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Resume Le diabete est un facteur de risque independant pour les maladies cardiovasculaires qui restent– a ce jour– la premiere cause de deces des patients. Plusieurs e d’intervention ont evalue le benefice d’un traitement intensif de la glycemie sur la reduction des complications macroangiopathiques. Les resultats de ces etudes sont heterogenes. Le controle de l’hyperglycemie reste important, mais doit s’envisager dans la duree et dans une prise en charge globale et multifactorielle des patients. L’individualisation du traitement selon le phenotype du patient est egalement un element primordial et est recommande de faacon unanime par toutes les societes savantes.

Resume Les complications cardiovasculaires du diabete de type 2 constituent la cause principale de mortalite au cours du diabete. L’amelioration du pronostic repose sur une strategie therapeutique qui doit integrer la gestion de l’hyperglycemie chronique, mais e la prise en charge de l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire. L’importance d’un equilibre glycemique optimal est attestee par les etudes interventionnelles comportant un suivi prolonge. L’etablissement de la securite cardiovasculaire des nouvelles classes therapeutiques a necessite la mise en place d’essais therapeutiques randomises comparant le principe actif a un placebo. Les modalites de ces essais ont ete definies, il y a quelques annees, par la Food and Drug Administration (FDA) des Etats-Unis. Leurs conclusions (superiorite, non-inferiorite, ou inferiorite par rapport au placebo) permettent de savoir si ces medicaments peuvent etre approuves ou non pour une utilisation commerciale. En permettant une meilleure connaissance des nouvelles classes therapeutiques, ces etudes pourraient etre utiles pour obtenir une diminution de l’incidence ou de l’aggravation des complications cardiovasculaires du diabete.

Resume Le dulaglutide (Trulicity®) est un nouvel agoniste des recepteurs du glucagon-like peptide-1 (AR GLP-1) administre par voie sous-cutanee de facon hebdomadaire. Sa structure est originale puisque cette proteine de fusion est constituee de deux molecules d’un analogue du GLP-1 reliees par un peptide de liaison a deux fragments de chaine lourde d’immunoglobuline IgG4, ce qui lui confere une longue duree d’action permettant une administration hebdomadaire. Trulicity® se presente sous forme d’un auto-injecteur pre-rempli a usage unique dose a 0,75 ou a 1,5 mg. Son efficacite et sa securite d’emploi ont ete etablies dans les differentes etudes du programme clinique de phase 3, AWARD, qui balaient largement le spectre de l’utilisation possible de la molecule chez les patients diabetiques de type 2. Le dulaglutide s’avere superieur au placebo, a la sitagliptine, a l’exenatide, a l’insuline glargine, et non-inferieur au liraglutide 1,8 mg par jour. Les effets secondaires les plus frequents sont d’ordre digestif, comme les autres molecules de la classe. En revanche, le faible risque hypoglycemique, la perte de poids, et la facilite d’utilisation, lui conferent un interet tout particulier et ameliore l’adhesion des malades au traitement. Enfin, les donnees preliminaires de l’etude de prevention cardiovasculaire REWIND plaident en faveur de la superiorite, par rapport au placebo, sur la survenue d’evenements cardiovasculaires majeurs (Major Adverse Cardiovascular Events [MACE]-3 points) chez des patients diabetiques de type 2 majoritairement en prevention cardiovasculaire primaire.

Although one in three patients with diabetes in Western countries is over 70 years-old, geriatric syndromes and their relationship with survival remain seldom studied. The present aim of the GERODIAB study was to examine the evolution of geriatric disorders and their relationship with survival in older type 2 patients with diabetes with initial sufficient autonomy.We performed a prospective, observational study over 5 years in patients with diabetes aged 70 years or above. A total of 987 consecutive type 2 patients with diabetes (mean age 77 years, range 70-94 years, 65.2% were 75 years and above, 52.1% women) were included from 56 French diabetic centres. Individual characteristics, diabetes parameters and geriatric parameters (autonomy, nutrition, cognitive alteration, depression, orthostatic hypotension, falls) were annually recorded. Survival was analysed using the Kaplan-Meier method and proportional hazards regression models.Institutional living, impaired activity and difficulties in instrumental daily activity, cognitive disorders, malnutrition, depression, orthostatic hypotension and hypoglycaemia strongly increased during the follow-up. Institutional living, impaired activity and difficulties in instrumental daily activity, cognitive disorders and hypoglycaemia were strongly associated with reduced survival, but not falls. In hazard ratio models, living in an institution (HR = 2.39; CI = 1.77-3.24; p 0.0001) and impaired Activity of Daily Living scale score were the most significant and independent predictors of death (HR = 1.59; CI = 1.19-2.13; p = 0.0016), associated with HbA1c ≥ 70 mmol/mol (HR = 1.62; CI = 1.12-2.36; p = 0.011).Our findings show the considerable alteration of geriatric parameters and their relationship with decreased survival after a 5-year follow-up in type 2 patients with diabetes, independent of HbA1c and age. They, therefore, confirm the prognostic interest of using yearly geriatric markers in older diabetic patient management, especially the ADL, IADL and MMSE scales. Taking into account these prognostic parameters should contribute to target appropriate HbA1c goals.Registered at clinicaltrials.gov (21/01/2011): NCT01282060.

