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Resume Objectifs La crainte des dystocies du siege amene certaines equipes a envisager la cesarienne programmee comme mode d’accouchement. Toutefois, un certain nombre de sieges debuteront leur travail avant la date programmee de la voie haute et la realisation d’une cesarienne en cours de travail majore le risque maternel. Cette situation doit donc reposer la question de l’epreuve du travail pour ces presentations du siege admises en travail. Notre etude a eu pour but de determiner le pronostic obstetrical du siege en fonction du degre de dilatation cervicale a l’admission en salle de travail. Materiel et methodes Nous avons realise une etude retrospective observationnelle incluant 213 presentations du siege singleton a un terme ≥ 37 semaines d’amenorrhee ayant accouche dans notre maternite de niveau 3 entre le 1er janvier 2007 et le 30 juillet 2013. Les facteurs maternels, obstetricaux et neonataux ont ete analyses. Resultats Le taux global de cesarienne en cours de travail etait de 23,4 % et significativement plus faible (p Conclusion L’admission en salle de naissance d’une parturiente, avec un fœtus en presentation du siege et en travail avance, est de tres bon pronostic dans notre etude, ceci sous reserve d’une puissance statistique limitee.

Resume But Evaluer le risque de complications materno-fœtales chez les primipares obeses (IMC ≥ 30). Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective menee a la maternite du CHU de Besancon (niveau III) du 1er janvier 2009 au 31 decembre 2010, incluant les primipares ayant accouche a terme, d’un enfant unique et vivant, en presentation cephalique. Deux groupes ont ete constitues : patientes obeses (IMC ≥ 30) et non-obeses (18,5 Resultats Parmi 1636 primipares, 8 % etaient considerees comme obeses (132 patientes). Le declenchement du travail, la grossesse prolongee et la frequence d’hemorragie du post-partum etaient significativement plus frequents dans le groupe obese (p Conclusion L’obesite est associee a des complications obstetricales, les primipares obeses doivent etre considerees comme des patientes a risque lors de leur arrivee en salle de naissance. La prise en charge doit etre precoce et adaptee afin d’ameliorer les issues maternelles et fœtales.

Resume But L’expulsion est une periode a haut risque pour le fœtus, d’autant plus qu’il se presente par le siege. En effet, la surveillance du bien-etre fœtal est complexe a cette phase. L’interpretation du rythme cardiaque fœtal (RCF) au cours de l’expulsion, a l’aide de la classification de Melchior, est importante, puisqu’elle devrait permettre de depister l’acidose fœtale. L’objectif de notre etude etait de connaitre la repartition des traces d’expulsion pour les sieges et de savoir s’il etait possible de tolerer un RCF non normal au cours de l’expulsion d’un siege. Materiel et methodes Nous avons realise une etude retrospective sur l’analyse du RCF au cours de l’expulsion en comparant les resultats neonataux des presentations podaliques aux presentations cephaliques dans notre maternite de niveau III. Resultats Nous avons recueillis les donnees de 118 presentations podaliques et 236 presentations cephaliques. La repartition des types de Melchior est significativement differente pour les sieges par rapport aux presentations cephaliques avec une majorite de type 1. Les resultats neonataux sont significativement moins favorables pour les presentations podaliques mais sans augmentation de la morbidite severe et de la mortalite. Conclusion La classification de Melchior semble applicable pour les presentations podaliques avec une repartition differente des types de RCF d’expulsion par rapport aux presentations cephaliques. De plus, il parait possible de tolerer un rythme cardiaque fœtal non normal au cours de l’expulsion d’un siege, dans des limites acceptables.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 44 - N° 3 - p. 246-251

Resume Objectif Le dispositif Essure® est un moyen de sterilisation tubaire par voie hysteroscopique. Notre etude a pour but d’evaluer retrospectivement la satisfaction des patientes ayant beneficie d’une pose d’Essure® sans anesthesie. Patientes et methodes L’etude descriptive a inclus toutes les patientes ayant beneficie d’une pose d’Essure® sans anesthesie, sous MEOPA, du premier janvier 2013 au 28 fevrier 2014 au CHU de Besancon. L’evaluation de la satisfaction globale des patientes a ete recueillie retrospectivement par questionnaire telephonique. Resultats Cent quarante-trois patientes ont beneficie d’une pose d’Essure® sans anesthesie durant la periode d’etude au CHU de Besancon et, parmi elles, 120 patientes ont repondu au questionnaire telephonique. L’âge moyen etait de 41,3 ans. En ce qui concerne la satisfaction et la tolerance, 89,2 % des patientes ont declare etre globalement satisfaites de cette procedure et 95,8 % la recommanderaient a une amie. En effet, 66,6 % des patientes ont declare n’avoir ressenti aucune douleur ou une douleur moderee. De plus, le MEOPA a ete bien tolere chez 79,9 % des patientes. En ce qui concerne la procedure de pose d’Essure® sans anesthesie, le taux d’echec de la pose etait de 9,2 % et a 3 mois le controle radiologique etait satisfaisant chez 94,5 % des patientes. Discussion et conclusion La sterilisation tubaire par implants Essure® est une procedure rapide et efficace. Notre etude montre, qu’actuellement, cette technique peut etre realisee sans anesthesie, lors d’une consultation dediee, avec un taux important de satisfaction globale des patientes. Cela permet donc de diminuer le nombre d’hospitalisation en chirurgie ambulatoire et de diminuer le cout de cette intervention.

We report a 50-year-old woman case with an extensive necrotizing fasciitis (NF). The NF appeared 10 years after a tension free vaginal tape procedure for urinary stress incontinence. Vital prognosis was engaged due to the initial sepsis severity. This kind of complication is rare and could be under estimated. NF usually appear soon after surgery, whatever within the year following implantation. Anyway, NF are always related to a vaginal erosion of the tape.

