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While there are a growing number of interventions and evaluations of programmes aimed at changing gender norms and violence against women and girls, there remains a dearth of documentation outlining the challenges faced in conducting these interventions and evaluations, particularly in traditional and low literacy settings. The Do Kadam Barabari Ki Ore (Two Steps Towards Equality) programme sought to understand what works to prevent violence against women and girls in Bihar, India. This paper draws insights from process evaluation data. It describes promising features and challenges of implementation, and characteristics which weaken the potential effects of complex, community based, social sector programmes that aim to change deeply entrenched gender power hierarchies. We drew on the Medical Research Council framework for process evaluation in analysing our process evaluation data, and focus on mechanisms of impact, and factors inhibiting programme success, including contextual and implementation challenges. The paper also outlines measures that may help overcome observed challenges and areas that require modifications and/or further investigation. The programme experienced several challenges. These included contextual issues, such as the lack of leadership skills of those delivering the intervention and the gap between expected responsibilities and activities of government platforms and reality. Implementation challenges were encountered in reaching men and boys, younger women and the community at large and ensuring their regular attendance; and in maintaining the fidelity of the intervention activities. Our insights call for an evidence-supported dialogue on these challenges and how best to anticipate and address them. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

This paper draws on findings from a qualitative study of two government hospitals in Mumbai, India, which aimed to provide a better understanding of the institutional drivers of disrespect and abuse (D&A) in childbirth. The paper describes the structural context, in which government hospital providers can exercise considerable power over patients, yet may be themselves vulnerable to violence and external influence. Decisions that affect care are made by a bureaucracy, which does not perceive problems with the same intensity as providers who are directly attending to patients. Within this context, while contrasting organisational cultures had evolved at the two hospitals, both were characterised by social/professional inequality and hierarchical functioning, and marginalising women. This context generates invisible pressures on subordinate staff, and creates interpersonal conflicts and ambiguity in the division of roles and responsibilities that manifest in individual actions of D&A. Services are organised around the internal logic of the institution, rather than being centred on women. This results in conditions that violate women's privacy, and disregards their choice and consent. The structural environment of resource constraints, poor management and bureaucratic decision-making leads to precarious situations, endangering women’s safety. With the institution's functioning based on hierarchies and authority, rather than adherence to universal standards or established protocols, irrational, harmful practices endorsed by senior staff are institutionalised and reproduced. A deeper focus on organisational culture, embedded in the discourse of D&A, would help to evolve effective strategies to address D&A as systemic problems. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Unwed pregnancy among adolescents is a disturbing event in Indian belief-systems, and very young motherhood limits girls' social, economic and educational prospects. Girls who seek abortions are always at higher risk for delay in care seeking; this paper looks at the reasons why. It reports the experiences of 34 unmarried adolescent girls and young women, aged 10–24 years, who obtained induced abortion from a tertiary care abortion clinic over a period of seven months in 2004. Ten were below 19 years of age, the rest were 20–24 years. Only eight of the 34 pregnancies were <12 weeks. The reasons for delay were fear of disclosure, lack of any support system and scarcity of resources. In 30 cases, the decision to terminate was made jointly with family members, especially the mother. Only half knew about contraception, of whom two used condoms. Only two of the partners accompanied the girl to the abortion clinic and another two offered some financial support. Because of the conflict between wanting to have sex and feeling guilty about it, these young people experienced terrible distress in the course of unwanted pregnancy. Comparing the adolescents who attended the clinic in 2004 with those we have seen in 2012–2013, the paper shows that as regards the essentials, much has remained the same. Les grossesses chez les adolescentes célibataires sont un événement troublant dans les systèmes de croyance indiens et la maternité chez les très jeunes femmes limite leurs perspectives sociales, économiques et éducatives. Les adolescentes qui souhaitent avorter courent toujours plus de risques de morbidité et de retard dans la recherche de soins car elles tendent à se faire soigner par des prestataires non formés ou non agréés. L'article décrit l'expérience de 34 adolescentes et jeunes femmes célibataires âgées de 10 à 24 ans, qui ont interrompu leur grossesse dans un centre d'avortement de soins tertiaires sur une période de sept mois en 2004. Dix étaient âgées de moins de 19 ans, les autres avaient de 20 à 24 ans. Seules huit des 34 grossesses étaient <12 semaines ; les raisons du retard étaient la peur de la révélation, le manque de tout système de soutien et la pénurie de ressources. Dans 30 cas, la décision d'avorter avait été prise conjointement avec les membres de la famille, spécialement la mère. La moitié seulement des femmes connaissait la contraception, et deux utilisaient des préservatifs. Seuls deux des partenaires avaient accompagné la jeune femme dans le centre d'avortement et deux autres avaient offert un soutien financier. En raison du conflit entre la volonté d'avoir des rapports sexuels et le sentiment de culpabilité, ces jeunes connaissaient une terrible détresse au cours de leur grossesse non désirée. Comparant les adolescentes qui ont fréquenté le dispensaire en 2004 avec celles que nous avons vues en 2012–2013, l'article montre qu'en ce qui concerne les points essentiels, la situation n'a guère changé. El embarazo entre adolescentes solteras es un suceso preocupante en los sistemas de creencias indias; la maternidad a una edad muy temprana limita las posibilidades sociales, económicas y educativas de las niñas. Aquéllas que buscan servicios de aborto siempre corren mayor riesgo de postergar la búsqueda de servicios y de morbilidad porque tienden a acudir a prestadores de servicios no capacitados o no autorizados. En este artículo se informan las experiencias de 34 adolescentes y jóvenes solteras, de 10 a 24 años de edad, que recibieron servicios de aborto inducido en una clínica terciaria de aborto, en un plazo de siete meses durante el 2004. Diez de ellas tenían menos de 19 años; el resto, de 20 a 24 años. Solo ocho de los 34 embarazos eran <12 semanas; las razones para postergar la búsqueda de servicios fueron: temor de revelación, falta de un sistema de apoyo y escasez de recursos. En 30 casos, la decisión de interrumpir el embarazo se tomó conjuntamente con miembros de la familia, en particular la madre. Solo la mitad tenía conocimiento de la anticoncepción; dos de ellas usaban condones. Solo dos de las parejas acompañaron a la adolescente a la clínica de aborto y otros dos ofrecieron algún apoyo financiero. Debido al conflicto entre querer tener sexo y sentirse culpable al respecto, estas jóvenes se sintieron muy afligidas durante su embarazo no deseado. Al comparar a las adolescentes que acudieron a la clínica en 2004 con las que vimos en 2012–2013, el artículo muestra que no han cambiado mucho la situación en cuanto a los puntos esenciales. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The caste system is a complex social stratification system which has been abolished, but remains deeply ingrained in India. Scheduled Caste (SC) women are one of the historically deprived groups, as reflected in poor maternal health outcomes and low utilisation of maternal healthcare services. Key government schemes introduced in 2005 mean healthcare-associated costs should now be far less of a deterrent. This paper examines the factors contributing to this low use of maternal health services by investigating the perceptions, health-seeking behaviours and access of SC women to maternal healthcare services in Bihar, India. Eighteen in-depth, semi-structured interviews were conducted with SC women in Bihar. Data were analysed using Framework Analysis and presented using the AAAQ Toolbox. Main facilitating factors included the introduction of accredited social health activists (ASHAs), free maternal health services, the Janani Shishu Suraksha Karyakram (JSSK), and changes in the cultural acceptability of institutional delivery. Main barriers included inadequate ASHA coverage, poor information access, transport costs and unauthorised charges to SC women from healthcare staff. SC women in Bihar may be inequitably served by maternal health services, and in some cases may face specific discrimination. Recommendations to improve SC service utilisation include research into the improvement of postnatal care, reducing unauthorised payments to healthcare staff and improvements to the ASHA programme. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Situations of chronic conflict across the globe make it imperative to draw attention to its gendered health consequences, particularly the violation of women's reproductive and sexual rights. Since early 2002 in Gujarat, western India, the worst kind of state-sponsored violence against Muslims has been perpetrated, which continues to this day. This paper describes the history of that violence and highlights the mental and physicial consequences of sexual and gender-based violence and the issues that need to be addressed by the police, the health care system and civil society. It draws upon several reports, including from the International Initiative for Justice and the Medico Friend Circle, which documented the reproductive, sexual and mental health consequences of the violence in Gujarat, and the lacunae in the responses of the health system. The paper calls for non-discrimination to be demonstrated by health personnel in the context of conflict and social unrest. Their training should include conflict as a public health problem, their roles and responsibilities in prevention, treatment and documentation of this "disease", and focus on relevant medico-legal methodology and principles, the psychological impact of sexual assault on victims, and the legal significance of medical evidence in these cases. Les situations de conflit chronique dans le monde obligent à attirer l'attention sur les conséquences sanitaires différentes pour les hommes et les femmes, en particulier la violation des droits génésiques des femmes. Depuis le début 2002 au Gujarat, en Inde occidentale, la pire sorte de violence parrainée par l'État a été perpétrée contre les musulmans et se poursuit à ce jour. Cet article retrace l'histoire de cette violence et met en lumière les conséquences mentales et physiques de la violence sexuelle et sexiste, et les questions que la police, le système de santé et la société civile doivent aborder. Il s'inspire de plusieurs rapports, notamment de l'Initiative internationale pour la justice et du Medico Friend Circle, qui ont enquêté sur les conséquences de santé génésique et mentale de la violence au Gujarat, et sur les lacunes des interventions du système de santé. Dans ce contexte de conflit et d'instabilité sociale, l'article demande aux soignants de ne pas faire de discrimination. Leur formation doit étudier le conflit comme problème de santé publique, leur rôle et leurs responsabilités dans la prévention, le traitement et la documentation de cette « maladie », et se centrer sur la méthodologie et les principes médicaux-légaux pertinents, l'impact psychologique de la violence sexuelle sur les victimes et la signification légale des preuves médicales dans ces cas. Debido a las situaciones de conflicto crónico mundialmente, es imperativo señalar las consecuencias para la salud de las mujeres, particularmente la violación de sus derechos sexuales y reproductivos. Desde principios de 2002 en Gujarat, en la India occidental, se ha perpetrado el peor tipo de violencia patrocinada por el estado contra musulmanes, la cual continúa hasta la fecha. En este artículo se describe la historia de esa violencia y se destacan las consecuencias mentales y físicas de la violencia sexual y basada en género, así como los problemas que deben tratar la policía, el sistema de salud y la sociedad civil. Se basa en varios informes, como los de la Iniciativa Internacional por la Justicia y el Círculo de Amigos Médicos, que documentaron las consecuencias de la violencia en Gujarat para la salud reproductiva, sexual y mental, y las lagunas en las respuestas del sistema de salud. Se hace un llamado al personal de salud para que no demuestre discriminación en el contexto de conflicto y descontento social. Su capacitación debe abarcar el conflicto como un problema de salud pública, sus funciones y responsabilidades en la prevención, el tratamiento y la documentación de esta "enfermedad", y centrarse en metodología y principios médico-jurídicos pertinentes, el impacto psicológico de la agresión sexual en las víctimas y la importancia jurídica de la evidencia médica en estos casos. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Though coercion and rape have cast a persistent shadow over prospects of sexual health and consent in contemporary India, other narratives, agency and tools are quietly emerging to transform collective claims of power and bodily dignity. In these narratives from collectives, NGOs, on social media and among friends, dialogues about consent and pleasure feature prominently. This paper analyses statements in the news made by highly visible political and public figures regarding the subject of rape in the context of themes emerging from ethnography and semi-structured interviews with middle class people in Delhi. Using the device of social frameworks, contested framings of rape and consent are examined in order to interrogate essentialist gender norms, compare putative “causes” of rape, and highlight local efforts promoting sexual consent, health and well-being. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

