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Background and purpose: Complex surgery and radiotherapy are the central pillars of loco-regional oncology treatment. This paper describes the reimbursement schemes used in radiation and complex surgical oncology, reports on literature and policy reviews. Material and methods: A systematic review of the literature of the reimbursement models has been carried out separately for radiotherapy and complex cancer surgery based on PRISMA guidelines. Using searches of PubMed and grey literature, we identified articles from scientific journals and reports published since 2000 on provider payment or reimbursement systems currently used in radiation oncology and complex cancer surgery, also including policy models. Results: Most European health systems reimburse radiotherapy using a budget-based, fee-for-service or fraction-based system; while few reimburse services according to an episode-based model. Also, the reimbursement models for cancer surgery are mostly restricted to differences embedded in the DRG system and adjustments applied to the fees, based on the complexity of each surgical procedure. There is an enormous variability in reimbursement across countries, resulting in different incentives and different amounts paid for the same therapeutic strategy. Conclusion: A reimbursement policy, based on the episode of care as the basic payment unit, is advocated for. Innovation should be tackled in a two-tier approach: one defining the common criteria for reimbursement of proven evidence-based interventions; another for financing emerging innovation with uncertain definitive value. Relevant clinical and economic data, also collected real-life, should support reimbursement systems that mirror the actual cost of evidence-based practice. (C) 2021 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. on behalf of British Association of Surgical Oncology and European Society of Surgical Oncology, and Elsevier B.V.

Breast cancer (BC) is globally the most frequent cancer in women. Adherence to endocrine therapy (ET) in hormone-receptor-positive BC patients is active and voluntary for the first five years after diagnosis. This study examines the impact of adherence to ET on 10-year excess mortality (EM) in patients diagnosed with Stages I to III BC (N = 2297). Since sample size is an issue for estimating age-and stage-specific survival indicators, we developed a method, ComSynSurData, for generating a large synthetic dataset (SynD) through probabilistic graphical modeling of the original cohort. We derived population-based survival indicators using a Bayesian relative survival model fitted to the SynD. Our modeling showed that hormone-receptor-positive BC patients diagnosed beyond 49 years of age at Stage I or beyond 59 years at Stage II do not have 10-year EM if they follow the prescribed ET regimen. This result calls for developing interventions to promote adherence to ET in patients with hormone receptor-positive BC and in turn improving cancer survival. The presented methodology here demonstrates the potential use of probabilistic graphical modeling for generating reliable synthetic datasets for validating population-based survival indicators when sample size is an issue This work was supported by Instituto de Salud Carlos III PI18/01836 funded by FEDER funds/European Regional Development Fund (ERDF)-a way to Build Europe-//FONDOS FEDER “una manera de hacer Europa”

Mortality from cardiovascular disease (CVD), second tumours, and other causes is of clinical interest in the long-term follow-up of breast cancer (BC) patients. Using a cohort of BC patients (N = 6758) from the cancer registries of Girona and Tarragona (north-eastern Spain), we studied the 10-year probabilities of death due to BC, other cancers, and CVD according to stage at diagnosis and hormone receptor (HR) status. Among the non-BC causes of death (N = 720), CVD (N = 218) surpassed other cancers (N = 196). The BC cohort presented a significantly higher risk of death due to endometrial and ovarian cancers than the general population. In Stage I, HR− patients showed a 1.72-fold higher probability of all-cause death and a 6.11-fold higher probability of breast cancer death than HR+ patients. In Stages II–III, the probability of CVD death (range 3.11% to 3.86%) surpassed that of other cancers (range 0.54% to 3.11%). In Stage IV patients, the probability of death from any cancer drove the mortality risk. Promoting screening and preventive measures in BC patients are warranted, since long-term control should encompass early detection of second neoplasms, ruling out the possibility of late recurrence. In patients diagnosed in Stages II–III at an older age, surveillance for preventing late cardiotoxicity is crucial.

REDISSEC-CARESS/CCR group., [Introduction] Few studies have been conducted to establish the relationship between colorectal cancer screening programmes and survival adjusting by stage and, to determine whether there are differences, at a biological level, between the tumours of asymptomatic and symptomatic patients. Accordingly, the aim of this study is to evaluate clinical, biological and survival differences between symptomatic colorectal tumours and those detected by screening., [Study method] A prospective cohort study was performed of patients subjected to surgical intervention during the period 2010–2012, at different hospitals in Spain. In every case, clinical, pathological, biological and survival-related variables were obtained., [Results] A total of 2634 patients from the CARESS-CCR cohort were analysed; of these, 220 were diagnosed through screening. The asymptomatic patients were younger, had a higher Body Mass Index (BMI), a lower degree of perineural invasion and a less advanced T stage and nodular stage, and the tumour was frequently located on the right side of the colon. All of these differences were statistically significant. The serum tumour marker carbohydrate antigen 19.9 (CA 19.9) was found more frequently in the symptomatic patients (p, [Conclusions] The detection method employed influenced the survival of patients with colorectal cancer and there were no significant biological differences between the study groups., This research was partially supported by grants from REDISSEC (RD12/0001/0010 and RD16/0001/0006), Instituto de Salud Carlos III (PI 09/00910, PI 13/00013, PI 18/01181) and the European Regional Development Fund.

