durch sorgfaltige praoperative Diagnostik, zusatzliche intraoperative Masnahmen wie Phlebographie, lokale Thrombolyse und Stenting und geeignete postoperative Vorkehrungen hinsichtlich Antikoagulation und Kompressionstherapie die Langzeitergebnisse der operativen Therapie der Phlebothrombose deutlich verbessert werden konnen.

In a retrospective analysis of 115 patients who underwent a coronary reoperation between 1984 and 1989, we studied the influence of age and other risk factors on the perioperative morbidity and mortality and on the long-term results. The mean age of the population was 59.4 years, 55 patients were below 60, 52 between 60 and 70 and 8 patients over 70 years, respectively. The distribution of risk factors was similar to other populations suffering from coronary heart disease. The mean time between first and second coronary operation was 7.1 years. Complete revascularisation at the reoperation could be achieved in only 20.9% (n = 24) of the patients. A mean of 1.9 vein grafts were implanted. The perioperative mortality (within 30 days) was 5.2% (n = 6) for the whole group, whereas the highest mortality rate could be observed in the patients aged over 70 with 25% (n = 2). The incidence of perioperative complications was also higher in the elderly patients, comparing them to the whole group. Mean follow-up time was 39 months. During follow up 14 patients (12.4%) died, most of the deaths were cardiac related. The cumulative survival rate was 91% after one, 90% after three, and 88% after five years. We found no statistically significant differences in the survival rates and the myocardial infarction rates regarding the different age groups. The exercise capacity and functional status at the time of follow up were quite acceptable.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

During the last thirty years, a distinct increase in the frequency of operative treatment of abdominal aortic aneurysm (AAA) has been caused by the overall increase in AAA, its more frequent diagnosis, progress in intensive care, and technical developments in vascular surgery. The mean age of the patients has risen over the same time to sixty-nine years. An analysis of the authors' patients with AAA reveals that resection of an aneurysm and interposition of a prosthesis represent nowadays, even in high- risk patients, the therapy of choice.

ObjectivesSeveral studies indicate that high-volume hospitals have better results in open repair of unruptured abdominal aortic aneurysms (AAA). Up to now no studies had addressed this question in German hospitals.DesignPost-hoc-analysis from a prospective physician-led registry.Material and methodsSince 1999, the German Society for Vascular Surgery has conducted a prospective registry for open and endovascular repair of AAAs. This study includes 131 hospitals who conducted n=10163 elective open repairs for unruptured AAA between 1999 to 2004. All perioperative variables including annual volume as a continuous variable were analysed in a step-wise logistic regression model. In order to define a threshold annual volume an additional logistic regression analysis was performed by use of annual volume groups (0–9, 10–19, 20–29, 30–39, 40–49, 50 or more). The relationship between annual volume and further outcome parameters (length of procedure, blood transfusion, length of stay) were also analyzed.ResultsThe overall mortality rate was 3.2%. The stepwise logistic regression model identified the following predictors of an increased perioperative mortality: age (OR 1.084, 95% CI 1.066–1.102), AAA diameter (OR 1.008, 95% CI 1.001–1.016), length of procedure (OR 1.008, 95% CI 1.006–1.009), ASA-Score (OR 2.636, 95% CI 2.129–3.264), suprarenal clamping (OR 1.447, 95% CI 1.008–2,078), blood transfusion (OR 1.786, 95% CI 1.268–2.514). Annual volume was moderately predictive (OR 1.003, 95% CI 1–1.006) but failed to reach statistical significance (p=0.07). The analysis of volume groups identified a significantly higher risk for hospitals with an annual volume of 1-9 AAA-repairs by comparison to hospitals with an annual volume of 50 or more AAA-repairs (OR 1.903, 95% CI 1.124–3.222). Operations at low volume hospitals were also longer (p