There are an estimated 7 million burn injuries in India annually, of which 700,000 require hospital admission and 140,000 are fatal. According to the National Burns Programme, 91,000 of these deaths are women; a figure higher than that for maternal mortality. Women of child bearing age are on average three times more likely than men to die of burn injuries. This paper reviews the existing literature on burn injuries in India and raises pertinent issues about prevalence, causes and gaps in recognising the gendered factors leading to a high number of women dying due to burns. The work of various women’s groups and health researchers with burns victims raises several questions about the categorisation of burn deaths as accident, suicide and homicide and the failure of the health system to recognise underlying violence. Despite compelling evidence, the health system has not recognised this as a priority. Considering the substantial cost of burns care, prevention is the key which requires health systems to recognise the linkages between burn injuries and domestic violence. Health systems need to integrate awareness programmes about domestic violence and train health professionals to identify signs and symptoms of violence. This would contribute to early identification of abuse so that survivors are able to access support services at an early stage. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The Government of India has started a new scheme aimed at offering sanitary pads at a subsidized rate to adolescent girls in rural areas. This paper addresses menstrual health and hygiene practices among adolescent girls in a rural, tribal region of South Gujarat, India, and their experiences using old cloths, a new soft cloth (falalin) and sanitary pads. Qualitative and quantitative data were collected in a community-based study over six months, with a pre-and post- design, among 164 adolescent girls from eight villages. Questions covered knowledge of menstruation, menstrual practices, quality of life, experience and satisfaction with the different cloths/pads and symptoms of reproductive tract infections. Knowledge regarding changes of puberty, source of menstrual blood and route of urine and menstrual flow was low. At baseline 90% of girls were using old cloths. At the end of the study, 68% of adolescent girls said their first choice was falalin cloths, while 32% said it was sanitary pads. None of them preferred old cloths. The introduction of falalin cloths improved quality of life significantly (p<0.000) and to a lesser extent also sanitary pads. No significant reduction was observed in self-reported symptoms of reproductive tract infections. Falalin cloths were culturally more acceptable as they were readily available, easy to use and cheaper than sanitary pads. Le Gouvernement indien a lancé un plan qui propose des serviettes hygiéniques à prix subventionné aux adolescentes vivant dans les zones rurales. Cet article aborde la santé menstruelle et l'hygiène des adolescentes dans une région tribale rurale du Gujarat méridional, et leur expérience de l'utilisation de vieux chiffons, d'un nouveau tissu doux (falalin) et de serviettes hygiéniques. Les données qualitatives et quantitatives ont été recueillies par une étude communautaire sur six mois, avec évaluation préalable et postérieure, auprès de 164 adolescentes originaires de huit villages. Elles ont été interrogées sur leurs connaissances de la menstruation, leurs pratiques menstruelles, leur qualité de vie, l'utilisation et la satisfaction avec les différents linges/serviettes et les symptômes d'infections de l'appareil reproducteur. Elles connaissaient mal les changements de la puberté, la source des règles et la voie de l'urine et du flux menstruel. Au début de l'étude, 90% des adolescentes utilisaient de vieux chiffons. À la fin de l'étude, 68% des filles ont déclaré que leur premier choix était le linge en falalin, contre 32% pour les serviettes hygiéniques. Aucune n'a préféré les vieux chiffons. L'introduction des linges en falalin a sensiblement amélioré la qualité de vie (p<0,000) comme, dans une moindre mesure, les serviettes hygiéniques. Aucune réduction notable des symptômes auto-signalés d'infections de l'appareil reproducteur n'a été observée. Les linges en falalin étaient culturellement plus acceptables car les adolescentes pouvaient se les procurer et les utiliser aisément, et ils étaient moins onéreux que les serviettes hygiéniques. El Gobierno de India ha puesto en marcha un nuevo plan para ofrecer toallas sanitarias a una tarifa subsidiada a las adolescentes de zonas rurales. En este artículo se trata la salud menstrual y las prácticas de higiene entre las adolescentes de una región tribal rural de Gujarat meridional, en India, y sus experiencias usando paños viejos, un paño suave nuevo (falalin) y toallas sanitarias. Durante un plazo de seis meses, se recolectaron datos cualitativos y cuantitativos en un estudio comunitario, con un diseño preliminar y posterior, entre 164 adolescentes de ocho poblados. Las preguntas abarcaron sus conocimientos de la menstruación, prácticas menstruales, calidad de vida, experiencia y satisfacción con los diferentes paños y toallas sanitarias, y síntomas de las infecciones del tracto reproductivo. Pocas tenían conocimientos de los cambios relacionados con la pubertad, la fuente de la sangre menstrual y la vía del flujo urinario y menstrual. En la línea base, el 90% de las adolescentes estaban usando paños viejos. Al final del estudio, el 68% dijo que su primera elección era el paño falalin, mientras que el 32% dijo que prefería las toallas sanitarias. Ninguna prefirió los paños viejos. La introducción del paño falalin mejoró la calidad de vida considerablemente (p<0.000) y a menor grado también las toallas sanitarias. No se observó ninguna reducción significativa en los síntomas autoreportados de infecciones del tracto reproductivo. Los paños falalin fueron más aceptados culturalmente, ya que eran fáciles de adquirir y usar y más baratos que las toallas sanitarias. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