Objective There is limited information on health service use or patient-reported outcomes when comparing the effectiveness of laparoscopic with that of open surgery. The aim was to compare the effectiveness of laparoscopic with that of open surgery up to 2 years after intervention in patients with colon cancer. Methods Prospective cohort study of patients with colon cancer who underwent surgery (laparoscopic or open surgery) between June 2010 and December 2012, at 22 hospitals. Main outcomes of the study were mortality, complications, reoperation, readmission, and patient-reported outcome measures (PROMs), as measured using the Hospital Anxiety and Depression Scale, Duke-UNC, EuroQol-5D, and European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Q30 and Q29 at baseline, and 30 days and 1 and 2 years after surgery. Multivariable multilevel logistic regression and generalized linear models were used in analyses after adjusting for specific propensity scores developed for each outcome and time point. Results In the multivariable analysis, the complication rates up to 30 days (infectious, surgical, and medical) and 1 year (surgical), and readmission rate at 30 days and at 2 years were higher among patients who underwent open surgery than among those who underwent laparoscopic surgery. There were no differences between the two surgical approaches in all other parameters assessed and in changes of all PROMs. Conclusions Though in most outcomes both surgical approaches provide similar results up to 2 years after intervention, still the rates of some complications and readmission, mainly up to 30 days, are higher in open surgery. ClinicalTrials.gov Identifier NCT02488161 .

Aim The oncological risk/benefit trade-off for laparoscopy in rectal cancer is controversial. Our aim was to compare laparoscopic vs open surgery for resection of rectal cancer, using unselected data from the public healthcare system of Catalonia (Spain). Methods This was a multicentre retrospective cohort study of all patients who had surgery with curative intent for primary rectal cancer at Catalonian public hospitals from 2011 to 2012. We obtained follow-up data for up to 5 years. To minimize the differences between the two groups, we performed propensity score matching on baseline patient characteristics. We used multivariate Cox proportional hazards regression analyses to assess locoregional relapse at 2 years and death at 2 and 5 years. Results Of 1513 patients with Stage I-III rectal cancer, 933 (61.7%) had laparoscopy (conversion rate 13.2%). After applying our propensity score matching strategy (2:1), 842 laparoscopy patients were matched to 517 open surgery patients. Multivariate Cox analysis of death at 2 years [hazard ratio (HR) 0.65, 95% CI 0.48, 0.87; P = 0.004] and 5 years (HR 0.61, 95% CI 0.5, 0.75; P < 0.001) and of local relapse at 2 years (HR 0.44, 95% CI 0.27, 0.72; P = 0.001) showed laparoscopy to be an independent protective factor compared with open surgery. Conclusions Laparoscopy results in lower locoregional relapse and long-term mortality in rectal cancer in unselected patients with all-risk groups included. Studies using long-term follow-up of cohorts and unselected data can provide information on clinically relevant outcomes to supplement randomized controlled trials.

Background The effect of changes in mammographic density over time on the risk of breast cancer remains inconclusive. Methods We used information from four centres of the Breast Cancer Screening Program in Spain in the period 1996–2015. We analysed individual level data from 117,388 women first screened age 50–54, with at least two screening examinations. Breast density was determined using the BI-RADS classification (A to D in increasing order) at earliest and latest screening examination. Adjusted Poisson regression models were used to estimate the relative risk (RR) and 95% confidence intervals (95%CI) of the association between changes in mammographic density and breast cancer risk over time. Results During an average 5.8 years of follow-up, 1592 (1.36%) women had a breast cancer diagnosis. An increase in density category increased breast cancer risk, and a decrease in density decreased the risk, compared with women who remained in the same BI-RADS category. Women whose density category increased from B to C or B to D had a RR of 1.55 (95%CI = 1.24–1.94) and 2.32 (95%CI = 1.48–3.63), respectively. The RR for women whose density increased from C to D was 1.51 (95%CI = 1.03–2.22). Changes in BI-RADS density were similarly associated with the risk for invasive cancer than for ductal carcinoma in situ. Conclusions Although a modest proportion of women changed BI-RADS density category, mammographic density changes modulated the risk of breast cancer and identified women at a differential risk. Using two longitudinal measures of BI-RADS density could help target women for risk-based screening strategies.

Background: HPV screening has been shown to be more cost-effective than cytology screening under most scenarios. Furthermore, it should be offered only in organized programmes with good quality assurance mechanisms. This study analyses the comparative cost of the current policy of opportunistic cytology screening vs. a hypothetical organized programme based on primary HPV screening. Methods: Total cervical cancer expenditure was defined as the sum of three cost elements: (i) direct (medical and non-medical) costs, obtained from a calibrated Markov model of the natural history of HPV and cervical cancer; (ii) programmatic costs, estimated based on other organized screening programmes; and (iii) indirect costs, extrapolated from previously published data. Results: Organized HPV screening at 5-year intervals costs consistently less across all coverage levels than opportunistic cytology screening at 3-year intervals. The current annual direct medical cost to the public health system of the opportunistic cytology at 40% coverage is estimated at (sic)33.2 per woman screened aged 25-64. Under an organized programme of primary HPV screening at 70% coverage, the cost is estimated to be (sic)18.4 per woman screened aged 25-64. Conclusion: Our study concludes that the economic resources currently devoted to providing opportunistic cytology screening to 40% of the target population at 3-year intervals could be more effectively used to screen 70% of the target population at 5-year intervals by switching to an organized programme based on primary HPV screening. This finding is of relevance to other European countries or regions with similar screening policies and health infrastructures.

To evaluate the differences between autochthonous and allochthonous women's participation in a breast cancer screening programme.Retrospective study based on data from the Breast Cancer Screening Programme of the province of Tarragona (2008-2015). The sample is the target population of the programme with known country of origin.Cohort of 40,824 women. Allochthonous women participate less than autochthonous women (41.8% vs. 72.3%) although they have a similar global detection rate to the latter but with differences according to the human development index of their country of origin. Both groups present similar tumour stages on detection (p=.59).Strategies specifically aimed at the immigrant population are required to improve their participation in breast cancer screening.