Resume But Mettre en evidence l’effet d’une politique d’utilisation tres restrictive de l’episiotomie sur le taux de perinee intact et peu lesionnel dans une maternite de niveau III. Population et methodes Il s’agit d’une etude de cohorte retrospective dans une maternite de niveau III comparant les dechirures perineales survenant dans notre centre sur les annees 2003 versus 2010. Nous avons inclus pour l’analyse : les grossesses de terme superieur ou egal a 25 SA, poids fœtal superieur a 500 g, accouchement par voie vaginale, grossesses simples ou multiples, accouchements en presentation cephalique et podalique. Resultats Les deux populations etaient comparables. En 2003, le taux d’episiotomie (rapporte au nombre de patientes ayant accouche par voie basse) etait de 18,8 % alors qu’il etait de 1,3 % en 2010. On constate que le taux de perinees intacts a augmente de facon statistiquement significative, passant de 28,8 % a 37,5 % respectivement (p Discussion La majorite (plus de 2/3) des episiotomies non realisees en comparant 2003 a 2010 (−17,5 %) se sont transformees en perinee du 1er degre qui est aujourd’hui considere comme une lesion legere peu morbide et ne relevant pas obligatoirement d’une suture. Une diminution majeure du taux d’episiotomie permet d’augmenter le taux de perinees intacts mais en augmentant le taux de dechirures perineales « non graves ». En creant une entite composite des perinees peu ou pas lesionnels, le gain de cette politique restrictive concerne une femme sur huit.

Resume Objectifs La prise en charge obstetricale du singleton a terme en presentation du siege oppose classiquement les adeptes de la cesarienne systematique aux defenseurs de la voie basse. Douze ans apres le Term Breech Trial et six ans apres l’etude PREMODA, ce travail a pour buts d’analyser sur une importante serie continue les resultats neonataux en fonction de la decision avant travail de la voie d’accouchement et d’evaluer nos pratiques professionnelles. Patientes et methodes Il s’agit d’une etude retrospective incluant toutes les grossesses monofœtales en siege ayant accouche dans notre maternite de niveau III avec un terme superieur ou egal a 37 semaines d’amenorrhee (SA), du 1er janvier 2005 au 31 decembre 2011. Les donnees ont ete analysees en intention de traiter. Resultats Quatre cent dix-huit patientes ont ete inclues pour la periode etudiee. Pour 52 % des cas, l’accouchement a eu lieu par voie vaginale. Dans 81 % des cas, une tentative de voie basse a ete acceptee et 64 % de ces patientes ont accouche par voie basse. Le critere de jugement principal de morbidite severe et de mortalite neonatale n’apparait pas significativement different dans le groupe tentative de voie basse par rapport au groupe cesarienne programmee. Notre ecole obstetricale continue de dispenser une formation specifique aux internes quant a la prise en charge des presentations podaliques. Cela explique que les internes realisent l’accouchement du siege par voie basse dans 60 % des cas dans cette serie. Conclusion Meme si la puissance de cette etude apparait limitee, nous ne mettons pas en evidence dans ce travail d’argument permettant de recommander une politique de cesarienne systematique en cas de presentation du siege singleton a terme. L’apprentissage de la pratique de l’accouchement du siege par les plus jeunes reste realisable et plus que souhaitable.

Resume But La prise en charge de l’accouchement du siege chez les patientes ayant eu une cesarienne au prealable est une situation obstetricale particuliere qui necessite d’anticiper le mode d’accouchement si les obligations habituelles de l’acceptation d’une naissance par voie basse d’un fœtus en presentation podalique sont reunies. L’antecedent d’uterus cicatriciel doit-il etre un facteur systematique de recusation de la voie basse en cas de presentation du siege ou existe-t-il encore une alternative a la cesarienne iterative chez ces patientes ? Materiel et methodes Nous avons realise une etude observationnelle dans notre maternite de niveau III du 1er janvier 1994 au 30 juin 2010 portant sur 91 patientes avec antecedent de cesarienne et ayant accouche d’un siege singleton apres 35 semaines d’amenorrhee. Nous avons recueilli differents criteres maternels, obstetricaux et neonataux et avons reparti les patientes en trois groupes : accouchement voie basse, accouchement par cesarienne malgre une acceptation prealable de la voie basse, accouchement par cesarienne programmee. Resultats Le taux d’acceptation de la voie basse etait de 24,2 % (22 cas) avec un taux de reussite de 36,4 % (huit patientes) dans ce groupe. Il y a eu deux accouchements par voie basse inopines (2,9 %). Quatorze patientes (15,4 %) ont eu une cesarienne malgre une voie basse acceptee dont dix avant travail et quatre pendant travail pour dystocie dynamique ou etat fœtal non rassurant. La plupart des cesariennes avant travail malgre une voie basse acceptee etaient justifiees par l’apparition d’un facteur intercurrent indiquant habituellement un declenchement de l’accouchement. Les facteurs neonataux etudies ne mettent pas en evidence de morbi-mortalite surajoutee dans le groupe voie basse. Il n’y avait aucun score d’Apgar inferieur ou egal de 7 a cinq minutes de vie. Les valeurs des pH et lactates arteriels mesurees au cordon depuis 2001 etaient comparables entre les groupes. En effet, la moyenne du pH arteriel dans le groupe voie basse etait de 7,19 pour une valeur a 7,22 dans le groupe cesarienne malgre voie basse acceptee et 7,26 dans le groupe cesarienne programmee. De meme pour les lactates avec une valeur a 4,71 mmol/L dans le groupe voie basse contre 4,54 et 3,07 dans les deux autres groupes. Les enfants transferes en reanimation neonatale faisaient partie du groupe « cesarienne programmee » (quatre cas). Conclusion L’accouchement voie basse du siege chez des patientes porteuses d’un uterus cicatriciel est envisageable, sous reserve d’une analyse prealable de la situation obstetricale au cas pas cas permettant l’acceptation de la voie basse dans le cadre d’une selection prudente des candidates et d’une gestion rigoureuse du travail. La voie basse ne semble pas associee a une augmentation de la morbi-mortalite maternelle et fœtale dans cette situation.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 41 - N° 6 - p. 574-583