In Nepal, India, Bangladesh and Pakistan, policy focused on improving access to maternity services has led to measures to reduce cost barriers impeding women's access to care. Specifically, these include cash transfer or voucher schemes designed to stimulate demand for services, including antenatal, delivery and post-partum care. In spite of their popularity, however, little is known about the impact or effectiveness of these schemes. This paper provides an overview of five major interventions: the Aama (Mothers') Programme (cash transfer element) in Nepal; the Janani Suraksha Yojana (Safe Motherhood Scheme) in India; the Chiranjeevi Yojana (Scheme for Long Life) in India; the Maternal Health Voucher Scheme in Bangladesh and the Sehat (Health) Voucher Scheme in Pakistan. It reviews the aims, rationale, implementation challenges, known outcomes, potential and limitations of each scheme based on current available data. Increased use of maternal health services has been reported since the schemes began, though evidence of improvements in maternal health outcomes has not been established due to a lack of controlled studies. Areas for improvement in these schemes, identified in this review, include the need for more efficient operational management, clear guidelines, financial transparency, plans for sustainability, evidence of equity and, above all, proven impact on quality of care and maternal mortality and morbidity. Au Népal, en Inde, au Bangladesh et au Pakistan, la politique centrée sur l'élargissement de l'accès aux services de maternité a débouché sur des mesures de réduction des obstacles financiers qui empêchent les femmes d'avoir accès aux soins, plus précisément des transferts de fonds ou des chèques conçus pour stimuler la demande, notamment de soins prénatals, obstétricaux et du post-partum. Pourtant, en dépit de leur popularité, on sait peu de choses de l'impact de ces programmes. L'article décrit cinq interventions majeures : le programme Aama (des mères) (élément de transfert de fonds) au Népal, le Janani Suraksha Yojana (plan de maternité sans risque) en Inde, le Chiranjeevi Yojana (plan pour une longue vie) en Inde, le projet de chèques de santé maternelle au Bangladesh et le système de chèques Sehat (santé) au Pakistan. Il examine les objectifs, les justificatifs, les obstacles à l'application, les résultats connus, le potentiel et les limites de chaque projet, avec les données disponibles. Un recours accru aux services de santé maternelle a été enregistré depuis le début des projets, mais sans qu'il soit possible de déterminer les améliorations de la santé maternelle, faute d'études contrôlées. L'étude recense les domaines d'amélioration des projets qui ont besoin d'une gestion opérationnelle plus efficace, de directives claires, de transparence financière, de plans de viabilité, de preuves d'équité et, surtout, de confirmer leur impact sur la qualité des soins, et la mortalité et morbidité maternelles. En Nepal, India, Bangladesh y Pakistán, debido a políticas centradas en mejorar el acceso a los servicios de maternidad, se ha intentado reducir las barreras de costo que impiden el acceso de las mujeres a los servicios: específicamente, transferencias de dinero o programas de cupones diseñados para estimular la demanda de los servicios, incluida la atención antes, durante y después del parto. Pese a su popularidad, no se sabe mucho acerca de su impacto o eficacia. En este artículo se resumen cinco intervenciones importantes: el Programa de Madres (transferencias de dinero) en Nepal; el Plan por una Maternidad sin Riesgos y el Plan por una Vida Larga, ambos en India; el Programa de Cupones para Servicios de Salud Materna en Bangladesh; y el Programa de Cupones para servicios de salud, en Pakistán. Se analizan los objetivos, la justificación y los retos de la implementación, los resultados, el potencial y las limitaciones de cada plan según los datos. Desde el inicio de estos planes, ha aumentado el uso de los servicios de salud materna, aunque por falta de estudios controlados no hay evidencia de mejoras en los resultados. Entre las áreas a mejorar figuran: la eficiencia de la administración operativa, directrices claras, transparencia financiera, planes de sostenibilidad, evidencia de equidad y, sobre todo, un impacto comprobado en la calidad de la atención y en las tasas de mortalidad y morbilidad maternas. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The struggle for reproductive self-determination has specific significance for women and girls in India, where a maternal death occurs every five minutes. This paper analyses the role litigation played in seeking redress for violations of the reproductive rights of Shanti Devi, who died in childbirth in 2010 in Haryana state, and some of the socio-economic, cultural, political and legal factors involved. It provides a brief overview of India's national and international obligations with regard to maternal health, and through the lens of the litigation in Shanti Devi's case, it examines how the government failed to protect, respect and fulfill her right to life and health. Litigation can be used to ensure accountability in further cases by building on case law, informing communities about these decisions and their rights, and holding government accountable at local, state and central level. Litigation also has limits, most importantly due to people's lack of awareness of their rights and entitlements, the lack of government outreach programmes informing them of these, and the lack of accountability mechanisms within health programmes when they are not transparent or functioning effectively. Thus, although constitutional justice is an important tool for democratic progress and social change, social justice will only be achieved through broader social struggle. La lutte pour l'autodétermination génésique revêt une importance particulière pour les femmes et les filles en Inde, où un décès maternel se produit toutes les cinq minutes. Cet article analyse le rôle joué par le procès intenté pour demander réparation des violations des droits génésiques de Shanti Devi, morte en couches en 2010 dans l'État d'Haryana, et certains facteurs socio-économiques, culturels, politiques et juridiques en jeu. Il décrit brièvement les obligations nationales et internationales de l'Inde dans le domaine de la santé maternelle, et s'agissant de l'affaire Shanti Devi, il examine comment les autorités ont été incapables de protéger, de respecter et de réaliser le droit à la vie et à la santé de cette femme. Les poursuites peuvent permettre de garantir la responsabilisation dans de nouveaux cas en se fondant sur la jurisprudence, d'informer les communautés de ces décisions et de leurs droits, et de demander des comptes aux autorités locales, étatiques et centrales. L'action en justice a aussi ses limites, en particulier du fait de la méconnaissance de ses droits par la population, de l'absence de programmes officiels de vulgarisation qui informent la population de ces droits et du manque de mécanismes de responsabilisation dans les programmes de santé, quand ils ne sont pas transparents ou ne fonctionnent pas efficacement. Par conséquent, si la justice constitutionnelle est un outil important pour le progrès démocratique et le changement social, seule une lutte sociale élargie apportera la justice sociale. La lucha por la autodeterminación reproductiva tiene un significado específico para las mujeres y niñas en India, donde ocurre una muerte materna cada cinco minutos. En este artículo se analiza el rol que desempeñó el litigio para buscar reparo por violaciones de los derechos reproductivos de Shanti Devi, quien falleció en el parto, en el 2010, en el estado de Haryana, así como algunos de los factores socioeconómicos, culturales, políticos y jurídicos implicados. Se expone un resumen conciso de las obligaciones nacionales e internacionales de la India con respecto a la salud materna, y a través de la lente del litigio en el caso de Shanti Devi, se examina el incumplimiento del gobierno en proteger, respetar y realizar su derecho a la vida y la salud. El litigio se puede utilizar para garantizar responsabilidad en otros casos basándose en jurisprudencia, para informar a las comunidades sobre estas decisiones y sus derechos, y para hacer al gobierno responsable a nivel local, estatal y central. Pero el litigio tiene límites, principalmente debido a que las personas no son conscientes de sus derechos, a la falta de programas gubernamentales de extensión a las comunidades para informarlas de estos derechos, y a la falta de mecanismos de responsabilidad en los programas de salud, cuando no son transparentes o no funcionan eficazmente. Por lo tanto, aunque la justicia constitucional es una herramienta importante para los avances democráticos y el cambio social, la justicia social se alcanzará solo por medio de la lucha social. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

This paper presents findings on hysterectomy prevalence from a 2010 cross-sectional household survey of 2,214 rural and 1,641 urban, insured and uninsured women in low-income households in Ahmedabad city and district in Gujarat, India. The study investigated why hysterectomy was a leading reason for use of health insurance by women insured by SEWA, a women's organisation that operates a community-based health insurance scheme. Of insured women, 9.8% of rural women and 5.3% of urban women had had a hysterectomy, compared to 7.2% and 4.0%, respectively, of uninsured women. Approximately one-third of all hysterectomies were in women younger than 35 years of age. Rural women used the private sector more often for hysterectomy, while urban use was almost evenly split between the public and private sectors. SEWA's community health workers suggested that such young women underwent hysterectomies due to difficulties with menstruation and a range of gynaecological morbidities. The extent of these and of unnecessary hysterectomy, as well as providers' attitudes, require further investigation. We recommend the provision of information on hysterectomy as part of community health education for women, and better provision of basic gynaecological care as areas for advocacy and action by SEWA and the public health community in India. L'article présente les conclusions d'une enquête transversale sur la prévalence de l'hystérectomie auprès de femmes (2214 rurales et 1641 urbaines) assurées et non assurées dans des ménages à faible revenu de la ville et du district d'Ahmedabad à Gujarat, Inde. L'étude souhaitait déterminer pourquoi l'hystérectomie était une raison majeure de recours à l'assurance maladie de la part des femmes assurées chez SEWA, une organisation féminine qui gère un plan communautaire d'assurance maladie. Parmi les assurées, 9,8% des femmes rurales et 5,3% des femmes urbaines avaient subi une hystérectomie, contre 7,2% et 4,0% respectivement des femmes non assurées. Environ un tiers des hystérectomies avait été réalisées chez des femmes de moins de 35 ans. Les femmes rurales utilisaient plus souvent le secteur privé pour l'hystérectomie, alors qu'en ville, l'utilisation était répartie de manière égale entre les secteur public et privé. Les agents de santé communautaire de SEWA ont suggéré que ces jeunes femmes avaient subi une hystérectomie pour des troubles de la menstruation et différentes morbidités gynécologiques. Il convient de réaliser des recherches complémentaires sur l'étendue de ces interventions et des hystérectomies inutiles, ainsi que sur les attitudes des prestataires. Nous recommandons la diffusion d'informations sur l'hystérectomie dans le cadre de l'éducation sanitaire communautaire des femmes, et de meilleurs soins gynécologiques essentiels comme domaines de plaidoyer et d'action de SEWA et de la communauté de santé publique en Inde. En este artículo se presentan los hallazgos sobre la prevalencia de la histerectomía de una encuesta domiciliaria transversal, realizada en 2010, de 2214 mujeres rurales y 1641 urbanas aseguradas y no aseguradas, en viviendas de bajos ingresos en la ciudad y el distrito de Ahmedabad, en Gujarat, India. El estudio investigó por qué la histerectomía era una razón principal para el uso de seguro médico por mujeres aseguradas por SEWA, una organización de mujeres que administra un plan de seguro médico comunitario. De las mujeres aseguradas, el 9.8% de las mujeres rurales y el 5.3% de las urbanas habían tenido una histerectomía, comparado con el 7.2% y el 4.0%, respectivamente, de las mujeres no aseguradas. Aproximadamente una tercera parte de todas las histerectomías se efectuaron en mujeres menores de 35 años de edad. Las mujeres rurales acudieron al sector privado con más frecuencia para una histerectomía, mientras que las urbanas se dividieron casi exactamente por la mitad entre los sectores público y privado. Los trabajadores comunitarios de la salud empleados por SEWA sugirieron que estas jóvenes tuvieron histerectomías debido a sus dificultades con la menstruación y una variedad de morbilidades ginecológicas. La gravedad de éstas y la frecuencia de histerectomías innecesarias, así como las actitudes del personal de salud, requieren más investigación. Recomendamos el suministro de información sobre la histerectomía como parte de la educación de las mujeres comunitarias sobre la salud, y mejor prestación de los servicios ginecológicos básicos, como áreas de promoción y defensa y acción por parte de SEWA y la comunidad de salud pública en India. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The private health sector in India is generally unregulated. Maharashtra is among the few states which require registration of private hospitals. This paper reports on a study of standards of care in small, private hospitals (less than 30 beds) in Maharashtra state, India, with a focus on maternity care, based on interviews with the hospitals' owners or senior staff, and observation. In the absence of reliable information on the number of private hospitals in the state, a physical listing was carried out in 11 districts and an estimate drawn up; 10% of hospitals found in each location were included in the study sample. We found poor standards of care in many cases, and few or no qualified nurses or a duty medical officer in attendance. Of the 261 hospitals visited, 146 provided maternity services yet 137 did not have a qualified midwife, and though most claimed they provided emergency care, including caesarean section, only three had a blood bank and eight had an ambulance. Government plans to promote public–private partnerships with such hospitals, including for maternity services, create concern, given our findings. The need to enforce existing regulations and collect information on health outcomes and quality of care before the state involves these hospitals further in provision of maternity care is called for. Le secteur privé est en général non réglementé en Inde. Maharashtra est l'un des rares États qui exigent l'agrément des hôpitaux privés. Cet article concerne une étude des normes de soins dans des petits hôpitaux privés (moins de 30 lits) dans l'État de Maharashtra, Inde, en particulier les soins obstétricaux, sur la base d'entretiens avec les propriétaires ou la direction de l'hôpital, et d'observations. En l'absence d'informations fiables sur le nombre d'hôpitaux privés dans l'État, une liste a été dressée dans 11 districts et une estimation a été établie ; 10% des hôpitaux recensés dans chaque site ont été inclus dans l'échantillon de l'étude. Dans beaucoup de cas, nous avons constaté des normes de soins médiocres, et peu ou pas d'infirmières qualifiées ni de médecin de garde présent. Des 261 hôpitaux visités, 146 assuraient des services de maternité, pourtant 137 n'avaient pas de sage-femme qualifiée, et même si la plupart affirmaient pratiquer des soins d'urgence, y compris des césariennes, trois seulement disposaient d'une banque du sang et huit d'une ambulance. Compte tenu de nos conclusions, la volonté du Gouvernement de promouvoir les partenariats publics-privés avec ces hôpitaux, notamment pour les services de maternité, est préoccupante. Il est nécessaire de faire appliquer la réglementation en vigueur et de recueillir des informations relatives aux effets sur la santé et à la qualité des soins avant que l'État n'implique davantage ces hôpitaux dans les soins obstétricaux. En India, el sector salud privado por lo general no es regulado. Maharashtra es uno de los pocos estados que requieren registro de hospitales privados. Este artículo informa sobre un estudio de las normas de asistencia en hospitales privados pequeños (menos de 30 camas), en el estado de Maharashtra, India, con un enfoque en la atención obstétrica, basado en entrevistas con los propietarios de los hospitales o personal de alto nivel, y en observación. En la ausencia de información fidedigna sobre el número de hospitales privados en el estado, se realizó un listado físico en 11 distritos y se calculó el número aproximado. En la muestra del estudio se incluyó el 10% de los hospitales encontrados en cada lugar. En muchos casos, se encontró calidad de atención deficiente y ninguna o pocas enfermeras calificadas o un funcionario médico de turno presente. De los 261 hospitales visitados, 146 ofrecían servicios obstétricos, pero 137 no tenían a una partera profesional calificada. Aunque la mayoría afirmaba ofrecer cuidados de emergencia, incluso cesáreas, sólo tres tenían un banco de sangre y ocho tenían ambulancia. En vista de nuestros hallazgos, los planes gubernamentales de promover alianzas entre los sectores público y privado con estos hospitales, incluso para servicios obstétricos, son preocupantes. Aún es necesario velar por el cumplimiento de los reglamentos en vigor y recopilar información sobre los resultados en salud y la calidad de la atención antes de que el estado implique aun más a estos hospitales en la prestación de servicios obstétricos. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

