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Introduction Le diagnostic ou la resection des adenomes coliques par coloscopie peut prevenir la survenue d’un cancer colorectal (CRC). Nous effectuons une enquete nationale prospective annuelle sur la pratique de l’endoscopie, et notamment de la coloscopie en France. Nous rapportons les principaux resultats et evolution de 2011 a 2013.

Des arguments actuels en etudes observationnelles, de cohortes ou cas-temoins montrent que la coloscopie reduit de 70 % non seulement la mortalite, mais aussi l’incidence du cancer colorectal (CCR). Les etudes en population suggerent que l’efficacite ultime des strategies de depistage « en deux temps » apres Hemoccult® ou rectosigmoidoscopie positive est directement liee au taux de recours a la coloscopie parmi la population cible et qu’un taux de coloscopie d’environ 20 % est necessaire pour obtenir une reduction durable de la mortalite et de l’incidence du CCR dans la population consideree. Alors qu’il n’existe pas d’argument publie sur l’efficacite du test immunologique et que les pays ayant propose une attitude multimodale au depistage enregistrent des resultats encourageants, il est important de savoir si les discours des gastroenterologues sont en accord avec leurs actes. Ainsi, 65 % souhaitent ou ont fait une coloscopie de depistage et 72 % sont en faveur d’une strategie et d’une offre multimodale.

1 ESGE recommends cold snare polypectomy (CSP) as the preferred technique for removal of diminutive polyps (size ≤ 5 mm). This technique has high rates of complete resection, adequate tissue sampling for histology, and low complication rates. (High quality evidence, strong recommendation.) 2 ESGE suggests CSP for sessile polyps 6 – 9 mm in size because of its superior safety profile, although evidence comparing efficacy with hot snare polypectomy (HSP) is lacking. (Moderate quality evidence, weak recommendation.) 3 ESGE suggests HSP (with or without submucosal injection) for removal of sessile polyps 10 – 19 mm in size. In most cases deep thermal injury is a potential risk and thus submucosal injection prior to HSP should be considered. (Low quality evidence, strong recommendation.) 4 ESGE recommends HSP for pedunculated polyps. To prevent bleeding in pedunculated colorectal polyps with head ≥ 20 mm or a stalk ≥ 10 mm in diameter, ESGE recommends pretreatment of the stalk with injection of dilute adrenaline and/or mechanical hemostasis. (Moderate quality evidence, strong recommendation.) 5 ESGE recommends that the goals of endoscopic mucosal resection (EMR) are to achieve a completely snare-resected lesion in the safest minimum number of pieces, with adequate margins and without need for adjunctive ablative techniques. (Low quality evidence; strong recommendation.) 6 ESGE recommends careful lesion assessment prior to EMR to identify features suggestive of poor outcome. Features associated with incomplete resection or recurrence include lesion size > 40 mm, ileocecal valve location, prior failed attempts at resection, and size, morphology, site, and access (SMSA) level 4. (Moderate quality evidence; strong recommendation.) 7 For intraprocedural bleeding, ESGE recommends endoscopic coagulation (snare-tip soft coagulation or coagulating forceps) or mechanical therapy, with or without the combined use of dilute adrenaline injection. (Low quality evidence, strong recommendation.) An algorithm of polypectomy recommendations according to shape and size of polyps is given ( Fig. 1 ).

Objectifs De nombreuses recommandations sur le suivi apres polypectomie ou sur la surveillance des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) sont disponibles. A cote du risque confere par les antecedents familiaux, ou l’acromegalie reconnus en 2004 par l’Anaes, d’autres facteurs sont susceptibles d’augmenter le risque de neoplasie colorectale. Leur connaissance permet d’aider a evaluer et a individualiser le niveau de risque individuel de chaque patient pour porter, si besoin, l’indication d’une coloscopie.

l’identification, au sein du groupe de sujets dits a risque moyen de cancer colorectal (CCR), de sujets a risque non negligeable de neoplasie avancee (NA) est actuellement possible grâce a une meilleure definition des differents facteurs de risque du CCR et a leur modelisation sous la forme de scores. Ainsi, a chaque score correspond une prevalence de NA, et il est actuellement possible d’isoler au sein du groupe de sujets dits a risque moyen de CCR, ceux dont le risque est de plus de 5 ou 10 % et de leur proposer une coloscopie de depistage et une prevention du CCR.

Depuis 2007, les donnees concernant l’augmentation du risque de cancer colorectal (CCR) et d’adenome « avance » chez les parents au premier degre de personnes atteintes de CCR ou d’adenome ont ete confirmees et enrichies, sans devoir deboucher sur des modifications majeures du depistage actuellement propose. Les indications qui datent de 2004 en France doivent rester suffisamment simples pour etre appliquees chaque jour. En pratique quotidienne, chaque gastroenterologue doit faire l’effort de definir mieux, pour chaque patient, les donnees concernant le cas index pour individualiser le risque de CCR ou d’adenome : un sujet d’amelioration des pratiques professionnelles et revision de nos recommandations en 2014.