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 41 - N° 2 - p. 174-181

Liver subcapsular haematoma and its consequence, spontaneous hepatic rupture, are very rare complications of pregnancy. They are mainly associated with pre-eclampsia. The diagnosis is difficult and the maternal and fetal mortality rates are high. We report the case of a spontaneous hepatic rupture on a normal liver during an uncomplicated twin pregnancy with a favorable outcome for both the mother and the newborns.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 39 - N° 2 - p. 121-132

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 39 - N° 1 - p. 37-42

Resume Objectif Comparer la morbidite materno-fœtale de l’extraction par spatules de Teissier longues a celle de la ventouse obstetricale de type Minicup®. Materiel et methodes Etude retrospective monocentrique du 1er janvier 2003 au 31 juillet 2008. Durant cette periode, toutes les extractions instrumentales realisees par spatules de Teissier sur singletons en presentation cephalique a terme (≥ 37 semaines d’amenorrhees) ont ete recensees. Le groupe temoin a ete constitue de chaque extraction par ventouse precedant chaque cas. Resultats Nous avons recense 69 cas d’extraction par spatules de Teissier longues. Les caracteristiques maternelles ne retrouvaient pas de difference significative entre les deux groupes. Deux extractions par spatules se sont compliquees de dechirures perineales du troisieme degre, mais sans difference significative avec le groupe ventouse. Un taux d’episiotomie de 15,9 % accompagnait les extractions par spatules, contre 11,6 % dans le groupe ventouse (non significatif). La seule donnee significativement differente etait la duree d’extraction superieure dans le groupe ventouse (4,95 minutes contre 3,4 minutes dans le groupe spatules, p = 0,007). La morbidite fœtale etait comparable dans les deux groupes. Conclusion Au terme de cette etude, aucune difference significative de morbidite materno-fœtale n’a ete retrouvee entre le groupe d’extraction par spatules de Teissier et le groupe ventouse. De plus et contrairement a ce que decrit la litterature sur les spatules de Thierry, les spatules de Teissier longues peuvent etre utilisees dans le cadre d’une politique restrictive du recours a l’episiotomie, ce qui va dans le sens des recommandations professionnelles et de la demande des parturientes. Une etude de plus ample envergure devra etre realisee pour confirmer ces donnees preliminaires.

Resume Objectif La subjectivite du toucher vaginal (TV) et sa variabilite inter- et intra-observateur dans le diagnostic d’engagement de la presentation fœtale pose un reel probleme de choix strategique lors de nombreuses situations obstetricales. Nous avons realise une etude preliminaire sur le diagnostic echographique d’engagement de la presentation fœtale en salle d’accouchement chez des femmes en travail. Materiel et methodes Etude prospective monocentrique menee du 3 janvier au 20 fevrier 2007, consistant en la comparaison du diagnostic de hauteur de presentation fœtale retrouvee au TV avec la mesure de la distance perinee-presentation fœtale mesuree a l’echographie transperineale. Soixante-cinq mesures ont ete realisees chez 45 patientes (45 singletons en presentation cephalique), en cours de travail et/ou a dilatation complete, par un seul operateur. Resultats Lorsque la distance perinee-presentation fœtale est superieure a 60 mm, la tete fœtale n’est pas engagee dans la filiere pelvienne, avec une specificite de 89 % et une valeur predictive negative de 94,1 %. En revanche, si la distance est inferieure ou egale a 60 mm, la presentation est engagee avec une sensibilite de 97,8 % et une valeur predictive positive de 95,6 %. Il est meme possible de definir le niveau de la presentation dans l’excavation puisque les distances sont desormais connues : partie haute : 50 mm, partie moyenne : 38 mm, partie basse : 20 mm. Conclusion La technique basee sur la mesure d’une unique distance est simple et le repere facile a localiser. Une sonde abdominale est suffisante, ce qui rend la diffusion de la methode a priori tres simple. L’echographie par voie transperineale permettrait par une excellente valeur predictive negative de ne pas tenter une extraction difficile par voie basse et permet outre une bonne localisation de la presentation dans l’excavation malgre la presence d’une bosse serosanguine ainsi que le diagnostic de variete. Il reste bien entendu, a confirmer la faisabilite et la pertinence de cette technique par un travail de plus grande envergure, qui sera a realiser par tous les acteurs d’une salle d’accouchement.

Resume Objectifs Le syndrome de l’ovaire remanent est une complication rare survenant apres une ovariectomie uni- ou bilaterale, avec ou sans une hysterectomie. Ce syndrome resulte d’un fragment de corticale ovarienne laisse en place et devenant fonctionnel et dystrophique. L’objectif de cette etude est de rapporter les observations des patientes prises en charge chirurgicalement pour un syndrome de l’ovaire remanent durant les 10 dernieres annees et de rappeler les difficultes diagnostiques et therapeutiques. Patientes et methode Il s’agit d’une etude observationnelle retrospective menee entre 1997 et 2006. Sept patientes ont ete prises en charge chirurgicalement pour un syndrome de l’ovaire remanent. Une analyse des donnees perioperatoires (antecedents chirurgicaux, techniques operatoires et evolution postoperatoire) a ete realisee. Resultats L’âge moyen des patientes a ete de 46 ans (36 a 55 ans). Le nombre d’interventions chirurgicales abdominopelviennes anterieures a ete de 2 a 5. Le delai moyen d’apparition du syndrome de l’ovaire remanent apres l’ovariectomie a ete de 4 ans et 4 mois (5 mois a 12 ans). Parmi ces 7 patientes, 3 ont eu une hysterectomie. Une symptomatologie douloureuse a ete presente dans tous les cas. Un traitement par antigonadotrope a ete instaure chez une patiente, sans succes. Une ponction a ete realisee auparavant dans 2 cas avant le traitement chirurgical. La chirurgie a ete par voie laparotomique d’emblee dans 2 cas. Une cœlioscopie a ete realisee dans 5 cas et une laparoconversion a ete indiquee dans 1 cas. Des difficultes operatoires avec une modification des rapports anatomiques ont ete notees dans tous les cas. Un catheterisme ureteral peroperatoire a ete indique dans 2 cas. Enfin, une radiotherapie a ete realisee chez une patiente apres une recidive, compte tenu des difficultes operatoires majeures rencontrees lors de l’exerese de l’ovaire remanent. Discussion et conclusion Le syndrome de l’ovaire remanent est une complication rare et souvent meconnue. La chirurgie, qu’elle soit par cœlioscopie ou par laparotomie, reste le traitement de reference. Ces interventions sont souvent difficiles et associees a un risque eleve de complications. Sur le plan anatomopathologique, on retrouve le plus frequemment des lesions dystrophiques avec des corps jaunes kystiques et hemorragiques. La prevention du syndrome de l’ovaire remanent repose en amont sur un traitement chirurgical rigoureux au moment de l’ovariectomie afin de ne pas laisser en place de tissu ovarien.

