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Corticosteroids (CS) remain the main treatment for giant cell arteritis (GCA). The choice of initial prednisone dosage (from 0.5 to 1 mg/kg/d) takes into account the disease severity and comorbidities in order to reduce the drug side effects. Low-dose aspirin may benefit to patients suffering ischemic complications or with multiple cardiovascular risk factors. Randomised controlled trials are necessary to precise its benefit-to-risk ratio. Methotrexate has a moderate corticosteroid sparing effect but it does not prevent cephalic complications and there is no evidence of a reduced frequency of CS adverse effects with this drug. Hydroxychloroquine and infliximab or adalimumab did not prevent relapses in double blind controlled trials. High doses of intravenous methylprednisolone are often prescribed for severe ischemic complications though there is no evidence that such doses are superior to classical doses. In corticosteroid dependent patients, the benefit-to-risk ratio of immunosuppressive drugs is unknown. Dapsone is no longer prescribed due to severe adverse effects. Efficacy of tocilizumab is very promising but its benefit-to-risk ratio in old people is largely unknown. Finding a well tolerated corticosteroid sparing drug remains a challenge and further studies are necessary to reduce the long term rate of cardiovascular events and the burden of CS adverse effects.

Long-term treatment with glucocorticoids results in many adverse effects. Prevention of osteoporosis is well codified, but prevention of other adverse effects is not. If there is some consensus on the prevention of glucocorticoid-induced adverse events, there are also many habits since interventional studies are lacking. A low caloric and low carbohydrate diet as well as a regular physical training are certainly necessary to avoid lipodystrophy, weight gain and diabetes mellitus. Some patients benefit from the repeated intervention of a dietetic or nutrition specialist. Physical training is often neglected though it is efficacious to limit severity of glucocorticoid-induced myopathy and probably to reduce vascular risk. Low sodium intake has no effect on lipodystrophy and its efficacy to prevent hypertension is doubtful. Benzodiazepines may be useful against anxiety, insomnia and nervousness when these symptoms are cumbersome. Anti-ulcer drugs are generally not indicated because glucocorticoids are not ulcerogenic. Hypokaliemia rarely occurs, so we prefer controlling serum potassium level 1 and 3 months after glucocorticoid initiation rather than systematically prescribe potassium supplementation. Patients on glucocorticoids are at increased risk for cardiovascular events. Due to the lack of studies specific to patients on long-term glucocorticoid therapy, the rules for the prescription of statins are the same as in the general population. There is no known prevention for cutaneous atrophy. However, use of adhesive tape should be strictly avoided when skin atrophy is severe. Prevention of infections is developed elsewhere.

Introduction La nephroptose est caracterisee par la descente d’un ou des deux reins lors du passage a l’orthostatisme. Cette atteinte est asymptomatique dans la majorite des cas. Nous rapportons ici l’observation d’une patiente atteinte d’une nephroptose symptomatique. Observation Une femme de 33 ans, infectee par le VIH depuis l’âge de 17 ans en reponse immunovirologique complete sous lopinavir/ritonavir, presentait depuis 2008 des crises douloureuses abdominales iteratives. Elle n’avait pas d’antecedent personnel ni familial de malformation urologique. Les crises douloureuses etaient stereotypees: elles etaient precedees 24 heures avant par une diarrhee liquidienne puis survenaient des douleurs intenses du flanc droit majorees par l’orthostatisme, sans irradiation. Il n’y avait ni fievre, ni signes fonctionnels urinaires associes. Chaque crise douloureuse s’amendait en trois jours a une semaine avec un traitement antalgique symptomatique. Ces douleurs avaient amene la patiente a consulter a de nombreuses reprises aux urgences. Lors de ces consultations, la presence d’une hematurie microscopique etait inconstante et il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. La fonction renale etait normale. Les echographies renales etaient normales tout comme les scanners abdominaux injectes realises au decours des nombreux passages aux urgences. Devant l’aspect evocateur de colique nephretique et le caractere positionnel, une urographie intraveineuse dynamique etait pratiquee. En comparaison au cliche realise en decubitus dorsal, on observait sur le cliche realise en orthostatisme une position abaissee accompagnee d’une dilatation pyelocalicielle importante du rein droit, signant le diagnostic de nephroptose symptomatique. Une nephropexie a ete realisee par voie percutanee avec efficacite. Discussion La nephroptose est definie anatomiquement par la descente d’un ou des deux reins de plus de 5 cm ou d’au moins deux corps vertebraux sur l’urographie intraveineuse [1] . Ce mouvement est reversible, ce qui le differencie d’une ectopie renale. La prevalence exacte de la nephroptose dans la population generale est mal connue. Elle survient plus frequemment chez la femme jeune et mince. Une etude publiee en 1964 realisee chez 51 patients hypertendus retrouvait une mobilite renale anormale allant jusqu’a la ptose renale au cours de l’urographie intraveineuse dynamique chez 20 % des patients. L’atteinte est lateralisee a droite dans 70 % des cas, comme chez notre patiente, et bilaterale dans 20 % des cas. Les structures ligamentaires peri-renales seraient deficientes, autorisant une chute et une rotation du rein lors de l’orthostatisme. Plusieurs hypotheses sont proposees pour expliquer les douleurs [1] : torsion de l’uretere responsable d’une obstruction et d’une hydronephrose comme chez notre patiente, ischemie renale par etirement ou enroulement des vaisseaux du hile, stimulation par traction des nerfs visceraux. Dans la majorite des cas, la ptose renale est asymptomatique. Sinon, elle se manifeste par des douleurs, typiquement a l’orthostatisme. Les crises douloureuses aigues peuvent mimer le tableau complet de colique nephretique. Des nausees et vomissements sont frequemment rapportes. A notre connaissance, des prodromes a type de diarrhees comme chez notre patiente ne font pas habituellement partis des symptomes. Une hematurie macroscopique ou microscopique est souvent presente. Il est parfois possible de palper une masse abdominale correspondant au rein ptose. Le diagnostic est pose par l’imagerie dynamique, realisee en decubitus et a l’orthostatisme. L’echographie et l’urographie intraveineuse dynamique permettent d’observer la ptose et la rotation du rein sur son axe court, adoptant une orientation quasi-transversale par rapport au rachis, ainsi que l’apparition d’une dilatation pyelo-calicielle en position debout. La scintigraphie renale dynamique au 99Tc-MAG3 ou DTPA peut alors mettre en evidence une diminution de la filtration glomerulaire ou de la perfusion renale. Le traitement est chirurgical uniquement chez les patients symptomatiques. L’intervention consiste en une nephropexie, par voie percutanee ou par laparoscopie [1] . Conclusion Une symptomatologie de colique nephretique iterative sans calcul urinaire mis en evidence doit faire evoquer une nephroptose, par la realisation d’une imagerie renale dynamique.

Introduction L’hematopoiese extramedullaire est definie par la presence de foyers ectopiques de tissu hematopoietique. Les causes les plus frequentes sont les anemies hemolytiques chroniques et les syndromes myeloproliferatifs. Nous rapportons une observation de sarcome developpe sur un foyer ectopique hematopoietique chronique chez une patiente adulte atteinte de spherocytose hereditaire. Observation Une patiente de 72 ans presentait une spherocytose hereditaire avec hemolyse chronique asymptomatique (hemoglobine de base : 10 g/L). Elle etait hospitalisee une premiere fois en 2004 pour une poussee d’hemolyse faisant decouvrir une masse pulmonaire paravertebrale droite dont l’anatomopathologie retrouvait un foyer ectopique hematopoietique sans signe de malignite. En avril 2015, elle etait hospitalisee pour un epanchement pleural droit ponctionne a deux reprises, ramenant un liquide hematique (20 000 hematies/mm3) et lymphocytaire fait de 570 elements/mm3, 86 % de lymphocytes avec des protides a 44 g/L sans cellules suspectes. La masse paravertebrale droite etait mesuree a 87 mm × 82 mm sans lyse osseuse. Une nouvelle biopsie de cette masse etait realisee montrant un tissu fibro-hematique sans signe de malignite, avec un petit ilot d’erythroblastes acidophiles compatible avec un foyer hematopoiese extramedullaire ectopique. En avril 2016, la patiente etait hospitalisee pour une alteration de l’etat general associee a des douleurs vertebrales thoraciques basses rebelles aux antalgiques evoluant depuis 2 mois. L’examen clinique mettait en evidence une polypnee avec une frequence respiratoire a 40/minute, une diminution du murmure vesiculaire du tiers inferieur du champ pulmonaire droit. Il existait une douleur vertebrale thoracique basse et basi-thoracique droite, irradiant en ceinture, impulsive a la toux. Il n’y avait pas de syndrome sous-lesionnel. On mettait en evidence une splenomegalie avec un debord de quatre travers de doigt. Le bilan biologique montrait une anemie a 9,4 g/dL avec un VGM a 85 fl, des reticulocytes a 335 Giga/L, des plaquettes 277 Giga/L, des leucocytes a 16 Giga/L avec des PNN a 12 Giga/L. Le frottis sanguin montrait des spherocytes. L’haptoglobine etait normale, les LDH a 328 UI/L, la bilirubine a 23,6 μmol/L. Il n’y avait pas de carence vitaminique, le test direct a l’anti-globuline etait negatif. Le test a l’eosine 5 maleimide confirmait la spherocytose hereditaire. L’immunophenotypage serique ne retrouvait pas de proliferation lymphocytaire T ou B. Le TEP scanner montrait un hypermetabolisme intense de quatre masses : la masse paravertebrale droite connue (mesuree a 100 mm × 120 mm) avec extension a la plevre, au mediastin et aux espaces intercostaux posterieurs avec lyse de l’arc posterieur de la 9e cote droite, de T7 et T8 ; une masse paravertebrale gauche a hauteur de de T9 (32 mm × 20 mm) ; une masse paravertebrale gauche (34 mm × 15 mm) a hauteur de L3 lysant le processus transverse adjacent ; et une masse pre-sacree mediane (30 mm × 35 mm). Enfin, on notait un hypermetabolisme osteomedullaire diffus et des adenomegalies mediastinales (mesurees jusqu’a 2 cm), ainsi qu’une lesion lytique hypermetabolique du corps vertebral de la 3eme vertebre cervicale. Une nouvelle biopsie de la masse paravertebrale droite montrait une proliferation tumorale maligne a cellules fusiformes et pleomorphes, indifferenciees, evocatrice de sarcome indifferencie avec une positivite de la pankeratine AE1/AE3 et de KL1 en immunohistochimie. La patiente est decedee deux semaines apres le diagnostic. Discussion La transformation maligne d’un foyer hematopoietique ectopique est tres peu decrite dans la litterature. Il est decrit six cas d’hemopathies malignes lymphoides sur foyer d’hematopoiese extramedullaire : un lymphome B de la zone marginale, deux lymphomes folliculaires, un lymphome intravasculaire, une leucemie aigue lymphoblastique, un lymphome B diffus cerebral. Seul un cas avait un antecedent de maladie hematologique : un patient ayant une spherocytose hereditaire presentant lymphome folliculaire sur une masse paravertebrale. Enfin, deux autres observations avec des cancers solides sur foyer ectopique hematopoietique ont ete rapportes : un patient ayant une spherocytose hereditaire presentant un myolipome renal, et un cas de liposarcome. Conclusion Cette observation rapporte la transformation sarcomateuse d’un foyer d’hematopoiese extramedullaire secondaire a une spherocytose hereditaire. La survenue possible de transformation maligne sur ces foyers ectopiques suggere une surveillance clinique et radiologique reguliere et au moindre doute une surveillance anatomopathologique en cas de foyers hematopoietiques ectopiques connus.

Introduction La myocardite aigue est une complication peu frequente mais grave de la maladie de Still de l’adulte (MSA). L’anakinra, un antagoniste du recepteur de l’IL-1, a montre son efficacite dans la MSA refractaire aux corticoides, au methotrexate et aux anti-TNFα. On dispose cependant de peu de donnees sur l’utilisation precoce de l’anakinra dans le cadre de presentation severe de la maladie. Nous rapportons le cas d’un patient porteur d’une MSA compliquee d’une myocardite aigue corticoresistante traite efficacement par anakinra. Observation Un patient de 37 ans etait admis pour un tableau de fievre a 39 °C persistante depuis 5 jours associee a des myalgies diffuses, des polyarthralgies de rythme inflammatoire, une douleur pharyngee et un rash cutane maculo-papuleux du tronc. On notait un syndrome inflammatoire biologique, avec une CRP a 357 mg/L et une hyperleucocytose a 29 770 leucocytes/mm3 dont 28 000 PNN/mm3. Il existait une cytolyse hepatique moderee a deux fois la normale. La ferritinemie etait augmentee a 3 515 μg/L. La ferritine glycosylee etait abaissee a 12 %. Une TDM abdomino-pelvienne ainsi qu’une radiographie du thorax ne retrouvaient aucune anomalie specifique. Les dosages des anticorps antinucleaires et des facteurs rhumatoides etaient negatifs. Le complement n’etait pas consomme. Le bilan infectieux etait negatif. Les symptomes persistaient malgre une antibiotherapie probabiliste debutee 48 heures auparavant. Dans les heures suivant son admission, l’etat clinique du patient allait se deteriorer avec l’apparition d’une tachycardie a 120/minute, d’une defaillance cardiaque gauche et d’un sus-decalage diffus du segment ST a l’ECG. La troponine ultra-sensible etait augmentee a 280 ng/L, le NT-pro-BNP a 5 844 pg/mL. L’echocardiographie et l’IRM myocardique realisees aux soins intensifs de cardiologie montraient une myocardite aigue avec une dysfonction systolique ventriculaire gauche moderee (fraction d’ejection mesuree a 45 %). Le diagnostic de MSA compliquee d’une myocardite aigue etait pose. De la methylprednisolone a la dose de 1 mg/kg/jour etait debutee, rapidement augmentee au bout de deux jours a 1 mg/kg matin et soir. Le patient s’ameliorait partiellement mais la douleur thoracique, les signes d’incompetence cardiaque, la fievre et l’elevation de la troponinemie persistaient. Un traitement par anakinra 100 mg/jour a alors ete debute dix jours apres le debut de la corticotherapie. L’evolution a ete spectaculaire : les symptomes cliniques ont regresse en moins de 24 heures. La CRP a diminue de 130 a 20 mg/L et la troponine de 98 a 52 ng/L en 72 heures. A quatre mois du debut du traitement, le patient est toujours en remission complete sous anakinra, espace a une injection tous les deux jours depuis le troisieme mois de traitement. Il n’y a pas eu d’effet indesirable grave. La corticotherapie a pu etre stoppee en un mois. Discussion La myocardite est rare au cours de la MSA. Elle touchait 7 % des patients dans une serie retrospective de 24 patients, et survenait dans 80 % des cas au cours de la premiere annee d’evolution de la maladie. Il s’agit d’une atteinte potentiellement severe par ses complications a court terme (troubles du rythme ventriculaire, de conduction et defaillance cardiaque) mais aussi a plus long terme. En effet, 25 % des patients avec myocardites, toutes causes confondues, auraient une dysfonction cardiaque persistante. a physiopathologie de la MSA est encore mal connue mais l’IL-1 semble jouer un role cle. L’anakinra est une forme non glycosylee et recombinante du recepteur de l’IL-1, se liant de maniere competitive a IL-1beta et a IL-1alpha. Trois autres cas de myocardite aigue compliquant une MSA traitee par anakinra ont ete publies. Comme chez notre patient, la myocardite survenait a la phase initiale de la maladie et etait compliquee d’emblee d’une defaillance cardiaque dans un cas. Tous etaient corticoresistants ou corticodependants a un haut niveau (≥ 1 mg/kg/jour). Dans deux cas, l’anakinra etait introduit precocement en deuxieme ligne apres les corticoides. Dans la troisieme observation, il etait introduit en troisieme ligne apres une aggravation de la myocardite sous methotrexate. Dans ces trois observations, l’evolution clinique et biologique etait favorable en quelques jours. Conclusion La myocardite est une complication rare et grave de la MSA. L’anakinra peut etre considere rapidement en cas de resistance aux corticoides.