La qualite de la preparation colique est un facteur de variation du taux de detection des polypes toutes tailles confondues ou de diametre inferieur ou egal a 9 mm, mais discutee pour les lesions de taille superieure ou egale a 9 mm. Il n’existe pas de demonstration que la qualite de la preparation constitue un facteur independant de survenue de CCR d’intervalle. L’evaluation et la description de la qualite de la preparation se heurtent a des echelles d’utilisation paraissant simples mais peu ou moyennement reproductibles et surtout non encore correlees de facon exhaustive et prospective au taux de detection des polypes ou adenomes. Cela suggere que les echelles de Boston ou de Harefield doivent etre adoptees mais avant tout validees prospectivement pour etre opposables. Le taux de detection des lesions varie en fonction du score de Boston et est associe a une difference de detection des polypes avec une detection factuelle des polypes egale a 40 et 24 % pour un score de Boston, respectivement superieur ou egal a 5 ou inferieur a 5 et une probabilite de detection des polypes de plus de 5 mm « estimee par les experts » a 88 % s’il est superieur ou egal a 7 et de 100 % pour un score superieur ou egal a 8. Pour un score de Harefield classe en classe A, B, C ou D, la detection des adenomes est respectivement et effectivement egale a 26, 26, 25 et 0 % alors qu’en classant les preparations coliques de type satisfaisant (classe A ou B) et non satisfaisant (classe C ou D), ce pourcentage de detection des adenomes etait egal a 26,1 vs 22,3 % (ns).

Summary Endoscopic evaluation after chemoradiotherapy (CR) is impossible with an esophageal stent in place. The main study objective was to evaluate self-expanding plastic stent (SEPS) removal post-CR. Secondary end-points were the improvement of dysphagia and patients' quality of life. From October 2008 to March 2011, 20 dysphagic patients who suffered from advanced esophageal cancer were enrolled in a multicenter, prospective study. SEPS was inserted prior to CR and then removed endoscopically. SEPS efficiency (dysphagia score) and tolerance, as well as the patients' quality of life (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire validated for the esophagus), were monitored. Continuous variables were compared using a paired t-test analysis for matched data. A P-value of less than 0.05 was considered statistically significant. Twenty patients (15 men and 5 women), aged 61.5 years (±9.88) (range 43–82 years), with adenocarcinoma (n = 12) and squamous cell carcinoma (n = 8), were enrolled. SEPS were successfully inserted in all patients (100%). There was one perforation and three episodes of migration. All of these complications were medically treated. The mean dysphagia score at the time of stent placement was 2.79 (0.6). Mean dysphagia scores obtained on day 1 and day 30 post-SEPS placement were 0.7 (0.9) (P < 0.0001) and 0.45 (0.8) (P < 0.0001), respectively. Quality of Life Questionnaire validated for the esophagus score showed an improvement in dysphagia (P = 0.01) and quality of oral feeding (P = 0.003). All SEPS were removed endoscopically without complications. In two patients, the stent was left in place due to metastatic disease. SEPS are extractable after CR of esophageal cancer. Early stenting by SEPS prior to and during CR may reduce dysphagia and improve quality of oral alimentation.

Contexte Peu de donnees sont disponibles sur la pratique de la coloscopie et son rendement diagnostique en Europe. Nous avons mene une etude prospective nationale d’evaluation de la pratique de la coloscopie et des performances diagnostiques de cet examen.

Pour le traitement des pancreatites chroniques douloureuses non compliquees associees a des calculs radio-opaques superieurs a 5 mm, obstruant le canal pancreatique principal, l’ESGE recommande un traitement par lithotritie extracorporelle en premiere intention, combine ou non a une extraction endoscopique des calculs fragmentes selon l’experience du centre (recommandation grade B). La reponse clinique peut etre evaluee apres six–huit semaines : en cas d’echec, la strategie de traitement doit etre rediscutee de facon multidisciplinaire. Un traitement chirurgical peut etre envisage en particulier pour les patients qui repondent mal aux traitements endoscopiques (recommandation grade B). Pour le traitement des pancreatites chroniques avec stenose dominante du canal principal, l’ESGE recommande la mise en place d’une seule prothese plastique de 10 Fr avec changement de cette prothese a prevoir dans l’annee suivante (recommandation grade C). Chez les patients pour lesquels la stenose persiste apres 12 mois d’un tel traitement, il est recommande de discuter en equipe multidisciplinaire les options suivantes : protheses pancreatiques multiples ou chirurgie (recommandation grade D). Pour le traitement des pseudokystes accessibles au traitement endoscopique, l’ESGE recommande un drainage endoscopique en premiere intention (recommandation grade A). Pour le traitement des stenoses biliaires, le choix entre un traitement endoscopique et chirurgical depend des competences locales, des comorbidites et de la compliance du patient au traitement (recommandation grade D). Si le traite ment endoscopique est choisi, l’ESGE recommande la mise en place cote a cote de plusieurs protheses plastiques (recommandation grade A). La tomodensitometrie (TDM) abdominale est la methode non invasive la plus sensible et la plus precise pour le diagnostic de calcifications pancreatiques (niveau de preuve 2+). L’exploration par imagerie par resonance magnetique (IRM) ou bili-IRM est la meilleure methode non invasive pour l’etude anatomique de l’arbre biliaire (niveau de preuve 2++), des canaux pancreatiques et des collections liquidiennes postnecrotiques (niveau de preuve 2+). L’ESGE recommande la realisation d’une TDM abdominale pour le bilan d’une pancreatite chronique (recommandation C) avant traitement. La combinaison d’autres methodes d’imagerie (Wirsungo-IRM ou echoendoscopie [EUS] associee a la TDM) peut etre preferee dans certaines circonstances : suspicion de variation anatomique des canaux pancreatiques, stenose de la voie biliaire principale (VBP), drainage des collections pancreatiques (recommandation grade B). La pancreatite chronique est associee a un risque accru de cancer du pancreas. Le diagnostic differentiel entre la pancreatite chronique et le cancer du pancreas peut etre difficile (niveau de preuve 1+). Chez les patients avec une masse pancreatique ou une stenose de la VBP ou du canal de Wirsung au cours d’une pancreatite chronique, un bilan adequat doit etre realise pour exclure un cancer du pancreas (recommandation grade A). Traitement endoscopique de la pancreatite chronique en 2012 : consensus et recommandations europeennes*