Resume La nutrition moderne est basee sur des etudes nutritionnelles epidemiologiques ou interventionnelles destinees a demontrer les effets benefiques (preventifs ou curatifs) et eventuellement les consequences nefastes de tel ou tel nutriment ou de telle ou telle classe d’aliment. Compte tenu de la multiplicite des combinaisons alimentaires et des variants genetiques, le nombre des interferences et des interrelations peut atteindre des valeurs de l’ordre de plusieurs millions. De ce fait, il est quelque peu difficile d’isoler l’influence sur la sante d’un nutriment donne, ce qui laisse une porte grande ouverte pour les allegations nutritionnelles. Deux exemples types peuvent etre cites. Le premier concerne le role attribue par certains aux supplementations en vitamine D pour prevenir des affections qui se situent en dehors du domaine de la pathologie phosphocalcique. Le deuxieme exemple est celui des acides gras omega 3 en tant qu’agent protecteur contre les maladies cardiovasculaires. Malheureusement pour ceux qui avaient soutenu ces hypotheses, plusieurs essais controles randomises viennent de montrer que ces allegations pouvaient etre classees au rang des « fake news ». De surcroit, il merite d’etre rappele qu’il est toujours aleatoire en nutrition, comme d’ailleurs dans d’autres disciplines, de transformer des associations reconnues en relation de cause a effet. En revanche, eviter la consommation excessive de viandes rouges ou transformees est une information importante, sans pour autant tomber dans les regimes d’exclusion (regimes « sans viande ») comme certains le preconisent. En dehors de la sante, il est important de s’interesser aux problemes de l’impact des comportements et habitudes alimentaires sur l’environnement. En effet, il y a un nombre croissant de preuves pour dire que la consommation exageree de produits carnes conduit a une transformation de l’habitat naturel (deforestation, par exemple) au profit des terres consacrees a la culture des cereales, sources de nourriture pour le betail. Cet elevage intensif est a son tour responsable du rechauffement climatique par une production excessive de gaz a effet de serre. En conclusion, nous devons repeter que nous avons besoin d’etudes bien construites et bien conduites. Quand l’objectif n’est pas atteint, l’aphorisme d’Henry Kissinger cite dans l’introduction de cet article resonne comme un message d’alerte.

Resume L’amelioration de l’esperance de vie et la lutte contre les complications du diabete passent par une normalisation de la glycemie et de la pression arterielle. La definition des normes et l’etablissement des objectifs therapeutiques ont fait l’objet de recommandations qui ne sont pas toutes identiques. Enfin, ces objectifs ont evolue a la suite de la publication de grandes etudes, mais certains points demeurent imprecis. Neanmoins, normes et objectifs therapeutiques necessitent d’etre bien connus et adaptes a chaque patient, de facon a ameliorer la prise en charge de ces malades qui doivent etre directement impliques dans les soins.

Resume La vaccination est un element essentiel de l’arsenal therapeutique de la medecine preventive face aux maladies infectieuses, notamment chez le sujet de plus de 65 ans. Si les complications pulmonaires de la grippe ou des pneumoccocies sont bien connues et motivent une vaccination, les consequences douloureuses du zona sur la qualite de vie sont, a ce jour, insuffisamment prises en compte. La prevalence du zona en France est estimee a 25 % au cours de la vie entiere d’un individu, et 300 000 nouveaux cas sont enregistres chaque annee. Un vaccin contre le zona est disponible en France depuis juin 2015. Cet article a pour objectif de faire une synthese sur l’epidemiologie du zona, ainsi que sur l’efficacite du vaccin, sa tolerance, et ses benefices en termes de medico-economie, en apportant des precisions concernant les patients diabetiques. La prevention vaccinale du zona merite d’etre proposee aux patients diabetiques âges, car ils sont vulnerables aux infections et deja sujets a des complications neurologiques douloureuses.

Resume Objectifs Comparer les structures de consommations des antidiabetiques non insuliniques dans les cinq principaux pays europeens et evaluer la place qu’occupent les classes innovantes, inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP4 ou « gliptines »), agonistes des recepteurs du glucagon-like peptide-1 (aGLP-1), et inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2 ou « gliflozines »). Methode Des donnees relatives aux ventes officinales, en volume et en valeur, de tous les medicaments antidiabetiques (classification ATC A10) ont ete extraites de la base internationale MIDAS™ de la societe QuintilesIMS pour l’Allemagne, l’Espagne, la France, l’Italie, et le Royaume-Uni. Ces donnees ont ete converties en nombre de « defined daily doses » (DDD) ou doses definies journalieres, pour 1 000 habitants/jour. Un cout de traitement medicamenteux par patient/an valorise au prix fabricant hors taxes a ete calcule pour chacun des pays. Resultat L’analyse montre de fortes divergences, tant en ce qui concerne le niveau de consommation que la repartition par classe therapeutique. La consommation est la plus elevee au Royaume-Uni (70,4 DDD/1 000 habitants/jour) et la plus basse en Allemagne (50,8) et en Italie (47,9), la France (64,2) et l’Espagne (61,5) occupant une place intermediaire. Les differences s’attenuent quand on tient compte des consommations d’insuline, plus forte en Allemagne que dans les autres pays. En ce qui concerne les structures de consommation, trois modeles ressortent. Le premier (Allemagne et Espagne) se caracterise par une forte consommation des classes innovantes, iDPP4 et aGLP-1 (31,1% des DDD en Allemagne, et 30,6% en Espagne), tandis que les deux classes recommandees en premiere intention, sulfamides hypoglycemiants et biguanides, ne representent qu’un peu plus de la moitie des consommations (58,7% en Allemagne, et 62,0% en Espagne). Inversement, ces deux classes totalisent plus de 80% des DDD en Italie et au Royaume-Uni, qui forment le deuxieme groupe. La part des classes innovantes est de l’ordre de 10%. La France est dans une position intermediaire, a equidistance des deux precedentes (74,1% pour les classes traditionnelles, et 20,4% pour les classes innovantes). Les couts par patient et par an sont egalement tres differents, et varient du simple au double entre l’Allemagne et le Royaume-Uni, davantage sous l’effet des structures de consommation que sous celui des prix unitaires. Conclusion Les profils de consommation des medicaments antidiabetiques entre pays comparables apparaissent trop differents pour etre expliques par des facteurs purement medicaux ou epidemiologiques. Il n’existe pas de modele unique, et ce sont des logiques institutionnelles qu’il faut invoquer, qu’il s’agisse du statut des produits, des recommandations locales, des modes de prise en charge, voire meme de facteurs historiques. Les pratiques medicales sont loin d’etre harmonisees, en depit de la convergence des recommandations et de la similitude des structures socio-economiques.