Purpose Risk factors for intravenous immunoglobulin-induced renal failure (IVIg-RF) were suspected from case series studies. This study was aimed at quantifying the risk of IVIg-RF associated with exposure to drugs that modify intrarenal hemodynamics. Methods We conducted a case–control study in the French Pharmacovigilance Database (FPVD). Adult IVIg-RF cases registered in the FPVD from 1996 to 2009 were reviewed. Controls were patients included in the FPVD for another IVIg adverse effect. Controls were matched for sucrose content of the preparation, year of adverse event and age. The predictors of IVIg-RF were exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I), angiotensin receptor antagonists (ARA), diuretics, age, gender and weight, IVIg delivered dose and infusion duration, chronic kidney disease, hypertension and diabetes mellitus. Acute IVIg-RF was defined as a calculated creatinine clearance less than 60 mL/min and, in the event of chronic kidney disease, (i) a more than 50% increase of serum creatinine, (ii) an indication of oligo-anuria or (iii) a requirement for dialysis. Results We selected 71 cases and 71 controls. Forty-nine percent of the cases required transient hemodialysis. In the final multivariate model, exposure to ACE-I and/or ARA was the sole independent predictor associated with IVIg-RF (OR = 7.9, 95%CI = 1.3–49.2). There was an interaction between ‘diabetes mellitus’ (OR = 7.7, 95%CI = 2.3–25.5) and ‘chronic kidney disease’ (OR = 13.0, 95%CI = 3.1–54.7), both being strong risk factors in univariate models (p

Introduction Le cyclophosphamide est une cause exceptionnelle de fievre medicamenteuse. Le diagnostic en est particulierement difficile en raison du possible caractere febrile de la maladie ayant motive la prescription de cyclophosphamide et de la crainte de complication infectieuse. Nous en rapportons ici une observation chez une patiente atteinte de vascularite. Observation Une femme de 70 ans, ayant pour antecedent une hysterectomie, une valvulopathie sur un rhumatisme articulaire aigu dans l’enfance, un lymphangiome kystique mesenterique, un anevrysme de l’artere ophtalmique et de l’artere iliaque se plaignait depuis 2013 d’une asthenie associee a des cephalees bilaterales temporales, des douleurs musculaires et articulaires des epaules d’horaire inflammatoire et une hyperesthesie du cuir chevelu. Le diagnostic de maladie de Horton etait pose a la suite a un echo-doppler des arteres temporales montrant un signe du halo. Elle avait un syndrome inflammatoire biologique et pas d’ANCA doses a ce moment la. La biopsie d’artere temporale n’avait pas ete faite. Elle a ete traitee par prednisone 0,7 mg/kg/j avec une decroissance progressive. En mai 2014 apparaissaient une fievre a 39 °C et une multinevrite confirmee par electromyographie. Le bilan biologique mettait en evidence un syndrome inflammatoire avec une CRP a 120 mg/L sous 20 mg de prednisone, la positivite de pANCA a un titre de 400 de type anti-MPO a 4,2 AI. Le diagnostic de vascularite a ANCA etait finalement pose. Un traitement par cyclophosphamide fut debute a la dose de 0,6 g/m 2 . Le lendemain de la premiere perfusion, la patiente a presente une fievre a 41 °C avec frissons, sans point d’appel clinique et avec une resolution spontanee en 6 heures. La CRP etait elevee le lendemain de la perfusion de 8,5 a 23,8 mg/L, sans hyperleucocytose, avec une regression spontanee egalement. Un deuxieme bolus deux semaines plus tard fut realise sous couverture de paracetamol avec apparition 4 heures apres la fin de la perfusion d’une fievre a 38,7 °C sans point d’appel infectieux clinique. L’enquete infectieuse (hemocultures, ECBU) etait negative. L’imputabilite du cyclophosphamide etait jugee I3 (vraisemblable) selon la methode d’imputabilite de Begaud. Ce traitement etait suspendu et du rituximab fut introduit avec une bonne efficacite therapeutique. Discussion La survenue d’episodes infectieux dans les suites de la perfusion de cyclophosphamide en lien avec l’immunodepression engendree est connue et documentee. En revanche, la survenue de fievre sans infection dans les suites immediates de la perfusion de cyclophosphamide est moins bien connue. Une etude dans le cadre de lymphomes non hodgkiniens indolents traites par cyclophosphamide a recense 15 cas de fievre sur 39 patients suite a la perfusion sans etiologie retrouvee [1] . Un autre essai a recense l’apparition de fievre isolee dans les 4 a 5 jours suivant la transplantation de moelle osseuse ou de cellules souches apres une induction par cyclophosphamide, avec une temperature moyenne entre 38,6 °C et 39,7 °C sans instabilite hemodynamique et prelevements microbiologiques negatifs [2] . Conclusion Le cyclophosphamide est une cause de fievre induite qui doit rester presente a l’esprit de l’interniste.

Introduction Les lupus actifs et corticodependants malgre un traitement immunosuppresseur conventionnel, representent un defi therapeutique. Aujourd’hui, si seul le belimumab a ete autorise par une AMM, d’autres biomedicaments sont parfois utilises au lieu a titre derogatoire dans des lupus refractaires. Etant donne le manque de donnees prouvant l’efficacite de ces biomedicaments dans certaines situations rencontrees en clinique, nous avons decide d’etablir des recommandations d’experts pour l’utilisation de biomedicaments dans le lupus erythemateux systemique. Materiels et methodes Nous avons developpe ces recommandations par « consensus formalise d’experts ». Le but de cette methode est de formaliser le degre d’accord entre experts en identifiant, par une cotation iterative avec retour d’information, les points de convergence, de divergence ou d’indecision entre experts. Cette methode comporte plusieurs etapes chronologiques consecutives (phase de pilotage, de cotation, de lecture, de finalisation et diffusion) realisees par des groupes de travail independants. Au travers de 3 reseaux dedies aux maladies auto-immunes systemiques (FLEUR, IMIDIATE, FAI2R) et sous l’egide du CRI, nous avons recueilli les opinions de 59 experts francophones du lupus exercant en Algerie, Belgique, France, Italie, Maroc, Suisse et Tunisie. Les specialites medicales representees etaient la medecine interne (49 %), rhumatologie (34 %), nephrologie (7 %), dermatologie (5 %), pediatrie (3 %) et medecine vasculaire (2 %). Deux methodologistes et 3 groupes d’experts strictement independants ont contribues a ces recommandations : un groupe de pilotage (GP) (n = 9), un groupe de cotation (GC) (n = 28) et un groupe de lecture (GL) (n = 23). Les propositions de recommandations ont ete redigees par le GP et soumises au GC. Chaque membre du GC a indique son degre d’accord de 1 a 9 (1 : totalement inapproprie ; 9 : totalement approprie ; 5 : indecision) et ses commentaires pour chaque recommandation. Apres 2 tours de cotations, le GP a reformule une version initiale des recommandations qui a ete soumise au GL. La distribution des scores et les commentaires du GL ont permis au GP de rediger une version finale des recommandations ( Tableau 1 , Tableau 2 , Tableau 3 , Tableau 4 ). Resultats Dix-sept recommandations finales ont ete elaborees par le GP, en tenant compte de tous les scores et commentaires faits par chaque membre du GC, du GL et des 2 methodologistes de l’etude. Ces recommandations definissent notamment 4 domaines : – le type de patients necessitant un biomedicament ; – le type de biomedicament (belimumab, rituximab, etc.) et de co-traitement a utiliser en fonction de l’atteinte d’organe ; – l’information a donner aux patients ; – la facon d’evaluer l’efficacite du traitement. Un algorithme de choix de biomedicament a ete realise a partir des recommandations finales du domaine 2. Conclusion Dix-sept recommandations pour l’utilisation de biomedicaments dans le lupus erythemateux systemique ont ete formulees par un large panel d’experts pour donner des conseils aux cliniciens dans la pratique quotidienne. Ces recommandations seront regulierement mises a jour en fonction des resultats de nouveaux essais cliniques randomises et de l’experience clinique croissante.

Introduction La pneumatose kystique intestinale (PKI) est definie par la presence d’air libre dans la paroi intestinale. La PKI a ete decrite dans des cas d’ischemie intestinale, d’infections, de maladies systemiques, de maladies pulmonaires, parfois dans un contexte traumatique ou suite a l’introduction d’un medicament. Quelques cas de PKI ont ete decrits chez des patients atteints d’une dermatomyosite (DM). Nous presentons le premier cas de PKI chez un patient atteint de dermatomyosite associee a un anticorps anti-MDA5 et effectuons une revue des cas de PKI associes a une connectivite publies dans la litterature. Observation Un homme de 47 ans etait adresse en medecine interne pour une polyarthrite rhumatoide seronegative corticodependante. Huit mois auparavant, il avait presente un bursite du coude gauche ainsi qu’une polyarthrite des poignets, mains et genoux. Il presentait egalement des lesions cutanees sur les coudes, les avant-bras et les oreilles, un perionyxis et un ulcere digital du 3e rayon de la main droite et une alopecie diffuse. De plus, il se plaignait d’une diarrhee chronique non sanglante avec une perte de poids progressive de 7 kg. Une ileocoloscopie recente etait normale. Enfin, il presentait des douleurs musculaires diffuses. A l’examen, la force musculaire des membres superieurs etait legerement diminuee. Des crepitants etaient notes en base droite. La biologie montrait des CPK tres legerement elevees (235 U/L, N Discussion Soixante-seize cas de PKI associee a une connectivite etaient retrouves, pour la plupart des femmes (n = 65). Les connectivites representees etaient la sclerodermie (n = 28), le lupus systemique (n = 19), la DM (n = 10), la DM juvenile (n = 9), et d’autres (n = 10). Le lupus etait souvent severe. Les cas associes a une DM presentaient souvent des manifestations cutanees au diagnostic. De multiples facteurs predisposants pouvaient etre mis en evidence : une corticotherapie, un traitement immunosuppresseur, une atteinte digestive de la connectivite. Un facteur declenchant etait parfois rapporte, notamment un traumatisme (une surpression abdominale, une chirurgie, une endoscopie digestive), ou un medicament (un inhibiteur de l’α-glucosidase). La PKI etait generalement symptomatique et evoluait sur quelques semaines ou quelques mois, excepte pour 6 patients atteints de lupus. La PKI etait le plus souvent diagnostiquee par un scanner. La prise en charge pouvait etre seulement medicale (n = 41), medicale apres une laparotomie exploratoire (n = 8), chirurgicale (n = 12), l’abstention (n = 6). Le traitement medical pouvait etre une oxygenotherapie, des antibiotiques couvrant les anaerobies, un regime d’epargne colique, une nutrition parenterale, une intensification de l’immunosuppression. Une remission etait constatee dans 37 cas ; 15 deces etaient rapportes, le plus souvent du fait de complications secondaires a la PKI. Conclusion La pneumatose kystique intestinale est une complication inhabituelle des connectivites. Le diagnostic est pose par le scanner. Meme si les images radiologiques sont tres impressionnantes, le traitement medical permet habituellement d’obtenir la remission, quelle que soit la maladie causale.

