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Portuguese Journal of Pediatrics, Vol. 48 No. 3 (2017)

Hemoglobin (Hb) is a protein responsible for oxygen transportation from lungs to the entire body. It is composed by four globular subunits - the globins - each with a central core containing a heme molecule. Globins are encoded by the α- and β-globin gene clusters located at 16p13.3 and 11p15.5, respectively. The pattern of globin gene expression during development is precisely controlled by the interaction of cis-regulatory genomic regions (located in close proximity to and far from genes) with trans-activating/silencing factors within permissive chromatin domains. Distally upstream of the α-globin genes there are four multispecies conserved sequences (MCS-R1 to R4) which are critical for the expression of the downstream globin genes. Deletions removing the α-globin genes and/or their distal MCSs give rise to α-thalassemia, one of the most common genetic recessive disorders worldwide, due to a reduced rate of α-globin chain synthesis. The severity of the pathology is variable ranging from a very mild microcytic hypochromic anemia to a moderately severe anemia associated with the formation of β4 tetramers resulting in HbH disease or an even higher reduction or complete absence of α-chains resulting in hemoglobin Bart’s hydrops fetalis, a condition generally incompatible with life. The main objectives of this work were to characterize the molecular lesions underlying ten Portuguese cases of unusual α-thalassemia/HbH disease and to understand their origin and functional consequences. After exclusion the most frequent molecular lesions associated with α-thalassemia, Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA) using the SALSA MLPA P140B HBA kit (MCR-Holland) was used to search for DNA deletions in the subtelomeric region of chromosome 16p. Additionally, specifically designed synthetic MLPA probes, as well as gap-PCR and Sanger sequencing were performed for more accurate deletion breakpoint mapping. We have found five distinct deletions and one indel, all in heterozygosity. The deletions range from approximately 3.3 to 323 kb and two of them are novel. The three larger deletions remove the entire α-globin cluster whereas the others remove totally or partially the distal regulatory elements keeping the α-globin genes structurally intact. The indel comprises the deletion of the MCS-R2 regulatory element and the insertion of a singular 39 bp DNA fragment possibly originating from a complex rearrangement involving chromosome 3. Finally, no α-globin gene cluster deletion or point mutation were found in a patient who revealed to be a very unusual case of acquired alpha-thalassemia associated with a myelodysplastic syndrome. Our study widens the spectrum of molecular lesions and unusual molecular mechanisms by which α-thalassemia/HbH may occur and emphasizes the importance of diagnosing large α0-deletions to provide patients with appropriate genetic counseling. info:eu-repo/semantics/publishedVersion 22nd Congress of the European Hematology Association, 22-25 June 2017

Lysosomal storage disorders (LSDs) are rare diseases which frequently have multisystemic involvement. Several of these pathologies affect the heart, among other organs. Well-known LSDs recognized to have cardiac involvement are Pompe, Danon, Fabry, some Mucopolysaccharidoses (MPSs), and Gaucher disease. Various cardiac symptoms may be observed including cardiomyopathy, coronary disease, and valvular disease. Nevertheless, coronary artery disease is also the leading cause of mortality and morbidity worldwide and its prevalence is expected to increase in the near future. Results obtained from research regarding the mechanisms of rare diseases may be extrapolated to other, more common, diseases increasing the application and impact of research in health care. Recent advances using cell models may allow the development of revolutionary methods to deal with these, and other, disorders. On one hand, we now have access to new sequencing approaches that allow rapid identification of the affected genes avoiding inadequate therapies and allowing the prediction of different responses to pharmaceutical agents. On the other hand, there are emerging molecular techniques that allow editing in order to better understand the mechanisms involved and possibly allow targeted and timely interventions. The future applications of biotechnology are certainly promising and, with genuine attentiveness and confidence, it may provide new solutions and deeper awareness of pathologies that affect a variety of different organs. Trabalho apresentado no âmbito do projeto PTDC/BIM-MEC/4762/2014 (Modelos celulares para o estudo de mecanismos de disfunção e correção lisossomal) financiado pela FCT—Fundacao da Ciencia e Tecnologia (MCTES—Portugal) e com o apoio/convite da Federation of Patients with Rare Diseases from Central and Eastern Europe Polish Association of Patients with Rare Diseases. AJ Duarte was grant recipient under ‘‘PTDC/BIM-MEC/4762/2014’’ with financial support from National Funds through FCT—Fundacao da Ciencia e Tecnologia (MCTES—Portugal) N/A

European Society of Human Genetics, 27-30 May 2017 Introduction: Inherited deletions removing the α-globin genes and/or their upstream regulatory elements (MCSs) give rise to alpha-thalassemia, one of the most common genetic recessive disorders worldwide. The pathology is characterized by microcytic hypochromic anemia due to reduction of the α-globin chain synthesis, which are essential for hemoglobin tetramerization. Material and Methods: In order to clarify the suggestive α-thalassemia phenotype in eleven patients, we performed Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification with commercial and synthetic probes, gap-PCR, and Sanger sequencing to search for deletions in the subtelomeric region of chromosome 16p. Results: We have identified six distinct large deletions, three of them novel, and one indel. The deletions range from approximately 3.3 to 323 kb, and i) remove the whole α-globin cluster; or ii) remove exclusively the upstream regulatory elements leaving the α-globin genes structurally intact. The indel consists in the loss of MCS-R2 (HS-40), which is the most important distal regulatory element for the α-globin gene expression, and the insertion of 39 nt, seemingly resulting from a complex rearrangement involving two DNA segments (probably from chromosome 3q), bridging the deletion breakpoints with a CC-bp orphan sequence in between. Finally, in one patient no α-globin deletion or point mutation were found. This patient revealed to have acquired alpha-thalassemia associated with a myelodysplastic syndrome. Conclusions: Our study widens the spectrum of molecular lesions by which α-thalassemia may occur and emphasizes the importance of diagnosing large α0-deletions to provide patients with appropriate genetic counseling. info:eu-repo/semantics/publishedVersion

Dissertação de mestrado em Análises Clínicas apresentada ao Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, 2017. Defendida em 14/7/217 Orientadora Doutora Paula Faustino (Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge); Coorientadora Prof. Doutora Manuela Caniça (Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz) Trabalho desenvolvido no Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge A anemia das células falciformes (SCA) é uma anemia hemolítica hereditária de transmissão autossómica recessiva devida à mutação HBB:c.20A>T no gene da β-globina que dá origem à hemoglobina S (HbS). A HbS quando em desoxigenação polimeriza no glóbulo vermelho, conferindo-lhe a forma de foice e tornando-o rígido e frágil. A SCA caracteriza-se por manifestações clínicas de gravidade variável que podem incluir, por ex., hemólise crónica, crises vaso-oclusivas e acidente vascular cerebral (AVC). A variabilidade fenotípica é devida a fatores ambientais e genéticos, e o nível de hemoglobina fetal (Hb F) é considerado o principal modulador da doença. Neste trabalho pretendeu-se investigar em crianças com SCA se o nível de HbF é modulado pelo seus genótipos em regiões polimórficas conhecidas nos genes HBG2, BCL11A, HBS1L-MYB e KLF1 e, por outro lado, se o nível de HbF está relacionado com o grau de hemólise que apresentam e o risco de desenvolvimento de AVC. Foram estudadas 67 crianças com SCA de origem Africana. Estas foram agrupadas de acordo com o grau de vasculopatia cerebral (Controlo, Risco e AVC). Para o estudo molecular foi usada a PCR-RFLP, sequenciação de Sanger e sequenciação de nova geração. Efetuaram-se estudos in silico e análise estatística em SPSS. Os resultados permitiram concluir que um nível baixo de HbF é um fator de risco para o desenvolvimento de AVC (p=0,005). Observou-se também que os doentes com os genótipos mais raros em HBG2 (rs7482144_TT+TC) apresentam níveis mais elevados de HbF (p=0,031). No gene BCL11A concluiu-se que o genótipo rs11886868_CC e o rs4671393_alelo_A apresentam-se tendencialmente associados a níveis mais elevados de HbF e, pelo contrário, os polimorfismos estudados em HBS1L-MYB não revelaram associação com os níveis de HbF. A análise do gene KLF1 revelou que 82,8% dos doentes possuía pelo menos uma variante neste gene, foram detetadas 11 variantes diferentes sendo uma delas não descrita, a Q342H, mas de efeito benigno na proteína. Concluiu-se que é de grande interesse considerar o efeito conjunto das referidas variantes nos genes analisados uma vez que a combinação no indivíduo das variantes mais raras versus as mais comuns está relacionada com os níveis de HbF (p=0,021) constituindo portanto um perfil genético de valor prognóstico. Os fatores genéticos analisados mostraram ser importantes modificadores dos níveis de HbF e poderão vir a constituir alvos de abordagem terapêutica. Sickle Cell Anemia (SCA) is a hereditary hemolytic anemia with autosomal recessive transmission caused by the HBB:c.20A>T mutation in the β-globin gene, giving rise to hemoglobin S (HbS). Deoxygenated HbS polymerizes in the red cell, which acquires a sickle shape and becomes rigid and fragile. SCA is characterized by a variable clinical severity, including chronic hemolysis, vaso-occlusive episodes, and ultimately stroke. This phenotypic variability is due to environmental and genetic factors, and level of fetal hemoglobin (Hb F) has been proposed as the more important disease modulator. In this work, we aimed to investigate if the level of HbF in children with SCA is modulated by their genotypes in known polymorphic regions in the genes HBG2, BCL11A, HBS1L-MYB and KLF1. We also aimed to investigate whether the level of HbF in these children is related with the degree of hemolysis and the risk of stroke. We have studied 67 children with SCA, of African origin. These children were grouped in accordance with their degree of cerebral vasculopathy (Control, Risk and Stroke). For the molecular analysis, methodologies such as PCR-RFLP, Sanger sequencing and new generation sequencing were used. In silico studies were performed with PolyPhen-2 software and the statistical analysis was done on SPSS software. The results obtained allowed to conclude that a low HbF level is a risk factor for stroke development (p=0.005). It was also observed that the patients with the rarest genotypes in HBG2 (rs7482144_TT+TC) present higher levels of HbF (p=0.031). It was concluded that, in BCL11A gene, the rs11886868_CC genotype and the rs4671393_allele_A seemed to predispose to higher levels of HbF. On the other hand, the polymorphisms studied in HBS1L-MYB did not reveal an association with HbF levels. The analysis of KLF1 gene revealed that 82.8% of the patients presented at least one variant in this gene. In this screening, there were detected 11 different variants, being one of them novel - the Q342H - whose effect at the protein level should be benign. We conclude that it is of great interest to consider the whole effect of the variants in the genes analyzed, since at the individual level, the combination of the rarest variants versus the more common is related with the HbF levels (p=0.021), constituting a genetic pattern with prognostic value. The genetic factors analyzed in this work have shown to be important modifiers of HbF levels and may become therapeutic targets. info:eu-repo/semantics/draft

Iron refractory iron deficiency anemia (IRIDA) is an autosomal recessive ferropenic anemia. Its hypochromic microcytic pattern is associated with low transferrin saturation, normal-high ferritin, and inappropriately high hepcidin level. This entity is caused by mutants of the TMPRSS6 gene that encodes the protein matriptase II, which influences hepcidin expression, an iron metabolism counterregulatory protein. We report two 29-year-old dizygotic female twins with ferropenic, hypochromic microcytic anemia with 20 years of evolution, refractory to oral iron therapy. After exclusion of gastrointestinal etiologies, IRIDA diagnosis was suspected and a novel mutation in the TMPRSS6 gene was identified. It was found in intron 11 (c.1396+4A>T) and seems to affect the gene expression. In addition, 3 polymorphisms already associated with a higher risk of developing iron deficiency anemia were also found (D521D, V736A, and Y739Y). Our case reports an undescribed mutation causingIRIDA and supports the hypothesis that this clinical syndrome may be more common than previously thought and its genetics more heterogeneous than initially described. info:eu-repo/semantics/publishedVersion

