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Zusammenfassung Hintergrund Die über die letzten Jahre/Jahrzehnte ausgebaute und optimierte gefäßchirurgische Grundversorgung hat auch das Fallaufkommen von Sekundärkomplikationen wie das Nahtaneurysma (NA) wesentlich erhöht. Ziel Darstellung der sekundären Versorgungsdiagnose NA in ihrem/r Fallaufkommen, Ätiopathogenese, Symptomatologie, Diagnostik, periinterventionellem/-operativem Management und Outcome, basierend auf selektiven Referenzen der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur und eigenen klinischen Versorgungserfahrungen. Methode Narratives Review Ergebnisse Schlussfolgerung Das NA als relevante Versorgungsgröße ist inzwischen längst mit in den Fokus eines basalen gefäßchirurgischen/-interventionellen Betreuungsprofils gerückt, dem sich der Gefäßchirurg/-interventionalist aufgrund der bestehenden Herausforderung hinsichtlich des anspruchsvollen diagnostischen und therapeutischen Managements mit seiner ganzen fachspezifischen Kompetenz widmen muss.

ZusammenfassungUnser „Bauchgehirn“ besteht nicht nur aus einem eigenständig tätigen enterischen Nervensystem, sondern auch aus bidirektionalen Verbindungen mit Parasympathikus und Sympathikus sowie zu Gehirn und Rückenmark. Neue Studien zeigen, dass diese Verbindungen schnell Informationen über die aufgenommene Nahrung an das Gehirn weiterleiten können, um so das Hungergefühl und komplexes Verhalten wie Belohnungslernen zu steuern. Aber auch unser emotionales Erleben, insbesondere Stress, hat einen starken Einfluss auf das gastrointestinale System. Das Immunsystem, die Motilität und die Barrierefunktion des Gastrointestinaltrakts werden außerdem stark vom intestinalen Mikrobiom moduliert. Lokale Bakterien können über freigesetzte Stoffwechselprodukte und Neuropeptide direkt die neuronale Kommunikation beeinflussen und Entzündungsfaktoren kontrollieren. Intensive Forschung in den letzten 10 Jahren konnte außerdem belegen, dass das intestinale Mikrobiom emotionale und kognitive Aspekte unseres Verhaltens beeinflusst und somit im Fokus zahlreicher neuropsychiatrischer Erkrankungen wie z. B. Depressionen und Angststörungen steht.Dieser Übersichtsartikel soll einen kurzen Überblick über die anatomischen Grundlagen der sogenannten Darm-Gehirn-Achse geben und Modi der bidirektionalen Regulierung vorstellen. Über indirekte Verbindungen zum limbischen System kann die Darm-Gehirn-Achse wesentlich Stress und Angst, aber auch die Schmerzverarbeitung beeinflussen. Außerdem wird die Rolle des Mikrobioms erläutert und werden zukünftige Wege dargestellt, wie die (Mikrobiom-)Darm-Gehirn-Achse emotionales Erleben, Schmerzverarbeitung und Darmfunktion beeinflussen kann. Diese Zusammenhänge sind für die Weiterentwicklung der Viszeralmedizin und damit auch für den Viszeralchirurgen relevant, um interdisziplinär orientierte zukünftige Behandlungskonzepte zu entwickeln.

ZusammenfassungIn der Chirurgie gibt es zahlreiche Gesundheitsgefährdungen für das Personal.Ziel des Artikels ist, die Risiken für die Gesundheit und die Arbeitsfähigkeit des chirurgischen Personals und die Möglichkeiten für die Verbesserung des Arbeitsschutzes im Sinne der Verhaltens- und Verhältnisprävention sowie der Sekundär- und Tertiärprävention vor allem im Hinblick auf die Zusammenarbeit mit dem Betriebsarzt am Beispiel des Arbeitsplatzes OP-Saal aufzuzeigen.Die narrative Kurzübersicht basiert auf eigenen arbeitsmedizinischen, chirurgischen und interdisziplinären Erfahrungen aus der täglichen Praxis und selektiven Referenzen der aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Literatur.Die mögliche tätigkeitsbedingte Gesundheitsgefährdung und die Risiken für die Arbeitsfähigkeit des medizinischen Personals sowie die Möglichkeiten für den Arbeitsschutz im Sinne der Verhaltens- und Verhältnisprävention sind eine bedeutsame, nicht zu unterschätzende (da teils auch gesetzlich vorgeschriebene) Angelegenheit im interdisziplinären Status der Chirurgie. Vor allem den Berührungspunkten zur Arbeitsmedizin muss sich diese Disziplin (neben eigenem Kenntniserwerb von chirurgischer Seite) verantwortungsvoll widmen.

The World Health Summit 2011 confirmed the epidemic-like occurrence of diabetes mellitus and obesity. In Germany, 62.7 % and 21.9 % of the population have a BMI of more than 25 kg/m² and more than 30 kg/m2, respectively. Currently, 10.5 obese people per 100 000 German inhabitants undergo bariatric surgery, while 86 and 114.8 per 100 000 in France and in Sweden, respectively, favor bariatric surgical interventions. Aim By means of a scientific case report, the instructive case of a young patient with morbid obesity is illustrated based on 1) selective references from the medical literature and 2) insights from the daily clinical practice in the case-specific medical and perioperative management after successful surgery for malformation in his childhood and, thus, the limited therapeutic options of metabolic surgery. Case report (case-, diagnostic-, and treatment-specific aspects) 35-year-old patient with morbid obesity. Medical history: Status after surgical intervention for gastroschisis as a newborn (surgery report not available). Clinical findings: Super obesity characterized by 234 kg and 174 cm (→ BMI: 77.3 kg/m²), hypogonadotrophic hypogonadism. Approach & course: Outcome (early postoperative and mid- to long-term): The patient tolerated the intervention well. Postoperative course was uneventful with regard to mobilization, beginning of oral nutrition, and wound healing; there was a subsequent weight reduction due to a “common channel” of 250 cm. Conclusion While the increase of obesity prevalence in adults has currently stopped, incidence in children and teenagers is rapidly rising. The consequence might be that children and young adults who have undergone bariatric surgery in childhood and adolescence can develop complications from these former interventions as adults. Therefore, it is reasonable to recommend follow-up investigations within specialized centers according to well-established standards. On the other hand, the increasing prevalence of obesity in childhood leads to the possibility that adults who underwent pediatric surgery because of embryonal malformations may require an appointment with a bariatric surgeon at some point. For these patients (as a representative example of the transition of care phenomenon), the risk of metabolic surgical intervention is increased; such operations require the appropriate knowledge and expertise of the bariatric surgeon on embryonal malformations and their approach by pediatric surgery.

Zusammenfassung Einführung Um die Reservoirfunktion des Magens zu ersetzen und ein Postgastrektomiesyndrom zu vermeiden, wird nach einer Gastrektomie nicht selten ein jejunaler Pouch als Teil der Roux-en-Y-Ösophagojejunostomie zur anatomischen Resektion im oberen Gastrointestinaltrakt gebildet. Eine Abflussstenose mit Pouchdilatation, die mit konsekutiven abdominellen Beschwerden einhergeht, ist eine mögliche Spätkomplikation. Eine konservative Therapie bleibt oft ohne dauerhaften Erfolg, was meist eine operative Sanierung erforderlich macht. Eine endosonografisch geführte Jejunojejunostomie mit „Lumen-apposing Metal Stent“ (LAMS) ist dahingehend eine neue vielversprechende Therapieoption. Fallpräsentation Bei einer 75-jährigen Patientin mit jejunalem Pouch nach vorheriger Gastrektomie wegen Magenkarzinoms (pT1b N1 [1/40] M0 L1 V1 G2 R0) traten seit Jahren wiederholt Beschwerden wie Erbrechen, postprandiale Bauchschmerzen und Krämpfe bei einer Abflussstörung des jejunalen Pouches mit einer konsekutiven Pouchdilatation auf. Konservative Therapie und Platzierung eines intestinalen Stents im stenotischen Abgang des abführenden Jejunalschenkels blieben ohne Erfolg. Es wurde eine endosonografisch geführte (EUS-geführte) Jejunojejunostomie mittels Hot-AXIOS-Stent-Platzierung (Boston Scientific, Ratingen, Deutschland) vom Pouchlumen aus zu einem aboralen Segment der hochgezogenen Jejunalschlinge angelegt. Seitdem (Follow-up: 12 Monate) war die Patientin dauerhaft beschwerdefrei mit konsekutiver Gewichtszunahme. Diskussion und Schlussfolgerung Die Jejunojejunostomie mit EUS-geführter Einlage eines „LAMS“ bietet eine Alternative zu einer operativen Sanierung bei Stenose und Passageproblemen des jejunalen Pouches. Sie ist mit einer weit geringeren Invasivität, zügigeren Rekonvaleszenz und damit entscheidend verbesserter Lebensqualität verbunden. Introduction In order to adequately replace the reservoir of the stomach and to avoid a post-gastrectomy syndrome, the anatomy of the upper gastrointestinal (GI) tract is reconstructed after gastrectomy – creating a jejunal pouch as part of Roux-en-Y oesophagojejunostomy. Stenosis of the efferent loop with pouch dilatation associated with subsequent abdominal discomfort and complaints can be considered a possible late complication. A conservative therapeutic approach is often unsuccessful and subsequent surgical intervention is necessary. Creation of an endosonography-guided jejunojejunostomy with a “lumen-apposing metal stent” (LAMS) is a novel and promising therapeutic option. Case Presentation In a 75-years old woman with jejunal pouch after previous gastrectomy due to gastric cancer (pT1b N1 [1/40] M0 L1 V1 G2 R0), there had been recurrent complaints for years, such as vomiting, abdominal discomfort and postprandial pain as well as spasms because of disturbed GI passage via the efferent loop with consecutive pouch dilatation. Conservative measures and placement of an intestinal stent within the stenotic segment of the efferent jejunal loop did not result in permanent improvement. Therefore, endosonography-guided (EUS-guided) jejunojejunostomy was performed with a Hot-AXIOS stent (Boston Scientific, Ratingen, Germany) from the endoluminal site of the pouch to an aboral segment of the jejunal loop. At the 12-month follow-up, patient was permanently asymptomatic with resulting increase in body weight. Discussion and Conclusion Jejunojejunostomy with EUS-guided implantation of an “LAMS” can be considered an alternative approach to surgery to solve problems with a strictured jejunal pouch due to disturbed GI passage. This is associated with far less invasiveness and traumatisation, prompt convalescence and, thus, substantially improved quality of life.