This paper examines the successful fight against the provision in Section 377 of the Penal Code of India that criminalised private consensual sex between adults of the same sex. This law had led to serious discrimination against people engaging in homosexual acts, who were subjected to frequent beatings and blackmail attempts by police, who used the threat of prosecution against them. NGOs working with sexual minorities have also been harassed and sometimes charged under Section 377. By stigmatising homosexuality and threatening gay men with prison, the law is also likely to have impeded the battle against HIV. The provision was read down in July 2009 after an innovative, sustained, mass media campaign by activists. The Voices Against 377 coalition brought together sexuality and lesbian, gay, bisexual and transgender (LGBT) organisations, who were previously marginalised, with groups working in areas such as children's rights and feminist groups, showing that support for non-discrimination towards sexual minorities was broad-based. Further legal and social changes are needed for LGBT individuals to gain full acceptance and equality within Indian society. However, the judgement transcended the LGBT issue with the implication of protection for all minorities and introduced for the first time in South Asia the idea of sexual citizenship. Cet article examine la lutte réussie contre la disposition de la section 377 du Code pénal indien qui criminalisait les rapports sexuels consensuels privés entre adultes du même sexe. Cette loi avait abouti à une grave discrimination à l'encontre des individus pratiquant des actes homosexuels, qui étaient fréquemment battus. Ils faisaient aussi l'objet de tentatives de chantage de la part de policiers qui les menaçaient de poursuites. Les ONG travaillant avec les minorités sexuelles étaient aussi harcelées et parfois attaquées en justice en vertu de la section 377. En stigmatisant l'homosexualité et en menaçant les homosexuels de prison, la loi a aussi probablement entravé la lutte contre le VIH. La disposition a été atténuée en juillet 2009 après une campagne médiatique novatrice menée avec persévérance par des militants. La coalition des voix contre la section 377 a associé des organisations de lesbiennes, gays, bisexuels et transsexuels (LGBT), qui étaient auparavant marginalisées, à des groupes travaillant dans des domaines comme les droits de l'enfant et les groupes féministes. Elle a ainsi montré que l'appui à la non-discrimination des minorités sexuelles reposait sur une large assise. De nouveaux changements juridiques et sociaux sont nécessaires pour que les individus LGBT soient pleinement acceptés dans la société indienne. Néanmoins, le jugement a transcendé la question des LGBT pour toucher la protection de toutes les minorités et a introduit pour la première fois en Asie du Sud l'idée de citoyenneté sexuelle. En este artículo se examina la lucha exitosa contra la disposición en la Sección 377 del Código Penal de la India, que penaliza las relaciones sexuales consensuales entre adultos del mismo sexo. Esta ley provocó grave discriminación contra las personas que participan en actos homosexuales, quienes fueron sometidas a golpizas frecuentes y atentados de chantaje por parte de la policía, que las amenazaba con enjuiciarlas. Las ONG que trabajan con minorías sexuales también han sido víctimas de acoso y a veces son acusadas a raíz de la Sección 377. Al estigmatizar la homosexualidad y amenazar a los hombres homosexuales con condena de prisión, también es probable que la ley haya impedido la lucha contra el VIH. La disposición fue rechazada en julio de 2009, tras una innovadora y larga campaña de activistas por los medios de comunicación masiva. La coalición de Voces contra la Ley 377 reunió a organizaciones de sexualidad y de lesbianas, gays, bisexuales y transgéneros (LGBT), que antes eran marginadas, con grupos que trabajan en áreas como los derechos de los niños y grupos feministas, mostrando una amplia base a favor de la no discriminación hacia las minorías sexuales. Aún se necesitan más cambios jurídicos y sociales para que las personas LGBT adquieran aceptación total e igualdad en la sociedad india. Sin embargo, el fallo trascendió el asunto de LGBT con la implicación de protección para todas las minorías y planteó por primera vez en Asia Meridional la idea de ciudadanía sexual. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

This paper documents the experience of two health centres in a primary health service located in interior rural areas of southern Rajasthan, northern India, where trained nurse-midwives are providing skilled maternal and newborn care round the clock daily. The nurse-midwives independently detect and manage complications and decide when to refer women to the nearest hospital for emergency care, in telephonic consultation with a doctor if required. From 2000-2008, 2,771 women in labour and 202 women with maternal emergencies who were not in labour were attended by nurse-midwives. Of women in labour, 21% had a life-threatening complication or its antecedent condition and 16% were advised referral, of which two-thirds complied. Compliance with referral was higher for maternal conditions than fetal conditions. Among the 202 women who came with complications antenatally, post-abortion or post-partum, referral was advised for 70%, of whom 72% complied. The referral system included counselling, arranging transport, accompanying women, facilitating admission and supporting inpatient care, and led to higher referral compliance rates. There was only one maternal death in nine years. We conclude that trained nurse-midwives can significantly improve access to skilled maternal and neonatal care in rural areas, and manage maternal complications with and without the need for referral. Protocols must acknowledge that some families might not comply with referral advice, and also that initial care by nurse-midwives can reverse progression of certain complications and thereby avert the need for referral. Dans deux centres de santé d'un service de soins de santé primaires situé dans des zones rurales de l'intérieur du Rajasthan méridional, en Inde septentrionale, des infirmières sages-femmes formées assurent des soins de la mère et du nouveau-né tous les jours, 24 heures sur 24. Les infirmières sages-femmes décèlent et prennent en charge indépendamment les complications et décident quand transférer les femmes à l'hôpital le plus proche pour des soins d'urgence, si nécessaire en consultation téléphonique avec un médecin. De 2000 à 2008, les infirmières sages-femmes se sont occupées de 2771 femmes en couches et de 202 femmes avec d'autres urgences maternelles. Sur les femmes en couches, 21% présentaient une complication pouvant entraîner la mort ou son stade précédent ; et 16% se sont vu conseiller un transfert et les trois quarts l'ont accepté. L'acceptation du transfert était plus élevée pour les problèmes maternels que fłtaux. Un transfert a été conseillé à 70% des 202 femmes présentant des complications prénatales, post-avortement ou post-partum, et 72% d'entre elles l'ont accepté. Le système de transfert comprenait des conseils, l'organisation du transport, l'accompagnement des patientes, l'aide à l'admission et aux soins hospitaliers ; il a accru les taux d'acceptation du transfert. Un seul décès maternel a été enregistré en neuf ans. Nous en concluons que, dans les zones rurales, les infirmières sages-femmes formées peuvent notablement élargir l'accès à des soins maternels et néonatals compétents, et prendre en charge les complications maternelles nécessitant ou non un transfert. Les protocoles doivent reconnaître qu'il arrive que des familles ne suivent pas les recommandations de transfert et aussi que les soins donnés initialement par des infirmières sages-femmes peuvent régler certaines complications et éviter la nécessité d'un transfert de la patiente. Este artículo documenta la experiencia de dos centros de salud de primer nivel situados en zonas rurales del interior de Rajasthan meridional, en la India septentrional, donde enfermeras-parteras profesionales capacitadas brindan atención calificada a madres y recién nacidos las 24 horas del día. Independientemente, ellas detectan y manejan complicaciones y deciden cuándo remitir a las mujeres al hospital más cercano para que reciban atención de urgencia, en consulta telefónica con un médico si es necesario. Desde 2000 a 2008, 2,771 mujeres en trabajo de parto y 202 con urgencias maternas, que no estaban de parto, fueron atendidas por enfermeras-parteras profesionales. De las que estaban de parto, el 21% presentó una complicación que puso en riesgo su vida, o su afección antecedente, y el 16% fueron aconsejadas referencia y, de éstas, dos terceras partes accedieron. El cumplimiento de la referencia fue más alto para las afecciones maternas que para las fetales. Entre las 202 mujeres que llegaron con complicaciones antenatales, se aconsejó referencia postaborto o posparto al 70%, de las cuales el 72% accedieron. El sistema de referencia incluyó consejería, planes de transporte, acompañar a las mujeres, facilitar admisión y atención con apoyo a las pacientes internadas, por lo cual aumentaron las tasas de cumplimiento de referencias. En nueve años hubo una sola muerte materna. Concluimos que las enfermeras-parteras profesionales capacitadas pueden mejorar considerablemente el acceso a la atención materna y neonatal calificada en zonas rurales, y manejar las complicaciones maternas con o sin la necesidad de referencias. Los protocolos deben reconocer la posibilidad de que algunas familias no sigan el consejo de referencia, y que la atención inicial brindada por enfermeras-parteras profesionales puede detener la evolución de algunas complicaciones y evitar la necesidad de referencia. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