A síndrome hereditária hiperferritinemia-cataratas é um distúrbio genético autossómico dominante que resulta de uma mutação no gene FTL e que se carateriza por hiperferritinemia sem sobrecarga de ferro e cataratas de aparecimento precoce. Apresenta-se o caso clínico de um adolescente observado na consulta de pediatria por hiperferritinemia persistente (variável entre 947 e 1990 ng/mL), sem alterações no restante estudo da cinética do ferro e com cataratas diagnosticadas aos 9 anos. A mãe apresentava também hiperferritinemia e cataratas. O diagnóstico foi confirmado pelo estudo genético, tendo sido identificada a mutação c.-167C>A no gene FTL. Trata-se do primeiro caso diagnosticado em Portugal com a mutação identificada, pelo que se considera pertinente a sua publicação. A síndrome hereditária hiperferritinemia-cataratas deve ser considerada no diagnóstico diferencial de hiperferritinemia, pois o diagnóstico correto permite evitar tratamentos e abordagens diagnósticas desnecessárias, uma vez que é uma doença de prognóstico favorável. info:eu-repo/semantics/publishedVersion

Chromomycosis is a fungal infection that affects the epidermis, dermis, and subcutaneous tissue and is caused by dematiaceous fungal species that turn black on staining. We report the case of a 50-year-old male patient who was a rural worker and had been treated without success for three decades. Facial lesions progressed and caused severe cicatricial retraction. As the infection evolved, the left upper eyelid developed cicatricial ectropion. The surgical treatment was performed using skin obtained from the patient's own abdomen. Patient has developed a good postoperative appearance RESUMO A cromomicose é uma infecção fúngica que afeta a epiderme, derme e tecido subcutâneo. A infecção é causada por espécies de fungo dematiáceos que se coram em preto. Nós relatamos o caso de um homen de 50 anos de idade, trabalhador da zona rural, que tinha sido tratado por três décadas sem êxito conclusivo. As lesões faciais progrediram causando retração cicatricial severa. Com a evolução do quadro, houve também retração também da pálpebra superior do olho esquerdo. O tratamento cirúrgico foi realizado utilizando pele abdominal do próprio paciente. O paciente apresentou uma boa aparência pós-operatória.

Introdução: Com o avanço das tecnologias para saúde, novas opções terapêuticas estão emergindo, incluindo aquelas direcionadas para doenças raras, e cuja eficácia e segurança são de difícil determinação quando utilizados os métodos originalmente delineados para as doenças frequentes. Nesse caso, as revisões sistemáticas sobre os tratamentos existentes para doenças raras, cujos custos são elevados, são importantes para o processo de tomada de decisões a fim de definir o perfil de pacientes que mais provavelmente responderão positivamente a cada tratamento. A mucopolissacaridose tipo I (MPS I) é uma doença autossômica recessiva causada pela ausência ou deficiência da atividade da hidrolase lisossomal alfa-L-Iduronidase, com amplo espectro clínico e envolvimento multissistêmico. A terapia de reposição enzimática (TRE) intravenosa (IV) com laronidase a 0,58 U / kg / infusão semanal está atualmente aprovada para tratar estes pacientes em diferentes cenários clínicos. O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia e segurança da TRE IV com laronidase para o tratamento de pacientes com MPS I. Métodos: Revisão sistemática da literatura com buscas realizadas no Clinical Trials, MEDLINE / PubMed, EMBASE, LILACS e Cochrane Library. A pesquisa foi limitada aos ensaios clínicos publicados até 31 de dezembro de 2015. O primeiro critério de inclusão foi o de ser um ensaio clínico randomizado (ECR) comparando laronidase a placebo; se fossem identificados menos de 5 ECR, seriam incluídos também ensaios abertos e não randomizados, controlados ou não (quasi-experimentais) (≥ 5 pacientes) que avaliassem resultados relevantes definidos a priori. A revisão sistemática foi conduzida de acordo com a Colaboração Cochrane, e a meta-análise foi feita pelas diretrizes PRISMA. Em relação aos desfechos para os quais a meta-análise não pode ser realizada, aqueles com classificação GRADE igual ou superior a MODERADO foram considerados como indicadores de evidência sobre a eficácia ou segurança. Resultados: A fase de seleção encontrou 613 artigos. Durante a primeira fase de seleção, 66 artigos duplicados foram eliminados, e 547 artigos foram selecionados, dos quais 155 tiveram texto completo ou resumo avaliado para elegibilidade. Destes trabalhos, o número final de artigos incluídos chegou a nove para a síntese qualitativa (apenas dois ECR). Quatro estudos foram incluídos na meta-análise, sendo possível realizá-la para os seguintes desfechos: ocorrência de eventos adversos relacionados ao ratamento ou infusão (65%), leves na maioria dos casos (rash, urticaria e febre), desenvolvimento de anticorpos IgG para a laronidase (88%), índice de apnéia-hipopnéia [média de mudança = 0,05 (IC 95% -10,3, 10,4)], glicosaminoglicanos urinários (GAGs) [média de mudança = - 65,5 μg / mg creatinina (IC 95% -68,8, -62,3)], tamanho do fígado [média de mudança = -31.03% (IC 95% -36,1, -25,9)], índice de massa do ventrículo esquerdo [média de mudança = 0,49 (IC 95% -2,3, 3,3)], distância coberta no Teste de Caminhada de 6 minutos [média de mudança = 17,25 (IC 95% -6,64, 41,13)]. Em relação aos desfechos para os quais a meta-análise não pode ser realizada, encontramos evidência de benefício da laronidase em relação à flexão de ombros. Conclusões: Como esperado para doenças raras, encontramos poucos ensaios clínicos sobre laronidase e esses estudos eram bastante heterogêneos, especialmente na forma de avaliação dos desfechos, impedindo que a maioria das variáveis fosse meta-analisada. Os nossos resultados sugerem que a laronidase IV é eficaz em reduzir a excreção de GAGs urinários e a hepatomegalia associada à MPS I, e em aumentar o grau de flexão do ombro desses pacientes. A laronidase também parece ser segura nas populações estudadas, geralmente com eventos adversos leves. Acreditamos que esta metodologia proposta, incluindo estudos com outros delineamentos além de ECR, é capaz de avaliar de forma adequada a evidência disponível para doenças raras, como mostram os resultados obtidos. Background: With the advancement of health technologies, new therapeutic options are emerging, including those targeted at rare diseases, and whose efficacy and safety are difficult to determine when using the methods originally designed for frequent illnesses. In this case, systematic reviews of existing high-cost rare disease treatments are important for the decision-making process in order to define the profile of patients who are most likely to respond positively to each treatment. Type I mucopolysaccharidosis (MPS I) is an autosomal recessive disease caused by the absence or deficiency of the lysosomal hydrolase alpha-L-Iduronidase activity, with broad clinical spectrum and multisystemic involvement. Intravenous (IV) enzyme replacement therapy (ERT) with 0.58 U / kg / weekly infusion laronidase is currently approved to treat these patients in different clinical settings. The objective of the present study was to evaluate the efficacy and safety of IV ERT with laronidase for the treatment of patients with MPS I. Methods: A systematic literature review was performed by searching the ClinicalTrials.gov, MEDLINE/PubMed, EMBASE, LILACS, and Cochrane Library databases. The search was limited to clinical trials published until December 31, 2015. The first inclusion criterion was being a randomized controlled trial (RCT). If fewer than five RCTs were identified, open-label and nonrandomized trials, controlled or uncontrolled (quasi-experimental), including ≥ 5 patients, and evaluating relevant outcomes defined a priori, were also included. The systematic review was conducted according to Cochrane Collaboration, while the meta-analysis followed the PRISMA guidelines. Outcomes not included in meta-analysis with a GRADE classification of moderate or better were deemed indicative of evidence of efficacy or safety. Results: The selection phase retrieved 613 articles. During the first phase of selection, 66 duplicated entries were excluded and 547 articles were screened, of which 155 had the abstract or full text read for assessment of eligibility. Of these papers, nine (only two RCTs) were ultimately included for qualitative synthesis. Four papers were included in the meta-analysis, which was performed for the following outcomes: occurrence of treatment-emergent or infusion-related adverse events (65%), mild in most cases (rash, urticaria, and fever), development of IgG antibodies to laronidase (88%), apnea-hypopnea index [mean change 0.05 (95%CI -10.3, 10.4)], urinary glycosaminoglycans (GAGs) [mean change -65.5 μg/mg creatinine (95%CI -68.8, -62.3)], liver size [mean change -31.03% (95%CI -36.1, -25.9)], left ventricular mass index [mean change 0.49 (95%CI -2.3, 3.3)], and distance covered in the 6-minute walk test [mean change 17.25 m (95%CI -6.64, 41.13)]. Among the outcomes not included in meta-analysis, we found evidence for benefit of laronidase regarding shoulder flexion. Conclusions: Our results suggest, as expected for rare disorders, that there are few studies on this issue published in the literature, and this studies are very heterogeneous, mainly concerning the way outcomes are evaluated, preventing most variables to be meta-analyzed. Our findings suggest that IV laronidase effectively reduces the urinary GAG excretion and hepatomegaly associated with MPS I and can improve shoulder flexion in these patients. Laronidase also appears to be safe in the studied population, with generally mild adverse events. We believe that this proposed methodology, including studies with other designs besides ECR, is capable of adequately assessing the available evidence for rare diseases, as shown by the results obtained.

Orientador: Ana Maria Canesqui Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Esta tese analisou a experiência com a Doença de Gaucher tipo 1 através de narrativas, com o objetivo de explorar, do ponto de vista dos adoecidos, o modo como este adoecimento impacta as suas vidas, e o lugar que ocupa em suas biografias. O trabalho apresenta ainda uma revisão da literatura internacional sobre narrativas e doenças crônicas. Trata-se de uma pesquisa qualitativa em saúde, que utilizou referenciais teóricos da Fenomenologia de Alfred Schütz no estudo do conhecimento advindo do Senso Comum e das ações significativas apontadas pelos narradores em sua experiência com este adoecimento; da Socioantropologia, no tocante à influência do ambiente social e cultural sobre esta experiência; e do uso das narrativas em saúde. O estudo se situa no contexto da crescente preocupação, tanto da Biomedicina quanto das Ciências Sociais, com as enfermidades de longa duração. A Doença de Gaucher é uma doença crônica, rara, hereditária e de origem genética. Por sua raridade, seu desconhecimento, e pela invisibilidade de seus sintomas (apresentada quando o adoecido encontra-se em tratamento), ela atua de maneira dúbia na vida de seus portadores, que ora aceitam que são adoecidos, ora recusam esta rotulação, determinando, desta forma, os contornos de suas experiências com o adoecimento, e também com seus tratamentos (que são fornecidos, no Brasil, pelo SUS). As narrativas foram obtidas através de entrevistas semiestruturadas e em profundidade, baseadas em um roteiro, com mulheres e homens diagnosticados com Gaucher tipo 1 e maiores de 18 anos, residentes no estado de São Paulo. Na análise das narrativas obtidas, os seguintes temas foram explorados: a gênese do adoecimento; os aspectos da vida antes da descoberta desta enfermidade, o momento do diagnóstico em si, e a convivência com a Doença de Gaucher no cotidiano; além de três estudos de caso. Tais aspectos da experiência com a Doença de Gaucher puderam ser captados e expressos nas narrativas dos adoecidos, apresentando significados e sentidos singulares, além de algumas regularidades, especialmente em relação a algumas experiências e ideias comuns. A revisão bibliográfica sobre narrativas e doenças crônicas foi empreendida nas bases de dados Lilacs e Pubmed, entre janeiro de 2004 a dezembro de 2014. Desta revisão, foram identificados 161 resultados. Todos os resumos foram lidos e analisados, porém, nem todos os artigos estavam disponíveis à leitura na íntegra. Aplicados os critérios de exclusão, restaram 4 artigos no Lilacs e 69 no PubMed, que foram analisados por meio da Análise de Conteúdo quanto a seus temas, subtemas e referenciais teóricos e metodológicos das Ciências Sociais e Humanas utilizados. A Fenomenologia, a Hermenêutica, o Interacionismo Simbólico e a Grounded Theory foram identificados, ao lado da Análise de Conteúdo e das Tipologias Narrativas. O resultado desta análise mostrou o predomínio do uso das narrativas como instrumentos de intervenção, e menos como objetos de reflexões teórico-metodológicas, lacuna que pede por ser preenchida Abstract: This thesis analyzed the experience with the Type 1 Gaucher through narratives, with the aim of exploring, from the point of view of the sick people, the way this disease affects their lives, and the place that occupies in their biographies. The study also presents a review of the international literature about narration and chronic diseases. It is a qualitative research in health, that used theoretical references of the Phenomenology of Alfred Schütz, especially in the study of the knowledge arising from the Common Sense, and about the significant actions pointed out by the narrators in their experience with this illness; of the Socioanthropology, regarding the influence of the social and cultural environment on this experiences; and the use of narratives in health. The study is in the growing concern, both from Biomedicine and Social Sciences, with the long-term diseases. Gaucher Disease is a chronic, rare, hereditary and genetic disease. Because of its rarity, lack of knowledge and symptoms invisibility (when the patient is in health treatment), it acts in a dubious manner in the patients' lives: sometimes they accept they are ill, sometimes they refuses this labeling, thus determining the contours of their illness experiences, and also with their treatments (provided, in Brazil, by the Public Health System, SUS). The narratives were obtained through script based, semi-structured and in-depth interviews, applied to men and women diagnosed with Type 1 Gaucher Disease, over 18 years old, and living in the state of São Paulo. In the analysis of the narratives obtained, the following themes were explored: the genesis of illness; the aspects of life before the discovery of this disease, the moment of the diagnosis, and the presence of Gaucher Disease in daily life; and also three case studies. Such aspects from Gaucher Disease experiences could be captured and expressed in the illness narratives that presented original meanings and senses, as well as some similarities, especially in relation to some common experiences and ideas. The literature review about narration and chronic diseases was undertaken in the Lilacs and PubMed databases between January 2004 and December 2014. From this review, 161 results were identified. All abstracts were read and analyzed, but not all articles were entirely available to full reading. After applying the exclusion criteria, remained 4 articles in Lilacs and 69 in PubMed, which were analyzed through the Thematic Content Analysis regarding their themes, subtopics and theoretical and methodological references of the Social and Human Sciences used. Phenomenology, Hermeneutics, Symbolic Interactionism and Grounded Theory were identified, besides Content Analysis and Narrative Typologies. The result of this analysis showed the predominance of the use of narratives as instruments of interventions, and less as objects of theoretical and methodological reflections, a gap that demands to be filled Doutorado Ciências Sociais em Saúde Doutora em Saúde Coletiva CAPES 01P 1738/2016