Zusammenfassung Ziel Untersuchung von Machbarkeit und Outcome EUS-gestützter Steinextraktionstechniken über einen transhepatischen Zugang bei Patienten mit postoperativ modifizierter Anatomie. Material/Methoden Alle konsekutiven Patienten (Pat.) mit Cholangiolithiasis und operativ veränderter Anatomie nach ggf. frustranem ERC-Versuch wurden in diese monozentrische Fallstudie eingeschlossen und bzgl. des technischen/klinischen Erfolgs charakterisiert. Ergebnisse Von 2004 bis 03/2020 wurden bei 449 Pat. EUS-gestützte Gallenwegdrainagen durchgeführt (n = 37 Pat. mit Cholangiolithiasis). Bei 8 der 37 Pat. erfolgte die Steinextraktion in EUS-ERCP-Rendezvoustechnik (kein Bestandteil der Studie, da keine operativ veränderte Anatomie vorlag). Bei 13 der verbleibenden 29 Pat. (45 %) wurden im Vorfeld frustrane Versuche der ballonenteroskopischen ERCP bei fehlender Erreichbarkeit der Papilla Vateri bzw. der biliodigestiven Anastomose unternommen. Der EUS-gestützte Zugang zu den Gallenwegen gelang bei allen 29 Pat. Die Steinextraktion erfolgte bei 26 Pat. (90 %) in antegrader Push-Technik nach vorheriger Ballondilatation der Papilla Vateri beziehungsweise der biliodigestiven Anastomose. Bei 11 Pat. (42 %) erfolgte nachfolgend zur Schienung der Papilla Vateri/biliodigestiven Anastomose die Einlage einer Doppelpigtailprothese („Ringdrainage“), die in der Regel nach 3 Monaten nach vorheriger sonografischer und laborchemischer Kontrolle mittels Gastroskopie wieder entfernt wurde. Bei 2 Pat. (7 %) erfolgte die Steinextraktion retrograd über den transhepatischen Zugang, bei 1 Pat. (3 %) wurde die Steinextraktion kombiniert in antegrader und retrograder Technik vorgenommen. Bei 2 Pat. (7 %) kam eine Cholangioskopie mit elektrohydraulischer Lithotripsie zum Einsatz.Die technische und klinische Erfolgsrate der Steinextraktion lag bei 100 % (29 von 29 Pat.). Re-Interventionen erfolgten bei 6 Pat. (21 %), Komplikationen traten bei 6 Pat. (21 %) auf. Schlussfolgerung Die EUS-gestützte Steinextraktion in antegrader oder retrograder Technik bei Patienten mit operativ veränderter Anatomie ist eine sichere, wenn auch technisch anspruchsvolle Methode der interventionellen Endoskopie/EUS. Sie hat eine hohe technische und klinische Erfolgsrate und eine niedrige Komplikationsrate. Sie hat das Potenzial, die zeitaufwendige ERCP mit Ballon-Enteroskopen und v. a. auch die PTCD und somit sekundäre und tertiäre Therapiealternativen zu ersetzen.

Zusammenfassung Hintergrund Das Praktische Jahr (PJ) stellt als letzter Abschnitt des Medizinstudiums eine prägende Ausbildungszeit dar, in der medizinisches Wissen konsequent in ärztliche Kompetenzen umgewandelt werden soll. Seit Novellierung der Ärztlichen Approbationsordnung (ÄApprO) vom 17. Juli 2012 sind ab 1. April 2013 die deutschen Universitäten verpflichtet, einen Ausbildungsplan in Form von PJ-Logbüchern für das Praktische Jahr in den Pflichttertialen Chirurgie und Innere Medizin bereitzustellen. In Vorbereitung dieser Neuerung hat der Medizinische Fakultätentag (MFT) im Juni 2012 Basis-Logbücher als Konsensusdokumente vorgelegt. An der Medizinischen Fakultät der Universität Magdeburg wird zur Ausbildung der PJ-Studierenden im Fach Chirurgie ein klinikspezifisches und in Eigeninitiative entwickeltes Portfolio genutzt. Es wurde überarbeitet und zu einem konkretisierten, alltagsbezogenen und stark klinisch orientierten, fakultätsspezifischen PJ-Logbuch nach Vorgabe des MFT umgestaltet. Ziel dieses erörternden Kommentars ist es, das Magdeburger fakultätsspezifische Logbuch in seiner klinischen, sowohl kasus- und diagnose- als auch interventions- bzw. operationsbezogenen Ausrichtung zu präsentieren. Damit sollen institutionelle Erfahrungen vermittelt und die Durchführung des chirurgischen Pflichttertials Chirurgie in unserer Einrichtung dargestellt werden. Methode Narrative Kurzübersicht unter Einbeziehung individueller Lehrerfahrungswerte und themenbezogener Literaturstellen aus „PubMed“ unter den Suchwörtern „surgical logbook“, „practical year“ und „medical teaching“. Hintergründe und Ziele der Dokumentmodifizierung der Fachabteilungen werden erläutert. Ergebnis Das Logbuch unterteilt sich in 6 Abschnitte: Einführung, Basisteil, Anforderungskatalog, ausgesuchte chirurgische Krankheitsbilder und Operationen sowie Informationen zu PJ-Veranstaltungen und eine Anleitung zur Herstellung eines Fallberichtes. Schlussfolgerung Das vorgestellte Magdeburger Logbuch der chirurgischen Fächer entspricht den Vorgaben des MFT und ist gleichzeitig an die Gegebenheiten und die Lehre der Magdeburger Medizinischen Fakultät angepasst. Den Studierenden wird ein alltagsbezogenes, klinisch relevantes Dokument an die Hand gegeben, um gemeinsam mit einem schlüssigen Ausbildungskonzept unverzichtbare praktisch-klinische Kompetenzen zu erwerben.

ZusammenfassungPseudoaneurysmen (PSA) zählen zusammen mit den Hämatomen zu den häufigsten Komplikationen nach kathetergestützten Eingriffen.Ziel und Methode Die narrative kompakte Kurzübersicht umreißt sowohl die Entstehung und Charakteristika von Pseudoaneurysmen sowie die Optionen der Diagnostik und Therapie als auch deren mögliche Komplikationen.Ergebnisse Ätiopathogenese: Durch den nicht verschlossenen Stichkanal der Punktion kommt es zum kontinuierlichen Blutausstrom aus dem Gefäß, der im umliegenden Gewebe eine Pseudoaneurysmahöhle formt. Diese wird nicht wie beim wahren Aneurysma durch eine Gefäßwand begrenzt, sondern nur durch die umliegenden Gewebestrukturen eingedämmt. Dies ist aber meist nicht suffizient und es kommt zu einer raschen Ausbreitung und diffusen Einblutungen. Dadurch können umliegende Strukturen wie Nerven und Venen durch das expandierende Pseudoaneurysma komprimiert werden, woraus sich irreversible Schäden entwickeln können. Diagnostik: Die Duplexsonografie steht dominierend absolut im Vordergrund. Die CT-A, MR-A und DSA bleiben speziellen Fragestellungen oder klinischen Fallkonstellationen (z. B. Begleiterkrankungen etc.) vorbehalten – eine DSA ist stets mit Interventionsbereitschaft zu verbinden. Therapie: Mit der manuellen Kompression und der darauffolgenden Anlage eines Druckverbandes, einer ultraschallgestützten Kompression, der Thrombininjektion und der operativen Sanierung stehen mehrere Verfahren zur Auswahl. Die ultraschallgestützte Kompression sollte dabei immer sofort eingesetzt werden, da sie höchst effizient und ubiquitär verfügbar ist. Additiv zur Kompression kann die Thrombininjektion bei PSA ohne Nerven-/Gewebeirritation mit eingesetzt werden und bietet noch bessere Verschlussraten, ist jedoch anspruchsvoller in der Anwendung. Die operative Ausschaltung ist die effektivste Methode, bietet aber neben dem größten Aufwand die meisten Begleitkomplikationen wie Wundheilungsstörung bei mazeriertem Gewebe und den längsten Krankenhausaufenthalt. Alternative Verfahren zu den genannten haben sich bisher nicht durchsetzen können.Schlussfolgerung Das diagnostische und therapeutische Management von Pseudoaneurysmen stellt eine Herausforderung im interdisziplinären befund- und patientenadaptierten Vorgehen dar, das den erfahren Gefäßmediziner erfordert.

ZusammenfassungDer (Viszeral-)Chirurg lernt auch durch Anlehnung an zahlreiche medizinische Nachbarfächer die (patho)biochemischen und (patho)physiologischen Konsequenzen seines erkrankungsrelevanten operativen Wirkens (Veränderung der Anatomie des GI-Trakts und seiner Anhangsorgane, Medikation etc.) kennen und verstehen. Ziel & Methode Mit kompakter narrativer Kurzübersicht soll die Verflechtung von Gallensäuren (GS) im Stoffwechsel, insbesondere im Zusammenhang mit geplantem oder ausgeführtem (viszeral)chirurgischen Vorgehen illustriert werden. Dazu wurden i) einschlägige Referenzen der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur und ii) eigene fachspezifisch gewonnene Erkenntnisse herangezogen. Ergebnisse (Eckpunkte) 1. Chirurgie und Biochemie weisen schon früh in der Geschichte einen gemeinsamen Betrachtungsgegenstand auf, u. a. Lebererkrankungen wie z. B. hinsichtlich der Konsequenzen eines gestörten Pfortaderkreislaufs und der Leberzirrhose. 2. GS sind (i) natürliche Detergenzien, (ii) Bestandteile der Cholesterin-Gallensteine und (iii) essenzielle Signalmoleküle der Darm-Leber-Stoffwechselinteraktion. Cholsäure [CA] und Chenodesoxycholsäure [CDCA] dominieren mit je ~35 % den Gallensäure-Pool. Durch Konjugation der GS mit Taurin und Glycin wird ihre Löslichkeit erhöht. Der enterohepatische Kreislauf minimiert die Ausscheidung der GS. 3. Die Bildung der GS in der Leber aus Cholesterin (Umsatz/pro Tag: 0,2–0,6 g Cholesterol) kontrolliert die Cholesterin-7α-Hydroxylase (CYP7A1). Eine toxische GS-Akkumulation wird durch GS-induzierte Repression der CYP7A1-Expression und Sulfatierung der GS (Erhöhung der Harngängigkeit) verhindert. 4. GS haben regulatorische Aktivitäten im Energie-, Glukose-, Lipid- und Lipoproteinstoffwechsel und innerhalb des angeborenen Immunsystems. Durch die Bindung der GS an den Farnesoid-X-Kernrezeptor [FXR] und den membranalen G-Protein-gekoppelten Gallensäurerezeptor-1 [GPBAR1, TGR5] werden vielfältige Wirkungen im Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel ausgelöst. 5. GS triggern im braunen Fettgewebe und im Skelettmuskel durch Aktivierung des GPBAR1-MAPK-Signalwegs die Expression der Iodothyronin-Dejodinase (DIO2). Dadurch wird vermehrt Thyroxin (T4) in Trijodthyronin (T3) umgewandelt und in der Folge werden die Fettverbrennung und die Thermogenese gesteigert. 6. GS verändern das intestinale Mikrobiom durch bakteriolytische Aktivitäten und andererseits wird das GS-Profil vom Mikrobiom moduliert. Typische mikrobielle Wirkungen auf den GS-Pool sind die (i) Abspaltung der Glycin- und Taurinreste von den konjugierten GS durch „bile salt hydrolases“ und (ii) die chemische Modifizierung freier, primärer GS durch Re-Amidierung, Oxydation-Reduktion, Veresterung und Desulfatierung. 7. GS hemmen das durch Lipopolysaccharide (Membranbestandteil gramnegativer Bakterien) induzierte endotoxine Entzündungsgeschehen. Über die Bindung der GS an Makrophagenrezeptoren (GPBAR1 und FXR) wird (i) die LPS-induzierte proinflammatorische Zytokinbildung vermindert und die Expression des antiinflammatorischen IL-10 befördert. Außerdem werden (ii) das Leukozyten-„Trafficking“ reguliert und (iii) das Inflammasom von Makrophagen und neutrophilen Granulozyten aktiviert. 8. Die mit der Adipositaschirurgie (z. B. beim „Roux-en-Y gastric bypass“ [RYGB]) erzielten gewichtsunabhängigen Veränderungen korrelieren mit einem erhöhten GS-Serumspiegel und einem veränderten intestinalen GS-Profil. Letzteres führt sekundär zum „Umbau“ des Mikrobioms. RYGB hat u. a. positive Wirkungen auf den Stoffwechsel der Kohlenhydrate. So wird die Insulinsensitivität der Leber verbessert und die Sekretion des Glucagon-like peptide 1 gesteigert. Schlussfolgerung GS sind ein Paradebeispiel für metabolische Regulatoren, deren Interaktionen mit vielfältigen (patho)biochemischen und (patho)physiologischen Vorgängen (viszeral)chirurgisch relevante Erkrankungen und (viszeral)chirurgisch-operative Maßnahmen beeinflussen. Ihre biochemisch-physiologischen Aktivitäten und deren Verständnis auf molekularer Ebene sollten zum medizinisch-wissenschaftlichen Rüstzeug des versierten modernen (Viszeral-)Chirurgen gehören.