Objectives: To compare open heart surgery services provided by public and private hospitals in Catalonia (Spain) according to case mix, procedures undergone and surgical mortality. Methods: Data on all adult patients undergoing open heart surgery procedures were collected prospectively in a sample of public and privately owned centres for a 6.5-month period in 1994. Sociodemographic, clinical and procedural variables were collected. A predictive model stratifying patients according to their surgical mortality risk was used to adjust for differences in case mix between providers. Results: Included were 1287 open heart surgery procedures. Public and private patients differed significantly in terms of gender, clinical history (e.g. hypertension, pulmonary disease, recent infarction) and procedural variables (e.g. reoperation, type of intervention). There were also statistically significant differences related to educational level, with better educated patients more likely to be treated in private centres. Crude surgical mortality rates differed between providers, although public centres operated on higher-risk patients. After adjusting for differences in case mix, the association between the type of provider and surgical mortality was not statistically significant (odds ratio 1.68; 95% CI from 0.94 to 3.0). Conclusions: Although crude mortality rates differ between public and private providers, there is a significant trend towards higher surgical risk in public centres. After adjusting for surgical risk, differences between types of provider decreased and were no longer statistically significant. The importance of other social and health-related factors, such as educational level, may explain differences between providers in their patients' surgical risk and in their performance in open heart surgery.

Objective To identify factors associated with a false-positive result in a population-based colorectal cancer (CRC) screening programme with the faecal occult blood test (FOBT) in Catalonia between 2000 and 2010. Methods The study population consisted of participants of the Catalan CRC screening programme with a positive FOBT who underwent a colonoscopy for diagnostic confirmation from 2000 to 2010. A false-positive result was defined as having a positive test but detecting no high-risk adenoma or cancer in the follow-up colonoscopy. Multivariate logistic regression models were performed to identify sociodemographic and screening variables related to false-positive results. Adjusted odds ratios (OR) and their 95% confidence intervals (CI) were estimated. Results Over the screening period, 1074 (1.7%) of the 63,332 screening tests had a positive result in the Catalan CRC screening programme. The false-positive proportion was 55.2% (n = 546). Women were more likely to have a positive FOBT in the absence of CRC neoplasia than men (adjusted OR = 2.91; 95% CI: 2.22–3.28). During the first prevalence round, the proportion of false-positive results was higher than in subsequent rounds (69.5% vs. 48.9%; P < 0.05). Re-screening and having a bleeding pathology such as haemorrhoids or anal fissures were also associated with a false-positive result. Conclusion The proportion of false-positive results and the associated risks should be estimated to provide an eligible population with more reliable information on the adverse effects of screening.

The aim of this study was to evaluate the screening strategy (quantitative immunological test vs biochemical test) in a population-based screening program for colorectal cancer (CRC) in Catalonia.The fourth round of a screening program for CRC with a fecal occult blood test was implemented in Hospitalet de Llobregat during 2008-2010. A biochemical test was offered to 50,227 individuals and a quantitative immunological test was offered to 12,707 individuals. We analysed differences according to the screening strategy in the following variables: acceptability of the target population (participation, dropouts, and adherence to colonoscopy), diagnostic accuracy (positive predictive value and detection rates), results (size and location of lesions, staging of CRC) and resources (number of colonoscopies needed and time interval between the positive test and colonoscopy).Participation was higher among individuals who used the immunological test (OR: 1.35; CI95%:1.27-1.42). Detection rates for adenomas and cancer were also higher for the immunological test, hightlighting the detection rate for high-risk adenomas (26.7‰ vs. 3.0‰). The positive predictive value for high-risk adenomas was 45.0% and 46.9% in the immunological test and guaiac test, respectively. The number of colonoscopies needed to detect cancer with the immunological test was almost two-fold than those needed with the guaiac test (13.6 vs 7.4).The immunological test is a good screening strategy particularly sensitive for detecting high-risk adenomas. However, it is paramount to have enough resources to assure the quality of the CRC screening due to the large number of colonoscopies that would be required.

To analyze correlates of adherence to colorectal cancer screening with biennial fecal occult blood testing in asymptomatic individuals aged 50 to 69 years.A cross-sectional telephone survey was conducted among people (n = 1,193) invited to participate in at least two successive rounds of a population-based colorectal cancer screening program in L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona, Spain). Subjects were classified according to their adherence to colorectal cancer screening guidelines (non-adherent, irregular adherent and totally adherent). Independent variables were sociodemographic variables, self-perceived health, attitudes and beliefs regarding colorectal cancer and preventive activities. Binary and politomous logistic regression models were performed.Of the individuals invited to participate in the screening program, 14.4% were adherent to screening recommendations and 18.4% were occasionally adherent. Significant differences were found in beliefs and attitudes regarding colorectal cancer and its early detection among adherent and non-adherent individuals. Sharing the decision to participate in screening with a family member increased adherence by nine- and tweve-fold. A positive perception of the screening process was a facilitator to adherence.Attitudes and beliefs regarding colorectal cancer and its early detection, as well as familial support, are associated with initial participation in colorectal cancer screening but do not affect the persistence of preventive behavior over time.