Contexte Afin d’etablir un referentiel relatif a la vaccination chez les personnes diabetiques, une enquete transversale, visant a decrire les representations et les pratiques des patients en termes de vaccination, a ete conduite en ligne de juin a septembre 2019. Methode Le formulaire de l’enquete etait compose de questions c developpees dans le cadre de cette enquete et d’un questionnaire valide, le questionnaire 5 C (« Psychological antecedents of vaccination behavior ») adressant cinq dimensions telles que la confiance, la complaisance, les contraintes, la reflexion avant vaccination et la responsabilite collective [1] . Les questions ad hoc sont le resultat d’une co-construction entre des personnes diabetiques, leurs proches et des medecins specialistes du diabete et de la vaccination. Au total 41 questions ont ete posees. Le questionnaire etait accessible sur internet du 10 juin au 30 septembre 2019. Il fut communique via differents canaux dont la base de contacts de la plateforme Diabet’Acteurs (n = 2936), un echantillon aleatoire de la base de la Federation francaise des diabetiques (emailing a n = 10 000) et les reseaux sociaux. Resultats Sur les 5162 repondants, 3721 personnes diabetiques de type 1 ou 2, adultes, vivant en France ont ete analysees (48 % femmes, âge moyen 59,2 ± 13,9 ans). Parmi ceux-ci, 45,8 % etaient atteints de diabete de type 1 et 54,4 % de type 2. Le statut vaccinal des patients concernant les cinq vaccins suivants est presente dans la Fig. 1 : grippe, tetanos, pneumocoque, hepatite B, zona/varicelle. Concernant ces vaccins, 53 % des repondants connaissaient leur statut vaccinal et 88 % n’etaient pas a jour d’au moins un de ces vaccins. Bien que 66 % des repondants declarent avoir confiance dans les vaccins, pour 36 % d’entre eux leurs medecins ne leur en parlent jamais spontanement. Conclusion Cette enquete a mobilise un nombre important de repondants dont une majorite de personnes diabetiques. Parmi la population diabetique le niveau de confiance dans les vaccins est eleve, cependant : – Le niveau d’information delivree est percu comme parfois insuffisant ; – La connaissance de l’etat de vaccination est mediocre ; – La couverture vaccinale n’est pas optimale ; – Il en ressort le besoin d’une communication accrue pour ameliorer une prise de conscience ; – Des populations supplementaires restent a analyser, les proches et les personnes souffrant d’autres pathologies que le diabete.

International audience; Recognizing the role of dysglycaemia, 'ambient' hyperglycaemia, 'metabolic memory' and glycaemic variability as risk factors for macrovascular diseases is mandatory for effective diabetes management. Chronic hyperglycaemia, also referred to as 'ambient hyperglycaemia', was only fully acknowledged as a risk factor for adverse cardiovascular events when the beneficial effects of intensive glucose-lowering strategies were consolidated in the extended follow-up (> 10 years) of patients included in the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) and Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study. These studies led to the concept of the glucose-lowering 'legacy effect' (metabolic memory), which depends on the duration and magnitude of glucose-lowering, and is not a 'forever' phenomenon, as demonstrated in the 15-year follow-up of the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). The relatively weak evidence for linking long- and short-term glycaemic variability to vascular complications in patients with diabetes is mainly due to a reliance on observational and retrospective studies, and the lack of randomized interventional trials. However, hypoglycaemia may play an intermediary role in accentuating the link between glycaemic variability and vascular events.

Sudomotor dysfunction is one of the earliest pathophysiologic abnormalities in diabetes. Sudoscan™ (Impeto Medical, Paris, France) was developed as a noninvasive, rapid, and quantitative assessment of sudomotor function and has been shown to be sensitive in the detection of neuropathy. This global collaborative analysis aimed to establish reference values in healthy subjects of different ethnic groups, age, and gender, to define factors potentially affecting results, and to provide standardization of the methodology.Data from 1,350 generally healthy study participants who underwent sudomotor function testing were collected and analyzed. The relationship between age, height, weight, gender, glycemic and lipid profiles, ethnicity, and hand and foot electrochemical skin conductance (ESC) was assessed among subgroups of participants.Lower mean hands and feet ESC values were observed in African American, Indian, and Chinese subjects (P 0.0001). No participant discomfort or safety concern was reported in 1,376 tests. No significant difference in ESC was observed between women and men at the hands (75 [57-87] vs. 76 [56-89] μS; P = 0.35) or feet (83.5 [71-90] vs. 82.5 [70-91] μS; P = 0.12). The coefficient of correlation between right and left side ESC was r = 0.96, P 0.0001 for hands and r = 0.97, P 0.0001 for feet. A significant but weak correlation was observed between ESC and age: for hands, r = -0.17, P 0.0001; for feet, r = -0.19, P 0.0001.A normative reference range was established in whites showing that there was no effect of sex or body mass index and a slight decrease in ESC with age. Ethnicity influenced ESC scores, but additional studies are necessary to validate this effect and determine its mechanism and impact on nerve function.