Introduction Le syndrome des abces aseptiques (AA) est une entite rare caracterisee par des lesions circonscrites riches en polynucleaires neutrophiles et steriles, qui se manifeste le plus souvent par une fievre associee a un tableau douloureux generalement abdominal, variable en fonction de la localisation. Une reponse spectaculaire a la corticotherapie generale est caracteristique. En 2007, une cohorte de 30 patients a ete decrite, issue de l’enregistrement national (SNFMI-CNIL99-149). Depuis cette publication de nombreux cas ont ete recenses en France. Patients et methodes Nous avons voulu etudier les caracteristiques cliniques, biologiques et radiologiques de ces nouveaux cas, avec leur traitement et les donnees evolutives. Tous les patients francais repondant aux criteres diagnostiques d’AA ont ete inclus. Resultats Vingt-huit nouveaux cas ont ete inclus dans le registre national depuis 2007. Il s’agissait de 57 % de femmes, avec un âge moyen 34,6 ans (extremes 3 ans a 82 ans). Un quart des patients avait une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) qui etait une maladie de Crohn a l’exception d’un cas de rectocolite hemorragique (RCH). Dans la plupart des cas, les AA ont ete diagnostiques apres la MICI sauf dans le cas de la RCH qui ete diagnostiquee 3 ans apres les AA. Les autres maladies associees etaient un lupus systemique, une polyarthrite rhumatoide, une polychondrite atrophiante ou un MAGIC syndrome. Cinquante pour cent des patients etaient fumeurs. Les principaux symptomes etaient des douleurs abdominales (71 %), une fievre (57 %) et un amaigrissement (40 %). Une atteinte cutanee ou muqueuse etait associee dans la moitie des cas (aphtes 20 %, erytheme noueux 7 % ou pyoderma gangrenosum 3 %), ainsi que des manifestations articulaires (arthralgie ou arthrite) dans 28 % des cas et des signes ophtalmologiques dans 7 % des cas (uveite ou episclerite). Le bilan biologique retrouvait une leucocytose a polynucleaires neutrophiles (67 %), une proteine C-reactive augmentee (82 %) et une perturbation du bilan hepatique (39 %). Un TEP-scanner a ete realise dans 42 % et retrouvait un hypermetabolisme au niveau des AA. Les AA etaient spleniques dans 64 % des cas et ne touchaient que la rate dans 14 % des cas. Les autres localisations etaient : adenopathies profondes (40 %), foie (25 %), poumon (25 %), seins (7 %), testicule, prostate, systeme nerveux central (cerveau ou moelle), ORL ou aortique. Trente-cinq pour cent avaient des localisations superficielles. Dans 57 % des cas, au moins deux organes etaient touches. Vingt-huit pour cent des patients ont eu une splenectomie, avec dans deux cas une amelioration transitoire des symptomes, mais une rechute systematique. Une antibiotherapie a ete utilisee dans 68 % des cas sans efficacite. Quatre-vingt-douze pour cent des patients ont recu des corticoides, avec une corticosensibilite constante. La colchicine a ete utilisee dans 71 % des cas, son utilisation en unique traitement a ete un succes dans un cas. Plus de la moitie des patients ont necessite l’ajout d’un immunosuppresseur parmi lesquels : anti-TNF (53 %) avec adalimumab (28 %), infliximab (21 %) ou etanercept (4 %) ; azathioprine (35 %) ; cyclophosphamide (14 %) ; methotrexate (14 %) ; anakinra (10 %) ; thalidomide (7 %). Quarante-six pour cent des patients ont rechute dont 28 % au moins deux fois. Le recul moyen etait de 8 ans. Discussion Les principales caracteristiques cliniques et biologiques de cette serie sont comparables aux donnees connues. Certains elements nouveaux apparaissent toutefois comme le tabagisme qui pourrait etre un facteur de risque. La localisation caracteristique reste l’atteinte splenique mais de nouvelles localisations ont ete decrites telles que des AA mammaires ou un cas d’aortite associee aux AA. Dans la majorite des cas, plusieurs organes sont touches. Le TEP-scanner est devenu un outil diagnostique frequemment utilise. Meme s’il persiste 28 % de splenectomie, celle-ci est tout de meme moins pratiquee que dans la serie precedente (50 %). La prise en charge therapeutique evolue aussi : la corticosensibilite reste la regle mais lorsqu’un immunosuppresseur est necessaire (en cas de rechute ou pour epargne cortisonique), il s’agit majoritairement d’une biotherapie. Celle-ci a ete dans trois cas de l’anakinra dont deux cas avec succes. Conclusion Le syndrome des abces aseptiques est une entite facilement reconnaissable et meme si de nombreux cas ont ete rapportes, il est probablement sous diagnostique. Malgre l’evolution des traitements et l’utilisation frequente des biotherapies, les rechutes restent toujours frequentes et de nombreux organes peuvent etre touches.

Introduction: The association of measles, mumps and rubella (MMR) vaccination with immune thrombocytopenia (ITP) occurrence has been shown. The risk of ITP with other vaccines is still not known. This study was aimed at assessing the association of recommended vaccinations in children with ITP occurrence. Methods: We conducted a population-based study in France including all children newly diagnosed for primary ITP between July 2009 and June 2015. This cohort was built using a validated algorithm in the nationwide French health insurance database (SNDS). We assessed the risk of ITP with MMR vaccine, all combined vaccines containing diphtheria, tetanus and poliomyelitis (DTP) vaccines, pneumococcal and meningococcal C vaccines. We used two self-controlled designs: a case cross-over and a self-controlled case series. For the case cross-over, we compared the frequency of exposure to vaccines during a 6-week period immediately preceding the event (case period) with the frequency of exposure during a previous time period (control period, having the same duration as the case period). We performed sensitivity analyses using 8- and 12-week periods. Analyses were adjusted for exposure to other drugs known as inducers of ITP and seasonality. Odds ratios (OR) and their 95% confidence intervals (CI) were calculated. For the self-controlled case series, we compared the ITP incidence within periods of risk (following vaccination, named exposure period) with the incidence within the control period of non-exposure. The exposure period was defined by the 6 weeks after the vaccine dispensing in the principal analysis (8 and 12 weeks in sensitivity analyses). We further excluded the 2 weeks prior to vaccine dispensing from the non-exposure period to address selective survival bias (healthy vaccinee effect). The observation period was censored at ITP occurrence, due to variation of vaccination probability after ITP diagnosis and to the impossibility to distinguish ITP relapses from chronic ITP in the database. Analyses were adjusted for seasonality. Incidence rate ratios (IRRs) and their 95% CI were calculated. We assessed the exposure to each vaccine, and conducted subgroup analyses in patients without any concurrent vaccination during case and control periods for the case cross-over study and exposure periods for the self-controlled case series study. We also calculated the number of ITP cases occurring during the 6 weeks after vaccination divided by the number of vaccine doses dispensed in the French children population during the study period. Results: We included 2,549 newly diagnosed primary ITP children. Among them, median age was 5.1 years and 46.5 % were females; 41.4% had been exposed to at least one studied vaccine before ITP onset. The results of the principal analysis are detailed in the Table. There was an increased occurrence of ITP following MMR vaccination (OR: 1.60, 95% CI: 1.09-2.34; IRR: 1.30, 95% CI: 0.95-1.80). Analyses excluding the patients with concurrent vaccination, notably meningococcal vaccination, led to similar results (OR: 1.66, 95% CI: 1.02-2.71; IRR: 1.39, 95% CI: 0.80-2.42). There was also an increased occurrence of ITP with the meningococcal C vaccine (OR: 1.92, 95% CI: 0.95-3.86; IRR: 1.40, 95% CI: 0.86-2.29). Analyses conducted in patients without any concurrent vaccination, notably MMR vaccination, confirmed these results with wide 95% CI because of fewer patients included (OR: 1.64, 95% CI: 0.57-4.71; IRR: 1.64, 95% CI: 0.69-3.86). No association was observed between other vaccines and ITP occurrence. The numbers of ITP cases occurring in the 6 weeks following vaccination per million doses dispensed were 8.2 for pneumococcal, 9.2 for DTP, 9.6 for meningococcal and 11.5 for MMR vaccines. Of note, these numbers overestimate the probability of vaccine-induced ITP. Indeed, they are ITP cases chronologically compatible with vaccine adverse reaction without any individual causality assessment (a worst-case scenario considering that all cases were triggered by vaccines). Conclusion: This study showed an increased occurrence of ITP after MMR and meningococcal C vaccines. It is reassuring for other vaccines. We cannot exclude temporal association with MMR and meningococcal C vaccines due to the peak of ITP incidence at 12 months of age in the general population. However, vaccine-induced ITP is a very rare event, which does not cast doubt on the interest of vaccination. Disclosures No relevant conflicts of interest to declare.

Introduction: In the last decades, the life expectancy of patients with hemophilia A (HA), hemophilia B (HB) and von Willebrand disease (VWD) has substantially improved. As a result, these patients experience age-related comorbidities, especially ischaemic heart disease. Safety and efficacy of antiplatelet drugs in patients with inherited bleeding disorders remain unclear, while there is no evidence-based guideline for the antithrombotic management in this population. The aims of our study were to describe the management of patients with HA, HB and VWD at the occurrence of ischaemic heart disease in our regional referral center; to compare this management to experts' recommendations; and to evaluate the safety and the efficacy of antiplatelet drugs in this population. Methods : The source of population was the 2008-2018 cohort of patients with HA (n=565), HB (n=115) and VWD (n=618) followed at Toulouse University hospital (France). Their follow-up is recorded in electronic medical files. We retrospectively identified the patients who experienced an ischaemic heart disease treated by antiplatelet therapy. Ischaemic heart disease included ST- and non-ST-segment elevation acute myocardial infarction, stable and unstable angina, and silent coronary artery disease. We described the reperfusion therapy, the use of antiplatelet drugs and replacement factors, and the occurrence of bleeding or thrombotic complications during the follow-up. Results: Eight patients had an ischaemic heart disease: 5 HA, 1 HB and 2 VWD patients. Four of the haemophilic patients had minor hemophilia; the two others had moderate hemophilia. VWD patients were one type 1 (FVIII 26%, VWF:Ag 13%) and one type 2B (FVIII 29%, VWF:Ag 75%, VWF :Act 24%, low platelet count). Age at the time of the cardiac event ranged from 49 to 80 years. All patients were men except the patient with type 2B VWD. Cardiovascular risk factors were frequent (overweight, n=5; hypercholesterolemia, n=4; smoking, n=4). Four patients were investigated because of cardiac symptoms (unstable angina, angina, dyspnea, palpitations, n=1 each), and one patient because of family history. The last 3 patients were investigated as part of a screening program including patients with a high cardiovascular risk estimation. The initial management was as follows: 4 patients underwent a percutaneous coronary intervention (PCI) and 4 had a triple coronary artery bypass grafting (CABG). All patients treated with PCI had dual antiplatelet therapy for one month, then low-dose aspirin. CABG patients were initiated with low-dose aspirin. FVIII exposure was lower in PCI patients than in CABG patients (13 ± 10.42 versus 19 ± 9.35 cumulative exposure days to FVIII). Four patients were managed with differences from current guidelines1-3: first, the woman with type 2B VWD was treated with two drug-eluting stents whereas bare-metal stents are recommended. Dual antiplatelet therapy was then initiated but stopped at one month because of microcytic anemia. She was then treated with acid acetylsalicylic, 160mg per day instead of 75mg, and presented a severe gastrointestinal bleeding. Second, the patient with HB (FIX 34%) received no replacement therapy during PCI and no proton pump inhibitors while treated by antiplatelet drug, but he experienced no bleeding. Third, a HA patient (FVIII 6%) had a trough level of FVIII slightly lower than recommended (FVIII 37% versus > 50%) at day 7 after CABG. He presented a hemopericardium the next day, complicated with cardiac tamponade. Lastly, a moderate HA patient had no long-term antiplatelet therapy after CABG. However, he did not experience any new cardiovascular event during the following 4 years. During the follow-up (median: 24,5 months), only one HA (FVIII 20%) patient had a new cardiovascular event: a critical lower limb ischemia complicated with an arterial ulcer at the age of 91 years, 11 years after CABG. In contrast, 3 patients experienced a severe bleeding while treated by dual or low-dose aspirin: one hemopericardium, one gastrointestinal bleeding and one intracranial bleeding at J7 post-CABG, 13 months and 11 years after the cardiac event, respectively. Conclusion: This series of 8 patients confirms the significant risk of severe bleeding complications when antiplatelet drug is initiated in patients with hemophilia or VWD. In 1/3 cases, the severe bleeding occurred despite strict adherence to current recommendations. Disclosures No relevant conflicts of interest to declare.

Background: Immune thrombocytopenia (ITP) is associated with an increased risk of venous and arterial thrombosis (VT and AT, respectively) as compared with the general population. However, the impact of thrombosis risk factors and of ITP treatments, particularly of thrombopoietin-receptor agonists (TPORAs), is not well known in the routine clinical practice. Aim: The objective of this cohort study was to assess the risk factors of VT and AT in adults with primary ITP, including ITP treatments. Methods: The population was the cohort of all incident primary ITP adults in France during 2009-2015 built within the national health insurance database (French Adult Immune Thrombocytopenia - FAITH - cohort; NCT03429660). Incident ITP patients were identified using a validated algorithm combining drug exposures and diagnosis codes according to the international classification of diseases, version 10 (ICD-10). Risks of first hospitalization with a validated primary discharge diagnosis code of VT and AT (coded with the ICD-10) were assessed separately. Cox regression models were used to estimate hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CI). Variables included in multivariable models were: age, sex, history of AT and of VT, diabetes, cardiovascular disease, chronic kidney disease, chronic liver disease, cancer; exposures to antihypertensive, lipid-lowering, antiplatelet, anticoagulant drugs and ITP treatments including splenectomy were modeled as time-dependent variables. Results: The cohort included 7225 adult patient with incident primary ITP: 3807 (52.7%) were ≥60 year-old, 3199 (44.3%) were males, 692 (9.6%) had a history of cardiovascular disease, 937 (13.0%) had diabetes. During the follow-up, 5737 (79.4%) were exposed to corticosteroids, 3364 (46.6%) to intravenous immunoglobulin (IVIg), 995 (13.8%) to TPORAs, and 755 (10.4%) were splenectomized. During the follow-up (23 852 patient-years in total; mean follow-up: 39.5 months), 174 patients had a hospitalization with a primary discharge diagnosis of VT and 333 of AT, leading to incidences of 7.4 (95% CI: 6.4-8.6) and 14.4 (95% CI:12.9-16.0)/1000 patient-years, respectively. In multivariable Cox models, the most important risk factors for VT were higher age (≥60 years vs. 50 year-old, 14 (56.0%) were women, 6 (24.0%) were splenectomized, 9 (36.0%) were concomitantly exposed to corticosteroids and 3 (12.0%) to IVIg; only 3 women aged50 year-old, 15 (71.4%) were men, 8 (38.1%) were splenectomized, 5 (23.8%) were concomitantly exposed to corticosteroids and one to IVIg; only one 48-year-old man had no additional risk factor for AT. Conclusions: Baseline risk factors for VT and AT were highly associated with VT and AT occurrence in adults with primary ITP. Splenectomy, corticosteroids, IVIg and TPORAs were risk factors for VT. Most patients who had a thrombosis while treated by TPORA had additional risk factors. These findings help choosing a tailored treatment strategy for a given patient depending on his/her risk profile for VT and AT. Disclosures Christiansen: Amgen: Research Funding. Bahmanyar:Amgen: Research Funding.

