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Resume Introduction La Societe de toxicologie clinique (STC) a ete sollicitee par les pouvoirs publics pour produire des recommandations concernant la prise en charge des femmes enceintes exposees au mercure organique et leurs enfants a naitre. Methode Ces recommandations, avec la participation d’experts appartenant a des societes savantes concernees par la prise en charge des femmes enceintes et/ou de leurs enfants, ont ete etablies selon la methodologie des recommandations pour la pratique clinique definie par la Haute Autorite de sante (HAS). Resultats La principale source d’exposition de la population au methylmercure (MeHg) est alimentaire, notamment par la consommation de poissons fortement contamines. Les biomarqueurs d’exposition fiables pour la surveillance de l’impregnation au MeHg des populations sont le mercure total dans les cheveux et dans le sang total. L’effet critique du MeHg est l’alteration des fonctions cognitives resultant d’une exposition prenatale, et 11 μg/g de cheveux la valeur de la concentration capillaire de mercure maternelle, a partir de laquelle cet effet critique peut survenir chez l’enfant. La population prioritaire pour le depistage est celle des femmes en âge de procreer, ainsi que les enfants âges de moins de 7 ans, consommant plus de 2 portions de poissons par semaine, ou residant dans les bourgs isoles de Guyane, particulierement les femmes enceintes et leurs enfants allaites. Un suivi medical est recommande pour les femmes enceintes ayant une concentration capillaire de mercure superieure a 2,5 μg/g de cheveux (limite superieure de l’intervalle de confiance du 95e percentile dans la population francaise) ainsi que pour leurs nouveau-nes. Si la concentration capillaire chez la mere et/ou l’enfant a depasse 11 μg/g, l’enfant doit beneficier d’un suivi neurodeveloppemental. Conclusion Les mesures de reduction alimentaire des expositions sont primordiales : l’indication de la chelation se discute dans les cas ou des effets neurotoxiques severes sont possibles. Dans ces recommandations, la prise en charge d’une exposition maternelle au MeHg ainsi que celle de l’enfant a naitre sont detaillees dans un organigramme.

Summary Background People over 60 years old represent 4 to 16% of all incidents with button batteries. Significant necrotic lesions can appear as early as 2 hours following ingestion. This can induce esophagus perforation and lead to death. Objective To determine cause of ingestion, clinical manifestations and outcome of button battery ingestion in older people. Methods PilBouTox® was a 2 years prospective observational multicenter cohort study conducted by all French poison control centers for button battery ingestion in people aged 65 and over. After ingestion or insertion, patients were monitored for 21 days. We recorded cause of ingestion, button battery description, clinical manifestations, use of X-ray, endoscopy or surgery, duration of hospitalization and outcome. Results The patient mean age was 85 ± 7 years old with 64% being women. The incidence was 0.27 ingestion/100,000 aged people/year. In 82% of cases, only one battery was ingested. Seventy-six percent of the button batteries ingested came from the hearing aids. Ninety-four percent of patients were asymptomatic but 2 patients died: one unrelated and one potentially related. Three gastric endoscopies were performed, and one found distal esophagus lesion Forrest III. Conclusion With simple precautionary advice, we can prevent 94% of button battery ingestions in older people. We proposed management algorithm for button battery ingestions in older people. Button battery ingestions appeared as an uncommon event. Button batteries ingestions can cause severe esophagus or gastric ulceration. Hearing aid batteries are mostly involved in older people without medical importance. Only one case of esophagus impaction needing endoscopic removal was recorded.

Resume Contexte et objectifs A la demande de la Direction generale de la sante, la Haute Autorite de sante (HAS), en partenariat avec la Societe de toxicologie clinique (STC) et avec la collaboration de la Societe francaise de medecine du travail (SFMT), la Societe francaise de sante publique (SFSP), la Societe francaise de toxicologie analytique (SFTA) et la Societe francophone de sante-environnement (SFSE) a elabore des recommandations pour le depistage des surexpositions environnementales a l’arsenic inorganique (Asi) et la prise en charge des populations concernees. Methode La methode d’elaboration utilisee est celle des Recommandations pour la pratique clinique (RPC) de la HAS (HAS, 2010). Resultats Les recommandations elaborees identifient : les sites susceptibles d’entrainer des surexpositions environnementales, a partir de la concentration d’Asi dans leur sol ; la fraction des residents qui constitue la population cible du depistage ; les modalites de ce depistage qui utilise le dosage de l’Asi et de ses metabolites dans les urines. En fonction des resultats du primo-depistage, elles precisent les indications et le deroulement de la surveillance biometrologique. Elles indiquent la fraction de la population exposee qui constitue la cible de la recherche de complications de la surexposition environnementale a l’Asi. Elles precisent les modalites de cette recherche. Enfin, elles proposent des mesures pour le traitement et la prevention des contaminations par l’Asi de l’environnement.

Resume Contexte et objectifs A la demande de la Direction generale de la sante, la Haute Autorite de sante, en partenariat avec la Societe de toxicologie clinique, a elabore des recommandations pour le depistage des surexpositions environnementales a l’arsenic inorganique (Asi) et la prise en charge des populations concernees. Nous rapportons l’etape prealable a la production de ces recommandations qui a consiste a caracteriser les effets possibles sur la sante de l’Asi et les valeurs toxicologiques de reference propres (VTR) a assurer la protection de la sante de la population. Methode En premiere intention, les monographies publiees par des agences sanitaires nationales ou internationales au cours des trois dernieres decennies ont ete examinees. Cette analyse a ete completee par une recherche bibliographique conduite dans Medline et Scopus, ciblee sur les publications posterieures au 1er janvier 2016, annee de publication de la plus recente des evaluations publiees anterieurement. Resultats L’exposition repetee a l’arsenic inorganique peut etre a l’origine de multiples effets sanitaires. En raison de leur apparition aux doses les plus faibles et de leurs relations dose–reponse les mieux caracterisees, les effets cutanes non cancerogenes (troubles de la pigmentation et de la keratinisation) ont ete retenus comme effets critiques a seuil, avec une VTR de 0,3 μg/kg pc/j. Les effets cancerogenes critiques sont les carcinomes cutanes pour la voie orale, avec un exces de risque unitaire vie entiere de 1,5 × 10−3 par μg/kg pc/j et les cancers bronchopulmonaires pour la voie respiratoire avec un exces de risque unitaire vie entiere de 3,3 × 10−3 par μg/m3. Discussion Les principales sources d’exposition a l’arsenic inorganique de la population generale sont alimentaires (eau et cereales, en particulier riz). En France, les dernieres evaluations de l’exposition alimentaire de la population indiquent que le 95e percentile est de 0,46–0,51 μg/kg pc/j chez les adultes et de 0,61–0,77 μg/kg pc/j chez les enfants de 7–12 mois (les plus fortement exposes). Ces niveaux depassent la VTR recommandee pour la protection contre les effets a seuil et correspondent a un risque de cancer cutane de 6,9 × 10−4 a 1,2 × 10−3, pour une exposition vie entiere. Cela implique de maintenir les autres sources d’exposition a l’Asi a des niveaux aussi faibles que possible.

Resume Introduction La Societe de toxicologie clinique (STC) a ete sollicitee par les pouvoirs publics pour produire des recommandations concernant la prise en charge des femmes enceintes exposees au mercure organique et leurs enfants a naitre. Methode Ces recommandations, avec la participation d’experts appartenant a des societes savantes concernees par la prise en charge des femmes enceintes et/ou de leurs enfants, ont ete etablies selon la methodologie des recommandations pour la pratique clinique definie par la Haute Autorite de sante (HAS). Resultats La principale source d’exposition de la population au methylmercure (MeHg) est alimentaire, notamment par la consommation de poissons fortement contamines. Les biomarqueurs d’exposition fiables pour la surveillance de l’impregnation au MeHg des populations sont le mercure total dans les cheveux et dans le sang total. L’effet critique du MeHg est l’alteration des fonctions cognitives resultant d’une exposition prenatale, et 11 μg/g de cheveux la valeur de la concentration capillaire de mercure maternelle, a partir de laquelle cet effet critique peut survenir chez l’enfant. La population prioritaire pour le depistage est celle des femmes en âge de procreer, ainsi que les enfants âges de moins de 7 ans, consommant plus de 2 portions de poissons par semaine, ou residant dans les bourgs isoles de Guyane, particulierement les femmes enceintes et leurs enfants allaites. Un suivi medical est recommande pour les femmes enceintes ayant une concentration capillaire de mercure superieure a 2,5 μg/g de cheveux (limite superieure de l’intervalle de confiance du 95e percentile dans la population francaise) ainsi que pour leurs nouveau-nes. Si la concentration capillaire chez la mere et/ou l’enfant a depasse 11 μg/g, l’enfant doit beneficier d’un suivi neurodeveloppemental. Conclusion Les mesures de reduction alimentaire des expositions sont primordiales : l’indication de la chelation se discute dans les cas ou des effets neurotoxiques severes sont possibles. Dans ces recommandations, la prise en charge d’une exposition maternelle au MeHg ainsi que celle de l’enfant a naitre sont detaillees dans un organigramme.

Resume L’ingestion d’une pile bouton est une urgence diagnostique et therapeutique. Le risque majeur lie a une telle ingestion, est la possibilite d’un enclavement de la pile bouton dans l’œsophage. La pile bouton n’etant pas un corps etranger inerte, elle peut induire une brulure et une atteinte tissulaire severe evolutive de la paroi œsophagienne voire une perforation, y compris des structures adjacentes, pouvant aboutir au deces de l’enfant. La gravite des lesions œsophagiennes est en rapport avec la duree de l’impaction de la pile bouton, les caracteristiques techniques de la pile bouton (diametre, voltage et niveau de charge de la pile) et le jeune âge (en particulier 5 ans et moins). Une fois les lesions œsophagiennes constituees, celles-ci evoluent pour leur propre compte meme si la pile bouton a ete retiree. Les deces ont ete decrits principalement dans les 3 semaines apres l’extraction. A distance, des complications a type de stenose œsophagienne ont egalement ete decrites. Dans ce contexte, les delais de prise en charge initiale doivent etre les plus courts possibles. La commission scientifique de la Societe de toxicologie clinique propose un avis d’expert sur les modalites de prise en charge des l’appel telephonique, les conditions de transport des enfants, ainsi que leur orientation.

To the Editor,We read with interest the article by McCann et al. “Rising incidence and high mortality in intentional sodium nitrite exposures reported to US poison centers” reporting an increasing ...