O artigo visa discutir o processo de consolidação de uma política pública, no Brasil, voltada a uma doença rara - a osteogênese imperfeita, cujo tratamento passou a responsabilidade do SUS em 2001 através da Portaria GM/MS2305/2001. O processo de implementação desta terapia vem sendo acompanhado de contradições, sobretudo no que diz respeito às decisões terapêuticas e ao fortalecimento da rede especializada na abordagem desta condição, atitudes claramente percebidas tanto no processo de elaboração quanto no texto da nova Portaria 714/2010. The scope of this paper is to examine the process of consolidation of a public health policy in Brazil geared to a rare disorder, namely osteogenesis imperfecta, the treatment for which has fallen under the responsibility of the Brazilian Unified Health System (SUS) after the publication of Ministerial Ruling GM/MS2305/2001. The implementation of this law has been accompanied by many contradictions, especially with respect to therapeutic decisions and the strengthening of the specialized network for addressing this condition. These attitudes are clearly shown both by the drafting process and the final text of the new law (Ministerial Ruling 714/2010).

Rare diseases cause strong impact in families and generate needs beyond those associated with the most frequent diseases. Some of these needs are the inclusion of new responsibilities and the relationship with the healthcare and social services. This study is aimed at identifying the priority needs of families of rare disease patients as perceived from the time of diagnosis. This is a qualitative study conducted with 16 relatives of rare disease patients who live in the state of Rio Grande do Sul. Data were collected from November 2012 to March 2013, through semi-structured interviews and submitted to content analysis, based on the bioecological system of human development. The results indicated the following priority needs: access to social and healthcare services; knowledge about rare diseases; social support structures; acceptance and social integration; preservation of personal and family life. It was concluded that (re)organizing services and meeting the specific needs are preconditions to qualify nursing care and soften the impact the rare disease has on the family. RESUMEN Las enfermedades raras provocan fuerte impacto en las familias, generando necesidades más allá de los relacionados con las enfermedades más frecuentes. La incorporación de nuevas responsabilidades y la relación con los servicios sociales y de salud, son algunas de ellas. Este estudio tiene como objetivo identificar las necesidades prioritarias de las familias de las personas con enfermedades raras, percibidas desde el diagnóstico. Se trata de un estudio cualitativo realizado con 16 miembros de la familia de las personas con enfermedades raras, los residentes de Rio Grande do Sul, cuyos datos fueron recolectados entre noviembre/2012 y marzo/2013, a través de entrevistas semiestructuradas y sometido a análisis de contenido, impulsado por La teoría bio-ecológica del desarrollo humano. Los resultados indican como prioridad las necesidades de: acceso a los servicios sociales y de salud; conocimiento sobre las enfermedades raras; estructuras de apoyo social; la aceptación y la integración social; preservación de la vida personal y familiar. Llegamos a la conclusión de que (re)organizar los servicios y satisfacer las necesidades específicas son condiciones previas para calificar la atención de enfermería y amortiguar el impacto de las causas de enfermedades raras en la família. RESUMO As doenças raras provocam forte impacto nas famílias, gerando necessidades que ultrapassam aquelas associadas às doenças mais frequentes. A incorporação de novas responsabilidades e a relação com serviços sociais e de saúde são algumas dessas. Este estudo objetiva identificar as necessidades prioritárias das famílias de pessoas com doenças raras, percebidas a partir do diagnóstico. Trata-se de um estudo qualitativo desenvolvido com 16 familiares de pessoas com doenças raras, residentes no Rio Grande do Sul, cujos dados foram coletados entre novembro/2012 e março/2013, por meio de entrevista semiestruturada e submetidos à análise de conteúdo, balizada pela teoria bioecológica do desenvolvimento humano. Os resultados apontam como prioritárias as necessidades de: acesso aos serviços sociais e de saúde; conhecimento sobre doença rara; estruturas de apoio social; aceitação e inserção social; preservação da vida pessoal e familiar. Conclui-se que (re)organizar os serviços e conhecer as especificidades das necessidades são pré-condições para qualificar a assistência de enfermagem e amenizar o impacto que a doença rara provoca na família.

A definição europeia de doença rara corresponde às doenças com uma prevalência não superior a 5 por 10 000 pessoas. Um medicamento “órfão” é um produto que se destina ao diagnóstico, prevenção ou tratamento de uma doença rara. Nas últimas décadas, têm sido verificados avanços notáveis na Medicina e, nesse sentido, as doenças raras não constituem uma exceção. No entanto, o desenvolvimento de estratégias terapêuticas para este grupo de doenças que afeta um número restrito de indivíduos não se tem revelado especialmente atrativo para a indústria farmacêutica. Assim, paralelamente ao aumento da consciência pública sobre as doenças raras, têm sido promovidas políticas de incentivo para melhorar o conhecimento sobre doenças raras e medicamentos “órfãos”, bem como implementada legislação específica sobre esta matéria, quer a nível da União Europeia quer dos Estados-Membros. Essas ações têm permitido melhorar progressivamente os cuidados prestados aos doentes com doenças raras em aspetos diversos, tais como a nível da organização dos cuidados de saúde, diagnóstico, prevenção, investigação e tratamento. O presente trabalho efetua uma revisão bibliográfica sobre este importante problema de Saúde Pública. No entanto, ele continua a representar um enorme desafio uma vez que presentemente são conhecidas mais de 5 000 doenças raras, todas elas com características específicas. The European definition of rare disease corresponds to diseases with a prevalence not more than 5 per 10 000 people. An "orphan" drug is a product intended for the diagnosis, prevention or treatment of a rare disease. In the last decades, remarkable advances have been made in Medicine and rare disease are not an exception. However, the development of therapeutic strategies for this group of diseases that affect a small number of individuals have not been particularly attractive to the pharmaceutical industry. Thus, in addition to an increased public awareness about rare diseases, incentive policies to foster the knowledge on rare diseases and orphan” drugs, and the implementation of specific legislation at European level and in European countries have been promoted. These actions are progressively improving care of patients with rare diseases in diverse areas such as healthcare organisation, diagnosis, prevention, research and therapies. This study is a literature review on this important public health problem. It remains, however, a major challenge as more than 5 000 rare diseases are currently known and each one presents its own specificities.

Trabalho de projeto do mestrado em Economia (Economia Financeira), apresentado à Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra, sob a orientação de Carlota Quintal e Ricardo Ramos. A despesa com medicamentos órfãos tem contribuído significativamente para os gastos com medicamentos em meio hospitalar, principalmente após a entrada em vigor do Regulamento nº 141/2000 da União Europeia que veio encorajar as empresas farmacêuticas a investir e a desenvolver novos medicamentos para as doenças raras. Deste modo, o financiamento e o impacto orçamental dos medicamentos órfãos têm vindo a suscitar um interesse e preocupação crescentes entre investigadores e decisores de política. Este estudo teve assim como principal objetivo estudar o comportamento e impacto orçamental deste grupo restrito de medicamentos em Portugal. Para tal, foram utilizados dados solicitados ao Infarmed, I.P., analisando-se a evolução da despesa de medicamentos órfãos no período de tempo entre 2007 e 2015, em termos absolutos e relativos. Procedeu-se ainda a uma análise a nível distrital e dos medicamentos mais utilizados em Portugal. Os resultados mostram que o impacto dos medicamentos órfãos na despesa total hospitalar aumentou sempre desde 2007 a 2011, atingindo o seu valor máximo neste ano. A partir daí este impacto tem rondado os 7%, e em 2015 este valor foi de 6,79%, inferior a todos os valores apresentados desde 2010. Apesar do acentuado crescimento inicial, tendo em conta os nossos resultados e a evidência para o contexto europeu, a expetativa é que o peso da despesa com estes medicamentos se mantenha estável no futuro próximo.