A descriptive analysis of available data on reported cases of uterine carcinosarcomas associated with tamoxifen therapy is undertaken. The role of aromatase inhibitors as alternative to tamoxifen therapy in the adjuvant setting of breast cancer is discussed. The eventual implications of the presumed association of uterine carcinosarcoma and tamoxifen therapy on the choice of the therapeutic agent in the adjuvant setting of hormone-sensitive breast cancer are discussed.

We report a case of spontaneous uterine rupture in a 19 year-old patient Gravida 1 para 2 with no past history of uterine surgery. The diagnosis of uterine rupture, evoked in the early post-partum in the presence of acute abdominal pain, collapsus and haemoperitoneum on ultrasonography, was confirmed by laparotomy. Treatment consisted in hysterorrhaphy. The etiopathogenesis, clinical and therapeutical aspects of spontaneous unscarred uterine ruptures are discussed throughout a literature review.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 38 - N° 2 - p. 173-178

Resume Objectifs Le leiomyosarcome (LMS) se manifeste cliniquement comme le leiomyome. Le diagnostic de LMS se fait le plus souvent retrospectivement a l’analyse histologique de la piece d’hysterectomie. Le but de la chirurgie des sarcomes uterins etant une exerese sans fragmentation de la piece operatoire, le LMS pose notamment la problematique de la voie d’abord chirurgicale d’autant qu’elle interesse des patientes relativement jeunes. Les buts de cette etude ont ete, premierement, de determiner le taux du LMS sur une serie d’hysterectomies realisees pour des leiomyomes presumes, deuxiemement, de rechercher l’existence d’un contexte particulier devant faire evoquer ce diagnostic et de discuter de ses implications concernant le choix de la voie d’abord chirurgicale, troisiemement, de discuter de la prise en charge des cas de LMS diagnostiques a posteriori sur des pieces d’hysterectomies ayant necessite un morcellement uterin. Patientes et methodes Il s’agit d’une etude retrospective sur une periode d’observation de dix ans, de 1996 a 2005, effectuee dans le service de gynecologie–obstetrique du centre hospitalier de Belfort. Cette etude a porte sur les cas de LMS diagnostiques a posteriori chez les patientes ayant beneficie d’une hysterectomie pour des symptomatologies attribuees aux leiomyomes. Resultats De 1996 a 2005, 1297 hysterectomies pour leiomyomes presumes ont ete realisees dans le service. Les patientes etaient âgees en moyenne de 48 ans (34 a 77 ans). Les symptomatologies ayant motive le traitement chirurgical ont ete dominees par des menometrorragies (57 %), suivies de douleurs pelviennes (31 %) et de la notion d’une hypertrophie uterine de croissance rapide (12 %). La repartition selon la voie d’abord chirurgicale a ete : voie laparotomique, n = 393 (30 %) ; voie vaginale, n = 855 (66 %) et voie cœliovaginale, n = 49 (4 %). L’analyse histologique a revele le diagnostic de LMS chez trois patientes (0,23 %). Discussion et conclusion Le diagnostic de LMS s’effectue le plus souvent a posteriori sur la piece d’hysterectomie. Le praticien est certes confronte a un dilemme therapeutique dans les cas ou l’extraction par voie vaginale a necessite une reduction du volume uterin par un morcellement de la piece operatoire avec un risque de dissemination peritoneale et/ou vaginale. Cependant, etant donne l’incidence extremement faible du LMS dans les series d’hysterectomies realisees pour presumes leiomyomes et l’absence de contexte preoperatoire particulier pouvant faire evoquer a priori ce diagnostic, la crainte du LMS ne doit pas pour autant faire apprehender la chirurgie autre que laparotomique, notamment chez la femme jeune en periode perimenopausique.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 37 - N° 8S1 - p. 210-221

Resume Objectifs Lors d’une tentative d’accouchement par voie basse d’une presentation du siege, les cesariennes realisees en urgence, en cours de travail, sont pourvoyeuses d’une morbidite fœtomaternelle plus importante que dans le cas d’un accouchement par voie basse ou dans celui d’une cesarienne avant le debut du travail. Cette etude tente de determiner si certains facteurs obstetricaux, autres que ceux pris en compte habituellement, permettent de predire ces cesariennes en cours de travail, afin de mieux selectionner les patientes pour une tentative d’accouchement par voie basse. Methode Etude de cohorte historique incluant toutes les grossesses monofœtales ayant accouche au CHU de Besancon en presentation du siege avec un terme superieur ou egal a 37 SA, du 1 er janvier 1994 au 31 decembre 2004. Les facteurs obstetricaux disponibles, avant et pendant le travail, ont ete analyses. Resultats Trois cent soixante-seize patientes ont ete selectionnees pour une tentative d’accouchement par voie basse sur la periode etudiee. Dans 21,3 % des cas, une cesarienne a du etre realisee pendant le travail. Cinq elements obstetricaux ont ete isoles comme etant des facteurs de risque significatif de cesarienne dans l’analyse multivariee : la nulliparite (OR = 0,25 [0,11–0,57]), la taille maternelle (OR = 0,56 [0,30–1,03]), l’estimation echographique ponderale fœtale (OR = 7,76 [2,29–26,28]), la hauteur uterine (OR = 3,9 [2,41–8,62]) et une dystocie dynamique durant le travail (OR = 4,97 [2,67–9,25]). Discussion et conclusion La survenue d’une cesarienne au cours du travail reste un evenement pejoratif concernant la morbidite. Il convient donc de s’astreindre a faire diminuer ce taux de cesarienne « en urgence », notamment pour les presentations podaliques et, par consequent, a mieux selectionner nos patientes. Cette etude nous a permis de determiner un modele statistique qui devrait affiner ce choix, mais qui demande encore a etre valide par une etude prospective.