Objetivo Estudiar el efecto del cribado de cancer de ovario en la mortalidad por este tumor. Diseno Ensayo controlado y aleatorizado en el que se compara el cribado de cancer de ovario frente a atencion habitual. Este estudio forma parte del ensayo Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. Emplazamiento Diez centros de cribado de Estados Unidos. Poblacion de estudio Entre 1993 y 2001 se recluto a 78.216 mujeres de 55 a 77 anos y se las asigno aleatoriamente al grupo de cribado (39.105) o al grupo de control (39.111). De las mujeres aleatorizadas, se excluyo a 4.852 del grupo de intervencion y 4.807 del grupo de control por antecedentes de ooforectomia bilateral; en el analisis final se incluyo a 34.253 y 34.304 mujeres respectivamente. El seguimiento maximo fue de 13 (mediana, 12,4; intervalo, 10,9-13,0) anos. Intervencion Se ofrecio a las mujeres del grupo de cribado realizar anualmente una determinacion del CA-125 durante 6 anos y una ecografia transvaginal durante los primeros 4 anos. El grupo de control recibio la atencion habitual por parte de su medico. El CA-125 se analizo en un laboratorio central y se considero positivo un valor igual o superior a 35 U/ml. Se adopto una definicion de ecografia positiva comun para todos los centros. Los casos positivos al cribado fueron remitidos a su medico habitual para estudio de las anormalidades detectadas. Medicion del resultado La medida principal de resultado fue la mortalidad por cancer de ovario (se incluyo tambien el cancer de trompas de Falopio o peritoneal primario). Secundariamente, se comparo la incidencia de cancer de ovario, el estadio en el momento del diagnostico, la supervivencia y las complicaciones asociadas al cribado y los procedimientos diagnosticos. Resultados La participacion en el cribado se situo por encima del 78% en cada ronda y el 64,8% de las mujeres completaron las seis rondas. La contaminacion (cribado fuera del ensayo) del grupo control se estimo menor del 3,2% para el CA-125 y del 4,6% para la ecografia. La positividad al test de cribado en las diferentes rondas se situo entre un 1,4-1,8% para el CA-125 y un 2,9-4,6% para la ecografia. No se observaron diferencias en la mortalidad por cancer de ovario entre el grupo de cribado y el de control (riesgo relativo [RR] = 1,18; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,82-1,71). La incidencia de cancer de ovario fue ligeramente superior en el grupo de cribado, aunque no estadisticamente significativa (RR = 1,21; IC del 95%, 0,99-1,48). No se observo una distribucion de estadios mas favorable en las mujeres del grupo intervencion. La mortalidad por todas las causas fue similar entre los dos grupos. De las 3.285 mujeres con resultado falso positivo, a 1.080 se les realizo cirugia (ooforectomia) y, de estas, el 15% (163) sufrio una complicacion mayor. Conclusiones El cribado de cancer de ovario mediante CA-135 y ecografia transvaginal en mujeres de la poblacion general no reduce la mortalidad por este tumor y produce efectos adversos.

Objetivo Analizar la hipotesis de que el uso oral de bisfosfonatos aumenta el riesgo de padecer cancer de esofago pero no de cancer colorrectal o de estomago. Diseno Estudio de casos y controles anidado en una cohorte de pacientes de atencion primaria incluida en el General Practice Research Database (GPRD) del Reino Unido. El tiempo medio de observacion fue de 7,5 anos. Emplazamiento Cohorte de la GPRD que incluye la historia clinica informatizada de atencion primaria de una poblacion de 6 millones de habitantes del Reino Unido. Poblacion de estudio Los casos fueron 2.954 hombres y mujeres de 40 o mas anos, diagnosticados de cancer de esofago, 2.018 con cancer gastrico y 10.641 con cancer colorrectal, registrados entre 1995 y 2005 y con 12 meses de seguimiento minimo despues de la entrada en el registro. Por cada caso se seleccionaron 5 controles sin antecedentes de cancer gastrointestinal hasta la fecha de diagnostico del caso y apareados por sexo, grupo de edad, centro de atencion primaria y tiempo de observacion. Se excluyeron los casos con metastasis oseas registradas. Evaluacion del factor de riesgo El consumo de bisfosfonatos orales se obtuvo de la base GPRD en la que se registran todas las prescripciones. Se considero a un paciente como expuesto si tenia por lo menos una prescripcion de bisfosfonatos. Adicionalmente, se categorizo el uso en dos grupos: 1–9 y 10 o mas prescripciones. Medicion del resultado Se calculo el riesgo relativo ajustado del consumo de bisfosfonatos para el diagnostico de cancer de esofago, colorrectal y gastrico mediante regresion logistica. Los analisis principales se ajustaron por consumo de tabaco y de alcohol y por el indice de masa corporal. El diagnostico de cancer y su localizacion se obtuvo de la GPRD, donde es introducido y codificado por el medico de atencion primaria. Resultados El 3% de la poblacion (4.515 casos y 2.170 controles) tenia una o mas prescripciones de bisfosfonatos. La prescripcion de bisfosfonatos se asocio con un riesgo aumentado de cancer de esofago (riesgo relativo [RR] ajustado 1,30, intervalo de confianza [IC] del 95% 1,02 a 1,66) en comparacion con la no prescripcion. El riesgo fue mayor para el grupo con 10 o mas prescripciones (RR ajustado 1,93, IC del 95% 1,37 a 2,70). El tipo de bisfosfonato no se relaciono con el riesgo de cancer. No se encontro asociacion de la prescripcion con el cancer de estomago (RR ajustado 0,87 IC del 95% 0,64 a 1,19) ni con el cancer colorrectal (RR 0,87 IC del 95% 0,77 a 1,00). Conclusion El riesgo de cancer de esofago, pero no de cancer gastrico ni colorrectal, aumenta con la prescripcion de bisfosfonatos. Este riesgo es mayor con 10 o mas prescripciones.