Osada, N. M., Costa, M. C. da. (2016). Biopolítica de uma “sífilis” hereditária no sertão nordestino: resistências à modernidade? Redes, 22(42), 133-151. Este artigo analisa a construção social de uma doença genética no sertão nordestino a partir da perspectiva teórica dos Estudos Sociais da Ciência e da Tecnologia, com foco nos processos de biomedicalização, biopolítica e necropolítica. Uma doença tradicionalmente conhecida por sífilis foi rediagnosticada como Síndrome de Spoan duzentos por um grupo de pesquisadores que tiveram um papel crucial na introdução do conhecimento científico nessa comunidade. No entanto, as resistências surgiram tanto por parte dos pacientes e familiares quanto do próprio poder público local, por distintas razões. Dessa forma, para compreender essas resistências, a metodologia adotada foi uma revisão da literatura que aborda as transformações no campo da saúde; uma etnografia de laboratório realizada nos laboratórios do Centro de Estudo do Genoma Humano da Universidade de São Paulo (CEGH-USP), entrevistas com pesquisadores e coleta de dados secundários sobre doenças genéticas raras que ocorrem em maior frequência. As conclusões da pesquisa apontam que para compreender uma doença que tem dois nomes é preciso primeiramente entender o seu contexto cultural, a biopolítica aplicada e as relações de sociabilidade criadas a partir da doença e, em segundo lugar, aponta que substituir as narrativas tradicionais pelo discurso das ciências em um lugar que resiste à própria ciência pode ser um alerta de que estamos impondo uma visão de mundo que pode não ser bom para Serrinha dos Pintos. Este artículo analiza la construcción social de una enfermedad genética en el Sertão Nordestino de Brasil a partir de la perspectiva teórica de los Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnología, con foco en los procesos de biomedicalización, biopolítica y necropolítica. Una enfermedad tradicionalmente conocida por sífilis fue diagnosticada de nuevo como Síndrome de Spoan por un grupo de investigadores que tuvieron un papel crucial en la introducción del conocimiento científico en esa comunidad. Sin embargo, surgieron resistencias tanto por parte de los pacientes y familiares como por parte del poder público de la ciudad, por distintas razones. Con todo ello, para comprender esas resistencias la metodología adoptada ha sido una revisión de la literatura que trata de las transformaciones del campo de la salud, una etnografía de laboratorio realizada en el Centro de Estudo do Genoma Humano da Universidade de São Paulo (CEGH-USP), entrevistas con investigadores y recopilación de materiales secundarios sobre enfermedades genéticas raras de alta frecuencia. Las conclusiones de la investigación apuntan que para comprender una misma enfermedad con dos nombres es necesario, primeramente, entender su contexto cultural, la biopolítica aplicada y las relaciones de sociabilidad creada a partir de la enfermedad y, en segundo lugar, analizar la sustitución de las narrativas tradicionales por el discurso de las ciencias en un lugar que resiste a propia ciencia pude ser una alerta de que estamos imponiendo una visión del mundo que puede no ser buena para Serrinha dos Pintos. This article analyses the social construction of a genetic disease in the Sertão Nordestino (Brazilian North-eastern hinterland) under the theoretical perspective of Social Studies of Sciences focused in the processes of biomedicalization, bipolitics and necropolitics. A disease traditionally well known as syphilis was diagnosed as spoan Syndrome by a group of researchers that had a crucial role in introducing the scientific knowledge in this community. However, resistance was found among patients, family and also among the public authorities, each group with different reasons. In order to understand those resistances, the methodology adopted was a literature review of materials that analyses the transformation of health field, ethnography of laboratory in the Centro de Estudo do Genoma Humano da Universidade de São Paulo (CEGH-USP), interview with scientists and grad students, and collection of material about rare genetic diseases with high number of patients. The conclusion of the research points out that to understand a disease that has two names it is necessary to understand their cultural context, biopolitics applied and sociability raised due to the disease, and, second, to substitute the traditional narratives by the scientific discourse in a place that resists science itself, it can be an alert that we are imposing a world view that could not be as good as we believe to Serrinha dos Pintos town.

Dissertação de mestrado em Tecnologias do Medicamento, apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra Os medicamentos órfãos são medicamentos utilizados no diagnóstico, prevenção ou tratamento de doenças raras debilitantes ou que coloquem a vida em risco. Designam-se de ‘órfãos’ porque a indústria farmacêutica tem pouco interesse, sob normais condições de mercado, em desenvolver e comercializar fármacos dirigidos para apenas um pequeno número de doentes que sofrem de condições patológicas raras (EURORDIS, 2005).As doenças raras são frequentemente crónicas, progressivas, degenerativas, debilitantes e, muitas vezes, colocam a vida em risco. Existem, aproximadamente, entre 6 000 a 8 000 doenças raras; à volta de 75% afetam crianças e 30% destes doentes morrem antes dos 5 anos de idade. Cerca de 80% das doenças raras têm origem genética identificada. Um dos principais problemas destas patologias é que sintomas relativamente comuns podem esconder-se no quadro clínico que os portadores de doenças raras apresentam, conduzindo frequentemente a diagnósticos errados e, consequentemente, a um atraso no diagnóstico final e correto (EURORDIS, 2005; Berman, 2014). A legislação respeitante a medicamentos órfãos na Europa chegou em 2000 (European Commission, 2000). O objetivo é proporcionar aos doentes portadores de doenças raras o acesso a tratamentos de elevada qualidade através do estímulo à investigação e desenvolvimento de medicamentos para estas patologias. A legislação fornece incentivos à indústria farmacêutica no desenvolvimento de medicamentos órfãos (EURORDIS, 2005; Berman, 2014). Também nos Estados Unidos da América (EUA), um documento aprovado em 1983 – Orphan Drug Act – fornece incentivos ao desenvolvimento de produtos órfãos para o tratamento de doenças raras (Meyers, 2000). Apesar do progresso no campo das doenças raras, continua a existir necessidade de investimento nas doenças tropicas negligenciadas cujo pipeline é limitado (Wizemann, Robinson and Giffin, 2009). Um dos pontos mais interessantes relacionados com os medicamentos órfãos é a oportunidade comercial que estes representam atualmente. Orphan medicines are medicinal products intended for diagnosis, prevention or treatment of life-threatening or debilitating rare diseases. They are ‘orphans’ because the pharmaceutical industry has little interest under normal market conditions in developing and marketing drugs intended for only a small number of patients suffering from very rare conditions (EURORDIS, 2005).Rare diseases are often chronic, progressive, degenerative, disabling and often lifethreatening. There are between 6,000 and 8,000 rare diseases: 75% affect children and 30% of these patients die before the age of 5 years. It´s important to know that 80% of rare diseases have identified genetic origins (EURORDIS, 2007; European Commission, 2013). One of the biggest problems is that relatively common symptoms can hide underlying rare diseases, leading to misdiagnosis and delay in final and correct diagnosis (EURORDIS, 2005; Berman, 2014). Orphan legislation in Europe came into force in 2000 (European Commission, 2000). Its aim is to give patients suffering from rare diseases access the highest quality of treatments by stimulating research and development of medicines for their conditions. The legislation provides a set of incentives to the pharmaceutical industry to develop orphan medicines (EURORDIS, 2005; Berman, 2014). Also in the United States of America, (USA) the Orphan Drug Act, since 1983, provides incentives for pharmaceutical manufacturers to develop orphan products for the treatment of rare diseases and conditions (Meyers, 2000). Despite the progress in the field of rare diseases, there is still a need of investment in neglected tropical diseases which pipeline is very limited (Wizemann, Robinson and Giffin, 2009). Nowadays, one of the most interesting points of orphan medicines is related to the commercial opportunity.

A Hemocromatose Hereditária (HH) é uma doença autossómica recessiva caracterizada pela absorção excessiva de ferro a nível intestinal e sua acumulação em órgãos vitais, podendo originar cardiomiopatia, cirrose e carcinoma hepatocelular. O correspondente diagnóstico molecular é obtido pela associação com genótipos específicos no gene HFE (homozigotia para p.Cys282Tyr ou heterozigotia composta p.Cys282Tyr/p.His63Asp). Contudo, nos países do sul da Europa, cerca de um terço dos doentes com diagnóstico clínico de HH não apresenta os referidos genótipos. Para identificar a base molecular da HH não-clássica em Portugal usaram-se metodologias de pesquisa geral de variantes genéticas (SSCP e dHPLC), Next-Generation Sequencing (NGS) e sequenciação de Sanger, cobrindo seis genes relacionados com o metabolismo do ferro em 303 doentes. Identificaram-se 69 variantes diferentes e de vários tipos, por ex. missense, nonsense, de splicing, que perturbam a transcrição do gene ou a regulação da tradução do mRNA. Seguidamente, realizaram-se estudos in silico e in vitro para esclarecer o significado etiológico de algumas das novas variantes. Concluiu-se que a base molecular desta patologia é bastante heterogénea e que a NGS é uma ferramenta adequada para efetuar a análise simultânea dos vários genes num grande número de amostras. Contudo, o estabelecimento da relevância clínica de algumas variantes requer a realização de estudos funcionais. Hereditary Hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder characterized by excessive intestinal iron absorption and deposition in vital organs leading to cardiac failure, cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Molecular diagnosis of common HH is made by the presence of specific genotypes in HFE gene (p.Cys282Tyr homozygosity or p.Cys282Tyr/p.His63Asp compound heterozygosity). However, in Southern European countries up to one third of the patients with a clinical diagnosis of HH do not have these genotypes. In order to identify the molecular basis of the non-classical HH in Portugal, we used genetic screening methods for the detection of unknown mutations (SSCP and dHPLC), Next-Generation Sequencing (NGS) and/or Sanger sequencing in six HH-related genes in 303 patients. Sixty-nine different variants were identified, including missense, nonsense and splicing variants, and variants that impair gene transcription or mRNA translation regulation. In silico and in vitro studies were performed to know the likely etiologic significance of some of the novel variants found. We can conclude that the molecular basis of the non-classical HH in Portuguese population is largely heterogeneous. NGS revealed to be an appropriate tool for fast analysis of the HH-related genes in a large number of samples. However, establishing the clinical relevance of some novel variants requires further functional studies.

A dislipidemia é um distúrbio do perfil lipídico, seja por elevação ou diminuição de partículas lipídicas. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão dos casos com dislipidemia rara em estudo no Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, apresentando os dados clínicos e moleculares mais relevantes. O perfil lipídico foi determinado para cada caso índex e familiares e o estudo molecular dos genes envolvidos foi realizado por amplificação por PCR e sequenciação de Sanger. Foram estudados, ou está em curso o estudo, de 14 casos índex com os seguintes diagnósticos clínicos: Deficiência familiar em lipoproteína lípase (3), Lipodistrofia familiar parcial de Dunningan Tipo 2 (1), Deficiência em lípase ácida lisossomal (3), Abeta/hipobetalipoproteinemia (2), Deficiência em HDL (1), Hipertrigliceridemia autossómica recessiva (3), Sitosterolemia (1). O fenótipo clínico de cada caso índex é variável dependendo de cada condição. Foi encontrada a causa genética da doença em 8/14 doentes, estando os restantes ainda em estudo. Doentes com as várias dislipidemias raras apresentadas têm um risco acrescido de ter outras doenças graves como pancreatite, doença cardiovascular ou complicações neurológicas e devem, por esta razão, ser identificados o mais precocemente possível, de forma a minimizar ou prevenir os efeitos nefastos destas condições. Dyslipidemia is a disorder of lipid metabolism, characterized by either an increase or decrease in lipid particles. The aim of this study is to review all cases with rare dyslipidemia, studied in the National Health Institute of Portugal, presenting the most relevant clinical and molecular data. Lipid profile was determined for each index case and relatives, and molecular analysis of the genes involved was performed by PCR amplification and Sanger sequencing. This study includes 14 index cases, with the following clinical diagnoses: Familial lipoprotein lipase deficiency (3), Familial partial lipodystrophy, Dunningan Type 2 (1), Lysosomal acid lipase deficiency (3), Abeta / hypobetalipoproteinemia (2), HDL deficiency (1), Autosomal recessive hypertriglyceridemia (3), Sitosterolaemia (1). The clinical phenotype of each index case varies depending on each condition. It was possible to find the genetic cause of the disease in 8/14 patients, and the remaining are still under study. Patients with the rare dyslipidemias presented have an increased risk of having other serious disorders such as pancreatitis, cardiovascular disease or neurological complications and should, therefore, be identified as early as possible in order to minimize or prevent the adverse effects of these conditions.

A EUCERD Joint Action (EJA) para as Doenças Raras (DR) integrou cinco domínios: planos nacionais e estratégias, nomenclatura internacional para DR, serviços sociais especializados, qualidade dos cuidados/centros de referência e integração de iniciativas em DR. O objetivo deste artigo é descrever o enquadramento português nas DR. Em novembro de 2014 foi realizado um workshop em Portugal com oito países participantes. Foi descrita a situação europeia para as DR e comparada com a realidade portuguesa. Estiveram presentes: autoridades europeias, parceiros da EJA, especialistas, investigadores, profissionais de saúde e associações de doentes. Realizou-se uma análise qualitativa dos conteúdos das apresentações, posteriormente atualizada através de análise documental. No domínio dos planos e estratégias foi aprovada a Estratégia Integrada para as Doenças Raras 2015-2020 que assenta numa cooperação interministerial, intersectorial e interinstitucional. Em relação à nomenclatura, foi discutida e proposta a utilização do Orphanumber. Foram descritas várias iniciativas no âmbito das DR e observados exemplos de boas práticas na área dos serviços socias especializados. Recentemente, Portugal reconheceu oficialmente vários Centros de Referência Nacionais, onde se incluem alguns para as DR. Em conclusão, Portugal tem vindo a desenvolver diversas atividades no domínio das DR sendo necessário continuar com a integração das mesmas. The EUCERD Joint Action (EJA) for Rare Diseases (RD) consists of five domains: national plans and strategies, international RD nomenclatures, specialized social services, quality of care/centres of expertise and integration of RD initiatives. This article intends to provide the Portuguese situation on RD. In November 2014, a workshop was held in Portugal and included participants from eight different countries. The European stateof- art in every domain was counterbalanced with the Portuguese reality. European authorities, EJA’s partners, experts, researchers, health care professionals and patients’ representatives were present. A qualitative data analysis of the presentations’ contents was performed and updated documental analysis. Concerning plans and strategies, a National Integrated Strategy 2015-2020, based on an inter-ministerial/sectoral/institutional cooperation, using medi cal, social, scientific and technological resources, for RD was approved. Regarding nomenclature, health professionals use different coding systems. A proposal for the ORPHA number system to be adopted in disease nomenclature was discussed. Among specialized social services, good practices examples were described and RD initiatives were observed. Finally, just recently, Portugal recognized officially national Reference Centres which include some for RD. In conclusion, regarding the different domains of RD, Portugal has been developing several activities and its integration needs to continue.