Resume Pendant des decennies, le traitement du diabete de type 2 (DT2) etait simple. En cas d’insuffisance de la metformine, le choix etait limite aux sulfamides hypoglycemiants ou a l’insuline. La mise sur le marche de nouvelles classes therapeutiques et de nouvelles insulines permet aujourd’hui de mieux individualiser les prescriptions medicamenteuses a chaque malade. Ce progres est particulierement bienvenu dans les pays du Maghreb, et notamment au Maroc, ou l’epidemie de DT2 devient une priorite de sante publique. Malheureusement, les difficultes liees au mode de vie et les contingences economiques font que beaucoup des patients diabetiques sont encore mal equilibres.

The burden of hypoglycaemia is important, particularly in elderly type 2 diabetes (T2D) patients. Unfortunately, however, few studies are available concerning this population. GERODIAB is a prospective, multicentre, observational study that aims to describe the 5-year morbidity and mortality of 987 T2D patients aged 70 years and older. After analyzing the frequency of and factors associated with hypoglycaemia in the 6 months prior to study inclusion, it was found that hypoglycaemia was associated with retinopathy, lower levels of LDL cholesterol and altered mini-Geriatric Depression Scale (GDS) scores.

Resume Le diabete de la personne âgee se complique frequemment de troubles cognitifs, eventuellement severes. Le but de cet article est de revoir la litterature recente etablissant ce constat, et d’analyser les differents mecanismes physiopathologiques qui conduisent a cette dysfonction cognitive. Dans ce cadre, le role deletere potentiel de l’hyperglycemie et de l’hypoglycemie dans la genese des troubles de la cognition de la personne âgee, sont discutes.

Resume La necessite d’une insulinotherapie chez les sujets diabetiques âges est frequente, et souvent redoutee. Les objectifs sont d’ameliorer l’equilibre glycemique, tout en limitant le risque d’hypoglycemie et en conservant la qualite de vie. Les traitements prescrits doivent etre adaptes a leur etat de sante, avec un schema d’administration et un type d’insuline appropries. Comme le montrent de tres nombreuses etudes, les analogues lents de l’insuline repondent a ces exigences, et prennent une place croissante dans le traitement des patients diabetiques âges.

Resume L’objectif de cette etude, menee par six centres de diabetologie d’Ile-de France, etait de determiner les facteurs predictifs de la reponse, en termes d’HbA1c et de poids, chez des patients diabetiques de type 2 apres 1 an de traitement par liraglutide. Les criteres de reponse ont ete definis par une diminution de l’HbA1c superieure a 1 % et par une baisse ponderale superieure a 3 kg. Les patients ont ete repartis en quatre groupes : non repondeurs, repondeurs HbA1c, repondeurs poids, et double repondeurs (poids et HbA1c). Durant une periode de 8 mois, 243 patients ont ete inclus, mais 18 % d’entre eux ont abandonne le traitement au bout de 6 mois. L’exploitation des donnees porte sur les 162 malades qui ont tous ete revus apres 1 annee de traitement. La baisse moyenne de l’HbA1c est de 0,98 ± 1,5 % et la diminution moyenne du poids de 4,7 ± 7,1 kg. Plus du quart (25,5 %) des patients sont non repondeurs, 23 % repondeurs uniquement sur le poids, 21 % repondeurs sur l’HbA1c seule, et 25,5 % sur le poids et l’HbA1c (double repondeurs). En comparaison avec les non repondeurs, les double repondeurs sont significativement plus jeunes, l’anciennete du diabete est plus faible et l’indice de masse corporelle (IMC) initiale plus eleve. Ce type d’enquete en pratique quotidienne permet de preciser les meilleures indications, et ceci en attendant les resultats des grandes etudes d’intervention en cours.

Resume SUDOSCAN et EZSCAN utilisent la meme technique de mesure de la conductance electrochimique de la sueur (CES). Cette methode est simple, non invasive, totalement indolore, et dure au total moins de 3 minutes. Elle est, par consequent, tres bien acceptee par les malades et peut facilement etre repetee. Les anomalies de la CES temoignent d’une atteinte de l’innervation sympathique des glandes sudorales, qui est precoce au cours du diabete et qui reflete l’atteinte vegetative des autres organes et, en particulier, du coeur. Les resultats bruts des CES obtenus avec SUDOSCAN au niveau des paumes et des plantes sont exprimes en micro-Siemens (μS). La valeur normale est superieure a 60 μS, une valeur de conductance situee entre 40 et 60 μS temoigne d’une atteinte vegetative moderee, et d’une forme severe lorsque ce resultat est inferieur a 40 μS. Cette technique s’applique donc a l’evaluation precise du degre d’atteinte vegetative sudorale, qui est un bon indicateur des autres atteintes vegetatives. Dans l’application EZSCAN, un certain nombre de parametres du malade comme le sexe, l’âge, l’indice de masse corporelle et la pression arterielle systolique doivent etre fournis et entres dans un algorithme. Les scores sont exprimes en pourcentage de risque, allant de 0 a 100 %. Cette application concerne le depistage des sujets diabetiques ou a risque de le devenir. Ainsi, SUDOSCAN et EZSCAN offrent de nouvelles perspectives pour l’exploration de la neuropathie vegetative des diabetiques, ainsi que pour le depistage du diabete dans les pays emergents ou les moyens medicaux sont limites.