Objectifs La strychnine est un alcaloide toxique utilise depuis le 15e siecle comme rodenticide ; son utilisation est interdite en France depuis 1999 [1] , [2] . Cependant, des cas souvent mortels sont toujours signales, notamment aux centres antipoison. En janvier 2020, le centre antipoison etait contacte pour un cas de suicide avec 5 g d’une poudre contenue dans un vieux flacon pharmaceutique identifie : « strychnine sulfate neutre » ; le patient est decede. Notre travail a pour objectif de decrire les cas d’intoxication par la strychnine rapportes aux centres antipoison francais. Methode Nous avons conduit une etude multicentrique non-interventionnelle a partir des donnees des centres antipoison francais entre le 01/01/2007 et le 30/09/2019. Les dossiers ont ete selectionnes par la recherche du mot-cle « strychnine » dans les observations, des agents d’exposition qui contenaient de la strychnine ou des dossiers suspectes d’etre des intoxications a la strychnine pour lesquels une strychninemie etait positive. Les dossiers exclus etaient des demandes d’information sans exposition, des dossiers impliquant des animaux, des expositions a des produits qui ne contenaient finalement pas de strychnine ou qui n’etaient pas clairement identifies, egalement en l’absence de strychnine dans le sang (ou non detectable ou non quantifiable) avec des agents non-identifies ou enfin lorsque l’exposition etait mise en doute. Resultats Il a ete possible de selectionner 280 dossiers, dont 186 ont ete exclus. Au final, 94 cas ont ete retenus et analyses. L’incidence moyenne etait de 7,2 ± 3,4 cas par an, relativement stable dans le temps. L’âge median etait de 54 ans avec un sex-ratio de 2,36 (H/F). La circonstance etait tres souvent volontaire (72 cas soit 78 %), resultant le plus souvent d’une conduite suicidaire (71 cas soit 92 % des cas volontaires), 1 cas etait d’origine criminelle et 1 cas etait de circonstance indeterminee. Quinze patients sont decedes (14 %), 10 (68 % des decedes) l’ont ete sur place avant l’arrivee des secours. Sur les dossiers selectionnes dans notre etude, les symptomes etaient les suivants : myoclonies (23 cas soit 25 %), convulsions (20 cas soit 21 %), vomissements (20 cas soit 21 %), hypertonie generalisee (19 cas soit 20 %) et des symptomes cardiovasculaires : arret cardiaque (19 cas soit 20 %). Une strychninemie s’est revelee positive dans 13 cas (soit 14 %), le prelevement avait lieu entre 2,2 et 41 h apres l’exposition et les concentrations seriques s’echelonnaient entre 0,067 et 1,8 mg/L. Les techniques de dosage n’etaient pas mentionnees dans les dossiers. Conclusion L’intoxication par la strychnine est un evenement relativement rare mais qui reste present a bas bruit d’annee en annee avec une certaine constance. Meme si ce produit est interdit sur le territoire, il reste facile a obtenir sur internet ce qui augure une probable continuite des expositions. Theoriquement les symptomes debutent 15 a 30 minutes apres l’ingestion par la survenue brutale d’une hyperexcitabilite musculaire, avec des contractures declenchees a la moindre stimulation, un trismus, un opisthotonos puis des convulsions generalisees. Une rhabdomyolyse et une acidose lactique secondaire sont decrites. Le patient decede generalement d’une defaillance multiviscerale (respiratoire (asphyxie), cardiaque, renale et cerebrale) [2] , [3] . Les centres antipoison apportent une claire plus-value dans leur prise en charge, en particulier car l’intoxication est rare, severe et mal connue.

Background Poisoning is one of the leading causes of admission to the emergency department and intensive care unit. A large number of epidemiological changes have occurred over the last years such as the exponential growth of new synthetic psychoactive substances. Major progress has also been made in analytical screening and assays, enabling the clinicians to rapidly obtain a definite diagnosis. Methods A committee composed of 30 experts from five scientific societies, the Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), the Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), the Société de Toxicologie Clinique (STC), the Société Française de Toxicologie Analytique (SFTA) and the Groupe Francophone de Réanimation et d’Urgences Pédiatriques (GFRUP) evaluated eight fields: (1) severity assessment and initial triage; (2) diagnostic approach and role of toxicological analyses; (3) supportive care; (4) decontamination; (5) elimination enhancement; (6) place of antidotes; (7) specificities related to recreational drug poisoning; and (8) characteristics of cardiotoxicant poisoning. Population, Intervention, Comparison, and Outcome (PICO) questions were reviewed and updated as needed, and evidence profiles were generated. Analysis of the literature and formulation of recommendations were then conducted according to the GRADE® methodology. Results The SRLF-SFMU guideline panel provided 41 statements concerning the management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Ethanol and chemical poisoning were excluded from the scope of these recommendations. After two rounds of discussion and various amendments, a strong consensus was reached for all recommendations. Six of these recommendations had a high level of evidence (GRADE 1±) and six had a low level of evidence (GRADE 2±). Twenty-nine recommendations were in the form of expert opinion recommendations due to the low evidences in the literature. Conclusions The experts reached a substantial consensus for several strong recommendations for optimal management of pharmaceutical and recreational drug poisoning, mainly regarding the conditions and effectiveness of naloxone and N-acetylcystein as antidotes to treat opioid and acetaminophen poisoning, respectively.

Objectif Les surdosages medicamenteux par erreur de prescription, de dispensation, de dilution ou d’administration sont plus frequents en pediatrie, notamment en raison de la forme galenique non adaptee a une posologie de petit poids corporel. Nous rapportons trois cas de surdosage en phosphates inorganiques dont un fatal, dans le contexte d’une hypophosphoremie. Une telle supplementation est necessaire chez le nouveau-ne, notamment dans un contexte de prematurite. Methode Recherche des cas dans la base nationale des cas du systeme d’information des centres antipoison. Description des cas cliniques et du mecanisme d’action toxicologique ( Tableau 1 ). Description des cas/Discussion Les donnees cinetiques du phosphore restent encore mal connues chez l’homme ; une etude au 32P* chez le porc evalue le pic d’absorption a 1 h et la demi-vie d’elimination a 4 h avec une biodisponibilite de 71 % [1] . Un surdosage conduit a une perturbation majeure de l’equilibre phosphocalcique. L’augmentation de la phosphoremie s’accompagne d’une hypocalcemie profonde par la formation de phosphate de calcium insoluble. L’intoxication aigue conduit principalement a des atteintes hepatique, renale et neurologique avec convulsions, contractures musculaires et spasme glottique. Les effets cardiaques associent troubles du rythme (extrasystoles ventriculaires, tachycardie et/ou fibrillation ventriculaire, torsades de pointes), troubles de la conduction (QTc allonge, phenomenes de re-entrees), diminution de la force contractile du myocarde conduisant a une defaillance cardiaque aigue voire a une dissociation electro-mecanique [2] . Conclusion Les surdosages en phosphates inorganiques sont rares mais de pronostic severe. Les consequences de l’hyperphosphoremie sont celles de l’hypocalcemie profonde induite, conduisant a des troubles metaboliques, neuromusculaires et cardiaques severes. La survenue d’erreur de dosage, par l’utilisation des formes medicamenteuses non destinees a l’enfant reste difficile a ecarter totalement. Lorsqu’un fractionnement ou une dilution extemporanee est inevitable, un protocole strict et consensuel et un double controle paraissent utiles pour les prescripteurs et les soignants.

Contexte et objectifs A la demande de la direction generale de la sante (DGS), la HAS et la STC ont coordonne l’elaboration d’une recommandation de bonne pratique a l’intention des professionnels de sante, pour le depistage, la prise en charge et le suivi des populations residant sur des sites et sols pollues ou a risque de pollution par l’arsenic inorganique (Asi). Resultats et principales recommandations Les principales sources d’exposition de la population generale a l’Asi sont alimentaires et constituees par l’eau et les cereales, en particulier le riz. Ce bruit de fond est assez important, avec des prises moyennes de 0,2 a 0,4 μg/kg pc/j et des 95es percentiles compris entre 0,5 et 0,8 μg/kg/j, selon les tranches d’âge ; les enfants âges de 7 a 12 mois sont la fraction la plus exposee du fait de l’alimentation. Dans les sites dont le sol est pollue par l’Asi, le principal mode de contamination est l’ingestion de poussieres et de terre ; les enfants de moins de 7 ans, en particulier, ceux âges de 6 mois a 4 ans sont la fraction de la population la plus exposee ; des surexpositions sont egalement previsibles chez les individus plus âges mais geophages ou onychophages et a un moindre degre chez les consommateurs habituels de legumes produits localement (en particulier, les legumes-feuilles) ou d’eau locale (hors celle du reseau public). La bioaccessibilite (fraction dissoute dans le tube digestif et disponible pour y etre absorbee) de l’Asi des sols et le risque de surexposition associe sont tres variables. Les effets sur la sante de l’exposition chronique a l’Asi sont nombreux et divers. Les effets critiques (ceux qui surviennent pour les expositions les plus faibles) sont : pour les effets a seuil de dose des anomalies de la pigmentation et de la keratinisation de la peau ; pour les effets sans seuil de dose, des carcinomes cutanes baso-cellulaires et epidermoides en cas d’exposition par voie orale et des cancers broncho-pulmonaires pour la voie respiratoire. Les valeurs toxicologiques de reference (VTR) retenues par le groupe de travail sont : 0,3 μg/kg pc/j pour les effets a seuil de dose, toutes voies confondues et pour les effets sans seuil, des exces de risque unitaire (ERU) de respectivement, 1,5.10−3 par μg/kg pc/j par voie orale et 3,3.10−3 par μg/m3, par voie respiratoire. L’indicateur biologique d’exposition (IBE) de reference pour l’Asi est la somme des concentrations urinaires de l’Asi, de l’acide methylarsonique (MMA) et de l’acide dimethylarsinique (DMA). Cette somme (ΣAs) est un bon indicateur de l’exposition recente (des derniers jours) a l’Asi. Les produits de la mer (animaux ou vegetaux) contenant du DMA, ils ne doivent pas etre consommes dans les 3 jours precedant le prelevement urinaire qui doit etre realise dans des conditions propres a prevenir toute contamination externe. Dans la population generale residant en France et en l’absence d’exposition a une source specifique d’Asi, ΣAs est generalement inferieure a 10 μg/g creatinine et 11 μg/L. Cependant, on manque de donnees chez les individus de moins de 18 ans, en particulier chez les moins de 6 ans. Le seuil de 25 mg/kg de poussiere ou de terre constitue la limite superieure de la concentration d’Asi dans les sols dits « ordinaires » dans le referentiel de l’INRA utilise par la Methodologie nationale de gestion des sites et sols pollues. Les evaluations realisees par le groupe de travail ont montre que, a ce niveau, lorsque la bioaccessibilite de l’Asi etait de 100 %, le risque de surexposition des enfants de 6 mois a 4 ans et des individus plus âges geophages ou onychophages etait eleve. Il est donc recommande de rechercher une surexposition a l’Asi, lorsque la concentration de sa fraction bioaccessible dans le sol est > 25 mg/kg. Les populations cibles du depistage des surexpositions sont alors : les enfants âges de 6 mois a 4 ans ; les femmes enceintes ou envisageant de debuter une grossesse, si elles sont geophages ou onychophages ou si elles consomment des legumes produits localement, de l’eau extraite localement (hors l’eau du reseau public), si elles jardinent ou ont des activites de loisir exposant aux poussieres de sol ; les individus de tous âges avec pica, geophagie ou onychophagie. L’outil du depistage est ΣAs et les valeurs limites sont de 10 μg/g creatinine chez les personnes de plus de 12 ans, 10 μg/g creatinine + 11 μg/L chez les autres. Dans les sites pollues par l’Asi, il est recommande de constituer une base de donnees rassemblant et conservant tous les resultats des evaluations biometrologiques des expositions : pour la tracabilite de ces dernieres, a l’usage des interesses, de leurs familles et des professionnels de sante concernes ; egalement, pour des analyses periodiques, guidant les actions de prevention et evaluant leur efficacite. Il n’est recommande de rechercher des complications de l’exposition a l’Asi, sur un site pollue que lorsque le depistage a montre des cas de surexposition (voir ci-dessus). La population-cible de cette recherche de complications n’est pas la meme que celle visee par la recherche de surexpositions. Les complications sont surtout attendues chez les individus surexposes depuis longtemps. Il est recommande de ne les rechercher que chez les personnes dont l’exposition (sejour sur un site dont l’Asi bioaccessible des sols est > 25 mg/kg) cumulee est d’au moins 5 ans et dont l’exposition a debute avant l’âge de 4 ans et/ou qui ont une duree cumulee d’au moins un an de consommation habituelle de legumes produits localement ou d’eau locale (hors celle du reseau public) et/ou qui ont ou ont eu sur le site un pica, une geophagie ou une onychophagie. Les effets sur la sante a rechercher sont, en premiere intention, des troubles de la pigmentation et de la keratinisation cutanee, associes ou non a des carcinomes de la peau. Les autres effets possibles de l’exposition a l’Asi ne necessitent d’etre recherches que si des signes cutanes sont presents. Les medecins locaux doivent recevoir une formation specifique sur les complications possibles de l’exposition a l’Asi, les caracteristiques des personnes a risque et les modalites du diagnostic. La collaboration avec les specialistes hospitalo-universitaires loco-regionaux est indispensable pour ces formations et la confirmation des diagnostics. En cas de depassement du ou des seuils biometrologiques de reference, la personne concernee ou son entourage adulte doit etre informee des causes probables de ce depassement et des mesures a prendre pour prevenir d’autres contaminations. L’efficacite de ces mesures preventives est verifiee par un nouveau dosage urinaire 1 a 3 mois plus tard (dans les 2 mois, s’il s’agit d’une femme enceinte). Meme en l’absence de depassement des valeurs seuils, une surveillance biometrologique est indiquee chez les individus a risque residant sur un site ou l’Asi bioaccessible des sols est > 25 mg/kg : elle est semestrielle chez les enfants de 6 mois a 4 ans, annuelle chez ceux de 5 et 6 ans, au moins semestrielle chez les geophages, onychophages ou consommateurs habituels de legumes produits localement. De meme une surveillance clinique (recherche de complications cutanees : voir ci-dessus) au moins annuelle est indiquee chez les personnes dont l’exposition cumulee est d’au moins 5 ans et dont l’exposition a debute avant l’âge de 4 ans et/ou qui ont une duree cumulee d’au moins un an de consommation habituelle de legumes produits localement ou d’eau locale (hors celle du reseau public) et/ou qui ont ou ont eu sur le site un pica, une geophagie ou une onychophagie et/ou qui ont des antecedents personnels de depassement des seuils biometrologiques.