As Doenças Lisososomais de Sobrecarga (DLS) são um grupo de mais de 50 doenças hereditárias do metabolismo, sendo a maioria causada por defeitos em enzimas lisossomais específicas. A característica distintiva das DLS é a acumulação lisossomal do(s) substrato(s) não degradado(s), bem como a acumulação de outro material secundariamente à disfunção lisossomal. A apresentação clínica destas patologias é bastante heterogénea, variando desde formas pré-natais, até apresentações infantis ou na idade adulta, sendo frequente a presença de atraso psicomotor e neurodegeneração progressiva. Neste artigo são apresentados os resultados de vários estudos de caracterização molecular efetuados ao longo da última década (2006-2016) em doentes portugueses com as seguintes DLS: Mucopolissacaridose II, Mucopolissacaridose IIIA, Mucopolissacaridose IIIB, Mucopolissacaridose IIIC, Sialidose, Galactosialidose, Gangliosidose GM1, Mucolipidose II alfa/beta, Mucolipidose III alfa/beta, Mucolipidose III gama e Doença de Unverricht-Lundborg. De um modo geral, estes trabalhos permitiram conhecer as variações genéticas associadas a estas DLS, analisar a sua distribuição na população portuguesa e compreender o seu papel na forma de apresentação clínica destas patologias. Lysosomal Storage Diseases (LSDs) are a group of more than 50 inherited metabolic diseases which in the majority of cases, result from a defective function of specific lysosomal enzymes. The classical hallmark of LSDs is the lysosomal accumulation of unhydrolyzed substrate(s) as well as storage of other material secondary to lysosomal dysfunction. LSD clinical presentation has considerable heterogeneity, ranging from prenatal forms to later onset infantile or adult presentations, often with psycho-motor delay and progressive neurodegeneration. In this paper we present the results of several molecular studies performed over the last decade (2006-2016) in Portuguese patients with the following LSDs: Mucopolysaccharidosis II, Mucopolysaccharidosis IIIA, Mucopolysaccharidosis IIIB, Mucopolysaccharidosis IIIC, Sialidosis, Galactosialidosis, GM1 Gangliosidosis, Mucolipidosis II alpha/beta, Mucolipidosis III alpha/beta, Mucolipidosis III gamma and Unverricht-Lundborg disease. Globally these studies have provided valuable data regarding the underlying genetic causes of these LSDs and the frequency of their causative mutations the Portuguese population, further contributing to a better understanding of their role in the clinical presentation of the symptoms. Estudos parcialmente financiados pela Comissão de Fomento da Investigação em Cuidados de Saúde, Ministério da Saúde (P.I. nº 99/2007 e nº 100/2007) e pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia (PIC/IC/83252/2007 e PIC/IC/82822/2007).

Os défices do ciclo da ureia são um grupo de doenças hereditárias do metabolismo caracterizadas fundamentalmente por uma acumulação de amónia. Clinicamente o espectro é muito alargado, com formas de apresentação no período neonatal até situações mais moderadas de apresentação tardia em adultos. O tratamento é fundamentalmente de base nutricional e traduz-se numa redução significativa da mortalidade e morbilidade. Com a introdução da espectrometria de massa nos laboratórios de rastreio neonatal em meados dos anos 90, passou a ser possível quantificar alguns intermediários do ciclo, o que associado à existência de um intervalo livre e um tratamento eficaz, permitiu o rastreio de algumas das doenças deste grupo. Em 2004 iniciou-se em Portugal o rastreio dos défices do ciclo da ureia, tendo-se rastreado até ao presente, 988 687 recém-nascidos e identificado 19 casos positivos. Recentes desenvolvimentos técnicos vieram possibilitar a quantificação de novos marcadores, mais concretamente do ácido orótico, o que abre a possibilidade de rastrear o défice em ornitina transcarbamilase, o défice do ciclo da ureia mais frequente. Os autores apresentam a situação atual do rastreio dos défices do ciclo da ureia e as perspetivas em virtude dos novos desenvolvimentos técnicos. Urea cycle disorders (UCDs) are a group of inborn errors of metabolism characterized by ammonia accumulation. The clinical spectrum is very heterogeneous and ranges from neonatal presentations to almost asymptomatic adults. Treatment is mainly based on a protein-restricted diet and results in a significant decrease of mortality and morbidity. The introduction of tandem mass spectrometry-based techniques in newborn screening laboratories in the middle 90’s has allowed to detect and quantify several intermediates of the cycle, and this, alongside with the existence of a symptom-free interval after birth and effective treatment, allowed to screen for some UCDs. Since 2004, the Portuguese newborn screening program for UCDs has analyzed 988 687 newborns and 19 positive cases were detected. Recent technical developments allow quantifying other UCDs markers on Guthrie cards, more precisely orotic acid which opens the possibility to screen for ornitine transcarbamylase deficiency, the most common UCD. The authors will review the current status of the newborn screening for UCDs and present future perspectives. Parte deste trabalho foi desenvolvido no âmbito do projeto “Atualização tecnológica do Programa Nacional de Diagnóstico Precoce” (Operação NORTE–07-0162-FEDER-000142), financiado pelo programa ON2–QREN.

A Anemia de Fanconi (AF) é uma doença recessiva rara, com uma frequência estimada de 4 a 7 por 1 000 000 de nascimentos. Caraterizase por malformações congénitas, falência medular e hipersensibilidade a agentes clastogénicos de DNA. Devido à grande complexidade desta patologia a primeira abordagem de diagnóstico, consiste na análise da instabilidade cromossómica, após cultura celular com estimulação com agentes clastogénicos diepoxibutano (DEB) ou mitomicina C (MMC). Realizou- se um estudo retrospetivo de 34 anos (1980-2014) em 243 amostras com suspeita de AF e de 25 amostras de familiares de doentes de AF, num total de 268 amostras. Nas 243 amostras suspeitas de Anemia de Fanconi, foram identificadas 37 com AF. A idade média ao diagnóstico foi de 7 anos, existindo um ligeiro predomínio da incidência no sexo feminino (59%). Uma amostra foi classificada como AF(-/+). Nos familiares de doentes com AF foram identificados 2 casos positivos, o que perfaz 39 amostras de AF positivas. Em quatro das amostras AF negativas, observaram-se cariotipos anormais. Estes resultados não permitem estimar uma frequência de doentes de AF em Portugal, uma vez que não englobam indivíduos de todas as regiões portuguesas, mas permitem uma estimativa da frequência espectável. Fanconi anemia (FA) is a rare recessive disease with an estimated frequency from 4 to 7 per 1 000 000 live births. It is characterized by congenital malformations, bone marrow failure and hypersensitivity to DNA clastogenic agents. Due to the great complexity of the pathology the first diagnostic approach is the analysis of chromosomal instability in cultured cells after stimulation with the clastogenic agents diepoxybutane (DEB) or mitomycin C (MMC). We performed a retrospective study of 34 years (1980-2014) in 243 samples suspected of FA and 25 samples from relatives of FA patients, totalizing 268 samples. In 243 suspected samples 37 were confirmed to be FA. The average age at diagnosis was 7 years, with a slight predominant incidence in females (59%). One sample was classified as FA (-/+). Among the patients’ relatives, 2 positive FA cases were identified totaling 39 positive samples. In four negative samples of suspected FA, abnormal karyotypes were observed. Since these samples are not representative of individuals from all Portuguese regions, the data only allow estimating the frequency of FA in Portugal.

Na União Europeia (UE) uma doença é considerada rara quando a prevalência observada é inferior a 1 caso em cada 2000 pessoas. No entanto, todos os indivíduos com doenças raras compreendem no seu conjunto cerca 30 milhões de cidadãos, ou seja, 6% a 8% da população da UE. Sabe-se hoje que existem mais de 6000 doenças raras, sendo que 80% destas doenças são de origem genética, e muitas vezes crónicas, podendo pôr em risco a própria vida. As doenças raras são caracterizadas por uma grande diversidade de sintomas e sinais que variam não só de doença para doença, mas também entre doentes que sofrem de uma mesma patologia. A maioria destas doenças é grave e, por vezes, altamente incapacitante, enquanto outras não são impeditivas do normal desenvolvimento intelectual e apresentam evolução benigna e até funcional, se diagnosticadas e tratadas atempadamente. Assim, o diagnóstico precoce e o início de tratamento com base na evidência são fatores importantes para reduzir o impacto de uma doença rara na vida adulta. O atraso no diagnóstico pode significar que se desperdiçou a oportunidade de uma intervenção atempada, assim como um diagnóstico correto poderá determinar a existência de uma doença rara subjacente quando os sintomas apresentados são relativamente comuns. Em 2004, num levantamento efetuado para oito doenças raras, 25% dos doentes inquiridos revelaram existir uma diferença de 5 a 30 anos entre a manifestação dos primeiros sintomas e o diagnóstico.Em Portugal a verdadeira dimensão do problema não é conhecida, dada a inexistência de um registo único adequado a estas doenças, bem como o reduzido número e a extensão dos estudos epidemiológicos realizados até à data. No entanto, a publicação da Estratégia Integrada para as Doenças Raras 2015-2020 (1) poderá vir a melhorar o conhecimento das doenças raras no país. Esta estratégia assenta numa cooperação interministerial, intersectorial e interinstitucional que faz uso dos recursos médicos, sociais, científicos e tecnológicos, com foco nos seguintes aspetos: 1. A coordenação dos cuidados de saúde; 2. O acesso ao diagnóstico precoce; 3. O acesso ao tratamento; 4. A investigação (científica) e 5. A inclusão social e a cidadania.

As citopatias mitocondriais constituem um importante grupo de doenças metabólicas de expressão clínica heterogénea, para as quais não existe uma terapia eficaz. A maioria destas doenças é causada por uma disfunção ao nível da fosforilação oxidativa (OXPHOS), originando consequentemente uma deficiente produção de energia. O correto funcionamento da OXPHOS resulta de uma interação coordenada entre o genoma nuclear e mitocondrial. Assim, as doenças mitocondriais podem ser causadas por defeitos moleculares no genoma mitocondrial, no nuclear, ou em ambos, originando as doenças da comunicação intergenómica, que resultam na perda ou na instabilidade do DNA mitocondrial (mtDNA), e podem causar quer deleções múltiplas, quer depleção do genoma mitocondrial. A síndrome da depleção do mtDNA constitui um grupo de doenças raras, autossómicas recessivas, que se manifestam maioritariamente após o nascimento, causando a morte de muitos doentes durante a infância ou início da adolescência devido a uma redução acentuada do número de cópias do mtDNA. Trata-se de uma síndrome fenotipicamente heterogénea, apresentando-se sob três apresentações clínicas: hepatocerebral, miopática e encefalomiopática. A caracterização molecular destes doentes é importante não só para permitir a realização de aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal adequados, mas também para melhorar a compreensão da fisiopatologia da doença e as opções terapêuticas. Mitochondrial dysfunction accounts for an important and heterogeneous group of inherited metabolic disorders with hitherto no effective therapeutic options. Most of the known mitochondrial disorders are caused primarily by a dysfunctional oxidative phosphorylation and consequently a deficient energy production. This system depends on the coordinated expression of both nuclear and mitochondrial genomes. Thus, mitochondrial diseases can be caused by genetic defects in either the mitochondrial or the nuclear genome, or in the cross-talk between both. This impaired cross-talk gives rise to so-called nuclear-mitochondrial intergenomic communication disorders, which result in loss or instability of the mitochondrial genome and, in turn, impaired maintenance of qualitative and quantitative mtDNA integrity. The mitochondrial DNA depletion syndrome (MDS) is a clinically heterogeneous group of disorders with an autosomal recessive pattern of transmission that have onset in infancy or early childhood and are characterized by a reduced number of copies of mtDNA in affected tissues and organs. The MDS can be divided into three clinical presentations: hepatocerebral, myopathic and encephalomyopathic. Identifying the causative genes is important not only to allow adequate antenatal options, family planning and prenatal diagnosis, but also to improve understanding of the disease pathophysiology and, therefore, improve therapeutic options.