We report a case of primary nonHodgkin lymphoma (NHL) of the uterine corpus, diagnosed by endometrial biopsy, in a 60-year-old patient suffering from uterine bleeding. Pathological analysis had concluded to diffuse large B-cell lymphoma. Further staging had not revealed other nodal or extranodal localization (Ann Arbor stage IE) and there were no signs of recurrence during follow-up. Therefore, the diagnostic criteria for true primary NHL of the uterine corpus were met. This localization is extremely rare since only six cases have previously been published. The patient was successfully treated by an immunochemotherapy combining rituximab-CHOP and rituximab-VCAP. After 28 months of follow-up, she is free from the disease. A review of the literature regarding these exceptional tumors is undertaken.

Resume Objectif Les facteurs de risque de dechirures perineales severes sont actuellement bien connus et les extractions instrumentales ainsi que le degagement en occipitosacre (OS) en font tres clairement partie. Le but de ce travail etait de comparer le risque de lesion du sphincter anal en fonction du degagement au cours d’extractions par spatules de Thierry. Materiel et methodes Etude retrospective de 163 extractions instrumentales par spatules de Thierry sur une periode de cinq ans (janvier 2000 a decembre 2005) au CHG de Montbeliard. Il s’agissait de grossesses singletons a partir de 37 semaines d’amenorrhee en presentation cephalique. L’incidence de lesions perineales severes a ete evaluee en fonction du degagement. Resultats Dans cette population de 163 patientes, avant la pose des spatules, le diagnostic de variete de presentation au toucher vaginal etait de 129 varietes anterieures et 34 posterieures. Lors de l’accouchement, sur les 34 varietes posterieures, 11 ont pu tourner en anterieur avec un degagement en occipitopubien (OP) et 23 sont restees en posterieur avec un degagement en OS. Deux groupes ont pu etre individualises en fonction du type de degagement : un groupe OP avec 140 cas et un groupe en OS avec 23 cas. Le taux de lesion patente du sphincter anal etait significativement plus important dans le groupe OS par rapport au groupe OP (17,4 % versus 2,9 %, p = 0,014) avec un OR de 7,1 (95 % IC 1,6–31). Une seule lesion du quatrieme degre etait observee. Dans le groupe OS, il y avait une augmentation du taux de dechirure vaginale mais non significative (43,5 % versus 27,9 %, p = 0,20). En cas de degagement en OS, le risque de lesion du sphincter anal etait significativement augmente dans les extractions par spatules de Thierry avec un OR de 6,4 (95 % IC 1,3–31,5) par rapport a un degagement en OP. Le degagement s’est fait en OS dans 14,1 % des cas de l’ensemble de la population et les spatules ont permis la rotation vers l’avant de 32,4 % des presentations occipitoposterieures. Conclusion L’efficacite des spatules de Thierry est certaine. En revanche, l’extraction instrumentale par spatules de Thierry est une situation a risque perineal comme tout instrument par rapport a l’accouchement spontane et ce risque est majore en cas d’extraction d’une presentation occipitoposterieure qui va se degager en OS. Les spatules de Thierry ne nous semblent pas etre l’instrument ideal devant une variete occipitoposterieure, meme si elles amenent a la rotation vers l’avant dans environ un tiers des cas.

Objective Shoulder dystocia is a dreadful complication of vaginal deliveries since it can be responsible of brachial plexus palsies and even neonatal deaths. Unlike most studies, we defined shoulder dystocia as the enclosing of fetal shoulders above the superior strait (cavity station of 1cm) and situations being resolved only by delivery of the posterior arm (Jacquemier's maneuver). The purpose of this study was to analyze cases of shoulder dystocia in terms of maternal and neonatal complications and to compare risk factors with those identified in the literature. Material and methods We conducted a retrospective study of 14 cases of severe shoulder dystocia (SSD) which occurred at our hospital between January 1995 and January 2007. TSD was diagnosed in the absence of engagement of both fetal shoulders requiring recourse to Jacquemier's maneuver for delivery. Any gestational diabetes, abnormal progression of labour, suspicion or existence of fetal macrosomia, instrumental delivery, and neonatal complications were noted. Results The incidence of SSD was around 1 per thousand. Multiparity, weight gain greater than 15kg and gestational diabetes were moderately present in our study group. Only 20% of neonates were macrosomic and 50% had a birth-weight of less than 4000g. In 80% of cases, an instrumental extraction was practised. Brachial plexus injuries affected 20% of neonates, no fracture was observed, one child died following an unresolved SSD. Conclusion This series shows that the incidence of SSD is rare and difficultly predictable even though identified risk factors exist. However, an instrumental extraction seems frequently associated with SSD and any extraction should take into account the presence of known risk factors. In spite of the severity of our cases of shoulder dystocia, complications found seemed to be similar to those observed in the literature.