Objectifs Presenter et discuter de cas d’intoxication volontaire par ingestion de nitrite de sodium (NaNO2). Methode Recherche des cas dans les dossiers des centres antipoison francais entre 2015 et 2020. Description et discussion en regard des donnees de la litterature. Resultats Quatre cas sont retrouves, tous en 2020, dont un deces. Tous impliquent du nitrite de sodium (NaNO2). Le toxique a l’origine des 3 cas resolutifs sans sequelle apres prise en charge medicale, avait ete achete sur internet. Cas 1 : homme, 31 ans, ingestion de 20 g : « cyanose » avec detresse respiratoire, choc cardiogenique et coma (CGS = 3). Methemoglobinemie (MetHb) a 30 % apres 100 mg de bleu de methylene (BdM) puis qui decroit a 20 % apres une 2e dose identique. Cas 2 : homme, 17 ans, ingestion d’une gorgee d’un melange de 20 g dans un verre de vin : douleurs abdominales avec vomissements et tachycardie. MetHb a 8,4 % puis normalisation sous oxygenotherapie seule. Cas 3 : femme, 17 ans, ingestion de 30 g : « cyanose », tachycardie, hypotension et coma (CGS = 3). MetHb initiale a 88 % rapidement reduite a 22 % par l’injection de 100 mg de BdM. Une 2e dose de 50 mg est administree. Le 4e cas se solde par un deces : femme adulte retrouvee decedee dans une chambre d’hotel, a cote d’un courrier decrivant l’ingestion suicidaire de 25 g de NaNO2 pur. Il s’agissait d’une employee du rayon charcuterie d’un supermarche. Discussion Le nitrite de sodium est un additif autorise des aliments carnes (E250). Il est utilise sous forme de sel nitrite a 0,6 % comme conservateur et fixateur de la couleur rosee des charcuteries. Le pouvoir oxydant du NO issu du nitrite oxyde le fer ferreux (Fe2+) de l’hemoglobine en fer ferrique (Fe3+), realisant une methemoglobine incapable de lier l’oxygene. La cinetique de la MetHb induite par le NaNO2 semble rapide. Les effets toxiques resultent du risque d’anoxie tissulaire. La clinique associe une « cyanose » gris-ardoisee a une vasodilatation et une hypotension initiale, puis un coma convulsif et un collapsus cardiovasculaire. L’adulte peut survivre a l’ingestion de 6 g de NaNO2 mais la plus petite dose letale avoisine 2,6 g [1] . Le traitement par BdM se discute a partir d’une MetHb de 20 % mal toleree par oxygenotherapie seule. Une MetHb de plus de 70 % est potentiellement letale. Si le NaNO2 a ete a l’origine de cas graves, y compris accidentels (cf. l’intoxication de 7 consommateurs d’un plat prepare avec du NaNO2 a la place du sel de cuisine, MetHb max : 27,3 %) [2] , l’ingestion a des fins suicidaires semble une pratique emergente. Conclusion Le NaNO2 est une substance dangereuse d’acces peu reglemente et bon marche. La vente en ligne de « kits de suicides » sur des sites de fin de vie decidee (suicide ou euthanasie) merite l’attention des professionnels de sante et des autorites sanitaires.

Objectifs Presenter et discuter le cas accidentel grave d’une exposition cutanee a une colle a base de cyanoacrylate pour faux ongles. Methode Cas clinique Une petite fille de 20 mois se renverse une colle cyanoacrylate pour faux ongle sur le poignet et la main droite, entrainant un decollement rapide de l’epiderme. Les photos recues lors de la teleconsultation au centre antipoison montrent une brulure du 2e degre profond au niveau du bord lateral du poignet et de la face palmaire de la main droite : l’enfant est adressee au service d’accueil des urgences de proximite. Un avis au centre referent des brules est demande dans l’attente de la consultation specialisee. Celle-ci n’interviendra que dix jours plus tard, les parents n’ayant pas honore leur rendez-vous. Au final, la prise en charge chirurgicale consistera en une escarrectomie et une greffe cutanee d’evolution secondairement favorable. L’interrogatoire initial du pere permettait de recueillir un element important : la colle s’etait renversee a travers un T-Shirt en coton a manche longue sur le poignet et la main et non directement sur la peau. Par ailleurs, aucune manœuvre mecanique pour enlever les residus de colle n’a ete tentee. Resultats/Discussion L’application de faux ongles est de plus en plus repandue, y compris a domicile. Ceci entraine la mise a disposition du grand public de flacons de contenance significative de colle cyanoacrylate. Le produit utilise par la fillette se compose de 2-cyanoacrylate d’ethyle (C6H7NO2) un des monomeres les plus courants de ce type de colle. Chimiquement, le collage s’opere par une reaction de polymerisation anionique, en presence d’un radical nucleophile : generalement, les ions OH- de l’humidite de l’air [1] . Cette reaction est exothermique mais sa cinetique usuelle permet la maitrise de l’elevation de la temperature induite. En presence des fibres de cellulose du coton, la reaction s’emballe : les radicaux OH-, tres accessibles et presents en tres grand nombre, induisent une reaction violente. La conversion presque instantanee de l’energie chimique de liaison en chaleur entraine une temperature tres elevee et la brulure thermique immediate de la peau en contact. La vitesse de polymerisation et l’extension de la surface de contact cutanee par capillarite sont majorees par la contenance relativement importante des flacons et la faible viscosite des colles pour faux ongles. Selon la reglementation harmonisee Europeenne, les colles cyanoacrylates sont classees comme irritant oculaire et cutane de categorie 2. En usage cosmetique, la mention de la presence de cyanoacrylate est obligatoire sur l’etiquette, ce qui n’est pas le cas des mentions de danger. La plupart des expositions cutanees isolees sont sans gravite, en dehors des rares enjeux mecaniques et des rares effets irritants et allergisants. A l’inverse, le contact a travers un textile (coton, laine…) majore considerablement le risque clinique, tel que decrit dans notre observation et dans l’etude retrospective de Brambilla [2] . Conclusion Le risque de brulure thermique par ces colles en presence d’un tissu merite d’etre connu par les professionnels de sante. La mention des dangers sur l’etiquetage trouverait sa place dans une strategie de prevention, notamment a l’adresse du grand public.

Background: Alcohol use disorders are frequently associated with self-intoxication in attempted suicide. In France since 2008, the off-label use of baclofen for treatment of alcohol dependence has greatly increased, leading to temporary regulation of use of the drug. At the request of the national authorities, the French Poison Control Centers carried out a retrospective survey to give an overview of baclofen exposure in this population.Methods: A retrospective study was carried out from January 2008 to December 2013, focusing on baclofen exposures in alcohol-dependent patients managed by the nine national French Poison Control Centers.Results: 294 observations of baclofen exposures in alcohol-dependent patients were identified in our database. Of these, 220 were suicide attempts by self-poisoning and 74 were unintentional. The mean age of patients was 41.7 years, with a sex-ratio of 1.6. Patients attempting suicide with baclofen were younger than those with unintentional exposures, and 43.6% of t...

Context: Slime is a slow-flowing material with viscoelastic properties which is attractive to children. Its preparation is based on the crosslinking of polyvinyl alcohol, polyvinyl acetate ...

Objectif La population mondiale est exposee au methylmercure a partir de la consommation des produits de la mer, et de certains cours d’eau. En France, les populations amerindiennes Guyanaises sont les plus exposees, suite a la contamination des fleuves par le mercure (orpaillage), transforme en methylmercure, bioaccumule dans les poissons des fleuves. La population metropolitaine est exposee dans une bien moindre mesure. L’objectif de ce travail est de presenter des recommandations pour la prise en charge des femmes enceintes et de leurs enfants a naitre exposes au methylmercure. Methode La DGS a saisi la Societe de Toxicologie Clinique (STC) pour l’etablissement de recommandation de bonne pratique (RBP). Six questions ont ete posees a un groupe de travail pluridisciplinaire mis en place a cet effet. Les questions etaient les suivantes : Quelles sont les sources d’exposition de la population generale au mercure organique ? Quels sont les indicateurs biologiques utilisables pour l’evaluation de l’exposition humaine au mercure organique ? Quels sont les effets sur la sante du mercure organique ? Parmi eux, le(s)quel(s) peut-on considerer comme le ou les effet(s) critique(s) ? Que connait-on des relations dose-reponse pour ces effets critiques ? Quels sont les niveaux d’exposition au mercure organique ? Peut-on identifier une ou des population(s) sur le(s)quelle(s) devrai(en)t etre porter prioritairement la surveillance de l’exposition au mercure organique ? Un depistage systematique d’une surexposition au mercure organique est-il a recommander ? Si oui, quelles sont les populations cibles et quelles en sont les modalites ? En cas de decouverte d’une surexposition au mercure organique, quelle devrait etre la conduite a tenir, en fonction du niveau d’exposition ? Quel est le seuil de mercure capillaire chez la mere a considerer pour envisager l’usage de chelateurs du mercure et dans ces cas selon quelles modalites ? Quel est le seuil de mercure capillaire chez la mere a partir duquel il convient de discuter d’une interruption medicale de grossesse ? Pour apporter une reponse, le groupe de travail a effectue une revue de la bibliographie internationale selon les procedures et les regles preconisees par la Haute Autorite de Sante. Un groupe de lecture a propose des ameliorations et a cette fin a fait les remarques necessaires qui ont ete integrees et il a approuve le travail final. Resultats Vingt-huit recommandations ont ete ainsi proposees et disponibles sur le site de la STC ( https://www.toxicologie-clinique.org ). Les elements importants sont les suivants. La surveillance populationnelle doit porter en priorite sur les femmes en âge de procreer, les femmes enceintes et leurs enfants de moins de sept ans, consommant plus de deux portions de produits de la mer par semaine (actuelles recommandations de l’ANSES) et ainsi exposees au mercure organique ; en Guyane, cela concerne toutes les personnes de cette population residant dans des bourgs isoles. Le depistage est base sur le dosage de mercure dans les cheveux. L’impregnation moyenne de la population francaise est de 2,5 μg/g de mercure capillaire. La valeur de 11 μg/g de concentration capillaire de mercure maternelle, est celle retenue a partir de laquelle un effet critique neurologique est susceptible de survenir chez l’enfant. La STC recommande une prise en charge des 2,5 μg/g (ou 10 μg par litre de sang) chez la femme et des 1,5 μg/g chez l’enfant (6 μg/L). La prise en charge comporte des conseils pour reduire la consommation de poissons contamines, un suivi par des depistages trimestriels voire mensuels notamment pour les femmes enceintes, au-dela de 11 μg/g, et, au-dessus de 25 μg/g, par l’administration eventuelle de chelateur du mercure. Conclusion Ces RBP permettent de faire une synthese de la litterature scientifique recente, d’elaborer des recommandations applicables en pratiques permettant une prise en charge adaptee.