Zusammenfassung Einleitung Die Medikation des chirurgischen Intensivpatienten ist schwer kalkulierbar durch gestörte Organfunktionen, Organversagen, pathophysiologische Veränderungen bei schwerer Erkrankung und in der Sepsis, laufende Organersatz-, Nierenersatz- und Leberersatzverfahren sowie die unterschiedliche Pharmakokinetik/Pharmakodynamik (PK/PD) von medikamentösen Substanzen und zahlreichen Medikamenteninteraktionen. Ziel Interdisziplinäres Vorgehen im klinischen Alltag zur Optimierung sowohl der Vielfachmedikation als auch der laufenden medikamentösen Therapie von Patienten vor indizierten Operationen oder Interventionen sowie im Rahmen des peri- und postoperativen intensivmedizinischen Managements. Methode Etablierung einer „Drug Interaction Stewardship“ (DIS), analog und zeitgleich zur bereits etablierten Antibiotic Stewardship (ABS) in der Routine einer chirurgischen Intensivstation. Erweiterung des etablierten therapeutischen Drug-Monitorings (TDM) auf Standard-Antiinfektiva (Meropenem, Piperacillin-Tazobactam, Ceftazidim, Linezolid, Voriconazol, Fluconazol, Caspofungin), für die bisher kein TDM etabliert ist, an einer konsekutiven Patientenkohorte über einen definierten Zeitraum im Rahmen einer klinisch-systematischen „Single-Center“-Beobachtungsstudie (tertiäres Zentrum). Ergebnisse Im Zeitraum 01/2012 bis 08/2016 führten 1454 klinisch-pharmakologische Patientenvisiten zu 385 (26,5%) Änderungen einer vorher vom erfahrenen Intensivmediziner eingestellten medikamentösen Therapie, am häufigsten in 156 (10,7%) Fällen infolge einer neu kalkulierten PK/PD. 2333 Proben TDM ergaben in 1130 Fällen (48,4%) einen Talspiegel im gewünschten Bereich. In 427 (18,3%) Fällen war wegen eines zu niedrigen und in 776 (33,3%) Fällen wegen eines zu hohen Substanzspiegels eine Änderung der antiinfektiven Therapie nach Art, Dosis, Dosisintervall oder Applikationsart erforderlich. Schlussfolgerung DIS und TDM führen bei chirurgischen Intensivpatienten in einer hohen Rate zur Detektion von unerwünschten Medikamenteninteraktionen sowie inadäquaten Substanzspiegeln mit dem Ansatz für gezielte Therapieänderungen.

Zusammenfassung Einleitung Verbindungen abdomineller Arterien zu umgebenden luminären Organen, insbesondere bei triggernden Begleitumständen, sind seltene Erkrankungen, die jedoch im Rahmen der Verbreitung endovaskulärer Therapien und komplexer viszeral-/tumorchirurgischer Eingriffe mit nachfolgenden langwierigen adjuvanten Therapien zunehmend in Erscheinung treten. Methode Narrative Übersicht auf Basis aktueller wissenschaftlicher Referenzen und eigener klinischer und operativer Erfahrungen im entscheidungstechnischen Herangehen, im taktischen Vorgehen, den operativen Möglichkeiten sowie deren perioperativem Management anhand von 5 repräsentativen Fallkomplexen. Ergebnisse Ureteroarterielle Fisteln werden i. d. R. durch eine rezidivierende und intermittierende Makrohämaturie symptomatisch. Das Diagnostikum der Wahl stellt nach wie vor die Angiografie bei gleichzeitiger Möglichkeit der endovaskulären Therapie dar, die aufgrund der minimalen Invasivität, geringen Morbidität und Mortalität die offen chirurgischen Verfahren verdrängt hat. Aortoösophageale Fisteln können Folge von infektiösen und malignen Grunderkrankungen sowie offener und endovaskulärer Therapien an der Aorta sein. Das Mehrzeilen-Kontrast-CT des Thoraxes und Abdomens sowie die Gastroskopie haben in der Diagnostik Vorrang. Endovaskuläre Verfahren können nur als Bridging-Verfahren verstanden werden, allein der Prothesenausbau mit aortaler und gastrointestinaler Rekonstruktion gilt als kurativ. Aortoenterale Fisteln sind in sekundärer Form seltene Komplikationen der offenen und endovaskulären Aortenchirurgie. Das kontrastmittelverstärkte Mehrzeilen-CT weist eine hohe Sensitivität und Spezifität auf. Die offen chirurgische Therapie unterscheidet eine In-situ-Rekonstruktion von der extraanatomischen Rekonstruktion mit Aortenligatur. Die endovaskuläre Therapie ist Ausnahmefällen vorbehalten. Entzündliche Aneurysmen viszeraler Arterien können im Zusammenhang mit nahe gelegenen Entzündungsprozessen auftreten, wobei es sich meist um Pseudoaneurysmen handelt. Das geeignetste diagnostische Mittel besteht in der kontrastmittelverstärkten Dünnschicht-CT-Angiografie. Therapie der Wahl ist die endovaskuläre Ausschaltung mittels gecoverter Stents oder Embolisation. Schlussfolgerung Arterioviszerale/-lumenale Fisteln sind in Pathogenese, prädisponierenden Faktoren und klinischen Symptomen ähnlich. Unterstützt durch ein modernes Mehrzeilen-CT mit Kontrastmittel ist eine schnelle Verifizierung und Therapieplanung möglich. Die Suche nach einem individuellen Therapieansatz im interdisziplinären Konsil sollte berücksichtigen, dass die endovaskulären/interventionellen Verfahren primär sicher und effektiv sind, während die offene chirurgische Sanierung meist einzig kurativ ist.

Zusammenfassung Einleitung Das Ineinandergreifen der chirurgischen Fachdisziplinen bei der Bewältigung komplexer, chirurgisch therapierbarer Erkrankungen ist eine eminente Voraussetzung, um die Erfolgschancen der Behandlung zu steigern. Bei der zunehmenden Erweiterung der Indikationsgrenzen zur operativen Behandlung von ausgedehnten multiviszeralen Tumoren, bei iatrogenen Gefäßverletzungen im viszeral- und onkologisch-chirurgischen Operationsfeld und der mesenterialen Ischämie ist eine gefäßchirurgische Expertise vonnöten. Zielsetzung Narrative Übersicht auf Basis aktueller wissenschaftlicher Referenzen und eigener klinischer und operativer Erfahrungen im entscheidungstechnischen Herangehen zum taktischen Vorgehen und zu gefäßrekonstruktiven Möglichkeiten bei viszeralchirurgischen Eingriffen. Ergebnisse Beim Pankreaskarzinom mit seiner anhaltend schlechten Prognose ist die R0-Resektion die einzig kurative Therapieoption – damit werden intraoperativ erweiterte Anforderungen an den Chirurgen gestellt. Während die arterielle Gefäßrekonstruktion aufgrund erhöhter Morbidität und limitierter Evidenz weiter in der Diskussion und spezifischen Fallkonstellationen vorbehalten bleibt, ist die venöse Rekonstruktion mittlerweile etabliert. Auch bei ausgedehnten retroperitonealen Sarkomen ist im Rahmen multiviszeraler Resektionen die Rekonstruktion der infiltrierten V. cava inferior oder A. iliaca communis durch eine Patchplastik oder autologen Bypass-/Segmentersatz notwendig. Im Rahmen von inflammatorischen Prozessen sowie Tumoradhäsionen/-infiltrationen zu angrenzenden anatomischen Strukturen können intraoperative Gefäßverletzungen oder postoperative Gefäßalterationen auftreten, deren Rekonstruktion durch anatomische Varianten erschwert wird. Die extrem hohe Anforderung an den Viszeralchirurgen bei mesenterialen Ischämien wird durch eine kompetente Beurteilung der mesenterialen Gefäßstrecke auf Basis einer adäquaten Bildgebung und durch den Zeitfaktor bestimmt. Ein promptes rekanalisierendes Vorgehen entscheidet mit über die Prognose des Krankheitsbildes. Schlussfolgerung Gefäßrekonstruktionen in der Viszeralchirurgie, insbesondere der Tumorchirurgie, stellen hohe Anforderungen an die Expertise des Operateurs. Eminent dabei ist neben einer guten präoperativen Diagnostik eine entwickelte spezifisch gefäßchirurgisch-medizinische wie auch fachübergreifende Erfahrung in Fallmanagement und in der OP-Taktik/-Technik.

The mobilization of patients with diabetic foot syndrome after surgical treatment by debridement or partial amputation is usually difficult in daily practice and in inpatient care.A case report - with a representative case showing the innovative possibilities of an alternative mobilization option by means of a new orthesis ("iWALK 2.0The inpatient admission of a 59-year-old male patient revealed septic gangrene of the right foot in insulin-dependent diabetes mellitus. After admission and initial diagnosis, the calculated antibiotics therapy and initial surgical rehabilitation of the right foot took place. After stabilization and control of the infection, the minor amputation was performed at the Bona-Jäger line without primary wound closure, wound care was provided by vacuum sealing. Complicated by pre-existing peroneal paralysis of the contralateral leg following herniated disc, mobilization could be accomplished out of the wheelchair using a novel "free-hand" orthesis "iWALK 2.0" and a walker with physiotherapeutic support. Thus, while simultaneously relieving the operated foot, self-sufficient mobilization at a later time was possible. This gave the patient a positive attitude to life in addition to more independence.The successful application of the "free-hand" site "iWALK 2.0" under the listed clinical constellation thus suggests that it is a clear alternative of "postoperative rehabilitation" in the diagnosis of a surgically treated diabetic foot gangrene after minor amputation with a consolidated wound while ultimately serving to achieve a more comprehensive level of experience for targeted use with a clearly defined indication.Die Mobilisation von Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom nach operativer Versorgung durch Débridement oder Teilamputation gestaltet sich in der täglichen Praxis und im stationären Verlauf meist schwierig.Fallbericht – bei einem repräsentativen Fall sollen die innovativen Möglichkeiten einer alternativen Mobilisierungsoption mittels einer neuartigen Orthese („iWALK 2.0Die stationäre Aufnahme eines 59-jährigen männlichen Patienten erfolgte unter dem Bild einer septischen Gangrän des rechten Fußes bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus. Nach Aufnahme und Initialdiagnostik erfolgte die kalkulierte Antibiotikatherapie und operativ-chirurgische Erstsanierung des rechten Fußes. Nach Stabilisierung und Beherrschung des Infektes wurde die Minoramputation in der Bona-Jäger-Linie ohne primären Wundverschluss durchgeführt, die Wunde wurde mittels Vakuumversiegelung versorgt. Kompliziert durch eine vorbestehende Peroneuslähmung nach Bandscheibenvorfall kontralateral konnte die Mobilisation aus dem Rollstuhl heraus durch Verwendung einer neuartigen „Freihandorthese“ („iWALK 2.0“) und Gehgestell mit physiotherapeutischer Unterstützung erfolgen. Somit war bei gleichzeitiger Entlastung des operierten Fußes eine Mobilisation in den späterhin autarken Gang möglich, die dem Patienten neben einer weitestgehenden Selbstständigkeit ein positives Lebensgefühl zurückgab.Die erfolgreiche Anwendung der „Freihandorthese“ iWALK 2.0 unter der aufgeführten klinischen Befundkonstellation lässt darauf schließen, dass diese Orthese damit eine klare Alternative bei der postoperativen Rehabilitation darstellt, die weiterführend bei der Diagnose der konsolidierten Wunde einer operativ mit Minoramputation versorgten diabetischen Gangrän empfohlen werden kann, letztendlich auch, um einen umfassenderen Erfahrungsstand zur gezielten Anwendung bei klar umrissener Indikation zu erreichen.