Resume Objectifs Lorsque les obligations habituelles de l’acceptation d’une naissance par voie basse d’un fœtus en presentation podalique sont reunies, nous pratiquons, sur indications, la grande extraction du siege. Sur une presentation du siege decomplete, en raison de l’absence de tracteur, nous utilisons la ventouse obstetricale pour realiser le premier temps de la grande extraction. La ventouse obstetricale ne traumatise ni le pelvis fœtal, ni le perinee maternel. Elle permet une extraction rapide et ne modifie pas la progression du fœtus dans le canal pelvigenital. Ce travail avait pour but d’etudier cette technique a diffusion confidentielle, au sein de notre equipe. Methode Etude observationnelle incluant toutes les grossesses monofœtales ayant accouche au CHU de Besancon en presentation du siege decomplete avec un terme superieur a 37 semaines d’amenorrhee, du premier janvier 1994 au 31 decembre 2004 apres application d’une ventouse obstetricale. Les facteurs obstetricaux disponibles, avant et pendant le travail, ont ete analyses ainsi que les resultats fœtaux. Resultats Vingt-huit accouchements correspondaient a ces criteres. Tous les fœtus sont nes par voie basse. La morbidite des nouveau-nes dans notre serie etait satisfaisante avec un score d’Apgar a cinq minutes toujours superieur a 7, la technique ne semblait pas responsable d’un surcout de morbidite neonatale. Au total, 96,5 % des extractions ont ete realisees sur un mobile fœtal profondement engage dans l’excavation pelvienne (partie moyenne ou basse). La principale indication d’extraction (78,5 %) etait le defaut de progression du mobile fœtal, associe ou non, a des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Conclusion Devant une presentation du siege, l’obstetricien doit connaitre toutes les techniques a sa disposition pour extraire le fœtus dans les meilleures conditions. Les indications de ce type d’extraction sont rares, concernant les cas de stagnation dans la descente a la partie moyenne ou basse de l’excavation pelvienne, n’evoluant pas malgre l’association aux efforts expulsifs. Cette methode, peu classique, permet d’eviter le recours a la voie haute lorsque l’aide a l’expulsion s’impose. Quoi qu’il en soit, l’accouchement voie basse d’une presentation du siege necessite une selection prudente des candidates et une gestion rigoureuse du travail.

Postpartum haemorrhage remains a dangerous obstetrical complication, which is the main cause of maternal mortality in developing countries. The diagnosis must be immediate and its management is both medically and surgically in life-threatening haemorrhage. We present a case of a thirty-three-year-old woman who asked a pregnancy interruption for premature rupture of membranes at 21(th) gestational week for her second pregnancy; she underwent a caesarean section at term for her first pregnancy. She delivered vaginally and developed a postpartum haemorrhage with hemorrhagic shock which was resistant to medical, surgical and radiological management. We decided to use recombinant activated factor VII (rFVIIa, NovoSeven) as a final attempt to rescue the patient. During surgery, two intravenous bolus injections (60, 120 mug/kg) were successfully given with a control of bleeding and haemoglobin. The patient developed later a splenic thrombosis that can be related to either rFVIIa or to the hypovolemic shock or to the sepsis. Recombinant activated factor VII is an interesting and promising haemostatic agent in the management of life-threatening postpartum haemorrhage unresponsive to conventional treatment.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 36 - N° 1 - p. 42-49

Rapidly involuting congenital hemangioma (RICH) is a rare vascular lesion, identified in 1996, of elective localization in the dermal-hypodermic tissue. Its name comes from its particular natural course: it is fully developed at birth and then completely involutes, usually in the first year. We present a case of a RICH of the scalp discovered with a screening ultrasonography in the 31st week of gestation. We list the differential diagnoses. After birth, positive diagnosis lies preferably on pathology examination of a biopsy specimen in order to eliminate the hypothesis of a less favorable vascular lesion, teratoma or malignant tumor.

Resume Introduction Les techniques de curage axillaire sont en constante evolution. L’apparition de la pince Ligasure Precise ® R et son cout doivent faire poser la question du benefice de son emploi par rapport aux clips chirurgicaux. Objectif Comparer l’efficacite du Ligasure ® par rapport aux clips chirurgicaux dans le curage axillaire simple ou dans l’intervention de Patey en termes de duree de drainage, de cout d’hospitalisation et de complications. Materiel et methode Etude retrospective s’etendant du 1 er janvier 2003 au 31 decembre 2004, concernant 187 patientes beneficiant d’un curage axillaire simple (100) ou d’un Patey (87), avec emploi de clips chirurgicaux ou de Ligasure et d’un drainage. Resultats L’emploi du Ligasure augmente le cout operatoire car son prix est superieur a celui d’une pince a clips avec une recharge. Le Ligasure diminue significativement la duree de drainage dans les deux groupes mais il y a significativement plus de lymphoceles dans le groupe curage. Quand on calcule le cout d’hospitalisation lie au choix de la technique d’hemostase (cout du materiel + duree de drainage X prix de la journee d’hospitalisation), on ne retrouve pas de difference significative en faveur du Ligasure. Quand on calcule le cout total d’hospitalisation tenant compte du choix de la technique d’hemostase et de la duree d’hospitalisation (cout du materiel + duree d’hospitalisation X prix de la journee d’hospitalisation), il n’y a pas de difference significative dans les deux groupes. Conclusion Cette etude compare la pince Ligasure Precise ® aux clips chirurgicaux dans le curage axillaire. Elle diminue significativement la duree de drainage mais son benefice sur le taux de lymphocele reste a demontrer. L’emploi du Ligasure ® ne diminue pas significativement le cout d’hospitalisation obligatoire.

Resume Objectif Analyser les donnees de la litterature sur la comparaison de deux politiques de realisation de l’episiotomie : utilisation liberale versus restrictive. Rechercher et etudier des indications specifiques. Methodes La base Medline a ete consultee pour les references parues entre 1970 et 2005. Les publications ont ete selectionnees en croisant les mots-cles episiotomy et selective ou restrictive et routine ou liberal. Puis, chaque indication potentielle a ete croisee avec episiotomy. Resultats Une politique liberale de la pratique de l’episiotomie n’est pas superieure a une politique restrictive. Bien au contraire, une litterature a fort niveau de preuve plaide en faveur de l’abandon de l’episiotomie dite de routine dans les accouchements a bas risque. Concernant l’etude des indications specifiques, l’analyse de la litterature ne permet de retenir qu’une seule indication de l’episiotomie systematique. Il s’agit d’une longueur perineale minime ou brievete perineale lorsque la distance fourchette-centre de l’anus est inferieure a 3 cm. Toutefois, le sens clinique de l’obstetricien pourra l’amener chaque fois que necessaire a agrandir l’orifice perineo-vaginal afin de tenter d’ameliorer les conditions d’un accouchement a risque. Conclusion L’analyse de la litterature ne montre pas d’avantages a une politique liberale d’episiotomie par rapport a une utilisation restrictive tant sur le versant fœtal (grade C) que maternel (grade A). De nombreuses situations obstetricales considerees a risques n’indiquent pas systematiquement l’episiotomie. Mais il existe des circonstances au cours desquelles un jugement clinique prudent et pertinent dictera a l’obstetricien la realisation d’une episiotomie.