Objetivo El objetivo del ensayo era demostrar la eficacia de la sigmoidoscopia realizada una vez en la vida, entre los 55 y 64 anos, en la reduccion de la incidencia y la mortalidad por cancer colorrectal. Diseno Ensayo controlado aleatorio con una mediana de seguimiento de 11,2 anos. Emplazamiento Los participantes fueron identificados a partir de 506 centros de atencion primaria del Reino Unido. Las sigmoidoscopias se realizaron en servicios de endoscopia de 14 centros hospitalarios. Poblacion de estudio Inicialmente, 368.142 hombres y mujeres fueron preguntados sobre su interes en participar en el estudio, y el 53% (194.726) contesto afirmativamente. Finalmente se aleatorizaron 170.432 individuos despues de aplicar los criterios de exclusion y alcanzar el numero previsto de participantes. Los criterios de exclusion fueron: historia personal de cancer o adenomas colorrectales o de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad grave o terminal, esperanza de vida menor de 5 anos y sigmoidoscopia o colonoscopia en los tres anos anteriores. Intervencion Se asignaron 113.195 personas al grupo control y 57.237 al grupo de cribado a las que se les invito a hacerse una sigmoidoscopia. En la sigmoidoscopia se extirparon los polipos pequenos y se recomendo una colonoscopia si se encontraban polipos de tamano igual o superior a 1 cm, tres o mas adenomas, histologia tubulo-vellosa o vellosa, displasia grave, cancer o 20 o mas polipos hiperplasicos proximales al recto. Al grupo control no se le recomendo ninguna pauta de cribado. Medicion del resultado Los resultados principales fueron la mortalidad por cancer colorrectal y la incidencia de este tumor. Se realizo el analisis segun intencion de tratamiento y segun protocolo. Las causas de muerte se obtuvieron de los certificados de defuncion y los casos de cancer de los registros de cancer, registros hospitalarios y la base de datos del Programa de cribado del National Health Service. Resultados principales El 71% (40.674) de las personas incluidas en el grupo intervencion se realizo la sigmoidoscopia y al 5% (2.131) se les indico una colonoscopia. En el analisis por intencion de tratar, la incidencia de cancer colorrectal se redujo en el grupo intervencion en un 23% (hazard ratio 0,77, intervalo de confianza [IC] 95% 0,70–0,84) y la mortalidad por cancer colorrectal en un 31% (0,69, IC 95% 0,59–0,82). En el analisis segun protocolo, ajustando por el sesgo de participacion, los resultados fueron de 33% (0,67, IC 95% 0,60–0,76) y 43% (0,57, IC 95% 0,45–0,72). El numero necesario a cribar para prevenir un cancer o una muerte por este tumor fue de 191 y 489, respectivamente. Se observo una ligera, aunque no estadisticamente significativa, reduccion de la mortalidad general en el grupo intervencion. Conclusion La sigmoidoscopia realizada una vez en la vida entre los 55 y los 64 anos es eficaz en la prevencion del cancer colorrectal y en la reduccion de la mortalidad por el mismo.

Objetivo Evaluar el coste efectividad de la mamografia digital en comparacion con la mamografia convencional (pelicula). Diseno Modelizacion mediante un modelo de simulacion de eventos discretos. Fuente de los datos Datos de la enfermedad, de la practica de cribado (edad inicio, frecuencia, etc.) y clinica, y de costes de Estados Unidos. Los datos de validez (sensibilidad y especificidad) de la mamografia digital y convencional se basaron en los resultados del estudio DMIST. Poblacion de estudio Mujeres de Estados Unidos de 40 o mas anos de edad. Intervencion Se compararon las siguientes intervenciones de cribado mamografico: mamografia digital, mamografia convencional, mamografia digital en las mujeres de Medicion del resultado Coste por ano de vida ajustado por calidad (QALY) ganado. La calidad de vida se obtuvo ajustando los valores de la Medical Expenditure Panel Survey (basados en EuroQol) para representar los estados relacionados con el cancer de mama: in situ (–10%), localizado (–10%), regional (–25%) y metastasico (–40%). Resultados principales En comparacion con la mamografia convencional: – La opcion mamografia digital tuvo un coste de 331.000 dolares (intervalo de confianza [IC] del 95%, 268.000-403.000) por QALY ganado. Es mas cara y no mas efectiva. – La opcion mamografia digital-edad tuvo un coste de 26.500 dolares (IC del 95%, 21.000-33.000) por QALY ganado. – La alternativa mamografia digital-edad-densidad tuvo un coste por QALY ganado de 84.500 dolares (IC del 95%, 75.000-93.000). En las mujeres de ≥ 65 anos la mamografia digital fue mas costosa y no mas efectiva que la opcion convencional. La opcion de mamografia en mamas densas tuvo un coste-efectividad de 97.000 (IC del 95%, 77.000-131.000) en comparacion con la mamografia convencional. En el analisis de sensibilidad, el coste de la mamografia digital y la prevalencia de mamas densas fueron los factores que tuvieron impacto en el coste-efectividad. Conclusion La mamografia digital a toda la poblacion diana de cribado no es coste efectiva en comparacion con la mamografia convencional con pelicula. La mamografia digital dirigida a mujeres de menos de 50 anos tendria un coste-efectividad aceptable.