Resume Cet article precise les specificites de la prise en charge medicamenteuse du diabete et des maladies cardiovasculaires chez les diabetiques âges. Adapter un medicament chez ces patients necessite de repondre prealablement a plusieurs questions : – quels objectifs therapeutiques envisager pour un patient donne ? – un traitement medicamenteux est-il indispensable ? – quelles sont les conditions cliniques de decision therapeutique ? – le risque d’accident iatrogene est-il majore ? – quels parametres pharmacocinetiques prendre en compte ? – quel est le degre previsible d’observance du traitement ? – quelles sont les conditions reelles d’administration des medicaments ?

Le diabète n’épargne pas la communauté militaire. Devant cette pathologie, le médecin militaire a un rôle difficile dans la prévention, la prise en charge mais aussi dans l’expertise. En effet, la découverte d’un diabète implique des restrictions d’aptitude du patient militaire qui sont justifiées par la gravité de cette maladie et de ses complications aiguës et chroniques et ont pour but de préserver la santé du patient et la capacité opérationnelle de nos troupes.

Le diabete et les demences ont des liens complexes et connaissent une expansion croissante. La survenue d’hypoglycemies, dont certaines etudes recentes rappellent la gravite potentielle, doit etre integree dans ces relations. En effet, le diabete est a l’origine d’un declin des fonctions cognitives et participe tres certainement a l’installation des demences vasculaires. Le cerveau, qui depend etroitement du glucose pour son metabolisme, est particulierement vulnerable aux hypoglycemies, notamment chez les sujets âges. Les travaux menes chez l’animal et les constatations anatomo-pathologiques confirment l’impression clinique de la realite de veritables encephalopathies post-hypoglycemiques. Cependant, le retentissement des hypoglycemies mineures est discute. Enfin, l’existence d’une demence favorise la survenue d’hypoglycemies, en raison de troubles du comportement alimentaire ou d’une mauvaise gestion du traitement. Ce risque hypoglycemique ne doit toutefois pas constituer un argument pour tolerer des glycemies trop elevees.

Introduction Les recommandations recentes de prise en charge du diabete de type 2 (T2DM) chez le sujet âge preconisent une adaptation de la cible therapeutique (HbA1c) a l’etat de sante du sujet. L’objectif de l’etude etait d’explorer l’association entre l’atteinte de la cible therapeutique personnalisee et la survenue d’evenements cliniques chez des patients âges diabetiques en conditions de vie reelle. Patients et methodes La sous-cohorte SAGES diabete est une etude prospective multicentrique ou 213 medecins generalistes ont inclus 983 patients diabetiques de type II âges de plus de 65 ans non institutionnalises. L’objectif personnalise d’HbA1c recommande etait Resultats Parmi les 747 patients analyses a l’inclusion, 551 (76,8 %) atteignaient la cible therapeutique personnalisee d’HbA1c. Durant le suivi, 391 patients (52,3 %) ont presente au moins un evenement clinique majeur. Parmi les patients n’atteignaient par leur cible personnalisee d’HbA1c (compares a ceux qui l’atteignaient), le risque (OR) de presenter un evenement clinique majeur etait de 0,95 [IC95 % 0,69–1,31], p = 0,76. Les risques de deces, d’evenements arteriels et d’hospitalisations etaient respectivement 0,88 [IC95 % 0,40–1,94], p = 0,75, 1,14 [IC95 % 0,71–1,83], p = 0,59 et 0,84 [IC95 % 0,60–1,18], p = 0,32. Conclusion Durant les trois ans de suivi, le fait de ne pas atteindre la cible personnalisee d’HbA1c n’etait pas associe a un exces de risque d’evenements cliniques. Ces resultats suggerent qu’une strategie moins intensive pour traiter le diabete serait appropriee pour les patients âges.

The current sudomotor function tests are too time-consuming to be used for diabetic patients in daily practice. EZSCAN is a new, patented technology that measures electrochemical skin conductance (ESC) through reverse iontophoresis and chronoamperometry. The aim of the present study was to assess the sensitivity, specificity and reproducibility of the method in type 2 diabetic patients in comparison to control subjects with no risk of diabetes.A total of 133 type 2 diabetic patients and 41 control subjects were tested. Participants placed their hands and feet on nickel electrodes, and an incremental low direct current was applied to the anode for 2 min. ESC was calculated from the resulting voltage and generated current. ESC diagnostic accuracy was analyzed by ROC curve modeling, and reproducibility was assessed using Bland-Altman analysis.The ESC of hands and feet was significantly reduced in diabetic patients (53±16μSi and 67±14μSi, respectively) compared with control subjects (68±16μSi and 80±7μSi, respectively; P0.0001). ESC values had a sensitivity of 75% and specificity of 100%, with an area under the ROC curve of 0.88 at a threshold of 50% on the EZSCAN scale. Coefficients of variation in hand and foot measurements were 15 and 7%, respectively.The good sensitivity, specificity and reproducibility of EZSCAN make it a feasible alternative for assessing sudomotor dysfunction, a clinical manifestation of autonomic neuropathy in diabetic patients. The test takes3 min to perform, and requires neither special patient preparation nor medical personnel training.

Resume L’HbA1c, bien qu’elle souffre de quelques limites, constitue aujourd’hui l’outil essentiel pour la surveillance de l’equilibre glycemique des diabetiques. Les grandes etudes ont montre qu’un traitement intensif, fonde sur des objectifs ambitieux d’HbA1c, reduisait a court terme les complications microvasculaires et a long terme les complications micro- et macrovasculaires du diabete. La normalisation precoce de la glycemie est indispensable, tandis que la survenue d’hypoglycemies severes doit absolument etre evitee. La necessite de controler l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires, notamment de la pression arterielle et des lipides, est un fait aujourd’hui bien etabli a la lecture des resultats de l’etude Steno 2. La definition des objectifs d’HbA1c doit tenir compte de l’âge, de l’anciennete du diabete et des facteurs de risque cardiovasculaire. Ainsi, le traitement intensif du diabete de type 2 necessite d’etre precoce, pas trop rapide, d’eviter les hypoglycemies et de s’associer a un controle rigoureux des autres facteurs de risque cardiovasculaires. L’HbA1c est donc un objectif essentiel dans la prise en charge des diabetiques de type 2, mais il ne doit pas etre le seul.