Evaluation of skin diseases can be challenging for non-dermatologists. Even obvious well-characterized skin pathologies might be misleading and thus treatment can fail. Particularly the differentiation of surgical treated entities is important, for example the management of a wound healing disturbance profoundly differs from that of a pyoderma gangrenosum. This article outlines several easily mistaken pairs of dermatologic entities on one hand and surgical on the other. For example, a livedo vasculopathy can be confused with a leg ulcer, a nail melanoma with a simple hematoma and finally a hidradenitis suppurativa with an axillary abscess. Typical clinical signs and anamnestic data may often lead to the right diagnosis also assisted by the simple fact to “keep it in mind“.

ZusammenfassungAuf dem World Health Summit 2011 wurde die epidemieartige Verbreitung von Diabetes mellitus und Adipositas bestätigt. In Deutschland weisen derzeit 62,7% der Bevölkerung einen BMI über 25 kg/m² und 21,9% einen BMI über 30 kg/m² auf. Derzeit erhalten 10,5 Betroffene pro 100 000 Einwohner einen adipositaschirurgischen Eingriff, währenddessen in Frankreich 86,0 Betroffene und in Schweden sogar 114,8 Betroffene pro 100 000 Einwohner operiert werden. Die Entwicklung zahlreicher endoskopischer Techniken ermöglicht die Konditionierung (Bridging) von Hochrisikopatienten vor dem Einsatz operativer Methoden ebenso wie im therapeutischen Management chirurgischer Komplikationen. Dies erfordert jedoch ein selektives und spezialisiertes Vorgehen. Die Endoskopie in der Adipositas entwickelt sich aktuell zunehmend zu einem Spezialgebiet, das Erfordernis der Kenntnis der metabolisch-chirurgischen Methoden mit spezieller endoskopischer Expertise verbindet. Das Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, basierend auf ausgewählter Literatur und eigenen Erfahrungen die aktuellen Konzepte der Endoskopie mit ihren Besonderheiten darzustellen.

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Aufnahme eines 43-jährigen Patienten mit seit 2 Tagen bestehenden diffusen abdominellen Beschwerden anamnestisch (epigastrischer Beginn; keine abdominellen Voroperationen). Untersuchungen Gastroskopie und Abdomensonografie erbrachten nur eine geringgradige Gastritis, laborchemisch lediglich leichtgradige Leukozytose (10 610/µl). Nach 24 h klinischer Beobachtung bereits zunehmende Ileus-Symptomatik mit progredient geblähtem Abdomen, klingenden Darmgeräuschen und rezidivierendem, teils stuhligem Erbrechen. CT: intraluminaler Ileumtumor. Chirurgisch wurde die OP-Indikation gestellt. Diagnose Dringender Verdacht auf mechanischen Ileus aufgrund eines obstruierenden Dünndarmtumors mit geplanter frühelektiver Operation. Therapie In der Unterbauchlaparotomie Invagination im terminalen Ileum – nach Devagination wurde ein invaginiertes Meckel’sches Divertikel eruiert. Dieses wurde „wandbündig“ reseziert und das Ileum quer vernäht. Verlauf Postoperativ unauffällig. Folgerung Ein invaginiertes Meckel’sches Divertikel gehört zu den seltenen Ursachen für einen Dünndarm-Ileus bzw. ein unklares/akutes Abdomen beim Erwachsenen. Diese Ileus-Ursache sollte jedoch bei nicht voroperierten erwachsenen Patienten mit – wenn auch selten – in Betracht gezogen werden.

Zusammenfassung Einleitung Ziel war es, den Einfluss von Diabetes mellitus (DM) auf das frühpostoperative und langfristige „Outcome“ nach operativer Intervention beim Rektumkarzinom anhand prospektiv-multizentrisch gewonnener Daten einer repräsentativen Patientenzahl zu untersuchen. Methode Es wurden Daten der Qualitätssicherungsstudie „Rektum-Karzinom (Primärtumor) – Elektiv-Operation“ der Jahre 2008 – 2011 herangezogen, die über einen Erfassungsbogen mit 68 Items dokumentiert wurden. Über ein freiwilliges und regelmäßiges „Follow-up“ wurden Langzeitdaten eruiert. Unterteilt wurde in Patienten ohne DM und solche mit nicht- bzw. insulinpflichtigem DM (NIDDM bzw. IDDM). Ergebnisse Insgesamt wurden 10 442 Patienten eingeschlossen, zu 11,0 % NIDDM- und zu 7,2 % IDDM-Patienten. Patienten ohne DM waren mit durchschnittlich 67,3 (95 %-KI: 67,07; 67,55) Jahren jünger als IDDM- mit 71,7 (95 %-KI: 71,01; 72,35) Jahren oder NIDDM-Patienten mit 70,9 (95 %-KI: 70,41; 71,45) Jahren (p Diskussion Die metabolische Störung DM stellt wahrscheinlich neben dem patienteneigenen Risikopotenzial durch die Kombination der vergesellschafteten Komorbiditäten einen relevanten Einflussfaktor auf das „Outcome“ nach Rektumkarzinom-Chirurgie dar. Die postoperative Morbidität und Letalität werden erhöht, das onkochirurgische Überleben verringert.

Zusammenfassung Einleitung Pathologische Fistelungen des arteriellen Systems zu luminalen Organsystemen stellen eine Herausforderung in ihrem adäquaten Management dar. Ziel Wissenschaftlicher Fallbericht zur kombiniert gefäßchirurgisch und interventionell-radiologischen Versorgung einer seltenen rechtsseitigen uretero-iliakalen Fistel unter Diskussion des Vorgehens und Zusammenfassung gewonnener klinischer Erfahrungen. Fallkonstellation Stationäre Aufnahme eines 79-jährigen Patienten mit Hämaturie und Blasentamponade bei aktinisch bedingten Ureterstrikturen beidseits infolge neoadjuvanter Radiochemotherapie (im Rahmen der Vorbereitung einer abdominoperinealen Rektumexstirpation wegen suprasphinktären Karzinoms [ypT3ypN0M0]). Das Labor erbrachte eine Anämie, die transabdominale Sonografie eine Harnstauung bds. Die CT wies keine manifeste Blutung infolge wechselnder Hämorrhagieepisoden nach. Interventionelle Maßnahmen Zunächst erfolgten Blasenspülung und Katheterwechsel in den Ureteren. Aufgrund der ausgelösten rechtsseitigen endoluminalen Blutung in den rechten Ureter wurde die kombiniert gefäßchirurgische/interventionell-radiologische Versorgung mit i) Amplatzer-Insertion (AMPLATZER™Vascular Plug II; St. Jude Medical, Saint Paul, Minnesota, U.S.A.) in die A. iliaca interna dextra und ii) rechts-iliacalem Stenting durch „cross-over“-Manöver von links-femoral vorgenommen. Verlauf Infolge einer Dissektion am arteriellen Zugang rechts-femoral erfolgte eine Gefäßdesobliteration und Intimarefixation in der A. femoralis superficialis dextra. Der Patient stabilisierte sich zeitgerecht (u. a. periinterventionelle ITS-Betreuung) bei Entlassung am 15. postinterventionellen Tag ohne Anhalt für lokales Rektumkarzinomrezidiv. Eine Re-Blutung war nicht aufgetreten. Weiterhin waren Doppel-J-Katheterwechsel erforderlich. Zusammenfassung Die zügige Hybrid-Operation ist im präsentierten Fall als absolut indizierte und prognostisch aussichtsreiche Vorgehensweise für die rezidivierende arterielle Blutung einer uretero-iliakalen Fistel anzusehen. Schlussfolgerung Das minimal-invasive Herangehen mittels Stenting ist die Methode der Wahl im stufenweisen und zeitgerechten Management der potenziell lebensbedrohlichen uretero-iliakalen Fistel bei arterieller endoluminaler Blutung und drohendem hämorrhagischen Schock.

Zusammenfassung Hintergrund/Zielsetzung In den chirurgischen Fächern ist seit Jahren ein Nachwuchsmangel festzustellen. Wegen des abnehmenden Interesses an Chirurgie bereits im Studium empfehlen die Fachgesellschaften u. a. eine Stärkung der Betreuung während der praktischen Phasen des Medizinstudiums zur Steigerung der Attraktivität des Fachbereichs. Innerhalb der curricularen Praxisphasen des Medizinstudiums nimmt die Famulatur als erste ärztliche Tätigkeit eine besondere Stellung ein. Ziel dieser Studie war es, Bedeutung und Einflüsse von Famulaturerfahrungen für die Fachpräferenz einer Wunschdisziplin bei Famulierenden zu untersuchen. Methoden Es wurden Humanmedizinstudierende der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg zu 4 verschiedenen Zeitpunkten im klinischen Studienabschnitt (n total = 373) über ihre Auswahlkriterien der Famulaturfächer und zu ihren Famulatureindrücken befragt. Hierzu wurden Fragen zu 5 Themenblöcken anhand einer 5-stufigen „Likert-Skala“ von 1 bis 5 (trifft „außerordentlich“ bis „gar nicht“ zu) eingeschätzt. Die Ergebnisse wurden statistisch analysiert. Ergebnisse Die Famulatur hat eine erhebliche Bedeutung für die frühe Laufbahn eines Studierenden. Medizinstudierende nutzen die Famulatur, um gezielt Fächer, die für ihre spätere Weiterbildung infrage kommen, kennenzulernen. Eigene und besonders auch fremde Einschätzungen und Erfahrungen einer Klinik oder von Ausbildern beeinflussen die Entscheidung zu Famulaturfach und -ort. Famulaturvorbereitende Lehrformate können diesen Effekt verstärken. Aus Sicht der befragten Studierenden sollten sich Inhalte der Famulatur an Gelehrtes und Gelerntes des Studiums anschließen. Studierende erwarten Einblick und praktische, bereichsübergreifende, auch interdisziplinär geprägte Mitarbeit in einem Famulaturfach. Aus studentischer Sicht beeinflussen die Famulaturerfahrungen in den chirurgischen Fächern im Gegensatz zu den nicht chirurgischen Erfahrungen eine Weiterbildungspräferenz für operative Fächer und sind somit ein relevanter Prädiktor. Schlussfolgerung Lehre im Spannungsfeld der Famulatur ist als wichtige Komponente für die Orientierung zu einer chirurgischen Laufbahn wirksam. Unterstützende fachspezifische Lehre zur Famulatur kann durch Verbesserung des Praktikumserlebens zu einer zusätzlichen Verstärkung dieses fachpräferenzbildenden Effekts einer Famulatur beitragen. Positive Famulaturerfahrungen werden von Studierenden attraktivitätssteigernd für das Fach wahrgenommen und können so ein Interesse an einer chirurgischen Tätigkeit bereits im Studium stärken.