Introduction Les tests interferon-gamma release assays (IGRAs) sont recommandes pour le diagnostic de la tuberculose latente chez les patients soumis a un traitement immunosuppresseur. Cependant, des resultats indetermines ne sont pas rares chez ces patients en raison d’une reponse faible a la phytohemagglutinine A dans le tube controle (PHA) [1] . Nous rapportons les resultats d’une etude retrospective destinee a evaluer la qualite de la reponse a la PHA du test IGRA QuantiFERON®-TB-Gold, de troisieme generation chez les patients atteints de vascularite au diagnostic avant tout traitement immunosuppresseur. Patients et methodes Entre le 1er janvier 2008 et le 31 decembre 2015, 39 patients souffrant de vascularite ont eu un test IGRA (QuantiFERON®-TB-Gold in-tube, third generation) avant toute prescription d’immunosuppresseur. Ces patients (groupe 1) ont ete compares a 40 patients souffrant d’une autre maladie inflammatoire avant tout traitement (groupe 2), et a 310 patients anonymises sans immunosuppression ayant une reponse negative au meme test Quantiferon (groupe 3). Les concentrations d’interferon gamma (IFNG) dans le plasma ont ete mesurees apres stimulation par la PHA et par les peptides antigeniques tuberculeux conformement a la procedure recommandee par le fabricant. La reponse a la PHA a ete stratifiee en « absente » (IFNG Resultats Le groupe vascularite comprenait 24 patients avec arterite a cellules geantes et 15 patients avec vascularite des moyens ou des petits vaisseaux. Le sex-ratio (F/H) et l’âge moyen (en annees) etaient : pour le groupe 1, 1,28 et 68,2 ± 13 ; pour le groupe 2, 1,05 et 70,3 ± 10,9 ; pour le groupe 3 : 1,39 et 62,7 ± 10,7. L’âge, mais pas le sex-ratio, etait significativement different entre les groupes (p Discussion Notre etude montre une diminution severe de la reponse a la PHA chez les patients presentant une vascularite au diagnostic, responsable de nombreux tests indetermines. Ceci pourrait etre du en partie a un ratio PNN/lymphocytes plus eleve (comparaison avec le groupe 2) ou un âge plus avance (comparaison avec le groupe 3) [2] , [3] . L’hypothese d’une anergie fonctionnelle en situation tres inflammatoire est egalement a envisager. Conclusion Nos resultats incitent a la vigilance dans l’interpretation d’un test IGRA au diagnostic d’une vascularite. Ils posent la question de la pertinence de ces tests et de la meilleure strategie de diagnostic de la tuberculose latente chez les patients presentant une vascularite, meme avant toute immunodepression.

Resume Propos La frequence et les determinants de l’insuffisance surrenalienne (IS) biologique chez les patients recevant une corticotherapie orale prolongee a forte posologie initiale ont ete peu documentes. Nous les avons evalues de maniere retrospective dans notre service de medecine interne. Methodes L’etude s’est deroulee entre fevrier 2000 et juin 2007. Un test au Synacthene® a 250 μg (TS250) etait realise systematiquement a la fin d’un palier a 5 mg/j de prednisone ou equivalent. Une reponse anormale au test etait definie par une elevation de la cortisolemie inferieure a 18 μg/dl apres stimulation. L’objectif principal etait de preciser la frequence de l’IS biologique. Nous avons egalement etudie, par une regression logistique multivariee, les variables associees a la reponse au TS250. Resultats Cent patients ont ete inclus, leur âge moyen etait de 61,5 ± 16,3 ans. La posologie initiale moyenne de corticoides etait de 65,5 ± 112 mg/j d’equivalent prednisone. La duree moyenne de la corticotherapie etait de 33,4 ± 42,4 mois. Le TS250 etait non repondeur (IS biologique) chez 45 % (IC 95 % : 35–55) des patients. Une reponse normale etait associee negativement avec une duree de corticotherapie superieure a 19,5 mois (odds ratio [OR] = 0,38 [0,15–0,94] ; p = 0,04) et positivement avec un âge superieur a 63,5 ans (OR = 2,5 [1,1–6,4] ; p = 0,05). Une IS aigue clinique est survenue chez deux patients apres un suivi de plus de 36 mois. Conclusions L’IS biologique est frequente apres corticotherapie prolongee a forte dose initiale, mais ne parait pas favorisee par l’âge. En l’absence d’etude controlee permettant d’affirmer la pertinence du TS250 systematique au sevrage de la corticotherapie suivi d’une substitution en hydrocortisone en fonction de son resultat, cette pratique reste un sujet de debat.

Objectives To assess the efficacy and the safety of biologics in a cohort of patients with relapsing polychondritis (RP). Methods We conducted a French multicentre retrospective cohort study including patients treated with biologics for RP. Efficacy outcomes were clinical response (partial or complete) and complete response during the first 6 months of exposure, plus daily corticosteroid dose at 6 months. Other outcomes were adverse drug reactions (ADRs), persistence of biologics and factors associated with a response. Results This study included 41 patients exposed to 105 biologics (tumour-necrosis factor (TNF) inhibitors, n=60; tocilizumab, n=17; anakinra, n=15; rituximab, n=7; abatacept, n=6). Overall response rate during the first 6 months of exposure was 62.9%. Complete response rate was 19.0%. Reduced corticosteroid doses were highly variable among patients. ADRs were mostly infections (n=42). Reasons for biologic withdrawal (73.3%) were insufficient efficacy (34.3%; ranging from 23.5% for tocilizumab to 72.7% for etanercept), loss of efficacy (18.1%) and ADRs (20.9%; mostly for anakinra: 46.7%). Persistence was comparable among biologic classes. Among TNF inhibitors, the highest persistence was observed with adalimumab. Differences in clinical response rates were observed depending on biologics and organ involvement. There were trends towards a lower response rate in cases with associated myelodysplastic syndrome and for a higher response rate for nasal/auricular chondritis, sternal chondritis and concomitant exposure to non-biologic disease-modifying antirheumatic drugs. Conclusions This study describes the efficacy of biologics for refractory RP. However, the number of complete responses was low and there were concerns about the risk of ADRs, particularly infections.

Introduction Les troubles nutritionnels sont frequents dans la sclerodermie. Les carences en micronutriments qui en sont la consequence pourraient aggraver certaines defaillances d’organe et pourraient egalement favoriser la progression de la sclerodermie via un exces de stress oxydatif. Notre objectif etait de determiner la prevalence et les facteurs de risque de denutrition, de carence en selenium et en vitamine C chez les patients sclerodermiques. Patients et methodes Etude retrospective ayant inclus tous les patients adultes atteints d’une sclerodermie systemique repondant aux criteres de classification 2013 ACR/EULAR suivis au CHU de Toulouse ayant beneficie entre 2011 et 2016 d’au moins un bilan nutritionnel comprenant un dosage de selenium de vitamine C ou de thiamine. Les carences en selenium et vitamine C etaient respectivement definies par un taux serique Resultats Au total, 82 patients ont ete inclus, pour la plupart des femmes (76 %), âgees de 60 ± 13 ans. La sclerodermie etait limitee ou diffuse dans 75 % et 24 % des cas, respectivement, avec des anticorps anti-Scl-70 ou anti-centromere dans 32 % et 44 % des cas. La duree moyenne de la maladie etait de 9,4 ± 9,9 ans. Au total, 67,1 % avaient un antecedent d’ulcere digital. Le score de Rodnan moyen etait de 11 ± 10. Une atteinte cardiaque, pulmonaire ou gastro-intestinale etait presente chez 19 %, 63 % et 39 % des patients respectivement ; 9 %avaient une hypertension arterielle pulmonaire. Une denutrition (definition HAS) etait presente chez 13 (15,9 %) patients. Les carences en micronutriments incluaient le selenium (23,2 %), la vitamine C (26,8 %) et/ou lathiamine (4,9 %). Les patients denutris etaient significativement plus âges (68 vs 58 ans, p = 0,01), et avaient plus frequemment une hypertension arterielle pulmonaire(27 % vs 6 %, p = 0,05). L’atteinte cardiaque etait significativement associee au deficit en selenium (OR 6,2, IC95 [1,48–32,7], p = 0,02). Les facteurs de risque associes a la carence en vitamine C etaient la denutrition (OR 7,00, IC95 [1,72–35,8], p = 0,01), le score de Rodnan ≤ 14 (OR 0,16, IC95 [0,03–0,68], p = 0,02), la distance interincisive (OR 0,91 par mm, IC95 [0,81–0,99], p = 0,04), la presence d’une oesophagite ou d’un endobrachyoesophage (OR 4,85, IC95 [1,48–17,0], p = 0,01), un traitement par IPP (OR 4,7,IC95 [1,33–22,3], p = 0,03), le taux d’hemoglobine (OR 0,38 par g/dL, IC95 [0,21–0,60], p = 0,0002), le taux d’albumine (OR 0,91 par g/L, IC95 [0,82–0,99], p = 0,05). Conclusion En cas d’insuffisance cardiaque chez un patient atteint de sclerodermie, un dosage de selenium doit etre realise. Un dosage de vitamine C doit etre considere chez tout patient sclerodermique denutri, particulierement si l’atteinte cutanee est extensive. Une supplementation ciblee pourrait ameliorer le pronostic des patients deficients.

Introduction Une augmentation du risque de survenue de purpura thrombopenique immunologique (PTI) apres exposition au vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubeole (ROR) a ete retrouvee dans plusieurs etudes pharmaco-epidemiologiques chez l’enfant. En ce qui concerne les autres vaccinations, seuls des cas rapportes et une etude de tres faible puissance [1] ont ete publies et n’ont donc pas permis de mesurer le risque. L’objectif principal de cette etude etait de mesurer le risque de survenue de PTI post-vaccinal chez l’enfant en vie reelle a l’echelle populationnelle en France pour chaque type de vaccin. L’objectif secondaire etait d’estimer le nombre de cas de PTI post-vaccinaux en comparaison aux nombres de doses delivrees sur la periode d’etude. Patients et methodes La population de l’etude etait la cohorte des patients âges de moins de 18 ans atteints de PTI primaires incidents necessitant des soins du 01/07/2009 au 30/06/2015 en France. Cette cohorte a ete construite dans le systeme national d’information inter-regimes de l’assurance maladie a l’aide d’un algorithme valide [2] . L’exposition vaccinale a ete definie a partir de la date de delivrance des vaccins en officine de ville. Deux methodes autocontrolees (ou le patient est son propre temoin) ont ete utilisees : un case cross-over et un self-controlled case series. Pour le case cross-over, la frequence d’exposition au vaccin durant un intervalle precedant immediatement le diagnostic de PTI (6 semaines) a ete comparee a la frequence de l’exposition durant deux intervalles de temps temoins plus anciens (3 et 6 mois avant le diagnostic de PTI), ajustee sur l’exposition incidente aux autres medicaments inducteurs de PTI. Des odd ratios (OR) et leurs intervalles de confiance (IC) a 95 % ont ete calcules. Pour le self-controlled case series, des incidence rate ratios (IRR) ont ete calcules, comparant l’incidence de PTI au sein des periodes d’exposition a risque (6 semaines a partir des dates de delivrances de vaccins) a l’incidence de PTI au sein des periodes de non-exposition. Des analyses de sensibilite avec des periodes a risques de 8 et 12 semaines ont ete realisees. Pour repondre a l’objectif secondaire, nous avons rapporte le nombre de PTI survenus dans les 6 semaines apres vaccination au nombre de doses delivrees sur la periode d’etude pour chaque type de vaccin. Resultats Ont ete inclus dans la cohorte, 2519 patients incidents. Le nombre de patients exposes a au moins une dose de vaccin avant le diagnostic de PTI ainsi que les resultats des analyses en case cross-over et en self-controlled case series respectivement pour chaque type de vaccin etaient : diphterie–tetanos–poliomyelite (DTP) : n = 790 ; OR = 1,19 ; IC95 % [0,94–1,52] ; IRR = 1, 14 [0,88–1,48] ; pneumocoque : n = 515 ; OR = 1,60 [1,22–2,10] ; IRR = 1,28 [0,95–1,73] ; ROR n = 492 ; OR = 1,63 [1,21–2,18] ; IRR 1,69 [1,29–2,22] ; meningocoque : n = 265 ; OR = 1,42 [0,94–2,17] ; IRR = 2,04 [1,42–2,93] ; BCG : n = 94 ; OR = 0,31 [0,10–0,98] ; IRR = 0,54 [0,19–1,48] ; VHB : n = 79 ; OR = 0,91 [0,44–1,90] ; IRR = 0,54 [0,19–1,48]. Le nombre de cas pour un million de doses delivrees allait de 4,1 (BCG) a 9,8 (ROR). Conclusion Cette etude de large envergure confirme l’association entre vaccination par le ROR et survenue de PTI chez l’enfant. Elle montre l’absence de risque significatif pour les vaccins contre le DTP, le BCG et le VHB. Les resultats des deux methodes sont discordants quant a un possible risque associe avec les vaccins contre le pneumocoque et le meningocoque, ne permettant pas de conclure. Dans tous les cas, il s’agit d’un effet indesirable exceptionnel au vu du nombre de doses delivrees, a mettre en balance avec le risque de PTI post-infectieux.

Introduction Propionibacterium acnes est une bacterie Gram positif anaerobie, commensale de la peau et de pousse longue. Les endocardites infectieuses a Propionibacterium acnes sont rares et de diagnostic difficile. Nous rapportons le cas d’une infection d’endoprothese aortique a Propionibacterium acnes mimant une fasciite. Observation Un patient de 54 ans presentait mensuellement depuis debut 2017 des myalgies des membres inferieurs febriles, cedant spontanement en un jour. Il avait comme seul antecedent une reimplantation de la valve native aortique dans une endoprothese aortique en 2014. Des hemocultures ont ete realisees au cours d’une crise, steriles. Fin mai il est hospitalise pour des myalgies hyperalgiques morphino-requerantes. Il etait apyretique et presentait uniquement un souffle d’insuffisance aortique connu et non modifie. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire avec une CRP a 100 mg/L et une hyperleucocytose. Les hemocultures etaient steriles a 5 jours. Les enzymes musculaires etaient normales. Devant la majoration des douleurs avec apparition d’une arthrite de cheville gauche febrile un scanner thoraco-abdomino-pelvien et des membres inferieurs a ete realise montrant un aspect de fasciite des membres inferieurs sans autre lesion. Une antibiotherapie par amoxicilline-acide clavulanique, clindamycine et gentamycine par voie intraveineuse a ete initiee permettant d’obtenir l’apyrexie et l’amelioration des myalgies rapide. L’echographie transoesophagienne (ETO) a revele une insuffisance aortique grade 2/4, sans vegetation. La tomographie par emission de positron (TEP-scanner) a montre des hypermetabolismes intramusculaires des membres inferieurs predominants a gauche ainsi qu’un hypermetabolisme de la prothese aortique. L’IRM musculaire a mis en evidence des plages inflammatoires avec thromboses arterielles etagees predominant sur la jambe gauche. L’IRM cerebrale etait normale. Les hemocultures sont revenues positives a Propionibacterium acnes dix jours apres leur prelevement. L’antibiotherapie a ete modifiee par amoxicilline 12 g/jour par voie intraveineuse. Le materiel a ete enleve et un Bentall realise. Les prelevements peroperatoires de la prothese poussaient a Propionibacterium acnes. La valve native etait sterile. Une antibiotherapie par amoxicilline et rifampicine a ete poursuivie pour 3 mois avec un relais par amoxicilline per os a 15 jours de la chirurgie. Avec quatre mois de suivi l’evolution est favorable sans sequelle. Discussion Les endocardites a Propionibacterium acnes sont rares, predominent chez les hommes (plus de 90 % des cas) et sont souvent des infections sur materiel (plus de 80 % des cas) survenant des annees apres la chirurgie (5 a 156 mois) avec un retard diagnostique frequent. Le temps median de positivite des hemocultures est de 7 jours. 1 , 2 , 3 . On retrouve dans la litterature une forte prevalence des complications cardiaques (volumineuses vegetations, abces). Dans notre observation, le TEP-scanner fut utile car l’ETO et le scanner injecte n’avaient pas detecte d’argument pour une infection de prothese. Selon les dernieres recommandations de l’ESC en 2015, le TEP-scanner peut etre utilise pour le diagnostic des localisations emboliques et pour etayer le diagnostic des endocardites probables selon les criteres de Duke. La presence d’emboles peripheriques est presente dans 16–17 % des endocardites a Propionibacterium acnes. De facon interessante pour l’interniste, il s’agissait chez notre patient de la presentation initiale et de la plainte principale de notre patient. Conclusion Devant une symptomatologie atypique chez un homme porteur d’une prothese endovasculaire une infection a Propionibacterium acnes doit etre evoquee avec realisation d’hemocultures a culture longue (plus de 14 jours). En cas de suspicion d’endocardite infectieuse avec une echographie cardiaque non contributive les examens de medecine nucleaire peuvent etre utiles au diagnostic.