Resume L’autosurveillance glycemique (ASG) est un outil essentiel chez les sujets âges, comme chez les plus jeunes, pour adapter le traitement et depister les episodes d’hyper- et surtout d’hypoglycemie. La simplicite de la technologie moderne a permis de la rendre accessible a beaucoup de seniors, au prix d’une education therapeutique qui doit etre adaptee aux possibilites physiques et cognitives des interesses. Lorsque cette ASG n’est pas realisable, la surveillance des glycemies necessite d’etre confiee aux aidants ou aux soignants qui doivent etre formes. Enfin, la frequence des controles, tout comme les objectifs glycemiques doivent etre individualises a la lumiere d’une evaluation gerontologique.

Older people with diabetes represent a major and increasing proportion of our elderly population and their care requires better organisation. Targets for risk factor control and pathways of care must be adjusted to the subject's general health status. It is thus advisable to screen for frailty. We have carried out a detailed literature review of the studies published on diabetes in older people since 1990. Studies were considered if they included groups or subgroups of diabetic patients > 65 years old. This review discusses the elaboration of general targets for care, the approach to risk factor control, the screening and the specific prevention or management of complications, the integration of geriatric concepts in diabetes care and the specificity of education with respect to frailty status.

Resume Toutes les estimations montrent qu’en France, le vieillissement de la population s’accompagne d’une majoration de la prevalence du diabete qui depasse 10 % chez les seniors de plus de 65 ans. L’influence du diabete sur les fonctions cerebrales est soulignee par tous, mais peu d’etudes controlees permettent de l’affirmer de maniere indiscutable. Les consequences du diabete sur les fonctions cerebrales sont representees par le declin cognitif et les demences, les etats depressifs et les accidents vasculaires cerebraux (AVC). Ces complications s’associent frequemment pour alterer la qualite de vie de ces malades et generer des consequences socioeconomiques considerables. Si les resultats des etudes sont parfois contradictoires, il est globalement possible de conclure a la responsabilite du diabete souvent associe a l’hypertension arterielle, dans le declin cognitif de ces malades ainsi que dans la frequence et la gravite des AVC. Ces considerations invitent a une meilleure prise en charge de ces patients et a la mise en place de travaux cooperatifs pour preciser la responsabilite de la maladie diabetique et des differents facteurs de risque cardiovasculaires dans la survenue des demences, des AVC et enfin des syndromes depressifs dont les consequences sont probablement sous-estimees.

The prevalence of type 2 diabetes increases with age. However, the management of diabetes in the elderly has received surprisingly little attention. Diabetes in the elderly is associated with a high risk of geriatric syndromes including malnutrition and sarcopenia, functional impairments, falls and fractures, incontinence, depression and dementia. Tight glycaemic control for the prevention of vascular complications is often of limited value in the elderly. However, glycaemic control and non-pharmacological therapy may prevent diabetes symptoms and delay geriatric syndromes. The prevention, screening and treatment of both conventional diabetic complications and geriatric syndromes should be integrated in a management plan to optimize the patients' overall health status and quality of life.

La maladie coronaire constitue la premiere cause de mortalite des diabetiques. Son depistage reste difficile du fait de son caractere silencieux et des limites des examens non invasifs. De nouveaux outils apparaissent, comme la determination du score calcique coronaire (SCC) qui mesure les depots de calcium dans les vaisseaux. Ces depots sont le reflet de l’atherosclerose coronaire. La tres bonne valeur predictive negative de ce score peut apporter une aide lors du diagnostic de maladie coronaire. Le SCC possede egalement un interet pronostique et permet de preciser le niveau de risque cardiovasculaire de ces malades.

La mesure ambulatoire de la pression arterielle (MAPA) permet de mieux evaluer le niveau reel de la pression arterielle (PA) dans les conditions habituelles de vie, de determiner ses variations au cours du nycthemere et d’eliminer un effet blouse blanche. Les chiffres obtenus sont sensiblement inferieurs aux donnees de la mesure clinique, mais les valeurs different entre le jour et la nuit. L’absence de diminution des chiffres de la PA en periode nocturne definit le caractere « non dipper » en opposition aux sujets normaux qualifies de « dipper ». Ce phenomene qui n’est sans doute pas innocent, majore la charge pressive, retentit defavorablement sur les organes cibles sensibles a la pression et semble en relation avec la presence d’une neuropathie vegetative cardiovasculaire. La PA des diabetiques se caracterise egalement par une augmentation de la variabilite tensionnelle qui contraste avec une diminution de la variabilite de la frequence cardiaque. La MAPA permet enfin de verifier l’efficacite du traitement et est devenue, avec l’automesure tensionnelle, un outil particulierement utile pour les diabetologues.