This paper reports on a community-based study in 2001—02 in a rural district of Tamil Nadu, India, among 97 women who had had recent abortions, to examine their decision-making processes, the types of facility they attended and the extent of post-abortion complications they experienced. The 36 facilities they attended, both government and private, were ranked by 18 village health nurses, acting as key informants, as regards safety and quality of care. Three categories — qualified and safe, intermediate or unqualified and unsafe — were identified. Most of the providers were medically trained, and 75 of the 97 women went to facilities that were ranked as high or intermediate in quality. Government abortion services were mostly ranked intermediate in quality, and criticised by both women and village health nurses. There has been a substantial decrease in the numbers of traditional and unqualified providers. However, about 30% of the women experienced moderate to serious post-abortion complications, including women who went to facilities ranked high. We recommend that government facilities, both the district hospital and primary health centres, should improve their quality of care, that unqualified providers should be stopped from practising, and that all providers should be using the safer methods of vacuum aspiration and medical methods to reduce post-abortion complications. Une étude communautaire réalisée dans un district rural du Tamil Nadu, Inde, auprès de 97 femmes ayant récemment avorté a examiné leurs processus de décision, les types d'installations fréquentées et les complications après l'avortement. Les 36 centres, publics et privés, utilisés par les femmes étaient gérés par 18 infirmières de village qui servaient d'informatrices clés pour la sécurité et la qualité des soins. Trois catégories — soins qualifiés et s rs, intermédiaires ou non qualifiés et non s rs — ont été identifiées. La plupart des prestataires avaient suivi une formation médicale et 75 des 97 femmes s'étaient rendues dans des centres de qualité élevée ou intermédiaire. Les services publics d'avortement étaient généralement de qualité intermédiaire, et critiqués par les femmes et les infirmières de village. Le nombre de prestataires traditionnels et non qualifiés avait nettement diminué. Néanmoins, près de 30% des femmes avaient souffert de complications modéréesàgraves après l'avortement, mÁme celles qui étaient allées dans des centres bien classés. Nous recommandons que les centres publics, aussi bien l'hÁpital de district que les centres de soins de santé primaires, améliorent la qualité des soins ; les prestataires non qualifiés devraient Átre interdits de pratique et tous les praticiens devraient utiliser des techniques plus s res comme l'aspiration et les méthodes médicamenteuses pour réduire les complications après l'avortement. Este articulo informa sobre un estudio comunitario realizado en un distrito rural de Tamil Nadu, la India, en 97 mujeres que habáan experimentado un aborto reciente a fin de analizar sus procesos de toma de decisión, los tipos de establecimientos de salud que consultaron y el grado de complicaciones postaborto que presentaron. Los 36 establecimientos de salud, tanto gubernamentales como privados, fueron clasificados por 18 enfermeras del poblado, como informantes clave, respecto a la seguridad y calidad de la atención. Se establecieron tres categoráas: calificado y seguro, intermedio o no calificado e inseguro. La mayoráa de los prestadores de servicios tenáan formación médica, y 75 de las 97 mujeres acudieron a establecimientos de calidad alta o intermedia. Los servicios gubernamentales, clasificados principalmente como de calidad intermedia, recibieron cráticas tanto de las pacientes como de las enfermeras. Se ha visto una considerable disminución en el número de proveedores tradicionales y no calificados. No obstante, un 30% de las mujeres presentaron complicaciones postaborto de moderadas a graves, incluidas las mujeres que asistieron a los establecimientos de alta calidad. Recomendamos que los establecimientos de salud gubernamentales, mejoren su calidad de atención, sea prohibida la práctica de los proveedores no calificados y todos los proveedores utilicen los métodos más seguros de aspiración y métodos con medicamentos para disminuir las complicaciones postaborto. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The Abortion Assessment Project—India, begun in August 2000, is one of the largest studies on abortion ever undertaken in India. This article synthesises the findings of the six facility surveys, two community-based surveys, eight qualitative studies, policy review and commissioned working papers that were produced as part of the project by researchers from across India. Public investment in abortion services nationally was found to be grossly inadequate. 75% of facilities were found in the private sector in the six states and were overwhelmingly perceived to give better services. Although some important changes were made in the 1971 Medical Termination of Pregnancy Act related to clinic certification and medical abortion, further changes during the second phase of the government's Reproductive and Child Health Programme are recommended, based on this research and state and national-level consultations organised by the project. These include integrating abortion services into primary and community health centres, increased investment in public facilities, promoting use of vacuum aspiration and medical abortion, convincing providers to stop using curettage, broadening the base of abortion providers by training paramedics to do first trimester abortions, and reskilling traditional providers to play alternative roles that support women's access to safe abortion services. Le projet d'évaluation lancé en ao 2000 est l'une des plus vastes études sur l'avortement jamais entreprises en Inde. Cet article synthétise les conclusions de six enquÁtes dans les centres, deux enquÁtes communautaires, huit études qualitatives, une étude des politiques et des documents de travail produits dans le cadre du projet par des chercheurs de tout le pays. Le financement public des services d'avortement au niveau national s'est révélé insuffisant et dans six Átats, 75% des installations appartenaient au secteur privé ; une écrasante majorité considérait qu'elles offraient de meilleurs services. Bien que la Loi de 1971 sur l'interruption de grossesse ait été modifiée en rapport avec l'agrément des centres et l'avortement médicamenteux, de nouveaux changements pendant la deuxième phase du Programme gouvernemental de santé génésique et infantile sont recommandés, sur la base de cette recherche et des consultations aux niveaux national et des Átats organisées par le projet. Il faudrait notamment intégrer les services d'avortement dans les centres de soins de santé primaires et communautaires, investir davantage dans les équipements publics, promouvoir l'avortement médicamenteux et par aspiration et convaincre les prestataires de cesser l'utiliser le curetage, élargir la base des praticiens en formant le personnel paramédicalàréaliser des avortements pendant le premier trimestre, et former les praticiens traditionnels afin qu'ils soutiennent l'accès des femmesàdes services d'avortement s»r. El Proyecto de Evaluación de Aborto iniciado en agosto de 2000, es uno de los estudios más extensos sobre aborto en la India. En este artáculo se sintetizan los resultados de las seis encuestas efectuadas en establecimientos de salud, dos encuestas comunitarias, ocho estudios cualitativos, revisión de poláticas y documentos de trabajo encargados producidos por investigadores de toda la India. Se encontró que la inversión pública en los servicios nacionales de aborto es insuficiente y que el 75% de los establecimientos de salud se encuentran en el sector privado, y la gran mayoráa percibe que éstos prestan mejores servicios. A pesar de los cambios en la Ley de Interrupción Médica del Embarazo de 1971 realizados con relación a la certificación clánica y al aborto con medicamentos. Se recomienda realizar más cambios durante la segunda fase del programa gubernamental de Salud Reproductiva e Infantil, conforme a esta investigación y a las consultas estatales y nacionales organizadas por el proyecto. Entre ellos figuran integrar los servicios de aborto a los centros de salud de primer nivel y de la comunidad, aumentar la inversión en los establecimientos públicos, promover el uso de la aspiración endouterina y el aborto con medicamentos. Convencer a los proveedores de abandonar el uso del curetaje, ampliar la base de proveedores capacitando a paramédicos en la práctica de aborto en el primer trimestre, y ampliar las funciones de los proveedores tradicionales para apoyar a las mujeres en su acceso a los servicios de aborto seguro. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Despite 30 years of liberal legislation, the majority of women in India still lack access to safe abortion care. This paper critically reviews the history of abortion law and policy in India since the 1960s and research on abortion service delivery. Amendments in 2002 and 2003 to the 1971 Medical Termination of Pregnancy Act, including devolution of regulation of abortion services to the district level, punitive measures to deter provision of unsafe abortions, rationalisation of physical requirements for facilities to provide early abortion, and approval of medical abortion, have all aimed to expand safe services. Proposed amendments to the MTP Act to prevent sex-selective abortions would have been unethical and violated confidentiality, and were not taken forward. Continuing problems include poor regulation of both public and private sector services, a physician-only policy that excludes mid-level providers and low registration of rural compared to urban clinics; all restrict access. Poor awareness of the law, unnecessary spousal consent requirements, contraceptive targets linked to abortion, and informal and high fees also serve as barriers. Training more providers, simplifying registration procedures, de-linking clinic and provider approval, and linking policy with up-to-date technology, research and good clinical practice are some immediate measures needed to improve women's access to safe abortion care. Après 30 ans de législation libérale, la majorité des Indiennes n'a toujours pas accèsàdes avortements s rs. L'article retrace l'histoire de la loi et la politique sur l'avortement en Inde depuis les années 60 et la recherche sur ces services. Des amendements en 2002 et 2003àla Loi de 1971 sur l'interruption médicale de grossesse — notamment le transfert aux districts de la réglementation des services, des mesures punitives pour décourager les avortements clandestins, la rationalisation des équipements pour pratiquer des avortements précoces, et l'homologation de l'avortement médical — visaientàrendre les services plus s rs. Des amendements pour prévenir les avortements sélectifs selon le sexe du fætus, contrairesàl'éthique etàla confidentialité, n'ont pas été adoptés. Des problèmes chroniques restreignent l'accès, par exemple l'insuffisante réglementation des services publics et privés, une politique du « tout médical », qui exclut les prestataires intermédiaires, et le faible niveau d'homologation des dispensaires ruraux par rapport aux dispensaires urbains. D'autres freins sont l'ignorance de la loi, l'obligation superflue d'obtenir le consentement du conjoint, des objectifs contraceptifs liésàl'avortement et les co ts élevés. Pour élargir l'accèsàdes soins s rs, il faut former davantage de prestataires, simplifier les procédures d'enregistrement, séparer l'homologation des dispensaires et des prestataires, et associer la politique avec une technologie moderne, des recherches et une bonne pratique clinique. Pese a 30 años de legislación liberal, la mayoráa de mujeres en la India aún carecen de acceso a servicios de aborto seguro. En este artáculo se revisa la historia de la ley de aborto y las poláticas pertinentes desde los sesenta, y las investigaciones sobre la prestación de servicios de aborto. Las enmiendas del 2002 y 2003 a la Ley de Interrupción Médica del Embarazo de 1971, incluida la devolución de la regulación de los servicios al nivel distrital, las medidas punitivas para obstaculizar la práctica de abortos inseguros, la racionalización de los requisitos fásicos para que se practiquen abortos en etapas iniciales, y la aprobación del aborto farmacológico, han procurado ampliar los servicios. Las enmiendas propuestas a la ley contra el aborto por selección del sexo no hubiesen sido éticas y hubieran violado la confidencialidad; por tanto, no se llevaron a cabo. Entre los problemas constantes figuran la regulación deficiente de servicios en los sectores público y privado, la polática "sólo médicos" que excluye a los profesionales de la salud de nivel intermedio, y un bajo registro de las clánicas rurales en comparación con las urbanas; han limitado el acceso. Otras barreras son: poco conocimiento de la ley, requisitos innecesarios de consentimiento del cónyuge, blancos anticonceptivos vinculados al aborto y tarifas altas extraoficiales. El capacitar más proveedores, simplificar el registro, desvincular a la clánica de la aprobación del proveedor y vincular las poláticas con tecnologáa actualizada, la investigación y las buenas prácticas clánicas son algunas medidas inmediatas necesarias para mejorar el acceso de las mujeres a los servicios de aborto seguro. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The Government of India has been providing limited maternal and child health services through its Family Welfare programme, but this system is characterised by weaknesses that include inefficient work schedules; non-availability of functioning equipment; poor contraceptive and drug supplies; poor skills and knowledge of health workers; and poor access to services in villages without health centres. For the new Reproductive and Child Health programme to deliver an even wider range of services, the health system will need to be strengthened and the quality of service delivery improved. This paper describes a seven-year operations research project in Parner block, Ahmednagar district, Maharashtra, India, undertaken by the Foundation for Research in Health Systems in partnership with state and district health administrations. It shows the feasibility of establishing a more efficient system, with a minimum of affordable inputs, that increases the use of services by women. Four critical policy changes were implemented: service delivery in each village was changed from household visits to a clinic base, stringent monitoring mechanisms were put in place, in-service training for health workers was instituted and the range of services was gradually increased. This experience is now being applied more widely, with eventual phasing up to full district and state level. [Copyright &y& Elsevier]