Introduction Les vascularites associees aux ANCA (VAA), comprenant la granulomatose avec polyangeite (GPA) et la polyangeite microscopique (MPA), sont des vascularites des petits vaisseaux caracterisees par des manifestations vasculaires et granulomateuses. Les traitements modernes ont considerablement ameliore la survie, mais la morbidite et la mortalite cardiovasculaire a long terme reste encore associees a ces maladies. L’objectif est d’evaluer l’incidence des evenements cardiovasculaires majeurs (ECV), les facteurs predictifs et la mortalite dans les VAA. Patients et methodes Nous avons effectue une etude retrospective, de patients adultes diagnostiques pour une GPA ou MPA, aux CHU de Toulouse entre 1981 et 2015. Les patients atteints de GEPA ont ete exclus. L’ECV est defini comme la survenue d’un syndrome coronarien aigu (SCA) ou infarctus du myocarde (IDM), ou un AVC ischemique (AVCi) ou une maladie vasculaire thrombotique peripherique (PVD) necessitant une revascularisation. Les courbes de survie de Kaplan–Meier sont faites pour chaque resultat. Pour comparer avec la population generale francaise, nous utilisons les registres de mortalite et des maladies coronariennes de Midi-Pyrenees et le registre des AVC de Dijon. Nous utilisons le modele de regression de Cox pour evaluer les facteurs de risque predictifs, apres ajustement aux covariables. Resultats Au total, 125 patients repondent aux criteres d’inclusion, 99 GPA (79,2 %) et 26 MPA (20,8 %), avec un suivi moyen de 88,4 ± 78,3 mois. 65 (42 %) sont des hommes (âge moyen 61,3 ± 15,7 ans). 10 ont developpe un SCA/IDM, 9 un AVCi, 11 une PVD. Le taux d’incidence des ECV est a 27,8 pour 1000 personnes–annees (pa). Celui des SCA ajuste a l’âge dans la cohorte est de 8,5/1000 pa et pour la population generale 2,2/1000 pa. Le taux d’incidence des AVCi est de 10,2/1000 pa et pour la population generale 1,9/1000 pa. L’incidence des SCA chez les patients VAA est deux fois plus elevee que dans la population generale, independamment des differences d’âge entre les deux populations (CMF 1,96 ; IC : 95,9 a 4,36) ; celle des AVCi est trois fois plus elevee (CMF 3,36 ; IC : 95,1 a 6,46). Le tabagisme et les antecedents d’IDM sont associes a l’apparition d’un SCA/IDM (HRa 8,8, IC95 % : 2,12–36,56 et HRa 10,3, IC95 % 1,02–104,5, respectivement) alors que la poussee ORL de la VAA (HRa 0,12) est un facteur protecteur independant. Nous n’avons pas identifie de facteurs associes a l’AVCi. 21 patients sont decedes. Le taux de mortalite ajuste par âge est de 22,5/1000 pa contre 10,2/1000 pa pour la population generale. La mortalite des patients VAA est 1,5 fois plus elevee que dans la population generale, independamment des differences d’âge des deux populations (CMF 1,56 ; IC95 % : 1,02 a 2,39). Discussion La physiopathologie reposerait sur les facteurs specifiques a la maladie : l’inflammation reconnue comme un facteur de risque cardiovasculaire ; une atherosclerose acceleree. Des etudes dans les VAA montrent une relation entre marqueurs de l’inflammation et marqueurs indirects de l’atheromateuse (augmentation de l’epaisseur intima-media carotidienne) ; un dysfonctionnement endothelial ; et la fonction renale alteree. Les therapeutiques, principalement l’exposition aux corticosteroides, sont connues depuis longtemps comme favorisant le risque cardiovasculaire. L’etude EUVAS [1] : 535 VAA suivi 5 ans et d’Avina-Zubieta [2] : 504 GPA ont des incidences d’ECV similaires a notre etude. Au Danemark, la morbidite liee aux IDM 3,6 fois plus importante a 5 ans et 2,2 fois a 10 ans de suivi des GPA [3] . Un risque est plus faible dans l’etude canadienne (RR 1,86 [1,05–3,31]) a 5 ans [2] . En depit de resultats similaires aux etudes anterieures, nos resultats ne sont pas statistiquement significatifs pour les SCA. Notre cohorte est plus petite et manque de puissance. Les patients du Sud-Ouest francais, ont un risque cardiovasculaire differant des populations americaines ou scandinaves. Les facteurs associes aux ECV ou SCA sont conformes a la litterature. Certains sont des facteurs de risques etablis en population generale. Nous sommes la premiere etude a identifier la poussee ORLcomme associee a un risque plus faible d’IDM dans les VAA et la premiere a trouver un risque statistiquement augmente d’AVCi. Notre estimation de la mortalite est basse, mais elle est conforme aux etudes recentes ou la mortalite de 1 an etait entre 1 a 7 % ou les cohortes europeennes, ou le taux de mortalite atteint souvent 10 a 17 %. Conclusion Les patients atteints de VAA presentent un risque accru de mortalite et d’AVC ischemique. Une gestion stricte des facteurs de risque cardiovasculaire est justifiee dans cette population.

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) presente un mecanisme physiopathologique complexe et de multiples facteurs de risques environnementaux, infectieux ou genetiques ont ete evoques. Outre l’âge de plus de 50 ans et le sexe feminin, une plus forte incidence est observee dans les pays du nord de l’Europe. De ce fait, nous avons voulu savoir s’il existait un facteur de saisonnalite dans l’apparition de cette pathologie. Materiels et methodes Nous avons effectue une etude retrospective monocentrique au CHU de Toulouse en reprenant tous les cas codes au PMSI par M31,6 (arterite a cellules geantes) ou M31,5 (pseudopolyarthrite rhizomelique et arterite a cellules geantes) entre 2011 et 2015, en excluant les patients diagnostiques anterieurement. Nous avons analyse les dossiers medicaux afin d’estimer la date des premiers symptomes cliniques decrits et nous les avons classes par mois puis saison. Nous avons ensuite analyse en sous-groupes ces donnees en fonction des criteres diagnostiques etablis par l’American College of Rheumatology (âge, nouvelles cephalees, BAT, VS, palpation arteres temporales anormale ou anomalie evocatrice au TDM, TEP ou doppler), afin d’etablir s’il existait un facteur de saisonnalite. La significativite etait calculee selon un test de Chi2. Resultats Parmi les patients codes au PMSI M35,1 M36,2, 131 etaient en fait diagnostiques anterieures, 2 etaient doubles, 10 n’avaient pas les criteres diagnostiques et 157 ont pu etre inclus. Parmi les patients inclus, 100 % (157/157) avaient plus de 50 ans, 82,6 % (128/155) de nouvelles cephalees, 61,8 % (89/143) une BAT positive, 31,3 % (45/144) une palpation de l’artere temporale anormale, 94,3 % (149/158) une VS ≥ 50 mm a la 1re heure et 48,3 % (56/116) une IRM, un TDM, un TEP ou un doppler evocateur. Nous avons pu estimer la date du debut de la maladie pour 112 patients, a partir des donnees disponibles. Meme si nous avons mis en evidence un plus grand nombre de patient atteint d’une ACG en hiver (34 en hiver, 25 au printemps, 27 en ete et 26 en automne), la difference n’etait pas significative (p = 0,49) par rapport aux autres saisons, possiblement du fait d’un effectif trop faible. Les resultats etaient similaire apres analyse en sous groupes, par critere diagnostique, meme si une tendance semblait se detacher notamment pour les patients BAT + (p = 0,20) en hiver. Discussion L’etiologie de l’ACG n’est pas bien comprise : terrain genetique predisposant (HLADR4) mais semblant jouer un role mineur dans le developpement de l’ACG, facteurs environnementaux avec arteriosclerose preexistante ou peut etre facteur infectieux, sans confirmation actuellement. Plusieurs travaux ont deja cherche une dependance de l’arterite a cellules geantes vis-a-vis des saisons, sans mise en evidence d’un rapport significatif [1] , [2] , meme si plusieurs etudes nordiques tendraient plutot vers une tendance estivale [3] . Conclusion D’apres notre travail, il n’existe pas de facteur de saisonnalite dans l’ACG, malgre une franche tendance hivernale, retrouvee aussi dans les sous-groupes de critere diagnostique. Un travail prospectif sur de plus grands effectifs pourrait peut etre permettre de mettre en evidence de maniere significative de nouveaux facteurs de risques environnementaux.

Introduction Les effets indesirables de la corticotherapie chez les patients souffrant d’arterite a cellules geantes (ACG) ont rarement fait l’objet de comparaisons directes avec la population generale. La cohorte APOGEE, construite a partir des donnees medico-administratives de l’Assurance maladie, a inclus des patients incidents atteints d’arterite a cellules geantes en Midi-Pyrenees et 6 temoins pour chaque patient. Nous rapportons ici l’etude des evenements non cardiovasculaires survenant dans la cohorte au cours des 36 mois suivant le diagnostic de la maladie. L’etude portant sur les evenements cardiovasculaires a ete precedemment publies [1] . Materiels et methodes Au total, 103 patients et 606 temoins apparies sur l’âge et le sexe ont ete inclus dans APOGEE (âge median : 77 ans ; extremes 51–91 ans). Tous les patients ont ete suivis au moins 36 mois. Nous avons compare le risque de survenue des principaux evenements indesirables non cardiovasculaires de la corticotherapie et le risque de cancer entre patients et temoins au moyen de differents modeles statistiques. Resultats Au moins une comorbidite etait presente avant le diagnostic chez 35 % des patients ACG et 46,6 % des temoins (p = 0,03). Le hazard ratio (HR) ou l’incidence rate ratio (IRR, pour les evenements repetes) des principaux evenements sont rapportes au Tableau 1 . Les infections etaient la premiere cause d’hospitalisation chez les patients ACG et les infections repetees etaient plus frequentes (p Discussion Les complications musculosquelettiques ont pu etre sous-evaluees par la methode. Le risque d’infection etait modere, bien que les infections aient pu etre serieuses (hospitalisation) ou repetees. Le risque de cancer accru est inattendu. Conclusion Ces donnees comparatives avec la population generale permettent une appreciation du benefice a attendre d’une epargne cortisonique puissante au cours des deux premieres annees de traitement d’une arterite a cellules geantes.

Resume Introduction La maladie de Horton (MH) est une arterite granulomateuse des gros et moyens vaisseaux, remarquable par sa corticosensibilite, bien qu’elle puisse etre corticodependante. Dans de rares cas, une vascularite des moyens et petits vaisseaux peut mimer une MH, lui etre associee, ou lui faire suite. Nous rapportons le cas d’une MH typique au diagnostic, compliquee cinq ans plus tard par une hemorragie intra-alveolaire evoquant une maladie de Wegener. Exegese Il s’agissait d’un homme de 70 ans lors du diagnostic de MH en 1999, repondant aux criteres de l’ACR. La biopsie d’artere temporale montrait une infiltration granulomateuse des trois tuniques avec une organisation gigantocellulaire au contact de la limitante elastique interne. Apres une evolution clinique initiale rapidement favorable sous corticoides apparaissait une corticodependance, conduisant a l’introduction de methotrexate en 2002. En 2004 apparaissait un tableau typique d’hemorragie intra-alveolaire, avec positivite des anticorps anticytoplasme de polynucleaires neutrophiles (ANCA) a 1/1600 et presence d’anticorps anti-PR3, conduisant au diagnostic de possible maladie de Wegener. Le deces survenait dans un contexte de complications infectieuses, apres traitement par corticoides, cyclophosphamide et plasmaphereses. Conclusion Une vascularite ANCA-positive peut compliquer l’evolution de la MH. La reconnaissance rapide de ce type de vascularite est essentielle pour adapter le traitement.

The objective of the study was to investigate the influence of the blood concentrations of hydroxychloroquine ([HCQ]) and its derivative desethylhydroxychloroquine ([DHCQ]) on lymphocyte activation or differentiation in HCQ-treated lupus patients. We studied the correlations between [HCQ], [DHCQ], and the frequency of various lymphocyte subsets in 58 HCQ-treated lupus patients (mean HCQ dose: 4.93 +/- 1.58 mg/kg/day; mean duration of the disease: 122 +/- 64 months). [HCQ] and [DHCQ] were determined by high-performance liquid chromatography (HPLC). Lymphocyte markers were studied by flow cytometry using monoclonal anti-CD3, -CD4, -CD8, -CD25, -DR, -CD45RA, -CD45RO, -CD19, -CD38, and -CD86 antibodies. sIL2-R serum concentrations were measured by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). [HCQ] and [DHCQ] were 599.9 ng/mL (median: 529.5; range: 55-1935) and 353.43 (median: 286 ng/mL; range: 118-1090). In a multiple regression analysis, [HCQ] and [DHCQ] were associated with the HCQ prescribed dose in mg/kg/day (P = 0.0002 and P = 0.03) and with compliance to the treatment (P = 0.004 and P = 0.03). We found a negative correlation between [HCQ], [DHCQ], and the CD45RO+ cell frequency among CD3+CD4+ cells (P = 0.03 and P = 0.007, respectively). Other lymphocyte subset markers (LSMs) and sIL2-R concentrations were not significantly associated with [HCQ] or [DHCQ]. In the multiple regression analysis, CD45RO+ expression was negatively influenced by [HCQ] (P = 0.005), and positively influenced by smoking habits (P = 0.005) and age (P = 0.005). Similar results were found in the multivariate model including [DHCQ]. Disease activity and taking more than 10 mg/day of corticosteroids or an immunosuppressive drug did not influence CD45RO+ expression. Lupus patients had less CD3+CD4+CD45RO+ cells than controls (P = 0.03). In lupus patients, HCQ and DHCQ may alter the generation or the blood circulation of CD4+CD45RO+ lymphocytes in a concentration-dependent pattern.