Resume Les effets des glucocorticoides sur le metabolisme des hydrates de carbone sont bien connus, mais les consequences de leur utilisation chez les sujets diabetiques demeurent incompletement etudiees. Les corticoides induisent une insulinoresistance. Ils reduisent l’action de l’insuline en accroissant la neoglucogenese et en diminuant les possibilites de captation et d’utilisation du glucose par les tissus peripheriques (muscle surtout). De plus, ils inhibent la secretion de l’insuline. Les etudes cliniques, parfois discordantes, tendent a montrer que la probabilite d’observer des glycemies elevees chez un diabetique traite par corticoides est plus faible si le diabete est bien equilibre, avec un taux d’HbA1c inferieur a 6,5 %. A l’inverse, le desequilibre observe est plus important si le taux d’HbA1c depasse 8 %, et lorsque l’âge et l’indice de masse corporelle sont eleves. La revue des quelques etudes cliniques rapportant les effets des corticoides chez les diabetiques amene a proposer une attitude pratique pour controler l’equilibre glycemique des patients traites par ces molecules.

All diabetes specialists are aware of the frequency and severity of coronary disease in diabetics. Non-invasive diagnostic tests perform well, but they could be better. Aim To assess the role of computed tomographic coronary angiography in diabetics. New cardiac imaging techniques such as CT coronary angiography are promising tools for the selection of patients for conventional X-ray coronary angiography, which remains the key for diagnosis and angioplasty. The limitations of CT coronary angiography, even using the most advanced machines with a 64-slice capacity, are its resolution, the need for an iodine contrast agent and the cumulative radiation from repeated examinations. Conclusion CT coronary angiography appears to have great potential for patients at risk where non-invasive tests cannot absolutely exclude coronary disease and for the follow-up of coronary bypass surgery.

Diabetes & Metabolism - In Press.Proof corrected by the author Available online since jeudi 31 octobre 2013

Resume L'etude epidemiologique des facteurs de risque et du syndrome metabolique en milieu militaire (EPIMIL), realisee aupres de 2045 militaires âges de 20 a 58 ans (moyenne : 37,7 ± 8,7 ans), a permis une evaluation de differents marqueurs de risque cardiovasculaire et de parametres metaboliques. Les premiers resultats de l'etude transversale ont etabli des relations entre l'insulinemie et differents parametres cliniques et biologiques. Dans cette population, la prevalence du syndrome metabolique est de 9 % selon la definition du NCEP ATP III. La mediane de l'insulinemie, dans la population etudiee, est de 7,2 ± 6,1 mUI/l avec une difference tres significative ( p r = 0,46 ; p r = 0,45 ; p r = 0,36 ; p

Resume EPIMIL est une etude epidemiologique prospective menee chez 2045 militaires de sexe masculin âges de 20 a 58 ans. Apres une evaluation transversale de differents marqueurs de risque cardiovasculaire, cette population sera suivie sur une periode de dix ans. Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire etudies, figure l'homocysteine dont la concentration a ete determinee par immunochimiluminescence sur Immulite 2000 TM (DPC). Les principaux resultats de cette etude montrent une prevalence du syndrome metabolique de 9 % dans la population d'EPIMIL et une homocysteinemie moyenne de 11,0 ± 5,0 μmol/l. Par ailleurs, chez les personnes sans syndrome metabolique ( n = 1860), l'homocysteinemie est en moyenne de 10,9 ± 5,0 μmol/l et chez les porteurs du dit syndrome, elle est de 11,3 ± 6,0 μmol/l sans difference significative entre les deux groupes. Par ailleurs, une correlation positive mais faible existe avec les parametres suivants : cholesterol ( r = 0,047, p = 0,034), triglycerides ( r = 0,063, p = 0,004) et acides gras libres ( r = 0,062, p = 0,004). Une homocysteinemie superieure a 15 μmol/l (7,5 % des sujets) n'est pas correlee avec les autres marqueurs du risque cardiovasculaire. Le suivi sur dix ans montrera si l'homocysteinemie est un facteur independant ou non du risque cardiovasculaire.

In patients with maternally inherited diabetes and deafness (MIDD), due to 3 243 AG mutation of mitochondrial DNA (mtDNA), diabetes may present with variable phenotypes.To ascertain the existence of two distinct phenotypes, MIDD1 and MIDD2, in a series of patients with MIDD.Multicenter prospective study.77 patients with diabetes and the mtDNA 3243 mutation and 139 control patients with type 1 (T1D) or type 2 (T2D) diabetes, matched according to initial presentation of diabetes, age at onset, sex, and duration of diabetes (24 T1D and 115 T2D, including 55 treated with insulin).Anthropometric characteristics (height, body weight, body mass index [BMI], sex), family history of diabetes, and characteristics of diabetes (age at onset, treatment, hemoglobin A1c [HbA1c]), extrapancreatic manifestations.In 13 cases (17%, MIDD1), diabetes presented as insulin-dependent from the onset, with ketoacidosis in 6 cases. In 64 cases (83%, MIDD2), diabetes resembled T2D, and was treated with diet in 12 cases, oral hypoglycemic agents in 21 cases, or insulin in 31 cases. Compared with patients with MIDD2, patients with MIDD1 were characterized by lower age at onset of first manifestation of MIDD (25.4 +/- 9.6 vs 33.7 +/- 13.2 Years, P0.0005), lower body weight (49.1 +/- 7.4 vs 56.3 +/- 10.9 kg, P0.0025), lower BMI (18.2 +/- 2.3 vs 20.9 +/- 3.6 kg/m2, P0.0005), and higher HbA1c levels (9.5 +/- 2.0 vs 7.5 +/- 1.6%, P0.0005). Frequency of family history of diabetes and of extrapancreatic manifestations was the same in both MIDD subtypes. No difference was found within the MIDD2 subtype when comparing patients treated with or without insulin. Compared with matched controls, patients with MIDD had a lower BMI (MIDD1/T1D 18.2 +/- 2.3 vs 24.0 +/- 3.6 kg/m2 and MIDD2/T2D 20.9 +/- 3.6 vs 30.2 +/- 5.9 kg/m2, P0.0025). Lastly, male patients with MIDD had a shorter height than controls (MIDD1/T1D: 166.1 +/- 3.2 vs 177.3 +/- 6.6 cm and MIDD2/T2D: 168.4 +/- 7.2 vs 173.6 +/- 6.6 cm P0.025).These results confirm the existence of two different phenotypes in MIDD, MIDD1 and MIDD2, which may be related to the severity of the mitochondrial disease. The role of other genetic and/or environmental factors in the variable phenotype of MIDD remains to be elucidated.