Objetivo Analizar los beneficios y los riesgos de la quimioprevencion de cancer colorrectal mediante aspirina. Fuentes de datos Para los beneficios, se revisaron las principales bases de datos (MEDLINE, preMEDLINE, Embase y Cochrane Library). Se utilizo una estrategia de busqueda elaborada a partir de revisiones previas. Para los riesgos, se buscaron las revisiones sistematicas sobre riesgos de la aspirina en MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews y Database of Abstracts of Reviews of Effects. Seleccion de estudios Dos investigadores realizaron, de manera independiente, la identificacion de los articulos y la evaluacion del cumplimiento de los criterios de inclusion. Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados y los estudios de cohortes o casos y controles –cuyos participantes presentaban riesgo poblacional, historia personal o familiar de adenomas, o historia familiar de cancer colorrectal esporadico–, que analizaban la incidencia de adenomas o cancer colorrectal o la reduccion de la mortalidad global o por cancer colorrectal. Se excluyeron los estudios sobre sindromes hereditarios y de prevencion secundaria. Se identificaron 1.790 publicaciones y se incluyeron en el analisis 68. Para los riesgos, se incluyeron las revisiones sistematicas sobre efectos adversos cardiovasculares, gastrointestinales y renales asociados con el uso de la aspirina. Se identificaron 560 publicaciones y se incluyeron en el analisis 28. Extraccion de datos La informacion fue extraida y resumida por un revisor, y revisada por un segundo miembro del equipo. Los estudios se clasificaron en buena, aceptable o baja calidad, segun los criterios de la US Preventive Services Task Force (USPSTF). Los resultados sobre los beneficios se combinaron numericamente, si era adecuado, mediante la medida del riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%. El resultado sobre los efectos adversos se presento como revision sistematica cualitativa. Resultados principales El uso de la aspirina se asocia a una reduccion de la incidencia de adenomas (RR = 0,72; IC del 95%, 0,73-0,87, y RR = 0,87; IC del 95%, 0,77-0,98, para estudios de cohortes y de casos y controles, respectivamente) en individuos con riesgo poblacional. El uso de la aspirina se asocia a una reduccion de la incidencia de cancer colorrectal en los estudios de cohortes (RR = 0,78; IC del 95%, 0,63-0,97). Los estudios de casos y controles muestran cierta heterogeneidad, aunque apuntan un efecto beneficioso. En ambos casos, la mayor duracion del uso y una mayor dosis, parecen asociarse a un mayor efecto. El efecto sobre la mortalidad por cancer colorrectal es inconsistente entre los diferentes estudios. El uso de la aspirina se asocia a sangrado gastrointestinal (RR, 1,6-3,1) y, posiblemente, a un aumento de accidentes cerebrales hemorragicos. Conclusion El uso regular de la aspirina parece tener un efecto beneficioso de moderada magnitud en la reduccion de la incidencia de adenomas y cancer colorrectal, pero se asocia a potenciales efectos adversos. Conflicto de intereses A Rostom (consultoria, Novartis).

Objetivo Evaluar la eficacia a 4,5 anos (media de seguimiento) de la vacuna contra los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano (VPH). Diseno Estudio de seguimiento de un ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego. Emplazamiento 28 areas de Canada, Estados Unidos y Brasil. Poblacion de estudio 776 mujeres de las 1.113 que participaron en el ensayo inicial de eficacia de la vacuna. Intervencion El estudio de seguimiento se llevo a cabo con las mujeres que participaron en el ensayo inicial sobre la eficacia de la vacuna y habian recibido las 3 dosis de la vacuna o el placebo y para las que la asignacion del tratamiento seguia enmascarada. El estudio incluia a 1.113 mujeres (560 vacuna, 553 placebo) para el analisis combinado de la eficacia inicial mas el seguimiento y 776 (393 vacuna, 383 placebo) para el analisis de la fase de seguimiento unicamente. Medicion del resultado Los principales resultados medidos fueron la incidencia de infeccion cervical por VPH 16 y 18 y otros tipos y la infeccion persistente por VPH 16 o 18 durante 6 o 12 meses. Tambien se evaluo la inmunogenicidad mediante determinacion de seropositividad para los tipos 16 y 18. Por ultimo, tambien se estudio y comparo las alteraciones en la citologia. El resultado se analizo para la fase de seguimiento y para el seguimiento mas fase inicial. Tambien se analizo un doble analisis segun intencion de tratamiento y segun protocolo. La seguridad se midio mediante declaracion de la mujer de una nueva enfermedad cronica, una condicion que originase la visita al medico o a urgencies y que no fuese por una enfermedad comun o cualquier suceso adverso grave durante el seguimiento. Resultados principales De las 776 mujeres que iniciaron el seguimiento, 732 lo finalizaron. El 98% de la mujeres en el grupo vacuna mostraron seropositividad contra VPH 16/18 en cualquier momento del seguimiento, con una ligera disminucion inicial del titulo, que se estabiliza a partir de los 18 meses. El analisis para la fase de seguimiento muestra la eficacia de la vacuna contra la incidencia de infeccion por VPH 16/18 (94,4%; 77,9%-99,3%), contra la infeccion persistente a los 6 meses (95,2%; 69,6%-99,9%) y a los 12 meses (100%; 57,0%-100%). El analisis segun protocolo es ligeramente mas favorable a la eficacia de la vacuna y el analisis conjunto de la fase inicial mas el seguimiento reduce muy ligeramente los valores de eficacia. La vacuna es altamente eficaz cuando se analiza las anormalidades citologicas (CIN 1 o superior) relacionadas con el VPH 16/18 (100%; 42,2%-100%). La proteccion es del 58,7% (1,3%-84,4%) cuando se analiza las alteraciones relacionadas con cualquier tipo de VPH de alto riesgo y del 51,5% (−0,9%-77,9%) con cualquier tipo de VPH. Las mujeres del grupo control declararon mas frecuentemente que la mujeres en el grupo vacuna uno o mas sucesos adversos, pero igual numero de sucesos adversos graves. Conclusion La eficacia de la vacuna contra el VPH 16/18 se mantiene a los 4,5 anos de seguimiento contra la nfeccion por estos tipo virales y sus lesiones cervicales. No se observa efectos adversos relacionados.