This paper examines the role of oversight in influencing the health sector, using examples from sexual and reproductive health services in India. Rather than simply trying to provide services through traditional bureaucratic mechanisms, governments can make use of oversight tools to influence how health care is delivered through the public and private sectors. Three main oversight functions are described: understanding health system performance, deciding when to intervene in the health system and strategizing and implementing change. Governments also need to understand the ethical basis for decisions. The potential for administering oversight through policymaking, disclosing and informing, regulating, collaborating, and strategically subsidising and contracting services in sexual and reproductive health is described. This approach implies an engagement with a broader set of stakeholders in the health sector than is often the case. It requires a set of skills for public officials beyond managing public programmes, and relies on a larger role for other stakeholders and the general public. When applied to reproductive and sexual health, implementation of the full range of oversight functions offers new opportunities to provide more effective, equitable, accountable and affordable services. Este artı́culo examina la influencia de la vigilancia sobre el sector salud, utilizando ejemplos tomados de los servicios de salud sexual y reproductiva en la India. En lugar de simplemente pretender proveer servicios mediante los mecanismos burocráticos tradicionales, los gobiernos pueden utilizar las herramientas de la vigilancia para incidir en la provisión de los servicios de salud en los sectores públicos y privados. Se describen tres funciones fundamentales de la vigilancia: comprender el desempeño del sistema de salud, decidir cuándo intervenir en el sistema de salud, y diseñar estrategias e implementar cambios. Los gobiernos deben además comprender las bases éticas de la toma de decisiones. Se describe la capacidad potencial de gestionar la vigilancia mediante la elaboración de polı́ticas, la divulgación e información, la regulación, la colaboración, y el subsidio y contratación estratégica de servicios de salud sexual y reproductiva. Este enfoque implica tratar con un conjunto amplio de partes interesadas en el sector salud. Requiere que los funcionarios públicos adquieran capacidades que les permita ir más allá de la administración de los programas públicos, y que otras partes interesadas, y el público en general, tengan un papel mayor. Cuando se aplica a la salud sexual y reproductiva, la implementación de una gama completa de funciones de vigilancia ofrece nuevas oportunidades para proveer servicios más eficaces, equitativas, responsables y alcanzables. Cet article examine l'influence du contrôle sur le secteur de la santé, et l'illustre avec des exemples des services de santé génésique en Inde. Au lieu d'essayer simplement de fournir des services par les mécanismes bureaucratiques traditionnels, les autorités peuvent utiliser les outils de contrôle pour influencer la prestation des soins de santé dans les secteurs public et privé. Trois principales fonctions de contrôle sont décrites: comprendre les performances du système sanitaire, décider quand intervenir dans le système sanitaire, définir des stratégies et appliquer les changements. Les autorités doivent aussi comprendre les bases éthiques des décisions. L'auteur décrit le potentiel de gestion des services de contrôle par la définition des politiques, l'information, la réglementation, la collaboration et les subventions stratégiques et l'établissement de contrats pour les services de santé génésique. Cette approche suppose de s'engager avec un ensemble plus large d'acteurs du secteur de la santé que ce n'est souvent le cas. Elle demande aux fonctionnaires un ensemble de compétences allant au-delàde la gestion des programmes publics, et est fondée sur un rôle plus vaste pour d'autres parties intéressées et pour le public. Quand elle s'applique à la santé génésique, la mise en œuvre de tout l'éventail des fonctions de contrôle offre de nouvelles possibilités de fournir des services plus efficaces, équitables, responsables et abordables. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Community-based health insurance (CBHI) may be a mechanism for improving the quality of health care available to people outside the formal sector in developing countries. The purpose of this paper is to identify problems associated with the quality of hysterectomy care accessed by members of SEWA (Self-Employed Women's Association), an Indian CBHI scheme, and discuss mechanisms that would optimize quality of care. Data on hysterectomy care were collected through a review of 63 insurance claims and semi-structured interviews with 12 providers. Quality of hysterectomy care accessed by SEWA's members varied from potentially dangerous to excellent. Dangerous conditions included operating theatres without separate hand-washing facilities or proper lighting, the absence of qualified nursing staff, performing hysterectomy on demand, removing both ovaries without consulting or notifying the patient, and failing to send the excised organs for histopathology, even when signs were suggestive of disease. Women paid substantial amounts of money, even for poor and potentially dangerous care. In order to improve the quality of care for its members, a CBHI scheme can: (1) gather data on the costs and complications for each provider, and investigate where these are excessive; (2) use incentives to encourage providers to make efficient and equitable resource allocations; (3) contract with providers giving a high standard of care or who agree to certain conditions; and (4) inform and advise doctors and the insured about the costs and benefits of different interventions. In the case of SEWA, it is most feasible to identify a limited number of hospitals providing better quality care and contract directly with them. L'assurance maladie communautaire (AMC) peut améliorer la qualité des soins dans les pays en développement. Cet article identifie les problèmes associés à l'hystérectomie chez les membres de l'Association des travailleuses indépendantes (SEWA), un projet indien d'AMC, et examine les mécanismes qui optimiseraient la qualité des soins. Les données ont été recueillies en étudiant 63 demandes de remboursement et lors d'entretiens semi-structurés avec 12 prestataires. Les soins dispensés aux membres de la SEWA sont qualifiés de potentiellement dangereux à excellents. Parmi les situations dangereuses, des salles d'opération sans installations séparées pour se laver les mains ou sans éclairage suffisant, l'absence de personnel infirmier qualifié, des hystérectomies sur demande, l'ablation des deux ovaires sans consulter la patiente, et négliger d'envoyer les organes retirés pour histopathologie, même en présence de signes de maladie. Les femmes avaient payé de fortes sommes, même pour des soins médiocres et potentiellement dangereux. Afin d'améliorer les soins pour ses membres, un projet d'AMC peut: (1) recueillir pour chaque prestataire des renseignements sur les coûts et les complications, et déterminer où ils sont excessifs; (2) encourager les prestataires à allouer les ressources équitablement et efficacement; (3) passer des contrats avec des prestataires assurant un niveau élevé de soins ou qui acceptent certaines conditions; et (4) informer les médecins et les assurés des coûts et des avantages de différentes interventions. La SEWA peut identifier un nombre limité d'hôpitaux dispensant des soins de qualité et les prendre sous contrat. Este artı́culo identifica ciertos problemas relacionados con la calidad de la atención de histerectomı́a a que tenı́an acceso las socias de la Asociación de Trabajadoras Independientes (SEWA) – un plan de salud comunitario en la India. Después de revisar 63 solicitudes de reembolso, y entrevistar a 12 prestadores de servicios, se concluyó que la calidad de atención para esta intervención variaba desde potencialmente peligrosa hasta excelente. Entre las condiciones peligrosas se incluı́an la falta de iluminación apropiada en los quirófanos, y de instalaciones aparte para lavarse las manos; la ausencia de enfermeras calificadas; y la extirpación de ambos ovarios sin consultar ni notificar a la paciente. Además no siempre se sometı́an los órganos extirpados a exámenes histopatológicos, aun cuando presentaran signos de enfermedad. Las mujeres pagaron sumas altas, aun cuando la atención estuviera deficiente y potencialmente peligrosa. Para mejorar la calidad de atención que reciban sus socios, un seguro de salud comunitario puede (1) recolectar datos sobre los costos y complicaciones correspondientes a cada prestador de servicios, e investigar aquellos que sean excesivos; (2) ofrecer incentivos que animen a los prestadores de servicios a utilizar los recursos asignados eficiente y equitativamente; (3) contratar a los profesionales de la salud que ofrecen servicios de alta calidad o se comprometen a cumplir ciertas condiciones; (4) informar y orientar tanto a los médicos como a los asegurados acerca de los costos y beneficios de las distintas intervenciones. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