Introduction La cigarette electronique (« e-cig », « vape »…) permet de delivrer une « fumee artificielle » a l’arbre respiratoire, en realite un aerosol ultrafin genere par le chauffage a haute temperature (de l’ordre de 200 °C) d’un liquide (« e-liquide ») destine a cet usage. Ce dispositif est devenu rapidement tres prise, notamment chez les jeunes. Base sur la presence de solvants (glycerine et/ou propylene glycol) adjuve ou non de nicotine, le e-liquide se trouve generalement aromatise, le plus souvent par des aromes developpes pour l’industrie alimentaire. Objectif Decrire les differents types d’exposition aux e-liquides chez l’enfant et l’adulte. Discussion Les accidents de projection dans l’œil ou d’ecoulement en bouche, l’ingestion accidentelle par les enfants [1] voire l’ingestion volontaire par les adultes [2] constituent les expositions classiques les plus frequentes connues des centres antipoison. Le risque aigu decoule avant tout de la dose de nicotine ingeree, mais heureusement, le caractere irritant limite la quantite en cause, notamment chez l’enfant. Les intoxications accidentelles sont de loin le plus souvent benignes alors meme que l’ingestion de quelques millilitres d’un liquide tres concentre en nicotine est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital d’un enfant dans un tableau de syndrome nicotinique severe. Plus recemment, le vapotage est devenu le mode d’administration de substances psychoactives autres que la nicotine. De fait, les multiples avantages du vecteur « vapotage » ouvre la porte a la consommation large de substances : cannabidiol, cannabinoides de synthese…. La consommation de e-liquides, presentes le plus souvent comme contenant du cannabidiol (CBD) aupres d’adolescents, peut entrainer des effets non recherches essentiellement neurologiques (malaise, vertiges, troubles du sommeil, de la vision, cephalees, somnolence), psychiatriques (anxiete, angoisse, hallucinations, troubles du comportement), troubles digestifs (vomissements, nausees), cardiaques (tachycardie, douleur thoracique). Ces molecules jusqu’a 200 fois plus puissantes que le THC (tetrahydrocannabinol) ont un potentiel de dependance et une toxicite majoree. Plus recemment encore, le signalement par les autorites de sante Nord-Americaines de pathologies pulmonaires severes, survenues apres vapotage ou pratique du « dabbing », a alerte les autorites sanitaires francaises. Au 18 fevrier 2020, le CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA) rapportait 2807 cas graves, dont 68 deces [3] . A ce jour, un faisceau d’arguments cible la presence de composes lipidiques exogenes retrouves dans les lavages bronchiolo-alveolaires (LBA) des patients investigues, dont l’acetate de vitamine E (acetate d’α-tocopheryl), utilise comme epaississant dans des e-liquides illicites au THC. En France, un dispositif national de veille, d’alerte et de surveillance des pneumopathies severes apres vapotage a ete mis en place. Conclusion Le cocktail de molecules vapote s’avere contenir bien moins de substances que celui issu de la combustion du tabac fume, mais reste pour autant mal connu, tout comme leurs consequences possibles sur l’organisme a long terme. Quel que soit le contexte d’effets non souhaites ou inattendus du vapotage, la documentation analytique reste la clef pour apporter la preuve de la presence d’un toxique et tenter de l’identifier ou conforter les hypotheses mecanistiques en cause : urines devant des effets psychotropes, liquide de LBA devant un tableau pulmonaire severe, echantillon de e-liquide des que possible.

Introduction La survenue d’une methemoglobinemie est une situation pathologique rare chez l’enfant. Les etiologies sont congenitales par deficit en cytochrome b5 reductase (hemoglobinose M) ou acquises. De nombreux xenobiotiques et substances oxydantes peuvent entrainer une methemoglobinemie toxique. Le but de ce travail est de decrire les agents methemoglobinisants a partir des donnees contenues dans le systeme d’information des centres antipoison (SICAP), de comparer les agents retrouves a la liste actuelle des agents methemoglobinisants, de discuter de la cinetique des effets toxiques et de leur physiopathologie. Methode Etude retrospective des cas de methemoglobinemie « pathologique » (> 3 %) d’imputabilite non nulle presents dans SICAP concernant des enfants d’âge inferieur ou egal a 15 ans. Resultats De janvier 1999 a decembre 2018, 38 cas ont ete repertories (7,9 % des cas de methemoglobinemie pathologiques colliges). Le sex-ratio M/F etait de 1,1, l’âge moyen de 2,3 ans et l’âge median de 0,6 an. Les intoxications etaient accidentelles, sauf un cas de suicide (adolescent). Les circonstances d’exposition les plus frequentes etaient les erreurs et accidents therapeutiques (11 cas), l’alimentation (9 cas), le defaut de perception du risque (7 cas). Trente-sept cas (97 %) etaient symptomatiques. Les principaux symptomes presentes etaient par ordre decroissant : cyanose, malaise, dyspnee, hypotonie, somnolence. La methemoglobinemie etait entre 3,1 % et 60 % (moyenne 23,5 %). Les agents en cause etaient : medicaments, nitrites, nitrates, poppers, monoxyde d’azote, phytopharmaceutique ; l’etiologie n’a pas ete retrouvee dans 7 cas. Dans 28 cas (74 %), le score de gravite etait de grade 2 et 3. Vingt-sept patients ont recu une oxygenotherapie, 14 ont ete traites par bleu de methylene IV. Discussion La methemoglobine est une forme oxydee d’hemoglobine dont le fer ferreux divalent (II) est oxyde a l’etat ferrique trivalent (III), rendant la molecule incapable de fixer l’oxygene. A l’etat physiologique, la cytochrome b5 reductase permet en permanence la restauration rapide d’une hemoglobine fonctionnelle. Les agents oxydants d’action directe ou indirecte sur l’hemoglobine, et ceux reduisant les capacites reductrices de l’organisme augmentent le taux de methemoglobine, reduisant, les capacites de transport de l’oxygene, facteur d’hypoxie cellulaire. Dans notre etude, la grande majorite des methemoglobinemies survient chez le nouveau-ne ou le nourrisson. Les etiologies sont medicamenteuses et alimentaires [1] . L’ingestion de soupes de legumes cultives avec des engrais nitrates ou conservees longtemps favorisent la formation de nitrites, surtout en cas d’infections bacteriennes intestinales, responsables de methemoglobinemies chez le jeune enfant [2] . Conclusion La survenue brutale d’une cyanose chez l’enfant doit faire evoquer une methemoglobinemie toxique. L’enquete etiologique est indispensable pour retrouver l’agent oxydant ; la recidive doit faire rechercher une origine congenitale.

Objectif Les intoxications volontaires par ingestion de plantes toxiques sont rares. Le choix des plantes ingerees est de plus en plus souvent guide par la consultation de sites internet. Nous rapportons un cas d’intoxication mixte par amandes d’abricot et graines de ricin. Description du cas Une femme de 21 ans est hospitalisee suite a la prise volontaire de 20 amandes d’abricot et de 20 graines de ricin achetees sur internet. A l’admission deux heures apres, elle presente des vomissements et des douleurs abdominales. Le bilan biologique met en evidence une acidose metabolique compensee (pH 7,45, PaCO2 3,22 kPa, Pa02 PaO2 13,6 kPa, bicarbonates 16 mmol/L, lactates 3,70 mmol/L), une insuffisance renale aigue moderee. La recherche de toxiques est negative en dehors d’une alcoolemie a 0,72 g/L. La patiente presente dans les 48 heures des douleurs abdominales, des diarrhees profuses non sanglantes, avec persistance d’une acidose, ainsi que des paresthesies des extremites. Le traitement consiste en l’administration de charbon active, le respect des diarrhees, une rehydratation, une alcalinisation pour compenser les pertes digestives. L’evolution est favorable. Les analyses toxicologiques (HPLC-MS/MS) realisees a H26, mettent en evidence une concentration de ricinine de 102 ng/mL dans le sang, 414 ng/mL dans les urines. Resultats Des heterosides cyanogenes sont presents dans de nombreux aliments dont les noyaux d’abricot (4000 mg/kg) [1] . Le principe actif essentiel est l’amygdaline, hydrolysee au niveau intestinal pour former du cyanure d’hydrogene. L’ingestion de plus de 20 amandes d’abricot chez l’adulte peut entrainer une intoxication cyanhydrique avec survenue rapide de cephalees, nausees, malaise, dyspnee, hypotension, acidose metabolique. Le traitement est symptomatique etantidotique ; l’hydroxocobalamine est l’antidote de choix. La dose letale du cyanure est de 0,5 a 3,5 mg/kg poids corporel. Les graines de Ricinus communis contiennent une glycoproteine, la ricine (1 a 10 %) et un alcaloide la ricinine. L’ingestion de 8 a 10 graines peut-etre letale surtout si elles sont mâchees (ce qui augmente la biodisponibilite de la ricine). Une dose de 5 a 10 μg/kg peut-etre letale. La ricine agit sur les ribosomes induisant un arret de la synthese proteique au niveau cellulaire [2] , [3] . Cliniquement, aux troubles digestifs souvent marques (vomissements, diarrhees profuses), peut s’associer une fievre, une hypotension puis une defaillance multiviscerale. Dans notre cas, le tableau clinique etait typique d’une intoxication a la ricine de faible gravite. La ricine etant difficile a doser dans les matrices biologiques, c’est la ricinine qui est utilisee comme marqueur d’exposition, bien que les concentrations soient mal correlees a la gravite de l’intoxication. Conclusion Internet permet l’acces a un grand nombre d’informations sur les substances ou les plantes toxiques, et permet egalement l’achat de graines, commercialisees pour l’horticulture, mais pouvant etre ingerees volontairement dans un contexte suicidaire.

Objectif Les engrais chimiques comportant une forte concentration en mineraux (azote [N], phosphore [P], potassium [K]…) sont d’usage intensif y compris par le grand public. Le risque corrosif des engrais est bien documente et fait l’objet d’un etiquetage des melanges concernes. Cependant, en cas d’ingestion, leur apport potassique peut conduire, associee a des troubles de l’homeostasie potassique, a une importante toxicite aigue, notamment cardiaque. Methode Description des cas colliges entre janvier 2011 et decembre 2018 dans le systeme d’information des centres antipoison (SICAP). Resultats Cinq mille quarante-six (5046) cas d’exposition a des engrais d’imputabilite non nulle ont ete colliges dans SICAP durant cette periode, dont 851 cas d’intoxication (soit 16,9 % de cas symptomatiques) ; 33 cas sont survenus dans un contexte suicidaire avec un deces directement imputable (I3). Une kaliemie a ete realisee dans 42 % des cas d’intoxication volontaire suicidaire et dans 0,7 % des autres. Une hyperkaliemie a ete retrouvee dans 6 cas, tous dans un contexte suicidaire. Aucun cas d’hyperkaliemie n’a ete retrouve dans les autres cas controles. Dans cette serie, les intoxications avec hyperkaliemie objectivee (de 5,5 a 8,1 mmol/L) concernent toujours des expositions massives par voie orale d’une forme d’engrais liquide, a destination de plantes d’interieur ou de jardinage a usage grand public. A l’exception du cas de suicide reussi, l’hyperkaliemie a ete rapidement reversible sans complication cardiaque severe. Dans 3 cas, en plus de la correction de l’acidose, du traitement diuretique et d’une perfusion d’insuline-glucose, l’administration de polystyrene sulfonate de sodium (KAYEXALATE®) a ete jugee necessaire. L’apport potassique est le plus souvent realise par un sel de potassium (chlorure, sulfate ou carbonate), cependant nombre de formulations d’engrais expriment a tort la quantite de potassium en oxyde de potassium, forme chimique qui ne peut exister directement dans les melanges commercialises du fait de sa forte reactivite. De fait, la nature des sels presents n’est pas connue. La cinetique rapide de l’installation de l’hyperkaliemie est un element clef de la toxicite de l’ion potassium. Le danger des sels de potassium par ingestion n’est que rarement pris en compte par les industriels en application du reglement europeen classification, labelling, packaging (CLP) alors que la FDA situe la LDL orale a 20 mg/kg (soit 0,512 mmol/kg) chez l’adulte. On estime que la consommation de 35 mmol de potassium pour un adulte de 70 kg eleverait la kaliemie d’environ 0,6 mmol/L. La base nationale des produits et compositions de France (BNPC) recense actuellement des engrais sous forme liquide ou granules contenant des sels de potassium de differents types : NPK (K de 10 a 50 %), PK (K de 5 a 65 %), NK (K jusqu’a 70 %). Selon les concentrations en phosphate, les engrais sont tout au plus classes H318 (provoque des lesions oculaires graves). Conclusion Si la majorite des cas connus restent benins, le risque d’hyperkaliemie en lien avec l’ingestion d’engrais concentre ne doit pas etre neglige. En fonction de la concentration en potassium mobilisable, 200 mL peuvent suffire pour atteindre une dose preoccupante pour la fonction cardiaque notamment en cas de deshydratation, d’acidose ou toute autre situation favorisant le transfert potassique depuis le milieu cellulaire et la reduction de la kaliurese.