O cancro da mama e o cancro colorretal constituem duas das principais causas de morte a nível mundial. Entre 5 a 10% destes casos estão associados a variantes germinais/hereditárias em genes de suscetibilidade para cancro. O objetivo deste trabalho consistiu em validar a utilização da sequenciação de nova geração (NGS) para identificar variantes previamente detetadas pelo método de Sanger em diversos genes de suscetibilidade para cancro da mama e colorretal. Foram sequenciadas por NGS 64 amostras de DNA de utentes com suspeita clínica de predisposição hereditária para cancro da mama ou colorretal, utilizando o painel de sequenciação TruSight Cancer e a plataforma MiSeq (Illumina). Estas amostras tinham sido previamente sequenciadas pelo método de Sanger para os genes BRCA1, BRCA2, TP53, APC, MUTYH, MLH1, MSH2 e STK11. A análise bioinformática dos resultados foi realizada com os softwares MiSeq Reporter, VariantStudio, Isaac Enrichment (Illumina) e Integrative Genomics Viewer (Broad Institute). A NGS demonstrou elevada sensibilidade e especificidade analíticas para a deteção de variantes de sequência em 8 genes de suscetibilidade para cancro colorretal e da mama, uma vez que permitiu identificar a totalidade das 412 variantes (93 únicas, incluindo 27 variantes patogénicas) previamente detetadas pelo método de Sanger. A utilização de painéis de sequenciação de genes de predisposição para cancro por NGS vem possibilitar um diagnóstico molecular mais abrangente, rápido e custo-eficiente, relativamente às metodologias convencionais. Breast and colorectal cancers are two major causes of cancer-related deaths worldwide. 5-10% of these cases are associated with germline/hereditary variants in cancer susceptibility genes. The aim of this work was to validate a next-generation sequencing (NGS) cancer susceptibility gene panel for the identification of variants previously detected by Sanger sequencing in several breast and colorectal cancer susceptibility genes. DNA samples from 64 patients with a suspected inherited predisposition to breast or colorectal cancers were sequenced on a MiSeq using the Trusight Cancer Sequencing Panel (Illumina). These samples had been previously sequenced by the Sanger method for the BRCA1, BRCA2, TP53, APC, MUTYH, MLH1, MSH2 and STK11 genes. Bioinformatic analysis of NGS data included the MiSeq Reporter, VariantStudio, Isaac Enrichment (Illumina) and Integrative Genomics Viewer (Broad Institute) tools. High analytical sensitivity and specificity was obtained with NGS for the detection of sequence variants in 8 highly penetrant breast and colorectal cancer susceptibility genes, since it successfully identified all 412 sequence variants (93 unique variants, including 27 disease causing variants) previously detected by Sanger sequencing. Clinically useful NGS gene panels for cancer susceptibility will thus provide a more comprehensive and cost-effective molecular diagnosis approach, with a shorter turnaround time when compared to standard methodologies.

A Polineuropatia Amiloidótica Familiar de tipo português (PAF) ou ATTR V30M é uma doença hereditária cuja prevalência em Portugal é elevada, sendo diagnosticados cerca de 60 novos casos todos os anos. Uma doente com PAF submeteu-se a um segundo transplante hepático de um dador cadavérico depois de se ter constatado que o primeiro dador era portador de TTR V30M. Com este artigo breve pretende-se realizar uma reflexão sobre o interesse, a prática e o enquadramento legal que condicionam a realização de testes genéticos preditivos em dadores de fígado na transplantação de doentes com paramiloidose. A determinação da presença (ou não) de proteína mutada no soro do segundo dador foi realizada por espectrometria de massa precedida de imunoprecipitação da proteína transtirretina. A realização de testes genéticos que permitam determinar a condição de portador de TTR V30M em dadores de fígado, deveria ser considerada no quadro das políticas de transplante em Portugal. Familial Amyloidotic Polyneuropathy, Portuguese type (FAP), ATTR V30M, is a hereditary disease with high prevalence in Portugal, where 60 new cases are diagnosed each year. An FAP patient underwent a second liver transplantation from a cadaveric donor to treat her condition, after it was discovered that the first donor was a TTR V30M carrier. The purpose of this brief report is to contribute to a reflection on the interest, the procedures and the legal framework that steers the use of predictive genetic tests of liver donors in the transplantation of FAP patients. The presence or absence of the mutated protein in the donor serum was established by immunoprecipitation of TTR followed by mass spectrometry analysis. The implementation of predictive TTR V30M genetic tests, directed at liver donors in the transplantation of FAP patients, should be considered in the framework of the Portuguese transplant policies.

Número Especial do Boletim Epidemiológico Observações dedicado às Doenças Raras. Observações é uma publicação científica trimestral do INSA, IP, que visa contribuir para o conhecimento da saúde da população, os fatores que a influenciam, a decisão e a intervenção em Saúde Pública, assim como a avaliação do seu impacte na população portuguesa. Através do acesso público e gratuito a resultados científicos gerados por atividades de observação em saúde, monitorização e vigilância epidemiológica, é dada especial atenção à disseminação rápida de informação relevante para a resposta a temas de relevo para a saúde da população portuguesa, tendo como principal alvo todos os profissionais, investigadores e decisores intervenientes na área da Saúde Pública em Portugal.

O Tumor de Wilms (TW) é o tumor renal mais comum da infância, com uma incidência de 1 em ~10000 crianças. Esta patologia é de etiologia genética complexa e diversificada. No entanto, cerca de um terço dos doentes apresenta mutações somáticas associadas aos genes WT1, CTNNB1, TP53 e/ou AMER1. Assim, foi desenvolvido um painel de amplicões destes 4 genes para a identificação de mutações num grupo de doentes portugueses com TW, através de uma metodologia baseada na sequenciação de nova geração. As bibliotecas de DNA foram preparadas a partir de amostras de sangue periférico e tumor de 36 doentes com TW e sequenciadas no MiSeq. Foram identificadas alterações somáticas em 7 dos 36 (19,4%) doentes estudados. Conclui-se que a sequenciação de um painel de genes é um método rápido para a deteção de mutações somáticas quando desenhado com cuidado de forma a serem evitados problemas de perda de cobertura. Wilms' tumor (WT) is the most common renal tumor of childhood affecting 1 in ~10,000 children. This tumor has a complex and diverse genetic etiology. About one third of the patients show somatic mutations in WT1, CTNNB1, TP53 and/or AMER1 genes. A new amplicon-based next-generation sequencing methodology was developed for the identification of mutations in those 4 genes in a cohort of Portuguese WT patients. DNA libraries were prepared from paired peripheral blood/tumor samples of 36 patients and sequenced on a MiSeq instrument. Somatic alterations were detected in 7 of 36 (19,4%) patients. It can be concluded that gene panel sequencing is a fast methodology for the detection of somatic mutations. However, care must be taken in the gene panel design in order to avoid low coverage targets.

As porfirias são um grupo de oito doenças metabólicas raras, em resultado de uma deficiência enzimática em cada uma das oito enzimas envolvidas na biossíntese do grupo heme. São doenças maioritariamente hereditárias, mas podem também ser adquiridas aquando da exposição a certos fatores ambientais e/ou patológicos. Estes fatores externos, denominados de porfirinogénicos também têm um papel preponderante no diagnóstico das porfirias, uma vez que mimetizam os sintomas clínicos de um ataque agudo de porfiria, contribuindo para subestimar esta doença, levando a um atraso no diagnóstico e diminuído o sucesso do prognóstico. Os ataques agudos de porfiria, nomeadamente na porfiria aguda intermitente, porfiria variegata, coproporfiria hereditária, e deficiência da desidratase do ácido delta-aminolevulínico, apesar de serem doenças multissistémicas, têm em comum como apresentação clínica, a dor abdominal aguda. A pesquisa de porfobilinogénio (PBG) na urina, através da realização do teste de Hoesch, é uma forma rápida e fácil de excluir a suspeita clínica de porfiria. Pretendemos com este trabalho, alertar para a necessidade de um diagnóstico laboratorial atempado, que pela sua simplicidade poderá descartar ou confirmar se a dor abdominal aguda, tão frequente nas urgências hospitalares, será ou não uma manifestação clínica de um ataque agudo de porfiria. Este estudo contribuirá não só para aumentar o nosso conhecimento acerca destas doenças, como também permitirá uma melhor compreensão dos mecanismos de patogenicidade das porfirias, o qual ainda permanece pouco conhecido. Hereditary porphyria is a group of eight metabolic disorders resulting from a variable catalytic defect of eight enzymes involved in the heme biosynthesis pathway. They are rare and mostly inherited diseases, but in some circumstances, the metabolic disturbance may be acquired. Many different environmental factors or pathological conditions often play a key role in triggering the clinical exacerbation (acute porphyric attack) of these diseases that may often mimic many other more common acute medical and neuropsychiatric conditions and whose delayed diagnosis and treatment may be fatal. Acute attacks of porphyria, namely acute intermittent porphyria, variegate porphyria, hereditary coproporphyria and the porphyria associated with deficiency of the enzyme δ-aminolaevulinic acid (ALA) dehydratase, although multisystem diseases with a variety of clinical features, have in common the abdominal pain. In order to obtain an accurate diagnosis of acute porphyria, the knowledge and the use of appropriate diagnostic tools are mandatory. Urine quick test for phorphobilinogen (PBG) – Hoesch test, is a quick and easy way to test for porphyria. The aim of this paper is to alert for the necessity of screening for the acute attacks of porhyria, in presence of an unexplained severe abdominal pain, providing some recommendations for the diagnostic steps of acute porphyries. Finally, the more we know about these diseases the more we can contribute to the understanding of porphyric neuropathy pathogenesis.

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2016 Submitted by Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (repositorio@medicina.ulisboa.pt) on 2017-02-14T15:48:35Z No. of bitstreams: 1 CristinaLVMiranda.pdf: 628933 bytes, checksum: 2532a90cd823ffe4477e2448f1ecaf6d (MD5) Made available in DSpace on 2017-02-14T16:38:24Z (GMT). No. of bitstreams: 1 CristinaLVMiranda.pdf: 628933 bytes, checksum: 2532a90cd823ffe4477e2448f1ecaf6d (MD5) Previous issue date: 2016

Síndrome stiff skin é doença rara, esclerodermiforme, de etiologia desconhecida, caracterizada por endurecimento pétreo da pele, hipertricose leve e limitação da mobilidade articular. Não há tratamento efetivo até o momento. Exercícios e reabilitação são importantes para manter a qualidade de vida do paciente. Os autores apresentam caso de um menino de dois anos de idade com endurecimento cutâneo progressivo desde os oito meses de idade e restrição secundária da mobilidade articular, diagnosticado como Síndrome stiff skin

Kikuchi-Fujimoto disease is characterized by fever and lymphadenopathy, usually localized in the cervical region. This disease principally affects young females. It can be confused with lymphoma, adenocarcinoma metastasis and tuberculosis. We report two cases of Kikuchi-Fujimoto disease. In the first case, a 28-year-old female had been treated for tuberculosis one year prior and presented with a clinical and histological profile compatible with Kikuchi-Fujimoto disease. The second patient, a 58-year-old female, initially received treatment for Wegener's granulomatosis and, subsequently, for tuberculosis. Histopathological examination followed by immunohistochemical analysis confirmed the diagnosis of Kikuchi-Fujimoto disease in both cases. After the definitive diagnosis had been made, both patients were treated symptomatically, and both presented clinical improvement within one month. Subsequently, the latter patient developed systemic lupus erythematosus.