Objective To evaluate at 9 months and 24 months the safety and efficacy of intravenous immunoglobulins (IVIGs) administered for 6 months to treat relapses of Wegener's granulomatosis (WG) or microscopic polyangiitis (MPA) occurring either under treatment or during the year following discontinuation of corticosteroids and/or immunosuppressants. Methods Patients received IVIGs (0.5 gm/kg/day for 4 days) as additional therapy administered monthly for 6 months and were assessed every 3–6 months. Corticosteroids could be maintained or reintroduced at the time of relapse; immunosuppressants could be continued but could not be reintroduced. At months 9 (end point) and 24 (followup), the following information was collected: complete or partial remission, relapse as assessed with the Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) 2005, and tolerance and safety of IVIG therapy. Results Twenty-two Caucasian patients (7 men and 15 women) were studied: 19 had WG, and 3 had MPA. Their median age was 53 years (range 19–75 years), and their median duration of systemic vasculitis was 27 months (range 7–109 months). Their median BVAS 2005 score was 11 (range 3–25). At study entry, 21 patients were ANCA positive, and 21 patients were taking steroids and/or immunosuppressants. All patients experiencing relapse were treated with the same drug(s) plus IVIGs. All patients initially responded to IVIG therapy. By month 9, 13 patients had complete remission, 1 had partial remission, 7 had relapse, and 1 had treatment failure. In 8 of the 14 patients who had remission, the response persisted at month 24. Seven patients experienced minor side effects. Conclusion IVIGs induced complete remissions of relapsed ANCA-associated vasculitides in 13 of 22 patients at month 9. Because of the good safety and tolerance profiles of IVIGs, these agents can be included in a therapeutic strategy with other drugs used to treat relapses of WG or MPA.

Antiphospholipid antibodies (aPL) are common in ITP, but their role for the occurrence of ITP-related thrombosis is controversial. We performed a systematic review and a meta-analysis to investigate the risk of thrombosis associated with lupus anticoagulant (LA), anticardiolipin (aCL) and anti-β2GP-I antibodies in primary ITP. The literature search was run on Medline, Cochrane and ISI Web of Science from January 1st 1980 to December 31st 2014. Unpublished studies were searched in meeting abstracts. The main analysis assessed the risk of all thromboses (arterial or venous) associated with the presence of LA, aCL or anti-β2GP-I antibodies. Random-effect models were used to calculate odds ratios (OR) and their 95% confidence intervals (CI). Searches in electronic databases retrieved 776 citations. Twelve additional studies from unpublished literature were added. Eventually, 10 cohort studies totalizing 1574 patients were included in the analysis. The pooled OR for the risk of all thromboses associated with LA was 6.11, 95% CI [3.40-10.99]; it was 2.14, 95% CI [1.11-4.12] with aCL. The ORs were similar when stratifying on the type of thrombosis (arterial vs. venous). Only two studies assessed the risk of thrombosis associated with anti-β2GP-I antibody positivity; consequently, no pooled OR was computed for these antibodies. This meta-analysis highly suggests that LA positivity, and to a less extent aCL antibodies, are associated with an enhanced risk of thrombosis in primary ITP patients. Further prospective studies are needed to identify the factors associated with the risk of thrombosis among LA patients before assessing prevention strategies.

Pulmonary involvement in Sweet's syndrome (SS) is rare. We report a case of SS with severe respiratory involvement responding to corticosteroid therapy. A 82-year-old man presented fever of 39 degrees C associated with cough and dyspnea, and crackles in the left lung. The infection work-up was negative. Chest X-ray showed cardiomegaly and left lower lobe pulmonary infiltrates. Pulmonary signs did not improve on treatment with antibiotics, and after 1 week maculopapular lesions appeared, localized on the knees, the periombilical area and the back. The antibiotics were changed without improvement. A skin biopsy revealed infiltration by neutrophilic granulocytes and marked edema in the dermis, consistent with SS. The patient's condition progressively worsened, requiring high oxygenotherapy, and he was transferred to an intensive care unit. Chest X-ray revealed an important alveolar and interstitial syndrome. Bronchoalveolar lavage found 170 leukocytes with 30% neutrophils (N < 5%), 7% lymphocytes and 63% macrophages. A search for bacteria, viruses or parasites in bronchoalveolar lavage was negative. The patient was treated with antibiotics, a high dose of furosemide and steroids for 4 days. Because the patient improved dramatically within 5 days, with a negative infection work-up and a dramatic decrease of C-reactive protein, the antibiotics were stopped. Steroids were secondarily tapered very slowly. A chest computed tomography (CT) scan showed a substantial improvement of pulmonary lesions. We also review the 22 cases of pulmonary involvement of SS reported in the literature.

Resume Propos. – 1) Decrire les causes de symptomatologie musculaire chez des patients ayant eu une biopsie musculaire dans un service de medecine interne non oriente. 2) Preciser la valeur diagnostique des principaux examens paracliniques : electromyogramme (EMG), dosage des enzymes musculaires (CPK) et biopsie musculaire. Methodes. – Etude retrospective portant sur 90 patients ayant eu une biopsie musculaire de juin 1995 a mars 2001. Resultats. – Les diagnostics portes sont par ordre de frequence : maladies inflammatoires (35 cas), pathologies fonctionnelles (24 cas), neuropathies peripheriques (8 cas), pathologies organiques inclassables (7 cas), maladies metaboliques (5 cas), pathologies toxiques (4 cas), pathologies infectieuses (4 cas), amylose (3 cas). Les valeurs diagnostiques de l'EMG, de la CPK et de la biopsie musculaire pour le diagnostic d'organicite sont respectivement : sensibilite : 82, 47 et 29 % ; specificite : 46, 91, 100 % ; valeur predictive positive : 78, 94 et 100 % ; valeur predictive negative : 50, 40 et 36 %. La biopsie musculaire est toujours normale lorsque CPK et EMG sont normaux. Elle permet de poser un diagnostic dans un cas sur trois lorsque CPK et EMG sont divergents. Elle garde des indications lorsque l'EMG est simplement myogene et les CPK normales. Conclusions. – Les diagnostics portes devant une symptomatologie musculaire sont tres varies. Le faible pourcentage de biopsies musculaires diagnostiques impose une approche globale du patient et justifie la forte implication des internistes dans sa prise en charge. Compte tenu de l'importance de la pathologie fonctionnelle, l'intervention precoce d'un psychosomaticien dans la demarche diagnostique devrait etre evaluee afin d'essayer de limiter le nombre de biopsies musculaires non contributives.

Resume Propos. – Description clinique, biologique et evolutive de patients presentant une splenomegalie dans le cadre d’une sarcoidose systemique. Methode. – Etude retrospective de 17 dossiers de patients presentant une splenomegalie et une sarcoidose prouvee histologiquement. Resultats. – La splenomegalie est de decouverte clinique chez 13 patients, superieure a 4 cm de debord costal chez 11 patients et douloureuse dans cinq cas. Les signes cliniques le plus souvent associes sont une alteration de l’etat general avec un syndrome febrile (n = 9) et une hepatomegalie (n = 7). La radiographie thoracique est normale dans cinq cas et montre des adenopathies mediastinales chez neuf patients. On note frequemment une elevation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (81 %), une thrombopenie (n = 5) ou une pancytopenie (n = 5). Une corticotherapie est prescrite chez 88 % des patients avec une efficacite constante sur les symptomes douloureux, la taille de la rate et les anomalies biologiques associees. La corticotherapie, pas plus que la splenectomie realisee chez deux patients pour exclure un lymphome ne semblent modifier l’evolution au long cours de la maladie. La sarcoidose est le plus souvent multiviscerale et d’evolution chronique dans 82 % des cas. Conclusion. – Une splenomegalie peut s’observer au cours de la sarcoidose et poser des problemes de diagnostic differentiel avec un lymphome. La prise en charge de ces patients est mal codifiee, la corticotherapie est reservee aux formes symptomatiques ou aux splenomegalies massives. La splenomegalie s’integre le plus souvent dans le cadre de sarcoidoses chroniques et multiviscerales.

Introduction La litterature rapporte de rares observations d’infection par VHE associee a une vascularite [1] , [2] . Le pronostic de ces vascularites et de l’infection par le VHE merite d’etre decrit car l’infection par le VHE peut evoluer vers la cirrhose chez certains patients immunodeprimes et cela peut etre prevenu par un traitement antiviral [3] . Nous rapportons une observation de vascularite necrosante avec chondrite et syndrome de Sweet evoquant une polychondrite contemporaine d’une infection aigue par le VHE. Observation Une patiente âgee de 64 ans, sans antecedent particulier, etait hospitalisee en raison d’une fievre d’installation recente avec asthenie intense, des myalgies et polyarthrite. Durant l’hospitalisation apparaissait une chondrite de l’oreille gauche, un purpura vasculaire et des placards cutanes tres inflammatoires et infiltres sur les membres evoquant un syndrome de Sweet. L’hemogramme retrouvait une forte elevation du taux de polynucleaires neutrophiles et de la CRP ainsi que des transaminases. Le bilan infectieux retrouvait uniquement une serologie VHE avec IgM positives. L’infection aigue a VHE etait confirmee par la PCR dans les selles. Le bilan immunologique incluant recherche d’ANCA et de cryoglobulinemie ne retrouvait pas d’anomalie specifique. Les biopsies de peau permettaient de conclure a une dermatose neutrophilique et a une vascularite avec necrose fibrinoide. Medullogramme et biopsie osteomedullaire n’apportaient pas d’argument pour une hemopathie. L’ensemble du tableau clinique et paraclinique conduisait a envisager le diagnostic de premiere poussee de polychondrite atrophiante avec vascularite necrosante. Malgre un traitement par methylprednisolone en bolus puis par prednisone a 1 mg/kg/j apparaissaient de nouvelles lesions purpuriques necrotiques. Un premier bolus de cyclophosphamide (0,7 g/m2) etait prescrit, mais se revelait insuffisant a controler la maladie avec apparition de necroses de deux phalanges des orteils et persistance du syndrome inflammatoire ainsi que d’une polynucleose marquee. La maladie se stabilisait apres un deuxieme bolus prescrit 8 jours apres le premier. La patiente etait ensuite traitee selon un schema classique de vascularite necrosante. Le bilan hepatique se normalisait rapidement et definitivement. Elle a recu successivement cyclophosphamide, azathioprine, methorexate, et reste sous 5 mg/jour de prednisone. La maladie evolue maintenant depuis 3 ans sur un mode essentiellement articulaire, avec apparition d’une arthropathie inflammatoire destructrice digitale. Une seule poussee de vascularite tres limitee a ete observee. L’hepatite ne s’est pas reactivee. Discussion L’association d’une vascularite a l’infection par le VHE est tres rarement rapportee dans la litterature. Il s’agissait d’une vascularite cryoglobulinemique et d’un purpura rhumatoide [1] , [2] . Dans notre observation, l’infection pourrait avoir ete le declencheur de la maladie inflammatoire, qui s’est ensuite autonomisee. Le VHE peut entrainer une infection chronique cirrhogene chez les patients greffes et certains ayant une infection prolongee par le VIH. En revanche, son pronostic parait bon chez des patients presentant un rhumatisme inflammatoire chronique sous immunosuppresseurs [4] . Conclusion L’infection par le VHE pourrait etre un evenement declencheur de vascularite. Un traitement par immunodepresseur majeur ne doit pas etre retarde dans ce contexte par crainte d’aggraver l’hepatite. Une surveillance de l’infection reste requise jusqu’a guerison.

Introduction La coexistence d’une myasthenie auto-immune avec une dermatomyosite reste une association tres rare. Nous en rapportons une observation. Observation Patiente de 88 ans presente depuis plusieurs mois un erytheme du visage, touchant en particulier le front, les oreilles qui va s’etendre a la region du decollete associe a un prurit. Elle est traitee pendant plusieurs mois par des traitements locaux sans amelioration. En parallele, on note un amaigrissement de 4 kg en 3 mois, avec des difficultes pour sourire et egalement pour soulever les paupieres, temoignant d’une atteinte faciale. On rapporte egalement depuis quelques jours l’apparition d’une tete tombante et l’apparition de troubles de la deglutition, avec une dysphagie sur les liquides et egalement des troubles moteurs fluctuants du bras gauche. Le tableau clinique evoque de maniere typique un aspect de dermatomyosite, avec un erytheme assez diffus du visage mais predominant en particulier sur les paupieres et le front, egalement du decollete, associe a des papules de Gottron de la main droite. On note un ptosis surtout des deux paupieres mais predominant du cote gauche, avec une atteinte faciale avec des difficultes pour sourire, et egalement un deficit musculaire proximal bilateral, mais asymetrique, predominant sur le bras gauche. Les reflexes osteo-tendineux etaient normaux. Nous evoquons le diagnostic de myasthenie, qui est confirme par la positivite des anticorps anti-recepteurs de l’acethylcholine et egalement l’EMG avec un decrement significatif au-dela de 10 %. A noter qu’il n’y avait pas non plus de syndrome myogene associe, avec des CPK normal, temoignant d’une dermatomyosite amyopathique. Le deficit moteur n’est a rattacher uniquement qu’a la myasthenie. Nous mettons en place une corticotherapie a 1 mg/kg qui permet d’ameliorer le deficit moteur du membre superieur, egalement le ptosis et d’ameliorer l’erytheme facial simultanement, mais egalement de la pyridostigmine. Le bilan etiologique ne retrouve pas d’etiologie paraneoplasique, ni de thymome sur le TDM corps entier. Discussion L’association myasthenie et dermatomyosite est deja decrite dans une trentaine de cas dans la litterature, cette association est cependant extremement rare. Cependant, 1 seul cas francais decrit l’association myasthenie et dermatomyosite amyopathique. Nous rapportons ainsi la deuxieme observation. Conclusion Cette association pose le probleme d’un deficit moteur qui peut etre en rapport soit avec la dermatomyosite, soit la myasthenie, soit l’activite des deux maladies.