OBJECTIVES A nonfrank breech is generally believed to be associated with abnormal labor and risk of cord prolapse. Owing to these risks, many authors consider such a presentation as a positive indication for cesarean section. The purpose of this study was to estimate the delivery characteristics of nonfrank breech with a gestational age over 37 weeks and particularities of this presentation. PATIENTS AND METHODS This retrospective study included all deliveries with a nonfrank breech presentation and a gestational age over 37 weeks over a sixteen years period in our maternity ward. A descriptive analysis of maternal, fetal and obstetrical elements was carried out. RESULTS 198 deliveries were indexed with 54% vaginal birth, regularly observed throughout the study period. Thirty percent delivered by prelabor planned cesarean section and 16% by cesarean section during labor. When a vaginal birth trial was allowed, at last 77.4% delivered by this route. Average labor time in the vaginal birth group was only 4.5 hours. Eleven cord prolapses were found (5.6%) of which more than half delivered by vaginal birth without fetal complications. Perinatal outcomes were satisfactory for the whole population, without differences between cesarean section and vaginal birth. DISCUSSION Cord prolapse is a risk of nonfrank breech presentation but abnormal labor is not more frequent than with frank breech presentations if labor is managed rigorously. More than 75% patients of the vaginal birth trial group delivered by vaginal birth with perinatal outcomes as good as the cesarean section group. Unlike traditional reports, in our study a nonfrank breech was not an unfavorable factor for vaginal birth after strict selection of vaginal birth trial candidates.

Resume Objectif. – L'extraction instrumentale est indiquee dans de nombreuses situations obstetricales et reconnue comme source de complications maternofœtales. La pression medicolegale actuelle et l'objectif louable de faire diminuer la morbidite neonatale severe et la mortalite neonatale ont fait naitre une reflexion sur les modes et les modalites de l'extraction instrumentale. En 1950, Thierry, sensibilise par ce probleme, a invente les spatules pour remplacer les forceps. Bien que cet instrument apparaisse empiriquement peu deletere, la litterature sur son evaluation est tres pauvre. Nous nous sommes donc interesses a ce mode d'extraction en etudiant de maniere retrospective 190 cas d'application de spatules de Thierry. Patientes et methode. – Etude retrospective de 190 extractions instrumentales par spatules, sur une periode de sept ans (janvier 1996 a decembre 2002), au CHG de Montbeliard. Resultats. – Sur un total de 8126 accouchements pour ces sept annees, le taux d'extraction instrumentale a ete de 5,3 %, dont 40,6 % par spatules de Thierry, soit 190 cas. Aucun echec d'extraction par spatules n'a ete note. Discussion et conclusion. – Notre serie montre que cet instrument est efficace, mais ne permet que rarement la rotation vers l'avant des varietes posterieures. La morbidite maternofœtale est faible.

Resume Objectif. – Demontrer la valeur diagnostique et la faisabilite du dosage des lactates au scalp pendant le travail de l'accouchement dans l'appreciation de l'acidose fœtale en cas d'anomalie du rythme cardiaque fœtal. Patientes et methode. – Une etude prospective observationnelle a ete conduite sur 129 prelevements de sang capillaire au scalp fœtal. Le dosage des lactates au scalp a ete compare au pH au scalp (technique de reference), a la gazometrie neonatale au cordon (pH et lactates) et au score d'Apgar. Les valeurs seuils pathologiques retenues ont ete pour les lactates au scalp superieure a 5 mmol/l, pour le pH au scalp inferieure a 7,20, pour le pH arteriel au cordon inferieure a 7,10, pour les lactates a l'artere ombilicale superieure a 6,35 mmol/l, et pour le score d'Apgar inferieur a 7 a une et cinq minutes. Les mesures ont ete obtenues par microdosage avec l'analyseur Rapid Lab ™ 860 de Bayer, disponible en salle de naissance. Resultats. – Les lactates au scalp etaient correles significativement au pH au scalp ( r = –0,54, p = 0,001), au pH de l'artere ombilicale ( r = –0,46, p = 0,01), aux lactates de l'artere ombilicale ( r = 0,49, p = 0,01). La valeur predictive negative et la specificite des lactates au scalp etaient bonnes (92 %) et comparables a celles du pH au scalp pour le diagnostic d'acidose a la naissance objectivee par un pH a l'artere ombilicale inferieur a 7,10 et/ou des lactates a l'artere ombilicale superieures a 6,35 mmol/l. La faisabilite du dosage des lactates au scalp etait meilleure que le mesure de pH (moins de 1 % d'echec contre 18 %). Discussion et conclusion. – La mesure des lactates au scalp fœtal par microdosage a une valeur diagnostique comparable a celle du pH au scalp ; sa valeur predictive negative est aussi bonne dans l'appreciation de l'acidose fœtale. En outre cette technique est plus facilement realisable que celle du pH. Le dosage des lactates au scalp apparait comme un complement diagnostique important en presence d'anomalies du RCF. Bien que des etudes prospectives soient encore necessaires, l'existence de materiel portable necessitant un volume sanguin encore plus faible rend possible la mesure des lactates fœtaux dans toutes les maternites.