Objetivo Comparar la sensibilidad del enema de bario de doble contraste (EBDC), la colonografia por tomografia computarizada (CTC) y la colonoscopia (COL) en la deteccion de polipos y cancer colorrectal. Diseno Estudio prospectivo, multicentrico, en el que se realizaron los 3 estudios diagnosticos a todos los participantes. Emplazamiento Participaron un numero no especificado de centros de Estados Unidos. Poblacion de estudio Completaron el estudio 614 pacientes de los 775 que lo iniciaron. Se incluyeron pacientes con riesgo elevado de padecer polipos o cancer colorrectal (test de sangre oculta en heces positiva, rectorragia en los 3 meses anteriores, anemia ferropenica, historia familiar significativa de adenomas o cancer colorrectal). Se excluyeron pacientes con un colonoscopia normal en los 2 ultimos anos, con hemorragia intestinal activa o con morbilidad que requiriese cuidados especiales durante la colonoscopia. Pruebas diagnosticas El EBDC se realizo segun el procedimiento estandar. A los 7-14 dias se realizo la CTC (primera interpretacion en 2 dimensiones con lectura en 3 dimensiones para imagenes dudosas) y en el mismo dia se realizo la COL con uso de sedacion y analgesicos intravenosos. La media de anos de experiencia de los radiologos que interpretaron el EBDC fue de 19 anos y de 14 anos para los gastroenterologos que realizaron la COL. La mitad de los radiologos que interpretaron la CTC habian leido mas de 50 estudios, el resto realizo un curso de formacion. Medicion del resultado El resultado principal estudiado fue la sensibilidad de cada prueba para detectar polipos y cancer colorrectal. La sensibilidad se calculo para lesiones de diferente tamano (tamano ≥ 10, de 6 a 9 y ≥ 6 mm). La existencia definitiva de una lesion fue establecida mediante consenso tras el estudio de los resultados de las 3 pruebas. Resultados De las 614 personas que completaron el estudio, se detecto alguna lesion ≥ 6 mm en 155 y ≥ 10 mm en 63. La colonoscopia fue la prueba mas sensible para todos los resultados medidos. La sensibilidad para lesiones ≥ 10 mm fue de 0,48 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,35-0,61) para EBCD, de 0,59 (IC del 95%, 0,45-0,71) para la CCT y de 0,98 (IC del 95%, 0,91-1,00) para la COL. La especificidad de las 3 pruebas fue alta pero superior para la colonoscopia; para lesiones ≥ 10 mm los valores fueron: COL 0,996 (IC del 95%, 0,99-1,00), CCT 0,96 (IC del 95%, 0,94-0,98) y EBDC 0,90 (IC del 95%, 0,87-0,920). Para la CCT, los radiologos con menos experiencia detectaron mas lesiones ≥ 10 mm que los radiologos con mayor experiencia (el 70 frente al 47%; p = 0,077). Se observo un resultado similar para lesiones de 6-9 mm. Conclusiones La colonoscopia es mas sensible que la CCT y que el EBDC para la deteccion de polipos y cancer colorrectales. Conflicto de intereses A.D. es consultor de GE-Health Care y E-Z-EM; ha recibido fondos para investigacion de E-Z-EM y participa de derechos de patente para CAD software usado por R2 Technologies. El resto de autores declaran no tener conflictos de intereses.