Objectifs Jusqu’a present, la prise en charge medicale par les centres antipoison (CAP) des patients exposes a des champignons etait guidee principalement par les toxidromes observes. Dans ce contexte, les CAP ont developpe un reseau permettant d’identifier rapidement les especes de champignons impliques dans les expositions et les intoxications. Methodes La Mycoliste est un reseau actif depuis juin 2014, permettant de mettre en relation les CAP francais avec des mycologues confirmes par l’intermediaire d’une liste de diffusion par mail securise. L’identification des champignons est faite sur photographies, associees au contexte de cueillette et au descriptif du cas. Nous avons evalue l’activite de la Mycoliste (nombre de sollicitations, rapidite de reponse des mycologues) pour les annees 2014 et 2015 et analyse les cas correspondants saisis dans le systeme d’information des CAP (SICAP) pour les mois de juin a decembre 2014 (sexe, âge des patients, gravite evaluee par le Poisoning Severity Score [PSS]). Pour l’analyse statistique, les tests de Wilcoxon et de Fisher ont ete utilises. Resultats Entre le 1er juin 2014 et le 31 decembre 2015, la Mycoliste a ete sollicitee 557 fois. On observe une mediane des delais de reponse de 19,2 minutes et un 75e percentile de 51 minutes (minimum : 1,2 minutes, maximum : 72 h). Dans 53 % des cas, une identification par au moins deux mycologues a ete effectuee. La concordance des reponses etait elevee : « accord excellent » (coefficient κ de Cohen a 0,823). Du 1er juin au 31 decembre 2014, 343 observations pour lesquelles la Mycoliste a ete sollicitee ont ete saisies dans le SICAP, soit 19,2 % (343/1786) des cas d’intoxications par champignons durant cette periode. Leur gravite etait nulle (PSS 0) dans 172 cas (50,1 %), faible (PSS1) dans 128 cas (37,3 %), moderee (PSS 2) dans 33 cas (9,6 %) et severe (PSS 3) dans 10 cas (2,9 %). Trente-deux pour cent (110/343) de ces observations concernaient des enfants de moins de 10 ans. La gravite de l’intoxication dans ce cas etait nulle dans 85,4 % (94/110) des cas, faible dans 13,6 % (15/110) des cas et forte dans 1 cas. La population pour laquelle la Mycoliste a ete sollicitee etait plus jeune (mediane 28 ans ; 7 mois a 89 ans) que la population pour laquelle la Mycoliste n’a pas ete sollicitee (mediane 40 ans ; 7 mois a 96 ans) (p Discussion La rapidite et la concordance des reponses des mycologues pour l’identification des champignons impliques dans les intoxications est une plus-value pour la prise en charge du patient par le medecin. Lorsque la Mycoliste etait sollicitee pour des cas d’expositions d’enfants, la gravite des cas etait plus frequemment de PSS0 car il s’agissait d’enfants ayant ingere un petit morceau de champignon. Pour les adultes, la Mycoliste a ete plus frequemment sollicitee pour des intoxications moderees ou severes afin de correler le toxidrome a l’espece en cause. Cette Mycoliste permettra probablement a terme d’ameliorer la connaissance de la toxicite humaine des champignons. Remerciements Nous remercions l’ensemble des mycologues participant a la Mycoliste sans lesquels ce travail n’aurait pas ete possible.

Objectif La pregabaline est un medicament antiepileptique egalement utilise dans le traitement des troubles anxieux generalises et des douleurs neuropathiques. Recemment ont ete decrits des cas de dependance a cette molecule. Nous rapportons un cas inhabituel de toxicomanie a la pregabaline. Description du cas Un homme de 34 ans est hospitalise suite a la prise volontaire de paracetamol et de clonazepam per os, ainsi que 6 comprimes de pregabaline piles par voie nasale. Dans ses antecedents, on retrouve un asthme, une toxicomanie a l’heroine substituee par buprenorphine arretee depuis deux mois. A l’admission, le patient est somnolent. Cinq heures apres apparaissent a l’ECG des troubles de conduction type BAV 2 type Luciani-Wenckebach, une FC a 55 b/min. Le bilan hepatique est normal, la kaliemie a 4,04 mmol/L, la paracetamolemie Discussion La pregabaline est un analogue du GABA sans action directe sur le recepteur GABAergique, ayant une action sur les canaux calciques voltage-dependants. L’absorption orale est rapide (pic a 1 h) et la demi-vie courte (6,3 h). Aucune information sur la cinetique par voie intranasale n’a ete retrouvee. En cas d’intoxication, les symptomes les plus frequemment rapportes sont les suivants : somnolence, cephalees, tachycardie, tremblements, convulsions, coma. La base europeenne Eudravigilance rapportait en octobre 2016, sur 2266 effets indesirables cardiaques avec la pregabaline, 10 cas de BAV 1, 12 cas de BAV 2, 20 cas de BAV complet et 21 cas de BAV sans precision [1] . L’interrogation de la base nationale de pharmacovigilance retrouvait 5 cas de BAV, tous dans un contexte therapeutique, un seul en surdosage mineur. Ces effets etaient decrits apres administration orale, et probablement en rapport avec l’action de la molecule sur les canaux calciques. En raison de signalements de cas d’abus ou de dependance, cette molecule beneficie depuis 2013 d’un suivi d’addictovigilance. En juin 2016, l’ANSM a publie une information concernant les risques d’abus, de mesusage et de pharmacodependance lies a l’utilisation de pregabaline. Un des facteurs associes a l’abus etait la prise de methadone [2] . Une revue recente de la litterature montre que l’usage detourne de la pregabaline est en augmentation chez les toxicomanes aux opiaces : des detournements de la voie d’administration, voies intranasale ou intraveineuse, ont ete rapportes [3] . Conclusion Parmi les effets secondaires de la pregabaline, les troubles de la conduction cardiaque restent preoccupants. Les cas de dependance a cette molecule sont de plus en plus decrits, le plus souvent chez les patients traites pour des douleurs chroniques, mais aussi chez les toxicomanes pour les effets euphorisants et dissociatifs.

Objectif Decrire l’epidemiologie des erreurs therapeutiques survenant en Etablissement d’Hebergement pour Personnes Âgees Dependantes (EHPAD). Methodes Etude retrospective monocentrique des cas d’erreurs therapeutiques survenus en EHPAD notifies au Centre Antipoison de Strasbourg entre le 1 er janvier 2013 et le 30 juin 2016. Resultats Sur la periode d’etude, 106 cas d’erreurs therapeutiques ont ete colliges. La repartition temporelle etait stable (environ 30 cas/an). Le sex-ratio H/F etait de 0,43. L’âge moyen etait de 85,75 ans (28 % des patients avaient 90 ans et plus). Dans 45,3 % des cas, l’erreur avait porte sur 2 medicaments differents ou plus. Les medicaments en cause etaient, par ordre de frequence, les neuroleptiques, les benzodiazepines, les cardiotropes, les anticoagulants et les antalgiques. La voie orale etait majoritaire (98 %) : un cas associait 2 voies d’exposition et 9 medicaments differents. Seulement 19 cas (18 %) etaient symptomatiques : parmi ceux-ci, 13 patients presentaient une somnolence, une obnubilation, une confusion et 2 un coma. Quatre patients presentaient une bradycardie et une hypotension arterielle. Si la plupart des cas etaient de gravite nulle ou faible, 2 cas etaient de gravite moderee, un cas de gravite forte. Un patient a ete surveille en reanimation : il s’agissait d’un patient aux antecedents multiples qui est decede des suites de l’administration d’un neuroleptique et d’une benzodiazepine, non presents dans son traitement habituel. Dans tous les cas l’erreur etait averee : il s’agissait dans 96 % des cas d’une erreur d’administration, dans 2,8 % d’une erreur de preparation et dans un cas d’une anomalie dans le suivi therapeutique hopital/EPHAD. L’analyse des erreurs d’administration montre qu’il s’agissait dans 60 % des cas d’une erreur de patient, dans 22,6 % des cas d’une erreur de schema therapeutique. Un cas etait remarquable en raison de l’administration par erreur de 8 medicaments differents par voie orale ainsi qu’une injection d’insuline sous-cutanee. Discussion La bonne gestion du traitement medicamenteux en EHPAD est un enjeu majeur s’agissant de personnes tres âgees, aux pathologies multiples, polymedicamentes [1] . Certaines erreurs comme celle impliquant de l’insuline font partie des « never events » comme definis par l’HAS [2] . Les raisons invoquees pour ces erreurs sont : manque de personnel, distribution des medicaments par une autre personne que celle qui les a prepares, recours frequent a du personnel interimaire, inattention etc. Certaines EHPAD appellent regulierement, d’autres font etat d’un protocole interne avec consignes au soignant d’appeler systematiquement le CAP en cas d’erreur therapeutique la nuit et le week-end. Il est difficile de savoir si les medecins coordonnateurs sont tenus au courant des incidents, si chaque erreur fait l’objet d’une analyse des facteurs favorisant celle-ci et conduisant a proposer des modifications des pratiques professionnelles. Depuis la loi du 02/01/2002, les EHPAD et maisons de retraite ont l’obligation de s’inscrire dans une demarche de qualite des activites et des prestations, avec realisation reguliere d’auto-evaluations et evaluations externes. Plusieurs propositions pourraient limiter les erreurs : la dispensation nominative par les pharmacies a usage interieur (PUI) ou pharmacies d’officine, les cartes blisterisees, le port de bracelet ou de badge individuel… Conclusion La survenue recurrente de ces erreurs, notamment des erreurs de patient, devrait faire proposer une information sur ce sujet aupres des medecins coordonnateurs des EHPAD, pouvant s’integrer dans une demarche qualite concernant le traitement medicamenteux.

Objectif Les envenimations par serpents exotiques posent differents problemes, illustres par un cas clinique : identification formelle de l’espece, indication d’un serum antivenimeux adapte, accessibilite au serum antivenimeux, acheminement de celui-ci. Description du cas Un homme de 53 ans, herpetologue amateur, se fait mordre au niveau du pouce droit par un Najah kaouthia (Cobra a monocle, Elapidae) a son domicile. A l’admission aux Urgences, 90 min apres la morsure, il presente une plaie punctiforme du pouce, un œdeme remontant au poignet, une douleur locale intense, des cephalees, des nausees, une diplopie. Lors du transfert en reanimation (H3), la tension arterielle est a 220/106 mmHg, la frequence cardiaque a 68 b/minute. Il existe un flou visuel, une ptose palpebrale bilaterale, une paralysie oculomotrice, des paresthesies peribuccales, une dysarthrie puis rapidement une paralysie faciale, et une hypoventilation avec desaturation, conduisant a l’intubation a H4. Le bilan biologique ne met pas en evidence d’anomalie. Quatre ampoules de serum antivenimeux Favafrique® sont administrees a la 9e heure et le patient est extube a la 24e heure. Une arthrite du pouce va conduire a un geste chirurgical, avec lavage et necrosectomie. Le patient n’a pas developpe de maladie serique. Resultats N. kaouthia est un cobra endemique dans le sud de l’Asie. La presence de neurotoxines dans le venin conduit a un syndrome cobraique se manifestant par une paralysie des nerfs crâniens, une diminution de la force musculaire, une paralysie respiratoire. Dans notre observation, la precocite des signes neurologiques avec defaillance respiratoire signait une envenimation severe, avec indication d’administration de serum antivenimeux (SAV) [1] . Le SAV utilise en Asie est Cobra antivenin®, non disponible en France car n’ayant pas d’autorisation par l’ANSM, mais disponible en Suisse a 30 km du centre hospitalier concerne. Les SAV sont delivres sous AMM ou ATU en France et toute administration engage la responsabilite du medecin prescripteur. La Banque des serums antivenimeux (BSA) [2] a ete contactee : en l’absence d’ATU pour Cobra antivenin® (du a une absence de garantie suffisante sur sa qualite) et le pronostic vital du patient etant engage il a ete decide d’administrer Favafrique®, SAV polyvalent africain ayant un pouvoir neutralisant de 250 DL50 souris par ampoule, pour plusieurs especes africaines de Naja. L’acheminement a ete realise a partir de l’antenne de la BSA de Lyon, plus proche. L’administration du Favafrique, a permis de raccourcir la duree d’intubation. La paraspecificite esperee reposant sur un mecanisme de croisement antigenique malgre des differences notables entre Naja africains et asiatiques, a ete efficace notamment sur les effets cliniques provoques par les neurotoxines. Conclusion La BSA permet de donner avis et conseil en cas d’envenimation par serpent exotique, de fournir le SAV adapte, de recenser les cas d’envenimations en France.