Thyroid metastasis of solid tumors is rare and often asymptomatic. Differential diagnosis with malignant thyroid tumor is difficult. We report a 65-year-old man who presented with a solitary intrathoracic thyroid nodule of the left lobe, inaccessible to fine needle biopsy. His past medical history was remarkable for a nephrectomy for a kidney clear cell carcinoma one year before. The PET-scan did not show any abnormal fixation. A left lobo-isthmectomy was performed. Histologic examination revealed an intrathyroid metastasis of kidney carcinoma.

Diabetes mellitus is a common chronic disease in the elderly, being either a known disease with a long history (type 1 or even more often type 2 diabetes) and then frequently associated with various diabetic complications, or a recently diagnosed diabetes that may, however, have been ignored for a rather long time. In this latter case, diabetes may present as the occurrence or aggravation of one or several geriatric syndromes that overall result in a loss of autonomy. The global geriatric assessment, the estimation of life expectancy and the justification of glucose-lowering treatments should be performed at regular intervals in elderly diabetic people as they determine the right choice of glucose target levels and the best selection of glucose-lowering agents. Medications that can induce hypoglycaemia should ideally be avoided, especially in the frailty older population. The benefit-risk ratio of the proposed therapies should be analyzed first, and then regularly reassessed because of a potentially rapidly progressing condition. The recommended approach is a tailored management of diabetes that should integrate the clinical, functional and psycho-social aspects of elderly individuals.

Orthostatic hypotension (OH) has deleterious effects on patients' cardiovascular prognoses. The combination of increased age and diabetes adds to the risk of OH. The aim of the study was to describe the elderly diabetic population relative to the degree of hypertension, the occurrence of complications, medications and cognitive function.In the Gerodiab study (a 5-year French multicentre, prospective, observational study), a total of 987 type 2 diabetic autonomous patients, aged 77±5 years, were recruited between June 2009 and July 2010. Clinical blood pressure measurements were taken supine and then after 1, 3 and 5minutes in a standing position. OH was defined as a decrease in systolic blood pressure (SBP) of at least 20mmHg and/or a decrease in diastolic blood pressure (DBP) of at least 10mmHg at any of the measurements while standing.At inclusion 301 (30.5%) patients had OH; SBP and DBP at rest were higher in patients with OH than in those without (146±21/78±11mmHg vs. 138±17/72±10mmHg; P0.001). Individuals with OH exhibited higher pulse pressure (PP) than individuals without (68±18 vs. 65±15mmHg; P0.05). A significant increase in waist-to-hip ratio was recorded in those with OH versus patients without (P0.01). Despite more severe hypertension (SBP160mmHg at inclusion; P0.01), no significant difference was recorded in the mean number of antihypertensive drugs (1.7±1.1), or in the class of antihypertensive drugs, including beta-blockers (P=0.19) and diuretics (P=0.84). Patients with OH were more likely to have a history of peripheral arterial disease and amputations (31% vs. 24%, P0.05, and 3.3% vs. 1.5%, P=0.056). There was no significant association between OH and history of peripheral neuropathy (P=0.37), stroke, heart failure or ischemic heart disease. In multivariate analysis, OH remained associated with severe hypertension (P0.01), increased waist-to-hip ratio (P0.05) and amputations (P0.05).About one-third of elderly, autonomous diabetic patients had OH. They had more severe hypertension, with higher SBP, DBP and PP at rest. However, the number of anti-hypertensive drugs did not differ compared to patients without OH. This could reflect the medical teams' fears about intensifying treatment.

Diabetic nephropathy is a glomerular disease due to uncontrolled diabetes and genetic factors. It can be caused by glomerular hypertension produced by capillary vasodilation, due to diabetes, against constitutional glomerular resistance. As angiotensin II increases glomerular pressure, we studied the relationship between genetic polymorphisms in the renin-angiotensin system-angiotensin I converting enzyme (ACE), angiotensinogen (AGT), and angiotensin II, subtype 1, receptor-and the renal involvement of insulin-dependent diabetic subjects with proliferative retinopathy: those exposed to the risk of nephropathy due to diabetes. Of 494 subjects recruited in 17 centers in France and Belgium (GENEDIAB Study), 157 (32%) had no nephropathy, 104 (21%) incipient (microalbuminuria), 126 (25 %) established (proteinuria), and 107 (22%) advanced (plasma creatinine > or = 150 micromol/liter or renal replacement therapy) nephropathy. The severity of renal involvement was associated with ACE insertion/deletion (I/D) polymorphism: chi2 for trend 5.135, P = 0.023; adjusted odds ratio attributable to the D allele 1.889 (95% CI 1.209-2.952, P = 0.0052). Renal involvement was not directly linked to other polymorphisms. However, ACE I-D and AGT M235T polymorphisms interacted significantly (P = 0.0166): in subjects with ACE ID and DD genotypes, renal involvement increased from the AGT MM to TT genotypes. Thus, genetic determinants that affect renal angiotensin II and kinin productions are risk factors for the progression of glomerular disease in uncontrolled insulin-dependent diabetic patients.