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Dans environ 20 % des cas, la cause d’une pancreatite aiguetre etablie apres un bilan clinique, biologique et morphologique abdominal. Certaines etudes recentes montrent que 60 % des pancreatites aigues inexpliquees (PAI) ont pour etiologie une microlithiase lorsque la vesicule biliaire est en place. De nombreux autres facteurs peuvent etre responsables de PAI: une tumeur pancreatique, une pancreatite chronique debutante, une tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancreas (TIPMP), un choledochocele, un pancreas divisum ou annulaire et une dysfonction du sphincter d’Oddi. L’echo-endoscope (EE) place au contact du pancreas et de l’arbre biliaire a une meilleure resolution spatiale pour l’analyse des maladies bilio-pancreatiques comparees au TDM et a la cholangio-pancreato-IRM (CP-IRM). La rentabilite diagnostique de l’EE dans l’enquete etiologique des PAI est de 80 %. L’EE permet d’etablir le diagnostic etiologique de la plupart des PAI et se place comme une alternative interessante a la CP-IRM et a la cholangiographie retrograde par voie endoscopique (CPRE).

Le lymphome gastrique du MALT (mucosa associated lymphoid tissue) est un lymphome B caracterise par une infiltration tumorale de la muqueuse gastrique par des petits lymphocytes caracteristiques du MALT. Le diagnostic histologique difficile necessite des pathologistes entraines. Il peut regresser apres eradication de l’infection a Helicobacter pylori. Le traitement des malades non repondeurs n’est pas consensuel: radiotherapie, chimiotherapie, immunotherapie ± chimiotherapie sont en evaluation. Le risque de cancer gastrique metachrone impose un suivi endoscopique au long cours.

L’echographie endorectale (ERUS) est largement utilisee dans le bilan d’extension des tumeurs du rectum. Depuis une dizaine d’annees, sa place est de plus en plus contestee du fait du developpement de l’imagerie par resonance magnetique (IRM). L’interet d’une technique diagnostique repose sur sa capacite a influencer les choix therapeutiques en permettant une meilleure selection des malades; nous pensons donc que ces deux examens sont probablement complementaires. Qui plus est, il apparait que l’ERUS possede de nombreuses possibilites de developpement.

Le cancer colorectal est le cancer le plus frequent de l’adulte en Europe et aux Etats-Unis.

Les patients atteints d’un ictere non douloureux sans masse tumorale identifiable a l’imagerie abdominale posent un veritable defi diagnostique. Dans ce contexte, l’ERCP est actuellement la procedure de choix car elle permet une visualisation directe de l’arbre biliaire de meme qu’une decompression biliaire temporaire en cas de stenose. Cependant, les decouvertes de la cholangiographie sous ERCP ne sont pas suffisamment precises pour differentier valablement les stenoses benignes des stenoses malignes, meme avec l’apport de biopsies. Grâce aux sondes haute frequence, l’echoendoscopie (EUS) et l’echographie intracanalaire (IDUS) permettent de visualiser les tumeurs du choledoque de maniere plus precise que les autres techniques d’imagerie conventionnelles.

La ponction a l'aiguille fine sous echoendoscopie (EUS-FNA) represente un changement radical dans la pratique de nombreux cytopathologistes. Bien qu'ils soient habitues a interpreter des ponctions a l'aiguille fine dans d'autres domaines, l'EUS- FNA est certainement le moyen le plus sophistique pour obtenir du materiel cytologique. La procedure prend du temps et son cout est eleve. Par consequent, la personne qui recoit le materiel est tenue de s'assurer non seulement qu'il est utilisable a des fins diagnostiques mais egalement qu'il sera traite de maniere correcte de facon a permettre l'application de techniques complementaires pouvant s'averer utiles au diagnostic ou a la recherche. Nous abordons dans cet article les differents modes operatoires que nous utilisons pour une bonne prise en charge de ces echantillons, dans notre structure hospitaliere de Barcelone.

L’echoendoscopie (EE) constitue un outil indispensable pour le bilan d’extension des neoplasies gastro-intestinales et pulmonaires. L’etude du parenchyme hepatique peut modifier la prise charge therapeutique par la decouverte de lesions infracentimetriques non visualisees sur les examens radiologiques standards. Si le diagnostic de telles lesions implique une modification therapeutique, une confirmation histologique est alors strictement necessaire par la realisation d’une ponction echoguidee. L’opportunite d’analyser de facon tres precise la partie posterieure du lobe gauche ainsi que le hile hepatique permet la realisation de prelevements de tumeurs hepatiques primitives ou secondaires d’abord transcutane difficile, avec une morbidite faible. Certains auteurs ont evoque la possibilite de realiser des biopsies hepatiques sous EE en cas de contre-indication a la ponction percutanee (ascite, troubles de l’hemostase). Ceci doit etre evalue sur des effectifs plus importants.