Introduction Une des complications neurologiques de la toxicomanie a l’heroine est la leucoencephalopathie spongiforme (HSLE), tableau neuropsychiatrique traduisant des lesions de demyelinisation de la substance blanche. Cas clinique Un patient de 34 ans, polytoxicomane (heroine, cocaine, cannabis) est retrouve comateux Glasgow 3, apres ingestion de 800 mg d’amitriptyline et une quantite inconnue de comprimes de diazepam. A l’arrivee du SMUR : TA 60/30 mmHg, pouls 55 bpm, SpO2 94 % et myosis bilateral. Il est intube et transfere en reanimation. L’ECG visualise des QRS elargis a 130 ms. La biologie retrouve une hyperkaliemie a 8,1 mmol/L, une insuffisance hepatocellulaire (ASAT 3470 UI/L, ALAT 2020 UI/L, TP 48 %), une rhabdomyolyse (CPK 6640 UI/L), une insuffisance renale (creatinine 277 μmol/L), traitee par une seance d’hemodialyse. La recherche de toxiques dans les urines met en evidence la presence d’opiaces. A j14, il est oriente en medecine avec un syndrome confusionnel, des troubles cognitifs et une hemiparesie gauche. L’IRM realisee retrouve une leucoencephalopathie diffuse bilaterale et symetrique a l’etage sus-tentoriel evoquant une etiologie toxique (predominance posterieure avec preservation des fibres en U). Le bilan neurologique ecarte l’origine inflammatoire, infectieuse, immunitaire, ou carentielle. Le patient s’aggrave et presente des crises neurovegetatives (hypertonie, HTA, tachycardie, sueurs profuse…). Un traitement par corticotherapie, vitaminotherapie et coenzyme Q10 est introduit. Deux mois plus tard il est admis au centre de reeducation avec un apragmatisme marque, une inertie verbale, un comportement pseudopsychiatrique, des troubles visuels, des troubles de la deglutition et un deficit moteur gauche. Au 5e mois, le patient presente une desorientation temporelle et quelques troubles de la memoire. Il existe un syndrome pyramidal gauche avec une marche en fauchant, un reflexe nasopalpebral inepuisable et un reflexe palmo-mentonnier a droite. L’IRM encephalique reste stable. Discussion La HSLE a l’heroine a ete decrite par voie d’inhalation et par voie IV. Le mecanisme d’action n’a pas encore ete elucide. Quelques hypotheses ont ete evoquees : un effet direct de la molecule ou une hypersensibilite liee a l’impurete de l’heroine [1] et plus recemment un dysfonctionnement de la mitochondrie au niveau des oligodendrocytes [2] . Les donnees clinico-toxicologiques confrontees a l’IRM cerebrale permettent de confirmer le diagnostic. Dans notre cas la recherche du toxique est positive dans les urines, non realisee dans le sang. Le tableau clinique et l’IRM sont en accord avec la litterature [1] . Il existe peu d’options therapeutiques mais les anti-oxydants dont la coenzyme Q10, enzyme presente dans la membrane mitochondriale, pourraient etre benefiques. Conclusion L’heroine peut etre responsable d’une leucoencephalopathie spongiforme d’evolution lente et souvent sequellaire. La realisation systematique d’une imagerie cerebrale devant un tableau neuropsychiatrique consecutif a la prise d’heroine est fortement recommandee.

A fatality involving verapamil, a calcium channel blocker agent, is presented. A 51-year old male ingested 7200 mg of sustained-release (SR) verapamil at T0 and died 40 hours later of refractory, mixed shock and multiorgan failure. The symptoms displayed during hospitalization were quite typical and involved altered consciousness, hypotension, bradycardia, atrioventricular block, metabolic acidosis and renal failure. Verapamil and its primary metabolite, norverapamil, were assayed on eight plasma and two urine samples, successively taken between the admission to the ICU (T0-4 hours) and time of death, using an original high-performance liquid chromatography/mass spectrometry (HPLC/MS) procedure with verapamil-d3 as internal standard. Plasma verapamil and norverapamil levels on admission were 0.94 and 1.36 mg/mL, respectively, then verapamil remained practically unchanged throughout the hospitalization (0.85 mg/mL at T0-40 hours). The discussion focuses on the detrimental role of SR formulations in overdose, with special emphasis on the risk of pharmacobezoar development already reported with SR-verapamil. To our knowledge, this is the first report of a verapamil fatality documented by repeated plasma measurements of the drug during the antemortem period.

Objectif Le 25I-NBOMe, hallucinogene de synthese quelquefois vendu comme du LSD, est disponible sur Internet depuis plus de 5 ans. Ingere, sniffe ou plus rarement injecte, il peut etre a l’origine d’une intoxication severe. Nous rapportons un cas avec hyperthermie maligne et arret cardiaque. Description du cas Un jeune homme de 17 ans aurait consomme du LSD lors d’une soiree chez des amis. Apres des episodes d’hallucinations, il a ete retrouve inanime quelques heures plus tard. A l’arrivee du SAMU, il est en asystolie, avec reprise de l’activite cardiaque apres 3 mn de massage. Le patient est en mydriase bilaterale areactive, il est tachycarde a 126 bpm, febrile a 40,6 °C et convulse. Il est intube, ventile, transfere en reanimation. A l’admission, le score IGSII est de 60 (gravite forte). Il est sedate et refroidi. L’ECG inscrit une tachycardie sinusale a 134 bpm avec des troubles de la repolarisation. Sur le plan biologique on note une acidose metabolique (pH 7,29, bicarbonates 20,5 mmol/L, lactate 2,7 mmol/L), une rhabdomyolyse (CPK 12 762 UI/L), une insuffisance renale aigue (creatinine 144 μmol/L), une insuffisance hepatocellulaire (TP 68 %, TGO 3425 UI/L, TGP 1943 UI/L). Il est hydrate, alcalinise, il n’y a pas necessite de vasopresseurs ni d’hemodialyse. Le patient est extube au 8e jour. Il est agite, agressif, aphasique, apraxique et agnosique. L’IRM cerebrale retrouve des lesions post-anoxiques thalamiques, fronto-parieto-temporales et occipitales. La negativite des analyses toxicologiques, dont le LSD, a conduit a elargir la recherche aux nouvelles drogues de synthese (NDS) : le 25I-NBOMe est dose dans le sang a une concentration de 6,1 ng/mL (LC-MS/MS). L’evolution sur le plan neurologique n’est pas favorable, le patient presente des sequelles : 3 mois plus tard, il a un comportement infantile, reste desoriente dans le temps et dans l’espace, il persiste des troubles attentionnels et executifs, des troubles de l’expression et de la comprehension. Discussion Le 25I-NBOMe fait parti de la famille des NBOMes (NDS) derives des phenethylamines. Ces composes ont une action principale sur les recepteurs serotoninergiques avec une selectivite envers les recepteurs S-HT2A responsables d’effets hallucinogenes. Il n’existe pas d’etude chez l’homme et l’animal, les donnees d’exposition sont celles rapportees dans la litterature medicale [1] . Le nombre d’intoxications est sous-estime, souvent par manque d’identification, seuls quelques laboratoires possedant la technique chromatographique. L’hyperthermie maligne est peu decrite [2] , [3] . Dans notre cas, elle pourrait etre a l’origine de l’arret cardiaque, mais il n’est pas exclu que l’arret ait fait suite a un etat de mal convulsif, le patient n’ayant pas ete vu pendant quelques heures. Au regard de sa toxicite, le 25I-NBOMe est inscrit en France sur la liste des stupefiants (arrete du 6 novembre 2015). Conclusion Le 25I-NBOMe est une nouvelle drogue hallucinogene emergeante. L’intoxication peut etre grave. Son achat sur Internet rend difficile le controle de sa diffusion, une information aux usagers serait souhaitable. D’autre part, il serait important que les laboratoires puissent disposer des etalons permettant son identification.

Objectives: To assess (1) the short-term hemodynamic, respiratory and arterial blood gas effects of NIPSV in patients with ACPE who were likely to require endotracheal intubation, (2) the initial causes of failure and (3) the side effects and the difficulties of this technique. Design: Uncontrolled, prospective clinical study. Setting: Teaching hospital intensive care unit. Patients: 26 consecutive patients with severe ACPE. Interventions: Noninvasive ventilation via a face mask, using a pressure support mode (20.5 ± 4.7 cmH2O), with an initial fractional inspired oxygen of 93.0 ± 16 % and a positive end-expiratory pressure of 3.5 ± 2.3 cmH2O. The need to intubate the patients within 48 h was considered as a criterion of failure of the procedure. Measurements and results: Clinical and biological parameters were measured at 15 and 30 minutes, 1 h and 2 h and at 1 h and 2 h, respectively. There were 5 (21 %) failures and 21 (79 %) successes. In both the success and the failure groups, clinical and blood gas parameters improved at the first measure. In the success group, within 15 min of the start of NIPSV, pulse oximetry saturation (SpO2) had increased from 84 ± 12 to 96 ± 4 % (p < 0.001), the respiratory rate (RR) had decreased from 36 ± 5.3 to 22.4 ± 4.9 breaths/min (p < 0.0001) and within 1 h the arterial oxygen tension and pH, respectively, had increased from 61 ± 14 to 270 ± 126 mmHg (p < 0.0001) and from 7.25 ± 0.11 to 7.34 ± 0.07 (p < 0.01) and the arterial carbon dioxide tension (PaCO2) had decreased from 54.2 ± 15 to 43.4 ± 6.4 mmHg (p < 0.01). There were no statistical differences between the success and failure groups for the initial clinical parameters: SpO2, RR, heart rate, mean arterial pressure. The only differences between the success and failure groups were in the PaCO2 (54.2 ± 15 vs 32 ± 2.1 mmHg, p < 0.001) and the creatine kinase (CPK) (176 ± 149 vs 1282 ± 2080 IU/l, p < 0.05); this difference in CPK activity was related to the number of patients who had an acute myocardial infarction (AMI) (4/5 in the failure group vs 2/21 in the success group, p < 0.05). All patients with AMI in the failure group died. Conclusion: Among patients in acute respiratory failure, those with severe ACPE could benefit from NIPSV if they are hypercapnic, but NIPSV should be avoided in those with AMI.