Genital-pelvic actinomycosis is an uncommon disease which often arises on women with long term use of intrauterine device. Its diagnostic remains difficult. Even if different clinical locations has been reported, location to the psoas muscle is exceptional. We report such a case, diagnosed on a 53 years old woman. Both a tumoral and a severe infectious syndrome appeared three months after an intra-uterine device removal. The septic syndrome led to a laparotomic approach. Unusual clinical presentation, delay between device removal and septic syndrome and lack of genital infection explain the issues to reach the final diagnosis.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 33 - N° 7 - p. 632-636

Resume Objectifs. – Evaluer les facteurs de risque associes aux echecs d'extraction par ventouse obstetricale et leurs consequences. Patientes et methodes. – Toutes les tentatives de ventouse (metal Minicup®) de 1992 a 2000 a la maternite de Besancon ont ete analysees retrospectivement, soit 2447 dossiers. Des analyses univariees et multivariees des facteurs de risque d'echec de l'extraction par ventouse et une etude descriptive des consequences ont ete realisees. Resultats. – Un taux de 3,47 % d'echecs a ete retrouve (85/2447). L'analyse multivariee a mis en evidence les facteurs significatifs independants suivants : presentation a la partie haute de l'excavation (OR = 18,3 ; IC 95 % : 6,6–50,4), stagnation dans la descente (OR = 1,8 ; IC 95 % : 1,1–3), poids de naissance (OR = 2,9 ; IC 95 % : 1,8–4,9), parite superieure a 2 (OR = 0,08 ; IC 95 % : 0,01–0,6). En cas d'echec de l'extraction par ventouse, les nouveau-nes avaient plus frequemment un score d'Apgar a une minute inferieur a 7 (p = 0,0002), alors qu'il n'y avait pas de difference significative a cinq minutes. Ces enfants etaient plus souvent transferes en unite de soins pediatriques (p = 0,01). Discussion et conclusion. – Le taux d'echec des tentatives d'extraction par ventouse obstetricale reste faible. Ces echecs sont favorises par une presentation au-dessus du detroit moyen, un poids fœtal eleve et une stagnation dans la descente. Ils entrainent davantage de complications neonatales. Une estimation rigoureuse de la hauteur de la presentation et une evaluation clinique du poids fœtal sont necessaires avant l'utilisation d'une ventouse obstetricale.

Ultrasonography should benefit many pathological events which occur in delivery rooms. The authors analyse the scarce literature about this subject and propose indications in which this complementary examination seems to be interesting.

Contrary to the forceps, the vacuum extractor has clearly progressed in the last years. The use of the vacuum extractor increases in every developed countries, certainly because of an easier learning than forceps. Furthermore, maternal after-effects of the delivery like sphincters injuries and anal incontinence seem to be less frequent with vacuum extractor than with forceps. For these reasons the American College of Gynecologists and Obstetricians (ACOG) recommend a large use and a priority teaching of this fetal extraction instrument. The technical aspects of use of the vacuum extractor are developed in this article, and personnel results are added as commentaries.

Breast angiosarcoma is a rare but serious complication of radiotherapy. We report two cases of radiation-induced breast angiosarcoma in two patients having benefited from breast conserving surgery with radiation. We shall put emphasis on the etiopathogeny of these tumours and their clinical and therapeutic aspects.

We report a case of ruptured ovarian molar pregnancy, diagnosed in the context of haemorragic shock 19 days following evacuation of an intrauterine hydatiform mole. To our knowledge, this is the first reported case of heterotopic molar pregnancy.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 35 - N° 3 - p. 280-282

Objective: The aim of our study was to determine if the assessment of pulmonary vascularization by energy color Doppler during ultrasound examination can predict the absence of pulmonary hypoplasia before birth in situations where it is a high risk. Methods: In a prospective study of 12 pregnancies presenting a risk of pulmonary hypoplasia (5 early and prolonged premature ruptures of the membranes, 1 diaphragmatic hernia, 1 chylothorax, 1 pulmonary sequestration, 1 omphalocele, 1 anamnios and 2 Potter’s syndromes) energy color Doppler was used to visualize pulmonary vascularization. Results: In 10 cases where pulmonary vascularization could be visualized, none of the infants had pulmonary hypoplasia. In the 2 cases of Potter’s syndrome where pulmonary vascularization was not visualized there was a pulmonary hypoplasia. Conclusion: The visualization of fetal pulmonary vascularization with energy color Doppler in situations with a high risk of pulmonary hypoplasia can predict the absence of severe pulmonary hypoplasia.

Objectifs Evaluation des facteurs de risque maternofoetaux des echecs d’extraction par ventouse obstetricale et leurs consequences. Materiel et methode Tous les accouchements avec essai de ventouse (metal Minicup ® ) de 1992 a 2000 a la Maternite de Besancon, ont ete analyses retrospectivement, soit 2 447 dossiers. Des analyses univariees et multivariees des facteurs de risque d’echec de l’extraction par ventouse et uneetude descriptive des consequences ont ete realisees. Resultats Un taux de 3,47 % d’echecs a ete retrouve (85/ 2 447). L’analyse multivariee a mis en evidence les facteurssignificatifs independants suivants : presentation partie haute (OR = 18,3 ; IC 95 % : 6,6 – 50,4), Stagnation dans la descente (OR = 1,8 ; IC95 % : 1,1 – 3), poids de naissance (OR = 2,9 ; IC95 % : 1,8 – 4,9), parite superieure a 2 (OR = 0,08 ; IC95 % : 0,01 – 0,6). En cas d’echec de l’extraction par ventouse, les nouveau-nes avaient plus frequemment un Apgar a 1 minute inferieur a 7 (p = 0,0002), alors qu’il n’y avait pas de difference significative a 5 minutes. Ces enfants etaient plus souvent transferes en pediatrie (p = 0,001), sans difference significative sur le taux de deces neonatal. Conclusion Le taux d’echecs de la tentative d’extraction par ventouse obstetricale reste faible. Ces echecs sont favorises par une presentation au-dessus du detroit moyen, un poids foetal eleve et une stagnation de la descente. Ils entrainent plus de complications neonatales. Une estimation rigoureuse du poids foetal et de la presentation est necessaire avant l’utilisation d’une ventouse.