This paper reports on qualitative research on abortion services in the Coimbatore district of Tamil Nadu in south India, and the role of government village health nurses (VHNs) in assisting women to obtain abortions. The aim of the research, carried out in 1997, was to document the process married women go through to obtain abortions in both the public and private sectors, particularly women in rural areas, and why they preferred private clinics. The research consisted of direct observation of "sterilization/medical termination of pregnancy camps" at rural primary health centres and in hospital settings, plus informal and in-depth, open-ended interviews with medical officers, gynaecologists, government medical administrators, VHNs and other health care personnel. It found that VHNs were not only helping their clients to obtain abortions in government facilities but also and more often with qualified private providers. Unmarried girls were excluded from this process by the need for secrecy, however, and were perceived to still be going to unqualified providers. Government records show that there were clear reductions in the availability of public abortion services in the rural areas throughout the 1990s. The widespread perception that private services were safer and treated women better, the increased availability of qualified private abortion providers and the help of VHNs to access private services all encouraged married women to use the private sector. Cette recherche qualitative porte sur les services d'avortement dans le district de Coimbatore dans le Tamilnadu au sud de l'Inde, et le rôle des infirmières de village des services gouvernementaux pour aider les femmes à avorter. L'étude, menée en 1997, portait sur les démarches accomplies par les femmes mariées, particulièrement dans les zones rurales, pour obtenir un avortement dans les secteurs publics et privés, et pourquoi elles préféraient les cliniques privées. Les chercheurs ont observé des "camps d'interruption de grossesse/stérilisation" dans les centres ruraux de soins de santé primaires et à l'hôpital, et ont interrogé des médecins, des gynécologues, des administrateurs médicaux de l'Etat, des infirmières de village et d'autres personnels de santé. Ils ont montré que les infirmières de village aidaient leurs patientes à obtenir des avortements dans les centres gouvernementaux, mais aussi de plus en plus auprès de prestataires privés qualifiés. Néanmoins, les célibataires étaient exclues de ce processus par nécessité de garder le secret et s'adressaient encore à des praticiens non qualifiés. Les dossiers administratifs révèlent que, dans les années 90, la disponibilité des services publics d'avortement a diminué dans les zones rurales. L'idée fréquente que les services privées étaient plus sûrs et traitaient mieux les femmes, la disponibilité accrue de praticiens privés et l'aide des infirmières de village pour accéder aux services privés étaient autant de facteurs encourageant les femmes mariées à utiliser le secteur privé. En 1997 se llevó a cabo una investigación cualitativa sobre los servicios de aborto existentes en el distrito de Coimbatore en Tamilnadu en el sur de la India, y sobre el papel de las enfermeras comunitarias en ayudar a las mujeres a obtener abortos. El objetivo de la investigación era documentar el proceso por el cual pasan las mujeres casadas para obtener abortos, tanto en los sectores públicos como privados, especialmente las mujeres en áreas rurales. Se indagó además acerca de su preferencia por las clı́nicas privadas. La investigación consistió en la observación directa de los "campos de esterilización/aborto médico" en los centros de salud primaria rurales y en hospitales, además de entrevistas informales y a profundidad con directores médicos, ginecólogos, administradores médicos estatales, enfermeras comunitarias, y otro personal de la salud. Los resultados revelaron que las enfermeras comunitarias no solamente ayudaban a sus clientes a obtener abortos en los servicios de salud estatales sino también, y con más frecuencia, con proveedores privados calificados. Las jóvenes solteras estaban excluı́das de este proceso debido a la necesidad de mantener el secreto; sin embargo existı́a la percepción de que ellas recurrı́an a proveedores no capacitados. Los datos gubernamentales muestran claras reducciones en la disponibilidad de servicios de aborto públicos en las áreas rurales durante la década de los 90. La percepción generalizada de que los servicios privados fueran más seguros y que trataran mejor a las mujeres, el aumento en la disponibilidad de proveedores privados capacitados para hacer abortos, y la ayuda de las enfermeras comunitarias impulsaban a las mujeres casadas a utilizar los servicios del sector privado. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

India allows abortion up to 20 weeks of pregnancy but places restrictions on abortion facilities and providers. Abortion services are especially deficient in rural areas. Although vacuum aspiration is safer, sharp curettage continues to be used by providers as they lack relevant training. This paper describes the provision of first trimester abortion services using manual vacuum aspiration (MVA) in a rural clinic in the state of Rajasthan over a four-year period. Non-use of anaesthesia increased safety and allowed women to return early to a normal routine. Of 534 women, none suffered major complications; 16 required repeat evacuation and the procedure failed in two. We recommend that models based on MVA and including medical methods be piloted in rural areas of a number of states of the country, to establish the feasibility of delivering first trimester abortion as a primary health service. Ways to increase access to second trimester procedures are also required. Current requirements for certification of private facilities are excessive and the process of obtaining certification is arduous. The law in India does not extend these norms to government facilities, which remain under-equipped and lack trained providers. We recommend that certification of facilities be liberalised and applied equally to government and private institutions. There is also a need to rapidly increase training capacity across the country. L'Inde applique une politique libérale qui permet d'avorter jusqu'à 20 semaines de grossesse. Néanmoins, les services sont particulièrement déficients dans les zones rurales. Bien que l'aspiration manuelle soit plus sûre, le curetage continue d'être utilisé par des prestataires insuffisamment formés. Cet article décrit les services d'avortement par aspiration manuelle pendant le premier trimestre dans un dispensaire rural de l'Etat du Rajasthan sur une période de 4 ans. Le non-recours à l'anesthésie augmentait la sécurité et permettait aux patientes de reprendre rapidement leurs occupations. Sur 534 femmes, on a enregistré peu de complications et aucune complication grave; 18 avaient eu besoin d'une nouvelle évacuation, 16 pour avortement incomplet et 2 pour échec de l'avortement. Nous recommandons que les modèles basés sur l'aspiration manuelle assortis de méthodes médicales fassent l'objet d'une étude pilote dans les zones rurales de plusieurs Etats, pour décider s'il est possible de réaliser des avortements sûrs pendant le premier trimestre dans le cadre des services de santé primaires. Il faut également trouver des moyens d'accroı̂tre l'accès aux procédures pendant le deuxième trimestre. Nous avons constaté que les exigences actuelles pour l'agrément d'équipements privés sont excessives et le processus de demande est complexe. La Loi sur l'interruption médicale de grossesse n'étend pas ces normes aux institutions gouvernementales, qui demeurent sous-équipées et manquent de prestataires formés. Nous recommandons que l'agrément des installations soit libéralisé et s'applique aux institutions publiques et privées. Il faut également rendre obligatoire la formation à l'avortement par aspiration manuelle et électrique et à l'avortement médical pour tous les prestataires concernés dans les instituts de formation. En la India se permite el aborto por diversas razones hasta 20 semanas del embarazo. Sin embargo, los servicios de aborto son especialmente deficientes en las áreas rurales. Aunque la aspiración endouterina es más segura, los proveedores continúan practicando el curetaje por falta de otro tipo de capacitación. Este artı́culo describe la provisión de servicios de aborto en el primer trimestre usando la aspiración manual endouterina (AMEU) en una clı́nica rural en el estado de Rajastan durante un periodo de 4 años. Al eliminar la anestesia, se disminuyeron los riesgos y las mujeres pudieron volver pronto a una rutina normal. De 534 casos, se presentaron pocas complicaciones y ninguna complicación mayor; en 18 casos hubo que repetir la evacuación, 16 por aborto incompleto y 2 por falla del aborto. Se recomienda realizar modelos pilotos basados en AMEU incluyendo métodos médicos en áreas rurales de varios estados a través del paı́s, con el fin de establecer la factibilidad de proveer servicios de aborto sin riesgos en el primer trimestre como un servicio de salud primaria. Habrı́a que buscar además la forma de ampliar el acceso a intervenciones durante el segundo trimestre. Determinamos que los requisitos de certificación vigentes para los establecimientos privados son excesivos y que el trámite es arduo. El Acta MTP no extiende estas normas a las instituciones públicas, las cuales carecen de equipos y de proveedores capacitados. Recomendamos por lo tanto la liberalización de los requisitos de certificación y que estos se apliquen igualmente a instituciones públicas y privadas. Se precisa además exigir que todos los proveedores indicados reciban capacitación en la provisión de la aspiración endouterina tanto eléctrica como manual. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