Objetivo Estudiar si el aporte suplementario de antioxidantes reduce la incidencia de cancer gastrointestinal y la mortalidad. Fuente de los datos Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados que comparaban el efecto de los suplementos de antioxidantes frente a placebo sobre la incidencia de cancer gastrointestinal. Los ensayos se identificaron a partir del Cochrane Central Registry of Controlled Trials, Medline, Embase, Lilacs, Science Citation Index Expanded y Chinese Biomedical Database. Tambien se revisaron las referencias bibliograficas y se solicitaron a las empresas productoras de suplementos antioxidantes datos de ensayos no publicados. Seleccion de los estudios Se seleccionaron los ensayos aleatorizados que comparaban el efecto de los suplementos de antioxidantes (betacaroteno, vitaminas A, C y E, y selenio, administrados separadamente o en diferentes combinaciones) frente a placebo, sobre la incidencia de cancer gastrointestinal (esofago, gastrico, colorrectal, pancreatico y de higado). Se evaluo la calidad metodologica de los ensayos a partir de la informacion publicada y facilitada por los autores. El analisis comprendio 14 estudios (7 de alta calidad) que incluian a 170.525 participantes. Extraccion de los datos No se especifica como se realizo. Se llevo a cabo el metaanalisis con un modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios. Se calcularon los riesgos relativos (RR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Resultados Las dosis y las pautas de administracion (siempre oral) fueron variables entre estudios, asi como el tiempo de administracion (1-12 anos). La administracion de suplementos antioxidantes (sin diferenciar el tipo, solos o en combinacion) no mostro un efecto significativo en la incidencia de cancer gastrointestinal en el metaanalisis con efectos fijos (RR = 0,96; IC del 95%, 0,88-1,04) ni en el analisis con efectos aleatorios (RR = 0,90; IC del 95%, 0,77-1,05). En el analisis de los estudios de alta calidad (7) los RR fueron similares. El analisis individual de cada intervencion estudiada (antioxidante o combinacion de ellos) no mostro efectos en la incidencia de cancer gastrointestinal, excepto para el selenio, cuyo efecto preventivo (RR = 0,49; IC del 95%, 0,36- 0,67) se limitaba al cancer hepatico. Tres de los 4 estudios que incluian el selenio se consideraron de baja calidad. El analisis de la mortalidad en los 7 ensayos de alta calidad mostro un aumento de esta asociado a los antioxidantes significativo, en el modelo con efectos fijos (RR = 1,06; IC del 95%, 1,02-1,10) pero no en el modelo con efectos aleatorios (RR = 1,06; IC del 95%, 0,98-1,15). Los estudios de menor calidad no mostraron efecto sobre la mortalidad. Conclusiones Los autores consideran que no hay evidencia de que los suplementos antioxidantes tengan efecto preventivo sobre el cancer gastrointestinal y que, al contrario, parecen aumentar la mortalidad. El efecto del selenio debe estudiarse en ensayos aleatorizados metodologicamente adecuados. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Objetivo Actualizar el analisis conjunto de los ensayos controlados aleatorios suecos sobre la eficacia del cribado mamografico incluyendo seguimiento hasta 1996. Aportar informacion adicional sobre los metodos de los ensayos. Fuente de los datos y seleccion de estudios Cuatro ensayos controlados aleatorios suecos de cribado de cancer de mama. En comparacion con la revision de 1996, no se incluyo el ensayo de Kopparberg (parte del Two- Country Trial) y se ha anadido la continuacion del ensayo de Malmo. Extraccion de los datos Se realizo un analisis conjunto de los datos individuales de los ensayos. De cada mujer se obtuvo la fecha de la aleatorizacion y el grupo asignado. La fecha del diagnostico de cancer de mama y la fecha y causa de muerte se obtuvieron mediante el cruce con los registros de seis centros regionales oncologicos y el registro de mortalidad de Suecia, respectivamente. Se excluyo a las mujeres diagnosticadas de cancer de mama antes de la aleatorizacion. Los grupos de edad se refieren a la edad de las mujeres en el momento de la aleatorizacion. Se calcularon los riesgos relativos (RR) para la mortalidad por cancer de mama y para la mortalidad general. Los RR ponderados y su intervalo de confianza (IC) del 95% se calcularon mediante el metodo de Mantel-Haenzel. Resultados Se incluyeron en el analisis cuatro ensayos controlados aleatorios. Todos los estudios comparaban el cribado mediante mamografia con la opcion de no cribar y eran de base poblacionales aunque diferian en cuanto a los metodos de aleatorizacion, la edad de las mujeres incluidas, el numero de proyecciones mamograficas y la periodicidad del cribado. En el analisis se incluyeron 247.010 mujeres con una mediana de tiempo de seguimiento de 15,8 anos (limites, 5,8-20,2). Se observo una reduccion de la mortalidad por cancer de mama del 21% en las mujeres invitadas de 40-74 anos (riesgo relativo [RR], 0,79; IC del 95%: 0,70-0,89). Analizando el efecto segun grupos de edad (grupos de 5 anos), las diferencias era estadisticamente significativas para los grupos de edad de 55-59 (RR, 0,76; IC del 95%: 0,59-0,98); de 60-64 (RR, 0,68; IC del 95%: 0,50-0,92) y de 65- 69 (RR, 0,69; IC del 95%: 0,49-0,96). El beneficio medido mediante la mortalidad acumulada por cancer de mama empieza a partir del cuarto ano, y se incrementa hasta los 10 anos para estabilizarse posteriormente. El RR para la mortalidad total fue de 0,98 (0,96- 1,00) Conclusiones La actualizacion del analisis conjunto de los ensayos suecos confirma que el efecto beneficioso del cribado de cancer de mama en la reduccion de la mortalidad por este cancer persiste despues de un seguimiento mediano de 15,8 anos. El efecto de cribado depende de la edad, siendo mayor para el grupo de 55-69 anos en el momento de la aleatorizacion. Conflicto de intereses No consta

Background: The aim of centralizing rectal cancer surgery in Catalonia (Spain) was to improve the quality of patient care. We evaluated the impact of this policy by assessing patterns of care, comparing the clinical audits carried out and analysing the implications of the healthcare reform from an organizational perspective. Methods: A mixed methods approach based on a convergent parallel design was used. Quality of rectal cancer care was 25 assessed by means of a clinical audit for all patients receiving radical surgery for rectal cancer in two time periods (2005-2007 and 2011-2012). The qualitative study consisted of 18 semi-structured interviews in September- December 2014, with healthcare professionals, managers and experts. Results: From 2005-2007 to 2011-2012, hospitals performing rectal cancer surgery decreased from 51 to 32. The proportion of patients undergoing surgery in high volume centres increased from 37.5% to 52.8%. Improved report of total mesorectal excision 30 (36.2 vs. 85.7), less emergency surgery (5.6% vs. 3.6%) and more lymph node examinations (median: 14.1 vs. 16) were observed (P < 0.001). However, centralizing highly complex cancers using different critical masses and healthcare frameworks prompted the need for rearticulating partnerships at a hospital, rather than disease, level. Conclusion: The centralization of rectal cancer surgery has been associated with better quality of care and conformity with clinical guidelines. However, a more integrated model of care delivery is needed to 35 strengthen the centralization strategy.