Zusammenfassung Hintergrund Die akute Leberfunktionsstörung als akutes Leberversagen (ALV) oder akut-auf-chronisches Leberversagen (ACLV) ist ein intensivmedizinisches, interdisziplinär zu behandelndes Krankheitsbild mit einem hohen Letalitätsrisiko. Ziel Nomenklatur, Pathophysiologie, Prognose und mögliche Therapieoptionen des ALV und des ACLV sollen erläutert werden einschließlich der Möglichkeiten der extrakorporalen Leberersatztherapie an der Schwelle zur Lebertransplantation (LTx). Methode Narrative Übersicht mit selektiver Literaturrecherche und eigenen repräsentativen Fallbeispielen. Ergebnisse/Eckpunkte ALV und ACLV haben vielfältige Ursachen und eine hohe Letalität. Beim ALV kommt es auf die genaue Ermittlung der Ursache an, weil teilweise spezielle Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Sowohl bei ALV und ACLV kann zum Überleben eine Lebertransplantation erforderlich sein, für ALV und ACLV existieren unterschiedliche Kriterien für Indikationsstellung und Transplantatallokation. Zur extrakorporalen Leberunterstützung haben sich 2 Verfahren etabliert (MARS [molecuar adsorbent recirculating system] und FPSA [fractionated plasma separation and adsorption] Prometheus®). Beide Verfahren können in der Lage sein, bei einem ALV oder einem ACLV die Überlebenswahrscheinlichkeit zu erhöhen, und sie werden in einzelnen Fällen zum Bridging zur LTx eingesetzt, außerdem in Einzelfällen zur primären Giftelimination, z. B. nach Amatoxiningestion. Beide Verfahren sind nicht als Dauertherapie geeignet. Schlussfolgerung Akutes Leberversagen und akut-auf-chronisches Leberversagen sind schwerwiegende Krankheitsbilder mit hohem Letalitätsrisiko. Betroffene Patienten sollten schnellstmöglich einer interdisziplinären Intensivtherapie in einem (tertiären) Zentrum zugeführt werden mit dem Ziel, die Krankheitsursache und mögliche Therapieoptionen hinsichtlich vorgehaltener extrakorporaler Leberunterstützungsverfahren und Lebertransplantation abzuklären.

Anamnese und klinischer Befund Eine 46 Jahre alte Patientin wurde wegen rezidivierenden Erbrechens einschlieslich Gewichtsverlust von 30 kg in den vorangegangenen 5 – 6 Monaten stationar aufgenommen. Der korperliche Untersuchungsbefund sprach fur einen inkompletten Ileus. Untersuchungsbefund Die CT ergab eine unklare Wandverdickung des Jejunums. Therapie und Verlauf Aufgrund des hohen Leidensdruckes und der tendenziellen klinischen Verschlechterung erfolgte eine explorative Laparotomie. Intraoperativ bestatigte sich die jejunale Wandverdickung an 3 aufeinanderfolgenden jeweils 3 cm langen Segmenten, was zur Jejunumsegmentresektion veranlasste. Der postoperative Verlauf war unauffallig. Die histopathologische Untersuchung zeigte ein submukoses, partiell transmurales, segmentales Odem, vereinbar mit einem angioneurotischen Odem; Amyloidose, Sprue sowie Malignitat konnten ausgeschlossen werden. Eine C1-Esterase-Inhibitor-Diagnostik ergab physiologische Befunde. Eine weiterfuhrende Abklarung hinsichtlich moglicher Ursachen ergab eine ACE-Hemmer-Medikation wegen arterieller Hypertonie. Folgerung Die differenzialdiagnostische Abklarung isolierter Dunndarmerkrankungen muss auch seltene systemische Erkrankungen berucksichtigen. Die Kenntnis der Medikamentenanamnese kann hilfreich sein, um den – nicht zwingenden – Zusammenhang zum Angioodem zu erkennen.

Einleitung: In der Literatur findet man zunehmend Berichte uber die Unvollstandigkeit der arztlichen Aufklarungen durch „Residents“. Diese fuhlen sich wiederum unsicher und nicht adaquat auf diese Aufgabe vorbereitet. Ziel dieses Projekts war es, die Aufklarung von Patienten in die studentische Ausbildung unter kontrollierten Bedingungen zu integrieren, anstatt dies nur im Rollenspiel mit Kommilitonen oder Schauspielpatienten zu uben. Methoden: An der Universitat Magdeburg wurde vor Kurzem die neue Unterrichtseinheit „STeP“ („Students Teaching Patients“) fur Medizinstudierende eingefuhrt. Die Medizinstudierenden werden zunachst von einem approbierten Arzt auf die arztliche Aufklarung vorbereitet. Sie fuhren nach adaquater Einfuhrung beim bereits arztlich aufgeklarten Patienten eine strukturierte Abfrage der Aufklarungsinhalte durch. Im Rahmen der Nachbereitung berichten sie dem Arzt uber das stattgefundene Gesprach. Schlieslich vergewissert sich der Arzt im 4-Augen-Gesprach mit dem Patienten daruber, dass keine Unsicherheiten entstanden sind. In Erweiterung zum ursprunglichen Ablauf wurde im vorliegenden Teilprojekt die studentische Abfrage 2-mal am gleichen Patienten durchgefuhrt, um die Wissenszunahme der Patienten durch das studentische Gesprach zu untersuchen. Ergebnisse: Trotz absolviertem Chirurgiekurs ist es den Medizinstudierenden nicht hinreichend klar, welche Komplikationen im Rahmen der laparoskopischen Cholezystektomie eine hohe Relevanz aufweisen. Ahnlich schwierig war es auch fur Patienten, die bereits arztlich aufgeklart worden waren, wiederzugeben, welche Folgen und Komplikationen aus diesem Eingriff entstehen konnen. So konnte eine Stichprobe von Patienten bspw. nach erfolgter arztlicher Aufklarung durchschnittlich nur eine einzige Komplikation in der STeP-Abfrage wiedergeben, und nur ein kleiner Anteil konnte sich unter der „Verletzung des Ductus hepatocholedochus“ etwas vorstellen. Die Anzahl an Komplikationen, die von den 10 Patienten in der 2. STeP-Abfrage benannt werden konnte, stieg. Die generelle Bereitschaft der Patienten, das Gesprach 2-mal durchzufuhren, sank allerdings und fuhrte in der Folge zum Abbruch dieses Teilprojekts. Schlussfolgerung: Die Analyse der Limitationen der hier beschriebenen methodischen Veranderung (Zweitbefragung) resultiert in einer Weiterentwicklung der Methodik von STeP: Das studentische Gesprach soll nun vor der arztlichen Aufklarung im Sinne eines „Beratungsgesprachs“ stattfinden und vom Studierenden in Form einer Selbstreflexion evaluiert werden. Die Auswertung von Wissenszuwachs und Zufriedenheit der Patienten erfolgt dann durch die Studierenden – allerdings erst postoperativ. Die Ergebnisse dieser veranderten Masnahme stehen zurzeit noch aus.

Ziel: Bei Leberresektionen besteht ein hoher Qualitatsmasstab. Besonderes Interesse gilt der Vermeidung postoperativer Blutungen oder Galleleckagen. Ermittlung, ob Gewebsklebematerialien das „Outcome“, insbesondere bei Risikopatienten, verbessern konnen mittels klinischer, prospektiver, unverblindeter Unicenter-Observationsstudie an einer unselektierten Patientenkohorte. Methode: Alle konsekutiven Patienten (Durchschnittsalter: 60,5 [Spannbreite: 17 – 96] Jahre) mit Leberresektionen (ntotal = 770) wurden prospektiv uber 10 Jahre in einer computerbasierten Datei an einem Universitatsklinikum dokumentiert. In die retrospektive Auswertung hinsichtlich des Einflusses der im Operations(OP-)alltag entschiedenen Verwendung von Gewebsklebematerialien wurden 541 (nbereinigt) Patienten ausgewertet (Tissucol® n = 59/Tachocomb® n = 202/Kombination n = 55). Primare Zielgrosen waren Drainagevolumen, Entzundungsparameter und spezifische Komplikationsrate. Ergebnisse: Haufigste Resektionsart waren atypische Resektionen (n = 192) und anatomische Monosegmentresektionen (n = 90). Am seltensten wurden Trisegmentresektionen durchgefuhrt (n = 38). Eine praoperative Gewichtsabnahme sowie die Resektionsart waren unabhangige Einflussfaktoren fur die Verwendung additiver Klebematerialien (Trend: ASA, Zirrhose). Die Menge des Drainagevolumens wurde signifikant durch die Faktoren: ASA-Klassifikation, Geschlecht, Karnofsky-Index und Resektionsart beeinflusst (angezeigt durch verteilungsunabhangige Tests wie χ2; U-Test [Mann/Whitney]; H-Test [Kruskal-Willis]; Korrelationskoeffizient nach Spearman). Ohne Berucksichtigung dieser Parameter war die Verwendung von Klebematerial durch vermehrtes Drainagevolumen gekennzeichnet (Negativkontrolle Schlussfolgerung: Adaquate Chirurgie bei der Versorgung der Leberresektionsflache konnte, gemessen am Drainagevolumen, durch Gewebsklebematerialien nicht weiter optimiert werden. Andererseits ist deren Einsatz mit einer verstarkten inflammatorischen Reaktion verbunden. Ob diese durch Besonderheiten des Patientenklientels, bei denen Versiegelungsmaterial unter Alltagsentscheidung angewendet wurde, oder durch reaktive Entzundung auf Fremdmaterial bedingt ist, lasst sich anhand der Studienergebnisse nicht klaren.

Hintergrund und Fragestellung | Die medikamentose Behandlung spielt in der Therapie von Tumorschmerzen eine wesentliche Rolle. Ziel dieser Studie war es, die Effektivitat eines anasthesiologischen Konsiliardienstes in einem Universitatsklinikum zu untersuchen und die Qualitat dieser Behandlung bei Patienten eines tertiaren Zentrums zu charakterisieren. Die Untersuchung wurde als eine systematische, klinische, unizentrische Observationsstudie zur Reflexion des klinischen Alltags und zur Kontrolle der Behandlungsqualitat angelegt. Patienten und Methodik | Im Rahmen des Konsildienstes der Schmerzambulanz auf den Stationen werden auch Tumorpatienten medikamentos behandelt. Dabei erfolgen nicht nur einmalige Konsile je Patient, sondern Kontrolluntersuchungen, bis die Patienten mit der Schmerztherapie zufrieden sind. Es wurden sowohl die medikamentosen Therapien vor dem Erstkonsil als auch die eigenen Masnahmen in der Folge prospektiv dokumentiert. Fur den Zeitraum zwischen 01.01.2010 und 31.12.2012 wurden die Daten der Konsilscheine retrospektiv ausgewertet. Zur Beurteilung der Qualitat der medikamentosen Schmerztherapie am Universitatsklinikum Magdeburg wurde ein Vorher-Nachher-Vergleich erstellt (Chi2-Test, Exakter Test nach Fisher, McNemar-Test). Die Auswirkungen der Therapie-Umstellungen wurden mithilfe des WHO-Indexes quantifiziert. Dazu wurden als Parameter der erreichten Schmerzreduktion die entsprechenden Schmerz-Werte auf der visuellen Analogskala (VAS) aufgezeichnet. Ergebnisse | Es wurden n = 375 Tumorpatienten stationar behandelt. Die Umstellung der medikamentosen Therapie durch den anasthesiologischen Konsiliardienst fuhrte zu einem signifikanten Anstieg des WHO-Indexes von 6,37 ± 1,83 (Standardabweichung) auf 8,43 ± 1,47 (p Folgerungen | Die konsequente Anwendung bereits etablierter Leitlinien (WHO-Stufenschema) fuhrt zu einer qualitativen und mittels etablierter Indices (WHO-Index) auch objektiv messbaren Verbesserung und Effektivitatssteigerung der medikamentosen Schmerztherapie von Tumorpatienten im klinischen Alltag.