Introduction L’ANSM a sollicite le comite de coordination de toxicovigilance (CCTV), pour realiser, a partir des donnees des centres antipoison et de toxicovigilance (CAP-TV), une analyse des cas graves d’intoxication impliquant les specialites contenant de la colchicine. Methodes Analyse des cas d’exposition a un agent contenant de la colchicine recenses entre janvier 2000 et juin 2011 dans le systeme d’information des centres antipoison et evaluation de la gravite des cas. Resultats Mille trois cent vingt-neuf (1329) cas d’exposition dans lesquels la colchicine etait mentionnee ont ete identifies, parmi lesquels 750 etaient symptomatiques (56 % versus 35 % pour tous medicaments confondus, p p ® que pour la Colchicine Opocalcium ® . La proportion globale de cas graves (6,5 % versus 3,5 %) montrait une severite plus elevee avec la Colchicine Opocalcium ® qu’avec le Colchimax ® ( p = 0,03). La proportion de deces etait egalement plus elevee avec la Colchicine Opocalcium ® : les expositions au Colchimax ® evoluaient 2 fois moins souvent vers le deces (difference a la limite de la significativite ( p = 0,055), car les effectifs sont faibles). Vingt-six patients graves avaient un inhibiteur du CYP3A4 ou de la P-gp associe et 8 une insuffisance cardiaque et/ou renale. Le nombre d’expositions dans un contexte de type erreur therapeutique etait majoritaire, 575 cas (43 %), mais c’est a la suite d’une exposition volontaire, 439 cas (33 %) que les cas symptomatiques (45 %), les cas graves (61 %) et les deces (67 %) etaient les plus frequents. Les intoxications volontaires par la colchicine etaient graves dans 39 cas (9 %) et evoluaient vers le deces dans 26 cas (6 %). La dose supposee ingeree (DSI) connue dans 29 de ces 39 cas variait entre 10 et 360 mg. La DSI rapportee au poids etait connue dans 22 cas et extrapolable dans 7 cas. Dans 22 cas graves, elle etait inferieure ou egale a 0,8 mg/kg, parmi lesquels 13 deces. Conclusion Le nombre annuel de cas d’exposition, de cas symptomatiques, de cas graves et de deces a augmente lentement durant la periode d’etude. La severite est plus elevee avec la Colchicine Opocalcium ® qu’avec le Colchimax ® , mais la duree des traitements, les pathologies et les medicaments associes ne sont pas toujours connus. Les intoxications volontaires graves sont survenues des l’absorption d’une boite (20 mg), avec une evolution vers le deces aussi frequente que pour les DSI plus importantes, mais cette approche ne tient pas compte des co-facteurs de risque (co-ingestion, âge, antecedents cardiovasculaires). Pourtant, des deces sont survenus pour des DSI ® , association plus frequente avec des agents susceptibles d’aggraver la toxicite tels les inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-gp, patients plus âges, pathologies sous-jacentes, prescription hors AMM (pericardite, vascularite cutanee des vaisseaux de petit calibre, purpura rhumatoide…).

Introduction Le nombre de personnes âgees prises en charge dans les services d’urgences et de reanimation est en augmentation constante. L’objectif de ce travail est de determiner les caracteristiques des patients âges hospitalises pour intoxication. Materiel et methodes Analyse retrospective, du 1er janvier 2014 au 31 decembre 2014, des patients de plus de 70 ans hospitalises dans les services d’urgences et de reanimation medicale du CHRU de Strasbourg. Le recueil des cas s’est fait a partir des dossiers du centre antipoison, ceux de la reponse telephonique urgente (RTU) et ceux notifies hors reponse telephonique urgente (HRTU). Resultats Pendant la periode d’etude, 1945 patients ont ete hospitalises pour intoxication dont 112 patients âges de plus de 70 ans (5,9 %) : 17 cas (15 %) suite a un appel au CAP et 95 cas (85 %) HRTU. Le sex-ratio etait de 0,86 et la moyenne d’âge de 79 ans ± 6,8 ans. Le patient le plus âge avait 95 ans. Le lieu de l’intoxication etait le domicile dans 77 % des cas, les services hospitaliers (6 %), les EPHAD (2 %), inconnu (15 %). Soixante-cinq pour cent des intoxications etaient volontaires, principalement par tentative de suicide (33 %), volontaire autre (25 %), addictions (7 %). Trente- cinq pour cent des intoxications etaient non intentionnelles (accidents therapeutiques : 17 %, erreurs therapeutiques : 7 %, mesusages : 4,5 %, defaut de perception du risque : 1 %…). Dans le cadre des intoxications volontaires, les agents en cause, par ordre decroissant etaient : l’alcool (51 %), les benzodiazepines (27 %) et les hypnotiques (12 %). Pour les intoxications accidentelles, les agents les plus frequents etaient : les anticoagulants (23 %), les antalgiques de niveau 3 (18 %), les cardiotropes (18 %), les benzodiazepines (15 %). Quatre-vingt-douze pour cent des patients etaient symptomatiques. Soixante-trois pour cent des cas etaient notifies en gravite faible, 24 % en gravite moyenne et 13 % en gravite forte. Quatre-vingt pour cent des patients ont ete pris en charge aux urgences : 73 % pour une duree de moins de 24 heures, 16 % de moins de 6 heures et 11 % plus de 24 heures. Pour les 23 patients admis en reanimation, la duree moyenne d’hospitalisation etait de 5 jours et dans 39 % des cas (10) l’agent responsable etait un anticoagulant. On denombre 3 deces : 1 patient decede des complications d’une intoxication au CO, 1 autre par choc anaphylactique sur prise d’antibiotique et une patiente de 90 ans decedee des complications liees a un surdosage en benzodiazepines. Discussion L’epidemiologie des intoxications chez les personnes âgees varie en fonction des pays [1] . Dans notre serie, l’alcool, en cause dans 51 % des cas d’intoxications volontaires, etait ingere sans visee suicidaire. Ce pourcentage est superieur a celui rapporte dans la litterature [2] . La repartition entre intoxications volontaires et accidentelles differe des donnees de la litterature [3] , probablement en raison d’un biais a partir du codage PMSI. Dans notre etude, les anticoagulants sont la premiere cause d’evenements indesirables graves, conformement au rapport de l’ANSM (2012) [4] . Conclusion Il existe peu de donnees francaises sur les patients âges intoxiques. Notre etude reste restreinte ; il serait souhaitable d’analyser un effectif plus important, afin d’ameliorer la prise en charge medicosociale deja complexe de ces patients.

Objectif Les intoxications au monoxyde de carbone (CO) sont un probleme de sante publique et les systemes de notification sont variables d’un pays a l’autre. Nous avons realise une etude comparative des intoxications au CO enregistrees par les centres antipoison (CAP) de Strasbourg et de Freiburg, deux centres distants de 60 km de part et d’autre de la frontiere franco-allemande. Methode Analyse retrospective des cas d’intoxication au CO repertories par les CAP de Strasbourg et de Freiburg entre le 01/01/2011 et le 30/09/2014. Toute personne exposee au CO avec ou sans symptomes et quelle que soit la source, est definie comme un cas. En ce qui concerne les cas du CAP de Strasbourg, 2 populations ont ete analysees : les intoxications au CO seul (donnees colligees dans le logiciel national Siroco developpe par l’Institut de Veille Sanitaire [InVS]), et les intoxications au CO associe a un autre agent (fumee…) colliges via le systeme d’information des CAP (Sicap). Resultats Pendant la periode d’etude, 1102 cas d’intoxications par monoxyde de carbone seul (declares dans le logiciel Siroco) ont ete colliges au CAP de Strasbourg, les sources les plus frequentes etant, par ordre decroissant, les chaudieres, chauffe-eau, poeles, moteurs thermiques et groupes electrogenes utilises a domicile. Parmi ces cas, 535 (48,5 %) etaient symptomatiques dont 24 severes (2,2 %) et 7 d’evolution mortelle (0,6 %). Par ailleurs, 598 intoxications au CO avaient une autre origine (fumee, incendie, gaz echappement) ; 192 (32 %) etaient symptomatiques, 3 severes (0,5 %) et 4 mortelles (0,7 %). Pendant la meme periode, le CAP de Freiburg qui dessert une population 3,5 fois superieure a celle du CAP de Strasbourg, a collige 487 cas dont 349 etaient symptomatiques (71,6 %), 19 severes (3,9 %) et 3 mortels (0,6 %). La distinction entre exposition au CO isolee, aux fumees ou autres sources n’etait pas faite. Discussion En France, l’intoxication au CO par defaut de combustion fait l’objet d’une declaration obligatoire. Les cas sont rapportes aux differents CAP charges des enquetes medicales. Le systeme de declaration est adapte au recueil epidemiologique et a la veille sanitaire, ce qui explique que parmi les cas rapportes dans Siroco, 442 patients sur les 1102 (40 %) etaient asymptomatiques. En ce qui concerne les autres cas, les modalites de recueil de chacun des 2 CAP sont dependantes des appels, motives le plus souvent par un conseil therapeutique. La frequence des intoxications etait 3,5 fois superieure en France (1700 cas/487), en partie en relation avec la declaration obligatoire. Le pourcentage de deces etait le meme pour les 2 centres (0,6 %). La proportion des cas severes, en comparant l’ensemble des cas francais aux cas allemands, etait superieure en Allemagne (3,9 % versus 1,6 % : p = 0,0011), ce qui peut s’expliquer par le fait que le CAP de Freiburg n’est que rarement appele pour des cas asymptomatiques. Conclusion Le pourcentage des cas d’intoxication au CO rapportes a la population est tres different entre les 2 CAP. Le systeme national francais de notification des cas d’intoxications au CO est en grande partie a l’origine de cette difference. Ce systeme, actuellement en cours de refonte, doit imperativement etre maintenu car il permet un recueil quasi exhaustif et detaille des cas, valides grâce a l’expertise des centres antipoison.

Objectif La survenue d’une hypoglycemie profonde chez un patient doit faire rechercher, entre autre, une etiologie toxique. Un certain nombre de medicaments, insuline, hypoglycemiants oraux, antibiotiques, antalgiques peuvent etre responsables de cette perturbation metabolique. Nous relatons une observation d’intoxication medicamenteuse volontaire admise en hypoglycemie d’etiologie mal caracterisee. Observation Un patient de 56 ans, aux antecedents de paraplegie post-traumatique et d’intoxication medicamenteuse volontaire, est pris en charge par le Samu, qui constate un coma Glasgow 3 et une hypoxie (SpO 2 78 %). Deux boites vides d’Imovane ® sont retrouvees a cote de lui. Apres intubation, le patient est admis au service de reanimation. La glycemie au dextrometre revele une hypoglycemie a 0,25 g/L, confirmee par le laboratoire (1,4 mmol/L). Le traitement consiste en l’administration de 50 mL de glucose 30 % et du glucose 10 % (8 g/h pendant 19 h). Un remplissage vasculaire est necessaire (1,5 L) en raison d’une hypotension (88/50 mmHg). La paracetamolemie initiale etait de 17,7 mg/L. L’heure d’ingestion n’etant pas connue, un traitement par N -acetylcysteine est debute. L’evolution est favorable sans complication. Devant la divergence observee entre les effets attendus par rapport aux toxiques ingeres et l’existence d’une hypoglycemie, une autre cause toxique est evoquee. Le patient n’est pas diabetique, et il n’y a pas de personnes diabetiques dans son entourage. Les dosages d’insuline et de C -peptide sont normaux. Les dosages de metformine, de gliclazide, de glipizide, de glimepride et de glibenclamide par LC-MS/MS reviennent negatifs ( screening toxicologique et dosage de zopiclone non realises a l’admission). En reprenant le traitement medicamenteux a domicile, on retrouve la notion de prise chronique de tramadol. Le dosage du tramadol par LC-MS/MS apres extraction liquide-liquide met en evidence une concentration de 9,382 μg/mL (zone therapeutique 0,1 a 0,3 μg/mL), et vient confirmer notre hypothese. Discussion De plus en plus de publications font etat d’hypoglycemies induites par le tramadol a doses therapeutiques [1] . La survenue d’une hypoglycemie lors d’intoxications aigues est plus rarement signalee, souvent associee a l’ingestion de quantites importantes [2] . Deux mecanismes d’action sont evoques. Le tramadol a une action inhibitrice de la recapture de la serotonine qui provoque la liberation de β-endorphine en se fixant sur les recepteurs 5-HT7 et stimule ainsi l’utilisation du glucose au niveau du muscle. Mais c’est l’action du tramadol sur les recepteurs opiaces de type μ qui semble preponderante, comme pour le dextropropoxyphene, retire du marche en 2010. La concentration de tramadol retrouvee (9,382 μg/mL) est particulierement elevee : des concentrations letales sont signalees dans la litterature a partir de 2 μg/mL. La surveillance glycemique lors de coma d’origine toxique reste de mise. Conclusion Devant une hypoglycemie a priori toxique, il ne faut pas seulement evoquer la prise d’insuline ou d’antidiabetiques oraux, mais penser aussi a d’autres medicaments pouvant exercer un effet hypoglycemiant comme le tramadol, antalgique tres largement utilise.