Introdução: A Anemia de Fanconi (AF) é uma doença rara, com uma frequência estimada de 1 a 5 per 1.000.000 de nascimentos, podendo este valor aumentar se for considerado um grupo étnico com consanguinidade. É uma doença autossómica recessiva, que poderá ter uma transmissão ligada ao cromossoma X. Doentes com AF podem apresentar malformações congénitas, falência da medula óssea (que se carateriza por pancitopénia), hipersensibilidade a agentes clastogénicos, fragilidade cromossómica e uma maior suscetibilidade para doenças oncológicas. Devido à grande complexidade desta patologia a primeira abordagem de diagnóstico, consiste na deteção de aberrações cromossómicas (quebras, rearranjos estruturais, radiais, anéis) em células de sangue periférico em cultura com um agente clastogénico como o diepoxibutano (DEB) ou mitomicina C (MMC). Objetivo: Neste trabalho pretende-se apresentar os resultados dos estudos de instabilidade cromossómica induzida por DEB e MMC efetuados na nossa instituição. Métodos: Foi realizada a análise de uma série retrospetiva de 34 anos (1980-2014) de 243 amostras enviadas ao laboratório citogenética com suspeita de AF e de 28 amostras de familiares de doentes com AF. No total, foram analisadas 260 amostras de sangue periférico, 6 de biópsia de pele, 3 de líquido amniótico, 1 de sangue do cordão e 1 de sangue medular. As amostras foram processadas segundo o protocolo estabelecido para a análise cromossómica de doenças associadas a fraturas, incluindo cultura celular com estimulação por MMC e/ou DED, para cada produto biológico, seguida de análise microscópica com determinação da instabilidade cromossómica induzida pelo DEB, de acordo com o protocolo estabelecido pelo International Fanconi Anemia Registry (IFAR). Resultados: Nas 243 amostras analisadas, foram identificados 37 casos com AF. Nos estudos citogenéticos dos familiares com AF foram identificados mais 2 casos positivos para AF. Foram ainda observados, em 4 amostras de suspeita de AF, cariotipos anormais. Conclusão: Neste trabalho foram identificados 39 novos casos com AF, oriundos maioritariamente da região de Lisboa e Vale do Tejo e alguns casos pontuais da região autónoma dos Açores, região centro e dos países africanos de língua oficial portuguesa (PALOP). Este estudo evidência que a maioria dos casos apresentados se encontra subdiagnosticado. Estes resultados não permitem estimar uma frequência de doentes com AF em Portugal, uma vez que não engloba indivíduos de todas as regiões portuguesas, por outro lado estão incluídos dois indivíduos de origem PALOP. É necessário estabelecer um registo nacional de doentes com AF, para se poder calcular a frequência desta patologia no nosso país.

Tetrasomy of the short arm of chromosome 9 is a rare chromosome imbalance that may result from a supernumerary isochromosome 9 with the most recurrent breakpoints being 9p10, 9q12 and 9q13. On ultrasound, it usually presents with intrauterine growth restriction (IUGR), abnormal facial profile and ventriculomegaly. However, few reports establish a correlation between fetal features and the size of isochromosome or the presence of isodicentric 9. We report the clinical case of a 32-year-old pregnant woman, G2P1, underwent amniocentesis at 13 weeks of gestation with fetal increased nuchal translucency (7mm). The fetus also presented IUGR, cystic higroma, generalized subcutaneous edema, cardiac malformations, facial anomalies and fetal death. The karyotype was performed by standard in situ methods. Fluorescence in situ hybridization (FISH) was performed using centromeric probe CEP9. Conventional cytogenetic and FISH analyses revealed a supernumerary chromosome idic(9)(q12) in all cells examined. After counseling the couple opted for termination of pregnancy. The post-mortem analysis revealed a single umbilical arteria, IUGR, cystic higroma, facial dysmorphism with cleft lip and palate, hypertelorism and low set ears. These findings are in accordance with other reports. Nevertheless, the hypertelorism is not commonly described and such an early detection of a cardiac anomaly is uncommon. Additionaly the fetal death occurred early than in the most cases described in literature. Although breakpoint position effect on the severity on the phenotype is not consensual it has proposed that cases presenting with breakpoints on p10, on q12 or on q13 show a similar phenotype. However, cardiac defects seem more frequent on cases in which the abnormality includes 9q material. This work aims to contribute to a better karyotype-phenotype correlation in cases with tetrasomy 9p and isodicentric chromosomes idic(9).

Este artigo aborda a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras. Objetivou-se analisar as características e preceitos normativos da referida Política a partir dos elementos percebidos como essenciais na construção e dinâmica de gestão de uma política de saúde. Para subsidiar as análises foram recrutados ainda a Portaria nº 981, textos normativos de Políticas Concorrentes e arcabouços teóricos pertinentes às Doenças Raras, Políticas Públicas e Advocacia em Saúde, sendo estes três eixos o Marco Conceitual deste estudo. Utilizou-se como metodologia a análise documental e o levantamento da literatura pertinente aos eixos elencados. Conclui-se que embora a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras contemple em suas diretrizes ações com vias a corrigir as lacunas dos serviços de saúde especializados por meio de incentivos e adequações profissionais, tanto o diagnóstico como a terapêutica requerem a efetivação das diretrizes que já orientam o Sistema Único de Saúde – SUS: universalidade, integralidade, equidade e descentralização. Destaca-se ainda que embora tenham sido observados os elementos objetivos e subjetivos essenciais na construção de uma política de saúde, é de fundamental importância que haja o espírito colaborativo de outras instâncias da gestão pública, assim como dos profissionais de saúde.

O sarcoma fibromixóide de baixo grau, conhecido como tumor de Evans, é um tumor de tecidos moles incomum. Predomina em adultos jovens acometendo preferencialmente sítios profundos, mais em ombros e região inguinal. Apresenta recorrência local com frequência e pode metastizar. À histopatologia encontramos alternância de áreas fibroides e mixóides, com discreta a moderada celularidade e células fibroblásticas fusiformes, com ou sem pleomorfismo nuclear e poucas figuras mitóticas. Padrão de crescimento em redemoinho. Relatamos um caso de lesão nodular em região peitoral de paciente masculino com 50 anos, cujo diagnóstico foi sarcoma fibromixóide de baixo grau com rosetas gigantes.

ResumoA doença de Gorham, também conhecida por osteólise maciça idiopática, é uma patologia rara, caraterizada por uma proliferação vascular que resulta na destruição e reabsorção da matriz óssea, de etiologia desconhecida. Foi descrita pela primeira vez em 1838 por Jackson, mas foram Gorham e Stout, em 1955, que definiram a doença como uma entidade específica. Com uma apresentação clinica variável, geralmente tem um comportamento progressivo. O tratamento permanece controverso, não há um tratamento padrão. Essa patologia apresenta geralmente um prognóstico favorável. É apresentado um caso de doença de Gorham com envolvimento do quadril esquerdo, num doente do sexo masculino, sem antecedentes de relevo.AbstractGorham's disease, also known as idiopathic massive osteolysis, is a rare pathological condition characterized by vascular proliferation that results in destruction and reabsorption of the bone matrix, of unknown etiology. It was first described by Jackson in 1838, but it was Gorham and Stout, in 1955, who defined this disease as a specific entity. It has variable clinical presentation and generally has progressive behavior. Controversy continues regarding the treatment and there is no standard treatment. This pathological condition generally presents a favorable prognosis. Here, a case of Gorham's disease with involvement of the left hip is presented, in a male patient without relevant antecedents.

This study analyzes the available evidence on the adequacy of economic evaluation for decision-making on the incorporation or exclusion of technologies for rare diseases. The authors conducted a structured literature review in MEDLINE via PubMed, CRD, LILACS, SciELO, and Google Scholar (gray literature). Economic evaluation studies had their origins in Welfare Economics, in which individuals maximize their utilities based on allocative efficiency. There is no widely accepted criterion in the literature to weigh the expected utilities, in the sense of assigning more weight to individuals with greater health needs. Thus, economic evaluation studies do not usually weigh utilities asymmetrically (that is, everyone is treated equally, which in Brazil is also a Constitutional principle). Healthcare systems have ratified the use of economic evaluation as the main tool to assist decision-making. However, this approach does not rule out the use of other methodologies to complement cost-effectiveness studies, such as Person Trade-Off and Rule of Rescue. El objetivo fue sistematizar las evidencias disponibles sobre la pertinencia de utilizar la evaluación económica para la incorporación/exclusión de tecnología en enfermedades raras. Se realizó una revisión sistemática de la literatura en MEDLINE vía PubMed, CRD, LILACS, SciELO y Google Académico (literatura gris). Los estudios de evaluación económica se originan de la Economía del Bienestar, en la que los individuos maximizan sus utilidades, basándose en la eficiencia de asignación. No existe un criterio ampliamente aceptado para examinar las utilidades, a fin de dar más peso a los individuos con mayores necesidades. Generalmente, los estudios no equilibran asimétricamente las utilidades, todas son consideradas iguales, lo que en Brasil es también un principio constitucional. Los sistemas de salud han ratificado el uso de la evaluación económica como la principal herramienta para ayudar en la toma de decisiones. Sin embargo, este abordaje no excluye el uso de otras metodologías complementarias a los estudios de coste-efectividad, como la técnica de compensación personal o la regla del rescate. O objetivo deste estudo foi analisar as evidências disponíveis sobre a adequação do uso de avaliação econômica sobre incorporação/exclusão de tecnologias para doenças raras. Foi realizada uma revisão estruturada da literatura, nas bases MEDLINE, via PubMed, CRD, LILACS, SciELO e Google Acadêmico (literatura cinzenta). Os estudos de avaliação econômica têm origem na Economia do Bem-Estar, na qual os indivíduos maximizam suas utilidades, fundamentando-se na eficiência alocativa. Não há um critério amplamente aceito para ponderar as utilidades esperadas, no sentido de dar mais peso aos indivíduos com maiores necessidades em saúde. Geralmente não se ponderam assimetricamente as utilidades; todas são tratadas de forma igualitária, que, no caso brasileiro, também é um princípio constitucional. Os sistemas de saúde têm ratificado o uso de avaliação econômica como principal instrumento para auxiliar na tomada de decisão. No entanto, essa postura não exclui o uso de outras metodologias complementares aos estudos de custo-efetividade, como Person Trade-Off e regra de resgate.