La PAF-EE est une technique sensible et precise pour l’evaluation tissulaire diagnostique de lesions peri-luminales (ganglions lymphatiques) quand les autres techniques font defaut ou ne sont pas realisables. La securite de la technique se concentre sur l’emploi d’un echoendoscope a balayage lineaire avec une aiguille de petit calibre pour biopsier les lesions solides. Les limitations majeures dans l’elargissement des applications de la PAF-EE sont les couts eleves de l’equipement et la penurie de praticiens capables de realiser cette procedure. Toutefois, la PAF-EE fait desormais partie integrante de l’algorithme de stadification preoperatoire de differentes tumeurs (œsophagiennes, pulmonaires, etc.). EUS FNA is a sensitive and accurate technique for establishing a tissue diagnosis for periluminal lesions (e.g. lymph nodes) when other techniques have failed or are not possible. The safety of the technique centers on employing a linear scanning echoprobe with a small gauge needle to biopsy solid lesions. The major limitation in the widespread application of EUS FNA has been the expense associated with the equipment and a shortage of individuals trained in performing the procedure. However, EUS FNA is being introduced in the preoperative staging algorithm of different tumors (esophagus, lung, etc).

L’echoendoscopie (EE) continue a etre un des sujets pointus dans le domaine de l’endoscopie gastro-intestinale. Le role de l’EE dans le traitement de la pathologie anorectale s’accroit malgre le traitement preoperatoire du cancer rectal ainsi que dans d’autres pathologies anorectales telles que l’endometriose et l’incontinence fecale. La presente revue analyse les articles originaux publies depuis janvier 2003. Elle est divisee en sous groupes selon les differents problemes de la pathologie anorectale. Endoscopic ultrasonography (EUS) continues to be one of the dominant topics in the field of gastrointestinal endoscopy. The role of EUS in the management of anorectal pathology is growing in spite of preoperative treatment of rectal cancer and in other anorectal pathology as endometriosis and fecal incontinence. This review examines original articles published since January 2003. It is divided into subcategories based on the different topics of anorectal pathology.

Les tumeurs sous-epitheliales du tractus gastro-intestinal sont rares. Elles constituent cependant, un reel defi en matiere de prise en charge, notamment chez les patients asymptomatiques chez qui la lesion est decouverte de facon fortuite lors d’une fibroscopie haute effectuee pour une toute autre raison ou pour un symptome sans lien direct avec la lesion [1]. Lorsque la masse a ete identifiee, le premier probleme consiste a realiser un diagnostic differentiel avec une compression extraluminale qui peut etre normale ou de nature pathologique dans la mesure ou l’endoscopie haute ne permet pas a elle seule de preciser la nature de la structure sous-jacente. La seconde etape consiste a etablir les caracteristiques morphologiques de la tumeur en essayant d’evaluer sa nature (en effet, la muqueuse etant indemne, les biopsies endoscopiques sont generalement peu contributives) et a exclure une lesion cystique qui demande generalement une approche conservatrice. Enfin, une decision quant a la prise en charge (chirurgie ou surveillance) doit etre prise. Nous allons essayer de repondre a ces questions et surtout discuter de l’interet de disposer d’un echantillon de la tumeur en terme d’impact sur la prise de decision et le pronostic. Quoiqu’il en soit, l’indication de l’EUS FNA doit etre consideree dans chaque cas, en fonction de l’etat clinique du patient, des caracteristiques morphologiques de la tumeur et de l’impact des resultats sur la prise en charge therapeutique. Comme la majorite de ces tumeurs sous epitheliales du tractus GI (excepte au niveau de l’œsophage, de lamuscularis mucosae du colon et du rectum, ainsi que d’autres tumeurs plus rares) sont des tumeurs stromales gastro-intestinales (GISTs), nous aborderons ici uniquement ces tumeurs. Subepithelial tumors of the gastrointestinal tract are uncommon. However, they often represent a managing challenge, mainly in asymptomatic patients in whom the lesion is found incidentally while the upper endoscopy is performed for any other reason or symptom not related to the tumor. This situation occurs in about 0.5 % of routine endoscopies [1]. The first problem once identified the bulge is the differential diagnosis with an extraluminal compression due to normal or pathological structures since its underlying nature cannot be elucidated by upper endoscopy alone. The second goal is to assess the morphological characteristics of the tumor attempting to ascertain its nature (since endoscopic biopsies are usually inconclusive due to the indemnity of the mucosa) and to exclude cystic lesions that usually require a conservative approach. Finally, a decision on management (surgery or surveillance) has to be taken. This review is aimed at answering these questions and, mainly, to discuss the usefulness of obtaining a sample of the tumor in terms of impact on decision making and prognosis. However, the indication of EUS FNA in subepithelial tumors has probably to be taken in every single patient depending on the clinical situation, morphological characteristics of the tumor and impact of results on management. Since the majority of subepithelial tumors of the GI tract (except those in the esophagus and muscularis mucosae of the colon and rectum and other more uncommon GISTs, data of this review will mainly refer to them.