Objectif Les intoxications ethyliques aigues sont un motif frequent d’admission au service des urgences. Elles sont souvent benignes, avec des durees d’hospitalisation courtes, mais un cout de prise en charge probablement non negligeable. Methode Analyse retrospective des intoxications ethyliques aigues admises aux services d’accueil des urgences des hopitaux universitaires de Strasbourg du 1 er janvier 2014 au 31 decembre 2014. Resultats Sur 2195 intoxications admises aux urgences durant cette periode, nous avons repertorie 839 (38 %) intoxications alcooliques aigues seules, la notion de mono-intoxication etait determinee a partir de l’interrogatoire du patient ou de son entourage. Pour 406 patients (48 %), l’intoxication etait aigue dans un contexte d’alcoolisme chronique, retenu a partir des antecedents du patient. Le sex-ratio etait de 2,7, et les tranches d’âge 40–49 ans (197 cas) et 50–59 ans (169 cas) etaient majoritairement representees. Pres de 97 % des patients (810 cas) etaient symptomatiques, et les signes cliniques les plus frequemment observes etaient : l’ebriete pour 450 cas (54 %), la somnolence pour 153 cas (18 %) et l’agitation pour 93 cas (11 %). La mesure de l’alcoolemie a ete realisee pour 538 patients (64 %) avec des valeurs comprises entre 0,8 et 5 g/L. Treize patients ont ete hospitalises en reanimation. Les 826 patients restes aux urgences ont ete gardes en surveillance avec une hydratation et un traitement symptomatique. La duree d’hospitalisation etait 24 h pour 21 cas (8 patients pris en charge a l’UHCD et les 13 patients hospitalises en reanimation), non-renseignee pour 69 cas. L’evolution a ete favorable pour l’ensemble des patients. Discussion Les patients admis aux urgences pour intoxication ethylique etaient majoritairement des hommes âges de plus de 40 ans. Quatre cent six cas (48 %) etaient des intoxications aigues chez des consommateurs chroniques. L’intoxication etait benigne pour 826 cas et la duree d’hospitalisation etait Conclusion Les intoxications ethyliques aigues sans prise associee representent 38 % des intoxications admises aux urgences. Elles sont benignes dans 99 % des cas et bien que la duree d’hospitalisation soit majoritairement

In this report, we review two cases of brain infection due to Dialister pneumosintes in previously healthy patients. The bacterium was isolated from the first patient by blood culture and directly from a brain abscess in the second patient. In both cases, the infection was suspected to be of nasopharyngeal or dental origin. The patients had favorable outcomes following surgical debridement and antibiotic treatment. After in vitro amplification and partial sequencing of the 16S rRNA gene, two strains were classified as D. pneumosintes . However, traditional biochemical tests were not sufficient to identify the bacteria. In addition to causing periodontal and opportunistic infections, D. pneumosintes, contained in mixed flora, may behave as a clinically important pathogen, especially in the brain. In addition to phenotypic characterization, 16S rRNA partial sequencing was used to identify D. pneumosintes definitively.

Introduction L’usage de l’heroine peut etre a l’origine de complications : depression respiratoire, troubles neurologiques, rhabdomyolyse, insuffisance renale. Les neuropathies peripheriques non traumatiques et non inflammatoires sont rares et a notre connaissance jamais decrites en France. Observation Un homme âge de 32 ans, obese, tabagique, heroinomane depuis 10 ans, s’est injecte par voie IV, apres une periode de sevrage de 6 mois, de l’heroine (sous forme de « caillou ») achetee a un nouveau revendeur. Il se reveille 24 heures plus tard, couche au sol, avec une totale impotence des membres inferieurs. Il est retrouve le lendemain (H48) par un ami venu prendre de ses nouvelles. A l’admission en reanimation, il est conscient, oriente et les constantes hemodynamiques sont stables. Il presente une paraplegie avec une sensibilite profonde perturbee. Le patient est anurique et le bilan biologique retrouve une insuffisance renale aigue (creatinine 60 mg/L, uree 1,59 g/L), une hyperkaliemie (6,8 mmol/L), une rhabdomyolyse (CPK 226 000 UI/L), une cytolyse hepatique (ASAT 2000 UI/L, ALAT 792 UI/L) LDH 147 000 UI/L. La recherche de toxiques dans le sang est negative mais les opiaces sont positifs dans les urines. Le scanner abdominopelvien ne retrouve pas de lesions post-traumatiques et il n’y a pas de signes en faveur d’une compression medullaire a l’IRM dorso-lombaire. Devant l’amelioration de la fonction renale sous dialyse, le patient a ete transfere en nephrologie a j17 puis en neurologie a j24. L’EMG realise conclut a une polyneuropathie sensitivo-motrice axonale des membres inferieurs de type polyradiculonevrite. Les examens bacteriologiques et immunologiques sont revenus negatifs. 4 mois plus tard, le patient marche avec une canne, presente des paresthesies et des zones d’hypoesthesie au niveau des jambes. Un reste de produit injecte a ete analyse (GC/MS) et confirme la presence d’opiaces : heroine (1,25 %), 6-monoacetylmorphine (2,85 %), morphine (0,03 %). Discussion La physiopathologie des neuropathies peripheriques non traumatiques et non infectieuses postheroine est non elucidee. Tres peu de cas ont ete publies dans la litterature. Deux hypotheses physiopathologiques ont ete evoquees, a savoir celle d’une toxicite directe de l’heroine ou de ses additifs ou celle en rapport avec un mecanisme immunologique. Dans notre cas, le seul produit de coupe retrouve est le paracetamol, ce qui n’exclut pas la presence d’autres substances, les produits testes etant ceux de la bibliotheque du laboratoire. Le patient s’est injecte une heroine achetee a un revendeur inhabituel donc probablement differente de celle qu’il s’injectait auparavant. Par ailleurs, dans les publications comme dans le cas present, il existait une periode de sevrage avant la reintroduction, ce qui serait un argument plutot en faveur d’un mecanisme immunologique. Conclusion L’utilisation d’heroine peut entrainer des troubles neurologiques peripheriques sans etiologie compressive ou inflammatoire. Cette complication est rare et son mecanisme physiopathologique reste inconnu. L’evolution est lentement regressive et souvent sequellaire.

Introduction Les intoxications par barbituriques sont devenues rares. Le pentobarbital est un barbiturique d’action rapide utilise en medecine veterinaire comme euthanasiant. Il a connu un regain de popularite mediatique ces dernieres annees comme aide au suicide de maniere legale dans certains pays (Suisse, Belgique). Observation Une femme de 32 ans, d’origine americaine et biologiste de formation, traitee pour une psychose puerperale, a appele une amie pour lui dire qu’elle ne viendrait pas au cours de sport. Compte tenu du contexte depressif, cette derniere se rend a domicile et decouvre la patiente comateuse. A l’arrivee du Samu, la patiente est en coma Glasgow 3, cyanosee, en mydriase bilaterale areactive. Le diagnostic de dissociation electromecanique est pose. Une activite cardiaque est recuperee apres 5 min de reanimation cardio-respiratoire. A l’admission en reanimation, la patiente est en coma Glasgow 3 avec une instabilite hemodynamique sous Adrenaline. Le traitement comporte une hypothermie therapeutique et l’administration d’un Cyanokit (suspicion d’intoxication aux cyanures devant une acidose metabolique lactique). Un lavage gastrique est realise (liquide hematique) conduisant a une œso-gastroscopie retrouvant une gastrite necrosante et des lesions œsophagiennes compatibles avec l’ingestion d’un corrosif. Le scanner cerebral initial est normal ainsi que le doppler transcranien. L’electroencephalogramme est isoelectrique. En consultant l’ordinateur familial, le mari de la patiente retrouve la trace d’une commande de Nembutal ® par internet. Les analyses toxicologiques (LC-MS) retrouvent : 30 mg/L de pentobarbital dans le sang (concentrations therapeutiques entre 1 et 10 mg/L), des cyanures (50 mg/L, valeur retrouvee chez les fumeurs), de la tianeptine et de l’amisulpride. L’evolution est marquee par un etat de mal epileptique refractaire lie a un œdeme cerebral. L’IRM realisee a 1 mois d’evolution montrait des lesions ischemiques des noyaux gris centraux corticaux. 9 mois apres l’admission, la patiente est en coma pauci-relationnel avec spasticite importante. Discussion Le pentobarbital a ete utilise en therapeutique sous le nom de Nembutal ® comme somnifere et anesthesique puis interdit en France en 1996. Il est encore utilise en France comme euthanasiant veterinaire : des cas de suicide chez des veterinaires sont rapportes dans la litterature. Le pic plasmatique est rapide, entre 10 et 60 minutes selon la voie d’administration (voie orale probable chez notre patiente). L’elimination est lente avec une demi-vie entre 15 et 50 heures. Le tableau clinique comporte un coma profond avec possible arret cardiorespiratoire. Une intoxication polymedicamenteuse (nombreux neuroleptiques, antidepresseurs retrouves a domicile) avait ete evoquee initialement. La rapidite de survenue de l’arret cardiaque ainsi que le trace EEG etaient evocateurs d’une intoxication par barbituriques. Les lesions digestives etaient probablement en relation avec l’ingestion d’un corrosif qui n’a pu etre identifie. La dose minimale letale de pentobarbital est de 1gr. La concentration plasmatique retrouvee chez la patiente etait letale. Conclusion Meme si le medicament ne fait plus partie de la pharmacopee francaise, le pentobarbital peut etre commande sur internet et faire l’objet d’une intoxication volontaire gravissime.

Buprenorphine has been an important advance in care for drug abusers, but the toxic risk may be fatal. We report here two original series of buprenorphine poisoning in opiate abusers on substitution therapy.The first series included 20 males and 9 females, aged 20-35 years (mean = 27.5) with non-fatal poisoning. The second series included 20 subjects (19 males, 1 female) aged 14-48 years (mean = 26.6) with a fatal outcome. All subjects were opiate addicts taking high-dosage sublingual buprenorphine formulation as substitution therapy.Blood concentrations of buprenorphine were found in all cases to remain at a low level (1.0-2.3 ng/ml, m = 1.4 ng/ml, and 1.1-29.0 ng/ml, m = 8.4 ng/ml in non-fatal and fatal cases respectively). Almost all cases involved concomitant intake of psychotropic medications, especially benzodiazepines (18 non-fatal and 17 fatal cases).These observations confirm previously reported data on the danger of buprenorphine-benzodiazepine combinations. Intravenous injection of crushed tablets also appears to be a risk factor (8 deaths and 10 non-fatal poisonings). This series highlights the need for improvement in the recently developed French program for substitution therapy with high-dosage buprenorphine in heroin addicts.

Diagnosis in clinical toxicology is based on the same principles as diagnosis in other fields of medecine. The global diagnostic approach to the poisoned patient is based on the evaluation of the history, the symptomatology, the results of the biomedical investigations and of the toxicological analytical data, and in some cases on therapeutic tests. All these data should correlate with the implicated toxin(s). The exact diagnosis should contribute to the assessment of the prognosis and indicate appropriate treatment which may include symptomatic and supportive measures, decontamination, enhancement of elimination and antidotes. However, a precise diagnosis with the exact knowledge of the toxin is rarely the first priority in an emergency situation. The early management of the poisoned patient comprises a brief examination with the evaluation of the vital signs, and supportive measures if necessary.

Inhalation of nitric oxide (NO) and prone position ventilation (PPV) have been showed to improve the PaO2/FiO2 ratio in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). The aim of this study was to identify which of the following treatments (PPV, NO or PPV + NO) improved the PaO2/FiO2 ratio most in a patient. Ten consecutive patients presenting with severe acute respiratory failure (PaO2/FiO2