Introduction Nous rapportons le cas d’une myosite inflammatoire avec anticorps anti-Ku s’exprimant par une camptocormie. Il existait une atteinte neurologique associee aux anti-Ku tres rarement decrite : l’atteinte trigeminale. Observation Une femme de 69 ans presente depuis 2 ans des paresthesies peribuccales. Ces paresthesies ont debute dans la face interne des joues et au niveau lingual, puis elle a developpe une sensation de dents longues. Les paresthesies se sont ensuite etendues progressivement vers la levre superieure, puis les joues. Depuis un an, elle presente egalement un phenomene de Raynaud des mains, touchant les pouces. Depuis un mois, apparait progressivement une camptocormie. L’examen clinique retrouve des dysesthesies dans le territoire du trijumeau V2 et V3, ainsi qu’une camptocormie reductible. Le reste de l’examen est sans particularite. On ne retrouve pas de syndrome sec, pas de sclerose cutanee, pas de telangiectasie. Il n’y a pas de troubles de la deglutition. Sur le plan biologique, il existe des CPK augmentes a 250 (N Discussion Les anticorps anti-Ku sont rares et peuvent s’observer dans diverses maladies auto-immunes ou dans le cadre d’une myopathie inflammatoire, souvent alors dans le cadre d’un syndrome de chevauchement. La sur-expression de HLA classe 1 etait majoritairement retrouvee. Concernant l’atteinte trigeminale, elle est rapportee dans 5 observations avec des anti-Ku positifs mais seulement dans 1 cas de myosite avec anti-Ku. L’atteinte trigeminale a precede la myosite dans notre cas. Deux cas d’anti-Ku avec atteinte du nerf facial sont retrouves dans les publications, dont un cas associe avec l’atteinte trigeminale. La camptocormie avec anti-Ku est peu decrite dans la litterature : 5 sur 11 patients dans l’etude Rigoulet et al. ont une atteinte axiale, et 1 cas est rapporte par Zenone et al. Le syndrome de Raynaud est retrouve dans plus de la moitie des patients ayant des anticorps anti-Ku. Conclusion La myosite a anti-Ku est une entite distincte pouvant se manifester par une atteinte neurologique specifique : l’atteinte trigeminale, qui peut preceder l’atteinte musculaire. L’atteinte axiale, se manifestant par la camptocormie, parait une atteinte preferentielle de la myosite a anti-Ku. La myosite anti-Ku surexprime HLA de classe 1.

Introduction Le syndrome des abces aseptiques est une entite rare, touchant des organes varies et formant des abces. Des associations frequentes a certaines pathologies sont decrites. Nous rapportons le premier cas associant un syndrome des abces aseptiques et une aortite inflammatoire. Observation Un homme de 36 ans, tabagique sevre depuis 2 ans, presente des abces sous-cutane recidivants depuis 2008. En octobre 2009, il consulte pour des douleurs abdominales persistantes. Le scanner retrouve un anevrysme de la crosse aortique de 47 mm, un de l’aorte thoraco-abdominale de 54 mm, deux anevrysmes de l’aorte descendante de 36 et 25 mm, un anevrysme de 8 mm de l’artere iliaque droite. Un pontage aorto-bi-iliaque est realise, il n’y a alors pas d’examen anatomo-pathologique de l’aorte. En juin 2010, il presente une perte de 5 kilos en quelques semaines, une fievre a 39 °C et des sueurs. L’examen clinique est sans particularite. La CRP est elevee a 63,5 mg/L, sans hyperleucocytose. Un bilan infectieux exhaustif reste negatif. Le bilan immunologique retrouve des c-ANCA a 1/1600 sans specificite. L’enzyme de conversion est normale. Les IgG4 sont a 0,96 g/L. La biopsie osteo-medullaire montre une hyperplasie lymphoide aspecifique. Le scanner met en evidence de multiples lesions hepatiques et spleniques evoquant des abces de 0,5 a 2 cm. Le TEP-scanner retrouve une hyper-fixation des lesions hepatiques et spleniques, une fixation d’un nodule pulmonaire en base droite, et un hyper-metabolisme ganglionnaire sus et sous diaphragmatique, ainsi qu’une fixation de l’aorte abdominale sous-renale. La biopsie hepatique est realisee, aucun agent infectieux est identifie. L’evolution est spontanement favorable. En janvier 2011, il est opere en urgence pour une rupture de son allogreffe aortique. L’anatomo-pathologie retrouve une fibrose et une infiltration parietale lympho-plasmocytaire. Le scanner thoraco-abdominal post-chirurgical montre une regression des lesions hepatiques et spleniques, et l’apparition d’un anevrysme de l’artere mesenterique superieure et de l’artere iliaque gauche. Le patient est alors confie au service de medecine interne du CHU. Un traitement par prednisone 1 mg/kg/j et azathioprine 100 mg/j est initie en mai 2011. L’azathioprine est rapidement stoppe en raison d’une intolerance cutanee. En juillet 2011, le scanner retrouve une collection liquidienne de 45 mm dans le ligament gastro-splenique et une splenomegalie avec de volumineux abces spleniques. Le TEP-scanner retrouve une intense fixation de ces abces et un hyper-metabolisme de l’aorte abdominale et de l’artere iliaque gauche. Le traitement est intensifie par du cyclo-phosphamide a 100 mg/jour par os. En juillet 2012, le PET scanner identifie un hyper-metabolisme testiculaire droit, une masse sous-cutanee de la fesse gauche, une fixation splenique et du ligament gastro-splenique, et la disparition de la fixation aortique. Un traitement par infliximab 4 mg/kg toutes les 6 semaines est debute. En fevrier 2013, on note la regression des lesions spleniques, de la splenomegalie, la disparition de la collection du ligament gastro-splenique. Le patient rechute en novembre 2013 avec la reapparition du syndrome inflammatoire sous prednisone 10 mg. Le scanner permet d’observer l’augmentation des lesions spleniques, l’apparition d’adenopathies centimetriques retro-peritoneales et aortico-cave, ainsi que le doublement des diametres de l’anevrysme de l’artere iliaque interne droite et gauche alors que la tension arterielle reste normale. La posologie de l’infliximab est majoree a 5 mg/kg, un assaut cortisonique est realise. En mars 2014, le scanner montre l’augmentation de l’anevrysme de la crosse aortique (53 mm). On note une diminution de taille des abces spleniques. En octobre 2015, sous 15 mg de prednisone, une nouvelle rechute survient avec de la fievre et la majoration des abces spleniques, de la taille de l’anevrysme de la crosse aortique (56 mm). Nous majorons la corticotherapie. Un nouveau geste chirurgical est discute. Discussion Nous n’avons pas retrouve dans la litterature de cas d’aortite au cours de cette maladie. La possibilite d’une aortite au cours d’une maladie des abces aseptiques est importante a connaitre afin de ne pas retarder la mise en route d’un traitement adapte. Chez notre patient, le diagnostic avait ete meconnu malgre deux complications graves chirurgicales, et malgre plusieurs traitements antibiotiques inefficaces. Conclusion L’aortite est une nouvelle localisation du syndrome des abces aseptiques.

Introduction La thrombopenie immunologique (TI) expose a un exces de risque de thrombose. Parmi les facteurs de risque, le role des anticorps antiphospholipides (aPL) est controverse. Nous avons conduit une revue systematique et meta-analyse pour evaluer le risque de thrombose associe a la presence d’anticoagulant circulant (ACC), d’anticorps anticardiolipide (aCL) et anti-β2GP1 dans la TI primaire. Patients et methodes La recherche des etudes publiees a ete realisee sur Medline, Cochrane et ISI Web of Science entre le 1er janvier 1980 et le 31 decembre 2014. Les etudes non publiees ont ete recherchees dans les resumes des congres. L’analyse principale concernait le risque de thrombose (arterielle ou veineuse) associe a la presence d’ACC, d’aCL et d’anti-β2GP1. Des modeles a effet aleatoire on ete utilises pour calculer des odds ratio (OR) assortis de leurs intervalles de confiance a 95 % (IC95 %). Resultats La recherche sur base de donnees a retrouve 776 citations, completees par 12 etudes non publiees. Au final, 10 etudes de cohortes ont ete incluses, totalisant 1574 patients. L’OR global pour le risque de thrombose associe a la presence d’ACC etait 6,11 (IC95 % : 3,40–10,99). L’OR associe a la presence d’aCL etait 2,14 (IC95 % : 1,11–4,12). Les OR etaient similaires en stratifiant les analyses sur le type de thrombose (arterielles versus veineuses). Il n’y avait pas d’heterogeneite statistique ni de biais de publication. Seulement deux etudes ont evalue le risque associe a la presence d’anticorps anti-β2GP1, empechant toute mesure d’effet global. Conclusion Cette meta-analyse montre un risque de thrombose fort associe a la presence d’ACC chez les patients atteints de TI primaire. Des etudes prospectives doivent etre conduites pour preciser les facteurs influencant la survenue de thrombose chez ces patients, avant d’envisager des strategies de prevention.

Introduction Alors que les cytopenies auto-immunes sont une complication classique du lupus erythemateux dissemine (LED), la myelofibrose (MF) lupique reste rare. Elle peut preceder ou apparaitre au cours de son evolution. Le traitement n’est pas codifie, mais les corticoides, les immunosuppresseurs ou les immunoglobulines intraveineuses ont ete proposes avec de bons resultats. Nous rapportons ici un nouveau cas. Nous en rapportons un nouveau cas. Observation Une patiente de 59 ans est hospitalisee pour bilan d’anemie. Dans ces antecedents, on retient un lupus a predominance articulaire diagnostique un an auparavant devant l’association d’arthralgie inflammatoire, avec ACAN positifs a 1/2500 dont anti-DNA positifs a 24 UI, anti-Sm positifs et traite par hydroxychloroquine. Cette patiente a presente progressivement un tableau d’asthenie avec la decouverte d’une anemie normocytaire a 9 g/dL avec un VGM a 89 fl, sans autre anomalie des lignees. Le bilan de cette anemie retrouve des reticulocytes a 30 000/mm3, l’haptoglobine est normale, ainsi que les LDH et la bilirubine. La CRP est normale a 2,8 mg/L. La creatinine est a 42 μmoles/L. Les dosages des vitamines B9, B12, du bilan hepatique, du bilan martial et de la TSH sont normaux. L’electrophorese des proteines seriques est sans particularite. Les serologies virales CMV, EBV sont en faveur d’infection ancienne et la serologie Parvovirus B19 est negative. Une premiere biopsie osteomedullaire (BOM) est effectuee, ne retrouvant qu’une hyperplasie medullaire predominant sur les lignees megacaryocytaire avec un infiltrat lymphocytaire T reactionnel. Une corticotherapie est debutee a 1 mg/kg dans ce contexte avec une bonne amelioration initiale mais une rechute 1 mois et demi plus tard de son taux d’hemoglobine a 8,9 g/dL toujours de presentation aregenerative. Une deuxieme BOM est effectuee, retrouvant finalement une MF avec une dysmyelopoiese associes a des troubles de maturation non specifique, une dissociation des ilots erythroblastiques, des megacaryocytes nettement diminues et dystrophiques, avec reseau reticulinique moderement densifie. Les anticorps anti-CD20 et CD3 montrent un discret infiltrat lymphocytaire essentiellement T reactionnel. L’anticorps anti-glycophorine montre une dissociation des ilots erythroblastiques. Devant la corticodependance, elle beneficie finalement d’un traitement par cyclophosphamide, a la dose de 500 mg dose totale, avec une ascension progressive de son taux d’hemoglobine jusqu’a 12 g/dL apres 6 cures en diminuant progressivement la corticotherapie. Conclusion La moelle osseuse est un organe cible du LED, meme si son atteinte reste rare. Une revue de 30 cas montre des anomalies pouvant s’associer en proportion variable : fibrose, hypoplasie, hemophagocytose, ou meme aspect evoquant une myelodysplasie [1] . Il existe probablement des mecanismes differents, humoraux et cellulaires, pour une meme pathologie, expliquant probablement le polymorphisme de ces atteintes. Dans le cas de la MF, qui semble representer la majorite des atteintes medullaires, la principale cause pourrait etre un desequilibre entre les depots de collagene et la destruction du collagene par les collagenases [2] . Au vu des differentes atteintes medullaires du LED, il semble necessaire d’evoquer le diagnostic de LED chez des patients jeunes chez qui on decouvre une atteinte hematologique centrale. Par ailleurs, un bilan adapte, comportant myelogramme et biopsie osteomedullaire, qu’il faut savoir repeter au vu de notre observation, doit etre realise en cas de cytopenies mal expliquees chez un patient lupique, afin d’ameliorer la prise en charge, d’autant plus que la strategie therapeutique de ces patients doit etre differente de celui des patients presentant une MF primitive ou idiopathique. Le traitement reste mal codifie, les fortes doses de corticoides semblant le plus souvent meme si les immunoglobulines intraveineuses ou le rituximab paraissent aussi avoir une efficacite dans certains cas [3] .

Introduction Les rhabdomyolyses par hypokaliemie liees a une intoxication par la glycyrrhizine sont rares. Nous en rapportons un cas. Observation Un homme de 36 ans est hospitalise pour une tetraparesie associee a des crampes musculaires. Dans les jours precedents, il a presente une bronchite asthmatiforme pour lequel il a pris de la prednisolone a 60 mg et de l’amoxicilline. On note un antecedent de colique nephretique par lithiase urinaire. A l’admission, il est hypertendu a 174/116, tachycardie a 111, et presente des douleurs musculaires intenses diffuses. Les reflexes osteotendineux sont normaux, le testing musculaire note une paresie a 3/5 predominant sur les muscles proximaux. L’electrocardiogramme montre un aplatissement des ondes T sans ondes U. Les examens biologiques realises a l’entree revelent une hypokaliemie a 2,6 mmol/L, une rhabdomyloyse avec des CPK a 942 (N Discussion La glycyrrhizine est classiquement responsable d’une HTA. Plus rarement, elle peut etre responsable d’hypokaliemie, d’œdeme peripherique ou pulmonaire, voire de rhabdomyolyse parfois importante en rapport avec l’hypokaliemie. Conclusion L’interrogatoire reste primordial pour faire le diagnostic d’intoxication a la glycyrrhizine.