Projeto de Pós-Graduação/Dissertação apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas As Doenças Raras também designadas como doenças órfãs são aquelas que afetam um pequeno número de pessoas em comparação com a população em geral e ocorrem com pouca frequência ou raramente. Na Europa, uma doença é considerada rara quando afeta cinco em dez mil pessoas (Hugues et al., 2005). O termo medicamento órfão foi usado pela primeira vez em 1968, para descrever fármacos potencialmente úteis, não disponíveis no mercado. A sua exploração não é considerada lucrativa por diferentes razões, que vão desde as dificuldades de descoberta, de desenvolvimento e de produção, até ao facto, de se destinarem ao tratamento de Doenças Raras onde o número de utilizadores é diminuto (Hugues et al., 2005). Um novo quadro legislativo, estabelecendo medidas de Saúde Pública em relação aos medicamentos órfãos, entrou em vigor na União Europeia em abril de 2000. Esta legislação foi criada com o objetivo de promover e estimular a investigação e desenvolvimento de novos medicamentos para as Doenças Raras, através de incentivos aos promotores (EMA/COMP, 2010). A Agência Europeia do Medicamento (EMA) é responsável pela proteção e promoção da Saúde Pública e animal através da avaliação e supervisão dos medicamentos para uso humano e veterinário. É também da responsabilidade desta Agência a avaliação científica dos pedidos de Autorização de Introdução no Mercado (AIM) de medicamentos apresentados a nível da União Europeia (UE). A Agência dispõe de uma rede de farmacovigilância que monitoriza de forma constante, a segurança dos medicamentos, e desempenha um importante papel na promoção da inovação e investigação da Indústria Farmacêutica (EMA, 2014). Este trabalho incide sobre a abordagem europeia em relação aos medicamentos órfãos, e como tal, sobre a estratégia de resolução dos problemas ora identificados pela Agência Europeia do Medicamento. Por conseguinte, este trabalho procura proporcionar uma visão geral sobre o enquadramento legal relativo aos medicamentos órfãos, na Europa e em especial em Portugal. The Rare Diseases also known as orphan diseases are those that affect a small number of people from general population. In Europe, the disease is considered rare when it affects five out of ten thousand (Hugues et al., 2005). The term orphan medicinal product was firstly used in 1968 to describe potentially useful, non available drugs. They are not considered profitable for different reasons, ranging from the difficulties of discovery, development and production, to the fact that they are only used by a few people (Hugues et al., 2005). A new legislative framework, establishing public health measures in relation to orphan medicinal products entered into action in the European Union in april 2000. This legislation was created in order to promote and stimulate research and development of new drugs for rare diseases, through incentives to promoters (EMA / COMP 2010). The European Medicines Agency (EMA) is responsible for protecting and promoting public health and animal through the evaluation and supervision of medicines for human and veterinary use. It is also the responsibility of the Agency the scientific evaluation of applications for Authorisation Holder (MAH) of drugs presented in the European Union (EU). The Agency has a pharmacovigilance network that monitors steadily, drug safety, and plays an important role in promoting innovation and research in the Pharmaceutical Industry (EMA, 2014). This study deals with the European approach to orphan drugs, and as such, on the problem-solving strategy now identified by the European Medicines Agency. Therefore, it aim to provide an overview of the legal framework on orphan medicinal products in Europe and particularly in Portugal.

Projeto de Pós-Graduação/Dissertação apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas Submitted by azevedo@ufp.pt (azevedo@ufp.pt) on 2016-03-14T11:06:09Z No. of bitstreams: 1 PPG_21737.pdf: 1050852 bytes, checksum: 742a1078e54645e8a72e9026f3517563 (MD5) Approved for entry into archive by csousa@ufp.pt (csousa@ufp.pt) on 2016-03-14T11:17:14Z (GMT) No. of bitstreams: 1 PPG_21737.pdf: 1050852 bytes, checksum: 742a1078e54645e8a72e9026f3517563 (MD5) Made available in DSpace on 2016-03-14T11:17:14Z (GMT). No. of bitstreams: 1 PPG_21737.pdf: 1050852 bytes, checksum: 742a1078e54645e8a72e9026f3517563 (MD5) Previous issue date: 2015

© 2015 Published by Elsevier B.V. The Rare Disease Person’s Card (RDPC) aims to identify and display information regarding rare diseases. It was created through a collaborative work between two major Portuguese heath care stakeholders, namely the Portuguese Ministry of Health Shared Services (SPMS) and Directorate General of Health (DGS), following EU resolutions. The card aims to identify the patient and the rare disease, as well as to display a text explaining the special needs in emergency situations. The disease is coded through the ORPHA code system. RDPC was implemented through the Health Data Sharing Platform. There are three distinct circuit phases in RDPC: requisition, activation and release. Patients use the Patient Portal in order to activate the card. Until March 16 2015, there were 828 cards requested regarding 738 different rare diseases. About 51% of requests were still waiting activation by patients. 16% of activated cards were awaiting approval and printing by the coordinator physician. 33% were sent to patient’s address, thereby completing the RDPC circle. The card is increasing awareness and empowerment of rare disease’s patients, pushing forward the project and improving Health care.

Trabalho Final de Mestrado Integrado, Ciências Farmacêuticas, Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia, 2014 Made available in DSpace on 2017-03-06T17:24:39Z (GMT). No. of bitstreams: 3 MICF_Ines_Braga.pdf: 1477293 bytes, checksum: 80f4dd940a58740eeb6fce5a3c61b8dc (MD5) license.txt: 1195 bytes, checksum: 25733b0b84e8845b1d09ead22e7c5a2c (MD5) MICF_Ines_Braga.pdf: 1477293 bytes, checksum: 80f4dd940a58740eeb6fce5a3c61b8dc (MD5) Previous issue date: 2015

A.J.Duarte received a grant awarded by Genzyme/SPDM Unverricht- Lundborg disease (ULD or EPM1, MIM 254800), is a myoclonic epilepsy, caused by mutations in the cystatin B gene (CSTB gene) which lead to impaired function of cystatin B compromising its function. The normal protein is an endogenous inhibitor of cysteine proteinases and has several cellular localizations, it is found in the nucleus, cytosol and lysosome. Identification of a rare molecular mechanism causal of Unverricht Lundborg disease in a unique Portuguese patient triggered research in this field. Skin fibroblasts were obtained with informed consent from a homozygous patient with a rare genotype and from a normal control (anonymized). Fibroblast cell cultures were expanded using standard methods. Western Blotting (WB) and immunofluorescence (IF) experiments were carried out following previous described methods (Pinto et al, 2012). For cell fractionation analysis, cells were collected by scraping and suspending in ice-cold phosphate buffer saline (PBS) and cell fractions where obtained using the methods described elsewhere (Suzuki et al, 2010). Immunofluorescence experimental results revealed consistency with the western blot analysis. Although with a decrease of about 4 fold, in relation to normal, cystatin B is clearly present in the cells’ total fraction and in the nuclear fraction. However, in the cytoplasm the decrease seems to be higher which could suggest a subsequent lower protective anti-protease function compromising cellular and lysosomal integrity. Discussion and future perspectives In patient’s fibroblasts the protein quantity is diminished. Although the nuclear location seems to be preserved in the patient´s cells, the cytoplasmic/lysosomal fraction is clearly decreased. Sociedade Portuguesa de Doenças Metabólicas (SPDM) and Genzyme under project DGH (2013)

The cake kidney is a rare congenital anomaly of the urinogenital tract that can be diagnosed at any age. Few more than 20 cases have been described in the literature. The authors describe in this article another case of this rare malformation. Key-words: kidney, congenital abnormalities, rare diseases.

INTRODUÇÃO: Rinoscleroma é uma doença infecciosa crônica do tipo granulomatosa causada pela bactéria Klebsiella rhinoscleromatis. Acomete a mucosa do trato respiratório, mais frequentemente o nariz. É considerada endêmica em determinadas regiões com África e América Central, porém é rara no Brasil. O acometimento nasal ocorre em 3 fases: catarral, granulomatosa e cicatricial. Em todo o seu curso a doença apresenta sintomatologia inespecífica, daí a dificuldade em ser diagnosticada. Seu diagnóstico é estabelecido através de cultura ou pelo encontro de células de Mikulicz ou corpúsculo de Russel no estudo anatomopatológico. O tratamento consiste em antibioticoterapia por longo período, associada ou não a cirurgia. OBJETIVO: Este relato tem por objetivo ilustrar um caso de rinoscleroma em uma paciente jovem com queixa de obstrução nasal bilateral de longa data e cefaleia. O intuito é alertar os otorrinolaringologistas para o diagnóstico desta doença rara, que se apresenta com sintomas inespecíficos e semelhantes a inúmeras patologias que acometem a região nasal. INTRODUCTION: Rhinoscleroma is a chronic granulomatous infectious disease, caused by the bacterium Klebsiella rhinoscleromatis. Affects the respiratory tract mucosa, more frequent in the nose. Is considered endemic in certain regions like Africa and Central America, but is rare in Brazil. The nasal involvement occurs in 3 phases: catarrhal, granulomatous and sclerotic stage. In all its course the disease presents nonspecific symptoms, and because of that, the difficulty of being diagnosed. Its diagnosis is established by culture or by the meeting of Mikulicz cell or Russel corpuscles in the anatomopathological study. The treatment consists in a long-term antibiotic, associated or not to a surgery. OBJECTIVE: This report aims ilustrate a case of rhinoscleroma in a female young patient complaining of bilateral nasal obstruction, long standing and headache. The intent is alert the otorhinolaringologists in diagnosing this rare disease, which presents itself with nonspecific symptoms as like numerous pathologies that affect the nasal region.

Submitted by Manuel Brandão (mbrandao@estsp.ipp.pt) on 2015-03-16T13:35:28Z No. of bitstreams: 1 DM_VeraNascimento_2014.pdf: 2118616 bytes, checksum: 14a1ecd6b313af9a39752ab55343d4de (MD5) Made available in DSpace on 2015-03-16T13:35:28Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DM_VeraNascimento_2014.pdf: 2118616 bytes, checksum: 14a1ecd6b313af9a39752ab55343d4de (MD5) Previous issue date: 2014-09

O direito à saúde no Brasil foi reconhecido tendo como princípios constitucionais basilares a universalidade e a integralidade. Estes princípios geram desafios na efetivação da saúde como direito, em especial após a vigência da Lei 12.401/2011 que redefiniu a abrangência da integralidade, reorientando de que forma serviços e produtos serão incorporados e oferecidos universalmente no sistema público de saúde. Este artigo analisa, a partir da atual configuração jurídica, como a Comissão Nacional de Incorporação Tecnológica promove a incorporação de novas tecnologias ao Sistema Único de Saúde e a política de medicamentos para os pacientes portadores de doenças raras. Foram realizados estudos de caráter exploratório, por meio de levantamentos bibliográficos, documental legal e institucional, em sites e acervos acadêmicos, inclusive internacionais, sobre os temas: doenças raras, medicamentos órfãos, integralidade e universalidade no SUS. Os resultados mostram que, no Brasil, os princípios da universalidade e da integralidade apresentam dificuldades de efetivação, quando confrontados com os processos formais de incorporação de novas tecnologias ao sistema público de saúde. Embora a Lei nº 12.401 tenha trazido avanços para a melhoria da eficácia e racionalidade do SUS, sempre haverá exceção a exigir dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário medidas para garantir a universalidade do direito à saúde. A judicialização da saúde, nesse sentido, é e sempre será uma importante via de acesso a serviços e produtos que não estão incorporados ao sistema público de saúde para quem apresente necessidades diferenciadas.

A Drepanocitose ou Anemia das Células Falciformes (ACF) é uma anemia hereditária de transmissão autossómica recessiva caraterizada pela presença de hemoglobina S (HbS) devido à homozigotia para a mutação A>T no codão 6 do gene da beta-globina (HBB:c.20A>T). Embora se trate de uma doença monogénica, o seu fenótipo clínico é bastante heterogéneo. Este fato deve-se à influência modificadora tanto de fatores ambientais como de fatores genéticos. De entre estes últimos, salienta-se o nível elevado de hemoglobina fetal (HbF). O nível de HbF é também variável entre indivíduos drepanocíticos sendo condicionado por diversos fatores genéticos polimórficos existente no agrupamento génico da beta-globina e, por outros não associados a este agrupamento (exemplo dos fatores transcricionais BCL11A e KLF1) . Este trabalho teve como objetivos identificar molecularmente os fatores genéticos associados a níveis elevados de HbF num grupo de doentes com ACF seguidos no HDE. O grupo analisado foi constituído por 14 doentes drepanocíticos, com idades compreendidas entre os 3 e os 17 anos, todos com HbF elevada (média 15,8% ± 3,7). Após extração de DNA de alíquotas de sangue periférico foram caracterizados, recorrendo a metodologias de PCR-RFLP ou a sequenciação direta pelo método de Sanger, a mutação drepanocítica, quatro polimorfismos (SNPs) no promotor do gene HGB2, os haplotipos de restrição no agrupamento génico da beta-globina, um SNP no gene BCL11A e foi sequenciado o gene KLF1. O tratamento estatístico dos resultados foi efetuado usando o software SPSS vs 20. Após confrontação dos resultados obtidos com os encontrados anteriormente numa população semelhante, também de doentes drepanocíticos mas com HbF baixa (HbF