Hintergrund: Benzodiazepine werden in Deutschland von mehr als 1 Mio. Menschen regelmasig eingenommen. Die meisten Patienten sind alter als 60 Jahre und nehmen Benzodiazepine in geringer Dosis aufgrund von Schlafstorungen ein. Dabei entsteht zwar keine Toleranz, jedoch konnen eventuell Probleme wie Sturze, Anfalle oder Verwirrtheitszustande (Delir) sowohl beim Absetzen als auch beim Dauergebrauch erwachsen. Benzodiazepine konnen daher im Zusammenhang mit Problemen vor, wahrend und nach Operationen insbesondere am alten Menschen stehen. Diese klinische Alltagsrelevanz zu beschreiben, ist das Ziel dieser narrativen Ubersicht. Eckpunkte – Hauptaussagen: 1. Klinisch eindrucksvoll ist die Einnahme abhangigkeitserzeugender Stoffe in hohen Dosen mit eventuellem Beikonsum. Zahlenmasig bedeutsamer ist jedoch die grose Zahl von alten Menschen, die Benzodiazepine regelmasig und in kleinen Mengen aufgrund von Schlafstorungen einnehmen. 2. Eine Low-Dose-Abhangigkeit ist definiert als der Gebrauch von weniger als 20 mg Diazepam-Aquivalent. 3. Kurz wirksame Benzodiazepine sind suchtfordernd, lang wirksame Benzodiazepine fuhren hingegen bei alten Menschen zu „hang-over“-Effekten. 4. Im Krankenhaus fuhrt kurzfristiges Absetzen zum Entzug, die Weitergabe fordert Zwischenfalle und erhoht das Risiko fur ein postoperatives Delir. Schlussfolgerung: Fur die Einnahme und Weiterverordnung von Benzodiazepinen gelten die 4 K: klare Indikation, korrekte Dosierung, kurze Anwendung, kein abruptes Absetzen.

Die Verwendung von Biomaterialien spielt heute in der interventionellen und operativen Medizin eine extrem wichtige Rolle. Trotz der enormen Fortschritte in den letzten Jahrzehnten befindet sich die Entwicklung von Biomaterialien aber erst am Anfang. Zum einen wachst unser Wissen um die beteiligten molekularen und zellularen Vorgange immer noch exponenziell und zum anderen werden momentan viele neue Materialien mit sehr interessanten Eigenschaften entwickelt. Im Rahmen dieser Ubersicht werden die verwendeten Werkstoffe und Verbundmaterialien sowie typische Anwendungen in der interventionellen und operativen Medizin vorgestellt. Daruber hinaus werden die Bedeutung von Biomaterialien fur die Herstellung kunstlicher Gewebe zur Unterstutzung der Regenerationsmedizin sowie die Moglichkeiten zur Funktionalisierung von Biomaterialien diskutiert. Auserdem wird auf die vielfaltigen Sterilisationsverfahren eingegangen. Die gezielte Entwicklung neuartiger Biomaterialien und ihre erfolgreiche Translation in die klinische Praxis erfordert deshalb in Zukunft eine noch breitere interdisziplinare wissenschaftliche Zusammenarbeit.

Introduction: Surgical education of medical students within "skills labs" have not been standardised throughout Germany as yet; there is a substantial impact of available aspects such as personal and space at the various medical schools. Aim: The aim of this contribution is to illustrate the concept of a surgical skills lab in detail, including curricular teaching and integrated facultative courses at the Medical School, University of Magdeburg ("The Magdeburg Model") in the context of a new and reconstructed area for the skills lab at the Magdeburg's apprenticeship center for medical basic abilities (MAMBA). Method: We present an overview on the spectrum of curricular and facultative teaching activities within the surgical part of the skills lab. Student evaluation of this teaching concept is implemented using the programme "EvaSys" and evaluation forms adapted to the single courses. Results: By establishing MAMBA, the options for a practice-related surgical education have been substantially improved. Student evaluations of former courses presented within the skills lab and the chance of moving the skills lab into a more generous and reconstructed area led to a reorganisation of seminars and courses. New additional facultative courses held by student tutors have been introduced and have shown to be of great effect, in particular, because of their interdisciplinary character. Conclusion: Practice-related surgical education within a skills lab may have the potential to effectively prepare medical students for their professional life. In addition, it allows one to present and teach the most important basic skills in surgery, which need to be pursued by every student. An enthusiastic engagement of the Office for Student Affairs can be considered the crucial and indispensable link between clinical work and curricular as well as facultative teaching with regard to organisation and student evaluation. The practice-related teaching parts and contents at the surgical section of a skills lab should be integrated into the National Competence-based Catalogue of Teaching Aims in Medicine ("NKLM").

Unter einer nekrotisierenden Fasziitis (NF) versteht man eine seltene und lebensbedrohliche Infektion des Subkutangewebes und der Faszien. Charakteristisch ist die rasche Progredienz der Erkrankung im Zusammenhang mit einem starken inadäquaten Schmerz im betroffenen Areal. Da sowohl die Laborparameter als auch die Bildgebung unspezifisch sind, wird die Diagnose klinisch gestellt. Bereits bei Verdacht muss ein sofortiges radikales Débridement erfolgen, ergänzt durch eine intensivmedizinische Betreuung mit gezielter Antibiotikagabe. Nach Stabilisierung des Allgemeinzustands und der Wundsituation ist eine Defektdeckung und Rekonstruktion der Weichteile durch plastisch-chirurgische Maßnahmen möglich.

Mit der vorliegenden Arbeit sollen mittels allgemeiner Übersicht über die Pathogenese und Therapie des Dekubitalulkus sowie anhand ausgewählter und repräsentativer Beispiele Möglichkeiten der plastischen Deckung aufgezeigt werden. Infolge der demografischen Entwicklung der Gesellschaft mit einer Zunahme des Anteils älterer Menschen sowie der Fortschritte der modernen Medizin steigt die Zahl multimorbider, geriatrischer und bettlägeriger Patienten, aber auch jener mit protrahiertem Krankenlager stetig an. Somit kommt es bisweilen an disponierten Körperarealen zur Ausbildung unterschiedlich schwerer Grade eines Dekubitalulkus. Während in frühen Stadien eine konservative Therapie zur Behandlung ausreicht, ist in fortgeschrittenen Stadien die chirurgische Therapie zur suffizienten Behandlung unabdingbar. Sowohl zur Erleichterung der Pflege als auch zur Beseitigung eines Infektionsherds kommen plastisch-chirurgische Operationstechniken zur Anwendung. Auch wenn in diesem Artikel Möglichkeiten der Sanierung und Defektdeckung exemplarisch vorgestellt werden, ist die Prophylaxe des Dekubitus noch immer seine beste Therapie.

Anamnese: Ein 77-jahriger Patient stellt sich mit akuten Schmerzen und Schwellung in der linken Leiste vor. Untersuchung: Klinisch besteht der Verdacht einer irreponiblen, moglicherweise inkarzerierten, Leistenhernie. Sonographisch lasst sich dieser Befund nicht bestatigen. Aufgrund der ausgepragten Klinik wird jedoch die Entscheidung zur dringlichen offenen Exploration getroffen. Diagnose: Intraoperativ bestatigte sich die Verdachtsdiagnose einer inkarzerierten Leistenhernie (Inkarzeration eines Ileumsegments mit Meckelschem Divertikel, also eine Littre-Hernie). Therapie und Verlauf: Der ausgedehnte Befund veranlasste zur Medianlaparotomie mit Ileumsegmentresektion und Seit-zu-Seit-Ileoileostomie. Der explorierte Leistenkanal wurde letztlich in Shouldice-Technik rekonstruiert. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die Entlassung erfolgte am siebten postoperativen Tag bei Beschwerdefreiheit. Folgerung: Die Littre-Hernie stellt einen ungewohnlichen pathologischen Befund dar, die sich letztlich jedoch nur als seltene Variation einer durchaus alltaglichen medizinischen Befundkonstellation manifestiert. Der Fall verdeutlicht eindrucksvoll, wie schwierig die korrekte Diagnose der Littre-Hernie praoperativ sein kann. Obwohl sie auserordentlich selten ist, muss sich der Kliniker dieser Variation bewusst sein, da die Symptome stark variieren konnen und es zu relevanten Komplikationen kommen kann. Dieser Gefahr ist mit einer raschen Diagnosestellung und umgehenden sowie adaquaten Therapieeinleitung zu begegnen.

Ziel, Patienten und Methode: Im Rahmen einer systematisch-klinischen, unizentrischen, prospektiven Observationsstudie an einem universitaren chirurgischen (tertiaren) Zentrum wurden Spektrum (Symptomatik, Haufigkeit) und Diagnostik der unterschiedlichen Aneurysmalokalisationen sowie der postinterventionelle Verlauf der jeweils befundgerecht angewandten diversen Therapieoptionen analysiert, um die Vorgehensweisen (konservativ, interventionell-radiologisch, offen-gefaschirurgisch) hinsichtlich der Entscheidungskriterien und ihres fruhen postinterventionellen Outcomes (anhand von Komplikationsrate, periinterventioneller Morbiditat und Hospitalletalitat) Literaturangaben gegenuberzustellen. Ergebnisse: Uber einen 14-Jahres-Zeitraum wurden 22 Patienten eingeschlossen (12 Manner/10 Frauen; Durchschnittsalter: 54,3 [Spannbreite: 22–76] Jahre). Am haufigsten waren Viszeralarterienaneurysmata mit 50 % an der A. lienalis lokalisiert, in jeweils 13,6 % (n = 3/22) die A. gastroduodenalis, die A. hepatica propria, die A. renalis dextra und in 9,1 % (n = 2/22) die A. mesenterica superior betroffen. Die Mehrzahl der Patienten (54,5 %) wurde interventionell-radiologisch behandelt, 31,8 % offen-chirurgisch therapiert und 13,6 % konservativ mittels Verlaufsbeobachtung betreut. Die Majorkomplikationsrate betrug 21,1 % (n = 4/19) und die Gesamthospitalletalitat 9,1 % (n = 2/22). Schlussfolgerung: Die Wahl des spezifischen therapeutischen Vorgehens und eine Entscheidung dafur sollte 1. nach adaquater bildgebender Diagnostik (transabdominaler Ultraschall, MR-Angiografie, Duplex-Sonografie, ggf. CT-A/DSA), 2. angebunden an ein gefaschirurgisches Zentrum, 3. befundadaptiert (insbesondere nach Grose/spezifischer Rupturwahrscheinlichkeit [CAVE: Graviditat]) und 4. angepasst an das individuelle Risikoprofil des Patienten sowie 5. unter angemessener Nutzung der vorhandenen Therapieoptionen (konservativ vs. interventionell; interventionell-radiologische [endovaskulares Repair mittels Embolisation, Stent oder Prothesenstent] vs. offene Versorgung [nach Stufenschema]; offene Gefasligatur vs. -rekonstruktion nach Aneurysmaausschaltung) bei suffizienter Qualitatssicherung der Behandlungsresultate wie auch duplexsonografischer (ggf. MR-angiografischer) Nachsorge in angemessenen Untersuchungsintervallen mit empfehlenswerter gefaschirurgischer Sprechstundenanbindung vorgenommen werden.