L’echo-endoscopie a longtemps ete cantonnee au Canada a quelques centres universitaires. Parmi les explications, on peut avancer les difficultes a se former aux nouvelles techniques endoscopiques sur un continent peu equipe dans ce domaine, et l’absence de reconnaissance officielle rapide des nouvelles techniques. La mobilite des medecins nord-americains, plus importante qu’en Europe, peut aussi expliquer le fait que des centres s’equipent mais ne possedent pas necessairement un expert capable de faire fonctionner l’appareillage.

Ces deux dernieres annees ont ete prolifiques dans le domaine de l’echo-endoscopie bilio-pancreatique avec la publication d’environ 200 articles. A la lecture, cinq grands themes ont ete plus particulierement abordes: 1) la mise au point des stenoses biliaires indeterminees; 2) le diagnostic et la mise au point des tumeurs pancreatiques; 3) l’amelioration et la mise au point de nouvelles techniques de prelevements; 4) l’impact de l’echo-endoscopie sur la realisation d’autres examens (cholangio-wirsungographie retrograde, IRM...), dans la mise au point des pathologies bilio-pancreatiques. Enfin, les developpements de techniques therapeutiques sont analyses dans quelques publications. These last two years were prolific in the field of the biliopancreatic echoendoscopy since approximately 200 articles were published. Five topics were more particularly approached: 1) the development of unspecified biliary strictures; 2) the diagnosis and the staging of pancreatic tumours; 3) the improvement and the development of new techniques of biopsies, 4) the impact of echoendoscopy on the realization of other examinations (ERCP, MRCP...) in the workup of biliopancreatic pathologies. Lastly, therapeutic developments of techniques have been analyzed in some publications.

Les tumeurs stromales digestives sont les tumeurs mesenchymateuses les plus frequentes du tube digestif, le plus souvent localisees a l’estomac (70%). Elles sont caracterisees par une expression de la proteine c-kit par les cellules tumorales. Leur potentiel de malignite est souvent difficile a determiner. L’echo-endoscopie reste le meilleur examen pour l’exploration des tumeurs sous muqueuses gastriques. L’aspect echo-endoscopique des tumeurs stromales digestives est souvent tres evocateur. Certaines caracteristiques echo-endoscopiques sont associees a un risque accru de malignite. Grâce a des ameliorations techniques, la ponction sous echo-endoscopie a desormais une rentabilite elevee pour le diagnostic de tumeur stromale gastrique. Elle doit etre discutee dans les cas ou il existe un doute diagnostique avec une autre lesion sous-muqueuse qui pourrait elle conduire a une abstention therapeutique. Cette ponction ne permet pas en revanche de predire avec precision le potentiel de malignite. Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are the most common mesenchymal tumors of the GI tract. Most tumors (70%) occur in the stomach. They are characterized by the expression of the receptor tyrosine kinase KIT. These tumors have a wide clinical spectrum from benign to malignant. A diagnosis of gastric GIST can be made with confidence when typical endoscopic ultrasonographic (EUS) features are observed. Several EUS features are suggestive of increased risk of malignancy. EUS-guided fine needle aspiration is nowadays reliable for the diagnosis of GIST, but cytomorphology cannot be used to assess malignant potential. EUS-guided fine needle aspiration must be considered in clinical management, if the result may have an impact on therapeutic strategy.

Les performances diagnostiques de l’echoendoscopie œsophagienne ne sont plus a demontrer dans le bilan du cancer de l’œsophage. De nombreuses etudes ont montre que la correlation entre l’echoendoscopie et l’analyse des pieces operatoires pouvait atteindre 85 % pour l’extension dans la paroi œsophagienne et 75 % pour l’atteinte ganglionnaire [1–4], mais il existe une certaine variabilite interobservateurs en fonction du siege des adenopathies qui peut en limiter la portee [5, 6].