In 2008 a pregnancy registration system was introduced in rural Tamil Nadu, India, which is now being scaled up. It will collect data on antenatal, delivery and post-partum care in pregnant women and infant health. This is seen as an important public health intervention, justified for its potential to ensure efficiency in provision and use of maternity services. However, from another perspective, it can be seen as a form of control over women, reducing the experience of safe pregnancy and delivery to a few measurable variables. The burden of implementing this task falls on Village Health Nurses, who are also women, reducing their time for interacting with and educating people and visiting communities, which is their primary task and the basis on which they are evaluated. In addition, they face logistical constraints in rural settings that may affect the quality of data. In a health system with rigid internal hierarchies and power differentials, this system may become more of a supervisory and monitoring tool than a tool for a learning health system. It may also lead to a victim-blaming approach ("you missed two antenatal visits") rather than health system learning to improve maternal and infant health. The paper concludes by recommending ways to use the system and the data to tackle the broader social determinants of health, with women, health workers and communities as partners in the process., (Copyright © 2012 Reproductive Health Matters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.)

Using qualitative and survey data in a rural and an urban slum setting in Pune district, India, this paper describes patterns of pre-marital romantic partnerships among young people aged 15-24, in spite of norms that discourage opposite-sex interaction before marriage. 25-40% of young men and 14-17% of young women reported opposite-sex friends. Most young people devised strategies to interact with others, largely from the same neighbourhood. There were wide gender differences with regard to making or receiving romantic proposals, having a romantic partner and experiencing hand-holding, kissing and sexual relations. For those who engaged in sexual relations, the time from the onset of the partnership to having sexual relations was short. Sex most often took place without protection or communication, and for a disturbing minority of young women only after persuasion or without consent. Among those who were unmarried, a large percentage had expected to marry their romantic partner, but for a third of young women and half of young men the relationship had been discontinued. Partnership formation often leads to physical intimacy, but intimacy should be wanted, informed and safe. Findings call for programmes that inform youth in non-threatening, non-judgmental and confidential ways, respect their sexual rights and equip them to make safe choices and negotiate wanted outcomes.

Public information campaigns are an integral component of reproductive health programmes, including on abortion. In India, where sex selective abortion is increasing, public information is being disseminated on the illegality of sex determination. This paper presents findings from a study undertaken in 2003 in one district in Rajasthan to analyse the content of information materials on abortion and sex determination and people's perceptions of them. Most of the informational material about abortion was produced by one abortion service provider, but none by the public or private sector. The public sector had produced materials on the illegality of sex determination, some of which failed to distinguish between sex selection and other reasons for abortion. In the absence of knowledge of the legal status of abortion, the negative messages and strong language of these materials may have contributed to the perception that abortion is illegal in India. Future materials should address abortion and sex determination, including the legal status of abortion, availability of providers and social norms that shape decision-making. Married and unmarried women should be addressed and the participation of family members acknowledged, while supporting independent decisions by women. Sex determination should also be addressed, and the conditions under which a woman can and cannot seek an abortion clarified, using media and materials accessible to low-literate audiences. Based on what we learned in this research, a pictorial booklet and educator's manual were produced, covering both abortion and sex determination, and are being distributed in India.

The medical abortion drugs mifepristone and misoprostol are now widely available in rural Tamil Nadu, India, and the practice of abortion is being transformed. This paper reports on current attitudes and practices concerning medical abortion among qualified abortion providers in a rural area of Tamil Nadu. Interviews were carried out with a purposive sample of 40 doctors, 15 informants at chemist shops, 10 village health nurses and 23 women who had recently had an abortion. Twelve of the 37 private doctors who were providing abortions, were providing medical abortion to 70-80% of their patients and 12 others to a selected minority. Eleven had largely rejected it and still used D&C, two had never heard of it. A number of doctors were using misoprostol for cervical dilatation prior to D&C. Some doctors and women who were concerned about incomplete abortion and heavy bleeding did not have a clear idea of what normal bleeding with medical abortion was. Incorrect regimens with second trimester medical abortions might have been responsible for cases of excessive bleeding. Most chemist shops said they were selling the tablets only on prescription, but doctors reported widespread over-the-counter sales. Medical abortion appeared to be quite acceptable to most women, and women were increasingly requesting it. Mechanisms are needed for sharing information about medical abortion among professionals, community health workers and rural families. The state government should develop a comprehensive plan for incorporating medical abortion into the public health system.

If health services for adolescents are to be successfully integrated into the existing health care system, they will need to reach out to meet the needs that adolescents themselves perceive as salient. This paper describes a study aiming to elicit the needs of adolescents in higher secondary schools in Goa, India, in 1999-2000. The objective was to generate information which could guide the development of adolescent-friendly health services by integrating the health needs identified by adolescents themselves. The study began with free-listing, followed by focus group discussions and in-depth interviews to elicit areas of concern. Then, a survey of 811 students with a self-report questionnaire was carried out. The findings demonstrate that there is clearly an unmet need for information about sexual and reproductive health, but also a large, unmet need for psychosocial support for health issues ranging from violence in schools to poor relationships with parents, stress-related health complaints and educational difficulties, which are often perceived by adolescents to be of primary importance. Integrating these issues into programmes is likely to be an essential element in developing health services and programmes which can reach out to the majority of adolescents in school settings in India.

Community-based health insurance (CBHI) may be a mechanism for improving the quality of health care available to people outside the formal sector in developing countries. The purpose of this paper is to identify problems associated with the quality of hysterectomy care accessed by members of SEWA (Self-Employed Women's Association), an Indian CBHI scheme, and discuss mechanisms that would optimize quality of care. Data on hysterectomy care were collected through a review of 63 insurance claims and semi-structured interviews with 12 providers. Quality of hysterectomy care accessed by SEWA's members varied from potentially dangerous to excellent. Dangerous conditions included operating theatres without separate hand-washing facilities or proper lighting, the absence of qualified nursing staff, performing hysterectomy on demand, removing both ovaries without consulting or notifying the patient, and failing to send the excised organs for histopathology, even when signs were suggestive of disease. Women paid substantial amounts of money, even for poor and potentially dangerous care. In order to improve the quality of care for its members, a CBHI scheme can: (1) gather data on the costs and complications for each provider, and investigate where these are excessive; (2) use incentives to encourage providers to make efficient and equitable resource allocations; (3) contract with providers giving a high standard of care or who agree to certain conditions; and (4) inform and advise doctors and the insured about the costs and benefits of different interventions. In the case of SEWA, it is most feasible to identify a limited number of hospitals providing better quality care and contract directly with them.

Using data from the National Family Health Survey of 1992-93 and the individual reproductive histories of a cross-section of 70 women from rural Tamil Nadu, this paper exposes the limited extent to which women in India have been able to achieve their reproductive intentions and the failure of health services to meet their considerable reproductive health needs. Of the 70 women, 69 had been unable to achieve their reproductive intentions, not only non-users of contraception but also ever-users, and all 69 had an unmet need for reproductive health services. Sterilisation is often the first and only method of contraception taken up and only after a series of wanted, mistimed and unwanted pregnancies, miscarriages, induced abortions and neonatal and infant deaths. Women who wanted to have more children than they were able to were also found. Given the paradigm policy shift in India from promoting fertility reduction only to meeting women's reproductive and sexual health needs, a more useful concept for measuring 'unmet need' for services in programme planning is required, one such as the HARI index, that would capture the extent to which individual women are achieving their reproductive intentions in good health. Without this, the same problems will only recur in younger women.

This paper attempts to understand the experience of menstruation in the socio-cultural context of an urban Indian slum. Observations were gathered as part of a larger study of reproductive tract infections in women in Delhi, using both qualitative and quantitative methods. The qualitative phase consisted of 52 in-depth interviews, three focus groups discussions and five key informant interviews. In the quantitative phase inferences were drawn from 380 respondents. Mean age at menarche was 13.5. Onset of menarche is associated with physical maturity and the ability to marry and reproduce. However, a culture of silence surrounds menarche, an event which took the women interviewed almost by surprise. Most were previously unaware that it would happen and the information they were given was sparse. Menstruation is associated with taboos and restrictions on work, sex, food and bathing, but the taboos observed by most of the women were avoidance of sex and not participating in religious practices; the taboo on not going into the kitchen, which had been observed in rural joint households, was not being observed after migration from rural areas due to lack of social support mechanisms. There is a clear need to provide information to young women on these subjects in ways that are acceptable to their parents, schools and the larger community, and that allow them to raise their own concerns. Education on these subjects should be envisaged as a long-term, continuous process, beginning well before menarche and continuing long after it.

The study described in this paper takes a participatory and positive approach to improving adolescent reproductive health in a rural and urban community in Nepal. It shows that adolescent girls in these communities have dreams and aspirations for a better future and that adults acknowledge and support these ideals. However, social norms and institutions are restrictive, especially for girls, who are often unable to realise their hopes for continuing education, finding better-paid work or delaying marriage and childbearing, and this directly impacts reproductive outcomes. Insight into the broader context of adolescent girls' lives provides a valuable framework for designing positive programmatic actions which take as their entry point the disjuncture between girls' aspirations and realities. Interventions begun in these communities include youth clubs for safe social interaction and literacy classes; training of peer educators to teach life-skills, including for married adolescents; forums for parents, teachers and health service providers to discuss their own concerns and those of adolescents; and work with the community to design programmes that will contribute to greater financial independence and employment opportunities for adolescents.