Hintergrund: Die Einfuhrung des intraoperativen Quick-Parathormon-Tests (ioPTH) sowie die Verbesserung der praoperativen Lokalisationsdiagnostik hat zur zunehmenden Verbreitung eines fokussierten operativen Vorgehens in der NSD-Chirurgie (NSD: Nebenschilddruse) gefuhrt. In dieser Studie wurden fruhpostoperative und Langzeitergebnisse der Chirurgie des primaren Hyperparathyreoidismus (pHPT) sowie der Nutzen des standardisierten ioPTH beurteilt. Methoden: Vom 01. 01. 1996 bis 30. 09. 2011 wurden alle konsekutiven Operationen aufgrund eines pHPT erfasst. Die Daten dieser klinischen Beobachtungsstudie wurden retrospektiv ausgewertet. Die Patienten wurden in 2 Gruppen eingeteilt: A) Anwendung des Quick Intraoperative Intact PTH Assay (n = 142; „ioPTH-Gruppe“) vs. B) Vergleichsgruppe (n = 44; „VG“). Fur das klinische Langzeit-Follow-up wurden bei den Patienten der ersten 4 Untersuchungsjahre (n = 43) pra- und postoperative Symptome und Befunde semiquantitativ miteinander verglichen. Ergebnisse: Es wurden 186 Operationen aufgrund eines pHPT durchgefuhrt (73 alleinige NSD-Resektionen; 113 kombinierte Schilddrusen- [SD] und NSD-Resektionen). Alleinige NSD-Operationen dauerten durchschnittlich 87 (S D ± 48) min, kombinierte Operationen 120 (S D ± 49) min (S D : Standardabweichung). Eine persistierende Hyperkalzamie fand sich bei 16 Patienten (8,6 %), eine postoperative Erhohung von Serumkalzium und Parathormon bei 7 (3,8 %). Eine Hypokalzamie bestand bei 35 Patienten (18,8 %). Die Unterschiede zwischen der ioPTH-Gruppe und der VG hinsichtlich postoperativer Hypo- (p = 1,0) oder Hyperkalzamie (p = 0,67), Hyperparathyrinamie (p = 0,12) und Rate der Nachresektion (p = 0,055) waren nicht signifikant. Von den ersten 43 eingeschlossenen Patienten wiesen 39 ein oder mehrere Symptome auf (90,7 %). Am haufigsten traten Nephrolithiasis (41,9 %), Wirbelsaulenbeschwerden (51,2 %), Oberbauchschmerzen (41,9 %), rasche Ermudbarkeit (41,9 %) und reduziertes Allgemeinbefinden (65,1 %) auf. Im Follow-up (Median: 4,7 [Streubreite: 3,2–6,5] Jahre) uberwog eine Besserung bei 65 %, 27 % zeigten keine Veranderung und 8 % eine Verschlechterung des Allgemeinbefindens. Schlussfolgerungen: Das ioPTH gilt aktuell als Standard in der NSD-Chirurgie. Der Nutzen korreliert jedoch direkt mit den individuell oder klinikintern verwendeten Erfolgskriterien. Je strenger das Kriterium, desto zuverlassiger die Voraussage einer Mehrdrusenerkrankung. Bei insgesamt sehr niedriger Komplikationsrate wiesen ca. 2/3 der Patienten im Langzeit-Follow-up eine klinische Verbesserung auf.

Hintergrund: Die Uberlebenszeit ist eine wichtige Kenngrose zur Beurteilung von therapeutischen Masnahmen. Sie spielt eine eminente Rolle sowohl in Studienkonzepten, Datenauswertungen als auch Publikationen. Ziel: Darstellung beachtenswerter essenzieller Punkte, um zu belastbaren Ergebnissen der Uberlebenszeitanalyse zu kommen sowie wissenschaftliche Berichte angemessen werten zu konnen. Eckpunkte/Hauptaussagen: (1.) Die wichtigsten Analysemethoden sind das Kaplan-Meier-Verfahren zur Schatzung von Uberlebenszeitkurven, der Log-Rank-Test zum Vergleich von 2 oder mehreren Uberlebenskurven aus unabhangigen Stichproben und die Cox-Regression zu Vergleichen unter gleichzeitiger Betrachtung mehrerer Einflussfaktoren: (2.) Abhangigkeiten zwischen den Uberlebens- und Zensierungswahrscheinlichkeiten konnen diese Verfahren stark verfalschen. (3.) Fur mehrere zu unterscheidende Zielereignisse (wie Tod, Progression etc.) und fur abhangige Stichprobenelemente sind erweiterte Verfahren wie Competing-Risk-Analysen oder erweiterte Cox-Modelle verfugbar. Schlussfolgerung: Die Uberlebenszeitanalyse ist von auserordentlicher Bedeutung fur die Auswertung der Daten aus Therapiestudien. Fur den akademisch gepragten und publizistisch aktiven Mediziner, naturlich damit auch den operativ-klinisch tatigen Chirurgen, ist ein Grundverstandnis dieser Methodik unabdingbar.

Purpose: An extensive analysis of the value of computed tomography (CT) parameters as potential predictors of the clinical outcome of type 2 endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair (EVAR). Materials and Methods: Initial CT scans of 130 patients with abdominal aortic aneurysms (AAAs) were retrospectively reviewed. On the basis of postoperative CT scans and angiographies, patients were stratified into a low-risk group (LRG; without or transient type 2 endoleak; n = 80) and a high-risk group (HRG, persistent type 2 endoleak or need for reintervention; n = 50). Statistical analysis comprised a univariate and multivariate analysis. Results: Anatomical, thrombus-specific, as well as aortic side branch parameters were assessed on the initial CT scan. Of all anatomical parameters, the diameter of the immediate infrarenal aorta was significantly different in the univariate analysis (LRG 22.4 ± 3.8 mm; HRG 23.6 ± 2.5 mm; p = 0.03). The investigation of the thrombus-specific parameters showed a trend towards statistical significance for the relative thrombus load (LRG 31.7 ± 18.0 %; HRG 25.3 ± 17.5 %; p = 0.09). Assessment of aortic side branches revealed only for the univariate analysis significant differences in the patency of the inferior mesenteric artery (LRG 71.3 %; HRG 92.0 %; p = 0.003) and their diameter (LRG 3.3 ± 0.7 mm; HRG 3.8 ± 0.9 mm; p = 0.004). In contrast, the number of lumbar arteries (LAs; LRG 2.7 ± 1.4; HRG 3.6 ± 1.2; univariate: p = 0.01; multivariate: p = 0.006) as well as their diameter (LRG 2.1 ± 0.4 mm; HRG 2.4 ± 0.4 mm; univariate: p Conclusion: The most important predictive factors for the development of high-risk type 2 endoleaks were mainly the number and the diameter of the LAs which perfused the AAA. Key Points: • This study is a very detailed and comprehensive analysis of the value of various CT parameters as potential predictors of the clinical outcome of type 2 endoleaks after EVAR. • Anatomical as well as thrombus-specific parameters were unsuitable as predictors. • The most important predictive factors were mainly the number and the diameter of the LAs which perfused the AAA. Citation Format: • Lowenthal D., Herzog L., Rogits B. et al. Identification of Predictive CT Angiographic Factors in the Development of High-Risk Type 2 Endoleaks after Endovascular Aneurysm Repair in Patients with Infrarenal Aortic Aneurysms. Fortschr Rontgenstr 2015; 187: 49 – 55

Die Entdeckung von Helicobacter pylori (H. pylori) stellt nicht nur ein bedeutsames Ereignis fur den Fachbereich der Gastroenterologie dar, sondern auch fur den gesamten Bereich der experimentellen und klinischen Medizin mit weitreichender Bedeutung bis hin zur Chirurgie. So wurde bspw. im Paradigmenwechsel der peptischen Geschwurbildung des Magens und Duodenums der bislang wichtigste Beitrag geliefert. Uber 1 Jahrhundert lang beschrieben Forscher aus verschiedenen Bereichen der Medizin spiralformige Bakterien in Magen von Saugetieren und Menschen. Allerdings dauerte es bis zum Beginn der fruhen 1980er-Jahre, als es Robin Warren und Barry Marshall gelang, den Keim anzuzuchten und ihn in kausalen Zusammenhang mit der chronischen Gastritis und peptischen Ulkuskrankheit zu setzen. Unser Wissenstand uber Helicobacter pylori und assoziierte Krankheitsmanifestationen hat sich seitdem um viele Details vermehrt. Der Keim gilt als wesentlichster Verursacher der chronischen Gastritis, peptischen Ulkuskrankheit, des MALT-Lymphoms und als wichtigster Risikofaktor fur die Entstehung des Magenkarzinoms. Die Entdeckung von H. pylori und die Erkenntnis seiner Bedeutung hat zu einem Umdenken in der Atiopathogenese vieler Erkrankungen des Gastroduodenums gefuhrt. Insbesondere mit der Eradikation von H. pylori konnte der atiologische Therapie- wie auch Praventivansatz der aufgefuhrten Erkrankungen krankheits-, befund- und stadienadaptiert bzw. manifestationsspezifisch entwickelt und die Rolle der Chirurgie neu definiert werden. Daruber hinaus mehren sich die Hinweise fur einen Zusammenhang zwischen der Infektion und einer Reihe nicht auf den Verdauungstrakt bezogener Erkrankungen.