La notion d’examen irremplacable fait appel a des considerations multiples que l’on peut synthetiser sous la forme d’un rapport benefice-risque tres favorable en comparaison avec les autres examens disponibles, dans des indications ou la prise en charge est significativement modifiee par l’examen. Des maintenant, la biopsie sous echoendoscopie apparait comme irremplacable dans un certain nombre de situations bien definies: c’est avant tout la prise en charge de certaines masses pancreatiques solides ou kystiques du pancreas, le bilan pre-therapeutique de certains cancers de l’œsophage et du cardia, la surveillance des cancers du rectum, et enfin, le diagnostic de nature des masses ganglionnaires peridigestives. Dans toutes ces indications, la biopsie echoendoscopiquement guidee est irremplacable, si, bien sur, on se refere a la notion d’une prise en charge optimale, c’est-a-dire la meilleure possible pour les patients qui nous sont confies.

A partir de cette analyse theorique, l'utilisation d'une technique diagnostique prealable, autre que la CRE, apparait preferable avant la realisation d'une sphincterotomie endoscopique pour extraction d'un calcul de la voie biliaire avec un avantage a l'IRM. La comparaison des resultats de l'extraction de la lithiase choledocienne par chirurgie laparoscopique et de l'extraction endoscopique ne donne pas d'avantage majeur a chaque strategie compte tenu de la faible difference d'efficacite observee et de l'instabilite du modele. A efficacite constante, une strategie chirurgicale premiere l'emporte sur le plan economique si l'on ne prend pas en compte l'alteration de la qualite de la vie. En l'absence de donnees suffisantes sur la morbidite de la chirurgie laparoscopique en cas d'angiocholite grave, l'interet de la sphincterotomie endoscopique persiste dans cette derniere situation.

Les dyspepsies ou douleurs abdominales hautes inexpliquees et negatives pour les tests conventionnels posent un probleme a tous les cliniciens. La combinaison de l’echo-endoscopie et du drainage biliaire stimule (EE/DBS) a prouve sa valeur dans la detection de maladies vesicales, occultes par ailleurs, pour un grand nombre de ces patients. L’etude presentee ici demontre qu’un fort pourcentage de patients presentant une dyspepsie ou une douleur abdominale haute inexpliquee beneficie d’une bonne qualite de vie et d’un soulagement de la douleur apres cholecystectomie, a la suite de resultats EE/DBS positifs.

La ponction echo-endoscopiquement guidee est une technique de faible morbidite, presentant une sensibilite et une specificite de plus de 90% pour le bilan mediastinal posterieur des cancers non a petites cellules du poumon. La biopsie permet d’eviter la thoracotomie qui demeure encore la methode de reference pour le diagnostic des affections malignes de ce territoire.

Elle n’est pas parfaite et n’entraine pas de protection a 100 % (cancer d’intervalle, risque de complication, examen invasif). Les cancers d’intervalle ont une incidence de 3 a 7 % [2,3]. Les causes de ces cancers d’intervalle sont les polypes ou cancers loupes lors d’une coloscopie incomplete, avec des lesions non vues ou non reconnues, des resections incompletes, un intervalle de surveillance inapproprie ou une sequence polype cancer acceleree (patient a tres haut risque de cancer colorectal).

Le degre d’infiltration tumorale de la paroi œsophagienne et l’existence eventuelle d’adenopathies metastatiques sont les facteurs pronostiques les plus importants du cancer de l’œsophage [1]. L’exerese chirurgicale represente toujours l’element principal du traitement la determination d’une strategie therapeutique plus large [2]. A ce titre, le bilan d’extension pre-therapeutique de ces tumeurs se doit d’etre le plus precis possible afin de mieux stratifier les groupes de malades soumis aux differentes strategies.

Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont des tumeurs mésenchymateuses peu fréquentes. Elles sont localisées préférentiellement eu niveau de l'estomac. La localisation rectale reste rare. A un nouveau cas de tumeur stromale du rectum ainsi qu'une bref revue de la littérature, on se propose d'étudier les particularités cliniques, radiologiques et thérapeutiques de cette entité rare.

L’utilisation d’un echo-endoscope permet de contourner les deux principaux obstacles qui s’opposent a ce que l’echographie percutanee fournisse une analyse satisfaisante du pancreas et des voies biliaires: la distance qui separe le transducteur de la structure cible d’une part, la gene occasionnee par le panicule adipeux sous-cutane et les artefacts gazeux du tube digestif d’autre part.