Le polype de moins de 6 mm ou minuscule polype (≤ 5 mm) represente la moitie des polypes, et une fois sur deux est un adenome. La presence de lesions histologiquement avancees est rare et la presence de carcinomes, intramuqueux ou invasifs, nulle ou exceptionnelle. Le potentiel evolutif de ces lesions de moins de 6 mm est peu decrit ou sans augmentation de leur taille apres un suivi court de deux-trois ans. Leur diagnostic est delicat avec pres d’un quart de faux-negatifs en videocoloscopie. Le rendement pour leur diagnostic par l’endoscopie a bande spectrale etroite, autofluorescence, capuchon distal ne permet pas de diminuer leur taux d’omission. Le diagnostic de leur nature adenomateuse ou non neoplasique par ces technologies n’est pas actuellement usuel en pratique quotidienne. Ces methodes ou leur association sont en evaluation dans des centres experts. Cependant, la methode la plus repandue, l’endoscopie a bande spectrale etroite (NBI ou FICE ou I-Scan), permet de diagnostiquer leur nature neoplasique avec une precision d’environ 90 %. Leur exerese avec ou sans analyse histologique doit etre totale, et la biopsie-exerese a la pince froide ne remplit pas ces conditions. Ce type d’ablation est generateur de residus adenomateux dans 20 a 30 % des cas. La preparation colique de mauvaise qualite est pourvoyeuse de faux-negatifs, mais il n’existe pas d’argument pour attribuer le caractere protecteur incomplet de la coloscopie specifiquement a l’omission du polype inferieur ou egal a 5 mm. L’attitude consistant a resequer ces polypes sans les analyser est pourvoyeuse d’une economie notable, mais la preuve de l’innocuite de cette strategie n’est pas prospectivement demontree. Les considerations economiques sont tres discordantes du fait du caractere partiel et faible des frequences ou incidences des polypes de moins de 5 mm a haut risque et des modelisations qui ne sont que des etudes de minimisation des couts et non pas des etudes de cout-efficacite a long terme.

Position du probleme La radiofrequence de l’œsophage (RFO) est un traitement endoscopique disponible dans la palette des methodes de traitement endoscopique de l’œsophage de Barrett (OB). Son efficacite et faible morbidite de gravite moderee ont ete demontrees dans des etudes prospectives et/ou randomisees.

Les deux etudes ouvertes prospectives, multicentriques, americaine [1] ou monocentrique neerlandaise [2] concernent le traitement par RFO de la DHG avec une eradication complete (ER) de la DHG, de la dysplasie, quel que soit son grade (DQG) de l’OB-MI egales a respectivement 90,2 ; 80,4 et 54,3 % parmi 142 patients [1], ou a 100, 95 et 88 % parmi 21 patients [2]. La preuve la plus evidence based a ete publiee en 2009 [3] sous la forme d’une etude prospective randomisee et controlee. La comparaison de la RFOe (effectuee) a une sham RFOs (simulee) chez 64 patients avec OB associe a une DBG et chez 63 patients avec OB associe a une DHG sans traitement de resection endoscopique prealable (a la difference des deux etudes precedentes) a montre un taux d’ER-DHG, une ER-DBG, une ER-DQG et une ER-MI de, respectivement, 90, 95, 92 et 83 % dans le groupe RFOe et, respectivement, de 20, 26, 23 et 3 % dans le groupe RFOs (p < 0,001 pour ER-MI). Dans ces trois etudes, le delai de suivi median etait respectivement de 12 mois apres la premiere seance de RFO (soit neuf mois apres la fin de la deuxieme seance de RFO), de 24 mois apres la derniere seance de RFO, ou de 12 mois apres le debut de la RFO (3,5 seances de RFO en moyenne/patient). Grade d’evidence : 3.