International guidelines on immune thrombocytopenia (ITP) management recommend vaccination against Streptococcus pneumoniae (S.p.), Haemophilus influenza b (Hib) and Neisseiria meningitidis (N.m.) before splenectomy. French guidelines also recommend these vaccinations before rituximab. The aim of this study was to assess the application of these recommendations. The French Adult ITP: a French pHarmacoepidemiological study (FAITH, n°ENCEPP 4574) is aimed at following in the French national health insurance system database (SNIIRAM) the cohort of all incident and persistent or chronic primary ITP adults treated in France. We assessed vaccine exposure in the 1,106 patients who entered the FAITH cohort between 2009 and 2011. Vaccination was said "recommended" if performed at least 2 weeks before rituximab or splenectomy accordingly with French guidelines. Among the 423 non-splenectomized patients exposed to rituximab, vaccination rates against S.p., Hib and N.m. were respectively 32.4%, 18.9%, and 3.8%. It was recommended in 12.8%, 6.6%, and 1.2% of the patients, respectively. Among the 178 splenectomized patients, vaccination rates were 70.2%, 47.0%, and 11.9%, respectively (recommended: 60.1%, 35.7%, and 9.5%). Among the splenectomized patients previously exposed to rituximab (n = 67), 53.3% of the vaccinations occurred during the semester following a rituximab infusion that is during the maximal B-cell depletion period. In multivariate analyses, a disease duration exceeding 3 months was the sole factor associated to recommended vaccination in rituximab-treated patients as well as in splenectomized patients. This study stresses the need of better and earlier vaccination of ITP patients.

The objective of this study was to describe the exposure to non-corticosteroid treatments in adult primary immune thrombocytopenia (ITP) patients before the chronic phase at a nationwide level. Study population is derived from the 2009–2011 cohort of the French Adult Immune Thrombocytopenia: a French pHarmacoepidemiological study (FAITH, no. ENCEPP 4574). The FAITH cohort includes all incident and persistent or chronic adult primary ITP patients treated in France. It was built through the nationwide French health insurance database, called SNIIRAM. For the present study, we included FAITH patients who were followed by at least 12 months and who had at least one exposure to a non-corticosteroid treatment before the ITP chronic phase. Exposure to non-corticosteroid treatments was searched through in- and out-hospital dispensing. Predictors of the choice among first-line non-corticosteroid treatments (rituximab, splenectomy or other drugs) were studied using a multinomial regression. The study population included 443 patients. Non-corticosteroid treatments used in more than 10% of the patients at any time before the chronic phase were: rituximab (57.8%), splenectomy (22.1%), TPO-RAs (16.8%), repeated intravenous immunoglobulin (IVIg) courses (15.0%), danazol (14.4%) and dapsone (10.8%). Rituximab was the most used first-line non-corticosteroid treatment (45.4%). TPO-RAs and dapsone were more frequently used after 65 years of age (respectively, 24.8% versus 12.8%, p = 0.01 and 17.6% versus 7.2%, p = 0.0008), unlike splenectomy (16.4% versus 25.2%, p = 0.03). Age over 65 years was the sole independent predictor of first-line non-corticosteroid treatment choice. In conclusion, rituximab was the leading non-corticosteroid treatment used before the chronic phase. TPO-RAs were mainly used in accordance with their labeling. IVIgs were consistently used as a chronic non-corticosteroid treatment.

Background Romiplostim and eltrombopag, the two marketed thrombopoietin receptor agonists (TPO-RAs), have distinct binding sites and might have distinct pharmacodynamic mechanisms. The aim of this study was to compare their adverse drug reaction (ADR) patterns. Methods We selected in the French PharmacoVigilance Database all ADRs associated with TPO-RAs from TPO-RA marketing until the 31st of December 2013. Medical charts were reviewed. We conducted disproportionality analyses comparing romiplostim exposure in the reports of a given ADR pattern (thrombosis, neurological, cutaneous, gastrointestinal or hematological) to romiplostim exposure in all other TPO-RA-related ADR reports. Reporting Odds Ratios (RORs) were adjusted for age and gender. We also compared the number of reports of a given ADR pattern per million daily defined doses (DDDs) dispensed in France during the study period. Results We described 45 reports (53 ADRs) with romiplostim and 26 reports (37 ADRs) with eltrombopag. There were 19 venous thromboses. At least one other risk factor was present in 83.3% of the cases. Ten (55.6%) patients had been splenectomized previously. There were eight arterial thromboses. Another risk factor was noticed in all cases. There was no signal for an excess risk of thrombosis with romiplostim versus eltrombopag (ROR: 1.45, 95% CI [0.48–4.45]). There was a signal for a higher risk of gastrointestinal ADRs with eltrombopag (ROR: 30.28, 95% CI [3.23–383.86]) and of hematological ADRs with romiplostim (ROR: 14.36, 95% CI [1.73–119.08]). Dispensing data-adjusted comparisons led to similar results. Conclusions This study suggests different ADR patterns between romiplostim and eltrombopag.

Background Cryofibrinogenemia is frequently associated with cryoglobulinemia. The aim of this study was to determine the characteristics associated with the presence of cryofibrinogenemia in patients with cryoglobulinemic vasculitis. Methods This was a single-center retrospective study that included patients with cryoglobulinemic vasculitis who were tested for cryofibrinogen at a tertiary referral center between January 1, 2011 and December 31, 2012. Twenty-nine patients fulfilled the CryoVas (cryoglobulinemic vasculitis) Survey criteria for cryoglobulinemic vasculitis. Eighteen patients had a detectable cryofibrinogen (CF-positive) and 11 had no detectable cryofibrinogen (CF-negative). Median cryoglobulin levels were 89 ± 129 mg/L in the CF-positive group and 68 ± 82 mg/L in the CF-negative group ( P = .32). Median cryofibrinogen level was 70 ± 174 mg/L. Clinical manifestations were similar in both groups. Cancers and hematological disorders were more frequent among CF-positive patients (39% vs 0%, P = .026). Levels of alpha-1 and alpha-2 globulinemia were higher in the CF-positive group. Cryofibrinogenemia ≥ 100 mg/L was associated with cryoglobulinemic vasculitis (odds ratio [OR] 2.86; 95% confidence interval [CI], 1.06-7.73) in cryoglobulinemic patients. Presence of cryofibrinogenemia was associated with use of corticosteroids, immunosuppressants, or plasmapheresis in cryoglobulinemic vasculitis patients (OR 22.7; 95% CI, 2.02-256.44). Conclusions Our results strongly suggest that presence of cryofibrinogenemia is associated with a more severe phenotype among patients with cryoglobulinemic vasculitis.

Immune thrombocytopenia (ITP) is a rare condition. Its epidemiology is not well-known. First-line treatment is based on corticosteroids. ITP leads to persistency (lasting more than 3 months) in 70% of adult cases. Then, several second-line treatments (SLTs) are available, mainly splenectomy, rituximab (off-label) and thrombopoietin-receptor agonists. Their efficacy and safety have not been compared, particularly in the long-term. FAITH (French Adult primary Immune Thrombocytopenia: a pHarmacoepidemiological study) is dedicated to the building and follow-up of the cohort of all adults with primary ITP in France persistently treated (>3 months) through the database of French Health Insurance system (systeme national d'information interregimes d'Assurance maladie, SNIIRAM), in order to assess the benefit-to-risk balance of SLTs in real-life practice. CARMEN (Cytopenies Auto-immunes : Registre Midi-PyreneEN) is a clinical registry of all incident adult ITP patients in the Midi-Pyrenees region. It is aimed at describing ITP clinical features, assessing SLT benefit-to-risk balance and adherence to guidelines for ITP management. FAITH is registered n°ENCEPP/SDPP/4574.

Objectives Growing evidence suggests that vitamin D plays a key role in the pathogenesis and progression of autoimmune diseases, including systemic lupus erythematosus (SLE). Recent studies have found an association between lower serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels and higher SLE activity. We studied the relationship between 25(OH)D levels and Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) score, and we assessed for the first time the role of vitamin D in predicting SLE flare-ups. Methods Serum 25(OH)D levels were measured in 170 patients with SLE who were prospectively followed up for 6 months (Plaquenil LUpus Systemic study, ClinicalTrials.gov number NCT00413361). Results The mean SLEDAI score was 2.03±2.43 and 12.3% patients had active disease (SLEDAI ≥6). The mean 25(OH)D level was 20.6±9.8 ng/mL. Deficiency (25(OH)D

Resume Propos. – Evaluer lˈefficacite et la tolerance du traitement de la maladie de Horton non compliquee par trois bolus de 500 mg/j de methylprednisolone suivis d’une dose quotidienne de 20 mg/j d’equivalent-prednisone. Methode. – Etude retrospective de 15 observations. Resultats. – Six hommes et neuf femmes d’âge moyen de 70,9 ans ont ete traites et suivis en moyenne 41,5 mois. La vitesse de sedimentation moyenne initiale etait de 83 mm, la proteine C reactive de 94,6 mg/L. La biopsie d’artere temporale etait positive chez 11 patients. Les bolus ont ete bien toleres, a l’exception d’un cas (bouffee delirante aigue). Apres relais oral, deux patients ont presente des signes d’evolutivite clinique au cours du premier mois, necessitant une majoration de la corticotherapie. A un mois, 12 patients etaient asymptomatiques, dont neuf avec normalisation de la vitesse de sedimentation et de la proteine C reactive. La vitesse de sedimentation moyenne etait de 23 mm, la proteine C reactive de 13 mg/L. A trois mois, la dose moyenne de prednisone etait de 18,2 mg/j. La vitesse de sedimentation moyenne etait a 12 mm. La dose cumulee moyenne de prednisone au cours de la premiere annee etait de 5 349 mg (± 2 312 mg). Parmi les patients n’ayant pas recu plus de 20 mg/j de prednisone, aucun n’a developpe de sequelles de sa maladie de Horton, ni d’intolerance au traitement necessitant une intervention medicamenteuse au cours des deux premieres annees de suivi. En particulier, aucune fracture osseuse n’a ete observee. Huit patients ont ete sevres dans un delai moyen de 48,6 mois. Conclusion. – La prescription de trois bolus de 500 mg/j de methylprednisolone suivie de 20 mg/j de prednisone, sous couvert d’une surveillance clinique et biologique rigoureuse, pourrait etre une strategie d’epargne cortisonique interessante chez de nombreux patients presentant une maladie de Horton non compliquee.

Introduction: Population-based studies using health insurance databases are very useful for epidemiological studies, notably for rare diseases such as immune thrombocytopenia (ITP). French health insurance databases, called SNIIRAM (Système d'Information Inter-Régimes de l'Assurance Maladie) cover the entire French population (66 million inhabitants).We developed an algorithm that identifies incident primary ITP cases in the SNIIRAM. The aim of this study was to evaluate the positive predictive value (PPV) of this algorithm. Methods: The SNIIRAM is an electronic database prospectively recording demographic, hospitalization, long term disabling disease (LTD) and out-hospital drugs dispensing as well as other healthcare data. The algorithm used to identify newly diagnosed primary ITP patients follows several steps: 1) extraction of patients with at least one ITP code (D69.3 code of the International Classification of Disease, version 10 -ICD-10) as primary diagnosis during a hospital stay or as LTD; 2) exclusion of patients with ambiguous or contradictory codes, i.e.other D69 ICD-10 codes as LTD or hospital diagnosis between 12 months before and 6 months after the first ITP code, except D69.6 (thrombocytopenia, unspecified) and D69.9 (hemorrhagic condition, unspecified); 3) refining of the presumed date of diagnosis searching ITP drug dispensing in the six-month period before the first ITP code. A six-month wash out period is used to define incident ITP; 4) lastly, secondary ITPs are defined by a LTD or a hospitalization with codes corresponding to hematological malignancies, chronic viral infections and connective tissue diseases between 12 months before and 6 months after the presumed date of diagnosis. For the present validation study, we applied this algorithm to regional SNIIRAM data of the Midi-Pyrénées region (South of France, 3 million inhabitants) to identify incident ITP patients between July 1, 2012 and June 30, 2014. Medical charts were independently reviewed by two investigators. We calculated the PPVs of: 1) the diagnosis of ITP; 2) the fact that ITP was incident or not (compared with the true date of diagnosis and the true date of first ITP symptoms); 3) the identification of secondary ITPs. Results: We identified 200 incident ITP patients in the Midi-Pyrénées regional SNIIRAM during the study period. We could assess by medical chart review 168 cases. At ITP diagnosis, 70.4% of the patients were adults (≥18 years). Median age was 2.8 years in children and 63.0 years in adults. The male:female sex-ratio was 0.83. Overall, 66.6% of the patients had bleeding symptoms. The median platelet count was 10 x 109/L. After medical chart review, 161 cases were true ITP yielding a PPV of 95.8% (95% confidence interval - 95% CI: 92.8-98.8). Among them, 128 were incident according to the date of symptom onset and 134 were incident according to the true diagnosis date yielding PPVs of 79.5% (95% CI: 73.2-85.7) and 83.2% (95% CI: 77.4-89.0), respectively. As expected, the PPV for newly diagnosed ITP was significantly lower in case of low platelet count as first symptom compared tobleeding revealing ITP (respectively, 65.4%, 95% CI: 52.5-78.3 and 92%, 95% CI 86.9-97.0, p=0.08). The median time from the date of first symptoms and the estimated date of ITP onset by the algorithm was 3 days (interquartile range - IQR: 0 to 20). The median time from the true date of diagnosis and the estimated date of ITP diagnosis by the algorithm was 0 days (IQR: 0 to 15). Ten patients were identified as having a secondary ITP using the algorithm: 4 lymphoid neoplasms (2 B-cell lymphoma, 1 Hodgkin lymphoma and 1 chronic lymphoid leukemia), 4 connective tissue diseases (sarcoidosis, rheumatoid arthritis, systemic sclerosis and Sjögren syndrome, 1 case each) and 2 chronic infections (HIV and HCV). There was no misclassification after medical chart review. On the contrary, 7 secondary ITPs identified by medical chart review were not detected by the algorithm: 3 CMV and 1 EBV infections, 1 Waldenström disease, 1 plasmocytoma and 1 myelodysplastic syndrome. Conclusions: This algorithm showed good PPV in identifying incident primary ITP patients and could be extended to other similar databases. The estimated date of ITP onset may be delayed in case of isolated chronic thrombocytopenia because platelet count results are not recorded in the database. The SNIIRAM is not a useful database to detect virus-associated secondary ITP. Disclosures No relevant conflicts of interest to declare.