Hintergrund: Antibiotikaresistenzen nehmen weltweit zu. Ziel: Longitudinale Analyse des Einflusses der Antibiotika-Anwendungsdichte auf die Resistenzentwicklung in der Chirurgie. Material/Methoden: Uber 5 Jahre wurden die Erregerhaufigkeit und die Resistenzrate von Isolaten von Patienten der chirurgischen Normalstationen und der Intensivstation eines Universitatsklinikums untersucht. Die Resistenzraten wurden mit der Antibiotika-Anwendungsdichte korreliert, berechnet aus dem Antibiotikaverbrauch (in DDD) und der Anzahl der Patiententage. Ergebnisse: Auf beiden Stationen wurden am haufigsten Enterobacteriaceae und Enterokokken angezuchtet. Bei den Enterobacteriaceae uberwogen E. coli, P. mirabilis, Klebsiella und Enterobacter. Bei den Enterokokken dominierte auf der Normalstation E. faecalis, auf der Intensivstation E. faecium. Als dritthaufigste Erregergruppe wurden auf der Normalstation Anaerobier und auf der Intensivstation Candida spp. isoliert. Von 2007–2011 kam es auf den Normalstationen zu einem Anstieg der Ciprofloxacin-Resistenz bei P. mirabilis (r = 0,87; p = 0,054) sowie der von Imipenem (r = 0,86; p = 0,06) und Piperacillin (r = 0,81; p = 0,09) bei P. aeruginosa. Auf der Intensivstation stieg die Resistenzrate von Imipenem bei P. aeruginosa (r = 0,88; p = 0,049) und die Ciprofloxacin-Resistenzrate (r = 0,65; p = 0,23). Bedingt durch den zunehmenden Verbrauch von Ciprofloxacin und Meropenem stieg die Antibiotika-Anwendungsdichte auf den Normalstationen (r = 0,94; p = 0,02). Auf der Intensivstation blieb der Gesamtverbrauch der Antibiotika in etwa gleich, obwohl der Verbrauch von Meropenem zunahm (r = 0,9; p = 0,035). Die Antibiotika-Anwendungsdichten waren auf der Intensivstation 3-mal so hoch wie auf der Normalstation. Auf der Normalstation korrelierte die Anwendungsdichte von Ciprofloxacin mit der Ciprofloxacin-Resistenzrate von P. mirabilis. Auf der Intensivstation wurde ein Zusammenhang zwischen dem Verbrauch von Ceftazidim und der Cefotaxim-Resistenzrate in der CES-Gruppe nachgewiesen. Bei P. aeruginosa korrelierten Piperacillin-Resistenzrate und -Verbrauch. Schlussfolgerungen: Der hohe Verbrauch von Fluorchinolonen und Carbapenemen geht mit einer Zunahme von Resistenzen einher. Die Qualitat des Hygienemanagements und der mikrobiologischen Diagnostik beeinflusst die Resistenzraten. Der verstarkte Einsatz von Carbapenemen sollte auf beiden Stationen uberdacht werden, um einer weiteren Verbreitung resistenter Erreger zu begegnen.

Zwischen Allgemein-, Viszeral- und Gefaschirurgie einerseits und plastischer Chirurgie andererseits gibt es einige Uberschneidungen. Dies betrifft z. B. die Versorgung von Hernien, insbesondere von Rezidivhernien, die Rekonstruktion der Bauchwand oder Defektdeckungen nach abdominal- oder gefaschirurgischen Eingriffen. Bariatrische Eingriffe betreffen ebenfalls beide Fachgebiete. Plastische Chirurgen bedienen sich mitunter der Haut oder Muskulatur der Bauchwand als autologe „Ersatzteile“ zur Rekonstruktion anderer Korperteile. Dieser Artikel soll i) eine kompakte Ubersicht uber funktionell-anatomische sowie klinische Aspekte als auch die teils sehr potenten und entwickelten Moglichkeiten der plastischen Chirurgie aufzeigen, von denen der Allgemein-/Viszeral-/Gefaschirurg in seiner OP-Planung und kompetenten Ausfuhrung mit limitierter Morbiditat/Letalitat und optimalem, insbesondere funktionellem als auch teils asthetischem Outcome profitieren kann, ii) die interdisziplinare Zusammenarbeit fordern und iii) das Verstandnis von Profil und Optionen plastisch-chirurgischer Eingriffe zu verbessern.

SummarySpontaneous intraabdominal hemorrhage is a very rare event even in patients with bleeding disorders like hemophilia. Nevertheless this rare case must be considered in patients with coagulopathies presenting with abdominal pain. Prompt radiologic imaging and surgical consultation are of highest priority. Here we report on a 20-year-old patient with moderate hemophilia A, who underwent emergency laparotomy for a spontaneous idiopathic bleeding of the omentum majus. There are few cases in the literature on this sort of event in patients with hemophilia, who mostly suffer from spontaneous joint bleedings. These patients require an intensive, interdisciplinary perioperative care, involving haematologists, surgeons, radiologists and anesthesists. Finally we discuss, whether an optimized, individually adapted treatment with coagulation factors might possibly have prevented this bleeding event in this patient.

Der Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) ist eine chronisch progrediente Erkrankung mit hoher Inzidenz. Bei Patienten mit einem T2DM findet sich uberdurchschnittlich haufig eine Adipositas, die eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der Insulinresistenz spielt. Die Basistherapie des T2DM umfasst eine Ernahrungstherapie, eine Erhohung der korperlichen Aktivitat und eine Lebensstilanderung, meist in Kombination mit einer Pharmakotherapie. Insbesondere bei adiposen Patienten mit T2DM werden jedoch die metabolischen Therapieziele durch eine fehlende signifikante Gewichtsreduktion oft nicht erreicht. Die Pankreastransplantation spielt derzeit bei der Behandlung des T2DM nur eine untergeordnete Rolle. Die bariatrische Chirurgie gewahrleistet bei der Mehrzahl der Adiposen eine langfristige signifikante Gewichtsreduktion. Bei einem hohen Prozentsatz zeigt sich im kurz- bis mittelfristigen Verlauf nach dem operativen Eingriff eine komplette Remission des T2DM. Als Ursachen werden Gewichtsverlust mit einer Erhohung der Insulinsensitivitat und die Beeinflussung verschiedener gastrointestinaler Hormone durch die Operationen diskutiert. Problematisch fur die abschliesende Beurteilung sind die wenigen derzeit verfugbaren Langzeitergebnisse. Die Durchfuhrung eines bariatrischen Verfahrens sollte vor allem bei adiposen Patienten mit einem T2DM, einem BMI > 35 kg/m 2 und schwer kontrollierbarer diabetischer Stoffwechsellage erwogen werden. Eine Ausweitung der Indikationsstellung auf normal- bzw. nur leicht ubergewichtige Patienten mit T2DM kann trotz der positiven Ergebnisse nicht uneingeschrankt empfohlen werden. Die Erforschung der Wirkmechanismen bariatrischer Eingriffe hat zu einem tieferen Verstandnis der Pathophysiologie des T2DM beigetragen. Diese Erkenntnisse konnten zukunftig als Basis fur die Entwicklung weniger invasiver und pharmakologischer Therapiemoglichkeiten dienen, um somit die Behandlung des T2DM individueller gestalten und weiter verbessern zu konnen.

Hintergrund: Die als Goldstandard geltende transpapillare ERP bei symptomatischer Retention des Pankreasgangs oder bei Pankreasfisteln versagt in 5–10 % aufgrund einer nicht sondier-/erreichbaren Papille oder postoperativer Veranderungen, die endoskopisch gefuhrte interne Drainagen nicht erlauben. Methode: Anhand klinisch-endoskopischer Erfahrungen sowie Literaturrecherchen wird die EUS-gefuhrte Pankreatikografie und Pankreasgangdrainage (EUPD) als Alternative im Management der symptomatischen Retention des Pankreasgangs sowie konventionell-endoskopisch nicht behebbarer Pankreasgang-/Anastomosenstenosen bzw. postoperativer Pankreasfisteln hinsichtlich Indikation, Ausfuhrung und Outcome beschrieben. Ergebnisse: EUPD ist indiziert bei veranderter Oberbauchanatomie (kongenital, Nichterreichbarkeit der Papille oder der pankreatikoenteralen Anastomose) und Retention des Pankreasgangs infolge Veranderungen der Papillenregion oder nicht passierbarer Stenose des Pankreasgangs/der Anastomose, wenn eine Operation nicht oder nur mit Risiko moglich ist. EUPD weist eine technische Erfolgsrate zwischen 25 und 92 % und eine Komplikationsrate zwischen 14 und 40 % (Blutung, Perforation, Pankreatitis, Schmerz) auf, bei einem Langzeiterfolg (Schmerzsymptomfreiheit) von 69 bis 78 %. Als Vorteile sind eine endoskopisch erweiterte Methodenvariabilitat, die erhaltene minimale Invasivitat, die erzielte Verbesserung der Lebensqualitat, die endoskopische Revisionsmoglichkeit im Falle von Komplikationen und das grostenteils verwendbare konventionelle endoskopische Instrumentarium zu nennen. Dem stehen die hohe interventionell-endoskopische/-sonografische Expertise, das geringe Fallaufkommen, die lange Lernkurve, das zu optimierende Instrumentarium und die noch verbesserungswurdige klinische Erfolgsrate von durchschnittlich 70 % sowie der derzeitige Status einer klinisch-experimentellen Methode als Nachteile gegenuber. Schlussfolgerungen: EUPD ist bei entsprechender Expertise fur ein hochselektioniertes Patientenklientel eine komplikationsarme, elegante und sicher durchfuhrbare Methode, die als alternative Losung den therapeutischen Handlungsspielraum des interventionellen Endoskopikers suffizient und mit minimalinvasivem Anspruch erweitert, womit ein weit invasiveres operatives Vorgehen vermieden werden kann. Weiterfuhrend ist begleitend, prospektiv und systematisch eine studientechnische Aufarbeitung der EUPD-assoziierten Behandlungsergebnisse angezeigt, um generelle Therapieempfehlungen zu Indikationen, periinterventionellem Management und praktischem Vorgehen mit Leitlinienrelevanz ableiten zu konnen.

Einleitung: Gefasalterationen – strukturimmanent oder von extern – treten im Kindes- und Jugendalter nur sehr selten auf. In einem narrativen Review mit kommentierender Einbeziehung eines konkreten reprasentativen Falles und seines erfolgreichen Behandlungsverlaufs soll die Problematik der Gefasalterationen im Kindes- und Jugendalter diskutiert werden. Komplexe patienten- und befundassoziierte Aspekte: – Dissektionen hirnversorgender Arterien: In der Atiopathogenese finden sich externe Faktoren oder primare Arterienwanderkrankungen. Die Behandlung erfolgt durch Antikoagulation oder chirurgisch, ggf. endovaskular, bei rezidivierenden ischamischen Symptomen. – Aneurysmen der A. carotis: Die Versorgungsmoglichkeiten umfassen die operative Behandlung oder die interventionelle Therapie. Die operative Therapie ist immer individuell, jedoch lassen sich Rekonstruktionsalternativen aus der Klassifikation nach de Jong et al. ableiten. Reprasentativer Fallbericht: Bei einem 11-jahrigen Jungen wurde (am ehesten nach Schlag auf den Hals) eine intrakranielle Dissektion der A. vertebralis sinistra diagnostiziert und nach anfanglicher Antikoagulation (6 Monate) mit nachfolgender chirurgischer (Entlastungstrepanation und Umscheidung des Aneurysma dissecans der A. vertebralis sinistra) und spaterhin interventioneller Behandlung (16. Lebensjahr; mittels Coil-Embolisation wegen Grosenzunahme des Aneurysmas dissecans der A. vertebralis sinistra) aufgrund der Nachsorgebefunde versorgt. Mit 16 Jahren wurde ein Aneurysma der A. carotis interna dextra im Rahmen der regelmasigen Nachsorge detektiert, welches mit komplikationslosem postoperativen Verlauf chirurgisch (V.-saphena-Interponat) therapiert wurde. Schlussfolgerung: Gefaslasionen wie Dissektion und Aneurysma hirnversorgender Arterien bei Kindern und Jugendlichen stellen anspruchsvolle Befundkonstellationen dar. Eine Dissektion sollte zunachst mit Antikoagulation behandelt werden. Bei rezidivierenden ischamischen Symptomen oder Druckerscheinungen mit neurologischen Storungen ist eine interventionelle oder chirurgische Therapie indiziert. Bei Nachweis eines Aneurysmas der A. carotis besteht die Indikation zur operativen Therapie. Bei Kindern und Jugendlichen steht die Verwendung eines Veneninterponats und die Einzelknopfnahttechnik im Vordergrund. Die anspruchsvolle Befundkonstellation und periinterventionelle Betreuung erfordert eine interdisziplinare Expertise.